U n i v e r s i d a d F A C U L T A D

TRAUMATISMOS

V e r a c r u z a n a D E

M E D I C I N A

CRANEOENCEFALICOS

TESIS PROFESIONAL Q U E P A R A OBTENER Médico P

R

E

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EL TITULO DE:

Cirujano N

T

A

:

Rebeca Quillermina Jiménez Razo

MINATITLAN, V E R .

1983

U n i v e r s i d a d F A C U L T A D

TRAUMATISMOS

V e r a c r u z a n a D E

M E D I C I N A

CRANE0ENCEFAL1C0S

TESIS PROFESIONAL QUE

P A R A OBTENER Médico

P

R

E

S

E

EL TITULO DE:

Cirujano

N

T

A

:

Rebeca Guillermina Jiménez Razo

MINATITLAN. V E R .

1983

A tÜS PADRES EBRiCQí Jli-iENBZ NUwEZ DB CACBRES nTTTT.T.-RBMTWA RAZO BE JliffiiíEZ

A M S HERMANOS FERMIN LAURA LETICIA JOSE GUILLERMO SILVIA. DEL CARMEN MQNICA

A MI ABUELO FERMIN JIMENEZ ROMERO

A TODOS MIS TIOS Y PRIMOS

CON GRATITUD I AtfQRl REBECA

A tas HAB3TR0S» POR IOS SNd£x«ANZA3 X SL ÍIRHB APOTO OJJS HB DIKROlf

AL H. JURADO* POH LA ATENCION QUE SIRVAN TENSE A BSTB TRABAJO

• MIS C0MPAWKR03 X AMI0O3t POR 3U G0NFIAH4A X OARIilO

• HX SSOUBLAl OOH GRATITUD

CON RB3PST0 X OARIMOt B2BSCA

•No p i d a a todo para poder d i s f r u t a r de l a v i d a ; agradaos que tienoa l a v i d a para poder d i s f r u t a r y apronder l a verdad da todo".

IHDICB

INTRODUCCION

\ ^ N

PAO. 1

DATOS HISTORIOOS

2

MECANISMOS DE PRODUCCION DE LOS TRAUMATISMOS

4

FRACTURAS DEL CRANEO

8

^MECANISMOS DE LA PRODUCCION DE LAS LESIONES C E R E —

^\BRALES

13

V T I P O S BASICOS DE LESIONES CEREBRALES TRAUMATICAS.. 1 7 , v MANIFESTACIONES CLINICAS \BXAHENBS

DE GABINETE

COMPLICACIONES

23 30 33

TRATAMIENTO

39

SECUELAS

42

MATERIAL Y METODOS

45

RESULTADOS

46

RESUMENES DE CASOS CLINICOS

81

CONCLUSIONES

85

BIBLIOGRAFIA

87

IÜTRODÜCCIOH

En todo e l mundo, l a a g r e s i v i d a d , l a explosión demográfica, l a s ciudades mecanizadas, l a indebida atenciónh a c i a l o s niños, l a costumbre d e l obrero de no usar implemos tos de seguridad en l a i n d u s t r i a , e l a l t o porcentaje de a l coholismo, toxicomanías y muchas causas mas, han hecho q u e — l o a traumatismos craneoencefálicos se encuentren entre l o s primeros l u g a r e s de morbilidad y mortalidad. Sn nuestro p a l a , este problema 8» ha acreoenta do, causando nachas pérdidas económicas y sobre todo pérdidas humanas. Conciente de este padecimiento que a f e c t a a l — país y en e s p e c i a l a e s t a zona sur, mo decidí a r e a l i z a r unarevisión bibliográfica y clínica, comprendiendo l o a oaooo que acudieron a l H o s p i t a l Regional de Pemex "Lázaro Cardonas", de l a ciudad de Hinatitlán, Ver., en e l período d e l 16 de Pobrer o de 1981 a l 15 de Febrero de 1982. Reourrí como fuentes de documentación e informa, ción a l archivo de d i c h a institución, y a l o o publicaoionoo n a c i o n a l e s e i n t e r n a c i o n a l e s que se r e f i e r e n on l a b i b l i o g r a fía.

HISTORIA. Loa traaaatismos craneoenoefálicos han c o n s t i t u i d o uno de l o a problemas mas antiguos de l a medicina. Son conocidos hace muchos años, en l a edad Neo, lítica, cuando l o s hombrea se golpeaban l a cabeza con p i e — d r a s , p a l o s , e t c . , entonces fué designada como una patología f o r m a l . B l primer documento e s o r i t o en relación con e l manej o d e l t a l trauma oraneoencefálioo se encuentra en e l papiro da Bdvin. Smith en n i año de 3000 a. de C , en e l c u a l l o s — o l m s i f i c a basándose en l a observación y en l o a escasos métodos diagnósticos de hace 5000 años, en t r e s t i p o s t primero a q u e l l o s que pueden y deben s e r t r a t a d o s , sogundo, l o s que sólo deben s e r observados y t e r c e r o , aquellos en que todo — tratamiento es n u l o , ( i ) EL descubrimiento de agujeros de trefinaoión en cráneos d e l hombre de Neanderthal y de antiguos e g i p c i o s sugieren que «n a q u e l l o s tiempos daban (se tratamiento a l o a traumatismos oraneoenoefaliaos.

Hipócrates y su escuela hablaron acerca d e l ma nejo de l a s l e s i o n e s traumática d e l cráneo, a d v i r t i e n d o quecuando e x i a t e lesión c e r e b r a l ocurren convulsiones y parális i s . L a e s c u e l a da Alejandría, l a escuela de Salerno y de — Bologna en l a edad media y también l o s Arabes se p r e o c u p a r ron p o r l a trepanación» utilizándose para que esoaparan e s p i r i t a s malignos, a l i v i a r l a presión de l a a l e s i o n e s o t r a t a r epilepsias.

Su e l año de 1170 d. de C , Rogar do Palermo publioó un l i b r o t i t u l a d o "Práctica Quirúrgica", d e l c u a l suprimera p a r t e se r e f i e r e a'las heridas de l a cábesa y a l a s — • f r a c t u r a s d e l cráneo, aconsejando que un dedo debo s e r i n t r o ducido en l a s h e r i d a s de l a cabeza para d e s c u b r i r l a p r e o e n — o i a de f r a c t u r a s . Garrison fué e l primero en d e s c r i b i r contusiones de e l cerebro y síntomas clásicos de f r a c t u r a s en e l cráneo. M

Jansen en 1590 describía l i t e r a t u r a a n t i g u a y r e c i e n t e sobre heridas c e r e b r a l e s y craneales y l o s métodos— más exactos de observación a l microscopio. Con l a i n t r o d u c — • oión de l a pólvora, A. Paré y otros o l r u j a n o s d e l s i g l o XVIIi n i c i a r o n e l tratamiento r a c i o n a l de l a trepanación en l a s — h e r i d a s con traumatismo i n t r a c r a n e a l . Bn 1878 Víctor Horsley en e l Colegio Royal do C i r u j a n o s llevó a cabo un l a r g o y b r i l l a n t e t r a b a j o sobro C i rugía d e l Sistema Nervioso, r e f i r i e n d o fundamontoo científicos y sólidos, uno de e l l o s es e l doBCUbrlmiento de oórap a — b r i r e l cráneo s i n p e l i g r o y que e l sangrado d e l huooo puodos e r controlado frotándole oera de abojas on e l l n t o r i o r . Uofce médico fué e l primero en operar y romovor un tumor o a p l n o l , e s t a nota aunque no es d e l tema, da una i d e a do l o o a v a n c e s de l o s métodos neuroquirúrglcos en ese tiempo. Por u l t i m o hablaré de Harvey Cushlng (1869 — — 1939)» graduado en Medicina en l a u n i v e r s i d a d do T a l e , fué — p r o f e s o r de Cirugía en Harvard y realizó su b r i l l a n t e clínica neuroquirúrgica en e l H o s p i t a l "Peter Bent Brishra", en Boston. Cushing Indudablemente es e l padre de l a nourocirdgía moderna a él y a su consejero y amigo Halsted se deben l a s téonioaa de neurocírugía a c t u a l e s . ( 2 ) , (3)

MECANISMOS SE PRODUCCION DE LOS TRAUMATISMOS Lo» mecanismos que producen un traumatismo craneoencefálico son muchos, pero p a r a s i m p l i f i c a r l o s agrupa en d i r e c t o a e i n d i r e c t o s . Directos» cuando e l golpe es directamente en -> l a cabeza, éste se produce de d i f e r e n t e s maneras; 1. - Cuando e l paciente sufre una caída a) S I paciente cáé sobre una p a r t e de su cuerpo y su cabeza e n t r a en contacto con e l suelo deopuás. Ver l a f i g u r a No. 1 b) Que l a cabeza d e l paoiente pegue d i r e c tamente en e l suelo, ocurriendo que ésta r e c i b a e l peso de au cuerpo y a l mismo tiempo s u f r a rotación. Ver f i g u r a s 2 y3. 2. - Guando l a oabeza d e l paoiente eo golpeadap o r un o b j e t o estando ésta en reposo* a) Que ee produzca e l golpe p o r un o b j a t o an Movimiento o n d u l a t o r i o . Ver l a f i g u r a No. 4 b) Que se golpeé l a oabeza con un o b j e t o — ooa dirección a l a columna v e r t e b r a l . Ver l a f i g u r a No. 5 o) Qie l a cabeza s u f r a aplastamiento entro dos o b j e t o s . Ver l a f i g u r a No. 6 d) Que l a oabeza s e a l e s i o n a d a por un p r o y e c t i l , produciendo traumatismo por onda o que penetre e l or£ neo, p o r a j e a * , p r o y e c t i l de arma de fuego. Ver f i g u r a s 7 y 8. I n d i r e o t o s i cuando e l traumatismo es r e c i b i d o en o t r a p a r t e d e l cuerpo y l e s i o n a e l encéfalo. 1.- 3a l e s i o n a e l encéfalo debido a l a rápi da aceleración y desaceleración d e l cráneo a l p r o d u c i r s e h i — . perextensión o v i s c e v e r s a , que ocurre cuando e l paciento eo golpeado en su espalda y su oabeza es echada h a c i a atrás. Vor l a s f i g u r a s 9 y 10.

2. - Caídas sobre uno o ambos p i e s oon t r a n s misión de l a f u a r s a a l a columna c e r v i c a l y a l a base d e l c r 4 neo. 3 . - S I aumento brusco de l a presión i n t r a — craneana a l aumentar l a presión i n t r a t o r a e i c a cuando hay unacontusión aguda en tórax. ( 5 )

FRACTURAS DEL CRAUEO Revisando l o s f a c t o r e s biomecánicos se c o n o c e — que algunos t e j i d o s absorven l a energía d e l impacto, mientras que o t r o s l a s r e f l e j a n . E l cuero cabelludo, pelo, cráneo y — huesos de l a c a r a protegen a l cerebro de traumatismos, absorviendo l a energía de l o s golpes, teniéndose en cuenta l a po t e n c i a , v e l o c i d a d , dirección y amplitud de l a fueraa, porque— de ésto v a a depender l a producción de una h e r i d a simple en cuero c a b e l l u d o , en e l cráneo provocar f r a c t u r a s de todos i l pos, en encéfalo l o s d i f e r e n t e s t i p o s de lesión y sus complicaciones más f r e c u e n t e s que veremos má3 adelanto. Dobcmos t o — ner en cuenta que estas l e s i o n e s no se presentan oomo una ont i d a d a i s l a d a , regularmonto se asocian, en ooaciones o l t r a u matismo provoca f a l t a de continuidad en e l cuoro c a b e l l u d o , a, demás f r a c t u r a de cráneo, lesión d e l encéfalo y so preaontancomplicaciones inmediatas. Pero en o t r a s , no e x i s t e n i lesión en cuero cabelludo n i en cráneo y s i n embargo e x i s t e lesión en e l encéfalo, ésto l o veremos ampliamente máo odolante. ( 3 ) U).

A l t r a t a r l a s f r a c t u r a s de oránoo doopuéo de un traumatismo, indudablemente se t i e n e que mencionar a l oránoo— y sus características. E l oráneo es un conjunto de 8 huoBOB, dividíandolo en dos p a r t e s mediante una sección h o r i z o n t a l que p a s a — por l a eminencia f r o n t a l media y por l a p r o t u b e r a n c i a o c c i p i t a l externa, r e s u l t a n dos porciones de l a s c u a l e s l a s u p e r i o r es l a bóveda y l a i n f e r i o r l a base. E l espesor de l a bóve — da c r a n e a l es mayor atrás que adelante y disminuye conside — rabíemente a n i v e l de l a s fosas c e r e b r a l e s . En l a región f r o n t a l , l a lámina externa es más gruesa que l a i n t e r n a . En -

l a base e l espesor es v a r i a b l e , en l a r o c a alcatisa h a s t a 3 cms. y también presenta gran grosor en e l cuerpo d e l esíenoides y en l a apófisis b a s i l a r d e l o c c i p i t a l ; oste hueso se adelgaza h a c i a atrás h a s t a a l c a n z a r l a p r o t u b e r a n c i a , dondesu espesor es de 1 en. S I cráneo presenta poroiones delgadas como son l a escasa d e l temporal, l a región o r b i t a r i a d o l — f r o n t a l , l a s a l a s mayores d e l esfenoides, l a lámina c r i b o s a d e l etmoides y l a s fosas cerebelosas d e l o c c i p i t a l , todas el l a s formadas por láainas óseas c o n s t i t u i d a s por t e j i d o oompaoto carente de d i p l o e , así representan zonas dóbiles. La e l a s t i c i d a d y d e p r e s i b i l i d a d d o l cráneo. Con excepción d e l cráneo d e l v i e j o , e l d e l niño, o l d e l j o ven y e l d e l adulto son d e p r e s i b l e s y elásticoa. L a olaofcic¿, dad que presenta e l cráneo ea mayor en e l sentido tranavor •» s a l que en e l a n t e r o p o s t e r i o r . "La d e p r e s i b i l i d a d provooaclnpor una f u e r z a que obre en l o s extremos do alsuno do l o o di¿ metros, provoca en e l punto de contacto traumático, una do presión como s i se t r a t a r a de aplanar l a ourvatura oranoal"; pues en r e a l i d a d l o que sucede es que e l diámetro sobro o l c u a l l a s fuerzas obren, disminuyen su l o n g i t u d , miontrao quo l o s diámetros perpendioulareo de énttoa aumentan do tuwaflo, hecho que nos e x p l i c a l a s " f r a c t u r a s d o l cráneo por o o t a l l i do de l a bóveda c r a n e a l " . R e s i s t e n c i a d e l cráneo.- Las outuran do l a bóveda c r a n e a l , f r o a t o p a r i e t a l , b l p a r i o t a l y o c c i p i r o l aon don tadas y están de t a l manera c o n s t i t u i d a s por lncruotamiontorecíproco de sus denteJ.lone3, que l e da t a l r e s i s t e n c i a queuna presión sobre l a bóveda de un adulto produco "hundimiento o f r a c t u r a " , pero jajiás l a desunión de DUS a r t i c u l a d o — nes. A l o s lados d e l cráneo l a s suturas b i s e l a d a s toraporopar i e t a l y e a f e n o p a r i e t a l dispuestas por b i s e l e s a l t e r n o s con-

dirección o b l i c u a de a r r i b a abajo y de f u e r a a dentro, l e da t a l r e s i s t e n c i a , que a pesar de l o frágil de l a escama terapo_ r a l , ésta encuentra apoyo considerable en e l arco cigomáti oo, puente de r e s i s t e n c i a con puntos de apoyo sobre e l malar y e l temporal. Con e s t a disposición se admits que l a s sutu — r a s dentadas de l a bóveda se oponen a l a separación de l o s huesos d e l cráneo y que l a s suturas con b i s e l a l t e r n o en l a s p a r t e s l a t e r a l e s d e l cráneo se oponen a l hundimiento do sushuesos. Y están dispuestos de t a l manera que presentan zonas de r e s i s t e n c i a mayor que a l t e r n a n con sonae do nionor r o s i s teñóla, hecho anatómico que e x p l i c a e l porqué d e l s i t i o do algunas f r a c t u r a s de estos huesos. a) l a s zonas de mayor r e s i s t e n c i a son c o i s y son l o s llamados p i l a r o s d e l cráneo, y sons 1) A n t e r i o r o f r o n t a l formada p o r l o s arcos s u p e r f i c i a l e s y l a s gibas f r o n t a l e s , 2) P o s t e r i o r u o c c i p i t a l formada por l o o p r o t u b o r a n — cias o c c i p i t a l e s , l a s crestas occipitales intornas y e x t e r nas y l o a rebordes d e l agujero o c c i p i t a l , 3) Antorooxtorna u o r b i t o e s f e n o i d a l , también Hastiado p i l a r o c o n t r u f u o r t o o b l i cuo a n t e r i o r , formado por l a s a l a s mayores d e l enfonoidoo, 4) Posteroexternas o petromaatoidoas, también llamadas p i l a r e s o c o n t r a f u e r t e s o b l i c u o s p o s t e r i o r e s . Estos p i l a r o s prolongados p o r l a base d e l cráneo se oruzou obllouamouto do — t a l manera, que e l arco petromastoideo de un lado se c o n t i núa con e l arco o r b i t o e s f e n o i d a l d e l lado opuesto, y e l l u gar de oruzamiento corresponde a l apófisis b a s i l a r que viene as s e r e l punto de apoyo o olave de l a base d e l cráneo, punto donde no se presentan f r a c t u r a s y a este centro de r e s i s t e n c i a se l e l l a m a "Péllzet". b) Las~zonas dé menor r e s i s t e n c i a están compren didaa entre l o s arcos de r e s i s t e n c i a y corresponden para l a -

sana a n t e r i o r a l a bóveda de l a órbita y a l a lamina oribada del etmoidea; para l a p a r t a media a l a f o s a esfenotemporal,y para l a p o s t e r i o r a l a s fosas aerebelosas, correspondiendo estas sonsa a l o s l i m i t e s de l o s aróos de r e s i s t e n c i a , s i e n do en rigor las sonas frágiles o débiles l a s fosas cerebra l e a y l a s fosas aerebelosas. P a r a e x p l i c a r con más c l a r i d a d l a s porciones débiles de l a base d e l cráneo, debe teñerae presente l a s i tuación de l o s o r i f i c i o s de ésta, pues a l o s l a d o s de l a línea media se observan en l a parte media y en l a p o s t e r i o r ! a) l a hendidura e s f e n o i d a l p o r l a c u a l pasan l o s n e r v i o s motor o c u l a r común, motor o c u l a r externo, patético y oftálmi co, vena oftálmica, raíz simpática d e l ganglio oftálmico; b) e l agujero redondo mayor por e l c u a l pasa e l n e r v i o maxil a r s u p e r i o r ; o) e l agujero o v a l y pasan por él, e l n e r v i o m a x i l a r i n f e r i o r y a r t e r i a meníngea menor y l a vena d e l aguj e r o o v a l ; d) e l agujero razgado a n t e r i o r y l o a t r a v i o z a n e l n e r v i o v i d i a n o o p t e r i g o i d e o . Todos éstos se enouentran on el p i s o medio. Los s i g u i e n t e s se enouentran en e l p i s o poste, r i o r y so ni e) e l agujero rasgado p o s t e r i o r y l o a t r a v i e s a e l nervio glosofaríngeo, s a l e n e l e s p i n a l y e l neumogáatri oo. Por ultimo nombraré a l agujero oarotídeo p o r e l cual pasa l a arteria carótida interna. Constituyendo loa lugares de menor r e s i s t e n c i a y situación f r e c u e n t a da l a línea de f r a c t u r a da l a s denominadas fracturas paramedias; y a i sa t i e n e en cuenta loa e l e mentos que pasan por estos o r i f i c i o s se estimará l a importen, cia clínica que t i e n e l a sintomatología de estas f r a c t u r a s . Por BU forma, pueden ser» l i n e a l e s , deprimidas conminutaa y mixtas. Los fragmentos pueden d e p r i m i r s e , des — plazarae e i n c l u s o cabalgarse. Son simples, s i no comunioana l e x t e r i o r ; compuestas, s i l o hacen a través de l a p i e l o -

de l o s o r i f i c i o s n a t u r a l e s de l a c a r a , con aerocele observab l e en l a a radiografías, r i n o r r e a , o t o r r e a de líquido oefalo, rraquídeo y r a r a ves s a l i d a de este a través de l a o r o f a r i n ge. Pueden s e r también cerradas o a b i e r t a s , según esté* o noíntegra l a dura. (5),(6)

MECANISMOS DE LA PRODUCCION DE LAS LESIONES CSRS3RALES E l t e j i d o c e r e b r a l puede s e r lesionado por d i f e r e n t e s mecanismos. 1.- P o r deformaciones d e l cráneo. En niños — mientras l a s suturas están a b i e r t a s y l o s huesos están elá¿ t i c o s , e l cerebro puede ser lesionado por defoiMiaciones ene l cráneo s i n o c u r r i r f r a c t u r a . Cuando ocurran l a s deformaciones d e l cráneo, se efectúa un moldenmiento d e l contenido i n t r a c r a n e a l a l a s curvaturas d e l oráneo, además como o l os, rebro está f i j o en algunas e s t r u c t u r a s , a l incrementarse l a f u e r z a o succión no pueden escapar de esas fuorna3 quo l o l e s i o n a n , ocurriendo con ésto que e l cerebro oea d i r i g i d o , alargado y a veces r o t o ; como sucede en l o s canales meníngeos l o s cuales son e s t i r a d o s y rotos frecuentemente. La se v e r i d a d de una lesión a e l cerebro, como consecuencia do — una deformidad d e l cráneo, depende de l a s oirounstanoias — d e l accidente. Ver l a s f i g u r a s 11 y 12. (3)

P i g s . 11 y 12

2.- P o r movimientos da «1 cerebro en relacióna l oráneo. Son debidos a i a) l e s i o n e s p o r morimlentos l i n e a l e s . - G u a n do un hombre es golpeado en su cabeza con un objeto romo, e l cráneo r e a c c i o n a y en algún momento se vuelve e s t a c i o n a r i o , pero e l cerebro continúa avanzando en l a misma dirección de l a f u e r z a y es cuando se l e s i o n a . Cuando e l cráneo ea golpoado en l a base, l a p a r t e s u p e r i o r externa de l a s u p e r f i c i e dél o s h e m i s f e r i o r golpea l a bóveda; l a parte de l a s u p e r f i c i e d e l cuerpo c a l l o s o golpea l a parte l i b r e de l a hoz d e l oere bro y l a s u p e r f i c i e d e l h e m i s f e r i o oorebeloso es apretado con t r a l a p a r t e i n f e r i o r de l a t i e n d a . En l o s movimientos l a t o s a l e a , l a s u p e r f i c i e e x t e m a de un hemisferio golpea e l lado — d e l oráneo, l a s u p e r f i c i e i n t e r n a d e l hemisforio opononto koí, pea a l a s u p e r f i c i e de l a hoz d e l cerebro, e l tronco o e r e b r a l ae golpea a un lado d e l cerebelo, en l a pared l a t e r a l de l a f o s a p o s t e r i o r . P o r ésto, todas l a s combinaciones de movimien, tos que producen l a s l e s i o n e s pueden o c u r r i r , o l a r o que depon de de l a r a p i d e z p o r e l c u a l e l cerebro es puesto en movlmlon, t o , cuando ea detenido y sobre todo e l t i p o de s u p e r f i c i e oon e l c u a l es hecho e l impacto. Ver l a f i g u r a No. 13 (?) H e a i s t e n o i a externa , I D

b) l e s i o n e s por rotación.- Los t r a b a j o s de Holbour en e l departamento físico de l a Universidad de Ox f o r d , r e f i e r e n que e l cráneo y e l cerebro durante e inmediatamente después de s e r golpeado, están determinados por BUS— propiedades físicas y por l a s l e y e s de movimiento de Newton. Consideraremos l o que l e sucede a un hombre cuando oáo de es, paldas a l suelo, primero e l cráneo r e c i b e l a f u e r s a d e l g o l pe 9 inmediatamente r o t a h a c i a adelante sobre e l a x i s t r a n s v e r s a l , entonces e l cerebro es rotado en l a misma direooióny sobre e l mismo a x i s , pero solo como una consecuencia do — l a s fuerzas t r a n s m i t i d a s por e l movimiento d e l oránoo. Ver l a s f i g u r a s 14 y 15

o) Lesiones por contragolpe.- Qenewein exp l i c a e l mecanismo de l a s a l t e r a c i o n e s por contragolpe de l a s i g u i e n t e forma; "mientras que en e l i n t e r i o r d e l cerebro c a da una de l a s pequeñas p a r t e s se encuentra comprimida por o— t r a de l a s mismas propiedades y de l a misma c o n s i s t e n c i a , — l a s que se encuentran directamente en contacto con l a paredósea, s u f r e n bajo l a acción de una r e s i s t e n c i a mucho más dur a e inelástica y se produce un contragolpe que se m a n i f i e s t a en un movimiento de r e t r o c e s o en dirección c o n t r a r i a a — l a s que siguen l a s f u e r z a s de choque". Esser r e f i e r e que "os fácil de oomprender que l o s l u g a r e s de l a s u p e r f i c i e o o r t i c a l que se a f e c t a n más intensamente son a q u e l l o s quo c o r r e s ponden a l a sona de contragolpe, y a que e l impulso d e l c i z a 11aje que proviene d e l contragolpe os, precisamente aquí, mu cho mayor". 3 . - Lesiones por compresión aguda de e l tórax» Stewart E u s s e l l y Cone, basándose en sus exporienoias sobrel a relación de signos clínicos y estudios postmortem deocu •» b r i e r o n que ocurren hemorragias en e l oerebro despuóo do una compresión aguda de tórax. A s o r o f t d e s c r i b e e l caso de un — soldado que recibió una lesión en tórax, s i n e v i d e n c i a de — gran daño c e r e b r a l y en l a a u t o p s i a se encontró una lesión extensa en oerebro, c o n s i s t i e n d o esencialmente en un gran — numero de pequeñas hemorragias a l o l a r g o de l a c o r t e z a . ( 3 ) (7).

TIPOS BASICOS DE LESIONES CEREBRALES TRAUMATICAS 8» reconocen t r e s t i p o a básicos de l e s i o n a s c e r e b r a l e s traumáticas! a) Conmoción, b) Contusión y e ) L a ceración. a) L a conmoción o e r e b r a l fuá d e s c r i t a como un proceso independiente por J . P e t i t en 1960. Es e l primor — plano de l a s manifestaciones clínicas después de un traumatismo en l a cabeza p o r objeto romo y se puede c o n s i d e r a r l a consecuencia de un t r a s t o r n o f u n o i o n a l d e l oorobro. Dcnny— Brown y R u s s e l l , consideran que se t r a t a de "una parálisismomentánea de l a s funciones nerviosas? a f a v o r do l o c u a l — hablaría también e l cese i n i c i a l de o o r t a duración o o l onl e n t e c i m i e n t o general de l a a c t i v i d a d c e r e b r a l en o l EEG".Consideran también que l a conmoción experimental es " u n a " — parálisis traumática de l a s funciones r e f l e j a s en u n " s i s t e ma n e r v i o s o c e n t r a l anatómicamente i l e s o " . Spata soñóla quo en sus numerosas observaciones en pacientes con 3Índromo — conoocional e l c u a l persistió durunte l a r g o tiempo, no oo pudo demostrar ha3ta l a muerte n i n j u n a lesión o c r o b r o l nncrtómica, n i s i q u i e r a mínima, quo pudiera e x p l i c a r l a s anouol a s clínicas. Algunos autores describen horaorrogiaa por d i g pedesis, como l a s do Bemer, en l a 3 parodos d e l terooro y cuarto ventrículo, después do una conmoción, poro éstas oopresentan frecuentemente en e l estadio agónico on muy día t i n t a s enfermedades. (7) En resumen diremos que l a conmoción c o r o b r a l c o n s i a t e en un t r a s t o r n o traumático t r a n s i t o r i o y moramente f u n c i o n a l , d e l istmo d e l encéfalo, sobro todo de l a roglónmesodiencefállca o tronco c e r e b r a l y s i n l e s i o n e s anatomop^ tológlcas. "Quizá dependa d e l brusco choque d e l líquido cefalorraquídeo, a consecuencia d e l traumatismo c o n t r a oen — tros nerviosos suceptible3".(8),(2)

b) I * contusión cerebral, « 1 reres de l a conato, clon, nuestra siempre lesiones anatómicas cerebrales, consecutivas a l traumatismo, por l o conín grave. Según l a topo/rra fía de l a lesión cerebral, pueden presentarse, en un conjunto soy heterogéneo, l o s aós diversos síntomas focales c e r e brales, l o s cuales s i n embargo, pueden f a l t a r a i l a s l e s i o nes radican es l a s son as andas del cerebro o a i son muy redu. cldas. (8) La alteración mas característica y pato/monóni oa para este tipo de lesiones es l a contusión de l a cortesao "foco de contusión c o r t i c a l " . Es e l resultado casi siempre de~un -traumatismo con objeto romo que no penetra e l cráneo,— 6 mía raramente, cuando e l agente traumatisante es de pequediámetro. Generalmente se trata de situaciones que afeotanéxela aivamente l a corteza de l a cúpula de l a s oircunvoluciones cerebrales, y e l primer fenómeno quo se puede observar— aorfológloamenté son hemorragias por razie, posteriormente — •e produce un reblandecimiento t i s u l a r en forma de cufia o de olive y a l f i n a l existe un quiste lleno de líquido oeíalorra, qoídeo. Estos foooa de contusión ae reconocen a simple v i s t a en todas l a s fases, a trarea de l a s leptoaenínges que oaa i siempre están intactas, se observan «onas asuladas en laa cúpulas de l a a circunvoluciones, cuando ae descubren l a s hemorragias sabaracnoléeaa , que generalmente recubren l o a foeoa de contusión c o r t i c a l , no acostubran ser muy extensas. — Xa l o a eatadiós posterioras e l foco es de oolor rojo osouroy luego rojo castaño sucio, presentando una consistencia día mlrraida, poco a poco se retrae* y en na aorta transversal sa observa necroaia en forma de cufia, que en l a cortesa es de color rojo castaño y en l a sustancia blanca presenta oolor a, • a r i l l o blansusco. Finalmente se observa un defecto quístioo cuneiforme y bien delimitado, recubierto por l a a meninges» -

presentando una coloración parda, e l defecto se l l a m a i n s i t u de líquido cefalorraquídeo, debido a l a comunicación d e l mismo con l o s espacios subaracnoideoo. Los focos de contusión o o r t i c a l se l o o a l i c a n c a s i siempre en l a base d e l cerebro y e l paso de l a misma ha c i a l a convexidad. En l a base están l o c a l i s a d o s prinoipalmon, en e l área o r b i t a r i a d e l lóbulo f r o n t a l , y l a circunvolución d e l g i r o r e c t o que está en contacto con l a prominencia forma, da por l a bóveda o r b i t a r i a . Con l a misma f r e c u e n c i a so afect a e l área p r e o r b i t a r i a d e l polo f r o n t a l . A l mismo tiempo pp, ro con menor f r e c u e n c i a se encuentran l o s focos de oontusión c o r t i c a l que a f e c t a n l a zona de l a f o s a oraneol media, o l po_ l o y l a base d e l lóbulo temporal ( o i r c u n v o l u c i o n o a tompora l e s t e r c e r a y c u a r t a y prooeso unoiforino). En l a f o s a o r a —n e a l p o s t e r i o r se pueden enoontrar focos de contusión, en l a base de l o s hemisferios d e l cerebelo, espeoialmcuto en l o o l u g a r e s que están en contacto con e l hueso o c c i p i t a l , m i e n t r a s que e l v e r n i s y l o s flóculos no so afootan por estar oo_ parados de l o s huesos por l o s espacios subaraonoidooo profun, dos. En e l paso de l a base a l a convexidad; l a t o i ^ c e r a circunvolución f r o n t a l y l a segunda y t o r c o r a tompora l e s son l a s l o c a l i z a c i o n e s do p r o f e r o n c i a . Toda3 estas zonas que so han d e s o r i t o , son l u gares do l a s u p e r f i c i e encefálica en l o a que l o o espacios leptomeníngeos 3 0 I 0 representan una f i s u r a , p o r l o c u a l l a s c i r c u n v o l u c i o n e s están en contacto d i r e c t o con e l cráneo ( i i j presiones d i g i t a l e s ) , mientras que en o t r o s lugares en que e x i s t e .gran cantidad de líquido cefalorraquídeo ( o i s t e r n a s ) , no se presenta ningún foco de contusión. Los focos de contusión c o r t i o a l ee preoontan tanto en l a zona en que ha actuado e l agente traumatizante -

como en e l l a d o opuesto; p o r e l l o distinguimos entre f o c o s — de contusión c e r e b r a l por choque y por contragolpe, siendo estos últimos más frecuentes que l o s primeros. V e l t e , r e f i e r e que en sus i n v e s t i g a c i o n e s so bre l a f r e c u e n c i a de l o s focos de contusión c o r t i c a l u t i l i n a l a clasificación de Spatz, según l a direcoión de l a fueras t r a u m a t i z a n t e — dirección posteroanterior» t i p o I ; anteropos teriorí t i p o I I ; de i z q u i e r d a a dereoha: t i p o I I I ; de doro cha a izquierda» t i p o IV; de a r r i b a abajo} t i p o V; de abajo— a r r i b a s t i p o V I — encontró que en e l t i p o I l a s contusionesen l a zona de contragolpe eran un 97.2¿, mientras que en l a zona de choque 2.8jí, en e l t i p o I I I 66.6','í en l a do contragoi. pe y 33.45' en l a d e l choque, en o l t i p o IV 67.7/t en l a d e l contragolpe y 32.3?« en l a d e l ohoquo. Petera r o f i o r o quo ensus observaciones enoontró quo on e l t i p o I I se encontrabancontusiones s o l o en l a mitad do l o s cosos, mientras quo on e l l u g a r d e l choque se presentaban en un 34',i de l o s caaos. Para tener una i d e a de l a localización do l o o focos de contusión que pudieran e x i s t i r , es do gran importan, c i a , una información exacta de cómo tuvo l u g a r e l aooidonto, para poder saber l a direcoión que l l e v a b a n l a s fuerzas t r a u matizantes. ( 7 ) , ( 9 ) o) L a laceración o e r e b r a l es oauooda por l o s mismos agentes que causan l a s contusiones poro en mayor g r a do, además p o r objetos agudos. La f u e r z a traumatizante porfo, r a l a c u b i e r t a ósea d e l cráneo y l a s meninges que rodean o l cerebro, l a misma acción traumatizante, en e l punto de ac ción, a una pérdida de l a continuidad d e l t e j i d o c e r e b r a l de extensión v a r i a b l e . E l agente traumatizante que da l u g a r a l a perforación d e l cráneo, de l a duramadre y l e s i o n a a l cero, bro es generalmente de pequeño diámetro (agente a f i l a d o , bal a , metralla, flecha, eto.).

Las h e r i d a s por p r o y e c t i l de arma de fuego, que son l a s más r e p r e s e n t a t i v a s , l a lesión l a pueden produc i r de d i f e r e n t e s maneras, entre e l l a s está l a h e r i d a p o r impacto, h e r i d a t a n g e n c i a l , h e r i d a que a t r a v i e s a y h e r i d a en túnel t a n g e n c i a l . En l a primera c l a s e se produce una extensa destrucción de l o s huesos d e l oráneo y d e l mismo cero, bro, éste no s u f r e solo a consecuencia d e l balazo, sino tam b i e n por l a penetración do a s t i l l a s óseas, pelo, t i e r r a , — e t c . Cuando no e x i s t e agujero de s a l i d a , l a b a l a queda onun l u g a r determinado d e l i n t e r i o r d e l cerebro s i n atravesar l a pared opuesta d e l cráneo. una forma muy c o r r i e n t e do oot e t i p o de lesión, es e l llamado balaso con robóte i n t e r n o , en e l que l a b a l a a t r a v i e z a e l cerebro hasta H o g a r a l a pn, red ósea, no quedándole f u e r z a para p e r f o r a r e s t a i l l t l m a , c o n t r a l a que rebota, a l ver3e obligada a retroceder, l a bQ l a puede s e g u i r e l mismo t r a y e c t o formado por e l oonal do l l e g a d a o bien a b r i r o t r o canal en o l i n t e r i o r de l a masa c e r e b r a l , en una dirección d i s t i n t a d e l oanol p r i m i t i v o . En este u l t i m o caso, l o s canales de l l e g a d a y retroceso forman un ángulo determinado (balazo angular). 0trn3 vooon, o l bal a z o a t r a v i e z a e l cerebro y sale por e l lado opuooto d o l — cráneo. Ver l a f i g u r a 8. E l balazo en t u n o l t a n g e n c i a l os muy r a r o , yconeiste en que l a b a l a , después do atravesar o l oránoo, oo abre canino a l o l a r g o do l a s u p e r f i c i e externa d o l oorobro en una zona más o menos extensa de l a misma, según l a f u e r za d e l p r o y e c t i l . En e l balazo con reboto externo no oo por f o r a e l cráneo, sino que se produoen compresiones d e l mismo en d i s t i n t o s lugares ( h e r i d a en surco d e l cráneo), o bien se l e s i o n a n sus capas i n t e r n a y externa, generalmente l a du. ramadre permanece i n t a c t a , estas fuerzas aotúan oomo un — traumatismo p o r objeto romo, y por e l l o da l u g a r , como han-

demostrado l o s e s t a d i o s de Noetssel y Jansen, tanto a l e s i o nes en l a zona de choque como en l a zona de contragolpe ( f o cos de impacto o contusión), r e f i e r e n que l a s de ohoque sonmasfrecuentes que l a s de contragolpe. Spatz d i v i d e l o s procesos que tienen l u g a r cnl a s l e s i o n e s s i n complicaciones. Primero ocurren l a s hemorra, g i a s , e l t e j i d o c e r e b r a l se encuentra d e s t r u i d o , que en part e s a l e mezclado con sangre por e l defecto d o l hueso. A l o s pooos días se encuentra una zona de mallugamiento, quedandouna cavidad de configuración i r r e g u l a r , quo presenta numorosos recovecos. En l a s u p e r f i c i e d e l cerebro aparece una adho, r e n c i a de l a duramadre con l a s leptomcningos, que máa adolan t e se c o n s o l i d a , formándose un a n i l l o do soldadura, e l o u a l impide l a propagación d i r e c t a de una •'nfccción a l oopaoio — subaracnoideo de l a convexidad. E l edema pootraumático no i n f l a m a t o r i o , que aparece prácticamente cicmpre l o a primoroa días después d e l traumatismo, da l u g a r a un estroohamionto de l a cavidad traumática. E l segundo estadio so oaraoterissapor l a proliferación d e l t e j i d o conjuntivo de l a a moníngon y de l o o vasos c a p i l a r e s i n t r a c o r e b r a l e s , ésta zona oe encuent r a entre e l t e j i d o i n t a c t o y l a zona do mallugamiento, geno, raímente e x i s t e en l a segunda semana después, rooonooiondooe macroscópicamente debido a l a coloración r o j o osouro. F i n a l mente, l a c i c a t r i z presenta e l aspeoto macroscópico do un te. j i d o blanco de c o n s i s t e n c i a muy dura, que en l o s bordes de l a h e r i d a , donde se encuentran l a s adherenoias con l a s menín ges, l l e g a a a l c a n z a r l a c o n s i s t e n c i a d e l oartílago. Esto es tadío se diferenoía de l a s contusiones c o r t i c a l o s debido a l a cicatrización mesenquimatosa sólida ( en l a contusión cor. t i c a l se enouentra un q u i s t e que comunica oon e l espacio uub aracnoideo). Estas d i f e r e n c i a s e x p l i c a n e l hecho de que después de h e r i d a s c e r e b r a l e s se presenten oon c i e r t a frecuon o l a , c o n v u l s i o n e s , l o que c a s i no ocurre en l o s traumatismos cerrados.(7),(2),(3)

MANIFESTACIONES CLINICAS Las l e s i o n e s traumáticas cráneoencefálicas — pueden s e r de poca magnitud y s i n efecto inmediato o tardío, o b i e n pueden s e r severas que ocacionan l a muerte d e l pación te rápidamente, entre ambos extremos, encontramos todas I o s v a r i a n t e s intermedias. Para e f e c t u a r un manojo r a c i o n a l do — estos problemas, se r e q u i e r e ante todo un buen estudio clín^, co desde e l momento d e l trauma. Se deben indagar l o s d o t a — l i e s d e l accidente para poder e s t a b l o c o r e l mooanismo, averi, guar s i e l paciente perdió e l estado de a l o r t a y p o r cuantotiempo, l a s v a r i a c i o n e s s u f r i d a s (poríodo lúcido), s i so han presentado c e f a l e a s , vómitos. A l ofootuar l a oxploraoión olí, n i c a , s i e l paciente se encuentra a l o r t a , so debo ofootuar una exploración neurolójica completa. En e l paciento i n c o n c i e n t e c i e r t o s aspectos son muy importantes; l a reopuoata al o s e s t l a n i l o s n o c i c e p t i v o s , l a e x i s t e n c i a de loción en o l pe— ricráneo, e l estado de l a s p u p i l a s , su diámetro y roopuootaa l o s estínrjlos luninoso3, e l aspecto d o l fondo do o j o , l a precencia de sangrado por o r i f i c i o s nasales, conducto aurtit¿, vo externo, cavidad b u c a l , parosla3 o parálisis, alternólo nes en l o s r e f l e j o s de e s t i r a m i e n t o muscular, r e f l e j o s patológicos, respuesta a l o s ostímuloo cutánooo, l a preoenoia do r i g i d e z de nuca. La observación do l o s signos vitólos es muy importante; p u l s o , presión a r t e r i a l , ro3plraoión y tomporatu, ra. No se debe o l v i d a r l a frecuento asociación dol e s i o n e s múltiples, por l o que hay que r e v i s o r clínicaraontel a columna v e r t e b r a l , especialmente l a región c e r v i c a l , t ó — rax, abdomen y extremidades. Después de l a observación olíni, ca i n i c i a l , se deben e f e c t u a r en forma frecuente, exámenes clínicos comparativos en l a Ía3e I n i c i a l para d e t e c t a r l a a-

parición de síntomas o signos que no hayan e x i s t i d o i n i c i a l mente. A continuación se señalarán algunos de l o s síntomas y signos más importantes! £1 n i v e l de c o n c i e n c i a , que es una de l a s alte, r a c i o n e s de gran importancia diagnóstica; un n i v e l normal de c o n c i e n c i a nos da un índice f a v o r a b l e , así como e l mejora — miento de dicho n i v e l , s i se ha presentado previamente dismi nución d e l mismo. Por o t r a parte e l d e t e r i o r o d e l n i v e l do l a c o n c i e n c i a , especialmente s i ha e x i s t i d o un período lúcido (oon r e s t a b l e c i m i e n t o t r a n s i t o r i o de un n i v o l normal o oa, s i normal), es una indicación de que 30 está produoiondo una lesión dinámica; hemorragia e p i d u r a l , subdurol o i n t r a c e r o b r a l , higroma subdural, edema c e r e b r a l . Como sofialamos anteriormente se l l a m a conmoción c e r e b r a l , a l a pérdida d e l oono. cimiento que sigue a un trauma craneooncefálico, siendo t r o n s i t o r i a y s i n d e j a r secuela, excopto amnesia t r a n s i t o r i a . En cambio en l a contusión c e r e b r a l , aunque l a pórdida do conooi. miento se presenta de inmediato, p e r s i s t o duranto un tiempo, prolongado, y s i e l paciente sobrevive roouporn e l c o n o c i miento en forma gradual, con períodos de confusión y dooo — rientaolón. A d i f e r e n c i a de l a conmoción c o r o b r o l , puodon — f a l t a r l o s t r a s t o r n o s d e l conocimiento y oo un e r r o r f a t a l en e l que todavía se i n c u r r e , iníorir l a innoouidad d e l trau, matismo por l a f a l t a de l a pérdida d e l estado de a l o r t a . (2) E x i s t e n o t r a s l e s i o n e s además de l a s a n t e r i o — r e s con disminución de l a c o n c i e n c i a en e l trauma craneoenoe fálico; l a embolia grasa, que se presenta en un traumatizado múltiple e x i s t i e n d o f r a c t u r a de IOB huesos l a r g o s , e s p e c i a l mente de l a s extremidades i n f e r i o r e s . E l n i v e l de c o n c i o n o i a es un índice muy importante en l o s traumatismos con f r a c t u r a expuesta de cráneo, l a mayoría de l o s pacientes que permanecen a l e r t a evoluoionan s a t i s f a c t o r i a m e n t e , mientras que en a q u e l l o s en quienes se presenta un défioit en e l n i v e l de l a

c o n c i e n c i a , e x i s t e l a asociación con hematomas subdurales ei n t r a c e r e b r a l e 3 o absceso c e r e b r a l postraumático. Debemos a— n a d i r que e l edema c e r e b r a l que se presenta en e l traumatismo craneoencefálico, también produce depresión d e l n i v e l del a conciencia; pero mejora con l a terapéutica apropiada. En resumen puede afirmarse que l a variación en e l n i v e l de c o n c i e n c i a c o n s t i t u y e uno de l o s dat03 clínicosmás importantes en e l trauma craneoencefálico. L a e x i s t e n o i a de un n i v e l de c o n c i e n c i a dentro de límites normales o l a me. joría en e l n i v e l de l a c o n c i e n c i a constituyen un índico f a v o r a b l e . Por o t r a parte, l a progresión d e l coma p a r t i c u l a r mente después de un período l u c i d o , constituye un signo ominoso y se deberán de tomar l a s medidas que ae señalarán másadelante. (10) En l o s pacientes concientes l a c o f a l e a c o n s t i tuye e l síntoma más frecuente. Puedo sor o l síntoma máa aparente en l e s i o n e s moderadas, poro puede estar ausente en l a a l e s i o n e s severas. En aquellos pacientes que no han ootado ln, concientes i n i c l a l m e n t e , e l comienzo de oefaloa oovorn y por. sostente puede i n d i c a r l a e x i s t e n c i a do un síndrome cránoo— h i p e r t e n s i v o , pudiendo s e r e l primer síntoma do un homatomare p i d u r a l durante l a etapa de i n t e r v a l o l i b r o o lúcido. Los signos p u p i l a r e s constituyen datoo diagnóy. t i c o s de gran importancia clínica. E l r o f l o j o fotomotor dobg. rá s e r oxaminado con una l u z b r i l l a n t e , y s i oo oxominn o l fondo de o j o no ea aconsejable e l empleo de midriátlcos que— pueden enmascarar l o s r e f l e j o s p u p i l a r e s . En algunos pacient e s se encontrarán ambas p u p i l a s midriáticas y s i n respuesta a l estímulo luminoso, este h a l l a z g o es de mal pronóstico, 09. rrsspondiendo a daño meaencefálico d o r s o t e o t a l o p r o t o o t a l . L a a n i s o c o r i a con p u p i l a d i l a t a d a y oon pooa o ninguna reo puesta luminosa, puede s e r causada por una lesión d i r e c t a —

2fi sobra e l 'tercer par, c a s i siempre I n d i c a b e r n i a d e l uncus(es. pecialmente a i se a s o c i a a disminución d e l n i v e l de concienc i a ) que puede ser producida p o r una lesión expansiva de l a f o s a media o d e l lóbulo temporal que desplaza e l borde d e l uncus y l a circunvolución d e l hipocampo h a c i a l a línea media y sobre e l borde l i b r e de l a t i e n d a d e l cerebelo. Las pupi l a s miótioas b i l a t e r a l e s se encuentran en l a s l e s i o n e s protu. ber e n c i e l e s de l a c a l o t a , que interrumpen l a s vías simpó/ti cas descendientes, son encontrados menos frecuentemente. ' Podemos encontrar l e s i o n e s de o t r o s pares óran o s l e s , ademas d e l t e r o e r par mencionado, l a lesión d e l s o — gando p a r con una p u p i l a m i d r i a t i c a y con oeguera do dioho ojo. E l examen d e l fondo de o j o habitualmente no r e v e l a alte, r a c i o n e s inmediatas, a menos que e x i s t a una lesión r o t i n i a — na. Después de 12 a 20 horas se puede encontrar odoma p a p i — l a r s i e x i s t e una lesión expansiva como hematoma e p i d u r a l , subdural o i n t r a c e r e b r a l , o b i e n , contusión c e r o b r a l i n t o n s a asociada a edema c e r e b r a l . Después do 24 horas se puede en oontrar ademas de papiledema, hemorragias retiñíanos, i n g u r gitación de l o s vasos de l a c o n j u n t i v a , soplo y exoftalmoo en l o s oasos de fístula carótida cavernosa que oonsiate en r u p t u r a traumática de l a carótida i n t e r n a en e l seno o averno, •o, oreando una oomunioaclón de sangre a r t e r i a l en dioho sonó venoso. L a s l e s i o n e s d e l sexto p a r oon i m p o s i b i l i d a d de desplazar e l globo o c u l a r h a c i a a f u e r a también son f r e c u e n t e s . L a desviación conjugada de l a mirada se puede encontrar tanto en l e s i o n e s c o r t i c a l e s f r o n t a l e s , así como d e l t a l l o o e r e b r a l , cuando l a lesión es c o r t i c a l y d e s t r u o t i v a general, •ente a* a s o c i a a una hemlparesia c o n t r a l a t e r a l asooiada, de «añera que l o s ojos se desplazan h a c i a e l brazo y p i e r n a ñor. males, y en l a lesión d e s t r u o t i v a d e l t a l l o o e r e b r a l l a desviación p o r l o general ea menor que l a produoida por l a s l e siones c o r t i c a l e s , s i l a lesión a f e c t a también a l a s f i b r a s -

c o r t i c o e s p i n a l e s , l a hemiparesia es c o n t r a l a t e r a l a l a l e — — sión de manera que l o s ojos se desvían a l lado p a r a l i z a d o . En l a s f r a c t u r a s d e l peñasco podemos encontrar l e s i o n e s d e l octavo par, produciendo h i p o a c u s i a o anacusia y con menos f r e c u e n c i a d e l séptimo, e s t a última con parálisisde t i p o periférico. A este respecto debe agregarse que o l — traumatismo d i r e c t o d e l peñasco suelo producir síndromes ver. t i g i n o s o s aparato303 que simulan gruesamente un daño d o l t a l l o c e r e b r a l poro que cursan en forma benigna oon e l simplesreposo. Durante l a exploración de l o o paroo oranoalea se deberá de inspeccionar cuidadosamente l a s fosas nasalea y l o o conduotos a u d i t i v o s extornoa buscando evidencia do sangrado— o bien, B a l i d a d e l líquido oofalorraquídoo, l a prooonola doglucosa, estimada con una t i r a coloriraátrioa en o l líquido señalado, i n d i c a expulsión de oste y no de oocroción nanal. l a p a r e s i a do l a s extromldr.doo, homipareala oheniiplejía, puede presentarse inmediatamente denpuóo d o l — trauma, o bien, tardíamente una contusión en l a zona motornproduoirá una p a r e s i a o parálioio inmediata, y una parálisis que progresa lentamente indicará una dinámica ooupativa quohabitualmente es d e l ledo opuesto; poro en ooaclonoo oo hom Cuando e x i s t a n h e r i d a s de cuero cabelludo o se t r a t e de f r a c t u r a s compuestas, deben a d m i n i s t r a r s e antimicrobianos de amplio es peotro, en a d u l t o s se recomienda l a P e n i o i l l n a sódica C r i s t a , l i n a a l a s dosiB de 10 m i l l o n e s oada 6 horas, en ooaciones combinada oon D i c l o x a c i l i n a . En pediatría se u t i l i a a l a Amp i c i l i n a a 400 miligramos por kilogramo de peso por día I V .

C l a r o que esto queda a c r i t e r i o de oada médioo y e l antibiótico de su elección. Otras medidas, i n c l u y e n l a s que se emplean habitualmente en e l manejo d e l paciento comatoso. SI tratamiento quirúrgico se i n d i c a cuando l a s h e r i d a s son compuestas, penetrantes, cuando e x i s t e un progre_ alvo d e t e r i o r o por aumento de l a presión i n t r a c r a n e a l por he. matomas, en f r a c t u r a s con hundimiento, por compresión crónica, que r e t a r d a o d i f i c u l t a l a recuperación. Con respecto a l tratamiento mediato presenta moa l a p s i c o t e r a p i a y l a f i s i o t e r a p i a , se debe recordar quono importa l a i n t e n s i d a d de l a s secuelas, eo necesario brin» dar a l paciente medidas de rehabilitación física y psíquica, que aminoren e l daño y l e permitan l l e v a r una v i d a l o mas — normal p o s i b l e . (6), (2)

SECUELAS Las secuelas postraumaticas pueden s e r neurol¿_ gloas o psiquiátricas. Los mecanismos causantes de una contu. sión, de una f r a c t u r a hundida o de una laceración o e r e b r a l — e x p l i c a n l a p o s i b i l i d a d de una combinación de l e s i o n e s que — producen e l complejo cuadro de suelas tardíos, debiéndose — c o n s i d e r a r , para evacuarlas e l estado emocional d e l s u j e t o p r e v i o a l traumatismo. Las seauelaa tardías se pueden e x p l i car por patología orgánica como en e l caso de l a s f r a c t u r a s cuerpos extraños o hundimientos, que producen compresión, l e . quemia y laceración y pueden s e r de d i f e r e n t e s t i p o o i mutismo a q u i n e t i c o , e s p a s t i c i d a d , p a r e s i a s , parálisis y e p i l o p — s i a s postraumátioa. También pueden e x i s t i r síndromes e x t r a p i r a m i d a l e s , como e l parkinsonismo o l a c o r e a t o t o o i s , así op_ mo temblores de acción y dismetría cerebelosa. Una do l a s se. cuelas más importantes que se observan en l o s pacientes quehan permanecido en estado do coma profundo por tlompo prolon gado, es e l mutismo a q u i n e t i c o e e l que hoy encaso r e c u p e ración de l a c o n c i e n c i a , s i n capacidad pora oomunicaroo o — r e a c c i o n a r a l o s estímulos. Este parece s e r provocado por — una lesión o o r t i c a l importante, con oompromloo s u b c o r t l o a l , mesencefálico y d e l t a l l o c e r e b r a l . L a i n v a l i d e z por parális i s es causada p o r l a s groadCB l e s i o n e s de l a oortoza motora c o n t r a l a t e r a l ; esto equivale a un mal pronóstico cuando e l h e m i s f e r i o l e s i o n a d o es e l dominante, y a que se agrega o t r a seouela I n v a l i d a n t e que es l a a f a s i a . u

En ocaciones, l o s cuadros espásticos dipléji oos se producen de manera p r o g r e s i v a dospués de una oontu — sion que acompaña de un i n f a r t o interhemlsférioo s u p e r i o r ; s i n embargo, en l o s casos de hematoma subdural, l a s hemiplejías evolucionan mejor dejando menos secuelas y en ocaciones ninguna.

La e p i l e p s i a es una descarga crítioa r e p e t i t i va de neuronas con bajo umbral de excitación, aunque no siem, pre se produce como secuela d e l traumatismo craneoencefálico» En ocaciones s o l o ocurre en l a fase aguda de un traumatismo, constituyendo solamente e l síntoma momentáneo de una lesión— que se encuentra c e r c a d e l área motora, o b i e n en paoientosque sufrían previamente e p i l e p s i a . S i n embargo, también es p o s i b l e encontrar relación entre e l traumatismo y l a s c r i s i s tardías, como puede suceder en e l caso de l a c e r a c i o n e s cereb r a l e s ; l o han mencionado autores como WaUcer y Su are», queen sus s e r i e s observaron e p i l e p s i a como secuela de l o o t r a u matismos oerradoa en un 4# de l o s pacientes, con r e g i s t r o o~ lectroenoefBiográfico anormal. Según autores como Qurdjiaa," l a e p i l e p s i a es una secuela temprana o tardía que e x i s t e en él 22Í de l o s pacientes que s u f r i e r o n heridas oorebrales a—• b l e r t a s y oon penetración de l a duramadre, y hasta en un 45^ a causas de heridas por arma de fuego produoidas por i n f e c ciones también! La mayoría de l o s síndromes extrapiramidales como r l g i d e a , movimientos corooatetóslcos, e t c . , son o m i n a dos por l e s i o n e s d e l t a l l o o e r e b r a l y principalmente d o l pedúnculo cerebeloso s u p e r i o r , d e l núoleo r o j o y de l a s víao— mesencefaloespinalea. (30) También se puede hablar de aeouolas oon p a t o logía f u n c i o n a l s i n componente anatómico determinado oomo op. f a l o a s crónicas, dolores oculares, pesantez de nuca, mareos, vértigos. E l llamado "Síndrome Postraumátioo" que r e f i e r o — O l i v a r e s en su l i b r o , menciona que eo frecuente ea l o s pa — o i e n t e s después de haber tenido un traumatismo; habitualmente comprende! l o . C e f a l e a de características sumamente v a r i a b l e s , 2o. A l t e r a c i o n e s d e l e q u i l i b r i o (que no es exáotamente vértigo) y que aumenta oon l o s movimientos do l a oabeza y —

3o. Signos físicos de ansiedad. E x i s t i e n d o gran d i v e r g e n c i a en que s i su e t i o logía es totalmente orgánica o psioógena, él r e f i e r e que s i n duda e x i s t e un f a c t o r orgánioo c e r e b r a l , probablemente cansa, do p e r a l t e r a c i o n e s e s t r u c t u r a l e s 7 funoionales d e l SistemaHervioso C e n t r a l durante e l trauma y periodo inmodiatamantep o s t e r i o r . R e f i r i e n d o que l a respuesta d e l traumatismo e r a neoenoefálico depende de l o s pacientes y de su personalidadanterior. l a s a l t e r a c i o n e s conduotales que se presentan— después d e l traumatismo depende de dos f a c t o r e s principales» a l a externsién d e l daño c e r e b r a l , que pueden p r o d u c i r a l t o raciones en l a s funciones i n t e l e c t u a l e s t pensamiento, memor i a , aprendizaje y l a personalidad d e l paciente. (l),(2)

MATERIAL X METODOS 3e realizó un estudio r e t r o s p e c t i v o en e l Hospi t a l Regional de Pemex, "Lázaro Cárdenas", de Hinatitlán, Ver, de todos l o s caaos que ingresaron en e l período d e l 16 do Febrero de 1981 a l 15 de Febrero de 1982. Fueron atendidos en e l s e r v i c i o do u r g e n c i a s — 18,615 p a c i e n t e s , de l o s cuales únicamente 850 (4.56>) oasospresentaban traumatismo en l a cabeza. De estos 850 oasoa sólo 168 (19.76^) casos tenían diagnóstico de Traumatismo Cranooon, cefálico; revisándose municiosamente l o s oxpedlentes se onoon, tro que 102 (12¿í) casos correspondían a ose diagnóstico. También se llevó a cabo una revisión a I03 oxpo. d i e n t e s de pacientes que presentaban diagnósticos de P o l i t r a u . matizados, encontrándose 179 (21.05/6) casos de l o o cualoo 19(2.23^) casos presentaron traumatismo oranooenoofalico. En t o t a l se encontraron 121 (14.23/») cnaoo do traumatismos craneoencefalióos, 85 (10?£) casos do Politraumat i z a d o s y 503 (59.18,») oasos de traumatismos l e v e s on oaboza. Los r e s t a n t e s 141 (16.59>«) casoo no pudioron ser l o c a l i z a d o s . Entonces, l o s caoo3 quo nos interósea en e s t a investigación son 121 ( 1 4 . 2 3 ¿ ) caaos que correopondon u l o o traumatismos craneocncefálicos presentados on un ufio on dioho Hospital. Se a n a l i z a r o n en e l l o s , l a f r e c u e a o l a de casoopor mes, e l origen de l o a pacientes, l a edad, e l t i p o de a c c i dente, condiciones d e l accidente, e l sexo, cuadro clínico, — l o s estudios radiológicos simples y e s p e c i a l i z a d o s r e a l i z a d o s tratamiento que se siguió, l a s complicaciones, recuperación y secuelas r e s u l t a n t e s .

RBSULTADOS De l o a 121 caaos de traumatismos oraneoenaefálicoa estudiados» se encontró que e l mes de Hayo ocupó e l primer l u g a r en e l numero de casos con 14 (11.57*) casos, siguiendo e l mes de Noviembre con 13 (10.74*) oasos y ocupando e l t e r c e r l u g a r e l mes de Septiembre con 12 (9.9174) casos. Boto puede — ser más apreciado en l a t a b l a s i g u i e n t e . TABLA ESTADISTICA DE LA FRECUENCIA DE CASOS POR MES ANO 1981- 16 •

•

• •

•

• • 1932 • - 1-16

MES

Febrero Marao Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Total

Ho. CASOS

5 9 10 14 8 8 11 12 9

13 10 7 5 121

* 4.13* 7.43* 8.26* 11.57* 6.61* 6.61* 9.09* 9.91* 7.43* 10.74* 8.26* 5.70* 4.13* 100.00*

Ver l a gráfica 5o. I Con r e f e r e n c i a a l origen de l o s paoientes encontré que l a mayoría de éstos son l o c a l e s , es d e c i r de M l n a t i — tláa, l o s ouales son 70 (57.85*) oasos y 51 (42.15*) oasos — l l e g a r o n de o t r a s ciudades de l a reglón oomo Ooatsacoalooa, —

Nanchital» a t e . Ter l a t a b l a siguiente» TABLA ESTADISTICA CON RESPECTO AL ORI (JEN DE LOS PACIENTES

*

No. CASOS

ORIGEN

H l n a t i t l a a , Ver. Coatzacoalcos, Ver. Cangrjera, Ver» Nanchital, Ver. P a j a r i t o s , Ver. Agua Dulce, Ver. Cuichapa, Ver. E l P l a n , Ver. Comaloalco, Tab. Villahermosa, Tab. Catarnaco, Ver. Cd. d e l Carmen, Camp. S a l i n a Crus, Oax. Total

70 18

57.853* 14.87* 1.65*

2

10 1 3 1

8.26* .82*

4

3-30*

2.47* .82*

4

3.30*

3 1 1

2.47* .82*

3 121

2.47*

.82* 100.00*

Ver l a gráfica No. I I E l análisis de l o o datos que interesan a l soxo de l o s pacientes reveló que hay mayor i n c i d e n c i a de canon e n — e l sexo masculino que en e l sexo femenino. Ver l a t a b l a i n f e — rior. TABLA ESTADISTICA CON REFERENCIA AL SEXO DE LOS PACIENTES SEXO Masculinos Femeninos total Ver l a gráfica I I I

No.CASOS

*

89

73.6*

32 121

100.0*

26.4*

Ȓ

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Ahora b i e n , pondremos énfasis en l o s s i g u i e n t e a datos que corresponden a l t i p o de accidente y a l a s a c u d i c i o nes d e l miamo. L a mayor i n c i d e n c i a l a obtuvo l o s accidentes por caídas de e s c a l e r a s , andamios, bardas, e t c . , e l segundo lu. gar fué para l o s accidentes putomovilísticos, todos en carrete. r a Federal; y en gran porcentaje en estado de ebriedad. Ver l a s tablas inferiores. TABLA BSTADI3TICA QUE SE REFIERE AL TIPO DE ACCIDENTE TIPO

Ho. CASOS

Caída de su a l t u r a Caída de escaleras e t c . Caída de Vehículo Atropellado por vehículo Atropellado por f e r r o c . Golpes por objetos Asaltados Intento de S u i c i d i o Descargas eléctrioaa Explosión Ho e s p e c i f i c a Contusión en Tórax Acc. automovilístico» total

*

14 41 1 12 1

11.57* 33.88* .82* 9.91* .82*

14 3 1 2 1 2 1 28 121

11.57* 2.47* .82* 1.65* .82*

1.65* .82* 2,3.1,4* 100.00*

Ver l a gráfica No. IV TABLA BSTADI3TICA CON REFERENCIA A LAS CONDICIONES DEL ACCIDENTE CONDICIONES Bstado de Ebriedad Accidente L a b o r a l Ver l a s gráfioas V y VI

•0.CASOS

11 10

* 9.09* 8.26*

GRAFICA No III Hospital Ka g i anal de Peoex *Li*aro Cárdenas", K t n a t i ttán,

Ver. Casos

Haaculinoa

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121

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O r i f i c a coa relación con r e f e r e n c i a a l sexo de l o s pacientes oon Traumatismo craneoencefalioo.

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Como se apreció en l a t a b l a a n t e r i o r , l o s a c c i dentes de t r a b a j o c a s i l l e g a r o n a l 10/» d e l t o t a l de l o s casos ésto es debido a l a f a l t a de seguridad i n d u s t r i a l d e l trabaja, dor. Agregaré a ésto que en e l H o s p i t a l de Zona de Posa R i c a Ver., se elaboró una investigación de accidentes de t r a b a j o en ese D i s t r i t o , en e l período comprendido de enero de 1969 a Agosto de 1972, en e l que se r e g i s t r a r o n 6,965 accidentes, de l o s c u a l e s , 114- fueron por traumatismo craneoeaoefálioo, sien, do su porcentaje de 1.72*. (31) Observando l o s r e s u l t a d o s en e l estudio, sobrel a i n c i d e n c i a de casos por edad, tenemos que l a mayor frecuen, o i a d e l padecimiento fué de menores de 10 anos, disminuyondoconsiderablemente de 10 a 14- años y volviéndose a incrementar de 15 a 34 años. Ver l a t a b l a i n f e r i o r . TABLA ESTADISTICA DE LA FRECUENCIA DE CASOS POR EDAD Ho.CASOS

EDAD

0- 4 5- 9 10-14 15-19 20-24 25-29

19 15 2 11 15 15 14

30-34

35-39 40-44

a

45-49

3 5 1 1 1 0 2 0

8

50-54 55-59

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85r89

•

Total

1 121

* 15.70* 12.39* 1.65* 9.09*

12.39* 12.39* 11.57* 6.61* 6.61* 2.47* 4.13*

.82* .82* .82* 0.00*

1.65* 0.00*

.82* 100.00*

Ver l a g r a f i o a 5o. 711 Ba cuanto a l Cuadro clínico de l o s paoientes a l l l e g a r a l h o s p i t a l , mencionaremos l o s signos 7 síntomas mas importantes 7 l o s cambios que s u f r i e r o n . Como se d i j o ante — riormente, e l pulso se a l t e r a frecuentemente en e l trauma sovero 7 s i se a s o c i a l a b r a d i o a r d i a a signos de hipertensión intracraneana e l pronóstico se t o r n a malo. La presión a r t e — r l a l cambia muy frecuentemente en. l o s casos de lesión o c u p a — t i v a , aumento de l a presión d i f e r e n c i a l asociándose b r a d i s f i f i mía. Bu nuestro estudio encontramos que l a gran mayoría de l o s p a c i e n t e s l l e g a r o n a l h o s p i t a l con signos v i t a l e s n o r m a l e s , en t o t a l 116 (95.88*) casos; de l o s cuales dos pacientes f a l l e c e n 7 uno caá en estado do choque pero se recupera. Se encuentran 2 (1.65*) caaos de Hipertensión a l i n g r e s a r , l o s c u a l e s se recuperaron; también se encontró 1 (.82*) oaso de Hipotensión, pero on e s t a ocaoión l a pacient e 7 a padecía l a enfermedad; por líltimo 2 (1.65*) casos do — B r a d i o a r d i a ds l o s c u a l e s uno se recuperó totalmente y e l o — t r o falleció. Ver l a t a b l a i n f e r i o r . TABLA ESTADISTICA RBFBRENTB A LOS SIGH03 VITALES DE LOS PA — CIEHTES AL LLEQAR AL HOSPITAL «o.CASOS Hormal Hipertensión Hipotensión Bradicardia total

116 2 1 2 121

* 95.88* 1.65* .82* 1.65* 100.00*

Ver l a gráfica Ho. V I I I Se puede a f i r m a r que l a varlaolón en e l n i v e l de l a c o n c i e n c i a es uno de l o s datos olínloos más importantes

B o s p l t a l Regional da Ttaax "L£»aro C&rdea&s" X i o a t i t l i n , Var.

55

20GRAFICA No VII

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Q r i f i a a can refaraaoia antra l a «dad J freouanola da T.O.B

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en e l trauma cráneo encefálico. Cuando e x i s t e un n i v e l de conc i e n c i a dentro de límites normales o l a mejoría de este n i v e l constituyen un índice f a v o r a b l e . En nuestro estudio l o a datos tomados fueron l a e x i s t e n c i a de perdida d e l estado de a l e r t a durante e l traumatismo y e l tiempo de éste. Se encontré que 81 (66.95*) casos l a t u v i e r o n , así pues 12 (14.82*) oasos doe l l o s se recuperaron segundos después, 52 (64.19*) casos l o h i c i e r o n luego de unos minutos, uno de e l l o s perdiendo nuevamente e l estado de a l e r t a y f a l l e c i e n d o , 12 (14.82*) casos se encontraron en ése estado p o r horas, de l o s ouales un paoient e falleció, 2 (2.47*) casos se encontraron inconcientes pordías, recuperándose posteriormente y por último 3 (3.70*) c a sos en que se estado se alargó p o r semanas recuperándose pos, teriormente. Ver l a s t a b l a s s i g u i e n t e s . TABLA ESTADISTICA QtJB NOS INDICA EL PORCENTAJE DE PAOIENTES qüB PERDIERON EL EDO. DE ALERTA Y CUANTOS NO LO HICIERON, No.CASOS * 81 31 HUBO 66.95* NO HUBO 40 33.05* 100.00* Total 121 TABLA ESTADISTICA OJJE SE REFIERE AL TIEMPO DE LA PERDIDA DELESTADO DE ALERTA No.OASOS TIEMPO * 14.82* 12 Segundos 52 64.19* Minutos 14.82* Horas 12 2.47* 2 Días 3.70* 3 Semanas 81 100.00* Total Ver l a s gráficas IX y I

H o s p i t a l Regional de Peines "Lázaro Cárdenas", i'linatitlán, Ver. GRAFICA

90

No IX

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Gráfica r e f e r e n t e a l porcentaje de pr.cientes con pórda d e l estado do a l e r t a y cuantos no l o h i c i e r o n . H o s p i t a l Regional de Peraex "Lázaro Cárdenas", M i n a t i tlán, Ver.

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GRAFICA

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Gráfica quo r e f i e r e o l tioropo de l a pérdida d e l estadode a l e r t a .

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- ° , Semanas!

Diremos también que l a progresión d e l coma part i c u l a r m e n t e después de un período lúcido, da un signo omino80.

De l o s pacientes que no presentaron pérdida d e l estado de a l e r t a encontramos 40 (33.05*) casos, uno de e l l o sien l a s ñoras p o s t e r i o r e s l a p i e r d e y f a l l e c e ; y finalmente o— t r o p a c i e n t e quen no presentó pérdida d e l estado de a l o r t a en e l 'raumatismo, horas después sufre gran d e t e r i o r o hasta l l e gar a l coma, pero con e l tratamiento adecuado se recupera. Ahora veremos e l estado de a l e r t a en e l c u a l se presentaron en e l H o s p i t a l , l o s datos se r e f i e r e n en l a t a b l a siguiente. TABLA BSTADISTICA QUE PRESENTA EL ESTADO DE ALERTA DE LOS PACIENTES AL LLEGAR AL HOSPITAL EDO. DS ALERTA

No.CASOS

101

Alerta Inconciente Somnoliento Soporoso Coma

7 7

Total

3 3 121

*_

83.48* 5.79* 5.79* 2.47* 2.47* 100.OO*

Ver l a gráfica No. XI Trataremos ahora l a orientación do l o o p n o l o n — t e s a l l l e g a r a l h o s p i t a l ; de l o s 121 casos o c u r r i d o s , 93 (76.87*) casos l l e g a r o n b i e n orientados, 9 (7.43*) oasos condesorientación todos en tiempo y espacio, recuperándose ho r a s después, de l o s casos que 36 encontraban inconcientes y en coma sumamos 10 (8.27/0, de éstos 3 de l o s inconcientes — f a l l e c i e r o n y 4 se recuperaron y l o s últimos 3 casos quo c o — rresponden a 103 que se encontraban en coma, se recobraron — semanas después. Ver l a t a b l a s i g u i e n t e .

" H o s p i t a l Regional de Peiaex "Lásaro-jCárdenas", Minatitlán, Ver.

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100J 90 80. G R A F I C A No X I

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Gráfica que r e f i e r e e l estado de a l e r t a de l o s p o c i e n — tes a l l l e g a r a l hospital.

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H o s p i t a l Regional de Pemex "Lásiaro Cárdenas"Ninatitlán, Ver. G R A F I C A No XIII

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Gráfica que r e f i e r e l a presentación de náuseas y vómitos después d e l traumatismo.

TABLA ESTADISTICA 00E INDICA LA ORIENTACION DB LOS PACIENTESAL LLEGAR. AL HOSPITAL No.CASOS * BIEN ORIENTADO 93 76.37* DESORIENTACION 9 7.43* MENORES DE 3 ANOS 7 5.79* INCONCIENTES T COMA 10 8.27* NO QUIERE RESPONDER 1 .82* RETRASO PSICOMOTOR 1 .82* " Total 121 100.00* Ver l a gráfica No. X I I Las nauseas y vómitos se presontan aproximadamente en l a quinta parte de l o s pacientes con trauma 220-226, Febre, ro de 1977. (20) 30. - Voodford, J . B., Wojeiech, Saunders, Richard, I>."Trauma— t i c i n t r a o r a n i a l hematomas; Jama 227 (10) 1152-1154, 11 de Marso de 1974. (23) 31. - Zlmmerman Robert, Bilaniulc, L., Thomas O o n n a r o l l l , BruooD., Dolinslcas, C., U z z e l l Barbara, "Oraniol aomputed torao. graphy i n diagnosis and management df acute head trauma", An. J - . Roentgenol 131*27-34 , J u l i o de 1978, ( 1 6 ) t

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REVISION CLINICA I

BIBLIOGRAFICA

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