E.S.E. HOSPITAL SAN DIEGO -CERETE INFORME EJECUTIVO ANUAL - MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO - MECI VIGENCIA 2012 Radicado No:

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Subsistema de Control Estratégico Avances AMBIENTE DE CONTR0L ? Se reactivaron con el fin de cumplir los requerimientos y formalidades del cumplimiento del MECI los comités ASI: 1. ACTA NO. 1 DE ENERO 16 DE 2012, Con el objetivo de REACTIVAR el funcionamiento del Comité de coordinación del sistema de Control Interno, de conformidad con la Ley 87 de 1993 y el Decreto Reglamentario 1826 de 1994, teniendo en cuenta que mediante Resolución No. 00836 de Agosto 18 del 2006 de la Gerencia de la ESE; se expidió el acto administrativo mediante el cual se adopto el Modelo Estándar de Control Interno MECI 1000:2005 para la ESE HOSPITAL SANDIEGO DE CERETE CORDOBA. ACTA NO. 2 DE ENERO 19 DE 2012 “ Por medio de la cual se reactiva el EQUIPO MECI y se retoman sus roles y responsabilidad en la ESE Hospital San Diego de Cereté, on el objetivo de REACTIVAR el funcionamiento EQUIPO MECI, el cual fue creado mediante resolución 0637 del 20 de agosto de 2008, de conformidad con la Ley 87 de 1993 y el Decreto Reglamentario 1826 de 1994, lo anterior bajo el fundamento de la Resolución No. 00836 de Agosto 18 del 2006 de la Gerencia de la ESE; por la cual se expidió el acto administrativo mediante el cual se adopto el Modelo Estándar de Control Interno MECI 1000:2005 para la ESE HOSPITAL SANDIEGO DE CERETE CORDOBA MODIFICADO Y ADOPTADO el nuevo código mediante la resolución 088 del 25 de enero de 2012. 4. REALIZACION DE LA SOCIALIZACION Y CAPACITACION DEL CODIGO DE ETICA Y BUEN GOBIERO 31 DE AGOSTO, en el horario establecido entre 10 am a 12 m, fue de carácter obligatorio para todo el personal que labora en la entidad, se conto con la participación de 97 funcionarios, se realizo a través del Bienestar social de la ESE con sus refrigerios al final. Para la realización de esta actividad se conto con la adecuación en pintura y luces del auditorio de la entidad.1. SEGUNDA SOCIALIZACION Y CAPACITACION DEL CODIGO DE ETICA Y BUEN GOBIERO 3 DE SEPTIEMBRE, en el horario establecido entre 10 am a 12 m, fue de carácter obligatorio para todo el personal que labora en la entidad, para esta segunda ocasión se conto con la participación de 57 funcionarios, se realizo a través del Bienestar social de la ESE con sus refrigerios al final. LA MISION, VISION, VALORES YPRINCIPIOS INSTITUCIONALES ASICOMO LOS OBJETIVOS DELAENTIDAD se encuentran contenidos en: EL PORTAFOLIO DE SERVICIONS DE LA ESE HOSPITAL SAN DIEGO DE CERETE, CODIGO DE ETICA

Y BUEN GOBIERNO, MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS QUE ESTA EN ETAPA DE CREACION. DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO En cuanto al Plan de Capacitación 2012 se pudo evidenciar que algunos temas quedaron rezagados es decir no se ejecutaron, debido que la empresa no conto con el recurso económico disponible para contratar a unos profesionales para dictar las mismas y se las relaciono a continuación: - Procesos y Garantía de Calidad: Programada para el 18 de Mayo de 2012 con el Sena y no fue posible realizarla, debido a que esta empresa ofreció realizarla a modo de Curso. - Trabajo en Equipo: Programada para el día 20-06-2012 y se realizó el día 29-06-2012 por Colmena ARP. - Mejoramiento de la Autoestima: Programada para el día 05-07-2012 y se realizó el día 10 de Agosto de 2012 por Colmena ARP. - Gestión Documental: Tema éste propuesto por la Gerencia de esta entidad y no fue posible realizarla, debido que la empresa no conto con el recurso económico disponible para contratar a un profesional para dictar las misma. - Normas de Bioseguridad – Manejo seguro de Cortopunzantes y Manejo de residuos Sólidos: Programados para el 8-08-2012 y 10 de Septiembre de 2012, respectivamente, pero no se realizaron en esas fechas, ya que se contó con el apoyo de la Universidad de Córdoba, en cuanto a ofrecer a sus estudiantes de Decimo Semestre, para dictar las charlas, antes de la fechas programadas y se llevaron a cabo durante los días 27, 30, 31 de Julio de 2012 y 6 de Agosto de 2012. - Acreditación en Salud y su importancia para la Institución: Programado para el 24-082012 por Colmena ARP, pero ésta no le fue posible realizarla y sugirió que se la solicitáramos a los funcionarios Richard López o Luz Marina Berrocal, para lo cual por conducto de la Oficina de Recursos Humanos se les solicito mediante oficios y éstos hicieron caso omiso a lo solicitado. - Eventos Adversos y Tecnovigilancia: Programado para el día 05-10-2012 para dictarla el Dr. Fernandez y a pesar de la solicitud realizada por la oficina de recursos humanos hizo caso omiso a la misma y no se ejecutó. - Procesos y Garantía de la Calidad: Programado para el día 26-10-2012 para dictarla la Dra. Antonia Quiñonez y a pesar de la solicitud realizada por la oficina de recursos humanos hizo caso omiso a la misma y no se ejecutó. - Codigo de Ética y Buen Gobierno: Programado para el día 19-11-2012 para ser dictada por la Dra. Yicela Urbiña, pero no se realizo en dicha fecha, ya que se contó con el apoyo de la Universidad de Córdoba, en cuanto al ofrecimiento de sus estudiantes de Decimo Semestre de Administración en Salud, para apoyar en la socialización del tema y fue posible realizar la charla antes de la fecha programada durante los días 13, 31 de Agosto y 03 de Septiembre de 2012. De todo lo anterior se puede evidenciar que el plan de capacitación obtuvo un cumplimiento aproximado de un 70%.

• En cuanto a la ejecución de las actividades establecidas en el Plan del Comité de Bienestar Social se realizaron las siguientes en un 80%: 1. Charla sobre “ LIDERAZGO PARA MUJERES DIRIGIDA AL PERSONAL FEMENINO DE LA ESE HOSPITAL SAN DIEGO DE CERETE” con la finalidad de conmemorar el día internacional de la mujer a la funcionarias de la E.S.E. Hospital Sandiego de Cereté, evento éste que se realizó en el mes de Marzo de 2012, en las Instalaciones de la Entidad. 2. Diplomados virtuales a 5 funcionarias, detallados a continuación: ENFERMERA CARMEN CECILIA MENDOZA ARGEL. Diplomado en Farmacovigilancia; AUXILIAR DE ENFERMERIA - ELIZABETH GARCIA SANCHEZ. Diplomado en Acreditación para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; ENFERMEROS – RICHARD LOPEZ MARQUEZ y GLORIA CAMPILLO GAMERO. Diplomado en Gestión de la Seguridad del Paciente y AGENTE INTERVENTORA – MARY ISOLINA CORDERO MORENO. Diplomado en Farmacoeconomia y Análisis Económico. 3. Charlas sobre “ CONVIVENCIA LABORAL Y AUTOCONTROL DIRIGIDA A TODOS LOS FUNCIONARIOS DE LA ESE HOSPITAL SAN DIEGO DE CERETE” con la finalidad de conmemorar el día del trabajador y día del amor y la amistad a todos los funcionarios de la E.S.E. Hospital Sandiego de Cereté, eventos éstos que se realizaron en el mes de Septiembre de 2012, en las Instalaciones de la Entidad. • En cuanto a la ejecución de las actividades establecidas en el Plan del Comité Paritario de Salud Ocupacional se realizaron en un 100% las establecidas en el programa formar con el apoyo de Colmena ARP y para su veracidad detallada la puede solicitar a la Secretaria y Coordinadora del Comité Paritario de Salud Ocupacional Luz Marina Berrocal la cual cuenta con toda la información en sus archivos, toda vez que por conducto de la Oficina de recursos Humanos ha sido solicitada un informe detallado y no ha sido posible recibirlo, ya que la funcionaria en mención ha hecho caso omiso al mismo. • Con respecto a la nomina se liquido mensualmente en el tiempo oportuno, es decir al 100% y fue cancelada por pagaduría, es decir que a la fecha no se le adeuda a los empleados de planta ninguna mensualidad de la vigencia 2012. • Con respecto al Kardex de personal de la vigencia 2012 se encuentra sentado e impreso al 100% para empastar. • Con respecto a Seguridad Social de la vigencia 2012 se cancelaron todos los periodos al 100% algunos periodos en el tiempo oportuno y otros extemporáneos debido a que la empresa no contaba con el recurso económico en el momento y hubo que esperar que se recibiera el recurso lo cual no causo traumas, toda vez que la mora fue aproximadamente entre 1 y 5 días, para lo cual lo puede verificar con la señora MERY LUZ MELENDEZ LOZANO pagadora de esta entidad. • Con respecto a las Historias Laborales de los funcionarios de la planta de personal se encuentran actualizadas al 100%. • Con respecto al plan de vacaciones se ejecuto al 100%, a todos se les otorgo su disfrute de vacaciones y algunos fueron indemnizados por la necesidad del servicio. • Se entregaron informes trimestrales para la Contraloría Departamental circular única al

100%. • Se entregaron informes mensuales de la nomina de personal de planta detallada a la gerencia solicitada por Macgregor Superintendencia Nacional de Salud. • Se realizó el proceso al 100% de Ingreso de 6 funcionarios 5 el 11 de Abril de 2012 y uno el 01 de Septiembre de 2012 a la planta de personal de forma provisional, se les realizó sus respectiva inducción y reinducción y entrega de funciones. • Se realizó la evaluación del desempeño periodo 2012-2013 al 100%.

MODELO DE OPERACION POR PROCESOS ? Elaboración del manual de protocolos para auditorias ? Ajuste al Manual de Funciones y Competencias, por Resolución No, 451 del 20 de septiembre de 2011 ? Nuevo código de ética y buen gobierno, modificado por resolución 088 de 25 de enro de 2012 ? Se avanzo en el manual de Procesos y procedimientos asi: procesos misionales en un 100%, procesos administrativos: RECURSOS HUMANO, SISTEMAS, ARCHIVO, CONTABILIDAD, CARTERA Y PAGADURIA, DARIA UN TOTAL DE UN 70% DE AVANCE. CONTROL DISCIPLINARIO ? AUTO DE APERTURA No. 011, Cerete 20 de enero de 2012.- se ordeno la apertura de la ACTUACION ADMINISTRATIVA 011 como consecuencia del oficio 008- 2012 de fecha 17 de enero, proveniente de la SUBDIRECCION ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA, en la cual se coloca en conocimientos a esta oficina anomalías con respecto a omisión del proceso de esterilización en las fechas 14, 15 y 16 de enero y omisión de información de averío de equipo AUTOCABLE.

? AUTO DE APERTURA No. 012, Cerete 21 de marzo de 2012.- Ordénese la apertura de la INVESTIGACION DISCIPLINARIA 012 como consecuencia de la queja formal presentada por el oficio 1.12 – 2012 de fecha 09 de marzo, proveniente del AREA DE SERVICIOS FARMACEUTICOS, en la cual se coloca en conocimientos a esta oficina anomalías con respecto al comportamiento y agresiones verbales del señor JOSE DE LOS SANTOS GONZALEZ BARBA hacia la regente de farmacia DINA CASTAÑO ARRIETA El mes de abril debido a un cumulo de anomalías y faltas administrativas y disciplinarias por parte del personal que labora en la entidad, se realizaron cinco (5) investigaciones por parte de este despacho así: 1- AUTO DE APERTURA No. 013, Cereté 3 de abril de 2012.- Ordénese la apertura de la INVESTIGACION ADMINISTRATIVA 013 como consecuencia de las quejas formal presentada vía correo electrónico del ciudadano Sr. CESAR HOYOS LOPEZ, quien se desempeñaba en el cargo de almacenista de la ESE HSD, de fechas 16 de marzo, 23 de marzo y 3 de abril de 2012, donde solicita la revisión contrato No, 202 del 2011 de HOSPIPUERTO LIMITADA por valor de $12.906.180 con respecto a los elementos que se

realizan por compra. Se tomaron los descargos de: EDINA LUZ LOPEZ, KATTY GALVAN, DR. MAURICIO GALLON Y CESAR HOYOS. De las investigaciones que van de la 014 a la 018, se realizaron primero investigaciones de campo, tomaron fotos y evidencias y se revisaron todas las historias clínicas en apoyo con la subdirección científica con el fin de primer emitir un informe objetivo de cada caso frente a los medicamentos y procedimientos aplicados y así determinar que personas debían ser llamadas a descargos y si era necesario darle auto de apertura formal a cada caso. 2- AUTO DE APERTURA No. 014, Cerete 18 de abril de 2012.- Ordénese la apertura de la INVESTIGACION DISCIPLINARIA 013 como consecuencia de la queja formal presentada por el oficio - 2012 de fecha 18 de abril, proveniente del AREA COORDINACION DE ENFERMERIA, en la cual se coloca en conocimientos a esta oficina anomalías halladas en SERVICIOS SE PEDIATRIA en la cama 17 donde se encontraba el paciente: hijo de Diana Pérez paciente recién nacido con riesgo de sepsis al cual se le estaba administrando medicamentos con el mismo BURETROL que había sido usado por la paciente que se le había dado de alta momentos antes, en el hecho se encuentran implicadas las auxiliares GINA NARVAEZ, MARIA CONSUELO DIAZ, CRISTINA RHENAL y KAREN RIVERO la jefe de enfermería ZULLY MORENO. Este Despacho adelantó las siguientes diligencias: Declaraciones juramentadas de : ? ANA MARIA RUBIO ? MARIA CONSUELO DIAZ GALEANO ? GINA NARVAE JERONIMO ? ZULLY MORENO MORENO ? SILVIA DEL SOCORRO DORIA DORIA ? RICHARD ROBINSON PEREZ ? KARENT LORENA RIVERO ESPITIA Y ? CRISITNA MARIA RHENALS DIAZ ? CARMINIA PATRICIA DE LA ROSA GUERRA Este despacho emitió el concepto final en fecha 30 de abril de 2012

3. AUTO DE APERTURA No. 015, Cerete 25 de abril de 2012.- Ordénese la apertura de la INVESTIGACION ADMINISTRATIVA 015 como consecuencia del oficio HSD-G-1272012 de fecha 24 de abril proveniente de gerencia, para investigar todo lo concerniente con respecto al caso de la paciente YURIS PAOLA VERTEL TEHERAN que fue atendida en urgencia ginecológica y que fue devuelta al CAMU EL AMPARO de montería y al complicarse tuvo que ser atendida en la CLÍNICA AMIGOS DE LA SALUD. Para este caso se llamaran a descargo a los médicos que se encontraban de turno el día; 21 de abril de 2012 y se tomara el concepto del médico especialista en ginecología. Este Despacho adelantó las siguientes diligencias:

Declaraciones juramentadas de: ? JORGE LUIS RENALS AYALA Y ? LUIS EDUARDO REYES GERMAN Este despacho emitió el concepto final en fecha 27 de abril de 2012 4. AUTO DE APERTURA No. 016, Cereté 27 de abril de 2012.- Ordénese la apertura de la INVESTIGACION ADMINISTRATIVA 015 como resultado del oficio HSD-G-127-2012 de fecha 24 de abril proveniente de gerencia, para investigar todo lo concerniente con respecto al caso de la paciente ANA DELFA SIERRA la cual fue atendida dentro de nuestras instalaciones y murió luego de 10 días de estar hospitalizada, dentro de esta investigación se encuentran involucrados los siguientes especialistas: IVAN MORENO, DIANA GONZALES, FRANCISCO BERROCAL Y LUCIANO LEPESQUIER. Los cuales deben rendir descargo acerca de la responsabilidad médica que tiene cada uno de los ESPECIALISTAS y establecer si los tiempos de respuesta y atención de la paciente fue la más pertinente. Este Despacho adelantó las siguientes diligencias: Citaciones y emitieron descargo conjunto : ? DR. DIANA ESTHER GONZALES BERROCAL ? DR. IVAN VLIDIMIR MORENO LAFONT ? DR. FRANCISCO JOSE BERROCAL GALEANO DR. LUCIANO LEPESQUEUR 5. AUTO DE APERTURA No. 017, Cerete 30 de abril de 2012.- Ordénese la apertura de la INVESTIGACION DISCIPLINARIA 017 a raíz del oficio HSD-G-133-2012 de fecha 30 de abril proveniente de gerencia, para investigar todo lo concerniente con respecto al caso de la paciente MARIA JOSE IBAÑES MERCADO la cual fue atendida en urgencias en el turno de la tarde del 16 de abril, en el cual el DOCTOR JESUS JULIO ordena PUNCIÓN LUMBAR para la toma de muestra de L.C.R., le solicita a la enfermera jefe de turno ROCIO CORONADO que le prepare el equipo para el procedimiento; traído el paciente acompañado de la auxiliar de enfermería JAIDITH CANTERO el médico realiza la asepsia y la punción, cuando empieza a brotar la muestra es que se da cuenta, al pedir el recipiente para recolectar la muestra que este era un recolector de orina y ya no se podía hacer nada. Cabe aclarar que esto ocurre por la falta de previsión de la enfermera y constatar el equipo necesario y pertinente. Los descargos de esta investigación y el concepto del despacho a fueron acciones realizadas en el mes de mayo. MAYO 2012 1 de MAYO de 2012 1 hasta el 31 de MAYO de 2012. En desarrollo y cumplimiento del objeto contractual, contempladas en la OPS en referencia, rinde mis servicios profesionales en los siguientes asuntos: ? 11 DE MAYO DE CONCEPTO DEL DESPACHO INVESTIGACION

ADMINISTRATIVA MARIA JOSE IBAÑES, PUNCION LUMBAR, Teniendo en cuenta que a pesar de que si existió un error durante la realización de un procedimiento especial denominado PUNCION LUMBAR en la menor MARIA JOSE IBAÑES, en cabeza de la jefe de enfermería ROCIO CORONADO y por tal motivo hubo la necesidad de repetir nuevamente el procedimiento en la menor, sin embargo se conto la buena fortuna que no se presento ningún tipo de complejidad ni se desarrollo un evento adverso frente a esta situación, es decir, que la seguridad del paciente se mantuvo ya que la segunda PUNCION LUMBAR se pudo realizar en perfectas condiciones y la muestra se pudo tomar sin ningún tipo de complicación. teniendo en cuenta lo anterior este despacho determina que la jefe ROCIO CORONADO incurrió en una falta grave subsanable por falta de conocimiento de su área por lo tanto se recomienda notificar a la empresa T-EMPLEAMOS que decida el tipo de sanción a aplicar a su empleada en virtud de contrato 072-2012, quien teniendo en cuenta que si existieron fallas en la prestación del servicio por parte de un miembro de su entidad en nuestra institución. ? AUTO DE APERTURA No. 018, Cerete 02 de mayo de 2012.- Ordénese la apertura de la INVESTIGACION ADMINISTRATIVA 018 a raíz del oficio 037-2012 de fecha 02 de mayo procedente de SUBDIRECCION ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA, para investigar todo lo concerniente a los acontecimientos ocurridos el fin de semana pasado con los conductores de la ambulancia de la sede SAN CARLOS, partiendo de una agresión verbal del señor JOSE ARTEAGA hacia el señor JORGE PLAZA y este a su vez lo agrede físicamente. 8 DE MAYO DESCARGOS DE CONDUCTORES Y 10 DE MAYO CONCEPTO DEL DESPACHO. ? AUTO DE APERTURA No. 020, Cereté 28 de mayo de 2012.- Ordénese la apertura de la INVESTIGACION DISCIPLINARIA 020 a raíz del oficio de fecha 16 de mayo de 2012 procedente GERENCIA, en el cual se solicita realizar una investigación por motivos de la queja presentada por la señora IRIS MABEL BERONA CORONADO quien ingresa a nuestras instalaciones el día 10 de mayo del 2012 a las 11:00am, donde manifiesta que el DR. LUCIANO LEPESQUEUR le negó el servicio por no tener una remisión escrita por parte del médico remitente, a su vez manifiesta que fue agredida verbalmente por el médico de urgencias, atentando así contra la integridad moral y emocional de la paciente. CONCEPTO DEL DESPACHO 29 DE MAYO, El despacho teniendo en cuenta la valoración probatoria expuesta anteriormente considera que se vienen presentando faltas graves por parte del DOC. LUCIANO LEPESQUEUR SALLEG en el ejercicio de sus funciones como médico de la entidad ? AUTO DE APERTURA No. 021, Cereté 28 de mayo de 2012.- Ordénese la apertura de la INVESTIGACION ADMINISTRATIVA 021 a raíz del oficio N° HSD-176-2012 de fecha 28 de mayo de 2012 procedente GERENCIA, en el cual se coloca en conocimiento una queja formal realizada por la supervisora de la secretaría de desarrollo de salud, donde manifiesta que las gestionadora del centro regulador de Urgencias y Emergencias CRUE que prestan sus servicios en la ESE Hospital San Diego de Cereté en las cuales manifiestan que en sus turnos han sido objeto de maltrato y/o violencia contra su integridad física por parte de médicos, enfermeras y auxiliares, quienes muchas veces se han sentido cuestionadas, amenazadas y agredidas verbalmente, el último caso se presento por parte del

señor JORGE VELEZ. CONCEPTO DEL DESPACHO MAYO 30 . Este despacho teniendo en cuanta las razones antes expuestas resuelve dejar desvirtuada la queja de maltrato verbal a gestionadoras del CRUE por parte del personal de Urgencias de la ESE Hospital san diego de Cerete, recibida el 25 de mayo del 2012. 1. AUTO DE APERTURA No. 023, Cereté 25 de septiembre de 2012.- Ordénese la apertura de la INVESTIGACION ADMINISTRATIVA 023 a raíz del oficio N° HSD-3652012 de fecha 24 de septiembre de 2012 procedente GERENCIA, en el cual se solicita investigación al personal que realiza el recaudo por la prestación de servicios en el área de Urgencias de la ESE CAMU de san Carlos, teniendo en cuenta que la ultima consignación realizada por este ente fue el 4 de mayo de 2012 por la suma de $94000. 1. FINALIZO LA INVESTIGACION DISCIPLINARIA n. 024 CON EL SIGUIENTE CONCEPTO DEL DESPACHO: REF. CONCEPTO ACTUACION ADMINISTRATIVA No. 024 Teniendo en consideración los hechos investigados por éste Despacho, a raíz del AUTO DE APERTURA No. 024, Cereté 29 de octubre de 2012.- de la INVESTIGACION ADMINISTRATIVA 024 como consecuencias del informe generado por el área de sistema el día 29 de octubre de 2012 en el cual se coloca en conocimiento hallazgo que demuestra que fueron borrados varios registros del sistema sin generar la factura correspondiente por parte de la facturadora AYLIN ESPITIA. ADMINISTRACION DE RIESGOS Durante el 2012 se adopto el MARCO TEORICO, se actualizo el MAPA DE RIESGOS Y SE ESTABLECIERON LOS INDICADORES PARA EL MAPA DE RIESGOS ASI: La ESE HOSPITAL SANDIEGO de Cereté, con fundamento en sus objetivos estratégicos y en cumplimiento al Decreto 1599 de 2005por medio del cual se establece la implementación del Modelo Estándar de Control Interno – MECI, ha realizado la actualización del Mapa de Riesgos Institucional, como mecanismo de fortalecimiento a la gestión y al sistema de Control Interno. Este instrumento gerencial, relacionado con la Administración del Riesgo, se constituye en el componente que permite auto controlar aquellos eventos que pueden afectar el cumplimiento de sus objetivos. La oficina de Control Interno, liderando este proceso con la participación activa del Grupo Operativo MECI, consolidó la información de las diferentes dependencias, para actualizar el Mapa de riesgos Institucional. Para llevar a cabo esta actividad, se utilizó la metodologíaestablecida en la guía Administración del Riesgo elaborado por elDepartamento Administrativo de la Función Pública.

1. OBJETIVOS 1.1. General Garantizar el cumplimiento de la misión, objetivos y metasinstitucionales de la ESE HOSPITAL SAN DIEGO DE CERETE. a travésde la prevención y administración de los riesgos. 1.2. Específicos Disponer de una herramienta que facilite a la ESE HOSPITAL SAN DIEGO DE CERETE, una adecuada administración del riesgo. Propender por que todos los funcionarios busquen y apliquen acciones de control encaminadas a prevenir los riesgos. Proteger los recursos que conforman el patrimonio de la entidad. 3. METODOLOGIA La ESE HOSPITAL SAN DIEGO DE CERETE, en desarrollo de lo establecido en la guía metodológica para la implementación del MECI, inició a travésde la oficina de Control Interno el proceso de actualización del Mapa de Riesgos, en el cual se contó con la participación de las diferentes dependencias que conforman la institución, quienes facilitaron el suministro de la información pertinente para el tema, teniendo en cuenta los siguientes conceptos: a. Factor de Riesgo: es la posibilidad de ocurrencia de unasituación que pueda afectar el normal desarrollo de las funcionese impidan el logro de sus objetivos. Se pueden clasificar así: ? Riesgos estratégicos: se asocian con la forma en que seadministra la entidad y se enfoca a asuntos globales relacionadoscon el cumplimiento de la misión. ? Riesgos operativos: comprende riesgos provenientes dedeficiencias en los sistemas de información, procesos, estructura,que conducen a ineficiencias, oportunidad de corrupción oincumplimiento de los derechos fundamentales. ? Riesgos financieros: se relacionan con las exposicionesfinancieras de la entidad, actividades de tesorería, presupuesto,contabilidad y reportes financieros. ? Riesgos de cumplimiento: se asocian con la capacidad de laentidad para cumplir con los requisitos regulativos, legales,contractuales, de ética pública, democracia, participación,servicio a la comunidad, interacción con el ciudadano, etc. ? Riesgos de tecnología: hacen referencia a la capacidad de laentidad para que la tecnología

disponible satisfaga lasnecesidades y soporten el cumplimiento de la misión.

? Riesgos profesionales: se asocia con el conjunto de entidades,normas y procedimientos destinados a prevenir, proteger yatender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades ylos accidentes que puedan ocurrir con ocasión o comoconsecuencia del trabajo que desarrollan. b. Descripción del Riesgo: una vez que se identifica el riesgo, sedescriben las características generales o las formas en que seobserva o manifiesta el riesgo identificado. c. Posibles consecuencias: se presentan los posibles efectos quese podrían ocasionar en caso de suceder el riesgo, los cuales sepueden traducir en daños de tipo económico, social,administrativo, jurídicos, entre otros. Nivel de Riesgo: se determina el nivel del riesgo, valorándolocomo ALTO, MEDIO o BAJO Dificultades LOS NIVELES DE DIFICULTAD PARA ESTE SUBSITEMA SE REDUCEN A LOS PROBLEMAS DIARIOS QUE HAY QUE SOLUCIONAR EN LA ESE QE A VCES RECORTAN EL TIEMPO DE TRABAJO Y AVANCE EN EL MISMO. EL PERSONAL QUE LABORA EN LA ESE HA SIDO UN POCO NEGATIVA A LOS CAMBIOS POR LO QUE LA IMPLEMENTACION Y AVANCE DEL MECI SE HACE UN POCO LENTO PERO SI SE ESTAN ADQUIRIENDO BUENOS RESULTADOS. Subsistema de Control de Gestión Avances JULIO Y AGOSTO 2012 Se realizaron las siguientes actividades por parte de la oficina de control interno:

1. Se trabajo con el grupo de las estudiantes de enfermería de la Universidad de córdoba en el estudio y elaboración del material didáctico a utilizar en las capacitaciones de SOCIALIZACION Y APROBACION DEL CODIGO DE ETICA Y BUEN GOBIERNO. 2. Rondas de MONITORIO diario a los servicios y áreas administrativas de la entidad. 3. Se realizo trabajo de campo y seguimiento al proceso de cadena de custodia a las Historias Clínicas. 4. Trabajo de estudio para la elaboración de la CARTILLA DE AUTOCONTROL DE LA ESE SAN DIEGO. Regulación de horario de entrega de alimento de internos por Circular 004 del 26 de julio

de 2012 asi: Teniendo en cuenta que las auxiliares del contrato de cocina cumplen un horario y unos protocolos para la preparación y distribución de las diferentes raciones de comida a los usuarios q se encuentran hospitalizados en nuestra entidad, asi como a funcionarios, me permito informarles q a partir de la fecha se les asignara el siguiente horario de entrega de alimentos para los internos de nuestra entidad POLITICAS DE OPERACION Y PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS ? Se avanzo en el manual de Procesos y procedimientos asi: procesos misionales en un 100%, procesos administrativos: RECURSOS HUMANO, SISTEMAS, ARCHIVO, CONTABILIDAD, CARTERA, PAGADURIA,PRESUOUESTO, FACTURACION, GESTION DOCUMENTAL, ARCHIVO Y MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS, CALIDAD Y CONTROL INTERNO, PROCESOS JURIDICOS, ADMINISTRATIVOS, DARIA UN TOTAL DE UN 87% DE AVANCE. ? Se creó el PROCESO DE MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS para el área de estadística en relación con todas aquellas dependencias y funcionarios que manejen historias clínicas, consiste en una cadena de custodia donde a través de unos formatos de solicitud, traslado y recepción de historias clínicas están pueden ser monitoreadas y conocer su recorrido desde que salen del area de estadística y archivo hasta que se regresan, este proceso y los formatos fueron socializados en capacitación área por área ( en los 4 bloque de hospitalización urgencia, consulta externa, cirugía, urgencia ginecológica y los departamentos de facturación), con el fin de explicarles su modos operandi, su obligatorio cumplimiento y de igual forma se hizo en presencia de internos, rurales y ruralitos y algunos médicos presentes con el fin que conocieran e nuevo proceso implementado y evitar manipulación de HC sin autorización o vigilancia. Se encuentra pendiente el seguimiento a través de auditoria. Durante el mes de septiembre se trabajaron y ya se tienen listos los siguientes procesos: PROCESOS DE CONTROL INTERNO: a. Seguimiento y control al sistema de gestión b. Seguimiento a planes de Mejoramiento c. Programa de Auditorias d. Presentación de informes con destinos internos y externos e. Auditoría independiente f. Asesoría y seguimiento PROCESOS DE FESTION FINANCIERA PROCESOS DE CONTABILIDAD: a. Revisión, causación y preparación de estados financieros b. Radicación y causación de cuentas c. Cuadro único para procesos y procedimientos PROCESOS DE PRESUPUESTO a. Elaboración del presupuesto b. Elaboración del Informe Presupuestal

PROCESOS DE FACTURACION a. Facturación de Cx programada b. Facturación de Const Ext PROCESOS DE PAGADURIA a. Reembolso caja menor b. Ingresos c. Egresos 1. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS SE TRABAJARON LOS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS JURIDICOS ASI: • SSUBPROCESO: EMISION DE CONCEPTOS JURIDICOS, ALCANCE: Se inicia con la recepción de solicitudes para emitir conceptos jurídicos por parte de la Asesora Jurídica de la Sede y finaliza al diligenciar el formato en el que se lleva el control de los conceptos presentados por la misma. Aplica para las solicitudes elevadas por cualquier Dependencia de la Sede para emisión de conceptos jurídicos, OBJETIVO: Dar soluciones jurídicas a interrogantes que se formulen frente a situaciones generales a través de la interpretación normativa o jurisprudencial, para garantizar seguridad y certeza jurídica a la dependencia que lo solicita. PROCEDIMIENTOS: Se realiza un análisis de la normatividad vigente que aplica para el caso bajo estudio, e igualmente se investigan las fuentes auxiliares (Jurisprudencia y Doctrina), aplicables al caso objeto de análisis. • SUBPROCESO: ATENCIÓN DE PROCESOS JUDICIALES, ALCANCE Comprende desde la presentación de la demanda y su admisión o contestación, el posterior cumplimiento y seguimiento de las etapas procésales, culminando con la sentencia definitiva, OBJETIVO: Establecer el procedimiento a seguir para adelantar los procesos judiciales en contra o a favor de la ESE Hospital San Diego. • SSUBPROCESO: CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIALES ALCANCE: Desde los requerimientos externos e internos en el ámbito jurídico, pasando por una valoración de la situación hasta adoptar un pronunciamiento OBJETIVO: Asesorar y representar jurídicamente a la E.S.E. Hospital San Diego en todas sus actuaciones. PROCEDIMIENTOS: Estudio del caso que se presenta a través del Comité de Conciliación, con el fin de recomendar si es viable y factible conciliar extrajudicialmente o no. • SSUBPROCESO: ELABORACIÓN DE CONTRATOS Y CONVENIOS PROCEDIMIENTOS: : se considera contrato estatal a todo acto jurídico generador de obligaciones que celebren las entidades a que se refiere el estatuto general de contratación de la administración pública, previstos en las normas civiles y comerciales o en disposiciones especiales, o derivados del ejercicio de la autonomía de la voluntadOBJETIVO: Este procedimiento tiene por objeto establecer las directrices para la Contratación de Bienes y Servicios externos, necesarios para el desarrollo económico y social de la ESE Hospital San Diego, en procura de generar una mejor calidad de vida a los usuarios que acuden frecuentemente a esta Institución Hospitalaria. Así mismo pretende facilitar la participación de la Gerencia y La Oficina Jurídica en las etapas precontractual,

contractual y post contractual de los procesos que adelante la entidad mediante las diferentes modalidades de selección. 2. DDando cumplimiento al de capacitaciones y a las actividades MECI se realizaron los días 23 de octubre y 26 de octubre en el horario de 10:00 am a 12.00 m capacitaciones sobre “ AUTOCONTROL” en el Auditorio de la institución de Alfredo Alvear. Y se realizo actividad de publicación de la cartilla de autocontrol en todas las áreas asistenciales y administrativas de la entidad. En total fueron 10 ejemplares. SE TRABAJARON LOS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS CALIDAD Y ADMINISTRATIVOS (ESTAN EN PROCESO NO TERMINADOS) ASI: CALIDAD : SUBPROCESO: AUDITORIAS INTERNAS ACTIVIDADES DE TRANSFORMACION 1. Mediante la realización de una autoevaluación en todas las aéreas se detectan las no conformidades que ponen en riesgo la prestación de los servicios 2. Una vez detectadas las aéreas problemas se planea las auditorias por orden de importancia de las no conformidades, se establecen los objetivos de la auditoria, 3. Se prepara el programa de trabajo específico, con los procedimientos que han de aplicarse por cada una de las aéreas por evaluar, se anota la fecha y los auditores designados. 4. Se informa a las dependencias a la que se va auditar, la fecha programada, hora y auditores designados 5. Se presenta el equipo de auditores y los temas a evaluar durante la auditoria que se va a desarrollar. 6. Se aplica la técnica de la Auditoria necesaria para determinar que el proceso evaluado esta conforme con los requisitos. 7. Se realiza un balance frente al auditado de los aspectos relevantes, los aspectos por mejorar y las posibles no conformidades si las hay. 8. Se documenta cada ítem establecido, documentar las no conformidades, definir acciones correctivas y entrega del informe final, con plan de mejoramiento. SUBPROCESO: INFORMACIÓN DE GESTIÓN DE LA CALIDAD, ALCANCE: Desde la planeación de las actividades de obtención de la información por medio de indicadores hasta la implementación de planes de mejoramiento OBJETIVO: Definir las actividades que se deben realizar para obtener información a través de indicadores de la gestión de calidad de las áreas funcionales con el fin de realizar acciones preventivas y correctivas del proceso de información de la calidad.

ACTIVIDADES DE TRANSFORMACION 1. Tomar los Indicadores de su área de la matriz de indicadores Institucional implementarlos e iniciar la recolección de la información. 2. Seleccionar la fuente de información que debe ser confiable y alimentar esta fuente mes a mes. 3. Sumar los numeradores y denominadores obtenidos mes a mes y reportar un único valor en el numerador y denominador trimestral y semestral. 4. De acuerdo con la información reportada la líder de calidad, Planeación y coordinadores de área hacen el análisis del comportamiento de los indicadores aplicando herramientas estadísticas. 5. Conocida la situación inicia la formulación de planes de mejoramiento 6. De acuerdo con lo establecido en el procedimiento revisión por la dirección, se enviará a la alta dirección el informe de acciones correctivas, preventivas o de mejoramiento adoptadas, O si es del caso informará a este nivel las situaciones que de manera sostenida vienen presentando comportamiento alarmante para los finen pertinentes. Trimestralmente se mandara por internet el reporte de los indicadores solicitados. PROCESOS ADMINISTRATIVOS PROCESO: GESTIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS SUBPROCESO: GESTIÓN ADMINISTRACIÓN DE LOS RECURSOS ALCANCE: Comprende la parametrización de los módulos: Presupuesto, Facturación, Tesorería, Almacén, hasta la elaboración de los respectivos informesPROCEDIMIENTOS: Es un proceso que involucra los ingresos y egresos atribuibles a la realización del manejo racional del dinero, y en consecuencia la rentabilidad (financiera) generada por él mismo. Esto nos permite definir el objetivo básico de la gestión financiera desde dos elementos. La de generar recursos o ingresos (generación de ingresos) incluyendo los aportados por los asociados. Y en segundo lugar la eficiencia y eficacia (esfuerzos y exigencias) en el control de los recursos financieros para obtener niveles de aceptables y satisfactorios en su manejo.OBJETIVO: Integrar contablemente en el Sistema Financiero la información generada por las áreas de Presupuesto, Almacén, Facturación, Gestión Humana y Tesorería, de tal forma que el registro de los hechos económicos se refleje en la contabilidad, permitiendo el cierre contable y elaboración de informes, de conformidad con el Plan General de Contabilidad Pública

SE TRABAJARON LOS PROCESOS ADMINISTRACION DOCUMENTAL ASI: SUBPROCESO: CONTROL DE CORRESPONDENCIA

OBJETIVO: Controlar el flujo de la correspondencia en la institución, garantizando que la información llegue a la persona interesada y la comunicación se de manera adecuada y oportuna. PROCEDIMIENTO. Es el trato recíproco entre dos personas mediante el intercambio de cartas, esqueletas, tarjetas, telegramas, catálogos, folletos, etc. En las empresas se considera que la correspondencia es el alma del comercio y la industria. ACTIVIDADES DE TRANSFORMACION 1. Se genera correspondencia para enviar a otra dependencia al interior de la institución o para un ente o persona externa, para lo cual deberá utilizar los formatos establecidos de acuerdo a su necesidad de comunicación. La correspondencia generada deberá hacerse en original y copia para obtener los recibidos Enviar los diferentes informes consolidados elaborados, a los entes externos que los requieran (Ministerio de la Protección Social, Contraloría General de la República y Supersalud) estos se realizan a través de Internet.. 2. Se recibe la correspondencia externa e interna y se radica con fecha en el formato correspondiente. 3. La correspondencia externa e interna recibida es verificada en cuanto al funcionario, dependencia o institución a la cual va dirigida. 4. Se hace entrega de la correspondencia recibida al funcionario correspondiente al interior de la institución o se envía al ente o persona externa según sea el caso. Los recibidos de la correspondencia enviada fuera de la institución serán archivados en la gerencia. Cada funcionario será responsable por archivar la correspondencia que recibe y las copias de la que genera como control y evidencia. SUBPROCESO: CONTROL DE DOCUMENTOS OBJETIVO: Garantizar el control de los documentos incluidos en la ESE, de tal manera que asegure la operación eficaz, eficiente y efectiva del sistema PROCEDIMIENTO. Es el trato recíproco entre dos personas mediante el intercambio de cartas, esqueletas, tarjetas, telegramas, catálogos, folletos, etc. En las empresas se considera que la correspondencia es el alma del comercio y la industria. 1. realizar un documento nuevo o modificar uno existente para lo cual se comunicará a su Jefe Directo para que este evalúe la pertinencia de dicha acción y continúen el proceso descrito en el presente procedimiento. 2. Para la elaboración de los documentos de Instituto será necesario tener en cuenta los ítems establecidos dentro de las consideraciones Generales del presente procedimiento 3. Una vez elaborado el documento nuevo o modificado el existente, éste es sometido a revisión por parte del comité de MECI para que este presente sus observaciones si hay

lugar a ellas e inmediatamente apruebe el documento. 4. El documento aprobado es incluido en el Listado Maestro de Documentos o Listado Maestro de Registros de acuerdo a su tipo por el Equipo MECI. Para el caso de modificaciones de igual manera se realiza el cambio de información en los listados maestros. Una vez actualizada la información en los listados maestros, se proyecta el acto administrativo firmado por el Gerente para la adopción del documento. 5. El documento nuevo o modificado es presentado a los responsables de su uso para que lo conozcan, entiendan e inicien su implementación de acuerdo a las disposiciones establecidas Todo documento es susceptible de ser modificado y/o actualizado, para lo cual la persona que detecta dicha necesidad deberá comunicarla al responsable de proceso y al Equipo MECI para que se evalúe dicha opción y en caso tal de ser factible realizarla y presentarla para su correspondiente aprobación y por ende cambio de versión. Y luego entregar copia al auxiliar de archivo documental para su archivo.

SEPTIEMBRE DE 2012 1. SEGUNDA CAPACITACION DEL CODIGO DE ETICA Y BUEN GOBIERO 3 DE SEPTIEMBRE, en el horario establecido entre 10 am a 12 m, fue de carácter obligatorio para todo el personal que labora en la entidad, para esta segunda ocasión se conto con la participación de 57 funcionarios, se realizo a través del Bienestar social de la ESE con sus refrigerios al final. 2. Visita al Camu san Carlos por Daño en el servidor, se determino que el daño se ocasiono el día 29 de agosto y que el daño fue reportado hasta el 3 de septiembre de 2012 y en forma verbal, se determino fallas por parte de la parte administrativa ya que el servidor se encontraba y aun se encuentra ubicado en una área insegura donde es de fácil acceso a cualquier persona, no se encontró una causa en especifico del daño del servidor ya que pudo ser cualquier persona que se sentara en las horas de la noche e intentara varias veces acceder a la contraseña, también se presento esa noche una tormenta lluviosa que pudo ocasionar un daño eléctrico, el servidor en varias ocasiones fue usado para mandar informes por parte de la coordinadora del momento Karina Petro. En vista que no se logro determinar una causa se determino contratar un experto que se encargo de recuperar la información y las bases de datos del sistema operativo de información, tuvo un costo de $500000 y se dio como recomendación por parte de la OCI cambiar adecuar con las medidas de seguridad el lugar donde se encuentra instalado el servidor con el fin de tomar y crear las medidas de seguridad y acceso restringido al área a todas las personas que laboral en el Camu. INDICADORES INDICAORES LA ENTIDAD CUENTA CON UN CONTROL INTEGRADO DE LA GESTION, INDICADORES DE GESTION INSTITUCIONAL COMO INSTRUMENTO PARA LA FORMULACION, Este sistema permite evaluar y controlar los procesos y los resultados,

mantener una visión completa de la institución, establecer relaciones entre lo programado y lo ejecutado, evaluar de forma eficiente y objetiva la marcha, modificar el rumbo, proyectar el futuro y adoptar medidas de control garantizando la eficacia, calidad, eficiencia, ética y economía de todas las operaciones, en cumplimiento de las metas propuestas, y la observancia de las funciones asignadas por la Ley. TIENE COMO OBJETIVO Proveer a todos los niveles gerenciales de la Organización, de herramientas de gestión que les permitan garantizar la eficacia en términos de cumplimiento de metas y objetivos propuestos, eficiencia en términos de la mejor utilización de los recursos con la optimización de los procesos y que los servicios de salud se presten con calidad en términos de satisfacción de la expectativas y necesidades del cliente, integralidad, continuidad, contenido, destreza, oportunidad, precisión técnica y administrativa. se posee programa de mejoramiento de nuestros servicios en salud y ejemplo es : SERVICIOS DE HOSPITALIZACION Número de egresos Número de pacientes egresados en el periodo % de ocupación No. De días cama ocupadas en el periodo/No. De camas disponibles en el periodo x 100 Promedio días de estancia No. Total de días de permanencia de los pacientes que egresan en e periodo/No. De pacientes que egresan en el periodo Giro cama No. De egresos en el periodo/No. De camas disponibles % de mortalidad No. De pacientes que egresan muertos en el periodo/ No. De egresos en el periodo x 100 % infección intrahospitalaria No. De pacientes que desarrollan infección intrahospitalaria en el periodo/ No de egresos en el periodo x 100 Costo promedio de egreso hospitalario Costo total del servicio de hospitalización en el periodo/ No total de egresos en el periodo Costo promedio de egreso hospitalario Costo total del servicio de hospitalización en el periodo/ No total de días de estancia en el periodo % de rentabilidad de costos Total de ingresos por hospitalización en el periodo/ Costo total de hospitalización en el periodo x 100 Índice de cumplimiento de protocolos de manejo No de pacientes en quienes se cumplió el protocolo de manejo de una patología en el periodo/ No tota de pacientes que consultaron por esa patología en el periodo x 100 Índice de satisfacción del usuario No. de puntos obtenidos en la encuesta respecto a cada variable/ No. total de puntos posibles en la encuesta x 100 SERVICIOS DE HOSPITALIZACION Número de egresos Número de pacientes egresados en el periodo % de ocupación No. De días cama ocupadas en el periodo/No. De camas disponibles en el periodo x 100 Promedio días de estancia No. Total de días de permanencia de los pacientes que egresan en e periodo/No. De pacientes que egresan en el periodo Giro cama No. De egresos en el periodo/No. De camas disponibles % de mortalidad No. De pacientes que egresan muertos en el periodo/ No. De egresos en el periodo x 100

% infección intrahospitalaria No. De pacientes que desarrollan infección intrahospitalaria en el periodo/ No de egresos en el periodo x 100 Costo promedio de egreso hospitalario Costo total del servicio de hospitalización en el periodo/ No total de egresos en el periodo Costo promedio de egreso hospitalario Costo total del servicio de hospitalización en el periodo/ No total de días de estancia en el periodo % de rentabilidad de costos Total de ingresos por hospitalización en el periodo/ Costo total de hospitalización en el periodo x 100 Índice de cumplimiento de protocolos de manejo No de pacientes en quienes se cumplió el protocolo de manejo de una patología en el periodo/ No tota de pacientes que consultaron por esa patología en el periodo x 100 Índice de satisfacción del usuario No. de puntos obtenidos en la encuesta respecto a cada variable/ No. total de puntos posibles en la encuesta x 100 FACTURACION INDICADORES DE EFICACIA Permiten medir si el proceso de producción del área de facturación es adecuado – Cumplimiento de los contratos. INDICADOR DEFINICION OPERACIONAL - FORMULA INTERPRETACION % de cuentas devueltas por errores Número de cuentas devueltas x 100/ Número de cuentas enviadas a contratistas Mide el porcentaje de cuentas devueltas o glosadas por falta de control por parte del departamento de facturación. % del valor facturado devuelto por errores Valor en pesos de cuentas devueltas x 100/ Valor total facturado a contratistas Permite conocer el porcentaje del valor total de facturación que fue devuelto por errores % de cuentas devueltas por origen del error No de cuentas devueltas por origen del error /No. De cuentas enviadas a cartera Registrar las causas más comunes que generan la devolución de las cuentas. Estas causas se pueden reunir en grupos que representen el origen del error. % de cuentas devueltas por tipo de error No. De cuentas devueltas por tipo de error / No. De cuentas enviadas a cartera Mide el porcentaje de cuentas por tipo de error que fueron devueltas. Es importante clasificar los errores para poder priorizar los aspectos que en las capacitaciones se deben tener en cuenta para corregir y controlar. % de cuentas devueltas por tipo de error por fuente de pago No. De cuentas devueltas por tipo de error / No. De cuentas enviadas a cartera por fuente de pago. Permite conocer por cada fuente de pago o contrato los tipos de errores más frecuentas % de cuentas presentadas a cartera con errores No. De cuentas individuales con reclamos válidos x 100/ Número de cuentas devueltas por cartera Permite conocer el porcentaje de cuentas individuales que fueron devueltas por cartera por justas razones. % del valor facturado con errores Valor en pesos de errores reversados x 100/ Valor total facturado a pacientes Valor de las cuentas que hay que corregir por justas razones No. De pacientes atendidos sin facturar No. De facturas – número de egresos Permite conocer el número de pacientes atendidos y no facturados Representa pérdidas para la institución

Perdidas de servicios efectuados y no incluidos en la factura Valor total de soportes no incluidos en la factura Permite medir las pérdidas de la institución por subfacturación Seguimiento a los montos de los contratos y tipo de paciente Monto facturado en un contrato x 100/ Monto de facturación esperado por el contrato Monto facturado por tipo de paciente x 100/ Número de pacientes facturados por tipo de paciente Seguimiento a los montos de los contratos y tipo de paciente Coordinación con otras áreas - Número de días de retraso en el envío de soportes del servicio médico a facturación - Lista de servicios asistenciales más demorados para enviar los soportes - Número de soportes pendientes por falta de admisión del paciente - Pérdidas por servicios efectuados y no cobrados al contratante o al paciente por culpa de las diferentes áreas por errores de archivo, liquidación o mal manejo del documento Permiten medir si el manejo de los soportes es adecuado y la satisfacción de las otras áreas. INFORMACION Y COMUNICACIÓN PUBLICA Jornadas de organización para la visita de habilitación de la ESE. Principalmente organización y ajuste de área de ARCHIVO Y ESTADISTICA institucional de acuerdo a la normatividad legal y se realizaron todas las GUIAS MEDICAS, GUIAS DE ENFERMERIA Y PROTOCOLOS DE ENFERMERIA en cada uno de los servicios de la ESE. SISTEMA DE INFORMACION COMPONENTES PRIMARIOS, SECUNDARIOS E INFORMATICA Se cuenta con un SISTEMA DE INFORMACION diseñado por procesos y por módulos los cuales se han ido desarrollando a medida que se va presentando la necesidad de organización, no se encuentran impresos ni socializados formalmente entre los ingenieros, sin embargo la mayoría de estos solo son conocidos por los ingenieros, el técnico en sistema conoce solo una parte. Se cuenta con planes, procesos, procedimientos, programas y protocolos que regulen el sistema de información de la ESE HOSPITAL SAN DIEGO DE CERETE, de igual forma están elaborados a nivel sistemático, revisados y aprobados.

I. Verificar si existen las dos copias de seguridad que el área expresa se hacen diariamente de lunes a domingo, una en la mañana y la otra en la tarde II. Verificar el resguardo y protección de las copias de seguridad. Si existen dos copias de seguridad que cubre toda la información de las tres bases de datos que son: SIOS, GENOVA Y NOMINA, se genera una a las 5am y la otra a las 6pm, estas copias NO SON REALIZADAS MANUALMENTE, sino a través de un aplicativo de manera automática denominado SQL, el cual fue traído al área de sistemas la ingeniera

EDINA LOPEZ y autorizado por Gerencia y subdirección administrativa y financiera, se realizo una capacitación sobre el aplicativo la fue recibida solo por los dos ingenieros del área y dictada- financiada por la ESE. El SQL genera las dos copias de seguridad diarias de las tres bases de datos de lunes a domingo y los ingenieros se encargan de revisar si fueron generadas y de organizarlas diariamente por días en carpetas. Esta copias de seguridad se encuentran archivadas y guardadas en el servidor y en uno de los equipos de computo (2013) y en un disco externo de 1000Gb (este tiene las del 2012). Surge el siguiente interrogante para las copias de seguridad en caso tal que se vaya la luz sea a la 4:00 am o a las 5:00 pm, que pasa con la copia de seguridad? La generación de la copia de seguridad nunca se detiene porque existe una planta eléctrica que permite que el servidor siempre este activo, lo que para es funcionabilidad de los demás equipos de computo del sistema. LA ENTIDAD CUENTA CON LA SIGUIENTEPAGINA WEB http://www.esehospitalsandiego-cerete.gov.co, DONDE LOS CIUDADANOS TIENEN ACCESO Y PARTICIPACION DE TODA LA INFORMACION DE LA ENTIDAD. EXISTE EL AREA DE SIAU, QUE SE ENCARGA DE TODA LA ATENCION DELAS PQR DE LOS CIUDADES Y ASI MISMO TRIMESTRALMENTE SE REALIZAN UN CONSULTIVO DE 400 ENCUESTA SOBRELOS USUARIOS PARA EVALUAR TODOS NUESTRO SERVICION Y QUE LAS QUEJAS Y RECLAMOS QUE SEPRESENTEN CADA TRIMESTRE, . LOS INFORMES QUE SE ENVIAN TRIMESTRALMENTE AL ZAR ANTICORUPCION demuestran que se han disminuidos las quejas y reclamos : Dando cumplimiento a lo señalado en el Estatuto anticorrupción, me permito enviar a su Despacho el informe relacionado con las encuestas de satisfacción al usuario adelantadas por la oficina de Servicio de Información y Atención al Usuario SIAU correspondientes al periodo OCTUBRE – NOVIEMBRE - DICIEMBRE DE 2011. ? POR OTRO LA ENTIDAD POSEE UN SISTEMA DE INFORMACION POR SOFTWARE LLAMADO SIOS, EL cual permite interactuar sobre cada uno de los procesos que se lleve sobre un usuario, permite interactuar conjuntamente como medio de comunicación entre todas las áreas ya que es sistema de información integral que maneja base de datos administrativa y asistencial. La entidad posee un chat interno de licencia gratuita llamado EPOP que permite agregar usuarios a nuestra red local sin ninguna restricción, además acceder remotamente y puede crear grupos de trabajo, anexo de archivos y mantener conversaciones tipo conferencias en las que participan mas de dos interlocutores • A través de una plataforma vía web se monitorean los equipos respecto a posibles infecciones por virus, se posee la licencia del ANTIVIRUS MACAFFE la estuvo hasta el 31 de diciembre de 2012 pero actualmente aun está funcionando y en otros equipos se usa el ANTIVIRUS ABAST, el cual es gratuito. SEGURIDAD FISICA y LOGICA • En cuanto a los posibles fraudes, se tiene determinado que cada equipo de usos personal

tiene claves, y para acceder a cualquiera de los tres servidores también se maneja una clave las cuales son conocidas solo por los tres funcionarios del área de sistema. A parte de esto para acceder a SIOS cada usuario maneja una contraseña de uso personal y dependiendo del cargo se le asigna en el modulo en el que va a trabajar un perfil y se determinan accesos limitados al SIOS de acuerdo al perfil y sus funciones. El SIOS posee 4 procedimientos que son: crear, eliminar, editar o modificar y consultar; la opción de poder eliminar facturas solo la tiene una jefe de facturación en este caso ENEDITH CONDE y los ingenieros, la parte de creación de usuarios y asignaciones de perfiles, cierre y apertura de periodos también radica solo en cabeza de los ingenieros • En cuanto a la seguridad del área como tal la oficina de sistemas se encuentra ubicada dentro de una macro oficina de facturación y donde funciona la oficina de control interno y calidad también. La llave de la puerta principal es manejada por facturación y la llave de la puerta al área de sistema tiene dos copias una manejada por ingeniero de planta y la otra por el técnico de sistemas. El área cuenta con un extintor en caso de incendios.

La entidad actualmente cuenta con 65 equipos de computo, algunos con impresoras individual y otros con compartidos, en su totalidad existen 29 impresoras. A estos equipos se les realiza mantenimientos de acuerdo a un cronograma de actividades el cual fue aprobado el 16 de enero de 2012, este cronograma tenía el contentivo de 57 equipos de cómputo para el momento, el encargado de realizar tales mantenimientos es el técnico en sistemas con la colaboración cuando fuere necesaria de los otros ingenieros. V. INTERNET Y PAGINA WEB INTERNET: se cuenta con el servicio modem de telecom de 4mil KB, y uno de 2mil KB con edatel, con una red wifi de telecom de 2000KB para uso de internet sin acceso a la red del sistema, este es usado por los médicos internos, contratistas, o personas que requieran la conexión, normalmente cubre el área del segundo piso, en el primer piso no hay wifi. Las claves del servicio de internet son de uso exclusivo de los funcionarios del área de sistema. PAGINA WEB: fue montada en enero de 2012 y se realizo la entrega formal de la página el 17 de enero de 2012 a gerencia, subdirecciones, control interno, recursos humanos y calidad, con un documento protocolo de estudio, análisis, diseño, ejecución, desarrollo e implementación del sitio web. Está siendo actualizada cada dos meses en caso de no existir movimiento en la pagina y se le realiza un backup cada vez q se actualiza. ? Se realizo el informe de CONTROL INTERNO CONTABLE, a través del Chip contable de la entidad, de la mano del jefe de contabilidad DONALD MIRANDA, realizando previamente la ficha de verificación y cuestionario de insumo para recopilar toda la información. ? Entre el 20 y el 23 de febrero se diligenciaron todas las actividades correspondientes al el INFORME EJECUTIVO ANAUAL DE CONTROL INTERNO en el link otorgado por el DAFP , tales como autoevaluación, encuesta mecí y recopilación de información en cada área. El informe ejecutivo resume toda la implementación del mecí 2011. LOS ANTERIORES PUBLICADOS EN LA PAGINA WEB

CO9MPONENTE COMUNICAQCION PUBLICA -MEDIOS DE COMUNICACION DEMOCRACIA PARTICIPATIVA LOS INFORMES QUE SE ENVIAN TRIMESTRALMENTE AL ZAR ANTICORUPCION demuestran que se han disminuidos las quejas y reclamos : Dando cumplimiento a lo señalado en el Estatuto anticorrupción, me permito enviar a su Despacho el informe relacionado con las encuestas de satisfacción al usuario adelantadas por la oficina de Servicio de Información y Atención al Usuario SIAU1. Se envió el informe trimestral al ZAR ANTICORRUPCION correspondiente a los meses de octubre, noviembre y diciembre 2011. ? El 13 de enero de 2012, Se envió el informe trimestral al ZAR ANTICORRUPCION, cumpliendo con lo señalado en el Estatuto anticorrupción, el informe relacionado con las encuestas de satisfacción al usuario adelantadas por la oficina de Servicio de Información y Atención al Usuario SIAU correspondientes al periodo OCTUBRE – NOVIEMBRE DICIEMBRE DE 2011, con su respectivo informe de tabulación. 1. RELACION DE QUEJAS Y RECLAMOS Administrativas 00 Clínicas 18 Tramitadas 18 En Tramite 00 TOTAL 18 Informe individual que consta de tres (3) folios. 2. ENCUENTAS DE SATISFACCION AL USUARIO Durante los mese de Octubre, Noviembre y diciembre se distribuyeron un cuestionario para auscultar la satisfacción de nuestros usuarios en relación a los servicios brindados, fueron distribuidos 1200 formularios y llenados en su totalidad. Los resultados fueron obtenidos por medio de tabulación manual y graficas, se anexan los resultados detallados de una tabla por cada pregunta formulada en el cuestionario. Análisis y tabulación de encuestas contentivo de mil doscientas (1200) folios útiles durante el trimestre, distribuidas así: MES DE OCTUBRE 2011 Análisis y tabulación de encuestas contentivo de cuatrocientas (400) folios útiles y escritos así: • Cuatrocientos (400) originales de encuestas de satisfacción al usuario en la calidad del servicio, consulta externa, servicio de Urgencias, quirófano y sala de partos y hospitalización.

• Veintidós (22) folios de Informe de tabulación. MES DE SEPTIEMBRE 2011 Análisis y tabulación de encuestas contentivo de cuatrocientas (400) folios útiles y escritos así: • Cuatrocientos (400) originales de encuestas de satisfacción al usuario en la calidad del servicio, consulta externa, servicio de Urgencias, quirófano y sala de partos y hospitalización. • Veinticuatro (24) folios de Informe de tabulación. • MES DE SEPTIEMBRE 2011 Análisis y tabulación de encuestas contentivo de cuatrocientas (400) folios útiles y escritos así: • Cuatrocientos (400) originales de encuestas de satisfacción al usuario en la calidad del servicio, consulta externa, servicio de Urgencias, quirófano y sala de partos y hospitalización. • Veinte y ocho (28) folios de Informe de tabulación. ANEXOS TECNICOS Se adjuntaron el documento informe del consolidado de quejas y reclamos e informe de tabulación de encuestas aplicadas en carpeta de (117) FOLIO y total de doce (12) carpetas con MIL DOSCIENTOS (11200) folios útiles y escritos. Dando cumplimiento a lo señalado en el Estatuto anticorrupción, me permito enviar a su Despacho el informe relacionado con las encuestas de satisfacción al usuario adelantadas por la oficina de Servicio de Información y Atención al Usuario SIAU correspondientes al periodo ENERO – FEBRERO – MARZO DE 2012 , con su respectivo informe de tabulación. 1. RELACION DE QUEJAS Y RECLAMOS Administrativas 07 Científicas 13 Tramitadas 20 En Tramite 00 TOTAL 20 Informe individual que consta de un (1) folio.

2. ENCUENTAS DE SATISFACCION AL USUARIO

Durante los meses de ENERO, FEBRERO Y MARZO de 2012 se distribuyeron un cuestionario para auscultar la satisfacción de nuestros usuarios en relación a los servicios brindados, fueron distribuidos 1200 formularios (400 formularios por cada mes) y llenados en su totalidad. Los resultados fueron obtenidos por medio de tabulación manual y graficas, se anexan los resultados detallados de una tabla por cada pregunta formulada en el cuestionario. Dando cumplimiento a lo señalado en el Estatuto anticorrupción, me permito enviar a su Despacho el informe relacionado con las encuestas de satisfacción al usuario adelantadas por la oficina de Servicio de Información y Atención al Usuario SIAU correspondientes al periodo ABRIL- MAYO – JUNIO DE 2012 , con su respectivo informe de tabulación. 1. RELACION DE QUEJAS Y RECLAMOS Administrativas 11 Científicas 18 Tramitadas 29 En Tramite 00 TOTAL 29 Informe individual que consta de un (1) folio.

2. ENCUENTAS DE SATISFACCION AL USUARIO Durante los meses de ABRIL- MAYO Y JUNIO de 2012 se distribuyeron un cuestionario para auscultar la satisfacción de nuestros usuarios en relación a los servicios brindados, fueron distribuidos 1379 formularios (431 abril, 507mayo, 441 junio) formularios por cada mes) y llenados en su totalidad. Los resultados fueron obtenidos por medio de tabulación manual y graficas, se anexan los resultados detallados de una tabla por cada pregunta formulada en el cuestionario. El modelo de las encuentas para este trimestre fue modificado con el fin de hacerle más fácil la realización y obtener mejor información de los usuari0s, este cambio fue supervisado por la oficina de calidad }.

ANEXOS TECNICOS Se adjunta al presente documento informe del consolidado de quejas y reclamos informe de tabulación de encuestas aplicadas en carpetas: total de diecinueve (19) carpetas con MIL CUATROCIETOS DIECIENUEVE 1419 folios útiles y escritos

Dando cumplimiento a lo señalado en el Estatuto anticorrupción, me permito enviar a su Despacho el informe relacionado con las encuestas de satisfacción al usuario adelantadas por la oficina de Servicio de Información y Atención al Usuario SIAU correspondientes al periodo JULIO, AGOSTO Y SEPTIEMBRE DE 2012 , con su respectivo informe de tabulación. 3. RELACION DE QUEJAS Y RECLAMOS Administrativas 18 CLINICAS 20 Tramitadas 38 En Tramite 00 TOTAL 38 Informe individual que consta de un (1) folio.

4. ENCUENTAS DE SATISFACCION AL USUARIO Durante los meses de JULIO, AGOSTO Y SEPTIEMBRE de 2012 se distribuyeron un cuestionario para auscultar la satisfacción de nuestros usuarios en relación a los servicios brindados, fueron distribuidos 1480 formularios (500 JULIO, 500 AGOSTO, 480 SEPTIEMBRE) formularios por cada mes) y llenados en su totalidad. Los resultados fueron obtenidos por medio de tabulación manual y graficas, se anexan los resultados detallados de una tabla por cada pregunta formulada en el cuestionario. El modelo de las encuentas para este trimestre fue modificado con el fin de hacerle más fácil la realización y obtener mejor información de los usuari0s, este cambio fue supervisado por la oficina de calidad.

ANEXOS TECNICOS Se adjunta al presente documento informe del consolidado de quejas y reclamos informe de tabulación de encuestas aplicadas en carpetas: total de diecinueve (19) carpetas con MIL CUATROCIETOS DIECIENUEVE 1480 folios útiles y escritos. Dificultades La parte de los procesos y procedimientos ha sido difícil de manejar en razón que los servidores públicos de la entidad son personas mayores de edad y que la mayoría viene con costumbres ortodoxas y que son muy reacios al cambio y al trabajo en equipo,sin embargo se ha logrado tener un gran avance en los procesos y procedimientos de la entidad. Subsistema de Control de Evaluación Avances

? Se realizo el informe de CONTROL INTERNO CONTABLE, a través del Chip contable de la entidad, de la mano del jefe de contabilidad DONALD MIRANDA, realizando previamente la ficha de verificación y cuestionario de insumo para recopilar toda la información. ? Entre el 20 y el 23 de febrero se diligenciaron todas las actividades correspondientes al el INFORME EJECUTIVO ANAUAL DE CONTROL INTERNO en el link otorgado por el DAFP , tales como autoevaluación, encuesta mecí y recopilación de información en cada área. El informe ejecutivo resume toda la implementación del mecí 2011. ? Se presento y subió a la página web de la entidad el INFORME PORMENORIZADO SOBRE EL ESTADO DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO. ART. 9 LEY 1474 DE 2011. CUATRIMESTRES A FEBRERO 2012, el cual debía ser presentado con fecha límite al 12 de marzo de 2012 ? Se realizo presento el informe exigido por la dirección Nacional de Derecho de Autor el cual debía ser presentado en fecha limite 16 de marzo de 2012 sobre la verificación, recomendaciones, seguimiento y resultados por el cumplimiento de las normas en materia de derecho de autor sobre SOFTWARE VIGENCIA 2011. ? Se han realizado todas las actividades pertinentes y obligatorias para la elaboración y aprobación del nuevo PLAN ANUAL DE CAPACITACIONES 2012, tales como encuestas consultivas, tabulación, informes y oficios de solicitud de apoyo y visitas al SENA con el fin de coordinar los cursos que quedaron a su cargo. ? Se están adelantando todas las actividades de solicitud de POA 2012 Y EVALUACION POA 2011, para la elaboración del plan de acción.

? El 8 de febrero teniendo en consideración que inicio una nueva vigencia dentro del proceso de intervención administrativa, se solicito a todas las áreas por MEMORANDO, hacer entrega con fecha limite al 29 febrero de 2012 de los planes operativos anuales de la dependencia y las que se desprenden de acuerdo a su estructura jerárquica. Así mismo enviar en documento soportando debidamente los aspectos que no se cumplieron en el POA 2011 y porque no se llevo a cabo la programación en el 100%, si ese fuere el caso, así mismo indicar las debilidades y fortalezas de la ejecución del mismo. Lo anterior con el fin de organizar el Plan de desarrollo de la intervención y de la vigencia 2012 y proceder de esta manera a enviarlo a la SNS AUDITORIAS Y PLANES DE MEJORAMIENTO ? AUDITORIA AL CONTRATO DE HOSPIPUERTO CON RESPECTO A LA SEGURIDAD SOCIAL DE SUS EMPLEADOS, se realizo una encuesta consultiva a todos los que se encontraban empleados a través de esta empresa tanto en el CAMU SAN CARLOS como en el HSD y se verifico uno por uno sus estados en cuando a mora en seguridad social y[o mesadas salariales y se realizo trabajo de campo en cada una de las ARP Y EPS solicitando la base de información de cada usuario de hospipuerto con el

fin de verificar su estado y fechas de afiliación. ? Trabajo de campo y levantamiento de informe de auditoría AL CAMU SAN CARLOS:

OBJETIVOS DE LA AUDITORIA 1.1 Realizar seguimiento al funcionamiento del sistema único de habilitación en los estándares del 4 a 9 de la resolución 1043 del 2006 en el CAMU DE SAN CARLOS. 1.2 Revisar el inventario realizado y legalizado en acta del 24 de octubre de 2011, en el Municipio de San Carlos, mediante el cual se inventariaron todos los elementos, dispositivos médicos, muebles y objetos que se encuentran en las instalaciones de la planta física área por área de la ESE HOSPITAL SAN DIEGO-CAMU SAN CARLOS y verificar si se han presentado perdidas, daños o alteraciones en el mismo.

1.3 Evaluar la calidad de la historia clínica médica teniendo en cuenta los requisitos exigidos en la Resolución 1995 de 1999. TODAS LAS AUDITORIAS EN LO VA CORRIDO DEL AÑO (6 HASTA LA FECHA) 1. AUDITORIA AL CONTRATO DE HOSPIPUERTO CON RESPECTO A LA SEGURIDAD SOCIAL DE SUS EMPLEADOS, se realizo una encuesta consultiva a todos los que se encontraban empleados a través de esta empresa tanto en el CAMU SAN CARLOS como en el HSD y se verifico uno por uno sus estados en cuando a mora en seguridad social y[o mesadas salariales y se realizo trabajo de campo en cada una de las ARP Y EPS solicitando la base de información de cada usuario de hospipuerto con el fin de verificar su estado y fechas de afiliación. ? Trabajo de campo y levantamiento de informe de auditoría AL CAMU SAN CARLOS:

OBJETIVOS DE LA AUDITORIA 1.1 Realizar seguimiento al funcionamiento del sistema único de habilitación en los estándares del 4 a 9 de la resolución 1043 del 2006 en el CAMU DE SAN CARLOS. 1.2 Revisar el inventario realizado y legalizado en acta del 24 de octubre de 2011, en el Municipio de San Carlos, mediante el cual se inventariaron todos los elementos, dispositivos médicos, muebles y objetos que se encuentran en las instalaciones de la planta física área por área de la ESE HOSPITAL SAN DIEGO-CAMU SAN CARLOS y verificar si se han presentado perdidas, daños o alteraciones en el mismo.

1.3 Evaluar la calidad de la historia clínica médica teniendo en cuenta los requisitos exigidos en la Resolución 1995 de 1999.

2. AUDITORIA A RECURSOS HUMANOS JULIO 24 AL 3 DE AGOSTO 2012 1. OBJETIVOS DE LA AUDITORIA ? Verificar el porcentaje a la fecha del cumplimiento del plan de capacitación anual. ? Diligenciamiento de la PILA el cual comenzó a regir en ABRIL de 2012, en cuanto al tema de los descuentos y pago de las incapacidades que han ocurrido durante lo que va del año. ? Cumplimiento de las actividades del COPASO ? Cumplimiento de actividades del Bienestar social ? Cumplimiento al PLAN DE ESTIMULOS E INCENTIVOS Y PLAN DE BIENESTAR SOCIAL. ? Cumplimiento del programa de inducción y re inducción a los empleados que se han vinculado nuevos a la entidad. ? Entregar evidencia del KARD EX al día. ? Ejecución del PLAN DE VACACIONES

3. AUDITORIA AL AREA DE LAVANDERIA HOSPITALARIA 8 al 11 de AGOSTO

A. OBJETIVO DE LA AUDITORIA • Dar cumplimiento a los preceptos constitucionales y legales establecidas por el Sistema Nacional de Control Interno, para generar los parámetros planteados en la Metodología para el desarrollo del plan de Control Interno en lo atinente al subsistema de Control preventivo. • Dinamizar el control posterior para optimizar los procesos y procedimientos diseñados en la plataforma de planeación. • Generar cultura de control y autocontrol • Establecer el cumplimiento de las actividades propias del área de Lavandería con relación a la aplicación disposiciones vigentes en materia legal.

B. OBETIVOS DE LA DEPENDENCIA ? La lavandería tiene como objetivo optimizar los resultados, aplicar las técnicas que tenemos a nuestra disposición para mejorar el rendimiento de la producción y todo aquello enfocado hacia la prestación de un servicio de alta calidad, lo que en control interno se denomina “ Calidad Total” . ? Alcanzar una preparación técnico – práctica sobre las técnicas de lavado y conocer las diversas fases de los procesos a que es sometida la ropa. ? Solucionar los problemas que se puedan y se estén presentado en los procesos de lavado. ? Determinar claramente la distribución de la ropa hospitalaria, atmosferas y superficies en contacto con la ropa. ? Determinar claramente los procesos:

a. Aclarados b. Desinfección c. Neutralización d. Uso de Bacterias e. ventilación f. Maquinaria a tener en cuenta g. Factores extras Transporte de entrada y salida de la lavandería 4. AUDITORIA AL CONTRATO DE ALIMENTO HOSPITALARIO Teniendo en cuenta el Plan de Auditoria del semestre inicial de 2012 de la ESE programada para el proceso de verificación y seguimiento al proceso de ALIMENTACION Y NUTRICION HOSPITALARIA, me permito presentar los resultados obtenidos. OBJETIVO DE LA AUDITORIA • Dar cumplimiento a los preceptos constitucionales y legales establecidas por el Sistema Nacional de Control Interno, para generar los parámetros planteados en la Metodología para el desarrollo del plan de Control Interno en lo atinente al subsistema de Control preventivo. • Dinamizar el control posterior para optimizar los procesos y procedimientos diseñados en la plataforma de planeación. • Generar cultura de control y autocontrol • Cumplir a cabalidad con el objeto contractual el cual se basa en realizar y ejecutar los procesos de urgencia y hospitalización subprocesos de nutrición en la E.S.E. PLAN DE MEJORAMIENTO 1. Que se realice una CAPACITACION para actualizar los conocimientos en los temas de manejo de alimento hospitalario y normas de bioseguridad al personal que labora con este contrato. Puesto que una vez revisadas las hojas de las personas vinculadas a través de este contrato se encontró que algunas no poseen los estudios en alimento hospitalario, aunque son las corredoras de los alimentos a piso, es bueno que posean estos conocimientos también. 2. Se debe realiza las actualización y aporte de nuevos documentos de los antecedentes de procuraduría, contraloría y antecedentes judiciales de los trabajadores del contrato objeto de auditoría, es decir actualizar las hojas de vida para efectos de la vigencia contractual 2012. 3. es importante para mejorar la asepsia del lugar yel mejoramiento en la prestación del servicio que se verifiquen los elementos y utensilios inservibles con la Almacenista de la Institución para que efectúe las verificaciones y análisis técnicos correspondientes, a fin de efectuar las bajas correspondientes de estos elementos de conformidad al Manual técnico establecido y así establecer la depuración del mismo y realizar las dotaciones que sean necesarias y hagan parte de las obligaciones contractuales de la entidad. 4. Realizar las reparaciones necesarias al carro de reparto del alimento hospitalario. Pasar un nuevo oficio que manifiesta las nuevas, actuales y únicas cargas de alimento hospitalario asumidas por la entidad

? 28 al 31 mayo AUDITORIA A CAJA PRINCIPAL

Teniendo en cuenta el Plan de Auditoria Anual de 2012 de la ESE programada para el proceso de verificación y seguimiento al proceso de CAJA PRINCIPAL HOSPITALARIA, me permito presentar los resultados obtenidos. ANALISIS EFECTUADO De acuerdo a la programación y memorando de planeación establecido por la oficina de control interno de fecha 16 de mayo y de acuerdo a las instrucciones ordenadas al equipo de trabajo, se efectuaron las verificaciones del manejo de caja de la ESE los días 22 y 23 de mayo, generando el siguiente análisis: 1. VERIFICACION EL OBJETO DE ANALISIS Caja principal ? Las cuentas que lleva CAJA están debidamente separadas por facturas y recibos de caja los cuales llevan su número de secuencia que lo genera el mismo software de Sios. ? Con el fin de verificar como se maneja la entrada de los descuentos autorizados por el SIAU, se tomaron por cada mes de enero a abril cinco (5) ordenes para ir a caja y (5) formatos de pago compartido de las cuentas especiales que contenían el descuento autorizado por el siau y se buscaron a través del sistema los recibos correspondientes a los pagos ingresados a caja arrojando como resultado positivo todo en orden y 100% compatible entre los documentos auditados. ? Se verificaron a través del sistema de auditoría del SIOS la entrada en físico o efectivo de los dineros de los RECIBOS QUE QUEDARON SIN CIERRE desde el primero de enero al 20 de mayo, arrojando el sistema (6) seis recibos por sumas de: $102.272, $107.910, $63.897, $ 61.538, $138.301, $51.000, sin embargo gracias al trabajo que hace una de las cajeras LEIDY GARCIA NUÑEZ la cual se toma el trabajo de hacer diario una sumatoria de todo el producido liquido del día con los cuales se logro verificar la entrada de estos dineros a la caja, sin embargo se evidencia un problema grave de manejo de los procesos por parte de la cajeras que hacen los turnos en la urgencia de la entidad. ? El sistema de SIOS contiene varios programas los cuales realizan varios tipos de auditorías diarias como es la verificación de los recibos que quedan sin cierre, una auditoria general de todo el producido del día. ? La Caja presenta un acceso restringido para efectuar cancelaciones de facturas o a los recibos de caja, esta cancelación o anulación la realiza la ingeniera y/o el ingeniero del área de sistema y para poder ser realizar la funcionaria de turno debe explicar claramente los fundamentos de anulación y los soportes. ? Existe una caja principal que maneja sus turnos hasta las 7:00 pm sin embargo existe una caja en la urgencia la cual se encarga de recibir dineros por remisión, fallecidos y pacientes particulares que llegan a la urgencia, trabajan en forma corrida el turno de la noche y pasan al final de sus cierres el informe de auditoría diaria y venta de servicios con el dinero en efectivo. ? El recaudo de los dineros sale de caja todos los días a las 8:00 am, y corresponden dichos dineros recibidos el día anterior teniendo en cuenta que los turnos finalizan a las 7 pm. La cajera de turno diligencia el recibo de consignación y lo pasan a pagaduría con el dinero en efectivo una vez contado y verificado con la compañera de caja y un testigo. ? Se verifico que la caja principal maneja un programa en Excel que toma un registros diarios de ventas de servicios y se manejan los recibos de caja para el recibo de dineros de los usuarios los cuales los arroja software de SIOS y al final del día el mismo Sios hace una

auditoria diaria y arroja la relación de todo el listado del ingreso de efectivo a Caja. ? Manejan un programa de consignaciones diario de los tres turnos que, incluyendo el cierre de la urgencia q maneja dineros también, en Excel, en el cual se recauda la información diaria de consignaciones realizadas por caja. Programa elaborado por el personal de sistema. ? Caja principal comprueba los ingresos diarios y mensuales por la información que arroja el mismo software de SIOS, teniendo en cuenta que desde su implementación el trabajo de caja se ha visto menos congestionado y mucho más organizado ya que él hace su trabajo de Auditoria automáticamente. • AUDITORIA AL CONTRATO DE ALIMENTO HOSPITALARIO Teniendo en cuenta el Plan de Auditoria del semestre inicial de 2012 de la ESE programada para el proceso de verificación y seguimiento al proceso de ALIMENTACION Y NUTRICION HOSPITALARIA, me permito presentar los resultados obtenidos. OBJETIVO DE LA AUDITORIA • Dar cumplimiento a los preceptos constitucionales y legales establecidas por el Sistema Nacional de Control Interno, para generar los parámetros planteados en la Metodología para el desarrollo del plan de Control Interno en lo atinente al subsistema de Control preventivo. • Dinamizar el control posterior para optimizar los procesos y procedimientos diseñados en la plataforma de planeación. • Generar cultura de control y autocontrol • Cumplir a cabalidad con el objeto contractual el cual se basa en realizar y ejecutar los procesos de urgencia y hospitalización subprocesos de nutrición en la E.S.E. PLAN DE MEJORAMIENTO 1. Que se realice una CAPACITACION para actualizar los conocimientos en los temas de manejo de alimento hospitalario y normas de bioseguridad al personal que labora con este contrato. Puesto que una vez revisadas las hojas de las personas vinculadas a través de este contrato se encontró que algunas no poseen los estudios en alimento hospitalario, aunque son las corredoras de los alimentos a piso, es bueno que posean estos conocimientos también. 2. Se debe realiza las actualización y aporte de nuevos documentos de los antecedentes de procuraduría, contraloría y antecedentes judiciales de los trabajadores del contrato objeto de auditoría, es decir actualizar las hojas de vida para efectos de la vigencia contractual 2012. 3. es importante para mejorar la asepsia del lugar yel mejoramiento en la prestación del servicio que se verifiquen los elementos y utensilios inservibles con la Almacenista de la Institución para que efectúe las verificaciones y análisis técnicos correspondientes, a fin de efectuar las bajas correspondientes de estos elementos de conformidad al Manual técnico establecido y así establecer la depuración del mismo y realizar las dotaciones que sean necesarias y hagan parte de las obligaciones contractuales de la entidad. 4. Realizar las reparaciones necesarias al carro de reparto del alimento hospitalario. Pasar un nuevo oficio que manifiesta las nuevas, actuales y únicas cargas de alimento hospitalario asumidas por la entidad.

• Dificultades ESTAMOS manejado planes de mejoramiento individual mas que institucional. Y los planes de mejoramiento por procesos aun no se implementan en razón a que todo esta en proceso e definición como lo es el manual de procesos y procedimiento. Estado general del Sistema de Control Interno En termino general la implementación MECI sistema de control interno avanza muy positivamente se incio nuestra vigencia de 2012 con la reactivación del CCCI y el EQUIPO MECI, se logro un avance grande en el componente de adminsitración de riesgos que es uno de los mas complicados en entender y aplicar. ? Elaboración del manual de protocolos para auditorias ? Ajuste al Manual de Funciones y Competencias, por Resolución No, 451 del 20 de septiembre de 2011 ? Nuevo código de ética y buen gobierno, modificado por resolución 088 de 25 de enero de 2012 ? Se vienen realizo trabajos de seguimiento (campo) a la realización de las encuestas qe deben llenar los usuarios para efectos de la presentación de los informes trimestrales al zar anticorrupción, con el fin de corrobar que los planes de mejoramientos q se obtiene de los consolidados estén arrojando los resultados trazados y lograr el 100% de la satisfacción de nuestros usuarios en todos los servicios de la ESE. se vienen realizando seguimiento a los planes de mejoramiento elaborados como resultados de las auditorias a las área auditadas que habian creados por resolucion no estaban funcionando.se ha logrado un gran avance en el equilibrio y recuperación de cartera, facturación, se sigue trabajando fuertemente en los cambios a nivel físico e infraestructura de la entidad y se está implementando un nuevo sistema de gestión de información informáticamente con el fin de crear una matriz a través se pueda conocer qué todo lo concerniente a nivel de entrega de informes, cumplimientos de funciones y demás actividades de cada área de la entidad. se estan realizando Rondas de MONITORIO diario a los servicios y áreas administrativas de la entidad. 2. Se realizo trabajo de campo y seguimiento al proceso de cadena de custodia a las Historias Clínicas. 3. se realizo Trabajo de estudio para la elaboración de la CARTILLA DE AUTOCONTROL DE LA ESE SAN DIEGO la cual fue ya abrobada y solicalizada en la entidad. 1. DDando cumplimiento al de capacitaciones y a las actividades MECI se realizaron los

días 23 de octubre y 26 de octubre en el horario de 10:00 am a 12.00 m capacitaciones sobre “ AUTOCONTROL” en el Auditorio de la institución de Alfredo Alvear. Y se realizo actividad de publicación de la cartilla de autocontrol en todas las áreas asistenciales y administrativas de la entidad. En total fueron 10 ejemplares. Para la vigencia de 2013 queda pendiente terminar y socializar el manual de procesos y procedimiento que se entedendera terminado y socializado en el 100% } Recomendaciones crear un manual de imlementacion meci para ESE, o entidades con razones sociales especificas como salud, educacion y no generalizar a entidades territoriales.

Diligenciado por: Revisado por: Aprobado por:

YICELA CAROLINA URBIÑA NAVAS

Fecha:

21/02/2013 07:11:26 p.m.

Fecha: MARY ISOLINA CORDERO MORENO

Fecha:

21/02/2013 07:12:46 p.m.