FACULTAD DE CIENCIAS HUAMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN “ATENCION OBSTETRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS”

TRABAJO DE INVESTIGACION

“FACTORES ASOCIADOS AL ABORTO ESPONTÁNEO”

PARA OPTAR TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

OBSTA. ZUNILDA ESTHER SARAVIA MUNAYCO

ICA, 2016

ESTRUCTURA DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Página N° Carátula.............................................................................................................. 1 Índice.................................................................................................................. 2 Dedicatoria / Agradecimiento ............................................................................. 4 Resumen ............................................................................................................ 5 I.

INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 6

II.

MARCO TEÓRICO ...................................................................................... 8 Antecedentes ............................................................................................... 8 Bases Teóricas .......................................................................................... 14 Trabajos de Investigación Nacionales o Extranjeros relacionados ............ 16

CAPÍTULO I ..................................................................................................... 19 FACTORES ASOCIADOS AL ABORTO ESPONTÁNEO ................................ 19 1.

Definición ................................................................................................... 19

2.

Incidencia................................................................................................... 20

3.

Etiología ..................................................................................................... 21

4.

Epidemiología ............................................................................................ 22

5.

Patogenia................................................................................................... 24

6.

Fisiopatología............................................................................................. 30

7.

Diagnóstico Diferencial .............................................................................. 32

8.

Factores de Riesgo .................................................................................... 36

9.

Clasificación ............................................................................................... 38

10. Las formas clínicas y frecuencia de presentación...................................... 40

2

11. Repercusiones MATERNAS, PERINATALES, SOCIALES, etc. ................ 42 CAPÍTULO II .................................................................................................... 46 CASO CLÍNICO................................................................................................ 46 1.

Introducción ............................................................................................... 46

2.

Objetivo...................................................................................................... 46

3.

Material y Método ...................................................................................... 46

4.

Caso clínico ............................................................................................... 47 Anamnesis ............................................................................................ 47 Exploración Física ................................................................................ 47 Pruebas Complementarias ................................................................... 47 Diagnóstico ........................................................................................... 48 Tratamiento .......................................................................................... 48 Evolución .............................................................................................. 49 Epicrisis ................................................................................................ 49

5.

Discusión y Análisis ................................................................................... 51

6.

Conclusiones y Recomendaciones ............................................................ 52

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 53 ANEXOS .......................................................................................................... 58

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DEDICATORIA

Con todo mi cariño y mi amor para mi familia, quienes fueron el motor para la culminación de mis estudios.

AGRADECIMIENTOS A Dios, por darme las fuerzas necesarias para la culminación de esta nueva meta en vida.

A todas las personas que de una u otra manera colaboraron en la realización del presente trabajo de investigación.

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RESUMEN

La reproducción es una de las funciones más ineficaces del ser humano, con pérdidas del 50 al 75% y del 15 al 20% en embarazos diagnosticados clínicamente. El embarazo puede diagnosticarse cada vez más temprano empleando métodos cuantitativos para la determinación de la subunidad-β de la gonadotropina coriónica, así como estudios ultrasonográficos. Estos métodos también permiten clasificar al aborto espontáneo en temprano y tardío. Entre las causas que pueden producirlo se encuentran las genéticas (que son las más frecuentes), la deficiencia de la progesterona, la Diabetes Mellitus, el Síndrome de Ovarios Poliquísticos, los hematomas subcorionicos, las infecciones, etc. El manejo más frecuente es con legrado uterino instrumental. Recientemente, el manejo farmacológico con misoprostol o metotrexate o mediante aspiración manual endouterina ha ganado muchos adeptos. Las complicaciones más frecuentes son el sangrado, el dolor, la retención de restos, la infección y la perforación uterina, sin hacer a un lado las complicaciones psicológicas.

Palabras clave: Aborto espontáneo, interrupción del embarazo, complicaciones del aborto

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I. INTRODUCCIÓN

La reproducción es una de las funciones más ineficaces del ser humano, ya que aproximadamente el 50 a 75 % de los embarazos se pierden en forma de aborto espontáneo(1). La mayoría de estas pérdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de que se presente la siguiente menstruación(2).

Quince al 20% de los embarazos que se diagnostican clínicamente se pierden en el primer trimestre o al inicio del segundo, sin ninguna repercusión materna. Las anormalidades en el crecimiento y desarrollo del embrión son las causas más frecuentes de pérdida de la gestación tanto subclínica como clínicamente reconocibles(3). Cerca de la mitad de los especímenes de abortos que ocurren antes de la primera mitad de la gestación y una tercera parte de los que ocurren antes o a las 8 semanas de gestación son anembriónicos(4).

La presencia de embrión o feto identificable se encuentra en el 50 a 60% de especímenes de abortos del primer trimestre o del inicio del segundo trimestre, pero únicamente la mitad de éstos son normales y el resto son dismórficos, con crecimiento disminuido o con productos muy macerados como para poder examinarse(5). Alrededor del 30 al 50% de los abortos espontáneos son citogenéticamente anormales; las anormalidades en el cariotipo llegan a ser hasta del 50% a las 8-11 semanas de gestación y del 30% a las 16-19 semanas de gestación(6).

6

El riesgo de aborto espontáneo en la mujer que nunca ha abortado oscila entre el 11 y el15%, en tanto que después de uno a cuatro abortos es del16%, 25%, 45% y 54%, respectivamente(?).

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II. MARCO TEÓRICO

Antecedentes. La vida humana debe ser entendida como un proceso continuo en el cual la fecundación resulta un momento crítico en tanto que, en condiciones normales, conforma un nuevo individuo genéticamente distinto, a pesar de que el genoma embrionario no se activará realmente hasta que se formen 4-8 células (a los 23 días posfecundación aproximadamente).

La embriología humana es la disciplina dedicada al estudio del embrión y el feto humanos. Está orientada básicamente hacia la anatomía del desarrollo, si bien, como ocurre en la anatomía, las consideraciones funcionales, cuando son conocidas, son de gran importancia. Por desarrollo entendemos al proceso biológico que abarca desde la fecundación hasta la etapa postnatal y en el cual se

comprenden

los

fenómenos de crecimiento (incremento de la masa de tejido) y diferenciación tisular.

A

través

de

este

último

mecanismo

se

incrementa

la

complejidad

del

organismo. La fecundación es el conjunto de acontecimientos que comienza cuando un espermatozoide contacta con un ovocito secundario o sus cubiertas y que conducirá finalmente a la mezcla de cromosomas maternos y paternos en la metafase de la primera división mitótica del embrión unicelular (zigoto). Este

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complejo proceso, que dará entidad al embrión como unidad genética, se extiende durante horas, por lo que, a pesar de que resulte didáctico considerarlo así, no está justificado hablar del “momento de la fecundación”.

El zigoto formado en la fecundación, se divide dando dos células hijas o blastómeros. Cada uno de éstos se segmenta según un plano perpendicular al primer plano de división, quedando un estadio de 4 blastómeros. Continúa el proceso de segmentación con sucesivas divisiones y en el día 3° se forman ya 16 blastómeras que dan origen a la una estructura que recuerda el aspecto de una mora o mórula, sin que se haya producido aumento de tamaño. En teoría la mórula en corte se vería como una serie de blastómeros, en este caso de igual tamaño, que confluyen en la parte central, presentando dos polos, uno externo en contacto con el medio ambiente y otro interno, en contacto con las otras células.

Las células del centro de la mórula forman la masa celular interna, que originara los tejidos del embrión, y las células periféricas forman la masa celular externa que dará origen al trofoblasto. Cuando la mórula entra en la cavidad uterina, entra líquido en ella, desplazando la masa celular interna a un polo del embrión y formando una cavidad: el blastocele. En esta etapa el embrión se llama blastocito. La masa celular interna se llama ahora embrioblasto y la masa celular externa se llama trofoblasto. Hasta esta fase de blástula no ha habido necesidad de aporte nutritivo externo. Posteriormente, la membrana pelúcida

9

que la envuelve desaparece para comenzar el proceso deimplantación, que ocurre en el 6° día, cuando el endometrio se encuentra en la fase secretoria. Los lugares de implantación normal son las paredes anterior y posterior de la cavidad uterina. En el día 7º u 8º el blastocito se adhiere a la mucosa uterina por integrinas y el trofoblasto digiere el endometrio. En este estadio el trofoblasto presenta una capa externa denominada sincitiotrofoblasto, y una interna o citotrofoblasto. El embrioblasto, por su parte, se diferencia en células cúbicas (hipoblasto) y una capa de células cilíndricas (epiblasto).

Entre los días 9º y 10º posfecundación el blastocito se incluye dentro del estroma endometrial, el cual es ocluido por un coágulo de fibrina. En el polo embrionario, el trofoblasto presenta vacuolas sincitiales que al fusionarse forman lagunas (esta fase es conocida como periodo lacunar). En el polo anembrionado, las células del hipoblasto conforman la membrana exocelómica de Heuser, que reviste lasuperficie interna del citotrofoblasto. Esta membrana junto con el hipoblasto forma lacavidad exocelómica o saco vitelino primitivo. En las 48 horas posteriores el endometrio estará restablecido. El sincitiotrofoblasto erosionará los capilares maternos, de modo que la sangre fluirá por las lagunas, estableciendo la circulación útero placentaria.

Entre la superficie interna del citotrofoblasto y la superficie externa del saco vitelino primitivo, aparece el mesodermo extraembrionario, que ocupa el espacio

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comprendido entre el trofoblasto por fuera, el amnios y la membrana de Heuser por dentro. El mesodermo extraembrionario posee dos hojas una externa o mesodermo somático y una interna o mesodermo esplácnico, que formaran la cavidad coriónica.

En el día 13 posfecundación las células del citotrofoblasto proliferan en el sincitiotrofoblasto formando las vellosidades coriónicas primarias. Del hipoblasto migran células hacia la membrana de Heuser, proliferan y forman el saco vitelino definitivo. El celoma extraembrionario se extiende y forma la cavidad coriónica, el mesodermo extraembrionario que reviste el sincitiotrofoblasto toma el nombre de lámina coriónica y el que atraviesa la cavidad coriónica forma el pedículo de fijación que después se convertirá en cordón umbilical. Un día después (14º) el disco queda formado por el epiblasto, que forma la base de la cavidad amniótica. El hipoblastoforma el techo del saco vitelino. En la porción cefálica del disco se encuentra la lámina precordal.

Una vez alcanzada la tercera semana posfecundación, se pondrá en marcha la fase conocida como “gastrulación”, conjunto de procesos morfogenéticos que conducen a la formación de las capas fundamentales germinativas.

La actividad mitótica, muy intensa a lo largo de la segmentación, disminuye aun sin cesar nunca por completo. Los blastómeros, o agrupaciones de ellos, emprenden migraciones considerables de las que se origina la segregación celular en dos tipos, uno de los cuales cubrirá al otro. La capa externa o

11

ectoblasto

(derivada

del

epiblasto),

cubre

la

capa

interna

o

endoblasto

(derivada del hipoblasto). Entre estas dos capas y por un proceso denominado enterocelia, se intercala un manto celular denominado capa media o mesoblasto, que consta de dos capas, una somatopleura cercana al ectoblasto y otra esplacnopleura cercana al endoblasto. Paralelamente el celoma extraembrionario o cavidad coriónica se hace mucho mayor, quedando el embrión unido a la envoltura trofoblástica únicamente por el pedículo de fijación, que posteriormente dará lugar al cordón umbilical (quien pondrá en comunicación definitiva placenta y embrión). Aparecen ahora la línea primitiva y el nudo de Hensen, tiene lugar la formación del mesodermo y la notocorda y se producen modificaciones trofoblásticas como consecuencia de la introducción del mesodermodentro de las vellosidades primarias.

Al comienzo de la tercera semana el trofoblasto posee las vellosidades primarias formadas por un núcleo citotrofoblástico y una corteza sincitial. Cuando el mesodermo penetra en el citotrofoblasto estas vellosidades reciben el nombre de vellosidades secundarias, y cuando en el mesodermo aparecen vasos y células sanguíneas, se llaman vellosidades terciarias (al finalizar la tercera semana). Los capilares de las vellosidades terciarias se ponen en contacto con los de la placa coriónica y los del pedículo de fijación embrionario. Estos vasos entran en contacto con el sistema circulatorio intraembrionario conectando la placenta y al embrión. El citotrofoblasto de las vellosidades se introduce en el sincitiotrofoblasto suprayacente, hasta llegar al endometrio, formando

la

envoltura

citotrofoblástica

rodea al

12

externa.

Esta

envoltura

trofoblasto

y

se

une

el

saco

coriónico

y

al

tejido

endometrial.

Con

la

gastrulación se cierra el proceso de embriogénesis, inaugurándose la morfogénesis y la organogénesis.

Desde la hoja germinativa ectodérmica se originan el sistema nervioso centraly periférico y el epitelio de los órganos de los sentidos. La hoja mesodérmica da origen a: tejido conectivo, cartílago, hueso, músculos lisos y estriados, células sanguíneas y

linfáticas,

vasos,

riñones,

gónadas

con

sus

conductos

correspondientes, porción cortical de la glándula suprarrenal y bazo. La hoja germinativa endodérmica forma el revestimiento epitelial del intestino primitivo y las porciones intraembrionarias del alantoides y el conducto vitelino y más adelante origina también el revestimiento epitelial del aparato respiratorio, el parénquima de las amígdalas, tiroides, paratiroides, timo, hígado y páncreas, el revestimiento epitelial de parte de la vejiga y de la uretra y el revestimiento epitelial del tímpano y de la trompa de Eustaquio.

Aunque

el

desarrollo

embrio-fetal

debe

ser

entendido

como

un

proceso

continuo con límites no siempre fácilmente precisables, existen ciertas subdivisiones dentro del mismo cuyo interés resulta más didáctico que biológico. Entre ellas destaca aquella que fragmenta el periodo de desarrollo en dos fases, embrionaria y fetal, atendiendo a la cronología.

13

Bases Teóricas. Periodo embrionario Se extiende desde la 3° semana hasta la 8° semana. En él las células embrionarias dan origen a sus propios tejidos y sistemas orgánicos, apareciendo como consecuencia de ello los caracteres principales del cuerpo.

El ectodermo da origen a los órganos y estructuras en contacto con el mundo exterior: sistemas nerviosos central y periférico; epitelio sensorial del oído, nariz y ojo; piel y sus anexos; la hipófisis, glándulas mamarias, sudoríparas y esmalte dentario.

El mesodermo da origen al sistema vascular, urogenital, bazo y corteza de las glándulas suprarrenales. Se divide en: para-axial, intermedio y lateral. El para- axial forma las somitomeras, que darán origen al mesénquima de la cabeza y se organiza en somitas en los segmentos occipital y caudal. Cada somita posee un miotoma, esclerotoma y dermatoma.

El endodermo forma el epitelio de revestimiento del tracto respiratorio, gastrointestinal y la vejiga. Forma el parénquima de: tiroides, paratiroides, hígado ypáncreas.

Como consecuencia del crecimiento del sistema nervioso central, el disco embrionario aplanado empieza a plegarse en dirección cefalocaudal y transversal, formando las curvas cefálica y caudal y la forma redondeada del

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cuerpo del embrión. Durante esta etapa se mantiene la conexión del saco vitelino y la placenta por medio del conducto vitelino y el cordón umbilical respectivamente.

Periodo fetal Este periodo comprende del tercer mes a la fecha del parto y se caracteriza por la maduración de los órganos y tejidos y el crecimiento rápido del cuerpo, siendo más lento el desarrollo de la cabeza. En este periodo se produce la maduración de los esbozos embrionarios, su ubicación topográfica definitiva y el inicio de su función para cubrir parte de las necesidades biológicas.

Para la consecución de un organismo completo a partir del cigoto, el desarrollo normal implica crecimiento y diferenciación, sometidos ambos a una estrecha coordinación y a una organización rigurosa. Esta regulación es, por una parte, genética (que determina la especificidad del organismo) y, por otra, epigénica (que asegura primero la formación progresiva de los esbozos y de los órganos definitivos después, merced a complejos mecanismos de motilidad celular, inducción, regresión y regulación).

Al comenzar el 3° mes, el desarrollo de la cabeza se vuelve más lento en comparación con el resto del cuerpo. La cara adquiere un aspecto más humano y en torno a la semana 12 aparecen los centros de osificación primaria en los huesos largos y del cráneo.

15

Durante el 3er, 4° y 5° mes el feto crece en longitud, mientras que el incremento de peso se realiza en los últimos meses antes del parto (en el curso del 4° y 5° mes, el feto aumenta de longitud, más o menos la mitad de un recién nacido pero el peso aumenta poco, más o menos 500 gramos). Inicialmente la piel fetal tiene aspecto arrugado por la falta de conectivo y su piel es rojiza, pero en los últimos meses se redondea el contorno corporal por el depósito de grasa subcutánea. Hacia el final de la vida intrauterina el feto está cubierto de vernix caseoso(8).

Trabajos de Investigación Nacionales o Extranjeros relacionados Moreno C. y cols., en al año 2004 presentó un trabajo en el cual buscaba identificar las complicaciones del embarazo y el parto en pacientes que cursaron con amenaza de aborto en el primer trimestre y algunos factores de riesgo de la misma. Realizó un estudio de tipo analítico, longitudinal, retrospectivo, de casos y controles, en el Hospital Central de la Policía Nacional del Perú que estudió a 486 gestantes de las cuales 278 cursaron sin amenaza de aborto y 208 con amenaza de aborto en el periodo comprendido entre julio 2000 – junio 2003. Los resultados fueron: 252 gestantes añosas, en mayor porcentaje, 59.62% en el grupo con amenaza de aborto en ambos grupos de estudio las mujeres son en su mayoría casadas, con grado de instrucción secundaria completa, de ocupación amas de casa y en su tercera gestación(9).

Lorenzo O. y cols., en el año 2008 realizó una publicación en una revista de México en el cual el objetivo era conocer la prevalencia de factores de riesgo

16

maternos y evaluar su repercusión en la mortalidad neonatal. Se estudió una cohorte de 25,365 recién nacidos vivos del 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre 2004. Se registraron los antecedentes sociodemográficos y obstétricos de la madre. Se consideraron casos a los neonatos que fallecieron y controles a los que egresaron vivos. Se comparó la mortalidad con los antecedentes maternos. Se calculó la prevalencia, razón de momios (RM) con intervalo de confianza de 95%, fracción atribuible a expuestos y poblacional con los programas SPSS 8.0 y Epi Info 6.4(10).

Bimsara H. y cols, en el 2009 en Sri Lanka, llevaron a cabo un estudio con la finalidad de describir y determinar los resultados adversos en gestantes y en sus neonatos por haber presentado amenaza de aborto, dicho estudio se realizó en el Hospital General de Sri Jayewardenepura e incluyó 110 gestantes con amenaza de aborto y 220 sin esta característica. La edad materna media del grupo de estudio fue 28.8±4.6 y el 62.7% fue nulípara, mientras que el 30.9% multípara. Respecto a las complicaciones observadas en el primer grupo se detectó prematuridad en 10,9%; pequeño para la edad gestacional en 18,2%;

ruptura

prematura

de

membranas

en

6,4%;

desprendimiento

de

placenta en 5,5% y extracción manual de placenta en 1,8%(11).

Iglesias B., estudió en el año 2009, la incidencia de amenaza de aborto y las complicaciones maternas y perinatales asociadas. Se estudiaron en 600 mujeres internadas para atención obstétrica. Se diagnosticó amenaza de aborto durante el primer trimestre de gestación. Se usó la determinación del

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valor de p. Encontramos amenaza de aborto en 35% de las pacientes; en las mujeres anémicas se demostró una incidencia significativamente mayor de amenaza de aborto e infección urinaria. Además se encontró significancia entre la amenaza de aborto y el parto prematuro (17%), ruptura prematura de membranas(22%), recién nacidos de bajo peso (13%) y menores de 37 semanas (44%), así como mayor número de ingresos a las unidades de cuidados intensivos e intermedios(12).

Zermeño N, et al, en México en el año 2011 se realizó un estudio en el cual se buscaba determinar si la amenaza de aborto es un factor de riesgo que pudiera ejercer alguna influencia en la presentación de resultados perinatales adversos en la población general. Se realizó un estudio prospectivo de cohorte, en el cual se incluyeron 282 pacientes que acudieron al Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González", Monterrey, Nuevo León, México, para atención del parto. Se registró a las pacientes con amenaza de aborto, clasificándolas como sanas o enfermas. Para el análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva, medidas de tendencia central y de dispersión, X 2 y riesgo relativo (RR) para establecer asociación entre la amenaza de aborto y las variables de estudio(13).

18

CAPÍTULO I FACTORES ASOCIADOS AL ABORTO ESPONTÁNEO

1.

Definición. Se

define

como

aborto

espontáneo

a

aquel

embarazo

que

finaliza

espontáneamente antes de que el feto alcance una edad gestacional que permita su viabilidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como la expulsión o extracción uterina de un embrión (incluidos huevos hueros) o de un feto de menos de 500 gramos, peso que corresponde a una gestación de 20-22 semanas, si bien este límite varía según la bibliografía y medio que se consulte(14). La literatura anglosajona refiere, en general, el límite de las 20 semanas, mientras que, en nuestro medio, coincidiendo con la legislación vigente en relación con la interrupción voluntaria del embarazo y con los criterios de la OMS, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) especifica la semana 22.

Debe diferenciarse, por sus implicaciones pronosticas y terapéuticas, entre el aborto acontecido antes de la 12 semana (denominado aborto precoz), y el ocurrido posteriormente a este momento (aborto tardío). El 80-85% de los abortos espontáneos pertenecen al primer grupo y en la mayoría de casos subyace una causa embrionaria(15). En el grupo de abortos espontáneos tardíos los factores maternos se encuentran presentes con una mayor frecuencia, existiendo al tiempo una mayor tasa de complicaciones asociadas a las medidas terapéuticas(16).

19

2.

Incidencia. La incidencia de interrupciones espontáneas del desarrollo del proceso reproductivo es muy alta, sobre todo cuando se considera desde las etapas más precoces. Se calcula que, teniendo en cuenta los fallos de la fecundación, de cada 100 “embarazos potenciales” tan sólo 31 llegan a término con un feto vivo. La frecuencia del “aborto”, considerando a éste como la “interrupción espontánea de la gestación antes de que el feto haya alcanzado una edad gestacional que lo haga viable”, depende por tanto del criterio que utilicemos para definir que el embarazo existe. Cuando tan sólo se tienen en cuenta los embarazos que llegan a la fase de implantación, la frecuencia de aborto es del 30% al 40%, alcanzado el diagnóstico clínico de embarazo, la frecuencia baja al 10%-15%, y si la gestación progresa y se observa un producto vivo, la probabilidad de aborto baja notablemente, hasta llegar a cifras comprendidas entre el 3% y el 4%. Estas frecuencias dependen del criterio que se utilice, y por ello, si no se especifica claramente, los datos que se muestran en las diversas publicaciones no son comparables. La información de la frecuencia de interrupciones espontáneas (abortos) a lo largo de la primera mitad de la gestación o a lo largo de todo el embarazo tiene gran importancia para cuantificar el riesgo de pérdida después de la

realización

de

técnicas

invasivas

(biopsia

corial,

amniocentesis,

funiculocentesis). Este tipo de estudios también consigue evaluar la relevancia de algunos datos clínicos y epidemiológicos. Por ejemplo, no tiene la misma probabilidad de aborto una primigesta que una mujer que ya ha tenido un embarazo normal o las que tienen el

20

antecedente de uno, dos, tres o cuatro abortos. También la edad materna (superior a 35 ó 40 años) tiene un efecto negativo sobre la probabilidad de aborto. La presencia de circunstancias clínicas, como la hemorragia uterina (amenaza de aborto), supone de la misma forma un aumento del riesgo de aborto. Cuando el embrión está vivo entre la octava y la 12ª semana, la tasa de aborto hasta la semana 20ª es de tan sólo el 2%. Sin embargo, Yáñez(17) cuando encuentra latido cardiaco entre la quinta y la 13ª semana, comunica una tasa de abortos del 8.6%; cuando el latido cardiaco ha sido detectado antes de la novena semana, el grupo presenta una tasa de abortos superior, del 12.5%. Además, comprueba que, si la mujer tiene más de 34 años, la frecuencia asciende al 15,5%, y si existe hemorragia vaginal, al 16.3%(17).

3.

Etiología. El proceso reproductivo implica una fina coordinación de gran número de procesos en los cuales pueden producirse alteraciones que conduzcan a errores irreparables manifestados en forma de aborto. En su origen participan muchas causas, destacando las anomalías intrínsecas del producto y algunas ambientales. Además, con cierta frecuencia el aborto se produce

repetidamente.

Esta

situación deberá hacer sospechar la existencia de factores etiológicos que en su persistencia condicionan la aparición del cuadro, pues, aunque el aborto puede repetirse simplemente como manifestación de un fenómeno azaroso, está bien demostrado que la producción de abortos consecutivos se produce con mayor frecuencia de la

21

que cabría esperar por azar, y además, se incrementa conforme lo hace el número de abortos. En nuestro medio el riesgo de aborto después de uno, dos, tres y cuatro abortos consecutivos(18) es de 20, 26, 38 y 43%, respectivamente.

Resulta difícil, cuando no inexacto, hablar de etiología del aborto espontáneo. En realidad, más que de factores de riesgo o factores etiológicos debiéramos de hablar de factores asociados a un proceso del cual desconoceremos el agente causal en un gran porcentaje de casos. Se han descrito múltiples factores como posibles “etiologías” sin que haya habido confirmación en la mayoría de ellos. Hasta el momento hay coincidencia en todos los estudios en relacionar la edad materna avanzada y los antecedentes de abortos previos como “factores de riesgo” de aborto Espontáneo(18).

4.

Epidemiología. Los factores vinculados al nacimiento antes de tiempo son múltiples y en los estudios efectuados en nuestra institución y en la literatura revisada se considera entre los más frecuentes la edad materna, intervalo corto entre partos, estrés, infección urinaria, infección intrauterina, enfermedad hipertensiva del embarazo, rotura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta, tabaquismo, embarazo gemelar y embarazo en la adolescente (19).

22

Crecimiento y Desarrollo Los recién nacidos de peso muy bajo (RNMBP) tienen probabilidades de alimentarse inadecuadamente, presentar deficiencias nutricionales y pobre ganancia de peso, necesitando nutrición parenteral total durante las primeras semanas de vida, de acuerdo al peso y edad gestacional (20). La lactancia materna exclusiva es incapaz de cubrir sus requerimientos y debe utilizarse fórmulas especiales que la complementen. Es frecuente la anemia y se observa casos con mineralización ósea deficiente. Entre los 12 y 18 meses de edad alcanzan un peso aceptable, pero se debe monitorear el peso, la talla y el perímetro cefálico desde el alta hospitalaria.

Los índices de mortalidad neonatal tienen una relación inversamente proporcional a la edad gestacional. Actualmente, las diferencias en las tasas de muerte por prematuridad están dadas por el avance y disponibilidad de tecnología en unidades de cuidados intensivos neonatales de las diferentes regiones del país (21). La altísima tasa de mortalidad de los niños con peso muy bajo al nacimiento ha planteado la duda de las medidas terapéuticas a tomar, tan to en la forma de parto como en la necesidad de una reanimación profunda (22). Las graves secuelas neurológicas que pueden presentar los supervivientes plantean un dilema ético

que

ha

hecho

considerar

a

algunos

suspender el tratamiento a los menos viables (23-24).

23

autores

la

necesidad

de

5.

Patogenia. Factores Genéticos (parentales o del propio concepto). La presencia de una reorganización cromosómica equilibrada en la pareja (translocaciones Robertsonianas y recíprocas e inversiones) puede justificar la aparición de un cuadro de aborto de repetición, pero su baja incidencia hace que las alteraciones genéticas predominantes en esta patología sean embrio-fetales. Diversos estudios han comprobado que existe anormalidad cromosómica hasta en el 60% de biopsias coriales realizadas a pacientes con un nuevo embarazo y con el antecedente de tres o cuatro pérdidas gestacionales previas, del mismo modo que

en

los

tejidos

abortivos extraídos de mujeres con aborto de repetición

existen tasas de anormalidad cromosómica que oscilan desde el 29 al 57% y que en las muestras procedentes de estudio genético preimplantacional, donde se ha comprobado una mayor frecuencia de embriones aneuploides entre las mujeres con aborto de repetición, respecto de las mujeres sin dicho antecedente(25).

Todo lo anterior hace desterrar el concepto tradicional de embarazo de repetición como proceso mediante el cual una mujer experimentaba rechazos repetidos frente a embriones normales. Y precisamente ésta circunstancia justificaría el papel de la edad materna como factor de riesgo. Parece pues imponerse la teoría del fallo en el proceso de selección natural como causa de que el embrión, en principio anormal, llegue a implantarse, dando Además, se ha invocado la

24

lugar a una

gestación

no

evolutiva.

existencia de ciertos factores locales endometriales que hacen de este lecho una superficie particularmente propicia para que un blastocisto cromosómicamente anómalo pueda implantarse(26).

Factores Infecciosos. Aunque muchos han sido los agentes implicados como causa de aborto, solamente Treponema pallidum cumple las tres condiciones necesarias para considerar una enfermedad infecciosa como causa de aborto de repetición: a) La presencia de cultivos positivos en sucesivas gestaciones de una misma mujer que acabarán en aborto. b) La presencia del germen en los restos tisulares de los abortos repetidos de una misma mujer. c) La mejoría en términos de resultado del embarazo cuando el proceso infeccioso es tratado, demostrada mediante estudios prospectivos y bien controlados.

Así pues, resulta inexcusable la determinación rutinaria de la serología luética en pacientes con infertilidad, por su propio valor diagnóstico y porque una

falsa

serología positiva en las pruebas reagínicas puede desenmascarar un posible trastorno autoinmunitario subclínico, tal como un síndrome antifosfolipídico primario(27). Menos concluyentes resultan los estudios acerca de procesos infecciosos endometriales.

25

Existe gran controversia acerca del papel de chlamydias y micoplasmas como responsables de aborto de repetición, pero por el momento no han sido reconocidas como ocurre con treponema. Últimamente se está trabajando intensamente en la hipótesis de que ciertos microorganismos probablemente asociados a la vaginosis bacteriana puedan, de modo asintomático, colonizar la cavidad endometrial provocando bien esterilidad, bien infertilidad, en modo de abortos inexplicados(28).

Factores Uterinos. Incluyendo

anomalías

congénitas

y

relacionadas

con

el

síndrome

de

dietilestilbestrol, miomas, insuficiencia cervical, sinequias y patología endometrial. La implantación del huevo tiene lugar a los 6-7 días de la fecundación en la capa funcional del endometrio. Es fundamental que esta capa posea una estructura y vascularización adecuadas, que condicionarán un medio favorable a la implantación en lo que se ha venido a denominar “receptividad endometrial”. Por este mismo motivo, cualquier infección, sustancia tóxica o alteración anatómica que distorsione la estructura o la transformación funcional de todo o parte del endometrio, podría dar lugar a alteraciones de la fase peri-implantativa que conduzcan al aborto(29). Por otra parte, una vez sobrepasado el primer trimestre, entrarán en juego otros factores relativos al útero tales como su capacidad de crecimiento, distensión y conformación, su conversión desde forma esférica a cilíndrica y su adecuado mecanismo de cierre cervical.

26

Todos estos factores se encuentran modificados en casos de anomalía uterina, lo que condiciona una mayor frecuencia de abortos tardíos y partos inmaduros. Se cree que los abortos precoces repetidos en pacientes con útero anómalo son debidos a una inadecuada preparación endometrial en el lugar de implantación. En cambio, la causa más probable de abortos tardíos parece ser la insuficiencia cervical asociada.

El factor uterino ha sido identificado como primera causa de aborto en pacientes con cuadro de aborto de repetición, estando presente hasta en el 55% de ellas(30). No existe evidencia clara sobre el papel que pueden jugar las sinequias uterinas en la infertilidad, pero puede que la ausencia de endometrio y la deformación cavitaria asociada sean factores contribuyentes al aborto.

Una patología aún poco estudiada y muy prometedora en cuanto a las investigaciones futuras es la relacionada con factores inmunitarios endometriales y la posible existencia de tóxicos embrionarios en dicho nivel. En relación con los leiomiomas uterinos, son frecuentemente asociados con el aborto habitual, pero es poco probable que sean una causa directa de aborto, particularmente cuando su localización es subserosa. Sólo en aquellos casos de miomas submucosos

e

intramurales

la

deformación

cavitaria

y

la

distorsión

vasculomiometrial pueden condicionar una mayor propensión al aborto, por distorsión del endometrio

27

suprayacente y por deformación de la propia cavidad. En estos casos, la miomectomía ha demostrado corregir el trastorno(31).

Se han comunicado prevalencias de mioma del 18% en pacientes con aborto de repetición. Aun así, difícilmente pueden ser considerados la causa última de la complicación en tan alto porcentaje de casos, pues en la mitad

de

pacientes

existe al menos otra causa asociada con la infertilidad(32). . La incompetencia cervical congénita (habitualmente relacionada con anomalías uterinas) y la adquirida (generalmente en relación con antecedentes obstétricos traumáticos) son bien conocidas como causa de abortos tardíos y partos inmaduros. Aun así, no debe ser considerada como causa de aborto en los casos en que éste se produce precozmente (antes de la 12 semana). Su frecuencia en abortadoras de repetición alcanza el 22%, con malformación uterina asociada en más de la mitad de los casos y es el único factor causal en el 6,4% de estas pacientes.

La falta de competencia puede ser sospechada ante una exagerada anchura del canal cervical en estudio por histerosalpingografía. La prueba diagnóstica clásica es conocida como test de Hegar, consistente en demostrar la permeabilidad cervical con un tallo del nº 7 o mayor, sin forzar su introducción y siempre fuera del embarazo. La realización de un cerclaje

28

profiláctico en torno a las 12 semanas de amenorrea puede evitar un aborto o parto inmaduro.

En relación a las anomalías congénitas uterinas, existen importantes controversias acerca de los casos que deben incluirse como malformación uterina, los criterios diagnósticos que catalogan estas anomalías y la ausencia de diagnóstico en importante proporción de casos.

Existen malformaciones menores como el útero hipoplásico o el arcuato y otras anomalías denominadas mayores, que incluyen las entidades clínicamente mejor reconocidas: útero septo o subsepto, bicorne, unicorne, didelfo, etc. Parece lógico considerar en cualquier análisis relativo a estos trastornos el tipo de malformación, pues los abortos precoces son más frecuentes entre las anomalías menores (y quizá no se relacionen directamente con la malformación) mientras que las malformaciones mayores se relacionan más con el aborto tardío y el parto inmaduro, también en relación con la incompetencia cervical asociada. Estas circunstancias condicionan parte de la disparidad de resultados observados entre las diversas series. En cualquier caso, los peores resultados reproductivos han sido identificados para los úteros arcuato, bicorne y septo.

Aproximadamente el 30% de pacientes con aborto de repetición padecen una malformación uterina. Estas anomalías congénitas uterinas se asocian

29

a pérdidas reproductoras en el 40-50% de los embarazos de aquellas mujeres que las padecen, aunque dependiendo también del tipo de anomalía; en el 17% de los casos hay abortode repetición.

Las anomalías uterinas son, en resumen, una causa evidente de aborto y aborto habitual (de éste en al menos el 20% de los casos). Si se incluyen las malformaciones uterinas menores habrá lógicamente muchas más malformaciones uterinas entre los abortos, tasa que aumentará aún más si hay más abortos repetidos (y sobre todo, si entre ellos se incluyen abortos tardíos o partos inmaduros(33).

6.

Fisiopatología. Al menos una mitad de todos los abortos espontáneos son el resultado de anormalidades genéticas importantes, tales como trisomía, triploidía o monosomía. El aborto espontáneo también ha sido relacionado a factores ambientales internos tales como anomalías uterinas, exposición al dietilestilbestrol materno (DES), fibromioma, insuficiencia cervicouterina, deficiencia de progesterona debido al déficit de la fase luteinica, y factores inmunológicos. Los factores ambientales externos incluyen el tabaco, uso de alcohol o cocaína, irradiación, infecciones, y exposición a químicos industriales.

30

La incidencia del aborto espontáneo aumenta con la edad materna. La etiología del aborto espontáneo pre precoz es raramente determinada en la práctica clínica(34).

Evolución Clínica del Aborto Espontáneo Al inicio, el embarazo se reconoce por amenorrea, síntomas típicos del embarazo, y por la prueba positiva del embarazo. Cuando comienza a fracasar, los niveles de hCG se estabilizan o disminuyen y los síntomas del embarazo disminuyen. Luego inicia el sangrado vaginal.

El sangrado vaginal es el signo más común de un posible aborto espontáneo, ocurre en un 30 por ciento del total de las embarazadas. Aproximadamente la mitad de las embarazadas que presentan sangrado terminan en aborto espontáneo y el resto son viables, pero tienen un aumento en la incidencia de las complicaciones y malos resultados comparados con aquellas que no sufrieron sangrados. Con el comienzo del sangrado, se establece un pronóstico reservado del embarazo, aunque el embarazo puede de hecho haber fracasado muchas semanas antes. Luego, a menudo ocurren calambres en la parte inferior del abdomen y en la espalda y el pronóstico del embarazo empeora. Finalmente, los productos de la concepción son expulsados, acompañados de contracciones y sangrado los cuales pueden ser intensos(35).

31

7.

Diagnóstico Diferencial. Ante la presencia de sangrado vaginal en una mujer en el primer trimestre del embarazo, se debe realizar un examen físico completo, que incluye el uso del espéculo para aclarar el origen del sangrado, el tacto vaginal para verificar la condición del cérvix y la palpación bimanual en busca de masas anexiales.

Si la paciente está hemodinámicamente estable y el cuello se encuentra cerrado, se hace el diagnóstico presuntivo de amenaza de aborto y se solicita una ecografía transvaginal para hacer diagnóstico diferencial con otras causas de sangrado y poder realizar el manejo adecuado. Es así como frente a un útero vacío y una BhCG mayor de 1500 mUI/ml, se debe sospechar un embarazo ectópico, de igual manera ante la presencia de un saco gestacional intrauterino mayor de 15 a 17 mm, sin embrión en su interior, se debe pensar en embarazo anembrinario y realizar una ecografía de control en una semana para confirmar o descartar este diagnóstico.

Si el cuello se encuentra abierto y se palpan restos en el canal cervical o intrauterinos, se hace diagnóstico de aborto incompleto y puede no ser necesaria la ecografía; sin embargo, cuando el cuello está abierto, pero existen dudas de que se aun aborto en curco un aborto incompleto (no se palpan restos), se debe realizar la ecografía para aclarar el diagnóstico.

32

Con la ecografía transvaginal se puede observar un saco gestacional entre las semanas 4 – 5 a partir de la fecha de la última menstruación, el embrión entre la semana 5 – 6, y se debe evidenciar la embriocardia entre las semanas 6 y 7. De igual manera se espera encontrar signos ecográficos de embarazo

(saco

gestacional) cuando la BhCG alcanza las 1500mUI/ml. (36)

MANEJO AMENAZA DE ABORTO Una vez se ha establecido que el embrión o feto tiene vitalidad, se recomienda el reposo, no necesariamente en cama, pero si la paciente trabaja se debe dar una incapacidad

laboral.

El

tratamiento

hormonal

con

progestágenos

está

contraindicado, pues estos no han demostrado que disminuyan el riesgo de aborto y se pueden asociar con un aborto retenido, teniendo en cuenta además que la principal causa de aborto son las anomalías

cromosómicas.

En

caso

de

dolor se pueden formular analgésicos como el acetaminofén.

Si la ecografía informa un saco gestacional sin embrión se sospecha un embarazo anembrionario, pero también puede ser una gestación menor de 5 semanas, y se debe realizar una nueva ecografía en una semana para confirmar o descartar dicho diagnóstico. En ambos casos se debe instruir a la paciente sobre signos de alarma, comoaumento del sangrado o fiebre.

33

ABORTO INCOMPLETO En general se recomienda la evacuación uterina, principalmente en casos de sangrado abundante, signos de infección o embarazo mayor de 12 semanas, sin embargo, algunos estudios han demostrado que en pacientes estables se puede realizar un manejo expectante, el cual ha demostrado ser exitoso entre un 82 – 96% de los casos, pero este manejo requiere una vigilancia continua y el tiempo promedio que se puede esperar para que el aborto sea completo es de 9 días; por lo tanto, se deben tener en cuenta las preferencias y posibilidades de vigilancia de cada paciente, luego de informarle las alternativas.

ABORTO COMPLETO Si el cuello está cerrado, y el sangrado es mínimo o ha cesado, y la ecografía reporta

ausencia

o

escasos

restos,

no

se

justifica

realizar curetaje ni

prescribir misoprostol para madurar el cérvix, ya que esto no reporta beneficios y se

pueden

presentar

complicaciones

como

ruptura

uterina

o

infección

posoperatoria.

ABORTO EN CURSO O ABORTO RETENIDO Ante una muerte embrionaria, un embarazo anembrionario o un aborto inevitable, se recomienda el uso d maduración cervical con prostaglandinas con el fin de provocar o acelerar el aborto, para luego realizar la evacuación uterina y disminuir los riesgos de perforación uterina y curetaje incompleto. recomiendan varios esquemas para la inducción con

34

Se

misoprostol, pero en general no se debe usar más de 800 mcg/día (4 tabletas) y preferiblemente por vía vaginal.

En general solo se justifica el uso de antibióticos profilácticos antes de realizar un curetaje, en caso de diagnóstico de vaginosis, pues se aumenta la incidencia de endometritis poscuretaje; de igual manera, se debe aplicar gamaglobulina anti-D, 50 mcg, en las pacientes Rh negativas con amenaza de aborto mayor de 12 semanas o aborto incompleto mayor de 6 semanas, pero no en caso de embarazo anembrionario.

Luego de un aborto la ovulación puede reanudarse en un período de 2 semanas, por lo tanto, es importante iniciar rápidamente la anticoncepción. De igual manera se debe brindar apoyo psicológico luego de un aborto, pues este se asocia con depresión, ansiedad y sentimiento de culpa; el médico debe reforzar en la paciente y familiares la idea de la inevitabilidad del aborto, que lo que se hizo o dejó de hacer no fue la causa de la pérdida de la gestación, y que un episodio aislado no aumenta el riesgo de un aborto posterior.

ABORTO TERAPÉUTICO Y ELECTIVO El aborto terapéutico es la finalización del embarazo antes de la viabilidad fetal, y se hace con el fin de salvaguardar la salud de la madre; el aborto electivo se refiere a la terminación del embarazo por solicitud de la mujer, pero no por motivos relacionados con su salud (37).

35

8.

Factores de Riesgo. Edad materna: En un estudio amplio se ha observado que el riesgo de presentar un aborto se incrementa a medida que aumenta la edad materna (11); el riesgo de aborto para mujeres entre 12 y 19 años era del 13.3 %, frente al 51 % en mujeres entre 40 y 44 años. El factor que influye de manera más determinante en el incremento del riesgo es la calidad de los ovocitos, que empeora con la edad materna y condiciona un aumento de la frecuencia de alteraciones cromosómicas. Adicionalmente, dado que los fetos con defectos cromosómicos es más probable que mueran en el útero que los fetos normales, el riesgo disminuye con la gestación. Durante la última década, con la introducción de la bioquímica del suero materno y el screening ecográfico de los defectos cromosómicos en diferentes etapas del embarazo, se ha hecho necesario establecer el riesgo específico para cada anomalía cromosómica según la edad materna y la edad gestacional.

Edad paterna: Varios estudios han mostrado un incremento del riesgo de aborto espontáneo en mujeres con ≥35 años, pero es que, si además se tiene en cuenta la edad paterna, se ha visto que si el hombre tiene ≥ 40 años, la edad materna comienza a tener un efecto negativo antes, desde los 30 años; y en el caso de que la mujer tenga ya 35 años o más, si el hombre tiene ≥ 40 años, el aumento del riesgo de interrupción espontánea de la gestación es mucho mayor. En definitiva, se ha encontrado un claro efecto negativo de la edad paterna después de los 40 años. Mediante la investigación con técnicas fluorescentes de hibridación in-situ se ha

36

sugerido que la probabilidad de producir embriones aneuploides es más alta para los padres mayores (≥50 años ) que para los más jóvenes (< 30 años) (30). Un análisis reciente comparando hombres con una edad comprendida entre 23 y 39 años, con hombres de 59-74 años de edad, también concluyó que hay más frecuencia de aberraciones cromosómicas en los espermatozoides de los hombres mayores, especialmente aquellas ligadas a nuevas mutaciones dominantes.

Retraso en la concepción: Se ha observado que el riesgo de aborto espontáneo es más alto en parejas que tardan ≥ 6 meses en concebir. Varios estudios han documentado esta relación entre un largo tiempo requerido para conseguir embarazo y un riesgo más alto de fracaso de la gestación, relación que puede ser debida en parte a una asociación con abortos subclínicos que pueden constituir un factor importante en el tiempo de concepción declarado por la mujer.

Estrés: Clásicamente se ha relacionado el estrés en la mujer como factor que puede actuar negativamente en la gestación. En un estudio prospectivo sobre 336 mujeres en las cuales se determinó el estrés mediante tres tests diferentes y la determinación de cortisol sanguíneo, no se observó que incrementara el riesgo de aborto espontáneo.

Tabaco: Aunque existen estudios que habían relacionado el tabaco como un factor de riesgo de aborto, se ha discutido su metodología, y estudios

37

recientes no confirman esta asociación, incluso en gestantes que fuman 20 cigarrillos o más.

Alcohol: Existen indicios en estudios realizados sobre un número amplio de gestantes con embarazo único (24.679) que indican que un consumo de cinco o más bebidas alcohólicas por semana durante la gestación puede incrementar el riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre. Sin embargo, es común en este tipo de estudios que el consumo de alcohol pueda estar infra estimado porque la paciente no reconoce la cantidad consumida (38).

9.

Clasificación. Según el origen - Aborto inducido provocado o voluntario. Es el resultante de maniobras directas destinadas a interrumpir el embarazo. Este puede ser en un contexto de legalidad o ilegalidad. - Aborto espontáneo o involuntario. Es aquel en el cual no interviene la voluntad de la madre o terceros.

Según las consecuencias - Aborto no complicado. - Aborto complicado: Infección. Hemorragia.

38

Según su Evolución - Amenaza de aborto o síntoma de aborto. Se caracteriza por dolor hipogástrico tipo cólico, acompañada de metrorragia escasa. No hay modificaciones del cuello uterino. - Aborto inminente o inevitable. Se caracteriza por ciertas condiciones obstétricas que condicionan la irreversibilidad del proceso o la necesidad de completar o terminar la expulsión del feto y anexos ovulares, tal como la infección ovular complicada, la metrorragia incoercible, la dilatación del cuello uterino acompañada de contracciones uterinas no controladas terapéuticamente. - Aborto diferido o retenido. Es la muerte del embrión o feto que no es seguido de su expulsión.

Según su terminación - Aborto completo. Es cuando se expulsa la totalidad del producto de la concepción: el feto y sus anexos. - Aborto incompleto. Es la expulsión incompleta del feto y sus anexos. También se denomina restos de aborto.

Según la condición jurídica - Ilegal. El aborto es prohibido, sin excepciones. - Muy restrictivo. El aborto se permite solo para salvar la vida de la madre. - Condicional. El aborto se permite por varias razones. - Legal. A solicitud de la madre.

39

Según su frecuencia - Aborto habitual o recurrente. Es cuando ocurren tres o más abortos espontáneos consecutivos.

Según su edad gestacional - Aborto bioquímico. Es la interrupción de la gestación después de la nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional. - Aborto clínico. Es el que ocurre posterior a la identificación del saco gestacional. Se puede dividir en precoz: antes de las seis/ocho semanas de amenorrea y tardío cuando ocurre en el quinto mes.

Según hallazgos ecográficos Huevo anembrionado. Consiste en la ausencia de un embrión con un saco gestacional de 20/30 mm de diámetro, su causa más importante es la alteración cromosómica (80%) (35,39).

10. Las formas clínicas y frecuencia de presentación. Aborto séptico. Generalmente se produce en casos de ruptura prolongada de membranas, persistencia de DIU intraútero y manipulaciones mecánicas o químicas en un intento de interrumpir la gestación.

Generalmente se produce por una infección polimicrobiana constituida por gérmenes de la propia flora vaginal y diversos patógenos anaerobios,

40

dentro de los cuales destaca por su potencial agresividad Clostridium perfringens, capaz de provocar una hemólisis intravascular grave asociada a trombopenia.

El cuadro clínico viene constituido por fiebre, escalofríos, mal estado general, dolor hipogástrico difuso, sangrado genital, leucorrea purulenta con útero reblandecido y aumentado de tamaño y leucocitosis con desviación a la izquierda y, frecuentemente, anemia.

Hemorragia. Por el propio proceso de expulsión de restos, por la persistencia de los mismos dentro de la cavidad (aborto incompleto) o por lesiones uterinas producidas en un intento de interrumpir la gestación o evacuar el útero (intención terapéutica).

Coagulopatía intravascular diseminada. Se produce por consumo de factores de coagulación. Existen cuatro circunstancias en las cuales el riesgo de sufrir esta complicación se ve aumentado: abortos diferidos, particularmente del segundo trimestre y cuando la muerte fetal se produjo al menos cuatro semanas atrás, aborto séptico, shock séptico e instilación intrauterina de soluciones hipertónicas o prostaglandinas (40).

FRECUENCIA Las pérdidas reproductivas pueden ser por causas espontáneas o provocadas. Al analizar las pérdidas reproductivas espontáneas, llama la

41

atención

la

falta

de

evidencias

científicas

directas

existentes

entre

el

período transcurrido entre la concepción y la nidación (ßHCG) estimándose una pérdida de alrededor del 50%. Entre la implantación y las 6 semanas de amenorrea, la tasa de pérdidas es de un tercio, lo cual es causado en su mayoría por alteraciones cromosómicas. Del total de embarazos con diagnóstico de certeza (ecografía), un 15% se pierde antes de las 20 semanas y de estos un 80% ocurre antes de las 12 semanas. En mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto la probabilidad de un segundo aborto es de un 19%, si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta a 35% y si han tenido tres abortos esta probabilidad asciende a 47% (41).

11. Repercusiones maternas, perinatales, sociales, etc. MATERNAS: Baja talla materna. Bajo peso materno anterior al embarazo y una ganancia inadecuada de peso durante la gestación. Embarazo antes de los 18 o después de los 35 años. Hábito de fumar, uso de alcohol y de drogas. Escolaridad materna inadecuada (analfabeta o primaria incompleta). Ingresos insuficientes del padre.

FETALES: Problemas cardíacos

42

Problemas respiratorios Problemas de fragilidad de la piel Problemas metabólicos Problemas gastro-intestinales Problemas neurológicos.

SOCIALES: Investigadores de la Universidad de Rhode Island, EE.UU., encontró que los efectos causados por el nacimiento prematuro puede seguir a los pacientes en la edad adulta. Un estudio muestra que los bebés prematuros son menos saludables, tienen más problemas sociales y de la escuela y se enfrentan a un mayor riesgo de problemas cardíacos en la edad adulta. Por otro lado, apoyar la presencia de padres cariñosos y acogedores ambientes escolares pueden mitigar los efectos del nacimiento prematuro.

El estudio, dirigido por la investigadora Mary C. Sullivan, basado en la "hipótesis de los orígenes fetales", que afirma que la respuesta al estrés de los bebés prematuros - llamado el hipotálamo-hipófiso adrenal (HPA) - es el mecanismo de los orígenes fetales de Ras adultos enfermedades crónicas. El establecimiento prematuro de una respuesta de estrés, que produce altos niveles de la hormona cortisol, esenciales para la regulación del metabolismo, respuesta inmune, tono vascular y la homeostasis, explica Sullivan, cuya investigación se compararon los niveles de cortisol en los adultos que nacieron antes de tiempo contra los adultos nacidos en el

43

tiempo normal. El estudio evalúa si los niveles de cortisol entre los adultos que se encontraban más pacientes son más altos que aquellos con menos comprometida de la salud.

Bajo peso al nacer, toma de muestras repetidas de sangre, quirúrgico y los problemas respiratorios se encuentran entre los principales factores en los niveles de estrés de los bebés prematuros.

Entre los hallazgos iniciales son los siguientes: •

Ser hombre y tener bajo peso al nacer afecta la función pulmonar de adultos;

•

Peores resultados y la presión arterial pulmonar se presentaron más altos para los bebés nacidos con peso extremadamente bajo;

•

Los datos analizados en la edad de 17 años mostró que el crecimiento de la salud física, y los resultados neurológicos eran más pobres en los grupos de prematuros;

•

Los niños con los efectos médicos y neurológicos se incrementó del 24 al 32% en la salud y la crónica;

La vigilancia continua de los adultos nacidos prematuramente se justifica, no sólo durante la edad adulta, pero a medida que alcanzan la edad media.

Efectos de parto prematuro no desaparecen después de 2 años de edad o incluso después de que los niños se recuperan físicamente y los bebés nacidos a término;

44

Dificultades

de

aprendizaje

y

otros

problemas

de

funcionamiento,

a

menudo en los bebés prematuros no aparecen hasta el segundo año de educación primaria y secundaria; Los recién nacidos prematuros sin problemas médicos tienen más dificultades de aprendizaje, las dificultades con las matemáticas y la necesidad de servicios de la escuela más que los bebés nacidos a término; Algunos bebés prematuros tienen menos coordinado, que puede estar relacionado con el desarrollo del cerebro y los efectos de los cuidados intensivos neonatales;

Los niños que nacen prematuros tienen una persistencia para lograr el éxito;

Los niños cuyas madres siempre un ambiente cálido y eran firmes defensores de ellos en la escuela un mejor desempeño académico, social y físicamente.

Son

los llamados factores protectores, y trabajan para combatir los efectos del nacimiento prematuro (42).

45

CAPÍTULO II CASO CLÍNICO

1.

Introducción Un aborto espontáneo (o aborto involuntario) es la pérdida de un bebé en las primeras 20 semanas de embarazo. Alrededor del 10 al 20 por ciento de los embarazos detectados terminan en un aborto espontáneo y más del 80 por ciento de estas pérdidas suceden antes de las 12 semanas.

Esto no incluye situaciones en las que pierdes un óvulo fertilizado antes de que el embarazo se estabilice. Los estudios han demostrado que entre el 30 y el 50 por ciento de los óvulos fertilizados se pierden antes o durante el proceso de implantación, a menudo tan pronto que una mujer tiene su periodo más o menos en la fecha esperada.

2.

Objetivo. Analizar el tratamiento del aborto espontáneo.

3.

Material y Método. Exámenes de laboratorio y ecografías auxiliares.

46

4.

Caso clínico Anamnesis Paciente gestante de

8 semanas aproximadamente por FUM, refiere que

su cuadro clínico inició en horas de la mañana al realizar

sobre esfuerzo

doméstico, inicialmente presento dolor pélvico de leve intensidad luego evoluciono con presencia de sangrado transvaginal de moderada cantidad

y

presencia de coágulos, acompañado de dolor leve en la región lumbosacra, que se intensificó e irradió hacia el hipogastrio siendo de tipo espasmódico y que no cesaba. Siendo asistida por primera instancia en el C.S. San jeronimo y luego es derivada al hospital sub regional de Andahuaylas e ingresa por emergencia obstétricas donde al tacto vaginal se detectan restos embrionarios en el canal vaginal

y es ingresada para tratamiento de

resolución quirúrgico.

Exploración Física. Pacte. que se encuentra orientada en tiempo y espacio(LOTEP), que descansa en decúbito dorsal posición pasiva, electiva, facies dolorosa, estado constitucional conservado.

Pruebas Complementarias. EXÁMENES DE LABORATORIO: Hematocrito

41%

Hemoglobina

13.4 g/dl

47

Leucocitos

8.700 /mm3

Plaquetas

272000/ mm3

•

Grupo sanguíneo y factor Rh: O positivo.

•

HIV: Prueba no reactiva.

ECOGRAFIA: - Se realiza rastreo ecográfico = Aborto incompleto

Diagnóstico. Aborto incompleto con restos ovulares.

Tratamiento. o C.S.V. o Dieta líquida o Reposo absoluto o Instalar vía EV segura con ClNa 9% 30 gotas/min o Cefazolina 1 g STAT Legrado uterino o AMEU, previa dilatación del cuello uterino, si fuera necesario.

Evolución. o

Se sabe que el 70% de las pacientes que presentan hemorragia vaginal en el primer trimestre de gestación llegarán al término de su embarazo.

48

o

Se sabe que el 2% de las pacientes que presentan hemorragia vaginal en el primer trimestre de gestación tendrán partos prematuros.

o

Reservado dependiendo de la exploración y los datos ecográficos posteriores

Epicrisis Paciente evoluciona favorablemente y acude cada 15 días para controles respectivos.

5.

Discusión y Análisis. Del 50 al 70 por ciento de los abortos espontáneos que tienen lugar durante el primer trimestre son el resultado de anomalías cromosómicas en el óvulo fecundado. La mayoría de las veces, esto significa que el óvulo o el esperma tienen un número equivocado de cromosomas, y como resultado, el óvulo fecundado no se puede desarrollar normalmente.

A veces un aborto es consecuencia de problemas que ocurren durante el delicado proceso del desarrollo temprano. Esto incluye un óvulo que no se implanta adecuadamente en el útero o un embrión que tiene defectos estructurales que le impiden desarrollarse.

Como la mayoría de los proveedores de salud no hace un análisis completo de una mujer saludable después de que haya sufrido un primer aborto

49

espontáneo, a menudo es imposible saber con certeza qué causó la pérdida del embarazo. Incluso cuando se hace una evaluación detallada (por ejemplo, después de que una paciente haya tenido dos o tres abortos espontáneos seguidos), la mitad de las veces no se llega a averiguar la causa.

Cuando el óvulo fecundado presenta problemas cromosómicos, hay posibilidades de que se produzca un óvulo anembriónico o embarazo anembrionario. En este caso, el óvulo fecundado se implanta en el útero, y la placenta y el saco gestacional comienzan a formarse, pero el embrión interrumpe muy temprano su desarrollo o no se forma en absoluto.

Como la placenta empieza a secretar hormonas, la prueba de embarazo da positiva, pero un ultrasonido mostrará que el saco gestacional está vacío. En otros casos, el embrión se desarrolla, pero solamente durante un tiempo muy breve debido a que presenta anomalías que hacen imposible su supervivencia, y el desarrollo se interrumpe antes de que el corazón empiece a latir.

No obstante, una vez que el corazón del bebé comienza a latir —lo cual por lo general se puede apreciar mediante un ultrasonido alrededor de las 6 semanas de embarazo—, y no presentas síntomas como sangrado o cólicos similares a los dolores de la menstruación, las probabilidades de

50

que tengas un aborto espontáneo bajan significativamente y continúan disminuyendo con cada semana que transcurre.

6.

Conclusiones y Recomendaciones Conclusiones: 1. La distintas causas para que un embarazo se complique y se tenga que abortar a esa tan querida criatura por parte de la madre, estos abortos se realizan en hospitales, clínicas y centros hospitalarios donde la madre por causa de un accidente, golpes, malformaciones congénitas, etc., esta obligan a que se tenga que decidir entre la madre y el hijo. La mayoría de estas madres no quedaran estéril para toda su vida y más bien podrán dar a luz a otro niño en el futuro. 2. La gran diferencia entre un aborto deseado y uno no deseado que por otras causas tendrán que realizarlo. 3. La falta de una ley que sea ejemplarizadora, que vaya en contra del aborto, y a la persona que se le encuentre realizando este tipo de trabajos que sea encarceladas por mas de 20 años, ya que se está realizando un asesinato público. 4. Todos los problemas antes mencionados son un claro ejemplo de todas las infecciones, trastornos; que pueden llegar a contagiarse o puede llegar a tener la madre debido a que esta abortando. 5. Todas

las

perturbaciones

psicosomáticas,

sueño,

deformaciones,

acusaciones contra ella misma, angustia irrefrenable, son algunos casos de los que llega a padecer la madre que ha abortado.

51

6. Tanto las infecciones como las consecuencias psíquicas pueden afectar a la madre quedando así estéril y convirtiéndose así en una demente que puede llegar a odiar a toda clase de niños, inclusive puede llegar al suicidio.

Recomendaciones: 1. Difundir a través de charlas a las mujeres en edad fértil sobre la importancia de realizarse controles prenatales para vigilar posibles factores de riesgo y prevenir que el embarazo termine en un aborto. 2.

Entregar

una

completa

información

sobre

los

diferentes

métodos

anticonceptivos, modo de acción y tiempo de duración de los mismos, para de esta forma disminuir los embarazos no deseados que pueden terminar en abortos. 3. Efectuar una valoración psicológica a todas las pacientes que han presentado un aborto de cualquier tipo, debido a las grandes repercusiones que esta patología puede llegar a desencadenar. 4. Brindar una mayor apertura por parte del Servicio de Estadística para tener acceso a la valiosa información que nos proporcionan las Historias Clínicas para obtener estudios con datos reales y actualizados.

52

BIBLIOGRAFÍA

1.

Boklage CE. Survival probability of human conceptions from fertilization to term. Int J Fertil 1990; 35:75-94.

2.

Wilcox AJ, Weinberg CR. Incidence of early loss of pregnancy S 52 MG Gac Méd Méx Vol. 139, Suplemento No. 1, 2003 edigraphic.com N Engl J Med 1988;319:189-194. 3.

Fantel AG, Shepard TH. Morphological analysis of spontaneous abortuses.

In: Bennett MJ, Edmonds DK, editors. Spontaneous and recurrent abortion. Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications;1987. pp. 8-28. 4.

Kline J, Stein Z. Epidemiology of chromosomal anomalies in spontaneous abortion. In: Bennett MJ, Edmonds DK. editors. Spontaneous and recurrent abortion. Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications;1987. pp. 29-50.

5.

ACOG. Technical Bulletin. Early pregnancy loss. Number 212 Sep. 1995.

6.

Warburton D, Kline J. Does the karyotype of a spontaneous abortion predict the karyotype of a subsequent abortion? Am J Hum Genet 1987; 41:465-83.

7.

Breth VK, Hanes V. Prognosis of a new pregnancy following previous spontaneous abortions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 39:31-36.

8.

De la Fuente P. Aborto espontáneo. En: Fabre E, editor. Manual de asistencia a la patología obstétrica. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Sección de Medicina Perinatal. 1 ed. Zaragoza: INO; 1997. p. 71-87.

9.

Moreno

Sandoval

C,

Salazar

Sánchez

M.

2004.

Complicaciones

embarazo y parto en pacientes que cursaron con amenaza de aborto en el

53

del

primer trimestre Hospital Central de la Policía Nacional del Perú “Luis N. Sáenz” julio 2000-junio 2003. Lima-Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 4-5 p. 10. Lorenzo Osorno C, Watty Cáceres C, Vázquez F, Dávila Velázquez J, Echeverría Eguiluz M. Influencia de los antecedentes maternos en la mortalidad neonatal. Gineco-Obstetricia México. 2008;76(12):730-8. 11. Bimsara H, Pubudu A, Perera A. A case control study on the effect of threatened miscarriage on selected pregnancy outcomes. Sri Lanka Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2009; 31: 34-38. 12. Iglesias J., Tamez L., Reyes I. Amenaza de aborto, su relación con complicaciones maternas y perinatales. México. Medicina Universitaria 2009;11(43):95-98. 13. Zermeño J., Flores C., Saldívar D., Soria J., Garza R. Amenaza de aborto como factor de riesgo para presentar resultados perinatales adversos. México. Revista chilena obstet. ginecol. vol.76 no.5 Santiago de Chile. 2011. 14. Ragan L, Rai R. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14:839-62. 15. Wicox AJ, Weinberg CR, O´Connor JF. Incidente of early loss of pregnancy. N Eng J Med 1988; 319:189-94. 16. Verdú

LI,

Santamaría

R.

Aborto:

concepto

y

clasificación.

Etiología,

anatomía patológica clínica y tratamiento. En: Cabero L, editor. Tratado de Obstetricia, Ginecología y Medicina de la Reproducción. 1 ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003. p. 500-508.

54

17. Yánez, Nery. Perfiles Epidemiológicos de la Madre de Recién Nacido Prematuro en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito. Revista Ecuatoriana de Pediatría: 12- 16. septiembre 1998. 18. Quereda F, Acién P. El aborto de repetición. Programa de actualización en Ginecología

y

Obstetricia.

Sociedad

Española

de

Ginecología

y

Obstetricia.1998. (http://www.prosego.com/docs/documentos_programas/actualizacion98/). 19. Quenby S, Vince G, Farquharson R, Aplin J. Recurrent miscarriage: a defect in nature´s quality control? Hum Reprod 2002; 17:1959-63. 20. Viniker

DA.

Hypothesis

on

the

role

of

sub-clinical

bacteria

over

the

endometrium (bacteria endometrialis) in gynaecological and obstetric enigmas. HumReprod Update 1999; 5:373-85. 21. Salvatierra V, Comino R, Florido J, Beltrán E, Vergara F. Parámetros vasculares y glandulares del endometrio en úteros malformados: su valoración. Clin Invest Gin Obst 1977; 4:221-8. 22. Acién P. Uterine anomalies and recurrent miscarriage. Infert Reprod Med Clin North AM 1996; 7:689-719. 23. Acién P, Quereda F. Abdominal myomectomy: results of a simple operative technique. Fertil Steril 1996; 65:41-51. 24. Acién P. Reproductive performance of women with uterine malformations. Hum Reprod 1993; 8:122-6. 25. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Hemorragias del primer trimestre. Protocolos de atención obstétrica de la sociedad española de ginecología y obstetricia. (http://www.prosego.com/index).

55

26. Di Renzo GC, Cabero RL. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor. Review. J Perinat Med 2006; 34:359-66. 27. Oliveros M, Shimabuku R, Chirinos J, Costta R, Ticona M, Mestanza M, Barrientos A. El riesgo de muerte del recién nacido de muy bajo peso en el Perú. Proyecto multicéntrico. Rev Soc Per Pediatría. 2002;55(3):18-24 28. Pacheco J. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Reproducción. Segunda edición. Lima: REP SAC. 2007. 29. Pacheco J. Infección por Chlamydia trachomatis. Ginecol Obstet (Perú). 1999;45 (3):159-66. 30. Odent M. Risk factors for preterm delivery. The Lancet. 2003;6(1):10-1. 31. Lockwood CH. Stress associated preterm delivery: The role of corticotropin releasing hormone. Hormonal pathways of preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:IS-III 32. Chirinos J, Oliveros M, Ramírez L. Nutrición parenteral total en el recién nacido de muy bajo peso. Diagnóstico. 2000; 39:87-93. 33. Lorenz JM. Supervivencia del recién nacido muy pretérmino en Estados Unidos durante el decenio de 1990. Clin Perinatol (español). 2000; 2:26996. 34. Chervenak FE, Mc Mullough L. The limits of viability. J Perinat Med. 1997; 25:418-20. 35. Oliveros M, Shimabuku R, Chirinos J, Barrientos A. Factores de riesgo asociados a muerte hospitalaria en recién nacidos de muy bajo peso en el Perú. Diagnóstico. 2007;46(1):7-14.

56

36. Ministerio de Salud. Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido. Lima Perú, 2007. 10. Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid infants. Pediatrics. 1972;50(4):515-25. 37. Crowley

P,

Chalmers

I,

Keirse

M.

The

effects

of

corticosteroid

administration before preterm delivery: Br J Obstet Gynecol. 1990; 97:11. 38. García MB, Zuluaga P, Arrabal MªC, Arizcun A. Factores en la morbilidad respiratoria de los recién nacidos de muy bajo peso. Anal Pediatría. 2005;63(2):109-15. 39. Kalter HD, Gray RH, Black RE, Gultino SA. Validation of postmortem interviews to ascertain selected causes of death in children. Int J Epidemol. 1990; 19:380-6. 40. Crowley

P.

Prophylactic

corticosteroids

for

preterm

birth

(Cochrane

Review). En: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software. 41. Crowley

P.

Prophylactic

corticosteroids

for

preterm

birth

(Cochrane

Review). En: The Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2). 42. Horbar J, Onstad L, Wrighy E. Predicting mortality risk for infants weighing 501 to 1500 grams at birth: A National Institutes of Health Neonatal Research Network Report. Crit Care Med. 1993; 21:12-8.

57

ANEXOS

ANEXO 1 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

HC:

*EDAD: 13-14 0

1 5-160

17-1&0

19-2o D

*INSTRUCCIÓN: Analfabeta D

Primaria O

Secundaria D

*LUGAR D E RESIDENCIA: Ur bana O

Rural

D

*ETNIA: Blanca O

MestizaD

Negra O

Indígena D

*ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MATER NOS: NingunoD

H ipertensión D

Preeclarnpsia D

Diabetes D

*ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: Ninguno O

HipertensiónD

Preeclarnpsia D

Obesidad D *GRAVIDEZ: Primigesta D

MultigestaD

*TIPO DE EMBARAZO SEGÚN N• DE FETOS: Doble/ múltiple D

ÚnicoO

58

Diabetes D

*CONTROLES PRENATALES: Ninguno O

Mínimos O

Óptimos D

*DIAGNÓSTICO: Preeclam psia Leve O

Preeclampsia Severa D

*VIA DEL PARTO: Parto Vaginal D

Parto por Cesárea O

*PERIODO DE EDAD GESTACIONAL DEL RN: A ténnino O

Preténnino O

Inmaduro O

*PRODUCTO PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL: sr D NO D

*COMPLICACIONES MATERNAS DURANTE O DESPUÉS EL PARTO VAGINAUCESÁREA: Hemorragias Uterinas O Muerte D

Síndrome de Hellp O

cro O

Ninguna D

*COMPLICACIONES FETO/ NEONATALES: Depresión neonatal D

Muerte feto/neonato D

59

Otras D Ninguna

D

,,

.

AREA DE LEGRADOS

60

EQUIPO DE LEGRADO,LISTO A USARSE

EXAMEN GINECOLOG ICO A EMBARAZADA CON ABORTO ESPONTANEO

61

LEGRADO UTERINO, PACI ENTE CON ABORTE ESPONTANEO

62