FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR FARM 212

Prof. MARCOS MOREIRA ESPINOZA INSTITUTO DE FARMACOLOGIA y MORFOFISIOLOGIA UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

“Experiencia sensorial (nociceptiva) y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión" DOLOR: PERCEPCIÓN SENSORIAL MOLESTA, QUE SE PRODUCE COMO RESPUESTA A LA ESTIMULACIÓN DE TERMINACIONES NERVIOSAS NOCICEPTIVAS Y QUE SE PERCIBE EN TALAMO Y CORTEZA CEREBRAL.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR: CONCEPTO DEL DOLOR • • • • • •

ES UN SÍNTOMA ES EL SÍNTOMA MAS COMUN DE ENFERMEDAD: ES EL SÍNTOMA MAS MOLESTO DE ENFERMEDAD: ES UN REFLEJO O MECANISMO PROTECTOR (DOLOR AGUDO) TIENE COMPONENTES: PSÍQUICO, CULTURAL Y FISICO ES UNA PERCEPCIÓN MAS QUE UNA SENSACIÓN

PERCEPCIÓN SENSORIAL DEPENDE DE: • ESTADO FISICO • EXPERIENCIA • EXPECTATIVAS

Dolor FISIOLÓGICO

Dolor nociceptivo

ALERTA Dolor inflamatorio inflamatorio

Dolores útiles

PROTECCIÓN Dolor CLÍNICO

Dolor Dolor Neuropatico neuropático MALA ADAPTACIÓN

Dolor INÚTIL

Proceso neurofisiológico de la nocicepción Corteza Percepción

Transmisión

Tálamo

Transducción

Nociceptor Modulación

Estímulo Nocivo

1. TRANSDUCCIÓN: LOS ESTÍMULOS NOCIVOS SON CONVERTIDOS EN UN POTENCIAL DE ACCIÓN A NIVEL DE LOS RECEPTORES.

2. TRANSMISIÓN: EL POTENCIAL DE ACCIÓN SE PROPAGA DE MANERA CENTRÍPETA Y ASCENDENTE A TRAVÉS DE LAS VÍAS DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO (SNP) Y EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC).

3. MODULACIÓN : LA TRANSMISIÓN ES ATENUADA EN DISTINTOS NIVELES.

4. PERCEPCIÓN: LA TRANSDUCCIÓN, LA TRANSMISIÓN Y LA MODULACIÓN INTERACTUAN CON LA PSICOLOGÍA DEL PACIENTE PARA CREAR LA EXPERIENCIA EMOCIONAL Y SUBJETIVA QUE SE PERCIBE COMO DOLOR.

ORGANIZACIÓN DE LAS VIAS DEL DOLOR I.

NOCICEPTORES:

• •

TERMINACIONES NERVIOSAS LIBRES DE LA 1era NEURONA. CAPTAN ESTIMULO MECANICOS, TERMICOS Y QUIMICOS CON INTENSIDAD SUFICIENTE PARA SER PERCIBIDO (ALTO UMBRAL) SE SENSIBILIZAN FRENTE A UN ESTIMULO REPETITIVO

•

SE UBICAN EN : • PIEL • MUSCULOS • TENDONES • ARTICULACIONES • HUESOS • VISCERAS: FIBRAS C

FIBRAS A y FIBRAS C

ESTIMULO NOCICEPTIVOS SON TRANSMITIDOS POR 2 VIAS:

1. FIBRAS DELGADAS MIELINICAS: FIBRA A • • •

ESTIMULO MECANICO: TACTO, PRESIÓN, PROPIOCEPCIÓN CONDUCEN RAPIDO: 12 – 30 m/seg CONDUCEN ESTIMULOS AGUDOS Y PUNZANTES

2. FIBRAS DELGADAS AMIELINICAS: FIBRA C • • • • •

ESTIMULO INTENSO: MECANICO, TERMICO, QUÍMICO CONDUCEN LENTO: 0.5 – 2 m/seg MUCHAS TIENEN RESPUESTA “POLIMODALES” SON MAS NUMEROSAS CONDUCEN DOLOR “QUEMANTE”

II. VIAS DE CONDUCCIÓN: a) 1era. NEURONA: EL CUERPO DE ESTA NEURONA SE UBICA EN EL GANGLIO DE LA RAIZ POSTERIOR.

ES BIPOLAR CON FIBRAS: PERIFERICAS: ORIGINAN LOS NOCICEPTORES CENTRALES: TERMINAN EN LA SUSTANCIA GRIS DEL ASTA POSTERIOR DE LA MEDULA, EN LA 2da. NEURONA.

b) 2da. NEURONA: SU AXON CRUZA LA MEDULA EN SENTIDO ANTEROLATERAL Y DAN ORIGEN A: 1. SISTEMA ESPINOTALAMICO O VIA ESPINOTALAMICA LATERAL: ASCIENDE POR LA MEDULA HASTA HACER SINAPSIS CON LAS NEURONAS DEL TALAMO (3era. NEURONA). 2. SISTEMA ESPINORETICULOTALAMICO. La 2da. NEURONA PUEDE HACER SINAPSIS CON NEURONAS QUE TERMINAN EN LA FORMACIÓN RETICULAR DEL NÚCLEO TALAMICO MEDIO

Sistema limbico

Corteza somatosensorial

Piel

Talamo

Visceras

SISTEMA ESPINOTALAMICO: • TRANSPORTA INFORMACIÓN DISCRIMINATORIA SENSITIVA EN RELACIÓN AL ESTIMULO NOCICEPTIVO (LUGAR, NATURALEZA E INTENSIDAD). • PERCEPCIÓN CONCIENTE DEL DOLOR. • TERMINA EN NÚCLEO VENTRO POSTEROLATERAL.

SISTEMA ESPINORETICULOTALAMICO: • REACCIONES AUTONOMAS Y AFECTIVAS DEL DOLOR. • TEMINAN EN EL NÚCLEO TALAMICO MEDIO (NÚCLEO CENTROLATERAL Y PARAFASCICULAR.

III. CENTROS DEL DOLOR 1. TALAMO: 3era NEURONA, SE COMUNICA CON LA CORTEZA SOMATOSENSORIAL. 2. CORTEZA SOMATOSENSORIAL

VIAS DE CONDUCCION DEL DOLOR

TALAMO

VPL: ventroposterolateral CL: centrolateral Pfc: Parafascicular

Sistema espinoreticulotalamico • Termina en forma difusa • produce reacciones autónomas y afectivas al dolor “alerta”

Sistema espinotalamico • Termina en forma ordenada • Hace consciente el dolor • información precisa y especifica (lugar, tipo e intensidad)

Nociceptores: terminaciones nerviosas libres • Piel •Musculo •Articulacion •Huesos •Visceras

Sistema limbico

Corteza somatosensorial

Piel

Talamo

Visceras

ESTIMULO INTENSO EN PIEL PRODUCE COMO RESPUESTA:

• DOLOR • INFLAMACIÓN: HIPEREMIA, ERITEMA, EDEMA

ESTA RESPUESTA ES GENERADA POR SUSTANCIAS PRODUCIDAS EN: a) TEJIDO LESIONADO (K+, HISTAMINA, SEROTONINA, PG) b) CIRCULACIÓN: BRADICININA c) TERMINACIONES NERVIOSAS: SUSTANCIA P

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR SEGÚN 1. DURACIÓN:

AGUDO, CRÓNICO

2. ETIOLOGÍA:

NO-NEOPLÁSICO, NEOPLÁSICO, INFLAMATORIO

3. LOCALIZACIÓN: LOCAL, DIFUSO 4. INTENSIDAD:

LEVE, MODERADO, INTENSO

5. MECANISMO: NOCICEPTIVO (SOMÁTICO, VISCERAL), NEUROPÁTICO

1. DOLOR NOCICEPTIVO, SE PRODUCE COMO CONSECUENCIA DE UNA LESIÓN SOMÁTICA O VISCERAL DOLOR SOMÁTICO SE ORIGINA POR UNA LESIÓN A NIVEL DE: LA PIEL (DOLOR CUTÁNEO O SUPERFICIAL), LOS MÚSCULOS, LIGAMENTOS, ARTICULACIONES O HUESOS (DOLOR PROFUNDO).

SE CARACTERIZA POR: • •

ES UN DOLOR BIEN LOCALIZADO, CIRCUNSCRITO A LA ZONA DAÑADA, HABITUALMENTE NO SE ACOMPAÑA DE REACCIONES VEGETATIVAS.

DOLOR VISCERAL (DOLOR PROFUNDO) SE ORIGINA POR LA LESIÓN DE ÓRGANOS INTERNOS.

SE CARACTERIZA POR :

• ES DIFUSO Y SE EXTIENDE A OTROS LUGARES ALEJADOS DEL ÓRGANO LESIONADO. DOLOR REFERIDO. • SE ACOMPAÑA CON FRECUENCIA DE REACCIONES VEGETATIVAS (NÁUSEAS, VÓMITOS, SUDORACIÓN).

DOLOR REFERIDO: ESTIMULACIÓN DE NOCICEPTORES EN UNA VISCERA, PRODUCE DOLOR QUE SE PERCIBE EN OTRO LUGAR BASTANTE ALEJADO. Ej: CORAZON, URETER EL DOLOR SE REFIERA SIEMPRE A UNA ESTRUCTURA QUE PROVIENE DEL MISMO SEGMENTO EMBRIONARIO O DERMATOMA.

TEORIAS DEL DOLOR REFERIDO: • TEORIA DE LA CONVERGENCIA • TEORIA DE LA FACILITACIÓN

TEORIAS DEL DOLOR REFERIDO Sistema espinotalamico

Piel

TEORIA DE LA CONVERGENCIA Viscera

Piel

TEORIA DE LA FACILITACION Viscera

2. DOLOR NEUROPÁTICO: SE PRODUCE POR UNA LESIÓN O ALTERACIÓN DE LA LAS VIAS SOMATOSENSORIALES A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO O CENTRAL

EJEMPLO: • • • • •

NEURALGIA POST-HERPÉTICA, LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO, EL DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA, LOS SÍNDROMES DE DOLOR LOCAL COMPLEJO DISTINTAS NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS (DIABÉTICA, URÉMICA).

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR NEUROPATICO:

• NO SE PRESENTA UN ESTIMULO NOCICEPTIVO OBVIO. • ES DE DIFÍCIL LOCALIZACIÓN • ES DIFÍCIL DE DEFINIR POR EL PACIENTE, NO ES CONOCIDO • NO DESAPARECE CON EL TRATAMIENTO DE ANALGÉSICOS HABITUALES

EL DOLOR NEUROPATICO PRODUCE HIPERPATIAS:

a) NEURALGIA: DOLOR EN EL TRAYECTO DE UN NERVIO, CON DISFUNCIÓN NEUROMUSCULAR. b) HIPERALGESIA: RESPUESTA AUMENTADA A UN ESTIMULO NOCICEPTIVO.

c) HIPERESTESIA: RESPUESTA AUMENTADA A UN ESTIMULO TÁCTIL d) ALODINIA: SE PRODUCE DOLOR FRENTE A ESTÍMULOS QUE HABITUALMENTE NO SON DOLOROSOS.

Hiperalgesia

Intensidad del dolor

Respueta dolorosa normal Lesión

Alodinia

Intensidad del estímulo

EN BASE A LAS CARACTERÍSTICAS DEL ESTIMULO NOCICEPTIVO Y LA RESPUESTA AL MISMO, SE HAN DESCRITO TRES FASES O TIPOS DE DOLOR:

DOLOR DE “FASE 1” SE PRODUCE POR UN ESTÍMULO NOCIVO BREVE, INDICA LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN TISULAR Y ES UNA SENSACIÓN NECESARIA PARA LA SUPERVIVENCIA DEL INDIVIDUO.

DOLOR DE “FASE 2”

SE PRODUCE COMO RESPUESTA A ESTÍMULOS PROLONGADOS QUE GENERAN LESIÓN TISULAR E INFLAMACION (FACTORES TISULARES DE LA INFLAMACIÓN PRODUCEN SENSIBILIZACIÓN DE LOS NOCICEPTORES).

DOLOR DE “FASE 3” CORRESPONDEN AL DOLOR NEUROPATICO Y SE CARACTERIZA POR LA FALTA DE RELACIÓN ENTRE LESIÓN Y DOLOR. ES SÍNTOMA DE ENFERMEDAD NEUROLÓGICA Y APARECEN COMO DOLORES ESPONTÁNEOS PROVOCADOS POR ESTÍMULOS INOCUOS O DOLORES INTENSOS ANTE ESTÍMULOS NOCIVOS DE BAJA INTENSIDAD

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR FARM 212