ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR Aedes Aegypti (ETAa) EN PEDIATRIA. CONSIDERACIONES SOBRE PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Marzo 2016

Departamento de Pediatría: Clínica Pediátrica “A”. Prof. María Catalina Pírez Clínica Pediátrica “B”. Prof. Walter Pérez Clínica Pediátrica “C”. Prof. Gustavo Giachetto Depto. de Emergencia Pediátrica. Prof. Javier Prego

Equipo Redactor Prof. Adj. Elizabeth Assandri Prof. Gustavo Giachetto Prof. Adj. Mariana Más Prof. Adj. Soledad Pandolfo Prof. Agdo Gabriel Peluffo Prof. María Catalina Pírez Prof. Javier Prego Prof. Agda. Mónica Pujadas

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ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR Aedes Aegypti (ETAa) EN PEDIATRIA. CONSIDERACIONES SOBRE PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.

INDICE 1- Introducción

2- Definición de caso sospechoso: Dengue, Zika y Chikungunya 3- Consideraciones sobre presentación clínica en la edad pediátrica 4- Diagnóstico diferencial.

5- Puntos clave para el manejo y traslado de casos sospechosos o confirmados.

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1 - Introducción. En la región de las Américas se ha registrado un aumento en el número de casos de infecciones transmitidas por Aedes aegypti (Aa), Dengue, Chikungunya y Zika. Hasta enero de 2016 Canadá, Chile continental y Uruguay eran los únicos países libres de Dengue autóctono en América. En Uruguay en febrero de 1997, se produjo la reintroducción del mosquito Aedes aegypti, el vector está en todo el territorio nacional . La situación

epidemiológica actual implica circulación del virus Dengue, aumento de las notificaciones de casos importados y notificación de casos autóctonos En el mes de febrero de 2016, Uruguay pasó de la fase de “alerta de brote de dengue” por la presencia de 1 caso autóctono, a la fase de “brote epidémico de dengue” al acumularse progresivamente casos autóctonos (13 de febrero al 2 de marzo), incluyendo los primeros casos en menores de 15 y distribuidos en Montevideo (15 casos), Salto (1 caso) y San José (1 caso). (www.msp.gub.uy) Para el caso de la infección por virus Chikungunya a enero de 2016 se habían registrado casos autóctonos en Anguila, Aruba, Antigua y Barbado, Barbados, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Republica Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guyana Francesa, Guadalupe, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, Venezuela e Islas Vírgenes. En Uruguay se han registrado casos importados. (73 casos notificados en 2015, 2 confirmados). Al 2 de marzo de 2016 no se han registrado casos autóctonos. Desde que en mayo 2015 se constataron los primeros casos en Brasil, en la región de las Américas se han registrado casos autóctonos de infección por virus Zika en 26 países : Barbados, Bolivia, Brasil, Colombia, Curacao, Republica Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guyana Francesa, Guadalupe, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, Martinique, México, Nicaragua, Panama, Paraguay, Puerto Rico, Saint Martin, Suriname, Venezuela e Islas Vírgenes. En Uruguay no se han registrado hasta el momento casos autóctonos ni importados. Si bien estas enfermedades tienen síntomas y signos en común, se presentan como síndromes febriles agudos acompañados de cefaleas, mialgias, rash y artralgias, sus implicancias clínicas son diferentes. La infección por virus Dengue, la más conocida, es potencialmente grave pudiendo ocasionar la muerte en niños, embarazadas y personas con comorbilidades. La infección por virus Zika generalmente es leve y

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autolimitada. Sin embargo, se ha documentado transmisión materno-fetal durante todo el embarazo y la infección en madres de recién nacidos con microcefalia. En el actual brote de infección por este virus en Brasil, se ha registrado un marcado incremento en el número de recién nacidos con microcefalia. Se están realizando estudios para investigar la asociación de infección por virus Zika y microcefalia, incluyendo el papel de otros factores contribuyentes (por ejemplo, infección previa o simultánea con otros microorganismos, nutrición y medio ambiente).

En el momento actual se desconoce cómo será el comportamiento epidemiológico futuro de estas infecciones; cuánto durará el brote epidémico, si se comportará como una epidemia explosiva como ha sido el caso de la mayoría de los países en la Región, o si por el contrario será de baja intensidad y se mantendrá como casos esporádicos. Es necesario destacar que en aquellos países con presentación endemoepidémica de estos virus, al inicio la infección afecta principalmente a adultos; la infección de niños y especialmente niños pequeños, se observa una vez que un número significativo de adultos han sido infectados. En este momento las autoridades del Ministerio de Salud Pública de Uruguay consideran prioritario: •

Disminuir la concentración del vector e interrumpir el ciclo de los virus transmitidos por Aa.

•

Identificar en forma precoz los casos sospechosos y realizar su manejo integral oportuno y adecuado.

•

Notificar los casos de microcefalia u otras afectaciones neurológicas (Sindrome Guillain Barré) e investigar su potencial asociación con virus Zika u otros virus neurotropos.

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Definición de casos sospechosos: Dengue, Zika y Chikungunya Para la definición y clasificación de casos sospechosos de infecciòn por virus Denque, Zika y fiebre Chikingunya, se utilizan los criterios de la Guía Clínica de Atención de Pacientes con ETAa del Ministerio de Salud Pública (www.msp.gub.uy 2016): Caso sospechoso de Dengue: toda persona que presente fiebre de inicio abrupto, de no más de 7 días de duración, acompañada de dos o más de los siguientes síntomas: mialgias, cefaleas, dolor retro-orbitario, artralgias, náuseas y vómitos, erupción cutánea manifestaciones hemorrágicas leves y leucopenia, sin afectación de las vías aéreas con o sin antecedentes de viaje. Caso sospechoso Chikungunya: toda persona que presente fiebre de inicio abrupto, de no más de 7 días de duración, acompañada de artralgia o atritis no explicada por otra condición médica. Caso sospechoso de Zika: toda persona que presenta exantema o elevación de temperatura corporal axilar (>37,2°C) y uno o más de los siguientes síntomas (que no se explican por otras condiciones médicas): artralgia o mialagia, conjuntivitis no purulenta o hiperemia conjuntival, cefalea o malestar general.

En la situación epidemiológica actual aunque la investigación clínica de nexo epidemiológico (antecedentes de viaje a zona con endemia o epidemia) no tiene el mismo valor que en la fase pre-epidémica, no debe abandonarse. Se debe recordar que, debido al comportamiento vectorial, se trata de enfermedades que ocurren en brotes familiares o en el vecindario, hecho más relevante aun en el caso de niños pequeños. Ante una consulta por fiebre es necesario investigar casos febriles en adultos que han viajado a zonas endémicas o no, casos importados conocidos o en estudio por sospecha diagnóstica. Si bien la clínica de las tres enfermedades es muy similar, la sospecha de Chikungunya o Zika se basará en datos clínicos y epidemiológicos. (Tabla 1)

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Tabla1. Principales manifestaciones clínicas de infección por virus Dengue, Zika y Chikungunya Síntomas Fiebre Mialgia/artralgia Edema en extremidades Rash maculopapular Dolor retro-orbital Conjuntivitis Linfoadenopatías Hepatomegalia Leucopenia/trombocipenia Hemorragia Sindrome Guillain Barre*

Dengue ++++ +++ 0 ++ ++ 0 ++ 0 +++ + +

Chikungunya +++ ++++ 0 ++ + + ++ +++ +++ 0 0

Zika +++ ++ ++ +++ ++ +++ + 0 0 0 ++

Fuente:http://www.medgraphic.com/pdfs/revcliescmed/ucr154m.pdf Loos S,et al. Current Zika virus epidemiology and recentepidemics. Alerta Epidemiológica. Síndrome neurológico, anomalías congénitas e infección por virus zika implicaciones para la salud Pública en las Américas 1diciembre 2015 OPS/OMS HttP://www.paho.org * Ante un caso de S. Guillain Barre considerar infección por virus Zika

3- Consideraciones sobre presentación clínica en la edad pediátrica Los criterios diagnósticos utilizados en niños, así como las etapas (febril, crítica, de recuperación) y clasificación de esta enfermedad es igual al utilizado en adultos (sospecha de casos y clasificación de la OMS), pero de todas formas es importante realizar algunas consideraciones especiales para este grupo etario. En los niños al igual que en los adultos esta enfermedad es dinámica, con una evolución clínica impredecible, generalmente autolimitada y benigna. Presenta un amplio espectro clínico que incluye manifestaciones clínicas graves y no graves. La manifestación principal de estas enfermedades es el Síndrome Febril Agudo (SFA): fiebre menor a 7 días de evolución. Se debe recordar que si bien “las recomendaciones apuntan a detectar todas las infecciones virales transmitidas por Aedes aegypti, el dengue es la enfermedad que más morbimortalidad ocasiona y por tanto esta es la principal preocupación en el manejo clínico inicial”. Uno de los principales problemas en el tratamiento de casos de dengue es la dificultad para distinguir tempranamente esta arbovirosis de otras causas de 6

SFA. Las definiciones operativas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) poseen elevada sensibilidad pero baja especificidad. Existe escasa evidencia que ayude a esta diferenciación clínica en niños. Por tanto es importante tener en cuenta las diferencias entre la presentación clínica en niños y adultos. El problema principal está constituido por el grupo de niños menores de 2 años en quienes predominan los síntomas inespecíficos, como en la mayoría de infecciones virales propias de la infancia; y en lo que las fases descritas para dengue no tienen límites tan netos. En este grupo la infección por el virus dengue (VDEN) puede pasar desapercibida, existiendo además riesgo de confusión con enfermedad bacteriana invasiva (EBI). Frente a la consulta de un niño por fiebre se deberá evaluar mediante anamnesis y examen físico la causa. Resulta fundamental indagar siempre los antecedentes epidemiológicos. En menores de 2 años la enfermedad puede caracterizarse por fiebre entre 1 y 5 días, inflamación faríngea, y en ocasiones vómitos y diarrea. Durante las primeras 24 a 48 horas se puede ver un exantema macular, generalizado y transitorio. Algunas manifestaciones atípicas han sido observadas, lo que puede llevar a que no sea reconocida la enfermedad.Los niños presentan mayor frecuencia de epistaxis, oliguria y hepatomegalia. Las cefaleas, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, nauseas, vómitos, petequias y melenas, al igual que la encefalopatía y el compromiso hepático, son menos frecuentes en niños que en adultos. Las epistaxis, petequias y otras lesiones purpúricas, si bien son poco comunes, pueden ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad Una de las características principales de los niños que la diferencian de los adultos es la mayor probabilidad de éstos de desarrollar shock, debido a la mayor permeabilidad intrínseca de la microvasculatura. En especial los niños pequeños, pueden tener menor capacidad que los adultos para compensar la extravasación de plasma capilar y, por consiguiente, están en mayor riesgo de shock por dengue. En este grupo etario pueden presentarse además convulsiones febriles. En la fase crítica los niños también presentan fiebre alta, pero generalmente son menos sintomáticos que los adultos durante esta fase de la enfermedad. Las manifestaciones hemorrágicas son poco frecuentes en la edad pediátrica y usualmente están asociadas a la presencia de shock profundo y prolongado; a diferencia de los adultos que pueden presentar severas hemorragias con signos menores de fuga capilar El shock es el desencadenante de la muerte por dengue en niños, las otras complicaciones son en realidad consecuencia del shock prolongado y recurrente

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Recomendaciones para el abordaje en pediatría 1. En los niños con fiebre de reciente comienzo que lucen bien, con buen estado general y que no tienen una causa clara de la misma, considerar no realizar hemograma inicialmente, (salvo fuerte nexo epidemiológico: caso de Dengue en domicilio o en zona/barrio; o cambio de situación epidemiológica a epidemia de Dengue constituida). Es imprescindible el seguimiento clínico diario e instruir al responsable del cuidado del niño sobre los signos de alarma y la necesidad de consulta inmediata frente a su aparición. 2. La presencia de síntomas y signos respiratorios claros y hallazgos característicos de otras enfermedades febriles (linfadenopatías generalizadas, esplenomegalia) alejan la sospecha de ETAa. Es importante considerar los diagnósticos diferenciales en cada caso y cuando corresponda realizar pruebas (p. ej. test rápido para detección de antígenos estrepctocóccicos, examen de orina, etc.) en el lugar que consulta el paciente para evitar sobrecargar el Departamento de Emergencia Pediátrica con pacientes en donde el diagnóstico de dengue es poco probable. 3. En el niño con fiebre con sospecha de dengue, lo primero es evaluar para poder clasificarlo (ver Clasificación de Dengue). 4. En los casos sospechosos la evaluación con hemograma es fundamental. La leucopenia ˂ 5.000 mm3 es la alteración hematológica más temprana y frecuente. En los menores de 1 año la ausencia de leucopenia no descarta la sospecha clínica (1/3 no tienen leucopenia). 5. En los niños pequeños (especialmente en los menores de 6 meses) el hallazgo de leucopenia no descarta enfermedad bacteriana invasiva. 6. En los niños con fiebre sin foco evidente, continuar utilizando las normas nacionales vigentes, teniendo en cuenta las consideraciones anteriores. Ver Anexo 1. Protocolo de fiebre sin foco. La detección de antígenos estreptocócicos en faringe así como la detección antígenos virales en muestras de aspirado nasofaríngeo pueden colaborar en el proceso diagnóstico. La misma consideración vale para de detección de antígenos Rotavirus, Adenovirus u otros virus asociados a gastroenteritis, en niños con síntomas digestivos. La utilización de técnicas de diagnóstico rápido para VDEN (antígeno NS-1 o detección de IgG e IgM) en caso de resultado positivo podrían ayudar a la toma de decisiones en la fase febril de la enfermedad. La proteína no estructural 8

(NS-1) es detectable a partir del primer día de fiebre hasta los 7 o días de la enfermedad. Los anticuerpos IgM anti DENV no son detectables hasta el cuarto o quinto día después de la aparición de la enfermedad. El aumento al cuádruple del título de IgG en sueros de fase aguda y convaleciente pueden ser útiles para el diagnóstico. Los anticuerpos IgM anti DENV pueden permanecer altos toda la vida luego de una infección por por DENV, y suele dar un falso positivo en personas con infección anterior, con o sin vacunación contra otros flavivirus (por ej. Virus del Nilo occidental, encefalitis japonesa o fiebre amarilla). Hasta el momento el diagnóstico se realiza enviando muestras de sangre al Departamento de Laboratorios de Salud Pública, en el laboratorio se realiza detección de ARN de DENV, Zika y Chikingunya, detección de Ig e GM para virus DENV. La ténica a realizar en cada caso depende de los días de evolución de la enfermedad. La sangre se enviará con una copia del formulario de notificación. Nota: En ausencia de signos de alarma y leucopenia se debe garantizar control en 24 horas y reiterar hemograma si persiste febril en las primeras 24 -48 horas.

4-Diagnóstico diferencial Es importante recordar siempre que varios cuadros infecciosos y no infecciosos plantean el diagnóstico diferencial del dengue tanto en fase epidémica como en fase interepidémica, deben considerarse especialmente en la edad pediátrica. (Tabla 2)

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Tabla 2. Dengue. Diagnóstico diferencial

Condiciones que remedan la fase febril del Dengue Síndrome tipo influenza

Influenza, sarampión, mononucleosis, seroconversión del VIH, Zika, Chikungunya. Enfermedades que cursan con Rubeola, sarampión, escarlatina, rash infección meningocóccica, alergia a drogas Enfermedades diarreicas

Rotavirus, otras infecciones entéricas

Enfermedades con Meningoencefalitis/convulsiones manifestaciones neurológicas febriles

Condiciones que remedan la fase crítica del Dengue Infecciosas

Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, tifoidea, hepatitis viral, VIH agudo, enfermedad bacteriana invasiva/sepsis bacteriana, shock séptico.

Neoplasias

Leucemias agudas y otras neoplasias

Otras condiciones clínicas

Abdomen agudo - Apendicitis aguda - Colecistitis aguda - Perforación de víscera hueca Cetoacidosis diabética Acidosis láctica Leucopenia y trombocitopenia ± sangrado Desórdenes de plaquetas Enfermedad de Kawasaki Falla renal Distress respiratorio Lupus sistémico

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Para el caso de infección por virus Chikungunya se agregan como diagnóstico diferencial artritis post-infecciosa (incluyendo fiebre reumática) y artritis reumatoidea juvenil.

5 - Puntos clave para el manejo y traslado de casos sospechosos o confirmados El dengue es una enfermedad dinámica y con diversas presentaciones. Puede ser difícil diferenciarla de muchas de las enfermedades de la infancia. La principal manifestación (la fiebre) es el síntoma más frecuente de consulta en niños. Por lo tanto es importante: 1) Continuar el manejo de la fiebre según las guías nacionales 2) Considerar si cumple con la definición de caso sospechoso: de ser así, SIN esperar la confirmación etiológica, establecer la siguiente lista de preguntas:. ¿Es dengue? ¿En qué fase está? ¿Tiene signos de alarma? ¿Tiene comorbilidades? ¿Tiene shock? ¿Pertenece a algún grupo de riesgo especial? ¿Tiene riesgo social? 3) El Seguimiento y acompañamiento estricto de los niños es una de las claves para tratar oportunamente y prevenir casos graves. Por tanto, se debe incorporar este concepto al abordaje de todo paciente 4) El tratamiento comprende siempre evitar que el paciente sea picado por mosquitos, y las recomendaciones a la familia sobre qué signos vigilar, posibles evoluciones y cómo controlar el vector.

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Clasificación de pacientes con dengue Grupo A: caso sospechoso de dengue en paciente sin signos de alarma, ni condiciones coexistentes ni riesgo social Grupo B1: caso sospechoso de dengue en paciente sin signos de alarma, con condiciones coexistentes y/o riesgo social. - Condiciones coexistentes: menor de 2 años, embarazo, adultos mayores (65 años y más. Enfermedad crónica sistémica (diabetes,cardiopatía,colagenopatías,neoplasias), desnutrición crónica, Sindrome de Down, obesidad, inmunodeficiencia, hemoglobinopatías, insuficiencia renal ,otras condiciones de riesgo. Riesgo social: vivir solo, difícil acceso a centro de salud, pobreza extrema, otros. Grupo B 2: caso sospechoso de dengue en paciente con signos de alarma:  Dolor abdominal intenso y continuo  Vómitos persistentes  Sangrado de mucosas o hemorragias espontáneas (petequias, equimosis, hematomas, gingivorragia, sangrado nasal, hematemesis, enterorragia, sangrado genital)  Acumulación clínica de líquidos o detectados por ecografía o radiología (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico)  Somnolencia o irritabilidad  Hepatomegalia (> 2 cm) 

Laboratorio: Aumento brusco del Hto (20%) concomitante con descenso rápido de plaquetas < 100.000 mm3

Grupo C: sospecha de dengue grave: Paciente con uno o más de los siguientes :    

paciente con shock hipovolémico por fuga de plasma, distress respiratorio por acumulación de líquidos, sangrado grave o afectación grave de órganos

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Recordar que en el caso de dengue, es una enfermedad dinámica; el paciente puede evolucionar de una fase a la otra muy rápidamente. En el caso de Dengue, es difícil anticipar quien evolucionará a la forma grave, pero existen factores de riesgo de evolucionar a dengue grave. Estos factores son: - Menor de dos años -

Presencia de alguna enfermedad crónica sistémica (diabetes, colagenopatías, neoplasias,, desnutrición crónica, Sindrome de Down, obesidad, inmunodeficiencia, hemoglobinopatías, insuficiencia renal)

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Embarazo

-

Tratamiento con corticoides o anticoagulantes

El tratamiento a instituir va a depender del Grupo en que se haya clasificado el paciente, y se establecerá estrictamente en base a las guías de OMS/OPS. (Anexos 1 y 2)

Traslado Si los pacientes requieren traslado, es necesario asegurarse de hacerlo con protección para evitar que sean picados por mosquitos, así sea en traslados desde lugares de atención médica a su casa y viceversa, o traslados intra y/o extrahospitalarios. Se seleccionará la forma de traslado de acuerdo a la gravedad y clasificación del caso sospechoso de dengue: Dengue Grupo A: puede trasladarse por sus propios medios con protección con repelente y/o tul (opcional). Dengue Grupo B1: transporte no especializado con protección con repelente y/o tul (opcional). Dengue Grupo B2 y C: traslado en ambulancia especializada, continuando el tratamiento ya iniciado en el lugar de atención inicial y con protección con repelente y/o tul.

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Anexo 1

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Anexo 2

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Ilustración 1 Anexo 1

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