Establecimiento de un Sistema de Atencin de Vctimas en Masa

Table of Contents Establecimiento de un Sistema de Atencin de Vctimas en Masa...................1 Prefacio ..................................................................1 Agradecimientos ...........................................................1 1. Introduccin ...........................................................2 A. Diferentes enfoques para afrontar los siniestros con vctimas en masa...............................................................2 B. Problemas para implementar un sistema de atencin de vctimas en masa...............................................................3 C. Objetivos de este manual ............................................4 2. Definiciones ...........................................................4 1. Evento con vctimas en masa.........................................4 2. Servicios de emergencia .............................................4 3. Servicios de atencin de salud ......................................4 4. Atencin de vctimas en masa........................................4 5. Sistema de atencin de vctimas en masa.............................5 6. Cadena de socorros ..................................................5 3. Actividades en el lugar del siniestro ..................................6 A. Definicin ..........................................................6 B. Organizacin en el foco del siniestro ...............................6 C. Atencin de las vctimas ...........................................11 D. Plan de actividades en el lugar del siniestro ......................22 4. Organizacin del traslado .............................................22 A. Definicin .........................................................22 B. Preparacin para la evacuacin .....................................22 C. Procedimientos de evacuacin .......................................23 D. Evacuacin de las vctimas no agudas ...............................25 E. Estudio de caso ....................................................25 5. Organizacin en el hospital ...........................................27 A. Introduccin .......................................................27 B. Activacin del plan hospitalario para atencin de demanda masiva ...27 C. Recepcin de las vctimas ..........................................30 D. `reas de tratamiento en el hospital ................................31 E. Evacuacin secundaria ..............................................31 F. Estudio de caso (continuacin) .....................................32 G. Esquema general del manejo en el hospital ..........................32 6. Plan nacional de atencin de vctimas en masa.........................32 A. Respuesta nacional a siniestros con demanda masiva .................32 B. Respuesta distrital a siniestros con vctimas en masa..............33 7. Asistencia de zonas o pases vecinos ..................................33 A. Movilizacin .......................................................33 B. Integracin del personal extranjero ................................34 8. Implementacin de un sistema de atencin de vctimas en masa..........34 A. Fase 1: Adopcin del sistema como poltica nacional ................34 B. Fase 2: Sensibilizacin ............................................34 C. Fase 3: Capacitacin ...............................................35 D. Institucionalizacin del sistema ...................................35 E. Mantenimiento del sistema de atencin de vctimas en masa..........36 Anexo 1 - Tarjeta de funciones ...........................................36 1. Operador del centro de comunicaciones ..............................36 2. Brigada de evaluacin inicial ......................................37 3. Cuerpo de bomberos .................................................37 4. Brigada de bœsqueda y rescate ......................................37 5. Oficial de bœsqueda y rescate ......................................38 6. Coordinador del puesto de mando....................................38 7. Oficial de bomberos del puesto de mando............................38 8. Oficial de polica del puesto de mando.............................38 9. Funcionario de salud del puesto de mando...........................39 10. Director de tratamiento agudo (director del puesto mØdico de avanzada) .........................................................39

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Table of Contents Establecimiento de un Sistema de Atencin de Vctimas en Masa 11. Oficial de triaje mØdico..........................................39 12. Jefe del equipo rojo ..............................................40 13. Oficial de evacuacin .............................................40 14. Oficial de transporte .............................................40 15. Empleado administrativo del Ærea de triaje ........................40 16. Empleado administrativo del Ærea de evacuacin ....................40 17. Conductor de ambulancia ...........................................41 Anexo 2 - Perfiles de puestos ............................................41 1. Coordinador del puesto de mando....................................41 2. MØdico del puesto de mando.........................................41 3. Director del puesto mØdico de avanzada .............................41 4. Oficial de triaje local del Ærea de vctimas agudas ................41 5. Oficial de triaje local del Ærea de vctimas no agudas .............42 6. Oficial de evacuacin ..............................................42 7. Oficial de transporte ..............................................42 8. Oficial de bœsqueda y rescate ......................................42 Bibliografa .............................................................42

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Establecimiento de un Sistema de Atencin de Vctimas en Masa Organizacin Panamericana de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud Publicado tambiØn en inglØs con el ttulo Establishing a Mass Casualty Management System ' Organizacin Panamericana de la Salud, 1996. La Organizacin Panamericana de la Salud darÆ consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir en todo o en parte esta publicacin. Toda consulta deberÆ dirigirse al Programa de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Socorro en Casos de Desastre, Organizacin Panamericana de la Salud, 525 23rd St., N.W., Washington, D.C. 20037, EE.UU.; telefax: (202) 775-4578; Internet: [email protected].

Prefacio Cuando ocurre un accidente o un desastre que ocasiona un gran nœmero de lesionados, la primera asistencia de emergencia proviene de las comunidades mÆs cercanas al lugar del incidente. Durante los œltimos 20 anos, AmØrica Latina y el Caribe han puesto especial atencin en la capacitacin de personal de emergencia para el triaje y la provisin de primeros auxilios, ya sea en el lugar donde se produjo el accidente o el desastre, o en el hospital. Actualmente se conocen en toda la Regin los mØtodos de clasificacin de las vctimas, y este proceso ha probado ser el medio mÆs eficaz para lograr la supervivencia de los heridos cuando se producen vctimas en masa. Sin embargo, todava persisten serios problemas en el proceso de coordinacin, particularmente en zonas remotas o de limitados recursos. Se han perdido muchas vidas en situaciones de vctimas en masa porque no se movilizaron eficientemente los recursos. El reto que enfrentamos es: cuanto mÆs escasos los recursos, mÆs eficiente debe ser la organizacin. En esta publicacin se describen los pasos que deben seguirse para diseæar un sistema de atencin de vctimas en masa a efectos de lograr la tasa mÆs alta posible de supervivencia. El sistema se centra en la participacin de la polica, los bomberos, los voluntarios de la Cruz Roja y el personal de los centros de salud y de los hospitales. Si estos profesionales forman parte de la estructura que en esta publicacin denominamos como "sistema" de atencin de vctimas en masa, ello contribuirÆ positivamente a salvar vidas. Esperamos que esta publicacin proporcione informacin de utilidad a quienes tengan que dirigir una operacin con posterioridad a un desastre y a los profesionales de la atencin de salud para establecer o revisar los sistemas de atencin de heridos en masa que emplean actualmente. George A. O. Alleyne Director, Organizacin Panamericana de la Salud

Agradecimientos La Organizacin Panamericana de la Salud agradece al autor principal de esta publicacin, el Dr. Jean Louis Bordonado, quien trabaj en colaboracin con los

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Dres. Carissa Etienne, Michael Brown y Jean-Luc Poncelet. Se manifiesta asimismo agradecimiento a los Dres. Winsome Segree, Roslyn Bascombe-Adams, Carlos Bonilla, Robert Margulies, Raana P. Naidu y Jorge Grande por la revisin de las versiones preliminares de esta publicacin y sus valiosos comentarios. Se extiende un agradecimiento especial al Dr. Nelson Raœl Morales Soto, quien ademÆs de revisar las versiones preliminares, adapt y revis la versin en espaæol. Esta publicacin se hizo posible gracias al apoyo financiero del Ministerio FrancØs de Cooperacin y Asuntos Culturales y la Administracin de Desarrollo de Ultramar del Reino Unido.

1. Introduccin A. Diferentes enfoques para afrontar los siniestros con vctimas en masa 1. Enfoque bÆsico Cuando se produce un accidente, lo que comœnmente se hace es recoger a las vctimas y llevarlas de inmediato a un lugar donde puedan recibir atencin mØdica. Este enfoque no requiere ninguna capacidad tØcnica especfica de los encargados del salvamento. Si bien puede emplearse cuando se trate de un nœmero reducido de vctimas en ciertas circunstancias (por ejemplo, cuando el accidente ocurre en la proximidad inmediata de una entidad de servicios de atencin mØdica de urgencias), si se aplica en una situacin donde el nœmero de heridos es masivo lo œnico que se hace es trasladar el problema del lugar del incidente al hospital, sobrecargando y trastornando as la capacidad de atencin del establecimiento de salud.

2. Enfoque clÆsico de la atencin En el enfoque clÆsico, se adiestra a las primeras personas que llegan al lugar del incidente para que efectœen el triaje bÆsico en las vctimas y les proporcionen atencin en el lugar mismo antes de evacuarlas al establecimiento de atencin de salud mÆs cercano. Al adoptar este enfoque se yuxtaponen dos organizaciones que funcionan independientemente y con vnculos muy dØbiles entre ellas: - La organizacin en el lugar del incidente (en la que a menudo participan personas que responden al hecho sin pertenecer al sector de la salud), y - La organizacin receptora de atencin de salud, que suele estar totalmente desvinculada del problema prehospitalario. En una situacin con vctimas en masa, este enfoque conduce rÆpidamente al caos.

3. Atencin de vctimas en masa El enfoque mÆs sofisticado para la atencin de las vctimas en masa incluye procedimientos preestablecidos para la movilizacin de recursos, actividades en el lugar del siniestro y recepcin en los hospitales. Se basa en el adiestramiento especfico del personal de respuesta en sus diversos niveles e incorpora enlaces entre el lugar del incidente y las instalaciones asistenciales de salud mediante un puesto de mando. En este enfoque se reconoce la necesidad de

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una respuesta multisectorial para el triaje, la estabilizacin de las vctimas en foco y su evacuacin a establecimientos asistenciales adaptados para ello. El desarrollo de este enfoque se bas en la disponibilidad de una gran cantidad de recursos humanos y materiales ("recursos humanos y equipamiento adecuados"). Es posible que al intentar repetir este enfoque en un pas con recursos limitados no se obtenga el nivel esperado de eficacia, en cuyo caso serÆ menester adaptarlo en funcin de los problemas coyunturales especficos del pas.

B. Problemas para implementar un sistema de atencin de vctimas en masa 1. Limitacin de recursos humanos Un pas con volumen limitado de recursos humanos experimentarÆ dificultades para desarrollar, adiestrar y conservar personal especializado. Si el personal de planta estÆ permanentemente ocupado en cumplir actividades cotidianas, serÆ difcil establecer un sistema de atencin de vctimas en masa con personal exclusivamente destinado a situaciones de emergencia. Por consiguiente, deberÆn implementar modelos sencillos de organizacin o se verÆn obligados a "importar" modelos de organizacin difciles de adaptar.

2. Limitacin de recursos materiales 1) Un solo hospital de 20. o 3r. nivel en la zona 2) Recursos mnimos de transporte (ambulancias) 3) Falta de radiocomunicaciones Estas tres condiciones son obstÆculos para referir de manera expedita y bien coordinada a las vctimas en masa a los diversos establecimientos asistenciales. Los encargados del rescate no tendrÆn otra alternativa que llevar a todas las vctimas al œnico hospital disponible, lo que puede sobrecargar el sistema de asistencia sanitaria.

3. Comunicaciones deficientes Topografa La topografa de la zona puede obstaculizar el acceso al lugar del siniestro. La evacuacin por tierra de las vctimas es difcil en las zonas montaæosas, sobre todo en los pases en desarrollo, y esto retrasa la llegada de las vctimas a los establecimientos de salud. AdemÆs, el transporte en condiciones difciles tiene repercusiones negativas en el estado de los pacientes. Por œltimo, ciertos tipos de topografa presentan problemas para las radiocomunicaciones, factor bÆsico para la organizacin del socorro. Aislamiento Es difcil para la asistencia externa acceder a zonas aisladas, ya sea que la causa del aislamiento sea permanente (por ejemplo, islas, zonas montaæosas remotas o asentamientos en zonas boscosas) o temporal (inundaciones, avalanchas, nevadas o puentes destruidos). El plan de respuesta en casos de desastre en estas zonas debe considerar el hecho

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de que las vctimas pueden permanecer aisladas durante perodos prolongados. Es menester incluir esta dimensin en cualquier enfoque de atencin de vctimas en masa.

C. Objetivos de este manual EstÆ sobrentendido que "los problemas especficos requieren soluciones especficas". Cuando los recursos son limitados, como ya se seæal, deberÆ adoptarse un enfoque de atencin de vctimas en masa que contemple las limitaciones impuestas por las circunstancias. La organizacin que se establezca debe facilitar la transicin entre los procedimientos cotidianos de socorro y la atencin de la demanda masiva, aprovechando al mÆximo los recursos disponibles. La articulacin de los componentes en un todo organizado para lograr una meta concreta es lo que constituye un Sistema de Atencin de Vctimas en Masa. El objetivo de este manual es proporcionar las directrices necesarias para ayudar al personal de emergencia a establecer un sistema de atencin de vctimas en masa basado en: - Servicios cotidianos de emergencia satisfactorios - Procedimientos adecuados para la coordinacin diaria - Transicin rÆpida y eficaz entre los procedimientos corrientes y la atencin de la demanda masiva - Procedimientos bien establecidos para la atencin de vctimas en masa.

2. Definiciones 1. Evento con vctimas en masa Aquel que resulta en un nœmero de vctimas suficientemente elevado como para alterar el curso normal de los servicios de emergencia y de atencin de salud.

2. Servicios de emergencia Son los servicios destinados especficamente a responder de manera cotidiana a situaciones de emergencia: Polica, Cuerpo de bomberos, agencias de rescate y socorros, Servicios de ambulancias, Departamento de Urgencias ("Emergencias") de los hospitales, entre otros.

3. Servicios de atencin de salud Son todos los servicios destinados a prestar atencin de salud a cualquier tipo de pacientes: Hospitales, Policlnicos, Centros o Consultorios de salud, Servicios de ambulancias, etc. En muchos pases estos servicios estÆn regulados por el Ministerio de Salud.

4. Atencin de vctimas en masa Es la dirigida a las vctimas de un evento con un saldo numeroso de heridos con el objeto de reducir al mnimo las discapacidades y la pØrdida de vidas.

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5. Sistema de atencin de vctimas en masa Se refiere al grupo de unidades, organizaciones y sectores que funcionan conjuntamente, aplicando procedimientos institucionalizados, para reducir al mnimo las discapacidades y la pØrdida de vidas ocasionadas en siniestros que generan demanda masiva mediante la utilizacin eficaz de todos los recursos existentes. El sistema se basa en: - Procedimientos preestablecidos, que deben emplearse en las situaciones diarias de emergencia y adaptarse para responder a incidentes de grandes proporciones - Aprovechamiento al mÆximo de los recursos existentes - Preparacin y respuesta multisectoriales - Estricta coordinacin, preplanificada y probada. Este sistema se establece para: - Agilizar y ampliar los procedimientos cotidianas para aprovechar al mÆximo los recursos existentes - Establecer una cadena de socorros multisectorial bien coordinada - Restablecer con prontitud y eficiencia las operaciones normales de los servicios de emergencia y atencin de salud tras el disturbio originado por el siniestro.

6. Cadena de socorros La Cadena de Socorros, factor primordial del Sistema de Atencin de Vctimas en Masa, estÆ integrada por el Ministerio de Salud, hospitales privados, polica, bomberos, ONG, los servicios de transporte y las comunicaciones (vØase la figura 1).

FIGURA 1. SISTEMA DE ATENCION DE VICTIMAS EN MASA - Cadena de Socorro Multisectorial Esta cadena comienza en el lugar donde se produjo el siniestro (con actividades tales como evaluacin inicial, comando y control, bœsqueda y rescate, atencin en foco), continœa con el traslado de las vctimas a establecimientos preparados (empleando procedimientos para dirigir la evacuacin y coordinar la utilizacin de las ambulancias) pasa por la recepcin de los hospitales (con la activacin del plan hospitalario para desastres) y concluye slo cuando las vctimas han recibido toda la atencin de urgencia requerida para su estabilizacin. Para poner en marcha esta Cadena de Socorros se requiere los siguientes componentes: - Un Departamento hospitalario de Urgencias eficiente - Una red bÆsica de radiocomunicaciones - Procedimientos de coordinacin entre los sectores participantes - Brigadas multisectoriales de socorro bien adiestradas. En toda cadena, la resistencia y la fiabilidad del sistema dependen de cada eslabn, la falla de uno de ellos comprometerÆ la integridad del sistema.

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3. Actividades en el lugar del siniestro A. Definicin Las actividades que se realizan en el lugar del siniestro abarcan los procedimientos empleados para organizar la zona de desastre a fin de facilitar la atencin de las vctimas.

B. Organizacin en el foco del siniestro 1. Proceso de alerta 1.1 Definicin El proceso de alerta es una secuencia de actividades ejecutadas para lograr la movilizacin eficaz de los recursos adecuados. Esto incluye la advertencia inicial, la evaluacin de la situacin y la difusin del mensaje de alerta. 1.2 Propsitos - Confirmar la advertencia inicial - Evaluar la magnitud del problema - Asegurar que los recursos apropiados sean informados y movilizados. 1.3 Centro de comunicaciones El nœcleo del proceso de alerta es el centro de comunicaciones, el cual recibe todos los mensajes de advertencia y estÆ conectado por radio y por telØfono a todos los servicios que se encargan de la atencin en casos de emergencia. El centro de comunicaciones debe tener la capacidad de movilizar una pequeæa brigada de evaluacin ("brigada mvil"), integrada por personal de polica, bomberos o de servicios de ambulancias, a efectos de confirmar un mensaje de advertencia cuando sea necesario. 1.4 Confirmacin de la advertencia inicial 1.4.1 Mensaje de advertencia del pœblico Este mensaje, emitido por un observador cualquiera, debe ser confirmado ya sea llamÆndolo tan pronto cuelgue el telØfono o bien al recibir un segundo mensaje idØntico de otra fuente. Si no es posible hacer esto de inmediato, el centro de comunicaciones debe enviar una "brigada mvil" al lugar de los hechos, y al mismo tiempo alertar a las personas que posiblemente tengan que intervenir (proceso de alerta en espera de nuevas rdenes). 1.4.2 Mensaje de advertencia de un observador calificado Tan pronto se reciba un mensaje de una persona que estØ trabajando en servicios de emergencia y tenga experiencia en cmo efectuar una evaluacin inicial, podrÆn despacharse de inmediato los recursos adecuados. 1.5 Evaluacin inicial 1.5.1 Definicin

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La evaluacin inicial es el procedimiento empleado para identificar la magnitud inmediata y el riesgo potencial del problema. 1.5.2 Propsito - Saber exactamente quØ estÆ ocurriendo y quØ podra suceder - Movilizar los recursos adecuados - Organizar correctamente las actividades en el lugar del siniestro. 1.5.3 Personal La primera persona que acuda al lagar de los hechos y que estØ adiestrada para efectuar una evaluacin inicial puede encargarse de este procedimiento. 1.5.4 Necesidad En todo accidente es menester una evaluacin inicial. Los siniestros de grandes proporciones requieren una evaluacin inicial inmediata. 1.5.5 MØtodo La evaluacin inicial es una secuencia de actividades encaminadas a obtener la siguiente informacin: - Ubicacin precisa del evento - Hora en que se produjo - Tipo de incidente - Nœmero estimado de vctimas - Riesgo potencial - Poblacin expuesta 1.6 Informe al nivel central La evaluacin inicial debe notificarse de inmediato al centro de comunicaciones antes de tomar cualquier otra medida. Si las primeras personas que llegan al lugar del siniestro comienzan a intervenir antes de notificar el incidente, se retrasarÆ la movilizacin de los recursos o podra perderse informacin de importancia crucial si llegasen a quedar atrapadas en otro accidente. 1.7 Divulgacin la informacin Tan pronto como se confirme el mensaje de advertencia, el centro de comunicaciones emitirÆ el mensaje de alerta para movilizar los recursos necesarios e informar a personas e instituciones especficas. Este mensaje de alerta debe circularse rÆpidamente empleando los procedimientos preestablecidos, como un sistema de telØfonos en cascada (vØase la figura 2).

FIGURA 2. SISTEMA TELEFONICO EN CASCADA

2. Preidentificacin de Æreas de trabajo La segunda funcin de la brigada de evaluacin inicial es identificar las Æreas que han de establecerse en el lugar del siniestro, a saber: - Zona del impacto - `rea del Puesto de Mando - `rea del Puesto MØdico de Avanzada - `rea de Evacuacin - `rea de personalidades y periodistas

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- Caminos de acceso La preidentificacin de Æreas permite que los diferentes recursos lleguen a sus Æreas especficas con rapidez y eficiencia. Esto constituye la primera parte del despliegue de recursos a nivel local. Una de las mejores maneras de comprender y presentar esta preidentificacin es trazar un mapa sencillo de la zona, que incluya las principales caractersticas topogrÆficas y fsicas como caminos, lmites naturales y artificiales, estanques, ros, edificios, etc. En el mapa podrÆn identificarse las Æreas de riesgos potenciales, la localizacin de las vctimas, los caminos de acceso, las diversas Æreas de trabajo establecidas y los lmites de las Æreas de acceso restringido. TambiØn debe proporcionarse la orientacin con respecto a los puntos cardinales y la direccin del viento.

3. Seguridad 3.1 Definicin Son aquellas medidas destinadas a proteger a las vctimas, a los encargados del salvamento y a la poblacin expuesta contra riesgos inmediatos o potenciales (extensin del accidente, problemas de trÆnsito, materiales peligrosos, etc.) 3.2 Medidas de seguridad 3.2.1 La accin directa Incluye la reduccin de riesgos mediante el control de incendios, el aislamiento del material peligroso, el uso de ropa protectora y la evacuacin de las poblaciones expuestas. 3.2.2 Las acciones preventivas Incluyen el establecimiento de las siguientes Æreas de acceso restringido: - Zona del impacto: Acceso permitido œnicamente a profesionales del salvamento, con equipo adecuado. - `rea secundaria: Con acceso permitido a trabajadores autorizados encargados de operaciones de salvamento, atencin mØdica, mando y control, comunicaciones, servicios de ambulancias, seguridad y vigilancia. En esta Ærea se establecerÆn el Puesto de Mando, el Puesto MØdico de Avanzada, el Centro de Evacuacin y el Estacionamiento para los diversos vehculos de emergencia y de servicios tØcnicos. - `rea terciaria: Destinada a funcionarios de prensa y como Ærea de seguridad para los curiosos. El tamaæo y el diseæo de las Æreas de acceso restringido dependen del tipo de accidente (humos txicos, materiales peligrosos, fuego intenso, riesgo de explosiones), del viento y de la topografa (vØase la figuras 3 y 4).

FIGURA 3. AREAS DE ACCESO RESTRINGIDO - Accidente vial

FIGURA 4. AREAS DE ACCESO RESTRINGIDO - Incendio de productos qumicos

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3.3 Personal Las medidas de seguridad serÆn ejecutadas por los bomberos, asistidos en problemas especficos por unidades especializadas (expertos en materiales peligrosos, explosivos, etc.) en caso necesario. Las Æreas de acceso restringido serÆn definidas por los bomberos en coordinacin con otros servicios especficos (por ejemplo, con el administrador del aeropuerto, el jefe de seguridad de la planta qumica, etc.) segœn se requiera.

4. Medidas de vigilancia Las medidas de vigilancia tienen por objeto evitar que elementos ajenos entorpezcan la organizacin del socorro. Para restringir el acceso a las Æreas de seguridad se deberÆ controlar el trÆnsito vehicular y humano. Las medidas de vigilancia tienen los siguientes efectos: - Protegen a los trabajadores de influencias externas (estrØs adicional), - Evitan la obstruccin del flujo de vctimas y recursos para el socorro, - Protegen al pœblico en general de la exposicin a riesgos. La vigilancia estÆ a cargo de la polica, unidades especiales (ejØrcito, guardia nacional), funcionarios de vigilancia pœblica y servicios de vigilancia de aeropuertos y hospitales.

5. Puesto de mando 5.1 Definicin Es una unidad multisectorial de control dotada de las siguientes funciones: - Coordinacin de los diversos sectores que participan en las actividades que se realizan en el lagar del incidente, - Enlace con sistemas de apoyo a efectos de proporcionar informacin y movilizar los recursos necesarios, - Supervisin del manejo de las vctimas. Esto slo serÆ posible si el Puesto de Mando cuenta con una amplia red de radiocomunicaciones. 5.2 Propsitos Las actividades en el lugar del desastre requieren la movilizacin y coordinacin de sectores que no trabajan juntos habitualmente. La eficiencia de las actividades prehospitalarias exige una estricta coordinacin de los diversos encargados del salvamento. Para ello, es menester establecer el Puesto de Mando tan pronto como se inicien las operaciones de socorro. 5.3 Ubicacin Las telecomunicaciones son cruciales para la eficiencia de un puesto de mando. PodrÆ utilizarse para ello cualquier tipo de estructura, desde un carro de polica hasta una unidad mvil compleja, desde una carpa hasta un edificio ubicado estratØgicamente.

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El Puesto de Mando deberÆ instalarse en el lmite externo del Ærea con acceso estrictamente restringido (zona del impacto), cerca del Puesto MØdico de Avanzada y del Area de Evacuacin. Debe ser fÆcilmente identificable y accesible. Su ubicacin debe facilitar todas las comunicaciones (visuales, radiales, viales, etc.) 5.4 Personal El personal asignado a este puesto debe tener idealmente la mÆs alta jerarqua en la polica, los bomberos, el sector salud y el ejØrcito (en su caso). Este grupo central puede solicitar la cooperacin de representantes de organizaciones voluntarias y, segœn el tipo de accidente, de personal especializado (por ejemplo, el administrador del aeropuerto en caso de accidente aØreo, el director de la prisin si se trata de un incidente en una institucin penitenciaria). En la mayora de los casos es un oficial de la polica quien coordina esta unidad, pero, segœn la ndole del incidente, puede ser una persona mÆs especializada (por ejemplo, el director del aeropuerto). DeberÆ identificarse por su nombre y cargo a las personas que estØn en condiciones de ser asignadas al Puesto de Mando. DeberÆn estas personas estar familiarizadas con los otros miembros del equipo y sus funciones, y haber practicado y deliberado sobre los diferentes aspectos de la operacin durante reuniones regulares. Estas reuniones deben incluir simulacros para practicar la coordinacin de los recursos y debutes administrativos en torno a las modificaciones que van teniendo lugar en los recursos y los procedimientos. Las reuniones deberÆn convocarse con regularidad, pero no es necesario que sean demasiado frecuentes. 5.5 MØtodo El Puesto de Mando es el nœcleo de comunicacin y coordinacin de la organizacin prehospitalaria. Dado que estÆ continuamente revalorando la situacin, se halla en condiciones de identificar la necesidad de incrementar o reducir los recursos asignados a fin de: - Liberar, tan pronto la situacin lo permita, al personal de servicios de emergencia que ya no se requiere en el lugar del siniestro. De esta manera facilita el restablecimiento de las actividades rutinarias, - Organizar, en estrecha cooperacin con el sistema de apoyo, la rotacin oportuna de las brigadas de salvamento expuestas a situaciones agotadoras o de extrema tensin, - Asegurar el suministro adecuado de equipo y recursos humanos, - Proporcionar alimentos, bebidas, etc. a los encargados del salvamento, - Suministrar informacin a los sistemas de apoyo y mantener informados a otros funcionarios y a los medios de comunicacin (a travØs de un portavoz oficial), - Determinar el fin del operativo en el lagar del incidente.

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C. Atencin de las vctimas 1. Bœsqueda y rescate Las operaciones de bœsqueda y rescate dependen estrictamente de la presencia de elementos capacitados del cuerpo de bomberos y unidades especializadas, con la colaboracin de voluntarios en caso necesario. La funcin de estas brigadas es: - Localizar a las vctimas, - Retirar a las vctimas de los lugares peligrosos y llevarlas a la Zona de Acopio si fuera necesario, - Evaluar el estado de las vctimas (triaje en foco), - Prestar primeros auxilios si Østos fueran necesarios, - Trasladar a las vctimas al Puesto MØdico de Avanzada, si fuera necesario. Las brigadas de bœsqueda y rescate trabajan en el Ærea con acceso estrictamente restringido (zona del impacto), bajo el mando de un oficial de bomberos o, en situaciones especficas, de personal especializado. Dependiendo del riesgo (por ejemplo, humos txicos, materiales peligrosos), los encargados del salvamento portarÆn ropa protectora y equipo especial. En condiciones de trabajo agotadoras deberÆ establecerse un sistema de relevo rÆpido de estas personas. Puede ocurrir que debido a la situacin de la vctima (atrapada bajo un muro derrumbado, por ejemplo), se requiera tiempo para liberarla. Si el estado de la vctima es delicado, el jefe de la brigada de salvamento podrÆ solicitar, a travØs del Puesto de Mando, la presencia de personal mØdico para comenzar a estabilizar a la vctima durante la extricacin. Este procedimiento requiere la intervencin de personal mØdico especialmente adiestrado y slo debe emplearse en casos excepcionales. Cuando la zona del impacto es extensa, puede ser necesario dividirla en "Æreas de trabajo" mÆs pequeæas, asignando una brigada de salvamento a cada una. En esa situacin, o cuando la zona del impacto presenta riesgos evidentes, el Oficial de Bœsqueda y Rescate establecerÆ una Zona de Acopio de Heridos en un Ærea segura adyacente a la del impacto, a donde se llevarÆ temporalmente a las vctimas (vØase la figura 5). A este punto se asignarÆn TØcnicos en Urgencias MØdicas y voluntarios, quienes se encargarÆn del triaje inicial, la prestacin de primeros auxilios y el traslado de las vctimas al Puesto MØdico de Avanzada.

FIGURA 5. ZONA DE ACOPIO

2. Atencin en el lugar del siniestro Cuando no se cuenta en la zona con instalaciones sanitarias adecuadas para atender un gran nœmero de heridos (por ejemplo, un hospital de 2o. o 3er. nivel), el transporte inmediato de todas las vctimas a un centro de salud con recursos limitados pondrÆ en riesgo la atencin de los heridos mÆs graves. AdemÆs, se alterarÆn visiblemente los mecanismos de atencin del establecimiento, poniendo en peligro la situacin de los pacientes que ya estaban internados. No es realista tratar de ubicar a 200 vctimas en un hospital de 300 camas y 3 quirfanos y esperar buenos resultados.

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El funcionamiento de un quirfano requiere por lo menos seis personas altamente especializadas. Un paciente con un traumatismo grave puede requerir de 3 a 4 horas para ser estabilizado. Cada regin o zona debe identificar sus propios recursos y limitaciones: - ¿De cuÆntos quirfanos se dispone? - ¿CuÆntos de estos quirfanos pueden atenderse adecuadamente en una crisis? La respuesta a la segunda pregunta puede determinar la respuesta a la primera. Cuando los recursos de atencin mØdica y el espacio fsico son limitados, el transporte de las vctimas al hospital deberÆ efectuarse en etapas, pero esto supone que las vctimas recibirÆn tratamiento adecuado en el lugar del incidente para que puedan tolerar la espera. En realidad, en un siniestro con gran nœmero de vctimas slo un nœmero reducido de ellas requieren tratamiento inmediato en un hospital. La regla de la "hora de oro" se aplica bÆsicamente a las vctimas con hemorragias internas que necesitan con urgencia una operacin quirœrgica que les salve la vida. Recientes avances en la medicina de urgencias prehospitalaria permiten al personal adiestrado suministrar una adecuada atencin mØdica en foco mediante el establecimiento de un Puesto MØdico de Avanzada. Esta brigada mØdica mvil para desastres se caracteriza por: - Buena capacidad de triaje, - Personal mØdico especficamente entrenado, - Buenas telecomunicaciones con el hospital, - Buena coordinacin de todos los sectores participantes. 2.1 Triaje (seleccin) El objetivo del triaje "clÆsico" en el lugar del evento es distinguir entre las vctimas que necesitan transporte inmediato a los hospitales y las que pueden esperar. Este triaje se basa principalmente en la urgencia (estado de la vctima) y, secundariamente, en la probabilidad de supervivencia. En los pases o zonas con pocos recursos, este segundo criterio es de mayor importancia porque estÆ directamente relacionado con la disponibilidad de recursos de atencin de salud. Por lo tanto, se requiere un nuevo enfoque de triaje basado en la urgencia, la probabilidad de supervivencia y los recursos mØdicos disponibles. Los objetivos del triaje son, entonces: - RÆpida identificacin de las vctimas que necesitan estabilizacin inmediata (atencin mØdica en foco), - Identificacin de las vctimas que slo podran salvarse con una intervencin quirœrgica inmediata (ciruga de urgencia). El proceso de triaje en el lugar del siniestro se realiza a tres niveles: - Triaje en foco (triaje uno) - Triaje mØdico (triaje dos) - Triaje de evacuacin (triaje tres) 2.1.1 Triaje en foco Es el procedimiento de categorizacin de las vctimas en el lagar donde se encuentran o en la Zona de Acopio. Habida cuenta de la limitacin de recursos

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mØdicos, los encargados de este triaje son generalmente los socorristas y, en ocasiones, los TØcnicos de Urgencias MØdicas. En un estudio de 15 simulacros de socorro realizados en la zona del Caribe se demostr que cuando se utiliza una codificacin por colores en el triaje, el porcentaje de clasificaciones incorrectas disminua en funcin de la experiencia; es decir, los socorristas cometan mÆs errores de clasificacin, seguidos por los TØcnicos de Urgencias MØdicas y en œltimo tØrmino por el personal mØdico de urgencia (Figura 6.)

FIGURA 6. TRIAJE - Porcentaje de clasificaciones incorrectas - Promedio de 15 simulacros Sin embargo, si se agrupan las vctimas con cdigo rojo y amarillo en la categora de "vctimas agudas" y las de cdigo verde en la categora de "vctimas no agudas", el porcentaje de clasificaciones incorrectas se reduce significativamente (Figura 7.)

FIGURA 7. TRIAJE - Nivel de socorrista - Clasificacin de 100 vctimas Los resultados de este estudio demuestran que es difcil para un voluntario o un socorrista, que no estÆ habitualmente expuesto a situaciones de triaje, distinguir claramente entre las vctimas con cdigo rojo y amarillo, pero le resulta mucho mÆs fÆcil diferenciar las vctimas agudas y las no agudas. Por otra parte, les lleva mÆs tiempo y trabajo a los socorristas anotar los datos en la tarjeta de triaje codificada que al personal adiestrado. Pese a la loable actitud de los voluntarios, no es posible resolver estos problemas mediante instruccin terica, sino slo a travØs de una mayor exposicin a situaciones reales. Esto puede ser difcil de organizar si se trata de voluntarios que no participan regularmente en operaciones de socorro de emergencia. Se espera que el triaje en foco permita identificar a las vctimas que necesitan atencin mØdica inmediata (transporte rÆpido al Puesto MØdico de Avanzada) y a las que pueden esperar; en otras palabras, para clasificar a las vctimas en agudas (rojo y amarillo) y no agudas (verde y negro). A las vctimas agudas podra opcionalmente no colocÆrseles tarjeta de triaje, sino amarrarles una cinta roja larga dejando un extremo suelto. Las vctimas no agudas se identificarÆn con una cinta verde. De esta manera, los camilleros podrÆn ubicar fÆcilmente, y desde cierta distancia, a los pacientes que deben trasladar de inmediato al Puesto MØdico de Avanzada. Con este procedimiento de evaluacin, clasificacin, identificacin y transporte de las vctimas al Puesto MØdico de Avanzada se reducirÆn significativamente el tiempo de triaje y el porcentaje de clasificaciones incorrectas. 2.1.2 Triaje mØdico Este triaje lo realizarÆ al ingreso al Puesto MØdico de Avanzada el personal profesional presente con mÆs experiencia. Aunque en la mayora de desastres hay lesionados, determinados incidentes (como intoxicaciones masivas por alimentos o productos qumicos, naufragios) generan vctimas que requieren œnicamente terapia intensiva. MÆs aœn, el tratamiento inicial para el estado de shock grave en un traumatismo mœltiple es la reanimacin intensiva. En consecuencia, toda vez que sea posible, es conveniente que se encargue del triaje un mØdico de urgencias o, en su lugar, un anestesilogo o un cirujano, en ese orden.

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El objetivo del triaje mØdico es determinar el nivel de atencin requerido. La tarjeta con cdigo de colores se utiliza en esta etapa, cuando puede recogerse informacin mÆs precisa sobre el estado de las vctimas. Segœn lo convenido, los cdigos de color asignados a las vctimas serÆn: Rojo = Requiere estabilizacin inmediata y comprende a las vctimas con: - Estado de shock por cualquier causa - Dificultad respiratoria - Traumatismo craneoencefÆlico con pupilas asimØtricas - Hemorragia externa profusa. Esta atencin inmediata (atencin intensiva en el lugar del siniestro) que se presta a los pacientes con una razonable probabilidad de sobrevivir, les permitirÆ tolerar el traslado al hospital y los prepararÆ para recibir tratamiento. TambiØn permite reclasificar a las vctimas de cdigo rojo a amarillo (por ejemplo, drenaje de trax para tratar un neumotrax a tensin). Amarillo = Requiere vigilancia directa, pero puede diferirse un poco la atencin. Esta categora abarca vctimas con: - Riesgo de shock (por ejemplo, ataque cardaco, traumatismo abdominal importante) - Fracturas abiertas - Fractura del fØmur o de la pelvis - Quemaduras severas - Estado de inconsciencia o traumatismo craneoencefÆlico - Estados de diagnstico incierto. A todas estas vctimas se les instalarÆ una lnea endovenosa, se pondrÆn bajo vigilancia estricta para detectar posibles complicaciones y se les administrarÆ tratamiento tan pronto como sea posible. Verde = Puede esperar o no requiere tratamiento, incluye vctimas con: - Fracturas menores - Heridas y quemaduras menores Estos pacientes, despuØs de aplicarles un apsito o entablillado, esperarÆn el final de la atencin en el lugar del incidente. - Las vctimas gravemente lesionadas y sin esperanza de supervivencia, al tØrmino de la atencin en foco, serÆn trasladadas al establecimiento de atencin de salud. Negro = Muerto. Circunstancias particulares determinarÆn diferentes respuestas: Una vctima con quemaduras en el 50% de la superficie corporal se clasifica en general con cdigo rojo. A tal efecto, el tratamiento inmediato es esencialmente la perfusin endovenosa. En un accidente con un nœmero pequeæo de vctimas y recursos de atencin suficientes, esta persona debe recibir atencin inmediata y ser transferida rÆpidamente a una unidad de cuidados mØdicos especializados. En un evento con vctimas en masa donde los recursos de atencin son limitados, el tratamiento inicial de una vctima con quemaduras puede diferirse una hora siempre y cuando no tenga problemas respiratorios. Esto quiere decir que ya no es prioritario el traslado inmediato a un hospital. Esta vctima se clasificarÆ entonces con cdigo amarillo. 2.1.3 Triaje de evacuacin

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Este procedimiento clasifica a las vctimas segœn su prioridad para el traslado al hospital preparado para recibirlas. Si el Puesto MØdico de Avanzada proporciona una atencin adecuada deberÆ disminuir el nœmero de vctimas con cdigo rojo y serÆ necesario reclasificar las antes de la evacuacin. El mØdico encargado del Puesto MØdico de Avanzada decidirÆ, segœn el estado de las vctimas y en comunicacin con el Puesto de Mando y el hospital, quiØnes serÆn trasladados en primer tØrmino y a quØ lugar, con quØ tipo de vehculo y tripulacin. Los cdigos de color del triaje indican lo siguiente: Rojo = Traslado inmediato o lo antes posible a un hospital de tercer nivel en una ambulancia equipada con tripulacin especializada. Estos casos comprenden: - Vctimas que necesitan ciruga para sobrevivir - Vctimas que necesitan ciruga para salvar funciones - Vctimas que deben ser internadas en la Unidad de Terapia Intensiva. Amarillo = Traslado, despuØs de evacuar a todas las vctimas con cdigo rojo, al hospital de tercer nivel, en ambulancia y bajo cuidado de socorristas: - Vctimas sin problemas potencialmente mortales que necesitan atencin hospitalaria. Verde = Traslado, al tØrmino de las actividades en foco, a establecimientos de salud en los vehculos disponibles. Esta situacin incluye los siguientes casos: - Heridas y quemaduras menores: al Centro de Salud o Policlnico, nunca al hospital principal, - Heridos sin esperanza de supervivencia: al hospital principal. Negro = Traslado a la morgue. 2.2 Primeros auxilios 2.2.1 Personal Los voluntarios, los bomberos, el personal de la polica y de unidades especiales, los TØcnicos de Urgencias MØdicas y el personal mØdico pueden prestar primeros auxilios. 2.2.2 Lugares donde se practican los primeros auxilios - Directamente en foco, antes de mover a la vctima, - En la Zona de Acopio de Heridos, - En el "Ærea verde" del Puesto MØdico de Avanzada, - En la ambulancia mientras se traslada a las vctimas a los establecimientos asistenciales. 2.2.3 Accin Pueden prestarse los primeros auxilios clÆsicos, como control de vas respiratorias, funciones cardaca y respiratoria, posicin adecuada de la vctima, control de hemorragias, inmovilizacin de fracturas, colocacin de apsitos y confort. Sin embargo, los socorristas deben tener en cuenta que la prioridad mÆs importante es trasladar, cuanto antes, a las vctimas agudas al Puesto MØdico de Avanzada sin dejar de prestar los primeros auxilios principales (es decir, mantener abiertas las vas respiratorias, controlar hemorragias). No

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es recomendable aplicar reanimacin cardiopulmonar (RCP) en el lugar donde ha ocurrido un incidente con gran nœmero de heridos porque demanda mucho tiempo y recursos humanos. 2.3 Puesto MØdico de Avanzada (PMA) 2.3.1 Propsito Uno de los principales objetivos del rescate y la atencin en un evento con vctimas en masa es reducir la pØrdida de vidas proporcionando cuanto antes atencin eficaz a todas las vctimas. Cuando, debido a la limitacin de recursos y a la falta de espacio, un hospital no puede admitir y tratar adecuadamente a las vctimas de un incidente masivo, deberÆn proponerse otras soluciones. Una posibilidad sera distribuir a las vctimas en diferentes nosocomios, pero esto supone la existencia de otros establecimientos a razonable distancia del lugar del accidente y la disponibilidad de transporte y coordinacin. Si la distancia es excesiva o no se cuenta con suficientes recursos de transporte, se incurrirÆ en retrasos para el traslado de las vctimas, lo que eleva el grado de riesgo que corren. En ese caso, serÆ necesario estabilizar localmente a los heridos en la medida de lo posible para que puedan tolerar la espera hasta llegar al hospital. La atencin en el foco del incidente no puede improvisarse ni debe estar en manos de personas no adiestradas. Se requiere una organizacin bien preparada y el establecimiento de un Ærea especfica de tratamiento. Esta Ærea, constituida por una estructura mØdica sencilla de primera lnea, es lo que se denomina Puesto MØdico de Avanzada, PMA. 2.3.2 Ubicacin El PMA debe ubicarse a corta distancia (50 a 100 metros) de la zona del impacto: - En un Ærea segura - Con acceso directo a la ruta de evacuacin - Cerca del Puesto de Mando - En una zona sin interferencias para telecomunicaciones. En circunstancias especiales, por ejemplo en un sitio donde existan materiales peligrosos, el PMA se instalarÆ mÆs lejos, pero en un lugar seguro lo mÆs cerca posible de la zona del impacto. En ese caso, el traslado de las vctimas de la zona del impacto al PMA requiere una organizacin diferente. Si las condiciones climÆticas (lluvia, sol, temperatura, viento) lo permiten, puede instalarse al aire libre, aunque es preferible ubicarlo en un edificio o debajo de una carpa. 2.3.3 Funciones El objetivo principal del PMA es estabilizar en el foco a las vctimas del siniestro. Como ha sido seæalado (C.2.1.2), el triaje mØdico se harÆ al ingreso al puesto a fin de identificar a las vctimas que requieren atencin inmediata. La estabilizacin en foco abarca procedimientos de intubacin, traqueostoma, drenaje del trax, farmacoterapia del shock, analgesia, reemplazo de volumen sanguneo, fasciotoma, inmovilizacin de fracturas y colocacin de apsitos. AdemÆs de la estabilizacin, otro de los objetivos del personal del Puesto MØdico de Avanzada es reclasificar tantos pacientes como sea posible del cdigo rojo al cdigo amarillo. La funcin final del puesto es organizar el traslado de los pacientes a los hospitales preparados. Estas funciones pueden representarse por medio del principio de las tres "T": tipificar (clasificar), tratar, trasladar.

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FIGURA 8. PUESTO MDICO DE AVANZADA - Principio de las tres "T" 2.3.4 Personal Para proporcionar el nivel de atencin que necesitan las vctimas en el PMA, es menester que Øste cuente con personal mØdico capacitado. El nivel de la atencin proporcionado en el puesto es similar al que se espera en el Departamento de Urgencias de cualquier hospital, por lo que deberÆn asignarse los mØdicos y enfermeras de urgencias mÆs idneos. En la mayora de comunidades y pases es probable que el Departamento de Urgencias cuente con personal al cual se puede recurrir de inmediato, por lo menos un mØdico y una enfermera. Este personal deberÆ movilizarse lo antes posible para constituir el nœcleo del Puesto MØdico de Avanzada. El grupo inicial que se encarga del puesto serÆ reforzado progresivamente con otros mØdicos, anestesilogos, cirujanos y personal de enfermera de urgencias. AdemÆs, se integrarÆn paramØdicos, TØcnicos en Urgencias MØdicas y socorristas al personal mØdico hospitalario. 2.3.5 Organizacin del Puesto MØdico de Avanzada i. Estructura interna Diseæo El diseæo (Figura 9) incluye los siguientes componentes: Una entrada fÆcil de identificar, Un Ærea de recepcin/triaje donde se atenderÆn como mÆximo dos vctimas simultÆneamente, Un Ærea de tratamiento para 25 vctimas simultÆneamente, dividida en: - El Ærea de vctimas agudas (es decir, con tarjetas rojas y amarillas); Østa serÆ el Ærea mÆs grande, - El Ærea de vctimas no agudas (tarjetas verdes y negras). Una salida.

FIGURA 9. PUESTO MDICO DE AVANZADA B`SICO El diseæo del PMA estÆndar (Figura 10) incluye: Dos entradas (agudos y no agudos); cada entrada deberÆ identificarse con una bandera roja (para las vctimas agudas) y verde (para las vctimas no agudas), Dos Æreas adyacentes de recepcin/triaje interconectadas para facilitar el traslado de las vctimas de una a otra, Un Ærea de tratamiento agudo, conectada al Ærea de triaje correspondiente, dividida en: - `rea de tratamiento roja (inmediatamente adyacente al Ærea de triaje), - `rea de tratamiento amarilla (ubicada despuØs del Ærea de cdigo rojo).

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Un Ærea de tratamiento no agudo, conectada al Ærea de triaje correspondiente, dividida en: - `rea negra (inmediatamente adyacente al Ærea de triaje), - `rea de tratamiento verde (ubicada despuØs del Ærea negra).

FIGURA 10. PUESTO MDICO DE AVANZADA EST`NDAR Se identificarÆ con una bandera del color correspondiente cada una de las Æreas de tratamiento. Un Ærea de evacuacin, donde los heridos estabilizados esperarÆn su traslado al hospital. Superficie El Puesto MØdico de Avanzada, por ser un Ærea de paso, no debe alojar un alto nœmero de vctimas a la vez. En promedio, el espacio debe ser suficiente para 25 vctimas y el personal del puesto. A continuacin se indican las recomendaciones sobre la superficie del puesto: 2

- Por norma, se requiere una superficie mnima de 2,6 m para tratamiento y circulacin, - La superficie mnima para el Ærea de triaje es 8,3 m intenso trÆnsito humano,

2

por vctima

, debido al

- La superficie mnima para las Æreas de tratamiento en un puesto 2 bÆsico es de 65 m , - La superficie mnima para las Æreas de tratamiento en un puesto 2 estÆndar es de 130 m , - Para el Ærea de espera previa a la evacuacin se requiere una 2 superficie de 26 m . Por consiguiente, la superficie mnima requerida para un Puesto MØdico de 2 Avanzada es de aproximadamente 73 m . ii. Flujo de vctimas Las vctimas llevadas por camilleros llegarÆn a la entrada del Ærea de triaje correspondiente, en cuyo interior deberÆn atenderse como mÆximo dos vctimas al mismo tiempo. Las vctimas deberÆn portar tarjetas de color ROJO, AMARILLO, VERDE o NEGRO. El registro se harÆ simultÆneamente y las vctimas serÆn trasladadas a las subÆreas adecuadas de tratamiento, donde se procurarÆ estabilizarlas. Una vez estabilizadas pasarÆn al Ærea de evacuacin donde se llena el registro de salida. 2.3.6 Personal para un Puesto MØdico de Avanzada estÆndar i. `rea de triaje (recepcin): Vctimas agudas:

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- Oficial de Triaje: el mØdico mÆs experimentado (en el siguiente orden de experiencia: mØdico de urgencias, anestesilogo, cirujano). Slo una persona a la vez deberÆ encargarse del triaje, - Enfermera, TØcnico en Urgencias MØdicas o socorrista (en ese orden), - Empleado administrativo de registro (oficinista/enfermera/socorrista). Vctimas no agudas: - Oficial de Triaje: la enfermera, paramØdico o TØcnico en Urgencias MØdicas con mÆs experiencia, - Socorrista, - Empleado administrativo (que tambiØn podra prestar primeros auxilios). En un puesto bÆsico, el mismo equipo de triaje atenderÆ a todas las vctimas. Este equipo estarÆ integrado de la misma manera que en el caso del puesto estÆndar para vctimas agudas. En el Ærea de triaje no se administrarÆ ningœn tratamiento. ii. `reas de tratamiento Tratamiento de agudos: a. Director de tratamiento de agudos: preferentemente un paramØdico adiestrado o un TØcnico en Urgencias MØdicas, con experiencia en organizacin con posterioridad a un desastre. Si se cuenta con suficiente personal adiestrado, un mØdico experimentado puede asumir esta responsabilidad. Sus funciones serÆn proveer de suministros al Ærea, coordinarse con otras Æreas, organizar la eliminacin de los desechos y dirigir las radiocomunicaciones. SerÆ asimismo el director del PMA. b. Equipo de tratamiento rojo: - Lder del equipo: Anestesilogo, mØdico de urgencias o paramØdico adiestrado, - Enfermera anestesista o enfermera de la unidad de urgencias, - TØcnico en Urgencias MØdicas. - Camilleros. c. Equipo de tratamiento amarillo: - Lder del equipo: enfermera (anestesista o de la unidad de urgencias) o paramØdico, - TØcnico en Urgencias MØdicas o socorrista, - Camilleros. Tratamiento de no agudos: d. Equipo de tratamiento verde: - Lder del equipo: el TØcnico en Urgencias MØdicas mÆs experimentado, asistido por otro tØcnico o un socorrista,

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- Camilleros. e. `rea de fallecidos (cdigo negro): Requiere œnicamente personal de seguridad. iii. `rea de evacuacin a. Lder: ParamØdico o TØcnico en Urgencias MØdicas experimentado, que estØ en condiciones de: - Evaluar la estabilidad del paciente - Evaluar la seguridad del equipo - Efectuar una breve vigilancia antes del transporte - Supervisar la colocacin de las vctimas a los vehculos - Proporcionar cuidados bÆsicos. b. Empleado administrativo c. Oficial de Transporte: Oficial superior del cuerpo de bomberos o del servicio de ambulancias. Mantiene el enlace con el director del PMA y con el Puesto de Mando. 2.3.7 Equipamiento (requisitos mnimos) i. `rea de triaje: Dispositivos de identificacin para el Ærea y el personal Tarjetas de triaje Equipo de oficina Caballetes (slo cuatro) Equipo de alumbrado Esfigmomanmetro, estetoscopio, linterna y guantes ii. `rea de tratamiento de agudos (cantidades requeridas para un mnimo de 25 pacientes): Dispositivos de identificacin para el director del Ærea (chaqueta roja con la inscripcin "Director") y para cada lder de equipo (brazaletes rojos y amarillos) Equipo de iluminacin Caballetes Camillas Frazadas Equipo de oficina Esfigmomanmetro/estetoscopio/linterna/guantes Estuche mØdico para casos de desastre, que contenga: Equipo para vas respiratorias, que consta de: - Oxgeno - Dispositivos para intubacin - Instrumental para traqueostoma - Equipo para drenaje del trax - Bolsa ventilatoria

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Equipo cardiovascular, que consta de: - Equipo de venoclisis y lquidos - Medicamentos para el tratamiento del shock - Pantalones antishock (MAST) Equipo elØctrico y neumÆtico, que consta de: - Succin - Iluminacin - Cardioscopio y desfibrilador - Respirador - Bateras o generador Estuche de curacin, que consta de: - Compresas, esparadrapo - Equipo de sutura - Guantes - AntisØpticos - Frazada de supervivencia - FØrulas (incluidas minervas) iii. `rea de tratamiento de no agudos Equipo especial de iluminacin Apsitos y fØrulas Equipo de oficina Camillas Esfigmomanmetro/estetoscopio/linterna/guantes iv. `rea de evacuacin Luz Camillas Equipo de oficina Esfigmomanmetro/estetoscopio/linterna/guantes

3. Centro de coordinacin de la evacuacin (CCE) Cuando las situaciones de desastre tienen mœltiples zonas de impacto y cada una requiere instalar un Puesto MØdico de Avanzada, se debe establecer un nivel intermedio para coordinar la evacuacin. Si cada puesto despacha directamente las vctimas al hospital de tercer nivel sin coordinacin alguna se perderÆ en eficiencia. Para facilitar la coordinacin, los mœltiples PMA deberÆn transferir a las vctimas al establecimiento con las mejores instalaciones de estabilizacin y evacuacin, el cual coordinarÆ el traslado subsiguiente, que puede ser a un hospital de campaæa, un policlnica, un hospital de 2do nivel u otros establecimientos apropiados. Este Centro de Coordinacin de la Evacuacin se ocuparÆ de: Recoger y reunir a todas las vctimas de los PMA Re-evaluar a las vctimas Mejorar o continuar la estabilizacin Transferir a las vctimas.

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D. Plan de actividades en el lugar del siniestro La figura 11 muestra la organizacin general que se requiere en una situacin con vctimas en masa.

FIGURA 11. ATENCION DE VICTIMAS EN MASA EN EL LUGAR DEL SINIESTRO - Organizacin General

4. Organizacin del traslado A. Definicin La organizacin del traslado comprende los procedimientos implementados para la transferencia segura, rÆpida y eficiente de las vctimas, en los vehculos apropiados, a los hospitales adecuados y preparados para recibirlas.

B. Preparacin para la evacuacin 1. Procedimientos generales 1.1 Traslado a un solo establecimiento Cuando slo un hospital puede recibir a las vctimas, se establecerÆ un enlace directo (por radio o telØfono) entre el Director del `rea de Tratamiento de Agudos y el Departamento de Urgencias o Puesto de Mando del hospital. El hospital debe mantener un censo actualizado del espacio disponible. 1.2 Traslado a diferentes establecimientos Cuando se dispone de varios hospitales para recibir a las vctimas, el director del `rea de Tratamiento de Agudos notificarÆ al MØdico del Puesto de Mando cuÆl es el estado de los pacientes y quØ tipo de tratamiento requieren (triaje de evacuacin). El MØdico del Puesto de Mando se pondrÆ en contacto con los establecimientos que recibirÆn a las vctimas para confirmar la disponibilidad de espacio y notificar el traslado. El MØdico del Puesto de Mando transmitirÆ el lugar de destino al director del `rea de Tratamiento de Agudos (ATA). Este œltimo, a su vez, proporcionarÆ al Oficial de Transporte la siguiente informacin: Tipo de vehculo requerido Tipo de tripulacin requerida Destino El Oficial de Transporte notificarÆ al Ærea de evacuacin si el tipo de transporte requerido estÆ disponible. Si no se cuenta con el transporte o la tripulacin adecuados, el Oficial de Transporte propondrÆ otros medios al director del ATA. Si el lder del equipo aprueba alguna de las opciones, se procederÆ al traslado. Si el lder del equipo no estÆ de acuerdo, se mantendrÆ al paciente bajo vigilancia mØdica hasta que se disponga del transporte adecuado. El Oficial de Transporte notificarÆ al Puesto de Mando cada vez que se transfiera una vctima.

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2. Preparacin para el transporte El Oficial de Evacuacin se encargarÆ de: a. Evaluar la estabilidad del paciente mediante el control del pulso, la presin arterial, su respiracin o ventilacin y presencia de hemorragias. Cualquier anormalidad debe notificarse al director del ATA. b. Evaluar la seguridad del equipamiento, para lo cual deberÆ: - Controlar que los tubos y dispositivos estØn correctamente aplicados y no se desprendan del paciente durante el traslado. Cuando sea posible, deberÆn corregirse las deficiencias; de lo contrario, deberÆ notificar al director del Tratamiento de Agudos. - Asegurar la eficiencia de las medidas de inmovilizacin (minervas, fØrulas, etc.) - Asegurar que la tarjeta de triaje estØ firmemente colocada y claramente visible. Puede ser necesario vigilar durante breves perodos a las vctimas si se sobrecarga la capacidad de tratamiento del Puesto MØdico de Avanzada, si no se dispone de inmediato de transporte, si los vehculos vienen en camino o si el hospital que recibe a las vctimas solicita una pausa. En esos casos, el Oficial de Evacuacin mantiene a las vctimas en observacin y notifica todo deterioro de su estado al director de Tratamiento de Agudos. Esta vigilancia slo debe ser necesaria en casos excepcionales, dado que el `rea de Evacuacin es slo un punto de verificacin de las vctimas antes de su traslado.

C. Procedimientos de evacuacin 1. Regulacin de la evacuacin 1.1 Principios Es menester mantener un control estricto del nœmero y destino de las vctimas evacuadas para no sobrecargar los hospitales. Una de las funciones de la primera brigada de socorristas que llega al lugar del incidente serÆ detener la evacuacin espontÆnea por parte de los testigos. Ese traslado sin control es inseguro y el acceso a hospitales que no estÆn preparados pone en riesgo la vida de los lesionados y altera la ejecucin sistemÆtica del manejo de vctimas en masa; ademÆs, pone en riesgo la vida de los que lleguen posteriormente. 1.2 Reglas Ninguna vctima se trasladarÆ del Puesto MØdico de Avanzada a los hospitales antes de: Estar en la condicin mÆs estable posible, Estar adecuadamente equipada para el traslado, El hospital que la recibirÆ estØ debidamente informado y listo para la recepcin, Disponer del mejor vehculo y tripulacin asequibles.

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2. Control del flujo de vctimas 2.1 El "principio de la noria" El movimiento del paciente (caminando, en camilla o en vehculo) debe ser "en un solo sentido" y sin cruzarse. La trayectoria que recorran las vctimas de la zona del impacto a la zona de acopio, de Østa a la entrada del Puesto MØdico de Avanzada, y seguidamente a las Ærea de tratamiento, evacuacin, recepcin del hospital y Æreas definitivas de atencin mØdica, deberÆ asemejarse a una "banda transportadora", en la cual el paciente pasa progresivamente de los primeros auxilios bÆsicos hasta el nivel de atencin mØdica mÆs complejo (Figura 12).

FIGURA 12. FLUJO DE VICTIMAS - Sistema de "banda transportadora" En un siniestro con demanda masiva no es posible disponer de un vehculo para cada vctima, por lo que cada nivel deberÆ emplear sus recursos de transporte en forma rotativa para trasladar a todos los pacientes de su nivel al prximo. La eficiencia de la movilizacin entre niveles serÆ mayor si se logra controlar la circulacin en un solo sentido. Esta progresin unidireccional de un nivel a otro mediante la rotacin de los recursos de transporte recibi el nombre de "noria" en 1916, durante la batalla de Chemin de Dames, Verdœn, Francia, que tuvo lugar en la Primera Guerra Mundial, por su similitud con la mÆquina utilizada para extraer agua de un pozo. 2.2 Control del trÆnsito de ambulancias El trÆnsito de ambulancias ordenado y eficaz requiere: 2.2.1 Enlaces radiofnicos Deben establecerse enlaces radiofnicos entre: - El Oficial de Transporte del Puesto MØdico de Avanzada - El Departamento de Urgencias del hospital - El Puesto de Mando - La Central de Ambulancias El Oficial de Transporte debe estar enterado de la ubicacin exacta de cada ambulancia. Cinco minutos antes de la llegada al Departamento de Urgencias o al PMA, el personal de la ambulancia debe notificar su prximo arribo a la unidad o al Oficial de Transporte. 2.2.2 Responsabilidad del conductor de la ambulancia El conductor slo recibirÆ rdenes del Oficial de Transporte. Mientras espera el siguiente viaje o durante la carga y descarga de las vctimas, el conductor deberÆ permanecer en el vehculo atento a la radio. En caso extremo ayudarÆ a mover al paciente. Mientras espera el siguiente viaje el vehculo debe estacionarse en el Ærea designada por el Oficial de Transporte de manera que sea accesible y fÆcil de mover. 2.3 Control vial Para facilitar el recorrido circular de las ambulancias, el comando central debe organizar, por intermedio de la polica, un firme control de las vas de acceso

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entre los hospitales y el Puesto MØdico de Avanzada (por ejemplo, control de cruces viales). El PMA puede solicitar al Puesto de Mando que disponga una escolta motorizada para abrir el paso a ambulancias que transportan a determinados pacientes (por ejemplo, pacientes inestables con hemorragia interna).

D. Evacuacin de las vctimas no agudas Estas vctimas se evacuan al final de las operaciones en el lugar del incidente. Pueden incluirse en el proceso de evacuacin general cuando: - Se dispone de hospitales de nivel 1 - Se dispone de transportes no mØdicos (buses, camionetas) - No se interfiere con el traslado de vctimas agudas (sincronizacin, recursos, caminos). Este traslado serÆ coordinado por el jefe del Equipo de Tratamiento Verde, el Oficial de Evacuacin, el Oficial de Transporte y el Puesto de Mando. En todo momento debe darse prioridad a la evacuacin de vctimas agudas. La figura 13 presenta una lista de verificacin de los elementos de la organizacin en foco para la atencin de vctimas en masa.

FIGURA 13. SISTEMA DE ATENCIN DE V˝CTIMAS EN MASA - Lista de comprobacin de la organizacin en el lugar del siniestro

E. Estudio de caso Durante un terremoto, Juan PØrez, un hombre de 33 aæos de edad, qued atrapado en un edificio que se derrumb. Seguiremos a la vctima a travØs de todo el sistema. La brigada de bœsqueda y rescate libera al Sr. PØrez y examina las lesiones y su estado (traumatismo toracoabdominal, piernas aplastadas, consciente, respiracin algo laboriosa, pulso: 100); lo clasifica como vctima aguda (cinta ROJA). La vctima es trasladada de inmediato al Puesto MØdico de Avanzada, donde el mØdico lo categoriza con cdigo ROJO (PA: 85/60, pulso: 120, FR: 20, roncantes bilaterales). La vctima es recibida en el Ærea de tratamiento ROJA, donde se dispone lo siguiente: Perfusin endovenosa de lquidos (2 lneas) Administracin de oxgeno No hay fractura obvia de costillas, estertores roncantes bilaterales (¿contusin del pulmn?) Abdomen: levemente distendido y doloroso Fractura del fØmur izquierdo Fractura abierta de tibia y peronØ derechos No hay pulso pedio derecho

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A pesar de la rÆpida administracin EV de 2 litros de lquidos, la PA se mantena en 85/60 Creciente distensin del abdomen Diagnstico: Sospecha de hemorragia interna abdominal, sndrome por aplastamiento de la pierna derecha, sospecha de contusin del pulmn. El jefe de tratamiento del equipo solicita la evacuacin prioritaria del paciente a un establecimiento quirœrgico en ambulancia equipada y con acompaæamiento del TØcnico en Urgencias MØdicas. El director de Tratamiento de Agudos: - Solicita al Puesto de Mando que indique el hospital que recibirÆ al paciente dado su estado y la solicitud del mØdico tratante, - Contacta al Oficial de Transporte para que asigne ambulancia y tripulacin. Se identifica un hospital a 10 km del siniestro con quirfanos y equipo de cirujanos disponibles de inmediato. El oficial de evacuacin evalœa y acondiciona la vctima en la ambulancia y dispone su traslado al hospital. Cronologa: T+0 Incidente T+2 min Advertencia T+5 min Llega la primera brigada al lugar de los hechos T+15 min Se ubica a la vctima T+18 min La vctima se encuentra en la entrada del PMA T+20 min La vctima es recibida en el Ærea de tratamiento roja T+30 min Se decide su evacuacin T+38 min Se coloca a la vctima en la ambulancia T+45 min La vctima llega al hospital T+55 min La vctima ingresa al quirfano Esta cronologa supone el despliegue de un Puesto MØdico de Avanzada en el foco tan pronto se declare el siniestro con vctimas en masa. Este ejemplo recalca la necesidad de la rÆpida estabilizacin y el traslado apropiado de la vctima segœn el tipo de lesin. Por estabilizacin se entiende no slo administrar lquidos endovenosos e inmovilizar a la vctima, sino tambiØn detener el deterioro o mejorar su estado. En este escenario, la vctima recibi atencin para estabilizacin 20 minutos despuØs del incidente. Si se hubiera rescatado del edificio y enviado directamente al hospital, la atencin de estabilizacin habra comenzado despuØs de 31 minutos, vale decir: 15 min (desde el incidente hasta su localizacin) +05 min (partida de la ambulancia) +07 min (llegada al hospital) +02 min (triaje) +02 min (inicio de la atencin) TOTAL: 31 minutos MÆs aœn, en el modelo de evacuacin inmediata se somete a la vctima al estrØs fsico del transporte antes de estabilizar su estado.

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5. Organizacin en el hospital A. Introduccin En este captulo se describe la organizacin requerida en un hospital para responder a un evento con vctimas en masa. Esta organizacin, empleando procedimientos preestablecidos y comprobados, facilitarÆ: - La movilizacin activa y el manejo de los recursos disponibles (humanos y materiales) - Los enlaces con la organizacin prehospitalaria - El manejo de los enfermos hospitalizados y del flujo de vctimas - El manejo de la atencin - El manejo de las evacuaciones secundarias - La informacin actualizada a las autoridades y familiares de las vctimas. La oportuna implementacin de una organizacin con estas caractersticas no puede ser improvisada y requiere una fase preparatoria bien conducida que incluya: - La redaccin de un plan especfico para atencin de demanda masiva, que forma parte del Plan Hospitalario para Desastres, as como del Plan Nacional de Emergencias, - La divulgacin de los planes a las personas y sectores interesados (personal del hospital, Ministerio de Salud, Polica, Bomberos, Organismo Nacional para Desastres), - La comprobacin y actualizacin peridicas del plan a nivel hospitalario y multisectorial. Todo hospital debe estar en todo momento en condiciones de responder conforme a sus capacidades a siniestros con demanda masiva.

B. Activacin del plan hospitalario para atencin de demanda masiva 1. Proceso de alerta El mensaje de alerta originado en el Centro de Comunicaciones debe transmitirse directamente al Departamento de Urgencias (por lnea telefnica directa o radio). Este mensaje debe ser atendido personalmente por la enfermera de servicio o el mØdico de guardia. En colaboracin con el oficial administrativo de guardia (Enfermera Administrativa, Administrador del hospital, Director MØdico), se tomarÆ la decisin de activar el plan. En este momento, el operador telefnico del hospital empezarÆ a llamar a las personas de la lista establecida.

2. Movilizacin 2.1 Brigada mvil para casos de desastre

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Si el lugar del siniestro estÆ en un radio de 20 minutos de viaje, la brigada mvil para casos de desastre del hospital se dirigirÆ de inmediato al lagar. Si queda a mÆs de 20 minutos, la brigada mvil slo se desplazarÆ si as lo dispone la autoridad hospitalaria o provincial. En aquellas circunstancias especiales que generan vctimas masivamente (accidentes aØreos, incendio a bordo de naves) la brigada mvil del hospital debe enviarse automÆticamente al lugar del siniestro. 2.2 Personal del hospital 2.2.1 Personal clave Ciertas personas claves del hospital deben presentarse de inmediato a su puesto de trabajo (Administrador del hospital, Superintendente MØdico, Jefa de Enfermeras, Jefe de Suministros, FarmacØutico, Encargado de Economa, personal de la lavandera y todo el personal de turno). 2.2.2 Personal de refuerzo Movilizacin interna del personal del hospital A medida que el personal del Departamento de Urgencias se dirige al lugar del siniestro deberÆ ser sustituido por otras personas. AdemÆs, deberÆ asignarse a personal de otros pabellones para asistir al personal que despeja determinados pabellones. Movilizacin centrpeta del personal del hospital Deben reforzarse los departamentos claves, es decir, Urgencias, Ciruga, Quirfano, Laboratorio, Unidad de rayos X y Terapia Intensiva; y llamar al personal encargado de determinadas funciones, por ejemplo, enfermeras y personal de cocina, lavandera, mantenimiento, suministros, seguridad y operadores telefnicos. Para mejorar la eficiencia es menester planificar cuidadosamente y escalonar los refuerzos de manera tal que se logre una rÆpida rotacin de personal en las Æreas con mayor demanda (por ejemplo, Departamento de Urgencias, quirfanos). Esto evita la sobrecarga de trabajo del personal durante la atencin de demanda masiva y asegura el pronto retorno a las actividades rutinarias con personal adecuado. 2.3 Coordinacin con otros sectores De conformidad con el Plan Nacional de Emergencias, los hospitales coordinarÆn con los siguientes sectores: 2.3.1 Polica El Plan Nacional debe prever las medidas necesarias para que se despache automÆticamente al hospital un escuadrn policial tan pronto se declare un desastre. Este escuadrn reforzarÆ la seguridad en el hospital prestando especial atencin al Ærea de recepcin y las entradas. Si en 15 minutos de notificado el desastre el escuadrn policial no se ha presentado en el hospital, el operador telefnico debe notificar al Centro de Comunicaciones, al Centro de Operaciones de Emergencia o a la Estacin Central de Polica. 2.3.2 Coordinacin con la Cruz Roja La Cruz Roja puede participar enviando al hospital brigadas de voluntarios especficamente adiestrados desplegados en dos grupos, uno para el Departamento de Urgencias y otro para asignarse donde fuera necesario.

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2.3.3 Radioaficionados Los radioaficionados se pondrÆn a las rdenes del Administrador del Hospital y operarÆn el equipo segœn las instrucciones recibidas. Si en 30 minutos el Administrador no ha recibido tal apoyo se pondrÆ en contacto con la Cruz Roja y la Asociacin de Radioaficionados directamente o mediante el Centro de Operaciones de Emergencia.

3. Puesto de mando del hospital En todo hospital deberÆ identificarse una sala que harÆ las voces de puesto de mando en situaciones de emergencia. Esta sala deberÆ estar pre-equipada con radio y telØfono o contarÆ con las conexiones necesarias para facilitar la comunicacin inmediata. Debe ser suficientemente amplia para alojar a un mÆximo de 10 personas y fÆcilmente identificable. Las siguientes personas constituirÆn el nœcleo del Puesto de Mando del Hospital: - Administrador del Hospital - Superintendente MØdico - Jefa de Enfermeras - Secretaria - Relacionista Pœblico (enlace con familiares y medios de comunicacin)

4. Preparacin para recibir las vctimas DeberÆn prepararse camas para alojar a las vctimas del siniestro. El Puesto de Mando del Hospital debe instaurar de inmediato los procedimientos preestablecidos para que los hospitalizados en condiciones de hacerlo desalojen el establecimiento.

5. CÆlculo de la capacidad de atencin del hospital La capacidad de recepcin de un hospital no slo estÆ vinculada al nœmero de camas disponibles, sino tambiØn a su capacidad para prestar atencin mØdica. En un siniestro que genera gran nœmero de politraumatizados la eficiencia de la atencin mØdica dependerÆ definitivamente de la capacidad quirœrgica y de terapia intensiva del hospital que reciba a las vctimas, porque all es donde se producen los embotellamientos (Figura 14).

FIGURA 14. MANEJO DE DESASTRES EN EL HOSPITAL - Cronologa Una vctima con traumatismo mœltiple necesitarÆ como mnimo dos horas de atencin quirœrgica. El nœmero efectivo de salas de operaciones (que incluye la disponibilidad del quirfano, del cirujano, del anestesista y del equipo simultÆneamente) determina la capacidad de tratamiento quirœrgico y por lo tanto la capacidad de atencin hospitalaria. Si un hospital con tres quirfanos disponibles recibe simultÆneamente 12 vctimas con cdigo rojo que necesitan atencin quirœrgica inmediata podrÆ tratar, en promedio, a tres pacientes cada dos horas. Esto significa que tres de estas doce vctimas tendrÆn acceso al quirfano seis horas despuØs de su arribo al hospital. Esta situacin puede poner en grave riesgo la vida de estas vctimas si no se logra estabilizarlos con terapia intensiva. Tomando en cuenta estas limitaciones sera mÆs eficiente organizar la evacuacin rÆpida de estas vctimas a hospitales que estØn en condiciones de prestarles la

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debida atencin en menos tiempo. AdemÆs, en una situacin de esa ndole, el Puesto de Mando del Hospital debe informar al Puesto de Mando en Foco que no puede recibir mÆs vctimas con cdigo rojo y que es necesario llevarlas a otro establecimiento.

C. Recepcin de las vctimas 1. Ubicacin El Ærea de recepcin del hospital es donde se efectœa el triaje y debe satisfacer los siguientes requisitos: Acceso directo desde el Ærea de descarga de las ambulancias, Debe ser un Ærea cubierta, Tener iluminacin adecuada, FÆcil acceso a los sectores claves de atencin como Departamentos de Urgencias, Ciruga y la Terapia Intensiva. Cuando el manejo prehospitalario de las vctimas es eficaz, el flujo controlado de las que llegan al hospital permitirÆ, despuØs del triaje, su traslado inmediato al Ærea apropiada de atencin. Sin embargo, si falla el sistema de manejo prehospitalario y llegan muchas vctimas al hospital sin control alguno, serÆ necesario mantener a las vctimas despuØs del triaje en una sala grande adyacente donde serÆn estabilizadas y vigiladas antes de ser transferidas. Esta situacin puede sobrecargar excesivamente la capacidad del nosocomio.

2. Personal El oficial de triaje del hospital evaluarÆ a cada vctima para confirmar el triaje previo o reclasificarla. Si el manejo prehospitalario es eficaz, el triaje del hospital podra estar en manos de una enfermera experimentada del Ærea de urgencias. Si el manejo prehospitalario no fue eficaz, deberÆ ser un mØdico o anestesilogo experimentado del Ærea de urgencias quien se encargue del triaje.

3. Enlaces con el lugar del siniestro En un sistema bien establecido debe mantenerse una comunicacin constante entre el Puesto de Mando del Hospital, el Puesto MØdico de Avanzada y el Puesto de Mando en Foco (Figura 15).

FIGURA 15. RED DE RADIOCOMUNICACIONES - Entre el lugar del siniestro y el hospital Dentro del hospital debe haber un flujo constante de informacin entre las Æreas de triaje, departamentos clave y el Puesto de Mando. Las ambulancias establecerÆn contacto con el Ærea de triaje del hospital 5 minutos antes de su llegada.

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D. `reas de tratamiento en el hospital 1. `rea de tratamiento roja Se requiere un mnimo de dos horas de atencin quirœrgica para tratar un paciente politraumatizado. En una zona con un limitado nœmero de quirfanos, serÆ imposible proporcionar atencin quirœrgica simultÆnea a muchas vctimas que requieran tal atencin. En consecuencia, es necesario acondicionar un Ærea especfica donde las vctimas con cdigo rojo recibirÆn atencin apropiada. Esta Ærea, de atencin de Shock-Trauma, se llamarÆ "Area de Tratamiento Roja", deberÆ estar a cargo de un especialista en urgencias o un anestesilogo y preferentemente ubicada en el Departamento de Urgencias, acondicionada para tratar pacientes en gravedad extrema sœbita.

2. `rea de tratamiento amarilla Las vctimas con cdigo amarillo serÆn enviadas inmediatamente despuØs del triaje a un pabelln quirœrgico que se ha despejado durante la fase de activacin para ese fin. Esta Ærea estarÆ bajo las rdenes de un mØdico del hospital. Debe vigilarse continuamente el estado de la vctima, revalorarse, y mantenerse la estabilizacin. Si su estado empeora, debe ser trasladada al Ærea roja.

3. `rea de tratamiento verde Estas vctimas no deben ser trasladadas al hospital principal sino referidos a los centros de salud o consultorios. Sin embargo, cuando falla el sistema de manejo prehospitalario, llegarÆn al hospital muchas vctimas de esa categora. En consecuencia, deberÆ planificarse un Ærea de espera para estas vctimas, siendo lo mÆs conveniente ubicarla lejos de las otras Æreas de atencin. Toda vez que sea posible, estas vctimas deberÆn ser trasladadas a un centro o consultorio de salud de las cercanas.

4. `rea de vctimas sin esperanza de supervivencia Para estos pacientes, que slo requieren atencin de apoyo, se recomienda mantenerlos en un pabelln mØdico previamente despejado durante la fase de activacin.

5. `rea de fallecidos (categora negra) En el plan deberÆ contemplarse un espacio lo suficientemente amplio para acomodar un mnimo de diez cadÆveres en condiciones aceptables.

E. Evacuacin secundaria En ciertas circunstancias - por ejemplo, cuando se ha superado excesivamente la capacidad del hospital o una vctima requiere atencin muy especializada (neurociruga, por citar un caso)-, serÆ necesario el traslado a un hospital mÆs adecuado, ya sea de la zona o de otra localidad. El Puesto de Mando del Hospital transmite las solicitudes de evacuacin al mØdico del Centro de Operaciones de Emergencia, quien harÆ los contactos necesarios y

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organizarÆ el traslado.

F. Estudio de caso (continuacin) El Sr. Juan PØrez lleg al Ærea de triaje del hospital, donde fue evaluado por el encargado. ste confirm su clasificacin con cdigo rojo, tal como lo haba decidido el Oficial de Evacuacin del PMA. Este paciente requera atencin quirœrgica inmediata (tena hemorragia abdominal interna y sndrome por aplastamiento). El Oficial de Triaje se comunic con el Puesto de Mando del Hospital solicitando acceso inmediato al quirfano. El Sr. PØrez fue trasladado de inmediato y, mientras el anestesilogo lo preparaba para la operacin, se enviaron las muestras sanguneas al laboratorio para que se efectuasen los anÆlisis de sangre ordinarios y se preparase sangre para la transfusin. Al Sr. PØrez se le amput la pierna derecha y se le practic una esplenectoma porque sufra rotura del bazo. Se tom nota de que pose al remplazo de volumen sanguneo, el paciente no haba miccionado desde su ingreso al PMA. Se diagnostic insuficiencia renal aguda secundaria al sndrome por aplastamiento y la hemorragia masiva. Dado que no se dispona de equipo para hemodiÆlisis, el anestesilogo solicit al Puesto de Mando del Hospital el traslado del paciente a un establecimiento adecuado. El PMH se comunic con el Centro de Operaciones de Emergencia solicitando una orden de evacuacin. El mØdico del centro recibi la informacin debidamente detallada y consult con establecimientos vecinos. El hospital universitario de una zona vecina acept recibir al paciente en su unidad de diÆlisis. A continuacin, el mØdico del Centro de Operaciones de Emergencia solicit ayuda al Coordinador Nacional en casos de Desastre para organizar el transporte de la vctima. Tres horas despuØs de la solicitud de evacuacin, el Sr. PØrez fue trasladado del `rea de Tratamiento Roja del hospital al helipuerto y de all fue transportado en helicptero, con escolta, al hospital, a donde lleg 40 minutos despuØs.

G. Esquema general del manejo en el hospital La figura 16 muestra el flujo de las vctimas a travØs del sistema de atencin de vctimas en masa del hospital.

FIGURA 16. RECEPCION DEL HOSPITAL - Flujo de vctimas

6. Plan nacional de atencin de vctimas en masa A. Respuesta nacional a siniestros con demanda masiva Un plan especfico para atencin de demanda masiva debe ser un componente del Plan Nacional de Emergencias. En un desastre de grandes proporciones con un elevado nœmero de vctimas se activarÆ el Plan Nacional de Emergencias con su correspondiente componente de atencin de vctimas en masa. Si el siniestro se produce en una zona geogrÆfica

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localizada (por ejemplo, el aeropuerto), slo se activarÆ el componente de atencin de demanda masiva. Si la magnitud del evento no requiere la activacin del plan para atencin de vctimas en masa en su totalidad (por ejemplo, el choque de un autobœs con un saldo de 20 vctimas), la organizacin del socorro debe seguir los procedimientos indicados para el sistema de atencin de vctimas en masa. En esta situacin no es obligatorio activar el Centro de Operaciones de Emergencia. Cada pas definirÆ en su Plan Nacional de Emergencias lo que constituye un siniestro con demanda masiva y uno de gran magnitud.

B. Respuesta distrital a siniestros con vctimas en masa Por definicin general, un distrito es una divisin administrativa o geogrÆfica de un territorio, cuyo centro es la poblacin con mayor nœmero de habitantes y que generalmente cuenta con una Estacin de Polica, una Estacin de Bomberos y un Centro de Salud. Cuando se produce un accidente que deja un numeroso saldo de heridos a cierta distancia del nivel central, el personal del distrito serÆ el primer grupo de personas que responda. Cada distrito tendrÆ que responder de inmediato con sus propios recursos en cuanto se produzca un evento con vctimas en masa. Puede ser necesario mantener esta respuesta durante largos perodos si las poblaciones se encuentran aisladas (como en el caso de una inundacin o una avalancha). En consecuencia, cada distrito debe formular, en coordinacin con el nivel central, su propio plan de atencin de demanda masiva como componente del plan nacional. Es esencial la participacin de toda la comunidad si el distrito ha de ofrecer una respuesta eficiente. Por consiguiente, en todo plan distrital es menester movilizar y coordinar los recursos comunitarios.

7. Asistencia de zonas o pases vecinos Es probable que un siniestro con gran nœmero de vctimas represente una carga excesiva para una comunidad con recursos limitados. DeberÆn establecerse planes y procedimientos para identificar y preparar una lista de las fuentes de asistencia externa. DeberÆn identificarse, consultarse y enumerarse los establecimientos vecinos, teniendo en cuenta la posibilidad de que ya podran estar trabajando por encima de su capacidad. Toda medida de contingencia, por lo tanto, deberÆ prever las peores circunstancias posibles. DeberÆ establecerse contacto con zonas o pases vecinos y solicitar su consentimiento para brindarse apoyo mutuo. Si se atraviesan fronteras internacionales deberÆn participar en los acuerdos los Ministerios de Relaciones Exteriores.

A. Movilizacin Una vez que se cuente con planes de asistencia adecuados y suficientes para la gama mÆs amplia de situaciones, debe definirse claramente el tipo de asistencia requerido. La decisin de recurrir a la asistencia externa deberÆ tomarse lo antes posible, en funcin de lo que sea mÆs apropiado para las vctimas y de los recursos externos que se soliciten. Cuando se establece la necesidad de asistencia externa, el organismo legalmente autorizado emitirÆ la solicitud a los pases, organismos regionales o internacionales que estØn dispuestos a colaborar. Para facilitar este proceso,

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deberÆn adoptarse protocolos con los pases y con los principales organismos regionales e internacionales. Todas las solicitudes de asistencia externa que emanen de diferentes sectores, entidades u organizaciones nacionales deberÆn canalizarse a travØs del organismo nacional de proteccin contra desastres. Si se omite esta coordinacin esencial, slo se crea mÆs confusin.

B. Integracin del personal extranjero Los pases u organizaciones que prestan asistencia deberÆn enviar al personal que corresponda a las especificaciones solicitadas. A su llegada, las brigadas de asistencia deberÆn presentarse directamente al organismo nacional de proteccin contra desastres, desde donde serÆn referidas al jefe de un sector especfico para que se les asignen las tareas a realizar. Las brigadas extranjeras deberÆn integrarse en los planes locales y trabajar bajo la coordinacin local y de conformidad con los procedimientos adoptados localmente. Para facilitar la integracin de las brigadas extranjeras se recomienda la normalizacin regional de los procedimientos de respuesta en casos de desastre y la capacitacin regional conjunta.

8. Implementacin de un sistema de atencin de vctimas en masa Para poner en prÆctica un Sistema de Atencin de Vctimas en Masa deberÆ seguirse un proceso bien definido, planificado y administrado conjuntamente por el organismo nacional de proteccin contra desastres y el coordinador sectorial de salud respectivo.

A. Fase 1: Adopcin del sistema como poltica nacional El Ministerio de Salud funcionarÆ como un catalizador del proceso y asumirÆ la responsabilidad de presentar los objetivos y principios del sistema a las autoridades polticas del pas. La fase 2 del proceso de implementacin comenzarÆ tan pronto como se decida: - Incorporar esta estrategia de respuesta en la poltica nacional para casos de desastre, - Apoyar el proceso propuesto de implementacin

B. Fase 2: Sensibilizacin La sensibilizacin a todos los niveles y en todos los sectores es un componente imprescindible para la instauracin exitosa del sistema. El Coordinador Nacional de proteccin contra desastres y el Coordinador Sectorial de Salud comparten la responsabilidad de la sensibilizacin, la que puede lograrse siguiendo los pasos indicados a continuacin.

1. Consulta nacional Una reunin de un da de funcionarios a nivel de decisin y directores (de los sectores pœblico y privado) en la cual se enunciarÆ la poltica nacional y se presentarÆ el marco general del sistema. El objeto de esta consulta es fomentar el consenso y el compromiso general.

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2. Consulta sectorial Se organizarÆn consultas verticales dentro de cada sector a efectos de presentar el Sistema de Atencin de Vctimas en Masa y definir la funcin especfica de cada sector dentro del mismo. El objetivo es obtener consenso de los diferentes sectores en lo referente a su funcin y las vinculaciones con los demÆs.

3. Consulta multisectorial Mediante la consulta multisectorial se reœne al personal directivo de todos los sectores interesados con el objetivo de obtener consenso para el enfoque multisectorial y el compromiso con un programa de ejecucin.

4. Sensibilizacin de las comunidades Se invitarÆ a representantes de grupos comunitarios y de organizaciones no gubernamentales a la consulta nacional. La sensibilizacin general de la comunidad serÆ simultÆnea al proceso de ejecucin a travØs de los medios de comunicacin y otros canales comunitarios. La comunidad participarÆ ntegramente en el desarrollo del componente distrital del Plan de Atencin de Vctimas en Masa.

C. Fase 3: Capacitacin Se capacitarÆ aplicando un enfoque multisectorial. Se entrenarÆ a un grupo de personas de los sectores pertinentes para dirigir operaciones en situaciones con demanda masiva a travØs de una serie de talleres y ejercicios. Cada una de las personas que reciban capacitacin se encargarÆ de adiestrar al personal de su sector. Cuando se produzca un siniestro con demanda masiva’ las personas que integraron el grupo original dirigirÆn a sus respectivas brigadas. Se organizarÆ un simulacro de atencin de demanda masiva tan pronto como se alcance un nivel bÆsico de preparacin, a efectos de fortalecer los vnculos entre los sectores y, con fines prÆcticos, para evaluar la puesta en marcha del sistema. Se impartirÆn cursillos de manejo de crisis para los polticos y directores de alto nivel jerÆrquico.

D. Institucionalizacin del sistema La viabilidad del sistema dependerÆ de su grado de institucionalizacin. Cada pas debe velar por la adopcin de varias medidas bÆsicas. Dado que en ciertos pases los recursos podran ser limitados, se recomienda adoptar un enfoque comœn dentro de la regin.

1. Ley nacional de emergencias Las estipulaciones de esta ley deberÆn incorporar la funcin definida de los directivos claves del Sistema de Atencin de Vctimas en Masa (Anexo 1).

2. Descripcin de puestos La responsabilidad de cada oficial en el manejo del sistema deberÆ ser parte de la descripcin de su puesto, la cual tambiØn seæalarÆ los requisitos mnimos que

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exige el cumplimiento de esa funcin (Anexo 2).

3. Capacitacin Todos los mØdicos, enfermeras, oficiales de polica, oficiales de bomberos y otros socorristas deben recibir capacitacin para la atencin de vctimas en masa antes de su graduacin o de su asignacin laboral oficial. Todas las escuelas e instituciones de capacitacin pertinentes deben incorporar en sus planes de estudios cursos sobre este manejo. DeberÆn organizarse sesiones anuales de adiestramiento con simulacros a diversos niveles, con el objeto de perfeccionar los conocimientos y de que el personal estØ siempre preparado. Los servicios de emergencia deben cumplir por lo menos los requisitos mnimos y estar en condiciones de funcionar segœn lo establecido a nivel regional. Los establecimientos principales de atencin de salud del distrito y los Departamentos hospitalarios de Urgencias deberÆn estar equipados con un nœmero suficiente de botiquines que contengan equipo y suministros de emergencia para atender a un mnimo de 25 vctimas.

E. Mantenimiento del sistema de atencin de vctimas en masa El sistema debe evaluarse anualmente mediante un simulacro como parte de la capacitacin anual. Cada dos aæos, este ejercicio serÆ un componente del simulacro nacional que se organice para poner a prueba el Plan Nacional de Emergencias. Si se produjese un incidente que deje un elevado saldo de heridos durante el aæo, el simulacro anual serÆ reemplazado por una sesin de rendicin de cuentas y evaluacin. El Coordinador Nacional para casos de desastre, con el apoyo directo del Coordinador Sectorial de Salud, asume la responsabilidad general de la gestin del sistema. El Ministerio de Salud, a travØs del Coordinador Sectorial, deberÆ velar por que se logre la mÆs alta calidad de la atencin de salud.

Anexo 1 - Tarjeta de funciones 1. Operador del centro de comunicaciones Recibe la llamada inicial o el mensaje de advertencia sobre el incidente Establece: - nombre y nœmero telefnico de la persona que llama - naturaleza del incidente - ubicacin exacta del incidente - hora en que sucedi - nœmero aproximado de vctimas Comprueba la informacin (si se trata de un observador no calificado) Moviliza y enva una brigada al lugar de los hechos para efectuar una evaluacin inicial Informa a los socorristas potenciales (que deberÆn mantenerse alertas) Recibe el informe de la evaluacin inicial Despacha los recursos necesarios

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2. Brigada de evaluacin inicial Se desplaza rÆpidamente al lugar de los hechos Se identifica al jefe Establece: - ubicacin precisa del incidente - hora en que sucedi - tipo de incidente Estima: - nœmero de vctimas - otros riesgos potenciales - poblacin expuesta El Jefe de la Brigada notifica la informacin inicial al Centro de Comunicaciones Traza un mapa sencillo de la zona, indicando: - principales caractersticas topogrÆficas - Æreas de riesgo potencial - vctimas - caminos de acceso - diversas Æreas locales - lmites de las Æreas de acceso restringido - puntos cardinales - direccin del viento Dirige los recursos que llegan hasta que arribe un alto funcionario al lugar de los hechos Entrega el mapa y presenta un informe al primer alto funcionario que arribe Se presenta en la estacin donde fue resignado

3. Cuerpo de bomberos El Cuerpo de Bomberos serÆ responsable de las siguientes tareas: - seguridad - bœsqueda y rescate - reduccin de riesgos - definicin de las Æreas de acceso restringido - designacin de un oficial superior para colaborar en el Puesto de Mando - designacin de un Oficial de Transporte para colaborar en el Puesto de Mando

4. Brigada de bœsqueda y rescate Ubica a las vctimas Retira a las vctimas de lugares peligrosos y las lleva al punto de reunin (si fuera necesario) Efectœa el triaje inicial de las vctimas (agudas/no agudas) Proporciona primeros auxilios esenciales Traslada a las vctimas al Puesto MØdico de Avanzada

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5. Oficial de bœsqueda y rescate Coordina las actividades de bœsqueda y rescate mediante: - identificacin y asignacin de brigadas - supervisin de las brigadas - establecimiento de la Zona de Acopio cuando sea necesario - coordinacin del traslado de los pacientes de Østa al Puesto MØdico de Avanzada - comunicacin con el Puesto de Mando para reforzar los recursos - garanta de la seguridad y el bienestar de las brigadas de Bœsqueda y Rescate

6. Coordinador del puesto de mando Se encarga de la coordinacin general de las operaciones en el lugar del siniestro Recibe informes de los otros oficiales del Puesto de Mando Evalœa continuamente la situacin general Coordina las solicitudes entre sectores locales Asegura los enlaces entre los sectores Asegura el bienestar de todo el personal que participa en las operaciones en el lugar del siniestro Mantiene un enlace con la sede central (por ejemplo, el Centro de Operaciones de Emergencia) Autoriza la entrega de comunicados a los medios de difusin Funciona como enlace entre las operaciones en el lugar del siniestro y el sistema de apoyo Asegura la comunicacin radiofnica adecuada

7. Oficial de bomberos del puesto de mando Coordina las actividades del Cuerpo de Bomberos en el lugar del siniestro (garantiza la seguridad, bœsqueda y rescate) Ayuda en la organizacin del transporte Administra las necesidades de recursos del Cuerpo de Bomberos mediante: - evaluacin continua - solicitudes de apoyo - rotacin oportuna del personal - retiro del personal que ya no es necesario Informa al coordinador del Puesto de Mando

8. Oficial de polica del puesto de mando Asegura el establecimiento y mantenimiento de la comunicacin radiofnica Ejecuta las medidas de seguridad a efectos de: - mantener Æreas de acceso restringido - proporcionar control de multitudes y trÆnsito Administra los recursos policiales en el lagar de los hechos mediante: - evaluacin continua de las necesidades - redespliegue de los oficiales de polica

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- solicitudes de apoyo - abastecimiento adecuado del equipo necesario Por lo general, es el coordinador del Puesto de Mando

9. Funcionario de salud del puesto de mando Supervisa la atencin local de las vctimas Proporciona el enlace con el sistema de salud/mØdico de apoyo Asegura el suministro adecuado de recursos humanos y equipo Recibe informes del director del Puesto MØdico de Avanzada (Director de Tratamiento de Agudos) Despliega y dirige al personal de salud Informa al coordinador del Puesto de Mando

10. Director de tratamiento agudo (director del puesto mØdico de avanzada) Supervisa el triaje y la estabilizacin de las vctimas en el Puesto MØdico de Avanzada Establece la organizacin interna del Puesto MØdico de Avanzada Dirige al personal del Puesto MØdico de Avanzada Asegura un flujo eficaz de vctimas Asegura la disponibilidad de equipo y suministros adecuados en cada Ærea de tratamiento En colaboracin con el Oficial de Transporte, el funcionario de salud del Puesto de Mando y el hospital que recibe a las vctimas, organiza el traslado de los pacientes Decide el orden del traslado de las vctimas, el modo de transporte, la tripulacin y lugar adonde serÆn llevadas Vela por el bienestar del personal Informa al funcionario de salud del Puesto de Mando

11. Oficial de triaje mØdico Recibe a las vctimas a la entrada del Puesto MØdico de Avanzada Examina y evalœa el estado de cada vctima Clasifica a los pacientes con una etiqueta segœn el siguiente cdigo: Rojo: Estabilizacin inmediata Amarillo: Vigilancia directa, la atencin puede esperar Verde: Tratamiento con retrasos menores o ningœn tratamiento Negro: Fallecidos Dirige a la vctima al Ærea de tratamiento apropiada Informa al director del Puesto MØdico de Avanzada

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12. Jefe del equipo rojo Recibe a los pacientes del triaje mØdico Examina y evalœa el estado de la vctima Instituye las medidas para estabilizar a la vctima Vigila continuamente la evolucin de las vctimas Re-evalœa y transfiere a las vctimas a otras Æreas de tratamiento Asigna prioridad de evacuacin a las vctimas Solicita evacuacin segœn la lista de prioridades Informa al Director del Puesto MØdico de Avanzada

13. Oficial de evacuacin Recibe a las vctimas que serÆn evacuadas Evalœa la estabilidad de la vctima Evalœa la seguridad del equipo conectado a las vctimas y corrige las deficiencias Verifica que la inmovilizacin sea adecuada Verifica que la etiqueta estØ firmemente sujeta Mantiene a las vctimas en observacin hasta el momento del traslado Supervisa la colocacin de la vctima en el vehculo y verifica que la escolta reciba instrucciones Informa al director del Puesto MØdico de Avanzada

14. Oficial de transporte Coordina y supervisa el transporte de las vctimas Identifica las rotas de acceso y comunica el flujo de trÆnsito a los conductores Supervisa a todos los conductores de ambulancias y vehculos asignados Recibe solicitudes de transporte Asigna tareas apropiadas conforme a necesidades concretas Mantiene un registro del movimiento de todos los vehculos bajo su control Recibe rdenes del director del Puesto MØdico de Avanzada

15. Empleado administrativo del Ærea de triaje Mantiene un registro de todas las vctimas admitidas al triaje mØdico Registra: - nombre of nœmero de identificacin - edad, en lo posible - sexo - hora de llegada - categora de lesin asignada Recibe rdenes del Oficial de Triaje

16. Empleado administrativo del Ærea de evacuacin Mantiene un registro de todas las vctimas que salen del Puesto MØdico de Avanzada Registra: - nombre o nœmero de identificacin - categora de lesin - hora de salida

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- modo de salida (vehculo) y escolta - destino Recibe rdenes del Oficial de Evacuacin

17. Conductor de ambulancia Permanece en el vehculo en todo momento Responde con prontitud a las directivas del Oficial de Transporte Asegura que el vehculo estØ estacionado en el Ærea designada y listo para partir Transporta a los pacientes de conformidad con las reglas e instrucciones de seguridad Recibe rdenes del Oficial de Transporte

Anexo 2 - Perfiles de puestos 1. Coordinador del puesto de mando - Oficial de polica de alto rango - Adiestrado en el manejo de heridos en masa - Capacitado en el uso de radiocomunicaciones - Capacitado en control de trÆnsito - Slidos conocimientos sobre seguridad y vigilancia - Capacitado en operaciones en el lugar del siniestro - Capacitado en administracin de recursos humanos y materiales

2. MØdico del puesto de mando - MØdico o enfermera - Adiestrado en atencin de vctimas en masa - Capacitado en el manejo de recursos humanos - Capacitado en radiocomunicaciones - Capacitado en operaciones en el lugar del siniestro - Slidos conocimientos de los recursos del sector salud - Slidos conocimientos sobre la organizacin del sector salud

3. Director del puesto mØdico de avanzada - Enfermera, paramØdico, tØcnico en urgencias mØdicas - Adiestrado en atencin de vctimas en masa - Capacitado en el manejo de atencin prehospitalaria - Capacitado en administracin de personal - Capacitado en radiocomunicaciones - Capacitado en operaciones logsticas - Slidos conocimientos de los recursos de atencin de salud del pas

4. Oficial de triaje local del Ærea de vctimas agudas - MØdico de Urgencias - Adiestrado en atencin de vctimas en masa - Capacitado en operaciones en el lugar del siniestro - Capacitado en atencin en el lugar del siniestro - Slidos conocimientos de los recursos de atencin de salud del pas

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5. Oficial de triaje local del Ærea de vctimas no agudas - Enfermera, paramØdico, o tØcnico en urgencias mØdicas - Adiestrado en atencin de vctimas en masa - Capacitado en atencin en el lugar del siniestro - Capacitado en operaciones en el lugar del siniestro

6. Oficial de evacuacin - ParamØdico, tØcnico en urgencias mØdicas o mØdico - Adiestrado en atencin de vctimas en masa - Capacitado en transporte y evacuacin mØdica - Slidos conocimientos de los establecimientos de atencin de salud - Slidos conocimientos de organizacin del transporte

7. Oficial de transporte - Oficial de bomberos, oficial de polica u oficial del servicio de ambulancias - Adiestrado en atencin de vctimas en masa - Capacitado en el control de trÆnsito de ambulancias - Capacitado en radiocomunicaciones - Slidos conocimientos de los recursos de transporte del pas - Slidos conocimientos de las rutas de acceso a los establecimientos de atencin de salud

8. Oficial de bœsqueda y rescate - Oficial de Bomberos - Adiestrado en tØcnicas de bœsqueda y rescate - Adiestrado en operaciones de seguridad - Adiestrado en atencin de vctimas en masa - Capacitado en direccin de personal - Capacitado en operaciones en el lagar del siniestro

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