Nombre: ________________________________ ____________________________ ______________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre Edad: ______ _______ Sexo: F M Fecha de nacimiento _____ ____ ______ Lugar de nacimiento: ____________ Años Meses Día Mes Año CURP ______________________________________
Datos Familiares Nombre del padre: _____________________ _________________________ ___________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre Edad: _______ Fecha de nacimiento: ___ ___ ___ Ultimo grado escolar: __________ Profesión: _____________________ Ocupación: __________________ Lugar de trabajo: ___________________ Dirección:__________________________ Horario: _____________ Teléfono: ____________________ Ext: _____________ Tel. Celular _________________________ Correo electrónico ________________________________________________________________________________________ CURP________________________ Nombre de la madre: _____________________ _________________________ ________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre Edad: _______ Fecha de nacimiento: ___ ___ ___ Ultimo grado escolar: __________ Profesión: _____________________ Ocupación: __________________ Lugar de trabajo: ___________________ Dirección:__________________________ Horario: _____________ Teléfono: ____________________ Ext: _____________ Tel. Celular _________________________ Correo electrónico ________________________________________________________________________________________ CURP______________________ Domicilio: _____________________________________ ________________ ____________________ Calle Número Colonia ___________________________ ________________________ Delegación Teléfono
_______________ C.P.
Nombre de algún familiar en caso de emergencia: _________________________ Teléfono: _____________________________
Estructura Familiar Edo civil: ( ) casados ( ) unión libre ( ) divorciados ( ) separados Es la primera unión de los padres: Sí No Tiempo de unión: ______ Tiempo de separación: ______ Con quién vive el niño: _____________________ Numero de las personas que viven con el niño: _______ Nombre
Parentesco
Dinámica familiar Relación con
Fecha de nacimiento
Nula
Mamá
Papá
Hermanos
Otros
Describa un día de rutina familiar
Mala
Vive en el mismo domicilio
Regular
Teléfono
Buena
Escolaridad
Muy buena
Comentario
Comentarios
Historia personal del niño Embarazo y parto Si
No
Buena
Mala
Comentarios
Embarazo fue planeado Hijo (a) deseado (a) Recibió atención médica durante el embarazo Complicación durante el embarazo El embarazo llegó término
Estado físico y emocional de la madre durante el embarazo Estado físico y emocional del padre durante el embarazo Duración del Meses embarazo
Comentarios
Comentarios:
Comentarios: Parto fue
Natural
Con bloqueo
Psicoprofilactico
Cesárea
Comentarios: Complicación en el embarazo Peso
Si
Talla
No
APGAR
Estado de salud al nacer:
Edo. De salud del niño Apariencia física Ha presentado
Fiebres +39
Convulsiones
Traumatismos C.E
Presenta:
Alergias A qué:
Malformacion es
Asma
No
Dificultad en esta área
Problema Problema visual ortopédico Comentarios: Medicamentos:
Problema auditivo
Fractura
Otros
Si # de horas:___
No
Comentarios Controla esfínteres
Si
Si Si
Sueño
Si
No
Comentarios
Dificultad en esta área
Horario:
Comparte la habitación con alguien
No
No
Comparte cama con alguien
Si
No
Duerme siesta
Alimentación Pecho Mamila
Si Hasta que mes Si Hasta que edad
Alimentación mixta
No
Si Desayuno
Horario de comidas
No
No Comida
Comentarios Comentarios Comentarios Cena
Comentarios Dificultades
Desarrollo Neuromotor Presenta algún problema ortopédico Se cae o tropieza frecuentemente Sufre accidentes frecuentemente Lateralidad Come solo Se viste solo Se baña solo
Si
No
Si
No
Si
No
Diestro Si Si Si
Zurdo No No No
Comentarios Comentarios Comentarios Mixto Comentarios o problemas en esta área:
Actividades físicas preferidas
Desarrollo del Lenguaje Estructura frases Utiliza verbos Buena pronunciación Deficiencia en esta área
Si Si Si Si
No No No No
Si Si Si Si Si Si Si Si
No No No No No No No No
Detallar problema Actitud del niño ante la dificultad
Actitud de los padres ante la dificultad
Hábitos y conductas Se chupa el dedo Se chupa objetos Se come las uñas Presenta tics Fobias y temores Berrinches frecuentes Hiperactividad Manipulación excesiva de genitales
Alguna conducta o hábito negativo que presente Mencione como se manejan los problemas de conducta en la familia Obedece Cumple con tareas escolares Cumple con tareas domésticas
Si Si Si
No No No
Personalidad 3 Defectos
3 Cualidades
Describa la personalidad del niño
Mencione los tipos de castigos o consecuencias que se manejan en casa Si Amenazas Cuáles Si Corporal Cuáles Si Verbal Cuáles Si Diálogo Cuáles Si Privaciones Cuáles Si Otras Cuáles
Quién lo aplica No
No
No
No
No
No
Socialización y juego A qué juega el niño
Con quién juega
Juguete preferido Juega solo Juega en grupo Destruye los juguetes Arremete contra otros niños Es aceptado por los niños de su edad
Si Si Si Si
No No No No
Si
No
Se le dificulta relacionarse con adultos
Si
No
Cuanto tiempo ve la t.v al día
Qué tipo de programas ve
Comentarios
Historia escolar Edad de ingreso a la escuela o guardería Reacción del niño al ingreso a su primer escuela Actitud del niño en la escuela Número de escuelas en las que ha estado el niño Nombre de la escuela actual Motivo de cambio Materia favorita Materia que más trabajo le cuesta Ha repetido algún grado escolar Motivo Promedio actual Acude frecuentemente a citas en la escuela Cómo estudia el niño Cuántas horas dedica a estudiar y en que horario lo hace Con quién estudia el niño Horario de escuela actual Clases extracurriculares Presenta algún problema académico Presenta algún problema de conducta Se ha practicado alguna evaluación neurológica Motivo de evaluación Fecha en que se practicó Resultados
Si
Si
No
No
Si
Comentarios
No
Recibe algún apoyo terapéutico
Si
Nombre del terapeuta y teléfono
No
Motivo
Tipo de apoyo
Medio por el cual se enteró de la escuela Explique las razones por las que quiere que su hijo ingrese a esta escuela