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FLUIDOTERAPIA

Iria Yáñez González Residente 4º año de Farmacia Hospitalaria

N A

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PRINCIPIOS GENERALES

El volumen y composición corporal en personas sanas se mantienen constantes. ¡  Puede romperse este equilibrio por: ¡ 

Factores extrarrenales l  Disfunciones endocrinas l  Enfermedad renal intrínseca

SE

R

VI

C

l 

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DISTRIBUCIÓN DEL AGUA

AGUA CORPORAL TOTAL Composición Pediatría Hombres corporal

•  Edad

Mujeres

Delgado •  Sexo

80%

65%

55%

Normal

70%

60%

50%

65%

55%

45%

VI

C

•  Constitución

SE

R

Obeso

Según Krieger JN. Body fluids and compartiments. En: Practical fluids & electrolytes. Appleton (eds). Connectitut. USA, pág 103-117, 1991.

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DISTRIBUCIÓN DEL AGUA 75 kg

45 L (60%)

Agua transcelular 1L (1%)

Plasma 3L (4%)

SE

R

VI

C

Liq intersticial 11L (15%)

LEC

15L (20%)

LIC 30L (40%)

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C

VI

R

SE

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DISTRIBUCIÓN DEL AGUA

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NECESIDADES Y PÉRDIDAS DIARIAS ENTRADAS

SALIDAS

Líquidos ingeridos 1400 mL

Orina 1.000 mL Pérdida insensible 900 mL Heces 200 mL

SE

R

VI

C

Agua de alimentos 700 mL

2.100 mL

2.100 mL

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N A

NECESIDADES Y PÉRDIDAS DIARIAS NECESIDADES

o  Agua: 2.100-2500 mL/

o  Sudoración: 500-600 mL/día

día

C

o  Sodio: 1-2 mEq/Kg/ día

SE

R

VI

o  Potasio: 0,5-1 mEq/Kg/ día

PÉRDIDAS

o  Respiración: 400 mL/día

o  Paciente febril: +100mL/ºC

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C

VI

R

SE

N A

PÉRDIDAS ORDINARIAS

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PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS INTESTINALES ¡  ¡  ¡  ¡ 

Vómitos Diarrea Fístulas u ostomías Íleo paralítico

RENALES

¡  ¡  ¡  ¡ 

SE

R

VI

C

¡  ¡  ¡  ¡  ¡ 

Diuréticos Poliuria Postobstrucción Postnecrosis tubular IRA Hipopotasemia Terapia con Li Hipercalcemia DM, D insípida, hipoadrenalismo

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C

VI

R

SE

N A

PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS

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C

VI

R

SE

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BALANCE

N A

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COMPOSICIÓN LEC Y LIC

LIC

Na Ca Cl HCO3

K Mg PO4 Proteínas

SE

R

VI

C

LEC

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N A

MOVIMIENTO DE AGUA ENTRE COMPARTIMENTOS

SE

R

VI

C

OSMOSIS: Fenómeno físico por el cual las diferentes concentraciones de dos soluciones separadas por una membrana semipermeable tienden a igualarse

El agua va hacia donde está el soluto más concentrado

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N A

MOVIMIENTO DE AGUA ENTRE COMPARTIMENTOS Presión osmótica: Fuerza capaz de provocar el paso de agua por una membrana semipermeable debido a las diferencias de concentración de los solutos a ambos lados. Presión oncótica: Fuerza ejercida por las proteínas séricas (albúmina), que se opone a la salida de agua fuera del árbol vascular.

SE

R

VI

C

Osmolaridad: Número total de partículas disueltas/L de disolución. mOsm/l= 2(Na+mEq/L)+Glucemia/18+Urea/2,8

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FLUIDOTERAPIA DEFINICIÓN

NUTICIÓN PARENTERAL

Aporte de agua, electrolitos y glucosa por vía IV, cuando el paciente no puede ingerir, y/o presenta pérdidas extraordinarias

Administración de macro y micronutrientes por vía IV a pacientes que no pueden/quieren/ deben ingerir alimentos por vía digestiva

Mantener la homeostasis del organismo, y/o reponer las pérdidas diarias

Proveer de la suficiente energía (HC, grasas) así como aa, vit y oligoelem necesarios para alcanzar una óptima utilización de todos los nutrientes administrados

VI

C

OBJETIVO

FLUIDOTERAPIA

SE

R

COMPLICACIONES Metabólicas, electrolíticas, mecánicas y sépticas

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INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA

o  Mantenimiento de aporte hidroelectrolítico y glucosa en ayuno menor de 24-48h por reducción de ingesta. o  Depleción de líquido extracelular. o  Depleción acuosa. o  Depleción salina.

C

o  Trastornos hidroelectrolíticos.

R

VI

o  Trastorno del eq ácido-base.

SE

o  Shock hipovolémico. o  Shock distributivo.

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TIPOS DE SOLUCIONES

SOLUCIONES CRISTALOIDES:

SE

R

VI

C

Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico, expandir el volumen intravascular y, en caso de contener azúcares, aportar energía. Pueden ser hipo-, iso- o hipertónica respecto del plasma.

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SOLUCIONES CRISTALOIDES SOLUCIONES HIPOTÓNICAS

Hiposalino 0.45% 77 mEq/L Na+, 77 mEq/L Cl-, 154 mOsm/L

√ Deshidratación hipertónica

Hipovolemia, paciente neurocrítico

SE

R

VI

C

X

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SOLUCIONES CRISTALOIDES SOLUCIONES ISOTÓNICAS

S. fisiológico 0.9%

154 mEq/L Na+, 154 mEq/L Cl-, 308 mOsm/L

√ Reposición agua y electrolitos

VI

C

Hipovolemia Deshidratación Alcalosis cloro sensibles Shock hipovolémico/distributivo Corrección de hiponatremias

Riesgo de edemas o acidosis hiperclorémica

SE

R

X

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SOLUCIONES CRISTALOIDES SOLUCIONES ISOTÓNICAS

S. Ringer Lactato (Hartman) 130 mEq/L Na+, 109 mEq/L Cl-, 28 mEq/L Lactato, 3 mEq/L Ca2+, 4 mEq/L K+, 276 mOsm/L.

√ Reposición agua y electrolitos

R

VI

C

Elección cuando es necesario reponer grandes volúmenes: cirugía, grandes quemados

SE

X Hepatopatía o disminución de perfusión

hepática, no administrar junto con sangre

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SOLUCIONES CRISTALOIDES SOLUCIONES ISOTÓNICAS S. glucosado 5% Glucosa 50 g/L , 278 mOsm/l

√ Postoperatorio inmediato

Alternativa (SF 0,9%, SS 0,45%)en deshidrataciones hipertónicas

Enfermedad de Adisson, pacientes neurocríticos

SE

R

VI

C

X

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SOLUCIONES CRISTALOIDES SOLUCIONES ISOTÓNICAS S. glucohiposalinas glucosa,Cl-,Na+: 5%+0,3% (390 mOsm/L) 3,3%+0,3% (285 mOsm/L)

√ Fluidoterapia de mantenimiento Hipovolemia, neurocríticos

SE

R

VI

X

C

Postoperatorio inmediato

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SOLUCIONES CRISTALOIDES SOLUCIONES HIPERTÓNICAS S. salino hipertónico ClNa 3%

C

Riesgo de hiperosmolaridad, hiperNa, hiperCl y acidosis metabólica

SE

R

X

Shock hipovolémico En TCE severo e hipotensión a nivel extrahospitalario

VI

√

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SOLUCIONES CRISTALOIDES SOLUCIONES HIPERTÓNICAS S. glucosado hipertónico Glucosa 10%, 555 mOsm/L

√

Hipovolemia, neurocríticos, sit de hiperosmolaridad

SE

R

VI

C

X

Ayuno Hipoglucemia

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SOLUCIONES ELECTROLITICAS SOLUCIÓN DE ClK: frasco de 20 ml con 40 mEq de K+ (2 mEq/mL de K+) •  •  •  • 

C

• 

“Nunca” inyectar directo en vena Diluir en s. Fisiológico, Glucosado o Glucosalino “Nunca” superar 30 mEq/h en perfusion “Nunca” superar 200 mEq/24 h Pauta de perfusion: 1 mEq/kg peso en 24 horas distribuido entre todos los sueros

VI SE

R

•  • 

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R

VI

C

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SOLUCIONES DILUIDAS DE K+

SE

Glucosalina + 20 mEq K+, envase 1000 mL Cloruro sódico 0,9% + 10? mEq K+, envase 1000 mL

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TIPOS DE SOLUCIONES SOLUCIONES COLOIDES

SE

R

VI

C

Son soluciones que contienen partículas de alto peso molecular en suspensión que actúan como expansores plasmáticos. Estas partículas aumentan la osmolaridad plasmática, por lo que retienen agua en el espacio intravascular. Esto produce expansión del volumen plasmático y al mismo tiempo hemodilución, favoreciendo la perfusión tisular. Los efectos hemodinámicos son más duraderos y rápidos que los de las soluciones cristaloides.

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SOLUCIONES COLOIDES COLOIDES NATURALES Albúmina

√ Expansor en paracentesis evacuadora Hipoalbuminemia < 2 g/dl

X Coste elevado

SE

R

VI

C

Hemoderivado

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SOLUCIONES COLOIDES COLOIDES NATURALES

Derivados de gelatina: Gelafundina®,Hemoce®

X Hipersensibilidad

Escaso y breve poder expansor

Hidroxietilalmidones: Voluven®, Expafusin®

SE

R

VI

C

√ Menor anafilaxia

Elección cuando cristaloides insuficientes

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EXPANSIÓN DEL VOL PLASMÁTICO

o  Agua (Glucosado 5%): Se distribuye por todos los compartimentos. Sólo el 8% permanece intravascular. o  Salino isotónico: Se expande por el volumen extracelular. El 25% permanece intravascular. o  Coloides: >expansión vol. Plasmático. GLUCOSA

VI

C

SSI

SE

R

COLOIDE

Volumen intravascular 3,5 l

Volumen intersticial 10,5 l

Volumen intracelular 28 l

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HIPERNATREMIA (Na>145 mEq/L) HIPOVOLEMICA Pérdida agua y Na

Agua>sodio

Pérdida de agua

HIPERVOLEMICA

Ganancia de agua y Na Sodio>agua

R

VI

C

Diuréticos Diuresis osmótica Alt GI Sudor

SE

ISOVOLEMICA

Diabetes insípida Quemaduras Fiebre Taquipnea

Yatrogenia ↑mineralocorticoides

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HIPERNa HIPERVOLÉMICA LEC 15L

LIC 30L

Causa: Administración de 2L de NaCl al 3%

LIC 30L - V

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C

Indicación:

LEC 17L + V

SE

R

Tto: Administración de diuréticos (furosemida)

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HIPERNa ISOVOLÉMICA LEC 15L

LIC 30L

Causa: Pérdida de 2L de agua

LEC 13L + V

Indicación:

LIC 30L - V

SE

R

VI

C

Tto: Reposición de agua perdida Cantidad de agua=agua ideal-agua actual

Agua actual x Na actual = Agua ideal x Na ideal Agua ideal = 60% del peso

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HIPERNa ISOVOLÉMICA

o  La hipernatremia debe ser corregida lentamente con SG5%. La mitad del déficit de agua será reconstituido en 24 h, el resto en 1-2 días. o  Una reposición rápida puede provocar edema Indicación:

SE

R

VI

C

cerebral, convulsiones y letargia.

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HIPERNa HIPOVOLÉMICA LEC 15L

LIC 30L

Causa: Pérdida de 2L de fluido hiposmolar

LEC 13L + V

C

Indicación:

LIC 30L - V

SE

R

VI

Tto: 1º) SF 0,9% hasta resolución de los signos de hipovolemia. 2º) SS 0,45% o SG5% hasta corregir a hipernatremia.

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HIPONATREMIA (Na