FACULTAD DE CIENCIAS HUAMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD SEGUNDA ESPECIALIDAD EN “ATENCION OBSTETRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS”

TRABAJO DE INVESTIGACION

FACTORES DE RIESGO MATERNOS PRECONCEPCIONALES Y CONCEPCIONALES DEL PARTO PRETÉRMINO EN EL HOSPITAL SAN JOSE DE CHINCHA NOVIEMBRE 2015

PARA OPTAR TITULO DE SEGUNDAD ESPECIALIDAD

OBSTA. MILTON CESAR CARRILLO REYES

ICA 2016

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SEGUNDA ESPECIALIDAD: ATENCION OBSTETRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS

TRABAJO DE INVESTIGACION DE

“FACTORES DE RIESGO MATERNOS PRECONCEPCIONALES Y CONCEPCIONALES DEL PARTO PRETÉRMINO EN EL HOSPITAL SAN JOSE DE CHINCHA NOVIEMBRE 2015”

PRESENTADO POR

OBSTA. MILTON CESAR CARRILLO REYES

ICA, MARZO 2016

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INDICE

DEDICATORIA: .............................................................................................................................5 RESUMEN............................................................................................................................ ..........6 INTRODUCCION.................................................................................................................. .........7 I. REALIDAD PROBLEMÁTICA ..............................................................................................8 PROVINCIA DE CHINCHA –REGION ICA (13)..................................................................11 UBICACIÓN .........................................................................................................................11 LÍMITES ................................................................................................................................11 EXTENSIÓN................................................................................................................... ......12 II.- BASES TEORICAS ...........................................................................................................16 ANTECEDENTES INTERNACIONALES .........................................................................16 Anemia materna en el tercer trimestre de embarazo como...........................................16 factor de riesgo para parto pretérmino .............................................................................16 LOS ESTRESORES PSICOSOCIALES SE ASOCIAN A SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO Y/O SÍNTOMAS DE PARTO PREMATURO EN EL EMBARAZO ADOLESCENTE .....................................................................................18 FISIOPATOLOGÍA DEL......................................................................................................19 SÍNDROME DE PARTO PRETÉRMINO..........................................................................19 PARTO PRETÉRMINO: TRATAMIENTO Y LAS EVIDENCIAS ...................................20 CAUSAS DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO EN PACIENTES DE................21 LA CONSULTA PRENATAL DEL AMBULATORIO “DR. THELMO .............................21 MORENO”, BARRANCAS, MUNICIPIO CRUZ PAREDES ESTADO..........................21 BARINAS JUNIO - SEPTIEMBRE 2011. .........................................................................21 pág. 3

FACTORES DE RIESGO CLÍNICOS Y PREVENCIÓN.................................................23 DEL PARTO PRETÉRMINO ..............................................................................................23 PARTO PRETÉRMINO EN ADOLESCENTES ...............................................................24 FACTORES DE RIESGO MATERNO, ASOCIADOS A ROTURA PREMATURA DE MENBRANAS PRETERMINO, EN PACIENTES EN EL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL DURANTE EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE 2008 ....25 INFLUENCIA DE LA VIOLENCIA BASADA EN GÉNERO EN MUJERES CON PARTO PRETÉRMINO ATENDIDAS EN EL HONADOMANI SAN BARTOLOMÉ EN EL PERIODO OCTUBRE ...................................................................................................27 2007-enero 2008 .................................................................................................................27 Técnicas e instrumentos del estudio. ...................................................................................35

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111.- CASO CLINICO ....................................................................................................................36 ANAMNESIS.................................................................................................................... ........36 DISCUSIÓN DEL CASO ............................................................................................................41 RECOMENDACIONES ..............................................................................................................42 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................43

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DEDICATORIA:

Este trabajo se lo dedico a mis padres María y José Carlos que me dieron la vida, su amor y motivación para seguir alcanzando mis metas como persona y profesional.

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RESUMEN

Paciente con Diagnostico: Gestante Multigesta de 36 semanas por fecha de ultima regla, quien ingresa por emergencia el día 11-noviembre-2015 a las 10:00 horas con dolor tipo contracción uterina, de moderada intensidad, aproximadamente más de 4 horas, acompañado con pérdida del tapón mucoso, muy quejumbrosa y poco colaboradora, se le recibe por emergencia y se le brinda la atención inmediata colocándole en la camilla. Se evalúa a nivel de abdomen: se ausculta frecuencia cardiaca fetal 136 latidos por minuto, se mide una altura uterina de 31 cm, se evidencia dinámica úterina 2/10ʹ/25ʹʹ/±±. Se evalúa genitales externos: V.A.E.P. al tacto vaginal: Dilatación: 3cm, Altura de presentación: •2, Membranas ovulares: integras, Incorporación: 90%. Se permeabiliza vía E.V. cloruro de sodio al 9%; se indica los siguientes exámenes: Ecografía obstétrica, Sedimento urinario y hemograma completo. Ginecólogo de turno hospitaliza a la paciente indicando: control de funciones vitales, control obstétrico, test estresante intraparto – sin oxitocina, apertura de partograma, reevaluar con resultado de exámenes y de ecografía. Se efectivizan ecografía y exámenes de laboratorio se reevalúa los resultados: Reporte ecográfico: Gestación de 36 semanas, feto cefálico, ILA: 8, ponderado fetal 2700gr, ausencia de distocia funicular, Sedimento urinario: leucocitos: 6 a 8 x campo, gérmenes:±. Hemoglobina 11mg/dl. Ginecólogo de turno indica: Continuación y atención de parto eutócico. Se brinda la atención de parto con un recién nacido, con peso: 2590gr, perímetro cefálico: 30cm, perímetro toraxico: 29cm, talla: 41cm. Apgar: 7 (1ʹ) y 8 (5ʹ). Periodo de alumbramiento: placenta completa de modalidad duncan. Se considera una pérdida de sangrado de 300 cc aproximadamente, luego el ginecólogo realiza el legrado post parto; Se pasa a la unidad de puerperio con vía permeable. Luego se le medica con antibiótico. Paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta.

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INTRODUCCION

El parto pretérmino (PP) tiene tasas de prevalencia diferenciales secundarios a la complejidad del centro de salud y a las características de la población estudiada, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que a nivel mundial tiene una tasa entre el 5 y 10%.(1,2,3). Es responsable del 27 al 30% de la mortalidad neonatal con una relación inversamente proporcional entre la edad gestacional y la mortalidad, correspondiéndose una mayor tasa de morbimortalidad perinatal a menor edad gestacional.1,14 También es responsable de las elevadas tasas de morbilidad neonatal y durante la lactancia, y la reciente publicación de estudios longitudinales con seguimiento hasta los cinco años observaron una mayor tasa de déficits sensoriales, parálisis

cerebral,

problemas

de

aprendizaje

y enfermedades respiratorias

en

comparación con los niños nacidos a término. Actualmente, la sobrevida de estos neonatos se ha incrementado por el avance tecnológico, lográndose verdaderos milagros de la medicina en las unidades de cuidados intensivos neonatales (1,3,15,16). Estos avances, lo que han logrado, es incrementar la supervivencia pero también la comorbilidad. Por lo que, la reducción de sus tasas actuales es un reto y compromiso de los servicios médicos relacionados con la atención y los cuidados a estas madres y sus productos. Las medidas que pueden ayudar en este objetivo son las medidas preventivas de los principales factores de riesgo identificados por la literatura médica, siendo los factores maternos uno de los principales responsables de las elevadas prevalencias. Es importante identificar los factores de riesgo maternos que tienen fuerte asociación causal para poder actuar sobre los factores modificables, así como también es importante caracterizar la presentación local de esta patología y establecer escalas de valoración pronóstico del embarazo, con las cuáles se podrán diferenciar los casos que pueden ser interrumpidos médicamente o prepararse para la recepción de los que ineludiblemente continuarán hasta la culminación del parto. Ante la importancia del tema a investigar, se planteó realizar un estudio cuantitativo analítico que permita verificar los factores de riesgo maternos para parto pretérmino que tienen relevancia en nuestra población, sobretodo de las gestantes atendidas en el Hospital San José de Chincha.

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En quienes se puede ofertar medidas preventivo-promocionales de la salud y acciones de control de los principales factores de riesgo que pueden ser modificadas que el estudio logró identificar. Este trabajo busca poner en conocimiento lo esfuerzos que en el Hospital San José de Chincha y en toda la jurisdicción de la Provincia de Chincha se vienen implementando para disminuir la morbimortalidad perinatal y secuelas neonatales a pesar de la dificultades y carencias propia del Sector Salud en nuestro medio.

I. REALIDAD PROBLEMÁTICA

El parto pretérmino (PP) es responsable de los nacimientos de los neonatos antes de alcanzar las 37 semanas de gestación normal, y se describe con tasas variables según el centro de atención y la población estudiada, aunque según la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene una prevalencia a nivel mundial que varía entre el 5 y 10%.(1,2,3)

Además, se reconoce que existe una relación inversamente proporcional entre la edad gestacional y la mortalidad, así, a menor edad gestacional se corresponde una mayor tasa de morbimortalidad perinatal. Las tasas promedio a nivel mundial la responsabilizan del 27 al 30% de las causas de mortalidad neonatal, que representa a más de un millón de muertes al año1,2. Diversos estudios señalan que la prematuridad por sí sola puede elevar hasta en 180 veces el riesgo de muerte. (1,14)

Los niños que nacen prematuramente tienen mayores tasas de morbilidad que se pueden evidenciar en el periodo neonatal y durante la lactancia, los que determinan un bajo nivel de vida y favorece la mortalidad infantil dentro del primer año de vida, pero recientes estudios longitudinales demuestran que el seguimiento hasta los primeros cinco años de estos prematuros, se observa una mayor tasa de déficits sensoriales, parálisis cerebral, problemas de aprendizaje y enfermedades respiratorias en comparación con los niños nacidos a término.

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A pesar de los adelantos científicos y tecnológicos han mejorado la calidad de la atención en las unidades de cuidados intensivos neonatologicos y que en las últimas décadas ha contribuido a una mayor supervivencia del neonato, la morbilidad se ha incrementado a corto y largo plazo, las cuales son peores para el recién nacido con menor edad gestacional, ya que presentan inmadurez del sistema de coagulación que favorece la hemorragia intraventricular y un sistema periventricular frágil que impide la regulación y adaptación del riego sanguíneo en situaciones de hipoxia, siendo menos susceptibles a una redistribución sanguínea cerebral como respuesta a una posible hipoxia intraparto.(1,3,15,16)

Se sabe que, una vez comenzado el trabajo de parto pretérmino, tan sólo podrá ser detenido, en cierta medida, en menos del 50% de los casos, no existiendo ninguna característica especial para distinguir cómo culminará cada caso en particular. Así pues la estimación de las tasas de nacimientos prematuros y, de ser posible, su categorización adecuada (por ejemplo, espontánea frente electiva) son esenciales para la determinación precisa de la incidencia nacional con el fin de informar a los programas de la política y en las intervenciones para reducir el riesgo de parto prematuro. (13,14,15)

En los últimos 10 años se han realizado estudios buscando identificar a las pacientes con riesgo aumentado de parto pretérmino (PP), utilizando los diferentes sistemas de evaluación y calificación de marcadores de riesgo (FR), haciendo evaluación de marcadores biofísicos como el cérvix y la cavidad uterina, y también mediante la búsqueda de marcadores bioquímicos que inician los cambios a nivel cervical.(1,4,7)

A pesar de los avances en la detección, no se ha podido obtener una disminución en la cifra de prematurez en los últimos años, en parte porque tenemos conocimientos incompletos del origen y la fisiopatología del trabajo de parto prematuro, y además, porque existen muchas fallas en el manejo en sí mismo, de esta entidad.(8)

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Por lo mencionado, es fácil comprender que todos los esfuerzos que se haga para prevenir el parto pretérmino, se verán reflejados en la mejoría de los índices de morbimortalidad perinatal.

Ante la importancia del tema a investigar, se plantea realizar un estudio cuantitativo analítico que permita verificar los factores de riesgo maternos para parto pretérmino que tienen relevancia en nuestra población, sobretodo de las gestantes atendidas en el Hospital San José de Chincha, en quienes se puede ofertar medidas preventivopromocionales de la salud y acciones de control de los principales factores de riesgo que el estudio logre identificar.

La literatura médica ha identificado factores de riesgo relacionados con el parto pretérmino, las cuales han sido clasificadas como factores maternos preconcepcionales y concepcionales, factores fetales y factores placentarios. El presente estudio investigará de forma específica los factores de riesgo maternos que se relacionan con el parto pretérmino diagnosticados y documentados en el Hospital San José de Chincha durante noviembre del año 2015.

El estudio se realizará en el Servicio de Gineco-obstetricia del Hospital San José de Chincha, el cual está localizado en la Provincia de Chincha y es un Hospital Nivel II - 1 que pertenece al MINSA y que brinda atención integral de salud, con calidad, equidad y solidaridad. La institución cuenta con los servicios de las cuatro grandes especialidades Médicas (Ginecología, Cirugía General, Medicina Interna y Pediatría) así como de las unidades críticas (Cuidados Intensivos y Sala de Operaciones) y especialistas sub especialistas en diversas ramas de la medicina.

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PROVINCIA DE CHINCHA –REGION ICA (13) Características territoriales Como principales características podemos indicar: UBICACIÓN La Provincia de Chincha está ubicada al Norte del Departamento de Ica y al Sur de Lima, localizada entre los 12°50´30´´ y los 13°35´04´´ de latitud Sur y entre los 75°31´02´´ y los 76°18´06´´ de longitud Occidental.

La ciudad de Chincha Alta geográficamente se encuentra ubicado a 180 Km. al Norte de la Provincia de Ica a la altura del Kilómetro 202 de la Panamericana Sur, es una de las ciudades del departamento de Ica más cercana a la ciudad de Lima; está emplazada sobre la intersección del paralelo 13º24´54” de latitud Sur con el meridiano 76º07´48” de longitud Oeste y a una altitud promedio de 97 m.s.n.m.

El área de influencia que permitirá el estudio de su emplazamiento de la cuenca del río San Juan y su entorno inmediato y los distritos mas cercana a su área urbana. LÍMITES Los límites a nivel provincial son: -

Por el Norte, con las provincias de Cañete y Yauyos.

-

Por el Sur, con la provincia de Pisco.

-

Por el Este, con la provincia de Castrovirreyna.

-

Por el Oeste, con el Océano Pacífico (Mar de Grau).

El distrito de Chincha Alta limita: -

Por el Norte y Noreste, con los distritos de Pueblo Nuevo y Chavín respectivamente.

-

Por el Sur, con los distritos de Chincha Baja y Alto Larán.

-

Por el Este y Sudeste, con los distritos de San Juan de Yanac y Alto Larán respectivamente.

-

Por el Oeste, con los distritos de Sunampe y Grocio Prado.

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EXTENSIÓN La superficie territorial de la provincia de Chincha es de 2 987.35 Km²., ocupando el 14% de la superficie departamental. Según los resultados del censo, la densidad poblacional promedio en la provincia varió de 40.4 Hab./Km² en 1981 a 50,30 Hab./Km² en 1993 y proyectada al 2000 es de 56.38 Hab/Km2. Esta densidad ubica a la provincia de Chincha por encima de la densidad promedio del departamento de Ica y el promedio nacional.

El distrito de Chincha Alta capital de la Provincia tiene una extensión de 238.34 Km², ocupando el l7.978% de la superficie provincial y el 1.12% de la superficie total del departamento de Ica (21 327.83 Km²); tiene una densidad poblacional promedio de 208.73 Hab./Km² para1993, y proyectada al 30 de junio del 2000 es de 223.85 Hab./Km2. Esta densidad en ambos casos es 4 veces más que la densidad provincial.

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PROV. DE CHINCHA: ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL MINSA POR DISTRITOS: PROVINCIA Y DISTRITOS

HOSPIT ALES

CENTR

PUEST

OS DE

OS DE

SALUD

SALUD

N° DE CAMAS

PROV. CHINCHA

1

7

17

160

CHINCHA ALTA

1

0

1

132

ALTO LARÁN

0

1

0

0

CHAVÍN

0

0

1

0

CHINCHA BAJA

0

1

1

03

EL CARMEN

0

1

2

04

GROCIO PRADO

0

1

2

03

PUEBLO NUEVO

0

1

3

04

S. J. DE YANAC

0

0

2

02

0

0

4

0

SUMANPE

0

1

0

03

TAMBO DE MORA

0

1

0

09

S. P. DE HUACARPANA

FUENTE: INEI -Dirección Sub - Regional de Ica

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La prestación de servicios se realiza a través del Hospital San José administrado por el Ministerio de Salud (MINSA) ubicado en la calle Alva Maúrtua y el Hospital René Toche Groppo de Essalud ubicado en la Av. San Idelfonso. Los partos institucionales representan el 98.84%, los que son atendidos en el Hospital San José, y en el Centro de Salud Pueblo Nuevo, que es el único Centro Materno Infantiles I – 4, con horarios de atención de 24 horas. Las gestantes adolescentes atendidas constituyen 36.4% del total de gestantes atendidas en la región. Los distritos con mayor porcentaje de gestantes adolescentes son Pueblo Nuevo y Grócio Prado con el 28.6%. Los embarazos precoces truncan el proyecto de vida de la adolescente (10-19 años), condenándola a la pobreza a ella y a sus descendientes, uno de los eventos causante es la insuficiente e inadecuada educación sexual que reciben en la escuela y la casa, y a las limitaciones en el acceso a los métodos de planificación familiar, de allí la importancia de reducir los embarazos en adolescente. Que es además un factor de riesgo para la amenaza de Parto Pretérmino. El Hospital San José tiene categoría II-1; depende administrativa y funcionalmente del Gobierno Regional de ICA y jerárquicamente de la Dirección de Red de Salud Ica, tiene como función la recuperación de la salud y la rehabilitación de las capacidades de los pacientes, en condiciones de oportunidad, equidad, calidad y plena accesibilidad, en Consulta Externa, Hospitalización y Emergencia. El Hospital recibe pacientes gestantes de los diferentes sectores de salud, siendo el de mayor complejidad.

Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (FONE). Cuenta con centro quirúrgico para la realización de cesárea o histerectomía, con banco de sangre para el tratamiento con hemoderivados y atención de complicaciones obstétricas y neonatales que no pueden ser tratadas en los establecimientos de salud con funciones obstétricas y neonatales básicas FONB del sector. (13)

RED DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Cuenta con una red de Referencia y Contra referencia apoyada con 04 ambulancias para la U.E. 401 Salud Chincha, el Hospital San José recibe gestantes

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referidas de los 07 centros de salud y sus 21 puestos de salud, que integran la Unidad 401 Salud Chincha. ESSALUD, Establecimientos de la Policía, Entidades de Salud Privadas. Refiere al Hospital Regional de lea como establecimiento de mayor complejidad a las gestantes en estado crítico. (13)

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II.- BASES TEORICAS ANTECEDENTES INTERNACIONALES Anemia materna en el tercer trimestre de embarazo como factor de riesgo para parto pretérmino

(MATERNAL ANEMIA DURING THE THIRD TRIMESTER OF PREGNANCY AS A RISK FACTOR FOR PRETERM LABOR) Loretta Giacomin-Carmiol, Manrique Leal-Mateos, Rafael Ángel Moya-Sibaja

RESUMEN _ Objetivos: Analizar la relación entre la anemia y el parto pretérmino en el Servicio de Obstetricia del Hospital “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia”, durante 2006.

Materiales y métodos: Estudio de 110 pacientes y 220 controles. Se utilizó el registro estadístico de la sala de partos del Servicio de Obstetricia para la identificación de la muestra. Los criterios de inclusión para el grupo de casos fueron: edad materna mayor o igual a 18 años, edad materna menor de 35 años, primigesta, embarazo mayor de 32 semanas, embarazo único, y recién nacido vivo al momento del parto. Los criterios de exclusión fueron: embarazo complicado por enfermedades médicas crónicas o inducidas por este, antecedente en la historia clínica de sangrado transvaginal durante el primer o segundo trimestre, antecedente en la historia clínica de síntomas que sugirieran infección del tracto urinario o de otro sistema, antecedente en la historia clínica del uso de tabaco, alcohol u otra sustancia ilícita, productos con algún tipo de malformación diagnosticada previo a la labor del parto o durante el nacimiento, parto inducido o cesárea electiva, parto atendido de forma extra hospitalaria, ausencia o registro incompleto de alguna variable de interés. Las pacientes del grupo de control fueron aquellas internadas durante el mismo periodo. Los dos controles para cada caso fueron seleccionados de forma aleatoria, pareados por grupo quinquenal de edad y fecha de la atención del parto. Los criterios de inclusión y exclusión fueron los mismos aplicados al grupo de casos. Se definió como anemia una hemoglobina

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menor a 11 g/dl. La magnitud de la asociación entre la anemia y el parto pretérmino se evaluó mediante la razón de probabilidades (Odds Ratio)

Resultados: La hemoglobina promedio de los casos fue de 12,3 g/dl (DS+ 1,2) y la de los controles de 12,9 g/dl (DS+ 1,1; p < 0,001). El hematocrito promedio de los casos fue de 36,2 %(DS+ 3,6) y la de los controles de 38,2 (DS+ 3,1; p < 0,001). El porcentaje de pacientes con anemia en el grupo de casos fue del 10,9% (n=12) y en el grupo control del 4,1% (n=9); (p=0,016). La razón de probabilidades mostró una asociación positiva entre la presencia de anemia y un parto pretérmino de 2,87 (IC 95% 1.08-7,69).

Conclusiones: Se demostró una asociación entre la anemia en el tercer trimestre y parto de pretérmino.

Descriptores: Anemia, parto pretérmino, Hospital Calderón Guardia.

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LOS ESTRESORES PSICOSOCIALES SE ASOCIAN A SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO Y/O SÍNTOMAS DE PARTO PREMATURO EN EL EMBARAZO ADOLESCENTE

Maritza Muñoz P. 1,a, Patricio Oliva M., PhD 1,b 1 Facultad de Ciencias de la Salud y los Alimentos, Universidad del Bío Bío. RESUMEN Objetivo: Identificar factores de apoyo y estrés psicosocial en adolescentes embarazadas y establecer la asociación entre estos factores y la presencia o ausencia de síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) y/o síntoma de parto prematuro (SPP). Método: Estudio analítico de casos y controles. La muestra estuvo conformada por 146 puérperas adolescentes estratificadas en dos grupos, con y sin SHE y/o SPP durante su gestación. Para describir las variables se realizó un análisis exploratorio de datos utilizando medianas. Para comparar estos valores medios se aplicó la prueba de Mann-Whitney y para el análisis inferencial la prueba X² o Coeficiente V de Cramer. Para determinar el riesgo de presentar el SHE y/o SPP se calculó Odds Ratio. Resultados: Los estresores psicosociales asociados a la presencia de SHE y/o SPP fueron: problemas económicos (OR: 2,46 [1,20 - 5,80]), presencia de agresión psicológica familiar (OR: 4,65 [1,99 - 11,30]), presencia de algún evento estresante y/o depresión (OR: 2,84 [1,36 - 5,98]), presencia de alguna enfermedad y/o hospitalización de un familiar de la adolescente (OR: 6,07 [1,85 - 25,68]), y presencia de violencia al interior del hogar (OR: 4,65 [1,95 - 11,69]). El apoyo familiar se asocia con ausencia de SHE y/o SPP (p