U N l V f e R S I D A D

F A C U L T A O

B E

C A M P U S

V E R A C R U Z A N A

B I O A N A U S I S

X

A

L

A

P

A

EXPERIENCIA RECEPCIONAL CAT. E. D. GRACIELA GUADALUPE NAVA KURI MONOGRAFIA "SINDROME DE RECONSTITUCI6N INMUNE"

NOMBREDEL ALUMNO: RUTH ZAVALETA MOTA

NOMBRE DEL DIRECTOR (A) DEL TRABAJO: Q.C. DIANA AURORA CARMONA CORTES

NOMBRE DE LOS MIEMBROS DEL JURADO M.C. MARIA TERESA CRODA TODD M.C. JOSE B. HECTOR ESCOBAR HENRRIQUEZ M. C. ANA ROSA CASTILLO GUERRERO

XALAPA, VER; A DICIEMBRE DE 2013

Contenido Resumen

1

Introduccion

2

Antecedentes

4

Objetivo general

®

Objetivos especificos

6

Justificacion

7

Metodologi'a

7

Marco Teorico Capitulo i. Sindrome de Reconstitucion Inmune (SRI)

® 8

1.1 ^Que es el SRI?

10

1.2 Epidemiologia

13

1.3 Factores de riesgo

17

1.4 Inmunopatogenia Capitulo II. El Sindrome de Reconstitucion Inmune, el VIH y los TCD4

^ 25

2.1 El SRI y su relacion con el VIH

25

2.1.3 Transmision

28

2.2 Generalidades de las formas de presentacion del SRI

32

2.3 El SRI y los TCD4

41

Capitulo III. Diagnostico, Tratamiento y Pronostico del SRI

44

3.1 Diagnostico del SRI

44

3.2 Tratamiento del SRI

47

3.3 Pronostico del SRI

53

Conclusiones

55

Referencias Bibliograficas

56

Anexos

®2

Resumen El Sindrome de Reconstitucion Inmune (SRI), ha tornado importancia en los ultimos anos ya que al aumentar las cifras de pacientes con VIH/SIDA, que se encuentran recibiendo tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), las posibilidades de que este fenomeno incierto se presente van en aumento. La presentacion

clinica

inicial

de

cada

paciente

que

cursara

con

SRI,

es

completamente variable y desafortunadamente no existen datos publicados de ensayos controlados que permitan saber como enfrentar esta afeccion. Gran parte de los pacientes con SRI desarrollan sintomas dentro de la semana a pocos meses despues de la iniciacion del TARGA. j

Si el inicio es mas tardio, hay otros diagnosticos a considerar como mas

|

probables, por lo que es de suma importancia establecer pruebas diagnosticas para evitar un equivocado diagnostico de este fenomeno. Cuando el paciente desarrolla SRI, lo mejor es no suspender el TARGA y sumarlo al tratamiento contra la infeccion que el paciente desarrolle. Los corticosteroides o los antiinflamatorios no esteroideos (AINES),

pueden

ayudar a disminuir la respuesta inflamatoria en algunos pacientes con SRI. La decision de usar o no corticosteroides debe ser individualizada y debe tener en cuenta los riesgos de la terapia. Se sugiere la iniciacion de la terapia antirretroviral dentro de las dos primeras semanas de comenzado el tratamiento de la infeccion oportunista de base para disminuir el riesgo de progresion a SIDA y muerte. Cuando

se

presentan

infecciones

oportunistas

que

no tienen

tratamiento

especifico efectivo, por ejemplo Leucoencefalopatia multifocal progresiva (LMP), la mejor medida es tratar a los pacientes con TARGA a pesar del riesgo de resultados adversos.

Introduccion Hoy en dfa el diagnostico del Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), ya no es sinonimo de muerte. La infeccion por VIH (virus de inmunodeficiencia Humana), produce de forma lenta y progresiva una inmunodepresion grave, que origina principalmente la reduccion cuantitativa de linfocitos CD4, ademas de otras alteraciones

que condicionaran la aparicion de multiples

infecciones

oportunistas, tumores y en el peor de los casos la muerte. Con el estudio de la pangenesis del VIH se han desarrollado estrategias para el tratamiento, con farmacos conocidos como antirretrovirales que actuan en distintos puntos clave en el ciclo de reproduccion del virus, logrando mejorar la calidad de vida del paciente. Este tratamiento ha convertido una enfermedad fatal en un padecimiento de condicion

cronica

pero

tratable,

llevando

a

un descenso

las

infecciones

oportunistas, aumentado notoriamente el pronostico de vida, disminuyendo la mortalidad, morbilidad y el riesgo de progresion de la enfermedad por el virus del VIH, asi como la necesidad de hospitalization. A pesar del exito del tratamiento todavia permanece incierto el momento optimo para determinarel inicio del mismo. La

gran mayoria

de

los

pacientes

con VIH/SIDA

muestran

una

mejoria

considerable en su estado de salud posterior al inicio o introduccion del tratamiento, debido a que los farmacos actuan disminuyendo el RNA viral y estimulando el sistema inmunologico. No obstante, un subgrupo de pacientes que reciben el tratamiento presentan aparentemente un mayor deterioro en su estado clinico debido al grado de alerta del sistema inmunologico, a pesar del control satisfactorio de la carga viral y el incremento en los linfocitos CD4. En este tipo de pacientes el sistema inmune se recupera a tal grado que se encuentra alerta para actuar frente a cualquier tipo de agente extrano por lo que

se presentara una respuesta inflamatoria hacia cualquier patogeno oportunista, comenzando a presentar sintomas compatibles con enfermedades infecciosas como herpes zoster, tuberculosis, toxoplasmosis, neumoma bacteriana entre otras. Esta respuesta inflamatoria se conoce como Sindrome de Reconstitucion Inmune (SRI), Sindrome Inflamatorio de Reconstitucion Inmune (SIRI) o enfermedad por Reconstitucion

Inmune, afortunadamente gran parte de los casos de este

padecimiento se resuelven en corto tiempo sin mayor problema, sin embargo en el menor de los casos puede conducir a la muerte. Para poder determinar que un paciente cursa con SRI es necesario que tenga una Inmunodepresion severa, inicie un tratamiento con antirretrovirales de gran actividad (TARGA) y exista por parte del paciente una buena respuesta a este.

Antecedentes El

dano

microbiano

esta

ampliamente

relacionado

con

la

expresion,

comportamiento y desenlace de las enfermedades infecciosas. (5) Sin embargo, la respuesta inmunitaria que presenta el paciente ha ganado un papel predominante en la patogenia de estas enfermedades'

(45)(46)

El modelo de integracion del

patogeno con el paciente es necesario para el control de la infeccion, con ello se ha permitido aclarar el desencadenamiento que ocurre de manera consistente en la respuesta

inmunitaria que bajo ciertas condiciones podria empeorar

el

desenlace clinico del enfermo. Esta situacion resultante de la activacion o la restauracion inmunologica se ha reconocido en situaciones tan fisiologicas como el embarazo. (5)(45) En 1920 se describio el empeoramiento clinico en los enfermos con TB (tuberculosis) luego de iniciar el tratamiento antituberculoso, esta definida

como

inmunodepresion

"respuesta inducida

paradojica",

se

atribuyo

a

la

situacion

reversion

de

la

por Mycobacterium tuberculosis y se asocio a la

conversion de la prueba de la tuberculina. (37) Reacciones inflamatorias semejantes se han descrito con relativa frecuencia en los pacientes infectados por Mycobacterium leprae y mas recientemente en relacion con los trasplantes de organos solidos, medula osea y la quimioterapia antitumoral. Sin embargo, ninguna de las anteriores condiciones ha tenido tanta relevancia en los ultimos anos como la infeccion por el VIH. En relacion al SRI se presentan los siguientes antecedentes en orden de aparicion. El Dr. Samuel Broder (1986) y sus colegas del Instituto Nacional de Cancer trabajaron con la compama Burroughs Wellcome para identificar un farmaco, el AZT (Zidovudina), que suprime la replicacion del VIH. (29) Por otro

lado

el Dr.

Henry

Massur (1986),

inicio estudios

de

farmacos

fundamentales que abordan las infecciones oportunistas asociadas al SIDA. (27)(47)

Para Marzo de 1987 la Zidovudina es aprobada por la FDA (Agenda de farmacos y Alimentos) como el primer farmaco antirretroviral que se utiliza como tratamiento para el SIDA. (30)(35)(51) En

Europa

en

1995

pacientes

con

VIH,

tras

iniciar

el

antirretrovirales comienzan a presentar cuadros clinicos de

tratamiento

con

empeoramiento

paradojico de infecciones que se consideraban controladas. En ese mismo ano se presentaron los primeros informes sobre los beneficios del uso de TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad) (37) En el mismo ano Marlyn French realizo el primer estudio sobre el SRI asociado al VIH en Australia, esta tuvo lugar en individuos que tenian monoterapia con AZT (Zidovudina), en los que se desarrollo una presentation atipica y localizada de infection por Mycobacterium avium. (34)(43> Luego de 1995 el SRI se convirtio en una entidad clinica emergente que en muchas ocasiones sobrepasa la problematica de las infecciones oportunistas. Para 1996 y 1998 se introdujo oficialmente el tratamiento antirretroviral de gran actividad frente al VIH, principal causante del SRI en pacientes con VIH, convirtiendo el sindrome en una entidad clinica emergente. (45) Para el ano 2000, El Dr. Joseph A. De Simone y colegas de la Thomas Jefferson University de Filadelfia fueron los primeros en publicar una definition del SRI, en un articulo de la revista Annals of Internal Medicine publicado en la edition del 19 de septiembre de 2000. ( 1 4 ) ( 3 2 )

Objetivo general Redactar un documento actualizado que pueda ser usado como referenda sobre el "Sindrome de Reconstitucion Inmune ".

Objetlvos especificos •

Describir los aspectos mas importantes sobre el desarrollo del SRI en pacientes con VIH/SIDA.

•

Describir los factores de riesgo o condicionantes para que el SRI se presente.

•

Describir las infecciones oportunistas mas comunes que se presentan en pacientes que cursan con el SRI.

•

Conocer los avances en el tratamiento del SRI.

Justificacion En la actualidad el SRI es un tema en parte desconocido por ello es necesario informar al personal de salud que se encuentran en contacto con pacientes con VIH/SIDA de las posibles complicaciones que pueden presentar al iniciar el TARGA, ya que este padecimiento es considerado como un obstaculo para el inicio de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) por lo que es fundamental conocer el impacto de la terapia en los pacientes con VIH/ SIDA, al inicio de su tratamiento, ya que ello otorgara elementos que permitan evaluar el comportamiento del sistema inmunologico, asi como tambien establecer si el paciente podria estar en riesgo al iniciarlo o unicamente se restableceria su salud. El SIDA representa hoy en dia, uno de los problemas de salud publica mas relevantes, asi como una de las principales causas de mortalidad en el mundo, con mas de 25 millones de muertes desde su descubrimiento, sin contar las complicaciones que pueden surgir por el uso de TARGA como el SRI.

Metodologia

Se realizara una revision y recopilacion de informacion actualizada sobre el SRI, consultando diversas fuentes bibliograficas como son revistas indexadas, libros y articulos cientificos en linea durante los meses Agosto a Noviembre del ano 2013.

Marco Teorico Capitulo I. Sindrome de reconstitucion inmune Hoy en dia el TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad) constituye un gran avance para

combatir

el VIH/SIDA,

una de las enfermedades

mas

devastadoras y fuertes para el organismo de la persona infectada por este virus. (44)

Existe evidencia clinica, desde 1996 cuando se introdujo por primera vez el tratamiento antirretroviral de que este puede resultar en reconstitucion inmune benigna en pacientes con VIH avanzado. (1)

(31)

A pesar de ello existen factores y

condicionantes que pueden influir en el exito del TARGA. Luego de iniciar el TARGA un subgrupo de pacientes con conteos celulares CD4 por debajo de lo normal, presentaran una mejoria notoria en su sistema inmunologico y las respuestas de este, provocando una respuesta

inmune

exagerada activando procesos infecciosos oportunistas que se encontraban estables, dando como resultado una respuesta inflamatoria en el organismo del paciente debido a la sobreproduccion de mediadores inflamatorios. (31) El inconveniente mas importante para el exito del TARGA lo constituye el Sindrome de

Reconstitucion

Inmune (SRI), que

responde

a la

respuesta

inflamatoria que se presenta en el paciente. (44) Este fenomeno guarda demasiadas interrogantes puesto que su asociacion con TARGA es reciente y uno de sus grandes inconvenientes es diagnosticarlo correctamente, ya que su presentation clinica no es especifica y no se tienen marcadores de laboratorio definidos para facilitar su diagnostico. Sin embargo al haber presencia de enfermedad recurrente, una nueva infection oportunista o falla del tratamiento para VIH puede sospecharse de este. (44) Antes de diagnosticar el SRI se debe realizar un diagnostico diferencial con las reacciones adversas que se pueden presentar a los medicamentos, cuando ya se tiene un diagnostico es importante conocer si es o no de etiologia infecciosa para

asi iniciar el TARGA junto con antimicrobianos y corticoides, sin suspender el tratamiento. Aunque en ciertos casos ha sido necesario suspender temporalmente el TARGA, cuando no existe mejoria o se presentan sintomas neurologicos

que

se vuelven peligrosos para el SNC (sistema nervioso central). (31) Sin embargo esta medida conlleva riesgos ya que puede retrasar la recuperacion del sistema inmune, pero a la vez puede ser util al disminuir la gravedad de la respuesta inflamatoria que se presenta por el SRI. Afortunadamente la mayoria de los casos tienden a mejorar sin necesidad de suspender los medicamentos antirretrovirales. (44) Por lo regular el SRI se presenta en individuos infectados por el virus del VIH, luego de la administration del TARGA, pero existen reportes de casos donde el SRI no solo se asocia al VIH sino que se puede presentar en otras enfermedades o situaciones un tanto desconocidas debido a la falta de documentation de casos (4)

Se han reportado casos de deterioro clinico en los enfermos con Tuberculosis al iniciar el tratamiento antituberculoso, en pacientes con Esclerosis Multiple tras interrumpir su tratamiento con natalizumab (medicamento indicado en personas donde el tratamiento para la esclerosis no dio resultado) y en episodios de lepra. Despues del retiro de anti factor de necrosis tumoral

alfa (TNF), en la

recuperacion de la neutropenia despues de quimioterapia citotoxica, en pacientes trasplantados infectados con Cryptococcus neoformans en quienes se retira la inmunosupresion, en el trasplante de celulas madre para producir

nuevas

(engrafment) y en afecciones cronicas particularmente los trastornos autoinmunes como la artritis reumatoide, el lupus o la enfermedad de Graves que pueden empeorarcon el SRI. (20)(31) El mayor numero de reportes publicados de SRI es sobre pacientes con tuberculosis. (20)(31)

1.1