Story Transcript
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F ACULTAD
DE MEDICINA
que para obtener el titulo de
Médico Cirujano Presenta
Bartolo Rivera Limón Director de tesis
DR. RAFAEL CANO
Xa/ap", Veto
Noviembre, I!19IJ
Dedicatorias
ADIOS: Por haberme iluminado en los momentos más importantes de mi vida. AMIS
PADRES
Por la confianza que han depositado en mi, por su apoyo y su alcanzable esfuerzo en mi buena formación, a quienes les deberé siempre lo que soy.
A MI DIRECTOR DE TESIS DR. RAFAEL CANO Que dedicó parte de su tiempo a revisar y corregir el presente trabajo de tesis.
A MI HONORABLE
JURADO
Por su participación en este examen profesional que significa mucho para mi.
INDICE
Pág.
1
INTRODUCCIÓN CAPITULO I ANATOMIA DEL APARATO REPRODUCTOR
1.1
1.2
FEMENINO
3
GENITALES EXTERNOS
5
1.1.1
El monte de venus
6
1.1.2
Las formaciones labiales
7
1.1.3
Tejido elástico y celular
9
1.1.4
La hendedura interlabial.
10
1.1.5
Formaciones eréctiles.
13
1.1.6
Glándulas anexas de los genitales externos
17
1.1.7
La region o cuerpo perineal.
18
GENITALES INTERNOS
21
1.2.1
La vagina
21
1.2.2
La matriz
26
1.2.3
El cuello o cervix.
37
1.2.4
Trompas de falopio.
38
1.2.5
El ovario.
41
1.2.6
Nervios que forman los plexos ováricos.
45
1.2.7
Los cuerpos amarillos.
48
1.2.8
Restos embrionarios del aparato genitaL
49
Pág.
CAPITULO 11 FLORA CERVICOVAGINAL
50
2.1
52
COMPOSICION DE LA MICROFLORA NATIVA
CAPITULO 111 LEUCORREAS
57
ETIOLOGIA
58
3.1.1
Leucorrea vulvar.
3.1.2
leucorrea vaginal.
59 60
3.1.3
leucorrea en el cuello.
62
3.1.4
leucorrea en cuerpo uterino.
64
3.1.5
leucorrea en las trompas.
64
3.1
3.2
FRECUENCIA
66
3.3
FISIOPATOLOGIA
66
3.4
FACTORES PREDISPONENTES.
67
CAPITULO IV INFECCIONES 4.1
ETIOlOGIA
CERVICOVAGINALES
69 70
Pág.
CAPITULO V VAGINITIS POR TRICOMONAS
74
5.1
FRECUENCIA
76
5.2
SíNTOMAS
76
5.3
DIAGNÓSTICO
78
5.4
FORMAS DE INFECCiÓN
79
5.5
TRATAMIENTO
80
5.5.1 Tratamiento durante el embarazo
80
CAPITULO VI VAGINITIS POR CANDIDA
82
6.1
SíNTOMAS
85
6.2
DIAGNÓSTICO
85
6.3
FORMAS DE INFECCiÓN
86
6.4
TRATAMIENTO
86
CAPITULO VII GARDNERELLA VAGINALIS
88
7.1
DESCRIPCiÓN
89
7.2
EPIDEMIOLOGíA
89
7.3
PATOGENIA
90
7.4
MANIFESTACIONES ClíNICAS
91
7.5
DIAGNÓSTICO
92
Pág.
7.6
CULTIVO E IDENTIFICACiÓN
DE GARDNERELLA
93
VAGINALIS 7.7
TRATAMIENTO
94
CAPITULO VID VAGINITIS INESPBCIFICAS
96
8.1
98
TRATAMIENTO
CAPITULO IX VAGINITIS GOIfOCOCICAS
99
9.1
MODO DE INFECCiÓN
100
9.2
SINTOMAS
101
9.3
DIAGNÓSTICO
101
9.4
TRATAMIENTO
102
CONCLUSIONES
103
BIBLIOGRAFIA
106
INTRODUCCION
Los trastornos vaginales y vulvares benignos son comunes en la practica de la ginecología. El conocimiento detallado de la fisiología y la patología de estas áreas es importante en el diagnostico y tratamiento de estos trastornos. También es de mucha importancia que quienes proporcionan los cuidados enseñen a sus pacientes lo que es normal y anormal. Por ejemplo: las niñas pequeñas reciben escasa o ninguna instrucción p~ra al aseo perineal y las adolescentes a menudo, están mal informadas a cerca de la supuesta necesidad de las duchas o del uso de productos para la higiene femenina lo cual puede hacer mas daño que bien.
La valoración de una paciente con síntomas vulvares requiere una anamnesis y una exploración física detallada.
Incluyendo la inspección de otras superficies de mucosa y cutáneas, . se
deben
identificar.
Los
productos
de
higiene femenina
y
los
anticonceptivos, así como los antibióticos que puedan alterar la flora vaginal, dando como resultado la proliferación de cándida albicans, antecedentes familiares de Diabetes Mellitus.
La paciente considera anormal un exudado vaginal especialmente si. hay aumento de volumen (y si se mancha la ropa) olor desagradable o un cambio de consistencia o color. Las características dependen de la causa. La irritación secundaria de la piel vulvar puede ser mínima o extensa y producir prurita o dispareumia.
Debe explorarse a la paciente tan pronto como sea posible después de la iniciación de los sentemos siempre que no haya hemorragia menstrual.
2
CAPITULO I ANATOMIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
3
ORIGEN EMBRIOLOGICO
DEL APARATO REPRODUCTOR
FEMENINO.
El aparato genital femenino procede en parte del Cuerpo de Wolff y en parte de los tubos de Müller.
De manera general las formaciones
provenientes de los tubos, conservan está
forma al estado adulto. En
efecto, todo el aparato genital femenino puede describirse como un tubo de distintas dimensiones y con muy pequeñas desviaciones de forma.
Está constituido de dentro a fuera por las Trompas de Falopio, también llamados tubos; estos se continúan con la matriz o útero y a su vez la cavidad de esta se continúa con el canal o conducto vaginal. Hacia el exterior el conducto termina en un orificio, alrededor del cual se sitúan algunas formaciones adicionales, vulva, formaciones eréctiles, etc. En el interior, situado estratégicamente cerca del orificio abdominal de las trompas, se encuentra el único órgano macizo el ovario.
4
Los órganos genitales ocupan la excavación pelviana. No quedaria completa la descripción de la anatomía genital femenina si no se agregara la de los grupos glandulares anexos directamente a ellos. Estos son las glándulas tiroides, hipófisis, mamaria y el paraovario.
1.1 GENITALES EXTERNOS Los órganos genitales externos comprenden las funciones visibles siguientes: 1. - El Monte de Venus. 2. - Las formaciones labiales. 3. - La hendedura vulvar o interlabial. 4. - Las formaciones eréctiles. 5. - Las glándulas anexas. 6. - El pe'
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5
Es conveniente incluir en el estudio anatómico de los genitales externos el periné, no porque forme parte de ellos, sino por las grandes relaciones que tiene con algunos padecimientos patológicos y sobre todo obstétricos, demasiado ligados entre sí para pasarlos por alto.
1.1.1
EL MONTE DE VENUS
Es una eminencia que se encuentra colocada sobre la sínfisis del pubis, de forma más o menos ovoidea. Su espesor en las mujeres bien nutridas es de unos 5 a 7 centímetros, disminuyendo con la edad y la desnutrición general del organismo. Se encuentra cubierta de vello que tiene el mismo color que el cabello de la cabeza, es duro, largo, rizoso y muy brillante.
En las mujeres se implanta en forma triangular, con base hacia el abdomen sobre el pubis y su vértice se viene a borrar hacia la región de los labios. El Monte de Venus tiene como relaciones: hacia arriba el hipogastrio,
hacia abajo los límites de la comisura anterior de los grandes labios; hacia los lados los pliegues inguinales.
En cuanto a su conformación, está integrado por varias capas en cuya superficie interior se encuentra: piel, tejido celular más o menos abundante según la constitución anatómica de la mujer, láminas elásticas en gran cantidad dentro del propio celular, que le prestan a la piel de la región ciertos movimientos de deslizamiento.
6
La región recibe sangre por medio de ramas de la pudenda externa, rama de la femoral. Las venas se reúnen y casi todas van a terminar a la safena.
Los
nervios
fundamentalmente
1.1.2
que
le dan
sensibilidad
son
del
plexo
lumbar
y también de los abdominogenitales.
LAS FORMACIONES LABIALES
LOS lABIOS MAYORES
Son centímetros
repliegues
tegumentarios
de
aproximadamente
7
a
8
de longitud, limitados hacia su cara externa por los pliegues
génitocrurales;
hacia su cara interna se ponen en relación mutua a través de
la hendedura vulvar; hacia la parte anterior se relacionan con el Monte de Venus; y hacia la parte posterior están en relación con el periné posterior.
Para su estudio se les pueden considerar dos caras: una interna y otra externa; dos bordes: uno inferior y otro superior; dos extremidades:
una
anterior y otra posterior.
El borde es libre, más o menos convexo longitud, completamente
La cara externa
en el sentido de su
rombo y se relaciona con el borde homólogo lado.
es convexa,
pigmentada
fuertemente,
su color
obscuro es semejante al del pezón, tiene abundante vellosidad y se pone en relación con la cara interna del muslo.
7
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BIBLIOTECA
l)~C.S.XalapQ La cara interna menos pigmentada y con menor de vello está en relación con los labios menores en parte, formando con ellos el surco interlabial y por otra parte se relaciona con el gran labio del lado contrario, al cual se encuentra adosado.
A la estructura de estas formaciones se les describen de la siguiente manera: 1. piel, que es delgada, pigmentada con implantación de vello y numerosas glándulas sebáceas. 2. Fibras musculares en poca cantidad. 3. Tejido celular graso, abundante o no según las edades, hecho que les presta a los labios su rigidez, su dureza y hace que la hendedura labial permanezca abierta. 4.
El tejido fibroso distribuido en forma de saco,
llamado saco elástico. 5. Tejido celular que ocupa el interior del saco.
LOS lABIOS MENORES.
Son repliegues muy semejantes a los labios mayores, pero de menor tamaño; su longitud es de 3 a 4 centímetros, situados por dentro de los grandes labios y como éstos, se les describen las mismas porciones: una cara externa en relación con la cara interna de los labios mayores y formando con ellos el surco interlabial; una cara interna en relación con la homóloga del lado contrario; una extremidad posterior que se funde en el labio mayor aproximadamente en la unión del tercio medio con el posterior y una extremidad anterior que en vez de reunirse con la del lado contrario: para formar una comisura, como lo hacen los grandes labios, desdobla en dos hojuelas: una pasa por debajo del clítoris formando el frenillo y la otra pasa por encima del mismo órgano formándole el capuchón o prepucio.
8
El tamaño de los pequeños labios varía según la edad. En las niñas son proporcionalmente rebasan,
más grandes que los labios mayores, a los cuales
pero a medida
adquiriendo
que la mujer crece
preponderancia
hasta
acabar
los labios
por rebasar
mayores
van
y ocultar
a los
rebasan
a los
menores.
En la mujer adulta mayores,
adquieren
hiperpigmentándose las
niñas
_húmedos
son
en
los labios
la parte
menores
descubierta
cuando los
caracteres
de
piel,
y dando lugar a la implantación de vello. En cambio en
de aspecto
y continuándose
francamente con la mucosa
mucoso, vaginal
delgados,
rosáceos,
sin línea franca
de
limitación. Por ello se puede decir que son una mezcla de ambos tejidos.
1.1.3
TEJIDO ELÁSTICOY CELUlAR Debajo de la piel se encuentra este tejido. La extremidad posterior
se funde en los grandes labios como indicamos
antes, pero a veces se
continúa hasta reunirse con la del lado opuesto formando
una comisura.
Entonces queda una pequeña depresión entre ambas comisuras (la de los pequeños y la de los grandes labios) que se llama fosa Navicular.
Reciben sangre los pequeños
labios de la pudenda externa.
Su
sangre venosa descarga en los plexos vulva res y la de los grandes labios en la femoral y en la safena. Los linfáticos de esta región concurren a los ganglios crurales, al grupo superior. Los nervios son ramas del pudendo interno. En el fondo de los pequeños
labios hay restos del conducto
de
Nuck.
9
1.1.4
LA HENDEDURA INTERLABIAL. Es el espacio comprendido entre las formaciones labiales. Estando
la mujer de pie, se dirige linealmente de adelante hacia atrás, desde la raíz del clítoris hasta la comisura posterior u horquilla. En las mujeres vírgenes es una simple línea de 35 a 40 milímetros de longitud, pero en las que han tenido contactos sexuales, tiene una forma de embudo de mayores dimensiones.
En la hendedura encontramos de delante hacia atrás, las siguientes formaciones: el vestíbulo, el meato urinario y el orificio exterior o inferior de la vagina.
o
La primera porción, el vestíbulo, es una región de forma triangular con el vértice hacia el clítoris, la base al nivel del meato urinario y el borde anterior del orificio vaginal. Los lados del triángulo limitan con los pequeños labios.
En conjunto la región está plana en el sentido antero-posterior y cóncava en el sentido transversal. En la línea media presenta una cintilla apenas perceptible que va del clítoris al meato y se llama "brida masculina" o de Pozzi. Está formada por tejido dermopapilar, no tiene glándulas de secreción propias, se continúa con el tejido dérmico de los pequeños labios y con el tejido mucoso de la vagina y de la uretra.
10
o
El segundo elemento es el meato ximadamente
urinario,
orificio de apro-
4 a 5 milímetros, colocado en la línea media y a
unos 2 a 3 milímetros del borde del orificio vaginal, justamente junto a una eminencia:
el tubérculo vaginal, sitio que sirve de
punto de referencia al practicar el cateterismo uretral.
Al rededor del meato se encuentran algunas glándulas que no le son propias, las glándulas periuretrales, homólogas
por su
origen a las de la próstata masculina.
o
El tercer elemento de la hendedura vagina.
es el orificio
inferior
de la
Este tiene aspectos distintos cuando la mujer es o no
virgen.
En las mujeres que han tenido diversos contactos sexuales, la mucosa dermopapilar
del vestíbulo y de los pequeños labios se
continúa con la vaginal sin límite de demarcación, cuando más, pequeños
mamelones
mucosos.
existiendo
En las mujeres
vírgenes en cambio, el orificio se encuentra ocupado por una membrana a manera de diafragma, que se llama Himen.
A esta membrana se le describen dos caras y dos bordes: una cara interna en relación con la cavidad de la vagina; una cara externa en relación con los pequeños labios; un borde libre que forma la luz del canal vaginal y tiene las formas mas irregulares y por último un borde adherente que señala los límites entre la vagina y la vulva y que se llama "surco vagino-himeneal"
11
Esta membrana está formada por dos hojuelas mucosas, entre las cuales se halla una trama de tejido fibroelástico
y según algunos autores
también fibras musculares.
Por cuanto
a su forma es sumamente
interesante
por la gran
variedad que puede normalmente tener, de las cuales señalamos algunas a continuación:
a.
Forma semilunar o falciforme. la
forma
general
de la
membrana es la de un anillo situado al rededor del orificio, pero a veces falta una porción, la anterior, y da entonces el aspecto de una media luna.
b. Himen Franjeado. A veces el anillo es incompleto en varias porciones,
dando la impresión
de estar formado
por numerosas
franjas Este es el tipo que más dificultades presenta para determinar el estado de virginidad.
c. Himen Bilabiado. En este tipo el borde interno se reduce a una hendedura longitudinal, que recorre de delante atrás la membrana, partiéndola en dos porciones que dan la impresión de dos labios.
d. Himen Biperforado. Otras ocasiones la membrana presenta dos orificios en vez de uno, separados por una brida mediana anteroposterior.
12
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BiBU01ECA U,C.S. xa\opQ e. Himen Cribado.
En este tipo no hay propiamente orificio, sino
que hay una serie numerosa de pequeñas perforaciones, que le dan el aspecto de una regadera o criba.
Todavía podían señalarse otras variedades, como el imperforado en que no existe ningún orificio; el elástico, etc. La membrana himeneal está destinada a ser destruida durante el acto sexual, (lo que constituye la desfloración), quedando solamente de ella algunos restos llamados carúnculas mirtiformes. Sin embargo aún éstas llegan a desaparecer como consecuencia del paso de la cabeza fetal durante los partos.
La membrana himeneal suele ser muy elástica, tanto que permite la introducción del pene sin destruirse, habiéndose presentado casos de mujeres que llegaron al parto siendo vírgenes. También
puede
ser
la
membrana tan delgada que casi no existe. El caso más interesante es la falta de perforación de la membrana, ya que da lugar a un accidente al sobrevenir la época de la pubertad y del cual hablaremos posteriormente.
1.1.5 FORMACIONES ERÉCTILES. EL (ÚTORl5.
Es una formación eréctil, impar, media, colocada por debajo de la sínfisis del pubis y delante del vestíbulo, siendo en la mujer el representante anatómico del pene masculino.
13
Comprende dos porciones, una oculta y otra visible. La porción oculta está formada por las raíces que se encuentran situadas bajo las ramas isquiopubianas, en las cuales se insertan en su labio anterior. De manera que adosadas a ellas se dirigen oblicuamente de atrás hacia adelante y de abajo hacia arriba, hasta llegar a la sínfisis, en donde se reúnen a manera de V. invertida o de acento circunflejo y ya reunidas caminan juntas hasta su terminación, como si formaran la parte media de una Y. Pero la última porción no es recta sino que se dobla bruscamente cambiando su dirección de delante atrás, para constituir el cuerpo del clítoris.
El lugar donde cambia bruscamente su dirección el órgano, se llama ángulo c1itorídoy en él se inserta una cintilla fibrosa que le pone en relación con la parte alta del pubis y es semejante en todo al ligamento suspensor que encontramos en el pene masculino.
La porción visible que constituye el cuerpo del clítoris, se encuentra envuelta por el prepucio o capuchón, que es una dependencia de los pequeños labios, terminando el órgano hacia su parte mas externa en el Glande. Las dimensiones de este órgano son en promedio de 70 milímetros, correspondiendo 30 a 35 mm. alas
raíces, 20 al cuerpo y de 6 a 7 al
glande.
Este órgano eréctil no presenta la perfección funcional del pene, pero en cambio puede desarrollarse anormalmente adquiriendo mayores dimensiones, de las normales.
14
El clitoris está formado por tejido eréctil en todo semejante al del pene, es decir, por cuerpos cavernosos. Sus raíces al reunirse no se funden sino simplemente se adosan quedando separadas. por una membrana, la membrana pectiniforme.
l:I Las arterias qüe lo irrigan son las cavernosas y las dorsales del clítoris, ramas de la pudenda interna.
l:I Las venas van a la safena interna (las dorsales superficiales) y al plexo de Santorini, frente a la vejiga las dorsales profundas.
15
LOS BULBOS VAGINALES
Son dos formaciones
eréctiles, simétricamente
colocadas a uno y
otro lado de la entrada de la vagina.
Como el clítoris, son órganos rudimentarios
desde el punto de vista
de la erectibilidad, tienen forma ovoidea y por lo tanto se les describen dos caras, dos bordes y dos extremidades.
Una cara interna en relación con el
orificio de la uretra, el vestíbulo y el orificio externo de la vagina, la cara externa en relación sucesivamente
con la rama isquiopubiana
y el músculo
constrictor de la vagina; un borde inferior en relación con la base de los pequeños labios; un borde superior en relación con la aponeurosis media; una extremidad posterior que es la parte ensanchada relación con las glándulas bulbo - vaginales, media de la abertura
perineal
del ovoide en
se detiene a veces en la parte
vaginal, pero otras avanza hasta llegar a la fosa
Navicular y más allá.
Su estructura
es a base de tejido contráctil, y se haya cubierta por
una envoltura fibrosa llamada albugínea, de la misma naturaleza que la que envuelve el clítoris y los cuerpos cavernosos del pene, aunque mucho más delgada.
Le dan sangre las arterias bulbosas,
ramas de la pudenda interna.
Sus venas salen de la extremidad anterior, donde se unen a las c1itorideas y a las homólogas
del lado contrario
formando
una red venosa,
la red
intermediaria de Kolbert. Los nervios proceden del pudendo interno.
16
1.1.6
GLÁNDUW ANEXAS DE LOS GENITALES EXTERNOS
Anexas a los órganos genitales
externos se encuentran
pequeñas glándulas cuya función esta ligada preferentemente
algunas
a ellos, que
son las glándulas periuretrales y las glándulas bulbo vaginales de Bartholin.
o
Glándulas Periuretrales o glándulas de Skene.
Son
pequeñísimas glándulas sembradas en las paredes de la uretra, distribuidas
a lo largo de su cara inferior y laterales,
encontramos
donde
al rededor de tres, seis, ocho o diez orificios de
salida correspondientes
a ellas; y Sé agrupan en mayor número
en las cercanías del meato urinario.
Entre éste grupo destacan por su mayor tamaño dos, de tipo racimo-tubular, de
5mm.
Sus
llamados glándulas, con un tamaño aproximado tubos
excretores
tienen
una
profundidad
aproximada de ocho a 12 milímetros y su desembocadura
está
a dos o cinco milímetros del meato o en sus mismos bordes. Por su origen y funciones, éste grupo de glándulas es homólogo al de la próstata masculina, aunque dispuesto en forma diseminada y por esto se denomina "próstata femenina".
o
Glándulas Bulbovaginales. También llamadas glándulas de Bartholin, son órganos pares, situados simétricamente
a los
lados del orificio vaginal, hacia el tercio posterior del mismo a cinco milímetros más o menos de él.
17
Son de forma y tamaño de un frijol, aunque pueden crecer hasta de una almendra y se les describen dos caras, dos bordes y dos extremidades.
Una cara interna en relación con el orificio vulvar
al que la une un tejido laxo; una cara externa en relación con la parte posterior del bulbo correspondiente, una pequeña escotadura;
la extremidad
en la cual se labra posterior se relaciona
con las fibras arqueadas del músculo constrictor de la vagina; el borde inferior se pone en contacto
con los tegumentos
y el
borde superior en relación con la aponeurosis perineal media. De la parte media de la glándula parte su canal excretor que' viene a abrirse en el surco de implantación del himen o de sus carúnculas.
Esta
mucilaginoso
y produce un líquido espeso, claro, untuoso, que
es expulsado
glándula
durante
se
forma
el coito.
por
tejido
Sus arterias
sus venas terminan
glandular
vienen
de la
pudenda
interna;
en las de los plexos
cercanos
de los pequeños labios, en el plexo vulvar y en el
clitorideo, sus linfáticos van al recto.
1.1.7
LA REGION O CUERPO PERINEAL. Es una especie de diafragma que se tiende en la parte inferior de la
excavación pelviana, sirviéndole de verdadero piso que soporta y sostiene todos
los elementos
anatómicos
formada por músculos, aponeurosis
que dicha
excavación
contiene.
y piel. Tanto la aponeurosis
Está
como los
músculos toman su inserción en los HUESOS de la parte inferior de la pelvis OSEA más propiamente
en su estrecho
inferior y de ahí reciben
sus
respectivos nombres.
18
De la fortaleza de estos elementos, músculos, aponeurosis dependen muchos padecimientos o accidentes de la patología femenina, ~
prolapsos, desviaciones, desgarros durante el parto etc., y por esto es
muy útil su estudio.
Lo forman tres aponeurosis y nueve músculos.
o
Las tres aponeurosis que la conforman se designan con el nombre de superficial, media y profunda.
Los músculos son:
o
El transverso del periné que se dirige transversalmente de las ramas isquiopubianas al rafe ano-vulvar.
o
El Bulbo-Cavernoso o constrictor de la vagina, se dirige de la región del ano-vulvar a la base del clítoris, insertándose en la región subpubiana. Como son dos músculos y su forma es semilunar; en conjunto afectan la apariencia de un verdadero anillo que envuelve la abertura vulvar y uretral.
Es así como su contracción cierra la entrada de la vagina. Cuando la contracciones muy enérgica y permanente, impide el paso a la vagina de cualquier cuerpo, siendo en todo caso la introducción forzada sumamente dolorosa, de aquí que el coito se haga imposible. A esto es a lo que se llama vaginismo.
19
a
El Isquio-cavemoso. Sus fibras se dirigen desde el isquión hasta los cuerpos cavernosos del clítoris. Este músculo le da una vaina protectora a las raíces del clítoris y al contraerse abate dicho órgano, haciendo que su adosamiento al pene sea J')1ásenérgico.
a
El Isquiocoxígeo. Es un músculo cuyas fibras van del isquión al coxis.
a
El Elevador del ano. Es el más grande y poderoso de todos, sus fibras largas se insertan al rededor de las paredes de la excavación por un lado y por otro en las paredes del ano, y en la región anocoxígeo.
a
El esfínter de la uretra. Pequeño músculo circular constrictor de la uretra que se sitúa a la salida de ésta.
a
El esfínter del ano, como el anterior pero situado a la salida del recto.
a
Músculo de Gountry va de la profundidad de los plexos de Santorini al clítoris.
a
Músculo de Wilsson o transverso profundo formado por fibras delgadas inconstantes.
20
1.2 1.2.1
GENITALESINTERNOS LA VAGINA En el orden ascendente,
de fuera hacia adentro, encontramos
segundo término la vagina. Es un tubo músculo-membranoso sensiblemente
situado en eje de la excavación
impar, medio,
pelviana, destinado a dar
paso a las secciones uterinas: flujos periódicos o permanentes parto al producto de la concepción.
en
y durante
Pero de manera muy especial a servir
de órgano de cópula recibiendo el miembro masculino durante el coito.
21
Situada en la parte medía de la excavación hacia la porción
más
baja, tiene, por delante, la vejiga urinaria que la separa la síntesis del pubis; por la parte de atrás lo separa del recto, y la columna vertebral coxígea). Sus dimensiones
son muy
(sacro-
variables pero por término medio en
una mujer conformada, entre los 20 y los 80 años mide: del orificio vulvar al hocico de Tenca (del que se hablará más adelante) 7 centímetros; su pared anterior medida hasta el fondo de saco anterior mide 8 centímetros
y la
posterior medida al fondo de saco posterior mide 9 centímetros.
Como se ve, estas medidas son desproporcionadamente
pequeñas
en relación con las dimensiones del órgano masculino que va a recibir y que al estado de erección mide de 15 a 16 centímetros;
pero en virtud de su
gran elasticidad es susceptible de agrandarse en todos sentidos haciendo posible dicho acto.
Estas dimensiones no son únicas pues hay grandes variaciones; por ejemplo las hay que tienen una profundidad de hasta 12 centímetros y en cambio otras que no llegan apenas a 4 o 5cm. estos dos tipos el segundo presenta grandes inconvenientes
pues
dificulta el coito y cuando se insiste
en él, es a costa de grandes molestias, determinando
también
dolores, inflamaciones
pélvicas,
la creación de una falsa vía hacia el fondo de saco
posterior.
La vagina es un cilindro aplastado en el sentido anteroposterior
en
casi toda su extensión pero en sus dos extremidades cambia esta forma; en la extremidad
externa o inferior se aplasta en el sentido transversal,
poder insertarse longitudinalmente
para
en el orificio vulvar que es una elipse de
diámetro anteroposterior.
22
~...
j',",~ii.)íECAa
U,C.S. Xalap En la extremidad
interna o superior conserva una forma cilíndrica,
pero su inserción en el cuello de la matriz se hace oblicuamente,
en bisel a
manera de "pico de clarinete", ya que la pared anterior es mucho más corta que la posterior.
Sus paredes permanecen adosadas una a otra. Un corte transversal de ella dará imágenes distintas según el sitio en donde se haga: en la parte media tiene la forma de una H, con una hendedura perpendiculares
en sus orillas; en las extremidades
transversal
será elipsoide
y dos en la
externa y cilíndrico en la interna.
Siendo la vagina un tubo, su descripción se facilita dividiéndola en:
1. Superficie externa, 2. Superficie interna y 3. Extremidades, superior e inferior.
Superficie externa.
Se le describen dos caras una anterior y otra posterior, así como dos bordes.
La cara anterior ve hacia adelante y arriba por lo que más propiamente antero-superior.
es
se encuentra en relación en la parte alta con el fondo de la
vejiga y en la parte baja con la uretra, formando los tabiques vésicovaginal y uretrovaginal respectivamente.
23
la cara posterior está en relación en la parte alta con el peritoneo, exactamente en el lugar donde forma el fondo de saco rectovaginal o fondo de Douglas: en la parte media está en íntima relación con la pared anterior del recto formando el tabique rectovaginal y en la parte inferior se separa del recto que se queda atrás y forma con él, el espacio triangular llamado isquiorectal, ocupado por el tejido celular.
LOS BORDES
Están en relación en su parte alta con la base de los ligamentos anchos y el tejido celular de los mismos, donde camina la arteria uterina y el uréter: en la parte media en relación con el espacio perivesícal y en la inferior con las aponeurosis, los músculos del periné sobre todo el constrictor de la vagina y el esfínter del ano. La superficie interna.
Presenta numerosas rugosidades en el sentido transversal (que en el feto y en la niña se asemejan mucho a las válvulas convenientes del intestino), pero que en el adulto tienden a desaparecer, sobre todo en las mujeres multíparas donde se ven completamente lisas.
Estas arrugas se condensan en la línea media, tanto en la pared anterior como en la posterior, formando lo que se llama columnas de la vagina. Su inserción en la parte superior, en el cuello, forma cuatro fondos de saco: uno anterior a veces muy borrado por insertarse muy cerca del cuello, el posterior siempre profundo y los laterales.
24
LAS EXTREMIDADES.
la inferior o externa, se inserta como ya dije en forma elipsoide con su diámetro mayor anteroposterior: la superior o interna se inserta en el cuello en forma oblicua, en pico de clarinete, correspondiendo su parte más elevada a la región posterior. A veces se encuentra en este sitio, restos del conducto de Gardtner, formación embriológica de origen Wolfiano.
DIRECCiÓN Y SITUACIÓN.
la vagina situada en el eje de la excavación pelviana, se dirige de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo pero no rectilíneamente, sino con una ligera curva de concavidad posterior.
Sus medios de fijación. En la parte alta la sostiene su continuidad con la matriz, en la parte baja sus inserciones vulvares y el piso perineal; en su parte media hacia adelante por su adhesión a la vejiga y la uretra y hacia atrás por las adherencias al recto.
CONFORMACiÓN DE LA VAGINA.
Tres capas constituyen a la vagina:
o
Una capa externa constituida exclusivamente de tejido fibroso.
O Una capa interna de tejido mucoso provista de corium; epitelio basal y excepcionalmente de algunas glándulas.
O Una capa media muscular integrada por fibras longitudinales externas, que se continúan con las de la matriz y otra capa de fibras
25
circulares, que se condensan en la parte inferior, formando el esfinter liso de la vagina.
Sus arterias son las vaginales, ramas de la hipogástrica; pero también recibe sangre de las vesicales inferiores, las hemorroidales medias y de la pudenda interna. Los linfáticos descargan en los ganglios íliacos, en los presacros. Los nervios forman plexos en su capa. muscular y mucosa.
t.2.2
LAMATRIZ Es el segundo segmento de los órganos genitales, esencialmente
muscular y hueco recibe en su cavidad el producto de la concepción que en ella se desarrolla totalmente.
26
La matriz es un Organo medio impar, ocupa la parte central de la excavación pélvica, entre el reservorío urinario por delante y la porción terminal del intestino grueso por detrás, las trompas y ligamentos anchos a los lados y envuelta en su fondo por las circunvoluciones intestinales. Su base se dirige a la parte superior y cuyo vértice muy truncado, se continúa en la parte inferior con la vagina.
Presenta en su parte media un estrechamiento que la divide en dos porciones, una se denomina cuerpo en la superior; la otra es el cuello y es la parte inferior; y la porción intermedia que se denomina istmo.
DIMENSIONES:
Son muy variables según la edad de la mujer. En las nulíparas las paredes externas alcanzan de 6 a 7 centímetros de longitud y 4 de anchura: en las multíparas
tienen de 7 a 8 de longitud por 5 de anchura. Las
anteriores son medidas medias ya que pueden presentarse matrices mayores o menores. Su peso medio es de 40 a 50 gramos en la mujer nulípara y de 70 a 80 gramos en la multípara.
Las dimensiones de los diferentes segmentos de la matriz se modifican según la edad. En la infancia el segmento que corresponde al cuello es más grande que el del cuerpo, aproximadamente le corresponden 3/5 partes del tamaño total, es decir tiene 8/5 el cuello y 2/5 el cuerpo. En la mujer adulta
pero nulípara tienen ambos segmentos las
mismas
dimensiones.
27
En la mujer adulta con numerosos embarazos, preponderancia
el cuerpo adquiere
sobre el cuello, siendo mayor en la medida en que son más
los embarazos sufridos, al grado que en las mujeres que han tenido 10 Ó 12 hijos o más, el cuello se encuentra
casi borrado, reducido a un simple
rodete que apenas si señala la transición entre la vagina y el útero.
NÚMERO. Lo normal es que exista una sola matriz que puede estar muy disminuida
en su tamaño,
pero en casos anormales
pueden existir dos
matrices, por causa de un defecto del proceso embriológico.
RELACIONES. Hacia adelante se pone en relación su cara anterior con la vejiga y en la parte alta con el peritoneo, donde se forma el fondo de saco peritoneal anterior. Hacia atrás se relaciona con el recto a través del peritoneo que, descendiendo
profundamente
hasta la vagina,
forma el fondo de saco
peritoneal posterior o de Douglas.
A los lados se pone en relación con las trompas de Falopio que son su continuación y con 105 ligamentos anchos. Los ligamentos redondos, y la capa de tejido celulosa donde van
105
vasos para el ovario y la propia
matriz.
El fondo de la matriz se haya rodeado por las asas intestinales.
CONSTITUCiÓN
DE LA MATRIZ:
Está formada por tres capas que llenando de fuera adentro son:
28
o
La capa serosa es la más externa, está formada por el peritoneo parietal que desciende de la cara anterior del abdomen tapizándola, llega al fondo de la vejiga, lo tapiza y desciende por su cara posterior hasta más o menos dos a tres milímetros del istmo de la matriz, en cuyo lugar se refleja, formando el fondo de saco peritoneal vésicouterino, para ascender entonces cubriendo la cara anterior del cuerpo uterino.
Así llega al fondo de la matriz, lo forra y desciende entonces por su cara posterior, la que recubre en su totalidad y sin detenerse en el cuello, desciende un poco más para cubrir ahora la parte alta de la cara posterior de la vagina. A unos centímetros de ella se vuelve a reflejar hacia arriba formando el fondo de saco peritoneal posterior o rectovaginal, o de Douglas, para recubrir el recto por su cara anterior, no sin antes proporcionar una hoja a los ligamentos úterosacros.
o
La capa mucosa o capa interna, reviste las caras internas en su totalidad, presentando rugosidades sobre todo a nivel del cuello donde éstas se organizan, afectando la forma de una rama de palma o de la enervadura de una hoja, la figura a la que los anatomistas llaman "árbol de la vida".
Algo que es interesante en esta capa es que los elementos que la forman no son constantes, pues están sujetos a multitud de cambios en su estructura, forma, distribución, contenido, etc. en relación con las diferentes etapas de la vida, la edad,. las épocas menstruales, los estados de gestación, etc. llegando esta variabilidad hasta la renovación total de sus elementos en determinados casos.
29
o
La Capa muscular Es la más importante de todas, pues da forma y
consistencia al órgano, sus fibras muy numerosas se cruzan en muy distintas direcciones, sin embargo es posible estudiarla gracias a que hay un esbozo de organización de sus fibras musculares en tres capas, que son: 1. Una capa externa (sarosa o
peritoneo) de fibras de dirección
longitudinal y transversa. 2. Una capa interna (endometrio) formada como la anterior
por
fibras longitudinales y transversales. 3.
Entre ambas, una capa media (miometrio), la más gruesa e
importante de las tres, integrada por gran cantidad de fibras que se dirigen en todos sentidos, se entrecruzan de maneras caprichosas, dando la impresión de una madeja de hilo enmarañada y que se denomina capa plexiforme.
MEDIOS DE FIJACIÓN:-
La fijeza de la matriz es muy relativa porque aún cuando tiene algunos elementos más o menos firmes que la sostienen, otros son a su vez movibles y de aquí la frecuencia con que se rompe su equilibrio estático.
Independientemente de estos sostenes, la matriz se encuentra sostenida por su continuidad con la vagina, por el soporte que le presta el periné, por el empaque de las vísceras que la rodean y sobre todo por un grupo de seis ligamentos colocados dos a dos de cada lado y que son: 1. Los ligamentos anchos. 2. Los ligamentos redondos y 3. Los ligamentos de Douglas o úterosacros.
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Los ligamentos Anchos.
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Son dos pliegues del peritoneo parietal en forma de tabique, colocado perpendicular y transversalmente en la excavación de la pelvis que va de sus paredes laterales a los bordes del útero y a manera de biombo divide dicho espacio en dos: uno anterior ocupado por la vejiga y otro posterior ocupado por el recto y los ovarios.
Está formado por dos hojas peritoneales que provienen del mismo útero. Para explicar mejor, el peritoneo visceral cubre la matriz en parte de su cara anterior, su fondo y su cara posterior y al llegar a sus bordes la hoja anterior y la posterior se adosan y juntas se dirigen hacia la pared lateral de la excavación en donde se reflejan para ir, la anterior a recubrir la vejiga y la posterior al recto.
Se encuentran reforzadas por fibras muscul~res provenientes del músculo uterino y por una capa de tejido celular en cuyo espesor circulan vasos, nervios y sobre todo tres elementos: el ovario, la trompa y el ligamento redondo.
Estos últimos por su tamaño y por su dirección producen levantamientos o relieves de las hojas peritoneales, que se designan con el nombre de aletas. Considerando los elementos que la originan, las aletas son tres tipos: una aleta anterior ocupada por el ligamento redondo; una aleta posterior ocupada por el ovario y una aleta media o superior ocupada por la trompa.
31
La forma de este tabique ligamentoso es cuadrangular y por lo tanto se le describen dos caras, una anterior y otra posterior, la primera en relación con la vejiga y la posterior con el ovario, el recto y las asas intestinales; presenta también un borde interno en relación con el borde del útero y la arteria uterina, un borde externo en relación con la pared lateral de la pelvis y borde superior ocupado por la trompa. Ugamentos redondos. Son dos cordones de naturaleza fibroso-muscular que desde los ángulos superiores de la matriz se dirigen adelante, hacia la región del pubis, abandonando el vientre por los canales inguinales.
Tienen aproximadamente, unos doce a catorce centímetros, de largo, caminan por entre las hojas del ligamento ancho, y levantando la anterior forman la aleta anterior del mismo. El repliegue que forman es pequeño y solo en ocasiones se hace más 'largo formando un verdadero meso.
Se les describe para su estudio en CUATRO PORCIONES.
o
La primera porción es la ilíaca y va desde el cuerpo de la matriz hasta la Línea innominada en el estrecho superior de la pelvis, es aplanada de adelante atrás y se relaciona por atrás con el ovario y los vasos útero-ováricos; por delante con la vejiga, por arriba con las asas del intestino delgado y por abajo con el tejido celular del ligamento ancho.
32
D
La segunda porción,
va del estrecho superior al orificio interno
del conducto inguinal. En esta porción se hace francamente cilíndrico y se pone en relación con los vasos ilíacos externos a los que cruza oblicuamente, para alcanzar el orificio inguinal en el cual penetra.
D
La tercera porción es la porción inguinal pues el ligamento va dentro de este conducto acompañado pliegue del peritoneo,
muchas veces por un
que a manera de dedo de guante le
envuelve. Esta formación es constante en el feto, llega hasta la base de los grandes labios y se llama conducto de Nuck. En el adulto desaparece,
pero a veces persiste en condiciones
de
amplitud tal, que es una vía de escape de las vísceras, dando las hernias inguino-Iabiales. Por su parte el ligamento redondo desprende tidad de
aquí gran can-
fibras elásticas que van a insertarse en las paredes
del propio canal.
D
La cuarta Porción se distribuye
sus fibras
cuyas terminaciones
llama pubiana, ya que el ligamento en dicha región formando
un abanico,
llegan al monte de Venus y a la base de
los grandes labios.
El ligamento redondo es un cordón muy resistente, soportando tracciones de 500 a 600 gramos. Por su dirección atrae el fondo de la matriz hacia arriba y adelante, evitando que caiga al fondo de Douglas y se recline en el recto.
33
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U.C.S. xa\Opa las fibras musculares que lo constituyen provienen de la matriz, pero también tiene fibras elásticas propias, que le permiten aumentar las dimensiones durante el embarazo y tolerar las desviaciones de la matriz, sobre todo hacia la parte posterior.
Recibe su sangre de una arteria propia, la arteria del ligamento redondo, encontrando en la entrada del conducto inguinal a la arteria epigástrica, rama de la ilíaca externa a la que cruza en X: el cordón forma una curva de concavidad externa, para dirigirse a la pared del abdomen. los nervios provienen de los plexos periuretrales y ováricos.
Los ligamentos Utero Sacros o repliegues de Douglas. Son formaciones fibroso-musculares que se dirigen desde la cara posterior del cuello uterino hasta la cara anterior del sacro donde se insertan en la primera y la segunda vértebra sacra. por dentro de la sínfisis sacroilíaca.
A veces manda algunas de sus fibras a la cara anterior de la quinta vértebra lombar, constituyendo el fascículo lombouterino. Tienen la forma cada uno de media luna y por su conjunto forman una elipse que abraza en su concavidad al recto proporcionándole la inserción a algunas de sus fibras, con lo que prácticamente prestan a la matriz una inserción OSEA.
Se les describen dos caras: una superior en relación con las asas del intestino y una inferior que justamente con la del lado contrario forma una fosa recubierta por el peritoneo y que no es otra cosa que el fondo de saco de Douglas.
34
Así la cara inferior se pone en relación con la parte alta
de la
vagina.
El borde interno abraza en su concavidad el recto; y el externo se pone en contacto con la pared de la pelvis. El papel de estos ligamentos es impedir que el cuello de la matriz bascule hacia adelante y arriba.
DIRECCiÓN DE LA MATRIZ.
La matriz no tiene una forma rectilínea en sus diferentes segmentos sino que presenta una ligera curvatura del cuerpo el cuello, en virtud de la cual el fondo mira hacia la cicatriz umbilical y el cuello ve hacia la vejiga.
Cuando ésta incurvación se acentúa convirtiéndose en lo se produce una flexión. En relación con la pelvis, ocupa sensiblemente el eje y forma con la vagina una curvatura de concavidad antero-superior que ve hacia la sínfisis, la curvatura útero-vaginal.
SUPERFICIE INTERNA.
Se le describen dos caras una anterior y otra posterior, ambas de forma triangular, por tiene tres bordes, dos laterales y uno superior y por último 3 orificios, 2 superiores que la comunican con las trompas, llamados ostium uterinum y un orificio inferior que le comunica con la vagina.
Esta forma general tiene variantes de acuerdo con el número de procesos géstales que haya sufrido el órgano. En la paras, la forma triangular presenta un estrechamiento en el lugar que ocupa el istmo, dando lugar a una doble figura: en el cuerpo a un triángulo, en la parte correspondiente al cuello a un uso.
35
En cambio en la mujer multípara se conserva la forma guiar para todo el órgano.
CAVIDAD Como en el caso de la vagina, las paredes de la matriz permanecen adosadas una a otra, de modo que sólo cuando algún cuerpo extraño se interpone entre ellas, se pone de manifiesto.
Sus dimensiones
son variables, en la mujer nulípara tiene de 50 a
55 mm. de largo por 22 a 28 mm. de anchura, siendo su capacidad de 2 a 4 centímetros cúbicos. En las mujeres multíparas
mide de 55 a 65 de longitud
por 35 a 45 de anchura y su capacidad es de 6 cm. cúbicos.
Por supuesto éstas son dimensiones para los estados de reposo del órgano,
o durante
enormemente,
el período
de gestación
sus dimensiones
aumentan
lo mismo que por efecto de algunos estados patológicos que
también la agrandan.
ARTERIAS La irrigación
de la matriz
es provista
por tres
arterias
fun-
damentalmente:
o
La URINA rama de la hipogástrica Llega a la matriz en las cercanías de la inserción vaginal del cuello, donde comienza por dar ramas vésicovaginales,
asciende rampan-
do en forma flexuosa el borde de la matriz hacia su ángulo en donde da dos ramas, una inferior que se anastomosa con la ovárica y otra superior que es rama terminal, la tubárica interna.
36
o
La Utero- Ovárica. Es la segunda
rama, nace directamente
de la aorta de donde
desciende para penetrar al ligamento ancho, dar una rama al ovario y otra terminal al fondo de la matriz.
o
La Arteria del Ligamento redondo. Es la tercera y su importancia es secundaria, nace de la epigástrica y corre a lo largo del ligamento redondo.
VENAS. Nacen de todas las capas de la matriz, pero especialmente plexiforme,
forman
los plexos venosos
laterales
de la
y van a descargar
su
sangre, las derechas en la cava inferior y las izquierdas en la vena renal. LINFATICOS. Recogidos de sus tres capas van a los ganglios ilíacos externos, hipogástricos, preaórticos y presacros.
NERVIOS. Reconocen el plexo uterino, el útero-ovárico y el latero-cervical,
este
último muy importante por formar los plexos o ganglios de Frankenhouser, sitio muy usado en la pequeña cirugía del cuello y sobre todo, en obstetricia para hacer la dilatación del cuello por maniobras manuales.
1.2.3
EL CUELLOO CERVIX. Por virtud de la forma como se inserta la matriz en él, resulta que
una parte queda comprendida llamándose sucesivamente
dentro de la vagina y la otra fuera de ella,
porción intravaginal a la primera y extravaginal a
la segunda.
37
la porción intravaginal uno y medio a dos centímetros
presenta fa forma de un cono truncado de de largo, en el vértice del cual se abre el
orificio inferior de la matriz.
Este orificio tiene de cuatro a cinco milímetros de diámetro y es de forma circular en las vírgenes. En cambio en las mujeres embarazadas desgarra presentando
se
la forma de una hendedura que va haciéndose más
grande e irradiada, a medida que el número de partos es mayor. Es este orificio que recibe el nombre de Hocico de Tenca.
la porción extravaginal está en relación con la vejiga por delante y con el recto por detrás. Es importante recordar que muy cerca de ella, se encuentra la curva del uréter al dirigirse a la vejiga; la curva que la arteria uterina hace (callado de la uterina) para dirigirse rampando por el borde de la matriz hacia su fondo y los plexos nerviosos laterocervicales,
sobre todo
el de Frankenhouser, tan útil en obstetricia.
1.2.4
TROMPAS DE FALOPIO. Trompas de Falopio, tubos u oviductos, son formaciones
tubulares
de forma muy alargada que recuerdan el instrumento cuyo nombre llevan, en número par, simétricamente
colocadas a los lados de la matriz de la que
son su prolongación superior, ocupan el borde superior del ligamento ancho. Destinadas
a recoger
posteriormente
el óvulo y llevarlo
al sitio de su fecundación,
al sitio de su fecundación son propiamente
y
un órgano de
tránsito, casi es el conducto excretor del ovario.
38
SITUACiÓN.
Se sitúan a uno y otro lado de la matriz desprendiéndose de su ángulo superior y ocupando el borde superior del ligamento ancho, su aleta superior, guardan posiciones muy variables ya que dicho elemento de sostén es a la manera de un meso muy movible. Pero de todos modos sus relaciones más constantes son, por delante el ligamento redondo y la aleta anterior del ligamento ancho, por detrás la aleta posterior y el ovario y por arriba, o mejor rodeándolas completamente, las asas intestinales.
Miden por término medio de 10 a 12 centímetros, pero las hay de hasta de 17 o bien cortas hasta de 4 centímetros. Siendo su término medio de longitud mayor que la distancia que separa el cuerno de la matriz de la pared de la excavación, tienen que- amoldarse a ella, cosa que resulta fácil gracias a su gran movilidad.
DIRECCiÓN:
Se dirigen de dentro a fuera del ángulo de la matriz rectilíneamente y antes de llegar a la pared pélvica cambian su dirección de adelante hacia atrás en una pequeña porción, para volver enseguida a rectificarla, caminando ahora de fuera adentro; es decir, describen una curva de concavidad posterior e interna que va hacia el ovario.
MEDIOS DE SOSTÉN:
Contribuyen a su sostén su continuidad con el útero, la aleta superior - del ligamento ancho y el ligamento tubo-ovárico formación fibrosa que liga el pabellón al ovario. Como se ve, las trompas están enlazadas con porciones móviles y por tanto su fijeza es muy relativa.
39
Por esta razón las encontramos a veces rechazadas hacia la cavidad retrouterina cuando la vejiga está repleta, o las asas intestinales se deslizan por delante de ella; otras veces se desvían hacia el fondo de saco anterior cuando el recto se haya repleto o el fondo de saco de Douglas ocupado, ya sea por asas intestinales, pus, o sangre. Durante el embarazo por último, acompañan a la matriz en su emigración y entonces las encontramos en pleno abdomen alto.
Para su estudio se les describen tres regiones: 1. Una porción intersticial que es la más pequeña, y está incluida en el espesor de la pared uterina. Es ella por tanto la más cercana a la cavidad de la matriz, con la cual se comunica por un pequeño orificio llamado "ostium uterinum". 2. La segunda porción de adentro hacia fuera, es el cuerpo, que a su vez se subdivide en dos: el istmo, pequeña porción rectilínea que continúa a la porción intersticial y la ampolla, que es la porción mayor de la trompa, ensanchada y amplia. 3.
La tercera porción, la más externa o terminal es el pabellón.
Situada en la extremidad de la segunda porción tiene una forma franjeada, como una corola, ya que sus numerosas prolongaciones se sitúan alrededor del orificio terminal de la ampolla, llamado "ostium abdominal". Entre éstas prolongaciones de aspecto lanzeolado como las hojas del helecho macho, una sobresale por su longitud que se dirige directamente al ovario y se pone en contacto con él, ya sea por contacto directo o por el intermedio de un ligamento, el ligamento tubo-ovárico. A esta franja se le llama Fimbria Ovárica.
40
CONSTITUCiÓN. Este órgano está formado
por tres capas que de afuera
hacia
adentro son:
o
La capa serosa, que es la envoltura peritoneal que le proporciona la aleta superior del ligamento ancho.
O
La capa muscular, integrada por fibras circulares y longitudinales.
O La capa mucosa, que tapiza todo el interior, forma numerosas franjas longitudinales,
ensanchadas
se angostan hacia la extremidad Este orificio mide aproximadamente
hacia la porción ampular y que interna, hacia el ostium uterino. tres a cuatro milímetros,
y se
obstruye cuando cesa la vida genital de la mujer.
ARTERIAS: Son dos las que dan sangre al órgano: la tubáríca interna, rama de la uterina, y la tubárica externa, rama de la ovárica. Las VENAS van al plexo ovárico y los nervios van al plexo útero-ovárico.
1.2.5
EL OVARIO. Es la parte esencial o clave de la vida sexual de la mujer, pues en
ellos radica la función de la ovulación, base angular de la reproducción de la especie. Son a la mujer lo que el testículo es al hombre, de allí que algunos autores les llaman "testes mullieres" (Testículos femeninos).
41
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BIt,)L\O\EC~
Son órganos
macizos de naturaleza
He S. )(1\0..-
gléffll'ootar, tienen su origen
durante la vida fetal en la parte interna de los cuerpos de Wolff. Desde su sitio de origen a uno y otro lado de la columna lumbar, empiezan a emigrar hacia el tercer mes de la vida intrauterina, descienden hacia la cavidad de la pelvis donde llegan hacia el noveno mes pero en su recorrido punto,
o bien
por
el contrario
pueden
detenerse
en cualquier
continuar
su
emigración
hacia la parte externa de la pelvis, siguiendo el camino que el
testículo sigue en el hombre, a través del canal inguinal para venir a situarse bajo la piel de los grandes
labios más propiamente
en su base. Estos
rarisimos casos se designan "ectopías ováricas".
Su sitio normal definitivo es la excavación pélvica, donde ocupan a uno y otro Jado el espacio retrouterino, quince a veinte milímetros adelante de la sínfisis sacroilíaca, diez a dieciocho milímetros por debajo del estrecho I
superior y 20 milímetros arriba del borde del músculo piramidal.
MEDIOS DE FIJACiÓN: En su sitio se encuentra sostenido el ovario por varios elementos:
1. En primer lugar la aleta posterior del ligamento ancho ,lo fija por su borde anterior, pero sin prestarle envoltura como a otros órganos, sino que simplemente
llega al borde y le da
inserción
por medio de fibras
elásticas.
2.
El ligamento útero-ovárico,
cordón fibro-muscular
que se dirige
del ángulo de la matriz a la extremidad interna del ovario.
42
Son órganos
macizos
de naturaleza
glandular,
tienen su origen
durante la vida fetal en la parte interna de los cuerpos de Wolff. Desde su sitio de origen a uno y otro lado de la columna lumbar, empiezan a emigrar hacia el tercer mes de la vida intrauterina, descienden hacia la cavidad de la pelvis donde llegan hacia el noveno mes pero en su recorrido detenerse
en cualquier
punto,
o bien
por
el contrario
pueden
continuar
su
emigración hacia la parte externa de la pelvis, siguiendo el camino que el testículo sigue en el hombre, a través del canal inguinal para venir a situarse bajo la piel de los grandes
labios más propiamente
en su base. Estos
rarisimos casos se designan "ectopias ováricas".
Su sitio normal definitivo es la excavación pélvica, donde ocupan a uno y otro lado el espacio retrouterino,
quince a veinte milímetros adelante
de la sínfisis sacroilíaca, diez a dieciocho milímetros por debajo del estrecho superior y 20 milímetros arriba del borde del músculo piramidal.
MEDIOS DE FIJACIÓN: En su sitio se encuentra sostenido el ovario por varios elementos:
1. En primer lugar la aleta posterior del ligamento ancho lo fija por su borde anterior, pero sin prestarle envoltura como a otros órganos, sino que simplemente
llega al borde y le da
inserción
por medio de fibras
elásticas.
2.
El ligamento útero-ovárico,
cordón fibra-muscular
que se dirige
del ángulo de la matriz a la extremidad interna del ovario.
42
3. El ligamento tubo-ovárico, cordón fibro-muscular que se dirige del ángulo de la matriz a la extremidad interna del ovario.
4. El ligamento ilio-ovárico, también llamado infundíbulopelviano de Henle, o ligamento redondo superior de Rouget, que es una formación de fibras musculares que bajan de la región ilíaca, acompañan a los vasos útero-ováricos y el uréter, penetrando al ligamento ancho por su borde externo y se vienen a insertar en el borde anterior del ovario, formándole una especie de ligamento suspensor.
Con los anteriores medios de fijación la estabilidad del ovario es sumamente deslizable, pues el ligamento ancho le permite movimientos de visagra, los útero-ováricos y tubo-ováricos le unen a porciones sumamente movibles y durante el embarazo el ovario, como la trompa, acompañan a la matriz en su viaje a la región abdominal. Cuando sobreviene el parto y la matriz regresa a la excavación, los ovarios regresan con ella, a menos que durante su estancia en el alto abdomen, hayan adquirido adherencias que les sujeten, produciéndose por este mecanismo una "ectopia Ovárica adquirida".
DIMENSIONES.
Sus dimensiones son variables según la edad y estado de actividad sexual. En las niñas miden 25 milímetros de largo por.1.2mm de ancho y 17mm de grueso. En las mujeres adultas miden 27 milímetros de largo por 17mm de ancho y su grosor es más o menos el mismo. En las mujeres multíparas llegan a medir 33 milímetros de largo por 17 de ancho y 12 de espesor.
43
Su CONSISTENCIA
es dura, semejante a la de los testículos,
siendo su peso en la niña de 2 a 5 gramos, en la muj~r adulta de 5 a 6gr. y en la multípara de 6 a 8 gramos. En algunos estados fisiológicos como el embarazo, así como durante la menstruación, el tamaño de los ovarios se modifica aumentándose. En el climaterio
y en la vejez se reducen sus
proporciones notablemente, llegando a desaparecer.
NUMERO:
General y normalmente deben ser en número de 2, uno de cada lado, pero suelen encontrarse en mayor número o bien faltar uno o los dos. En el primer caso se trata de los llamados ovarios supernumerarios.
RELACIONES.
Como el ovario tiene la forma de una almendra, se le describen: una cara antero- interna- superior, en relación con la aleta posterior del ligamento ancho o con las asas intestinales; una cara póstero-externainferior, relacionada con la pared de la pelvis, donde se aloja en una depresión o "fosita ovárica" que la forman, por atrás los vasos hipogástricos; adelante el borde externo del ligamento ancho; arriba los vasos ilíacos externos y abajo la arteria umbilical, la uterina o un tronco común a ambas.
Los bordes son dos: uno posterior que flota libremente en la cavidad y otro anterior implantado en la aleta posterior del ligamento ancho. Por él penetran los vasos y nervios del órgano formando lo que se llama hilio.
Las extremidades son dos: una interna en relación con el ligamento útero-ovárico y otra externa en relación con el ligamento tubo-ovárico.
44
ARTERIAS: Recibe su sangre de la arteria ovárica, rama directa de la aorta, que penetra por el borde del ligamento ancho, camina por entre sus dos hojas y antes de llegar a él, da la arteria tubárica externa.
VENAS. Se reúnen formando el plexo ovárico que lleva su sangre, el del lado izquierdo a la vena porta y el derecho a la renal.
1.2.6
NERVIOS QUE FORMAN LOS PLEXOS OVÁRICOS.
CONSTITUCiÓN. Si hacemos un corte del ovario siguiendo el eje del plano mayor y en su parte media, nos encontramos dos zonas muy bien diferenciadas,
una
central de aspecto rojo que se continúa con el hilio y otra que rodea a la anterior y es de aspecto grisáceo. La primera es la zona bulbar o medular y la segunda
es la zona cortical.
Entre una y otra hay elementos
más
obscuros que son el estroma conjuntivo.
Haciendo
la observación
más
profunda
encontramos
los siguientes
elementos:
1. Una capa epitelio-ovárica
formada por células cilíndricas, o mejor dicho
poliédricas por presión recíproca, que descansan sobre una capa conjuntiva llamada "albuginea", que recubren el ovario en toda su extensión superficial, solo interrumpiéndose
bruscamente al nivel del hilio, donde se engruesan y
forman una zona circular llamada "franja de Waldayer".
45
2.
Una zona medular central, formada por multitud de vasos arteriales y
sobre todo venosos, que forman plexos y constituyen el bulbo.
3.
El armazón
o estructura
del órgano,
formado
por fibras de tejido
conjuntivo que se insinúan en todos los intersticios, desde la zona cortical hasta la medular, envolviendo
en sus tabiques los vasos y los folículos de
Graff.
4. Diseminadas entre estos tejidos se encuentran unas celdillas especiales llamadas "celdillas intersticiales"
semejantes
en todo a las que forman la
glándula intersticial del testículo.
5.
Los Folículos de Graff. Estos elementos descritos por primera vez por
este señor Graff en 1672, llamados también sacos, se hayan en la zona cortical distribuidos en dos capas: formaciones esféricas en cuyo interior se desarrolla el óvulo número es sumamente variable según la edad. Desde luego son elementos sujetos a procesos de desenvolvimiento y por lo tanto
se les encuentra
en distintas
etapas
del mismo.
Las
principales formas en que se observan son las siguientes: jóvenes, en vías de crecimiento, adultos y degenera. a). Los folículos jóvenes o primordiales órgano en dos capas superpuestas. 000
pero este número
constituidos
se sitúan en la periferia del
En la niña se cuenta hasta 140,
va disminuyendo
con la edad.
Están
únicamente por el hocico u óvulo centra', rodeado de
una capa de celdillas granulosas que descansan sobre una basal.
46
b). Los folículos en vías de crecimiento multiplican el número de sus células granulosas
haciéndose
dicha capa Poliestratificada,
y se
rodean dé una membrana, la teka externa.
c). Los Folículos Adultos que también se llaman maduros, son los que por su evolución
han alcanzado
el mayor desarrollo
y están
aptos para dejar escapar el óvulo.
En
estos
abundantemente,
casos
las
celdillas
granulosas
se
multiplicaron
se dividieron dejando una cavidad interior que se llena de
un líquido (líquido folicular),
y reforzaron
sus envolturas,
así que se les
aprecian: Una envoltura conjuntiva, la teka, que se divide en dos capas: la teka interna y la teka externa; una capa de celdillas llamada membrana vitria; otra capa de celdillas granulosas, líquido folicular ocupando la cavidad comprendida entre ambas y en el centro el óvulo.
Estos folículos que han llegado a su madurez se aproximan a la cara externa
de la zona cortical,
llamada
falsa albuginea,
es decir a la albuginea,
mas propiamente
que no es otra cosa que una expansión
del
estroma conjuntivo. Adelgaza el folículo sus diferentes capas poniéndose en contacto con la albuginea y en un momento dado por aumento de la presión del líquido folicular, estalla poniendo en libertad dicho líquido que sale con presión arrastrando el óvulo hacia la trompa. Este fenómeno se conoce con el nombre de dehiscencia o postura.
Cada estallamiento corresponde a una menstruación, aunque a veces estallan simultáneamente
dos o más folículos.
47
Si además de lo anterior son fecundados varios óvulos, se producen entonces los embarazos gemelares, triates, quíntuples, etc. En otras especies este fenómeno es lo común y el número de folículos estallado,por es el número de la cría.
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1.2.7 LOS CUERPOS AMARILLOS.
vez,
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el'
.'i\~.\O\t, ~
u~c.5.'j.,O\OtlSe encuentran por último unas formaciones llamadas
cuerpos
anterioridad. fenómenos
amarillos
de color amarillo rojizo
y que no son sino folículos
estallados
Una vez roto y estallado el folículo experimenta de regresión
que consisten
con
una serie de
fundamentalmente:
en que
cavidad dejada por el líquido folicular y el óvulo, tiende a rellenarse
la de
abundantes células y tejido conjuntivo, aparece un pigmento, la luteína cuyo color da nombre al cuerpo.
Antiguamente
estos
elementos
se consideraban
como
meros
fenómenos cicatriciales, pero en la actualidad se acepta universalmente por
elaborar
considerárseles
cierto
número
de
secreciones
de tipo
hormonal,
que debe
como verdaderas glándulas de secreción interna.
Más adelante describiremos
las distintas fases de la evolución de
este resto folicular hasta su transformación
en el "Cuerpo Albicante".
48
1.2.8 RESTOS EMBRIONARIOS DEL APARATO GENITAl. Anexas
a los órganos
genitales
encontramos
cuyo papel fisiológico no está perfectamente
otras formaciones
definido y que son porciones
cuyo origen embriológico se encuentra en el tubo genital y por razones aun no precisadas persisten durante buena parte de la vida.
a.
El Cuerpo de Rosemüler. Es una serie de cordoncillos en número de 10 o 12 situados en la aleta posterior del ligamento ancho, que se dirigen del hilio del ovario hasta la trompa.
b.
El paraovario.
Recibe este nombre
un grupo de granulaciones
de
aspecto amarillo que formando una especie de rosario se colocan en la parte interna del cuerpo de Rosemüler. Parece que son los homólogos femeninos
de la formación
masculina
conocida
como paradídimo
o
cuerpo de Giraldes.
c.
La Hidátide Pediculada de Morgagni. Es una formación piriforme, a manera de vesícula, provista de un tallo largo que se coloca ya sea en el borde externo del ligamento ancho, o pende de una de las franjas del pabellón de la trompa.
d.
El conducto de Gardtner.
49
CAPITULO II FLORA CERVICOVAGINAL
50
Muchas publicaciones
han descrito la flora microbiana
de las vías
genitales de la mujer; ya Doderlein en 1892; describió la primera publicación completa, sin embargo a pesar de todo ello es difícil decir lo que es la flora normal, ya que existe disparidad en los artículos, puesto que ella depende de la población de mujeres estudiadas.
La zona del aparato genital que se
estudió, los medios de cultivos utilizados y los métodos de aislamiento
e
identificación empleados.
En concreto los lactobacilos microorganismos
predominantes
(Bacilo de Doderlein) parecen ser los
en la vagina de las pacientes adultas no
embarazadas.
La mayor parte de las investigaciones microorganismos
han encontrado
a estos
hasta en un 70% de las mujeres. Son microorganismos
Gram positivos catalasa-negativos
y diversas capacidades de fermentación.
Se ha pensado que limitan la proliferación de otras bacterias en la vagina y con ello conservan el aparato genital en condiciones normales. Se puede
definir como flora normal a un grupo característico pero
variado de microorganismos
que colonizan una zona dada de un huésped
sin causar enfermedad. En algunos casos incluye microorganismos han considerado el huésped
que se
como patógenos oportunistas, que están en equilibrio con
en forma tal que no originan
enfermedades
en sí. Si este
pertenece sano; además algunos del 1% de la población, sin embargo en los casos en que lo hacen, son característicos del individuo y lo atacan (\
1) DE PALO G. 1993. Colposcopia y patología del tractogenital inferior. Edit. Panamericana. 18, Edic. New York USA., pp. 1-12.
51
Las especies que pueden considerarse en una lista de la flora normal pueden ser muy variadas, y es necesario describirlos con exactitud, debiendo señalar en este
punto la edad, los
factores nutricionales, el
estado hormonal, el estado general de salud del huésped.
COMPOSICION DE LA MICROFLORA NATIYA.
2.1
La microflora nativa que coloniza
habitualmente el
aparato
genital de la mujer, esta circunscrita tan solo a tres sitios anatómicos: Genitales Internos, Vagina y Cuellos Uterino, las
estructuras internas
restantes son estériles y la presencia de cualquier microorganismo en ellas debe de considerarse anormal. La flora encontrada normalmente es muy heterogénea, dependiendo del estado de equilibrio ecológico guardado con el hospedero, tales microorganismos expresarse
como
patógenos
cérvicovaginitis, de
comen sales, son capaces de
oportunistas
causando
cuadros
infección de heridas quirúrgicas, de
de
enfermedad
pélvica inflamatoria, de septicemia e incluso de infecciones perinatales en torno a la mujer embarazada y su producto. En realidad la interacción hospedero - flora genital femenina, posee una gran qUlmlcos,
complejidad sujeta a múltiples
factores: Anatómicos,
mecánicos, fisiológicos, iatrogénicos, características
todas
condicionan la calidad, cantidad y el potencial patogénico de la flora normal. A pesar de la disparidad entre los estudios de la flora genital, los lactobacilos (También conocidos como los bacilos de Dodorlein) parece ser el microorganismo predominante en el cuello uterino y vagina de la embarazada sana y adultas no embarazadas.
52
Casi todos los investigadores aprecian la presencia de estos microorganismos en una cifra del 70% en las mujeres; ante la producción y tolerancia de la acidez alta por parte de los tactobacilos, se ha pensado que limitan la
proliferación de otras bacterias en la vagina y con ello
conservan las vías vaginales en características sanas. Se han encontrado microorganismos anaerobicos en un 70% principalmente Gram positivos.
Durante el periodo neonatal la vagina es extraordinariamente susceptible de colonización, pero en términos de un mes este fenómeno disminuye, en el primer año de la pubertad persiste una flora escasa, con ausencia notable de lactobacilos; durante los años de reproducción la flora es abundante, y las bacterias que predominan son los lactobacilos, otros de los microorganismos que vuelven a aparecer es el estaphylococo epidermidis
y el estreptococo
hemilítico y también
bacterias
gram-
negativo; en un porcentaje importante de mujeres, de nuevo en el período post-menopausico parece disminuir la colonización de las vías genitales.
En condiciones normales el epitelio de la vagina se descama periódicamente y sus células superficiales ingresan en la luz vaginal suspendida en liquido de trasudación.
Estas células van cargadas de glucógeno y a dos enzimas; una diastosa que transforma el glucógeno en maltosa y una maltosa que transforma a esta en glucosa, en este momento el bacilo de Doderlein continua. La degradación de la primitiva molécula de glucógeno hasta ácido láctico.
53
En contraposición a lo anterior, la Secreción de las glándulas del cérvix, es francamente alcalina con un PH que oscila entre 7 y 8, es sumamente escasa y viscosa, de tal manera que apenas fluye al interior de la vagina, por tales motivos. esta secreción en condiciones normales tiene nula acción sobre la acidez vaginal ósea que existe un equilibrio ácido básico entre la vagina y el cérvix.
Los cambios que aparecen en la flora nativa hasta la menopausia han sido atribuidos clásicamente a 2 factores: Acidez vaginal y glucógeno en la vagina,
los lactobacilos desdoblan
el glucógeno para desdoblar
ácido láctico, se ha pensado que el medio ácido resultante limita la flora vaginal para incluir únicamente especies acidofilas; otros factores en el estado hormonal que pueden determinar la abundancia y composición en la microfloragenital, un ejemplo de ello es la producción
de moco
en la
vagina.
Se ha sabido desde hace mucho tiempo que la mucina es un componente de moco, agente que facilita la apreciación de infecciones cuando se inyecta en forma concomitante con las bacterias en animales de experimentación, un segundo ejemplo es la vasculación de la vagina los cambios en la disponibilidad de nutrimientos y también modificar los potenciales de ácido reducción intravaginal, este último factor
pudiera
tener una acción notable en la capacidad de las bacterias anaerobicas para colonizar este tejido, los cambios regulados por hormonas producen cambios de la composición celular de la superficie de la vagina.
54
El estrogeno parece permitir la colonización de las vías genitales así como la progesterona cuando aparece en el embarazo suprime la flora vaginal, en el primer trimestre del embarazo esto concuerda con el concepto en que la progesterona es antagonista de la microflora, también hay factores extrínsecos o no filosóficos que puede alterar dicha flora, ejemplo en las cirugías vaginales y administración de antibióticos
e).
Sin embargo cuando algunos de los factores etiológicos o predisponente se hacen presentes, este equilibrio queda alterado y constituye la base fisiopatologica que desencadena el mecanismo
que
permite la invasión por parte de diversos microorganismos a. las vías genitales bajas y al consecuente presentación de una cervico-vaginitis, ya que la mayoría de las bacterias y demás microorganismos de desarrollan con más facilidad mientras el PH sea menor ácido o mejor aún alcalino.
Es necesario iniciar simultáneamente el tratamiento antimicrobiano y la normalización de PH.
El tratamiento antibiótico y quimioterápico no debe durar menos de 5 días, ni más de 10 Y debe de ser combinado local y sistémico. La dosis por vía oral se calcula de acuerdo al antibiótico elegido y al peso de la enferma y la dosis local es habitualmente de 2 óvulos vaginales diarios por 2 semanas. El uso inadecuado de antibióticos y el no restablecimiento de la flora vaginal normal puede ocasionar recidivas, superinfecciones o resistencias bacterianas.
2) DE PALO G. op cit., P. 13-25.
55
las
duchas
ácidas
deben
practicarse
cada tercer día con una
solución que contenga dos cucharadas de vinagre blanco diluidas en un litro de agua hervida por espacio de 15 días.
Ya entonces concomitantes,
es factible
iniciar
más recientemente
la criocirugía
para la paciente
conveniente
de las
lesiones
como son las erosiones, ectropiones o pólipos.
Se utiliza la electrocauterización
mínimas
la corrección
antes
con excelentes
y rápida
de proceder
como procedimiento
cicatrización
a dichos
de elección y
resultados,
molestias
de las lesiones
procedimiento
y es
el tomar
un
papanicolau con el fin de descartas procesos neoplasicos que clínicamente pasan desapercibidos.
56
CAPITULO III LEUCORREAS
57
3.1 ETIOLOGIA. Se da el nombre de leucorrea a cualquier flujo vaginal que no sea hemático. Constituye quizá, el síntoma ginecológico que se presenta con mayor frecuencia, y aparece por lo menos en un tercio de todas las pacientes ginecológicas. Raramente es grave, suele acompañar a infecciones simples de cuello, vagina o trompa.
En condiciones normales todas las partes de la mucosa genital se mantienen húmedas, por las secreciones propias o por las que se originan en un segmento un tanto más alto del conducto.
Normalmente las secreciones no salen al exterior, aunque son relativamente pocas las mujeres que no hayan tenido en un momento u otro de su vida por lo menos un ligero flujo exterior. El flujo puede no ser más que el exceso de una secreción por lo demás normal, o estar formado por exudados anormales producidos por lesiones patológicas situadas a cualquier nivel del conducto genital.
La leucorrea se caracteriza por la salida por la vulva, vagina, cervíx ó fondo del útero, de un líquido espeso, blanquecino, viscoso, secretado por la vagina de útero, sintomático de alteraciones orgánicas generales o de
estados
irritativos locales. No constituye una enfermedad sino una
alteración local o generalizada normal en el momento de la ovulación poco antes de la menarquía o el comienzo de la menstruación (\ 3) SHOLTIS, B. L. Y SMITH, S. D. 1989. Manual de Enfermería Médico Quirúrgico. Interamericana. 48• Edic. México, D.F., PP 1031.
Edit.
58
3.1.1
LEUCORREAVULVAR.
Además de las muchas glándulas sebáceas y sudoríparas que existen en la vulva, las glándulas vulvovaginales y las de Bartholin forman parte de este órgano, y desempeñan el papel más importante en la lubricación del introito vaginal y mucosa vulvar. Producen una mucosidad espesa y viscosa, que aumenta considerablemente bajo la influencia de la excitación sexual. Esta lubricación se encuentra por la secreción producida por los conductos de Skene y un número de criptas mucosas que se ubican en la región periuretral.
Cuando hay infección en las glándulas de Bartholin, se produce una cantidad abundante de secreción purulenta generada en el conducto o en un absceso abierto. La causa más frecuente de inflamación de las glándulas de Bartholin, de Skene, y periuretrales es el gonococo, aunque también se presentan otras infecciones bacterianas. La vulvovaginitis persistente suele depender de la levadura.
El tratamiento de la inflamación de las glándulas de la vulva puede ser al mismo tiempo general y local. En general se realiza a base de un antibiótico seleccionado según la sensibilidad del microorganismo que interviene. El local consistiría en baños de asiento calientes durante 15 minutos cuatro veces al día, incisión y drenaje si se ha producido un absceso que fluctúa. Cabe señalar que las glándulas de Bartholin con inflamación crónica muchas veces deben extirparse quirúrgicamente en un periodo de inactividad.
59
3.1.2
LEUCORREAVAGINAL. Aún cuando crecen de glándulas, la superficie vaginal generalmente
se mantiene humedecida gracias a la secreción de las glándulas cervicales, y en grado menor a la transudación en su propia superficie. La secreción que normalmente existe en la vagina es de reacción ácida, la cual depende de
la
presencia
del
ácido
láctico
producido
por
la
acción
de
microorganismos vaginales. El principal ácido láctico es el bacilo de Dóderlein, de grandes dimensiones, que actúa sobre el contenido de glucógeno del epitelio vaginal. Este último sufre descamación constante. Asimismo, los exudados de origen vaginal se caracterizan por la presencia de muchas células epiteliales.
Cuando hay inflamación aguda e infección de la vagina, se produce un exudado que suele ser mucopurulento o purulento y causa prurito. Aunque la sintomatología usual es un exudado maloliente e irritante, la vaginitis
puede
ser
suficientemente
intensa
para causar
exudado
hemorrágico que puede interpretarse como metrorragia a menos de efectuar un examen cuidadoso.
Las dos formas más frecuentes de vaginitis que presenta la mujer madura son causadas por Gandida albicans y la Trichomonas. La vaginitis por levaduras, llamada también vaginitis monilial, depende de Gandida albicans; se caracteriza por un tipo de exudado mantecoso que tiene olor algo dulce. La vaginitis de Tricomonas se caracteriza por un exudado espumoso amarillento, a veces de olor fétido. El diagnóstico se efectúa por examen microscópico del producto de lavado de la vagina con solución salina, que
60
permite identificar el microorganismo. El diagnóstico microscópico puede confirmarse por cultivo sobre medios de Sabouraud para Gandida albicans.
De esta manera, la causa más común de Leucorrea Vaginal se puede deber a una infección adquirida durante la infancia o después de la menopausia, ya que en esos períodos la mucosa vaginal es delgada y carece de la resistencia normal. En la mujer adulta la leucorrea vaginal suele ser secundaria y generalmente ubicada en la parte inferior del tracto reproductivo (4).
Puede tratarse con un fungicida, nistatin (Mycostatin), en dosis de 500000 unidades tres veces al día, junto con un supositorio vaginal de 100 000 unidades cada noche durante 10 días. Las infecciones persistentes pueden tratarse lubricando la vagina con Zepherine para suprimir las colonias y luego tiñéndola con solución acuosa de violeta de genciana al 2 por 100. Este tratamiento debe efectuarse en días alternos tres veces solamente, ya que la solución de violeta de genciana puede producir una vaginitis clínica si las aplicaciones son demasiado frecuentes o demasiado prolongadas. Si se producen infecciones recurrentes por levaduras, hay que estudiar la tolerancia para la glucosa, dada la posibilidad de diabetes. El empleo de pantalones o calzoncillos flojos y el llevar ropa de baño por largo tiempo puede exacerbar esta vaginitis en mujeres predispuestas a las infecciones por monilias.
La vaginitis por tricomonas, que debe considerarse enfermedad venérea, se trata con metronidazol (Flagyl), 250 mg tres veces al día durante 10 días. Se recomienda prescribir una serie similar de tratamiento al
61
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':'S, KO\Oycompañero sexual y aconsejar la protección con preM~tlvo durante los contactos. Se ha insistido en la frecuencia de tricomoniasis y vaginitis por Gandida
asociadas.
Por
lo
tanto,
es
prudente
combatir
ambos
microorganismos y vigilar su presencia cuando la paciente regresa para examen final, una vez completada la terapéutica.
La vaginitis por levadura tiene particular tendencia a producirse durante el embarazo, en mujeres que toman anticoncepcionales por vía bucal, en diabéticas, o después de tratamiento antibiótico prolongado.
3.1.3
LEUCORREA EN EL CUELLO.
Las glándulas mucosas del cuello suelen ser la fuente principal de las secreciones que normalmente existen en la vagina; por ello no resulta raro que constituyan el punto de partida principal del derrame leucorreico. La secreción normal se caracteriza por ser un moco claro, viscoso y alcalino, cuya cantidad y viscosidad varían según las fases del ciclo menstrual; su producción es mayor alrededor de la época de la ovulación.
La secreción puede aumentar sencillamente en cantidad, sin que se modifique su naturaleza, a consecuencia de hiperactividad glandular producida por hiperemia o factores endocrinos.
La estructura histológica del cuello, con sus muchas invaginaciones glandulares.
lo
hace
particularmente
propenso
a
las
infecciones
persistentes, caracterizadas por aumento cuantitativo y alteraciones
4) CASTELAZO A. L. 1975. Obstetricia. Edit. Porrúa. 68. Edic. México D.F., p. 135.
62
patológicas de la secreción. La cervicitis puede dividirse por su etiología en dos grupos principales: la gonorreica y la no específica.
En el caso de la gonorrea no específica, suelen desempeñar importante papel causal los desgarros puerperales, resulta de infección con diversos gérmenes, principalmente estreptococos y estafilococos. El diagnóstico de cervicitis elabora al identificar los gérmenes en una unción de Gram de frotis cervical directo. Puede sospecharse cuando aparece rápidamente una exudación copiosa, purulenta y maloliente en ausencia de embarazo o neoplasia cervical.
El tratamiento consiste en un antibiótico específico y las medidas usuales de sanidad pública necesarias para tal enfermedad contagiosa.. Está indicada una prueba serológica para la sífilis. El examen de un frotis húmedo con campo obscuro demuestra las espiroquetas si se trata de un chancro sifilítico, mientras que una biopsia de la lesión mostrará células gigantes y bacilos tuberculosos en caso de granuloma tuberculoso. El tratamiento de ambos procesos, claro está, es el específico. El tratamiento de la cervicitis no específica también debe dirigirse a combatir la infección general, y erradicar la local en la zona infectada. La terapéutica antibiótica específica, tanto por la boca como localmente, se administra junto con lavados calientes de 15 minutos de duración dos o tres veces al día durante dos semanas, seguidos de cauterización de la lesión si se halla en el hocico de tenca. Cuando hay una participación más amplia del cuello puede estar indicada la criocirugía o la cauterización radial. Tal intervención debe ir seguida de dilatación cervical para evitar la estenosis del cuello.
63
3.1.4
LEUCORREAEN CUERPO UTERINO. Como hemos visto, en capítulos anteriores el endometrio contiene
innumerables glándulas, posovulatorias
son
inactivas
hasta
las
fases
del ciclo. Cuando este se presenta, la secreción añade muy
poco al contenido indudablemente
éstas
secretorio
de las vías genitales
bajas. Sin embargo,
se produce cierto grado de transudación
serosa, que a
veces puede aumentar de volumen a consecuencia de factores vasculares y endocrinos o de neoplasia. la endometritis
tiene poca importancia
como causa de leucorrea.
Constituye una excepción el caso ocasional de endometritis séptica aguda, en el cual puede haber intenso exudado purulento acompañado a la retención de tejido placentario. produce exudación profusa Finalmente,
la
piómetra
con estenosis
cervical
también
y maloliente en la mujer posmenopáusica.
los pólipos,
miomas,
carcinomas
y Otros
tumores
uterinos no es raro que originen exudado, sobre todo cuando se complican de infección y necrosis. Una causa muy rara de exudación vaginal copioso es la linforrea que acompaña a las anomalías y la obstrucción de conductos linfáticos.
3.1.5
LEUCORREAEN LAS TROMPAS. En ocasiones
citándose generalmente
puede
presentarse
leucorrea
de origen
tubárico,
el caso de la llamada salpingitis profluente,
cual un hidrosalpinx vacía periódicamente
en la
su contenido en el útero, a través
del orificio interno más o menos permeable, produciendo
borbotones de un
líquido acuoso que sale por la vagina.
64
En realidad esta situación es excepcional. Incluso la mayor parte de los hidrosalpinx, el extremo uterino del conducto tubárico se encuentra totalmente cerrado, razón por la cual el mecanismo que hemos descrito resulta extremadamente raro.
La cantidad de secreción cervical normal varía entre las mujeres, incluso en una misma mujer, a lo largo del ciclo menstrual puede producirse un exceso de moco normalmente. En la niña recién nacida, también se presenta una situación semejante porque durante el embarazo, como resultado de estimulación sexual y emocional, y en el momento
de la
ovulación, aumenta la actividad hormonal.
Las causas más comunes de la leucorrea cervical son
las
cervicitis crónicas, la eversión o la erosión, las cuales dan lugar a una secreción mucopurulenta con una flora bacteriana mixta. Las alteraciones consecuentes frenen el desarrollo del lactobacilo y promueven el crecimiento de diversos microorganismos contaminantes, con inclusión de estreptococos estafilococos, bacilos
coliformes
y
difteroides. En este
grupo de edad un cuerpo extraño o un proceso maligno pueden también ser causa de leucorrea.
Las lesiones de cuello uterino, vagina y vulva son resistentes a muchos tratamientos de los que disponemos de ordinario. Estas infecciones se caracterizan por presentar ulceraciones dolorosas.
65
3.2
FRECUENCIA Aún cuando la leucorrea es una infección que se presenta con
mayor
frecuencia, raramente es grave, y suele estar acompañada de
infecciones simples de cuello, vagina o trompa.
Estas leucorreas se presentan en la mujer de cualquier edad y principalmente con las que tiene inicio de vida sexual activa a temprana edad.
3.3
FISIOPATOLOGIA A pesar de que la vagina está desprovista de glándulas teniendo
que intervenir los estrógenos para mantener el epitelio escamoso o poliestratificado ligeramente
húmedo que da origen
al epitelio
de
descamación.
Las células descamadas por acción de la progesterona, aumenta su contenido en glucógeno el cual es utilizado por los bacilos de Doderlein que es un lactobacilo produciendo un ph ácido, además constituye una barrera e impidiendo la proliferación de agentes patológicos por incompatibilidad con el medio.
En el nacimiento la vagina se encuentra estéril, presenta un ph entre 3 y 4 lo que se debe a la acción de los estrógenos sobre las células vaginales con producción de glucógeno que es utilizado por los bacilos de Dóderlein de origen materno. El grado de acidez se mantiene durante fas
66
tres primeras semanas de vida pudiendo observarse durante este periodo la salida de un flujo de aspecto
mucoso
que en ocasiones presenta
secreción sanguinolenta. Posteriormente al producirse la disminución de los estrógenos de origen materno, la vagina se mueve atrófica y el ph se vuelve neutro; existe una descamación irregular de epitelio lo que va a favorecer la aparición de la flora bacteriana (\
Al inicio de la maduración del aparato genital se presentan cambios en la vagina que consisten en el engrosamiento de la mucosa con formación de pliegues o cretas, el ph cambia por acción de los estrógenos, que ahora son producidos por el propio organismo sobre las células cargadas de glucógeno encontrándose un ph entre 3 y 4. Cuando se presenta .la ovulación hay una baja máxima de ph, antes y después de la menstruación se presentan alzas del mismo; las alteraciones producen alcalinidad del ph y producen infecciones, considerándose un ph ácido como normal.
Toda clase de manipulación de genitales, relaciones sexuales, masturbaciones y los defectos de la higiene personal, condicionan un cambio en la flora vaginal; que puede cursar en forma aSintomática o manifestarse como infección. En la menopausia, la vagina se adelgaza, pierde elasticidad, se vuelve atrófica y declinan los estrógenos en aumento en el ph encontrándose entre 5 y 7.
5) idem, pp. 430-431.
67
3.4
FACTORES PREDISPONENTES. En general, las leucorreas tienen seis causas de origen, las cuales
son:
•
Lesiones traumáticas que pueden ser: desgarres, ectropión, erosiones; y Congestivas; Distocias uterinas, neoplasias, ectasias venosas, alergia.
•
Nutricionales y metabólicos, entre las cuales se ubicarán las Avitaminosis, hipoproteinemia, anemia, diabetes mellitus I y
1/,
embarazo; hormonales; hipoestrogenismo, hipofusión ovárica, infancia, lactancia, menopausia.
•
Factores infecciosos y parasitarios como serían las Bacterias, hongos, protozoarios, metazoarios que de manera especial caracterizan a las infecciones cérvico-vaginales y que es objeto de este trabajo de investigación.
•
Canalización defectuosa por causas como: obesidad o reposo prolongado en cama.
•
Antibioticoterapia o la presencia de Cuerpos extraños.
•
y otras causas como serían las relaciones sexuales frecuentes, falta de
aseo, duchas vaginales, DIU. La secreción vaginal tiene un ph ácido y la secreción cervical tiene un ph alcalino, por lo tanto hay un equilibrio y cuando este se rompe aparecen las infecciones vaginales.
68
CAPITULO IV INFECCIONES CERVICOVAGINALES
69
4.1
ETIOLOGIA
El síntoma más importante de la vaginitis es un flujo que comúnmente se llama leucorrea como hemos visto en el capítulo anterior. Deberá hacerse notar que durante el ciclo menstrual existen variaciones bien conocidas de este flujo, dependiendo del tiempo del ciclo en el cual se observa a la mujer. Durante los días antes y después de la menstruación, el flujo suele ser lechoso y puede aparecer como pequeños grumos blancos. A la inversa, a mitad del ciclo, el moco cervical predomina y el flujo se engruesa y se hace mucilaginoso.
Con la mayor parte de las infecciones vaginales, además del flujo, la paciente suele presentar irritación vulvar y prurito, que son más notorios al orinar; lo que puede hacer pensar a la paciente y al médico en el diagnóstico equivocado de cistitis o uretritis, en especial si solo se estudia una muestra obtenida por micción. Es evidente la importancia de un examen bien hecho en una muestra limpia obtenida por sonda.
Asimismo se observa por lo regular una mucosa vaginal muy congestionada y eritematosa, al igual que el epitelio del introito, el meato uretral y con frecuencia toda la zona vulvoperineal. El tipo de secreción puede sugerir la causa o inducir confusión. En la práctica clínica, la paciente debe describir el momento del ciclo menstrual en que se produce la secreción, a afecto de analizar si es reactivante si es recidivante, cómo respondió a tratamientos previos, si existe prurito, quemazón, dolor o lesiones vulvares, y qué aspecto del problema es el que más le preocupa.
70
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La
mayoría
de
las
vulvovaginitis
y
U..e;.:, ",. )(.a\a~
secreciones
vaginales
sintomáticas están causadas por bacterias, en general Gardnerella vaginalis,
en combinación con diversos anaerobios, Los protozoos
(Trichomonas
vaginalis) causan un tercio de todos los casos; la infección
por Gandida es una causa frecuente en mujeres embarazadas y diabéticas y en ocasiones los anticonceptivos orales aumentan la susceptibilidad. Otra causa importante es el virus del papiloma humano (VPH), que tiene muchos tipos. El tipo 6 es el que se asocia con mayor frecuencia a la infección vaginal, al igual que, en menor medida, los tipos 11, 16 Y 18 (estos 2 últimos se asocian a displasia y neoplasia cervical). Con menor frecuencia se encuentran los tipos 31, 33, 35, 39, 41, 42, 43, 44, 51, 52 Y 56. Otras causas menos frecuentes son otras bacterias (p. ej. Neisseria Ghlamydia,
Micoplasma,
gonorrhoeae,
estreptococos, Escherichia coli y estafilococos),
cuerpos extraños, infecciones víricas (herpes simple), oxiuros (Enterobius vermicularis), fístulas, radiación y tumores del aparato genital, la adenosis
vaginal y cervical extensa, como la que se produce en algunas mujeres expuestas al dietilestilbestrol (DES), puede causar excesiva secreción.
La secreción fisiológica es molesta por la sensación de húmedad y suciedad de la ropa interior, pero no es maloliente ni produce vulvitis.
La vaginosis bacteriana tiende a producir una secreción blanca, gris o de color amarillo turbio, con un olor fétido o "a pescado" que aumenta cuando la secreción se vuelve alcalina, como sucede después del coito o de lavarse con jabón. Puede haber prurito o irritación vulvar, pero no suele haber enrojecimiento ni edemas importantes de la vulva.
71
La infección por Candida es sugerida por el prurito y el ardor vulvar, yendo de moderado a importante. con enrojecimiento y posible excoriación. La secreción espesa, tiende a adherirse a las paredes vaginales. Los síntomas suelen aumentar en la semana premenstrual. Las pacientes con diabetes mal controlada y las que usan tetraciclinas de forma crónica para el acné están propensas a estas infecciones I
La infección por Trichomonas se caracteriza por una secreción blanca, gris verdosa o amarillenta que puede ser espumosa. Suele aparecer poco después de las menstruaciones y puede ser maloliente debido a la coexistencia de gérmenes anaerobios. El escozor es intenso. Puede encontrarse una inflamación aguda de la vagina con pequeños puntos "en fresa",
vaginitis en fresa Cabe destacar. por otra parte, que una secreción acuosa, especialmente si es sanguinolenta, sugiere un proceso maligno en la vagina o en los órganos genitales superiores.
72
Los pólipos
cervicales
o I~ endometriosis
vaginal
también
pueden producir este tipo de secreción con sangrado después del coito. Por ejemplo, la secreción puede estar en relación con una vaginitis trófica,
vaginitis
por irradiación
o cuerpo
extraño.
La vagina atrófica es
frágil y se pueden identificar zonas de sangrado. Una lesión dolorosa aguda . en la vulva sugiere infección
por herpes o absceso
molestias crónicas en la vulva sugieren liquen
local. El prurito o las
escleroso
o carcinoma
in
situ. En la vulvitis crónica se deben descartar. por biopsia las distrofias atípicas y los procesos malignos. Cabe destacar que, algunas enfermedades generales predisponen a la vulvovaginitis.
En la diabetes, por ejemplO, las infecciones
moniliásicas
invaden los epitelios de toda la zona, aunque no necesariamente concentración
de azúcar en orina predispone
la gran
a este problema, pero si es
probable que el crecimiento de estos agentes este estimulado por el medio, incluso esto ultimo puede deberse a que la paciente tiene menos resistencia aquí como en cualquier trastornos
otra parte
cardiovasculares,
formaciones características tejidos subepiteliales
a menos
la vagina
puede
En enfermedades llenarse
de vaginitis enfisematosa.
de
o
"ampollas",
Esta alteración de los
es mas común durante el embarazo y con frecuencia
asociada a tricomoniasis. inadvertida
del cuerpo.
La vaginitis purulenta subsecuente
que el medico
recuerde
puede pasar
tal posibilidad.
En otras
ocasiones, los pesarios insertados dentro de la vagina en el tratamiento del prolapso, reactiva
que no se cambian intensa y fisuras
periódicamente,
profundas
pueden
producir
vaginitis
que pueden dar como resultado
la
inclusión del pesario enta mucosa vaginal.
73
CAPITULO V VAGINITIS POR TRICOMONAS
74
El germen conocido como trichomonas vaginalis fue descrito por Donne en 1836, Tiene cuerpo piriforme o redondeado, mide de 7 a 30 J.ll1l de largo por 4 a 15 de ancho. En su cuerpo tiene una membrana ondulante, se ve un núcleo, por encima está el blefaroplasto de donde nacen los flagelos, uno bordea la membrana ondulante y los otros están hacia el polo anterior,
trichomonas vagtnalis Su ciclo biológico es directo, pasa de persona a persona por contacto sexual y se establece' en la mucosa vaginal, uretra femenina o masculina, en próstata, Se reproduce por fisión binaria, no se le conoce ninguna modalidad de reproducción sexual.
Tiene una distribución cosmopolita. Se transmite por contacto sexual. Pero también se puede adquirir en el momento del parto, por contacto con ropa, toallas, retretes y otros objetos contaminados. La frecuencia aumenta en grupos de nivel socioeconómioo bajo.
75
Su importancia como agente etiológico en una frecuente y molesta variedad de vaginitis no se apreció hasta hace pocos años. En realidad, todavía hay quienes creen que, en ausencia de otras bacterias patógenas, no puede producir la inflamación vaginal.
5.1
FRECUENCIA La infección es extraordinariamente frecuente. En una reciente
comunicación sobre 5 712 pacientes tocológicas y ginecológicas a las que se hizo un examen sistemático en busca de tricomonas, Peterson afirma que 24.6 por 100 de los frotis eran positivos para este parásito. Bland y Goldstein, y otros, han demostrado, sin lugar a dudas, que la infección es extraordinariamente frecuente en las embarazadas. Muchas pacientes pueden ser portadoras asintomáticas de microorganismos como se observó en un estudio no publicado de 100 pacientes que asistían regularmente a la consulta externa del Hospital Johns Hopkins, en las cuales se encontraron tricomonas en dos tercios aproximadamente de los frotis vaginales. Estas pacientes pueden servir de portadoras y así convertir en fuente de infección al hombre.
5.2
SÍNTOMAS La manifestación principal de la vaginitis por tricomonas es la
leucorrea, que casi invariablemente se asocia al dolor vaginal, ardor y a menudo, prurito. Como es de suponerse, la dispareunia es un síntoma
76
común. Aunque no se demuestra glándulas
vulvovaginales,
siempre la invasión a la uretra o a las
no obstante
el ardor al orinar y en la porción
inferior de la vagina crea más problemas.
La exploración
con espejo vaginal generalmente
muestra alguna
cantidad de flujo verdoso amarillento, espumoso o lleno de burbujas en el ángulo vaginal inferior.
Trichomonas - secreción vaginal manchada La membrana mucosa se encuentra enrojecida en forma difusa
y el
ángulo posterior con frecuencia presenta forma granular semejante a fresa que casi siempre es patognomonico.
En el epitelio de vagina y cuello se
observan pequefias erosiones petequiales.
77
vaginitis enfreso
5.3
DIAGNÓSTICO El diagnóstico
se hace por la comprobación
de tricomonas.
Se
advierte a la enferma que no se aplique ninguna ducha el día del examen. Introducimos un espéculo bivalvo, sín usar lubricante, ya que esle destruye la actividad del parásito. Se toma una gota de pus, previamente ulilizando
calentado
se hace
una buena cantidad
entonces
de solución
'1 en un portaobjetos
una extensión
con el pus,
salina normal para diluir la
secreción purulenta y evitar así que el frolis se seque con excesiva rapidez. \
Puede emplearse un cubreobjetos de cristal, aunque no es imprescindible. Enlonces se examina la lámina con aumento mediano, evitando que la iluminación fácilmente extremidad
sea total. Cuando el parásito está presente,
por su aspecto piriforme, más delgada
los largos flagelos que posee en la
y su membrana
oscila entra el de los piocitos
se reconoce
comunes
celular ondulante.
Su tama~o
y el de las células epiteliales
pavimentosas que hay en todos los trotls vaginales.
78
Con facilidad se pueden observar los movimientos activos de los flagelos, que deben distinguirse de otras células: los espermatozoos.
Trichomonas vagínia/is • Trophozoites
5.4
FORMAS DE INFECCIÓN Se ha discutido mucho el origen de la infección vaginal con
tricomonas, y es posible que haya contaminaCióna partir del recto, del agua del baño, toallas y otros muchos instrumentos que se han considerado como fuentes potenciales de infección. No obstante, en la actualidad predomina la idea de que las Tricomonas se transmiten por medio del coito.
19
5.5
TRATAMIENTO Se han propuesto gran cantidad de
frecuencia de la infección y a las recidivas. Básicamente, han consistido en alimentar la acidez de la vagina, en vista de que las tricomonas no sobreviven con el pH normal de 4.5 a 5. Por muchos años se han empleado preparados que aumentan el ejercimiento de los lactobacilos y agentes acidificantes como los óvulos de ácido cícrico, con diferentes grados de éxito que depende de la constancia de la paciente al usar el medicamento.
Los medicamentos tóxicos para las tricomonas como el antimonio sistemático y los arsenicales como la carbarsona y la acetarsona, han tenido éxito, así como la tricofurona local.
En los últimos años, se ha probado que el metronidazol o Flagyl es un tricomonicida muy eficaz. La dosis empleada normalmente es 250 mg tres veces al día por vía bucal durante diez días. Está por demás decir que supuesto que esta enfermedad se transmite por medio de las relaciones sexuales, los contactos deberán tratarse junto con la paciente, especialmente si se presentan recidivas. En efecto, no es posible eliminar ninguna enfermedad venérea sin tratar la fuente de infección.
5.5.1
TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO
Como ya hemos dicho, la infección por tricomonas es muy frecuente en la mujer embarazada. Actualmente, no hay pruebas de que el Flagyl
80
produzca anormalidades
fetales. No obstante, en general se recomienda no
prescribirlo durante los primeros tres meses del embarazo.
Durante este periodo se emplean diversos agentes locales junto con aseo cuidadoso y protección a la paciente durante el coito. Para este fin el condón cialmente
es quizá lo mejor. Los procedimientos
terapéuticos
los mismos que en ausencia de embarazo,
son esen-
y pueden admitirse
con seguridad hasta el último mes de la gestación, momento en que deben evitarse. Se recomienda suprimir los lavados vaginales lo antes posible.
81
CAPITULO VI VAGINITIS POR CANDIDA
82
Como en el caso de la infección por tricomonas, solo en los últimos años se ha reconocido la frecuencia e importancia de la forma mic6tica. Hesseltine afirma que casi el 10 por 100 de las mujeres no embarazadas que se quejan de secreción vaginal, albergan hongos del grupo de las levaduras, y que casi en un tercio de las embarazadas se encuentran dichos hongos en la vagina, aunque solo una pequeña proporción presenta síntomas suficientemente molestos para
buscar, alivio médico. La inflamación vulvovaginal que con tanta frecuencia se observa en la
diabetes, se debe a la presencia de hongos, que se multiplican en el medio, rico en carbohidratos, que caracteriza a esta afección. Este hecho es más frecuente en mujeres posmenopáusicas.
Los gérmenes causantes de este tipo de infección son hongos del grupo de las levaduras, similares a las que producen las altas en la cavidad bucal de los niños. Todavía reina alguna confusión en su nomenclatura, aplicándosele al agente causal distintas denominaciones, como por ejemplO, monilia albicans, Saccharomyces albicans, Oidium albicans, pero suele considerarse Candida albicans el más frecuente entre ellos.
83
Candida albicans
Es.tructura de candída a/bicans
84
6.1
SÍNTOMAS La afección se caracteriza por una secreción que presenta aspecto
acuoso, líquido, o purulento y espeso; prurito, a veces intenso; irritación local, y gran enrojecimiento
de toda la mucosa vaginal
o vulvovaginal.
Además de esto, a menudo vagina o vulva, o ambas, presentan
zonas
aftosas. Cuando la afección ataca a la vulva en forma extensa, la superficie presenta grandes áreas blanquecinas prurito puede ser desesperante;
o grisáceas de depósito aftoso, y el
de aquí que con frecuencia se produzcan
rasguños.
6.2
DIAGNÓSTICO A pesar de que el cuadro clínico que acabamos de describir debe
sugerir de inmediato la etiología micótica de la enfermedad, positivo se hace por examen microscópico
el diagnóstico
de los hongos. Se prepara una
extensión del exudado y se colora con el Gram. Los hongos aparecen como largas hebras filiformes o micelios, a las cuales van unidos pequeños botones o conidios.
Para confirmar el diagnóstico puede cultivarse el germen en medio de Sabonraud o de Nickerson.
85
6.3
FORMAS DE INFECCIÓN Lo mismo que en el caso de tricomonas, raras veces resulta
explicable la forma de infección, aunque parece seguro que el contagio se realiza por manos, toallas, coito, vestidos, agua de baño y distintos utensilios. El microorganismo crece rápidamente en sitios húmedos y con un pH de más de 5. En general y debido a esto, en los frotís con monilia no se observan lactobacilos Además, el empleo de antibióticos generales o locales, favorece el crecimiento de estos hongos, debido a que tales medicamentos, destruyen la flora normal de la vagina.
6.4 TRATAMIENTO La substancia más empleada durante muchos años y considerada específica para estas infecciones, es la violeta de genciana. Es una substancia sumamente eficaz pero muy sucia al utilizarse; no son raras las reacciones secundarias, sobre todo en el introito, donde puede haber erosión del epitelio con mucho dolor e irritación. Más recientemente han sido lanzados al mercado varios fungicidas y ha podido comprobarse que el micostatin es uno de los medicamentos más eficaces. Deberemos tomar en cuenta que en general el tratamiento de las infecciones moníliásicas no deberá ser menor de tres meses, ya que son frecuentes las recidivas pre o posmenstruales a causa de las variaciones del pH vaginal. Se recomienda aplicar el medicamento por lo menos durante tres ciclos y durante la fase intermenstrual una o dos veces por semana para mejores resultados. Las cremas a base de micostatin reducen la irritación vulvar y el prurito Y algunas son útiles en el tratamiento de las recidivas o problemas rebeldes.
86
Un l1'ledfcamento vaginal ccrrveniente e.sel gel de violeta de genctl.mCl
87
CAPITULO VII GARDNERELLA VAGINALIS
88
Gardner y Dukes, en 1955, denominan Haemophilus vaginalis al microorganismo implicado en la vaginitis inespecífica, llamada actualmente vaginosis bacteriana. Se trataba de un cocobacilo que no precisaba los factores X y V para su crecimiento y se teñía de grampositivo con aspecto de "letras chinas", por lo que paso a llamarse Corynebacterium vaginalis.
Su posición taxonómica continuaba poco clara y tras diversos estudios cambiaron de nuevo su nombre por el de Gardnerella vaginalis.
7.1
DESCRIPCIÓN Es un microorganismo pleomórfico gramvariable, oxidasa y catalasa
negativo, no esporulado, no capsulado, inmóvil, anaerobio facultativo y se desarrolla lentamente en una atmósfera enriquecida con dióxido de carbono.
los estudios de su pared son contradictorios no perteneciendo a ninguna familia, aunque han sido agrupados dentro de las bacterias gramnegativas.
7.2
EPIDEMIOLOGÍA El hábitat natural de Gardnerella vaginalis es la vagina humana,
formando parte en el 30-40% de mujeres sanas de la flora vaginal normal, pero en bajas concentraciones.
89
Se encuentra en concentraciones elevadas casi en el 100% de mujeres con síntomas de vaginosis bacteriana, y en la uretra de la mayoría de las parejas masculinas de estas mujeres. No se conoce bien la epidemiología de la vaginosis bacteriana, ni está admitido su carácter de ETS porque se puede padecer la infección sin haber mantenido relaciones sexuales. Sin embargo esta sí puede adquirirse por prácticas sexuales y la pareja puede reinfectar de nuevo a la mujer. Son más propensas a presentar vaginosis bacteriana las mujeres con múltiples parejas sexuales.
7.3
PATOGENIA Se han estudiado diversos factores de patogenicidad de Gardnerella
vaginalis, encontrándose "pili" y actividad hemaglutinante y de adherencia en células McCoy. La capacidad de adherencia de este microorganismo a las células epiteliales puede jugar un papel importante en la vaginosis bacteriana y en las infecciones del tracto urinario. También están implicados en la patogenia de vaginosis bacteriana dos especies muy afines de bacilos anaerobios gramnegativos móviles y curvos: Mobiluncus curtisii y Mobiluncus mulieris. Así mismo, aumenta el predominio de otras bacterias anaerobias, sobre todo Bacteroides y Peptostreptococcus, lo que produce un potencial rédox vaginal muy bajo, productos del metabolismo anaerobio como ácidos grasos y elevada concentración de políaminas (putrescina y cadaverina). Las aminas producidas por el metabolismo de los anaerobios elevan el pH, lo que favorece el crecimiento de G. vaginalis
90
También se. encuentran en estas pacientes Mycoplasma hominis, aunque no se conoce exactamente su papel patógeno en la vaginosis bacteriana.
7.4
MANIFESTACIONES CLÍNICAS La vaginosis bacteriana es una infección vaginal frecuente en
mujeres de edad fértil. Las mujeres presentan síntomas vulvovaginales sin signos de inflamación acompañantes. El exudado vaginal es relativamente abundante, homogéneo, no viscoso, blanquecino, adherente y maloliente. En ocasiones discreto prurito e irritación vaginal. Aunque inicialmente se pensó que la vaginosis bacteriana era un proceso banal, investigaciones recientes han demostrado su asociación con infecciones del tracto genital superior y sus complicaciones: enfermedad pélvica
inflamatoria, endometritis tras cesárea
o
posthisterectomía,
coriamnionitis, rotura prematura de membranas y parto prematuro. También se ha asociado a infecciones urinarias, abscesos vaginales y bacteriemias casi exclusivamente en mujeres con procesos obstétricos o ginecológicos. Así mismo, han sido descritas infecciones neonatales por su paso a través del canal del parto.
Hay que señalar, de manera adicional, que en el hombre produce síntomas inespecíficos, en ocasiones escozor o molestias en la micción. G. vaginalis ha sido aislada en el semen del 9% de hombres con clínica de infertilidad.
91
7.5
DIAGNÓSTICO El diagnóstico de vaginosis bacteriana se basa en criterios clínicos y
en el estudio microscópico del exudado, con tinción de gramo El aislamiento en cultivo de Gardnerella vaginalis no siempre es indicativo de infección. Actualmente,
los criterios clínicos que definen este síndrome están
bien establecidos .
•••
. Criterios 1.
"
""
para el diagnóstico
'"
""
~
de vaginosis
Exudado vaginal grisáceo,
'"
"'...
lO
,,-_
bacteriana
homogéneo
y adherente a las paredes;
vaginales y al cérvix.
H del exudado vaginal ~ 4,5. Al microscopio
se observa células epiteliales llenas de cocobacilos:
no se observan polimorfonucleares. ~
~r".tilw'~"
-.