ORIGINAL

Esclerosis mesial temporal en pediatría: espectro clínico. Nuestra experiencia de 19 años Lorena Monge-Galindo, Raquel Pérez-Delgado, Javier López-Pisón, Miguel Lafuente-Hidalgo, Ignacio Ruiz del Olmo-Izuzquiza, José Luis Peña-Segura

Introducción. La esclerosis mesial temporal (EMT) se define como una pérdida neuronal y gliosis en el hipocampo y estructuras adyacentes. Se presenta nuestra experiencia de 19 años. Pacientes y métodos. Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes diagnosticados de EMT, desde mayo de 1990 a enero de 2009. Resultados. Se estableció el diagnóstico de EMT en 16 casos (un 62,5%, varones). Su localización se distribuye en: 12 unilaterales (siete temporales izquierdas y cinco derechas) y cuatro bilaterales. Se asoció a displasia cortical en seis pacientes (37,5%) y en otros dos casos a quistes aracnoideos hipocampales. Como posible etiología, en un caso se sospechó encefalitis herpética, en tres casos patología vascular cerebral prenatal, y en otros tres infección prenatal por citomegalovirus. La distribución del espectro clínico fue: cinco pacientes con epilepsia clínica aislada; uno con retraso psicomotor o retraso mental (RPM-RM) aislado; uno con trastorno del espectro autista (TEA) aislado; tres con epilepsia asociada a RPM-RM; uno con epilepsia asociada a TEA; dos con RPM-RM y TEA; y dos con la tríada epilepsia junto con RPM-RM y TEA. En un caso, la EMT se descubrió en el estudio de migrañas, sin otros síntomas. Las crisis se controlaron con monoterapia en todos los pacientes que recibieron tratamiento antiepiléptico excepto en tres, uno de los cuales precisó cirugía.

Unidad de Neuropediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España. Correspondencia: Dr. Javier López Pisón. Unidad de Neuropediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. P.º Isabel la Católica, 1-3. E-50009 Zaragoza. E-mail: [email protected] Aceptado tras revisión externa: 28.09.09.

Conclusión. El diagnóstico definitivo de EMT es anatomopatológico, pero las nuevas técnicas de neuroimagen han permitido una aproximación diagnóstica muy fiable. Puede asociarse a otros trastornos malformativos, como displasia cortical focal o quistes. La EMT puede observarse en epilepsia (refractaria o no), pero también en TEA, RPM-RM o pacientes asintomáticos.

Cómo citar este artículo: Monge-Galindo L, Pérez-Delgado R, López-Pisón J, Lafuente-Hidalgo M, Ruiz del Olmo-Izuzquiza I, Peña-Segura JL. Esclerosis mesial temporal en pediatría: espectro clínico. Nuestra experiencia de 19 años. Rev Neurol 2010; 50: 341-8.

Palabras clave. Autismo. Clínica. Epilepsia. Esclerosis mesial temporal. Niños. Retraso mental. Retraso psicomotor.

© 2010 Revista de Neurología

Introducción

Pacientes y métodos

La esclerosis mesial temporal (EMT) se define co­ mo una pérdida neuronal y gliosis en el hipocam­ po y estructuras adyacentes. Los hallazgos más tí­ picos en la neuroimagen son hiperintensidades en secuencias T2 y FLAIR, atrofia del hipocampo y pérdida de la estructura interna [1]. En ocasiones se asocia con displasia cortical, denominándose pato­ logía dual [2], o con quistes aracnoideos [3,4]. La EMT fue descrita por primera vez por Bou­ chet y Cazauvielh en 1825. Sommer, en el año 1880, asoció la pérdida neuronal en ciertas áreas del hi­ pocampo (región CA1, presubículo, células granu­ lares y neuronas de la fascia dentada) con la presen­ cia de crisis epilépticas [5]. La EMT se ha descrito asociada a epilepsia y a trastornos del espectro au­ tista (TEA). Se revisa nuestra experiencia en la EMT, hacien­ do hincapié en el espectro clínico.

Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes diagnosticados de EMT mediante resonan­ cia magnética cerebral (RM) en nuestra consulta de neuropediatría. Se han revisado las historias clínicas de los pacientes con este diagnóstico, recogidos en nuestra base de datos desde su puesta en funciona­ miento en mayo de 1990 hasta enero de 2009 [6-10]. Se han incluido para estudio tanto las EMT aisla­ das, unilaterales o bilaterales, como las EMT asocia­ das a otros hallazgos en la RM: displasia cortical fo­ cal, quistes o alteraciones fuera del lóbulo temporal. Se recogen las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes personales y perinatales, exploración neurológica y exámenes complementarios realiza­ dos –incluido electroencefalograma (EEG) en todos ellos–. En los niños afectos de epilepsia, se recoge la edad de inicio de la crisis y sus características, y la presencia de crisis febriles previas.

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L. Monge-Galindo, et al

Resultados En la base de datos, 16 casos presentaron el diag­ nóstico de EMT con un rango de edad de prime­ ra consulta comprendido entre 8 meses y 13 años (media 4,9 años), 10 de ellos varones (62,5%). Uno sigue control desde 1994, otro desde 1995 y 14 des­ de el año 2002. El tiempo de seguimiento fue: rango 1,5 meses a 14,2 años, y media 4,2 años. En la tabla I se recogen los datos de los 16 casos, subdivididos en grupo 1 (presencia de epilepsia) y grupo 2 (sin epilepsia). El lado de localización de la lesión se distribuyó en: siete temporales izquierdas, cinco derechas y cuatro bilaterales. Se asoció a displasia cortical (pa­ tología dual) en seis pacientes (37,5%): tres pacientes que presentaban afectación bilateral y otros tres con afectación izquierda. También se encontró, en dos casos de afectación temporal derecha, la asociación con un quiste aracnoideo hipocampal (12,5%). Como posible etiología o factor precipitante de la EMT, en tres casos –5, 12 y 14– se sospechó una infección prenatal por citomegalovirus (CMV). El caso 5 asoció calcificaciones periventriculares, ca­ tarata y microftalmia, y el caso 14, hiperintensida­ des difusas en secuencias T2 y FLAIR de la RM. En el caso 12, con hipoacusia endococlear, microce­ falia, calcificaciones periventriculares y afectación multifocal de sustancia blanca, se confirmó el diag­ nóstico al aislarse el ADN viral mediante la realiza­ ción de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en la sangre del papel de filtro de la prueba del talón [11]. En los otros dos casos sospechosos no se pudo recuperar dicha muestra. El caso 2 es una lactante con antecedente de ha­ ber sido intervenida a los 5 meses de catarata con­ génita y que ingresó a los 19 meses en la unidad de cuidados intensivos por sospecha de encefalitis. Se realizó punción lumbar, obteniéndose un líquido claro, con la siguiente composición: 20 células (el 40% polimorfonucleares y el 60% linfocitos), glu­ cosa normal y proteínas 0,19 g/L. No se aisló ADN en el líquido cefalorraquídeo para ninguno de los siguientes virus: varicela-zóster, herpes simple (VHS), CMV y Epstein-Barr. El cultivo de bacterias y virus también fue negativo. Recibió tratamiento con aciclovir durante ocho días. En una revisión al mes, se objetivó seroconversión para VHS. Un año más tarde desarrolló epilepsia refractaria, que se asoció a retraso psicomotor-retraso mental (RPMRM) y TEA. La tomografía axial computarizada (TAC) craneal realizada al mes del ingreso en la unidad de cuidados intensivos mostró un quiste de cavum vergae y una hipodensidad en la región pe­

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risilviana izquierda. Las RM evidenciaron, además, EMT bilateral. Tres casos (10, 11 y 13) pueden deberse a una pa­ tología vascular cerebral prenatal; dos de ellos (ca­ sos 10 y 11) son embarazos múltiples, ambos de trillizos. En los restantes casos de la muestra se des­ conocen los posibles factores etiológicos. El espectro clínico en que se distribuye el total de la muestra se recoge en la tabla II. En el caso 13, (Fi­ gura), la única manifestación clínica fueron migrañas. Once casos (68,75%) presentan o presentaron clínicamente crisis epilépticas parciales complejas, con hallazgos en el EEG ipsilaterales a la lesión en­ contrada en la RM, a excepción del caso 9, cuyos EEG fueron normales. El rango de edad de inicio de las crisis está comprendido entre 8 meses y 9 años (media: 4 ± 2,8 años) y hay una distribución equita­ tiva en cuanto al sexo (6 de 11 son mujeres, 54,5%). Sólo el caso 1 presentó crisis febriles previamente a las afebriles, y éstas fueron crisis febriles complejas. En cinco casos (45,5%) se encontraron en la cri­ sis unos síntomas iniciales característicos de las epilepsias temporales, ya sean de tipo vegetativo (náuseas, vómitos o abdominalgia) asociado o no a sensación de miedo en tres de ellos, parestesias de una extremidad (caso 9) o hipovisión monocular (caso 11), continuado con la crisis propiamente di­ cha, que en algún momento de la evolución ha llega­ do a ser generalizada en 7 de los 11 niños (63,6%). En dos casos (6 y 9) se acordó no instaurar trata­ miento: el caso 6 presentó tres crisis en cuatro años y medio, y el caso 9 presentó siete crisis en un año y tres meses, todas ellas durante el sueño nocturno, de dos minutos máximo de duración. En seis casos se pudo controlar las crisis con monoterapia: tres con ácido valproico, dos con oxcarbacepina y uno con carbamacepina. Tres casos precisaron politera­ pia, sin conseguir el control total de la crisis. En el caso 1 se controlaron las crisis sólo tras la realización de cirugía con exéresis de su lesión. Pre­ viamente se había seguido tratamiento con carba­ macepina, ácido valproico, vigabatrina, topiramato, lamotrigina, clobazam, levetiracetam y oxcarbace­ pina. Antes de la lesionectomía, tenía unas 40 cri­ sis al mes con náuseas, mirada fija y movimientos bucales de menos de un minuto de duración; tras la intervención presentó alguna crisis aislada (cinco o seis), no ha tenido crisis desde hace cinco años y tres meses, y está sin fármaco antiepiléptico desde hace dos años y nueve meses. Aunque sigue con cierto retraso cognitivo, desde la operación se observó una clara mejoría cognitiva y comportamental. El caso 2 llevó tratamiento con carbamacepina, levetiracetam, clobazam, topiramato, vigabatrina, eto­

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Esclerosis mesial temporal en pediatría: espectro clínico

Grupo 2 (sin epilepsia)

Grupo 1 (con epilepsia)

Tabla I. Datos de los 16 casos: grupo 1 (presencia de epilepsia) y grupo 2 (sin epilepsia). Número/ sexo

1.ª visita: edad (año)

Hallazgos en la neuroimagen realizada

LL

Causa identificada

Clínica asociada

Perímetro cefálico

1/M

12 meses (1994)

TAC: normal RM: EMT aislada

I

No

Epilepsia refractaria IQ en 2003 y cese de crisis Retraso mental

p75-p90

2/M

19 meses (1995)

TAC: quiste cavum vergae + hipodensidad temporal izquierda RM: quiste cavum vergae + EMT bilateral

B

Probable VHS

Epilepsia refractaria Retraso mental TEA

p90-p97

3/M

8,5 años (2003)

TAC: normal RM: EMT aislada

I

No

Epilepsia Psicomotor normal

p90-p97

4/H

8 meses (2005)

RM: patología dual

I

No

Epilepsia Retraso psicomotor TEA

p75

5/H

14,5 años (2005)

TAC: calcificaciones dispersas periventriculares RM: patología dual

I

Posible CMV

Al nacer, coloboma de coroides, catarata y microftalmia izquierda Epilepsia Retraso mental

p50

6/M

8 meses (2005)

TAC: quiste aracnoideo en cisura coroidea + asta posterior izquierda dilatada RM: EMT + quiste aracnoideo hipocampal

D

No

Epilepsia Retraso psicomotor

< p3

7/M

17 meses (2006)

RM: patología dual

I

No

Epilepsia Psicomotor normal

p50

8/H

20 meses (2006)

TAC: normal RM: EMT aislada

D

No

Epilepsia refractaria Psicomotor normal TEA

p10-p25

9/M

9 años (2007)

TAC: normal RM: EMT aislada

D

No

Epilepsia Psicomotor normal

p50-p75

10/H

5 años (2007)

RM: EMT aislada

D

ACV prenatal (embarazo múltiple)

Epilepsia Psicomotor normal

p90

11/H

13 años (2008)

TAC: lesión quística hipocámpica rodeada de calcificaciones RM: EMT aislada

I

ACV prenatal (embarazo múltiple)

Epilepsia Psicomotor normal

p50

12/H

19 meses (2002)

TAC: calcificaciones dispersas periventriculares RM: patología dual bilateral + SB con hiperintensidades multifocales

B D