Formulario Este formulario se actualizó el 1 de agosto de 2015. Para obtener información más reciente o otras preguntas, por favor póngase en contacto con ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan de Servicios para Miembros al 1-888-816-7977 o, para los usuarios de TTY, 711, 24 horas al día, 7 días a la semana, o visite www.ArchCareAdvantage.org.

1 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1and de protects agosto de ustedbeneath puede encontrar información sobre lo que los símbolos y An arch covers all2015, who stand it abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8. H1777_2015 Formulary.v3 SP_Accepted

ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulario 15244, Versión 10 Nota para miembros existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) hacemos referencia a “nosotros” o “nuestro”, significa ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan. Cuando hacemos referencia a “nosotros” o “nuestro”, significa ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan. Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que fue actualizado el 1 de agosto de 2015. Para ver el formulario actualizado completo, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. En general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016.

¿Qué es el Formulario de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2015 que se cubría al inicio del año, no vamos a descontinuar ni reducir la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 2015, a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto de la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad.

2 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorización previa, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia en etapas, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el miembro solicite una receta de un medicamento, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a la fecha 01 de agosto de 2015. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera página y en la parte de atrás del formulario.

¿Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 8. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría cardiovascular. Si sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 8. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 60. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cobertura. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser: Autorización previa: ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan requiere que usted (o su médico) 3 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan no puede cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan limita la cantidad de medicamento que cubre ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan. Por ejemplo, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan proporciona 30 tabletas por receta para Crestor. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia en etapas: En algunos casos, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma enfermedad, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en usted, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan no cubrirá el Medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales buscando en el formulario que comienza en la página 8. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos cubiertos por visitar nuestro sitio Web. Hemos publicado en línea los documentos que explican las restricciones de autorización y de terapia escalonada anteriores. También nos puede pedir que le envíe una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de cubierta delantera y trasera. O puede solicitar a ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de medicamentos similares que pudieran afectar su condición médica. Consulte la sección, “¿Cómo solicitar una excepción al formulario de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan?” en la página 4 de excepciones para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

¿Qué son los medicamentos de venta libre (OTC por sus siglas en inglés)? Los medicamentos de venta libre son medicamentos sin receta que normalmente cubre un plan de medicamentos recetados de Medicare. ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan paga determinados medicamentos de venta libre.

¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse con Servicios para Miembros y consulte si su medicamento está cubierto. Si sabe que ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedir a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que cubre ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que cubra ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan.

4 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Puede solicitar a ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicitar una excepción al Formulario de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan? Puede solicitar a ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede solicitarnos que anulemos los límites de la cobertura en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cobertura de un formulario o excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, o excepción de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibida la declaración de respaldo del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas tras la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no 5 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido miembro del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de ser miembro en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Si usted experimenta un cambio en el nivel de atención, cubriremos un suministro de transición de sus medicamentos. A nivel de cambio de atención se produce cuando le den de alta de un hospital o destino o procedencia de un centro de atención a largo plazo. En estos casos, le proporcionaremos un suministro de emergencia de medicamentos fuera del formulario (incluyendo los medicamentos de la Parte D que están en nuestro formulario pero requieren autorización previa o terapia escalonada bajo nuestras reglas de administración de utilización). Este suministro de emergencia será para un suministro de 31 días, o menos si su receta es por menos días. El suministro de emergencia es para asegurar que usted reciba los medicamentos, mientras que se ha solicitado una excepción.

Para obtener más información Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan, consulte su Evidencia de Cobertura y demás material del plan. Si tiene preguntas acerca de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan, llámenos. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O, visite www.medicare.gov.

Formulario de ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan El formulario a continuación/que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos que cubre ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 60. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, warfarin). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan tiene algún requisito parcial de cobertura de su medicamento. Si tiene alguna pregunta acerca de los niveles de medicamentos, llame a Servicios al Cliente al 1-888-8167977, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llmar al 711 o visitar www.archcareadvantage.org. 6 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

ArchCare Advantage HMO SNP es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare. La inscripción en ArchCare Advantage depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de servicio al cliente al 1-888-816-7977 (TTY 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Información esta Disponible gratis en Otros Idiomas. Por favor llameal Número de Servicio al cliente 1-888-816-7977 (TTY 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Beneficios, formulario, red de farmacias, de la red de proveedores, la prima y / o copagos / coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. GUÍA DE LAS ABREVIATURAS PA – Se requiere autorización previa. Esto significa que usted o su médico debe obtener nuestra aprobación antes de completar sus prescripciones para ciertos medicamentos. Si no consigue la autorización, es posible que no cubramos los medicamentos. QL – Corresponden límites de cantidad. Para algunos medicamentos, ponemos un límite a la cantidad que cubrirá el plan. B/D – El plan determinará si este medicamento quedará cubierto por la Parte B o Parte de de Medicare, basándose en el motivo por el cual el doctor le haya prescrito este medicamento. LA – Acceso limitado: el medicamento sólo está disponible en un número limitado de farmacias especializadas. NM – No disponible en nuestras farmacias de pedidos por correo. No todos los medicamentos están disponibles en el pedido por correo, por favor consulte con el servicio al cliente si tiene cualquier pregunta. ST – Terapia en etapas. En algunos casos, ArchCare Advantage requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad.

7 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

ArchCare Advantage HMO Special Needs Plan Formulario: Effectivo 1 de agosto de 2015 Nombre del Medicamento

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento

ANALGESICS GOUT allopurinol tab colchicine w/ probenecid COLCRYS probenecid ULORIC

1 1 1 1 1

QL (120 tabs / 30 days) ST

NSAIDS celecoxib CAPS diclofenac potassium diclofenac sodium TB24; TBEC diflunisal etodolac etodolac er flurbiprofen TABS ibuprofen SUSP ibuprofen TABS 400mg, 600mg ibuprofen tab 800 mg ketoprofen CAPS MELOXICAM SUSP meloxicam TABS nabumetone TABS naproxen SUSP; TABS; TBEC naproxen sodium TABS 275mg, 550mg piroxicam CAPS sulindac TABS

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

QL (60 caps / 30 days)

1 1 1

QL (5000 mL / 30 days) QL (400 tabs / 30 days)

1 1 1 1

QL QL QL QL

1 1 1

QL (150 tabs / 30 days) QL (360 tabs / 30 days) QL (360 tabs / 30 days)

OPIOID ANALGESICS acetaminophen w/ codeine SOLN acetaminophen w/ codeine TABS butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml hydroco/apap tab 5-325mg hydroco/apap tab 7.5-325 hydroco/apap tab 10-325mg hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg lorcet hd tab 10-325mg lorcet plus tab 7.5-325

(360 tabs (360 tabs (360 tabs (5400 mL

/ / / /

30 30 30 30

days) days) days) days)

8 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento lorcet tab 5-325mg lortab tab 5-325mg lortab tab 7.5-325 lortab tab 10-325mg tramadol hcl TABS tramadol-acetaminophen

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 QL (360 tabs / 30 days) 1 QL (360 tabs / 30 days) 1 QL (360 tabs / 30 days) 1 QL (360 tabs / 30 days) 1 QL (240 tabs / 30 days) 1 QL (240 tabs / 30 days)

OPIOID ANALGESICS, CII DURAMORPH endocet fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr

1 1 1

fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr 1

B/D QL (360 tabs / 30 days) QL (10 patches / 30 days) QL (10 patches / 30 days), PA QL (120 lozenges / 30 days), PA B/D

fentanyl citrate LPOP

1

hydromorphon inj 10mg/ml hydromorphone hcl LIQD hydromorphone hcl TABS LAZANDA SPR 100MCG

1 1 1 1

LAZANDA SPR 400MCG

1

methadone hcl CONC methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml methadone hcl TABS morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 100mg morphine ext-rel tab 200mg MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 4mg/ml, 10mg/ml, 15mg/ml morphine sul inj .5mg/ml, 1mg/ml morphine sulfate CP24 MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS morphine sulfate beads morphine sulfate cap 100mg er MORPHINE SULFATE ORAL SOL oxycodone hcl CAPS OXYCODONE HCL CONC oxycodone hcl SOLN oxycodone hcl TABS oxycodone hcl tab 5 mg oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg

1 1 1 1

QL (270 tabs / 30 days) QL (30 bottles / 30 days), PA QL (30 bottles / 30 days), PA QL (120 mL / 30 days) QL (600 mL / 30 days) QL (240 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days)

1 1

QL (60 tabs / 30 days) B/D

1 1 1

B/D QL (60 caps / 30 days) B/D

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

QL (180 tabs / 30 days) QL (60 caps / 30 days) QL (60 caps / 30 days) QL (180 caps / 30 days)

QL (180 tabs / 30 days) QL (180 tabs / 30 days) QL (360 tabs / 30 days)

9 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg roxicet roxicet soln

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 QL (360 tabs / 30 days) 1 QL (360 tabs / 30 days) 1 QL (360 tabs / 30 days) 1 QL (360 tabs / 30 days) 1 QL (1800 mL / 30 days soln)

ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lidocaine lidocaine lidocaine lidocaine lidocaine

hcl (local anesth.) inj 0.5% inj 1% inj 1.5% inj 2%

1 1 1 1 1

B/D B/D B/D B/D B/D

ANTI-INFECTIVES ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS amikacin sulfate SOLN gentamicin in saline gentamicin sulfate SOLN neomycin sulfate TABS paromomycin sulfate CAPS streptomycin sulfate SOLR sulfadiazine TABS tobramycin NEBU tobramycin sulfate SOLN; SOLR tobramycin sulfate in saline

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B/D, NM

ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS ALBENZA ALINIA atovaquone SUSP AZACTAM AZACTAM/DEX INJ 1GM AZACTAM/DEX INJ 2GM aztreonam BILTRICIDE CAYSTON clindamycin cap 75mg clindamycin cap 300mg clindamycin hcl cap 150 mg clindamycin phosphate inj clindamycin sol 75mg/5ml colistimethate sodium SOLR CUBICIN dapsone TABS

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

NM, LA, PA

B/D

10 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento DARAPRIM imipenem-cilastatin INVANZ ivermectin TABS linezolid meropenem methenamine hippurate metronidazole TABS metronidazole in nacl NEBUPENT nitrofurantoin macrocrystal nitrofurantoin monohyd macro PENTAM 300 SIVEXTRO sulfamethoxazole-trimethoprim sulfamethoxazole-trimethoprim inj SYNERCID trimethoprim TABS TYGACIL vancomycin hcl CAPS vancomycin hcl SOLR ZYVOX SUSR; TABS

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 B/D 1 PA; 90 day limit if >64 yr 1 PA; 90 day limit if >64 yr 1 1 1 1 1 1 1 1 1 B/D 1

ANTIFUNGALS ABELCET AMBISOME amphotericin b SOLR CANCIDAS ERAXIS fluconazole SUSR; TABS fluconazole in dextrose fluconazole in nacl flucytosine CAPS griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole CAPS ketoconazole TABS MYCAMINE NOXAFIL SUSP; TBEC nystatin TABS terbinafine hcl TABS voriconazole SOLR; SUSR; TABS

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B/D B/D B/D

PA PA

QL (90 tabs / 365 days)

11 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento

ANTIMALARIALS atovaquone-proguanil hcl chloroquine phosphate TABS COARTEM mefloquine hcl PRIMAQUINE PHOSPHATE quinine sulfate CAPS

1 1 1 1 1 1

PA

ANTIRETROVIRAL AGENTS abacavir sulfate APTIVUS CRIXIVAN didanosine EDURANT EMTRIVA EPIVIR SOLN FUZEON INTELENCE INVIRASE ISENTRESS lamivudine LEXIVA NEVIRAPINE SUSP nevirapine TABS; TB24 NORVIR PREZISTA RESCRIPTOR RETROVIR IV INFUSION REYATAZ SELZENTRY stavudine SUSTIVA TIVICAY TYBOST VIDEX PEDIATRIC VIRACEPT VIRAMUNE XR 100mg VIREAD VITEKTA ZIAGEN SOLN zidovudine

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

NM

ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine ATRIPLA

1 1

12 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento COMPLERA EPZICOM EVOTAZ KALETRA SOL KALETRA TAB 100-25MG KALETRA TAB 200-50MG lamivudine-zidovudine PREZCOBIX STRIBILD TRIUMEQ TRUVADA

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 QL (30 tabs / 30 days)

ANTITUBERCULAR AGENTS CAPASTAT SULFATE cycloserine CAPS ethambutol hcl TABS isoniazid TABS isoniazid inj 100 mg/ml isoniazid syp 50mg/5ml paser d/r PRIFTIN pyrazinamide rifabutin rifampin CAPS; SOLR RIFATER SIRTURO TRECATOR

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

LA, PA

ANTIVIRALS acyclovir CAPS; SUSP; TABS acyclovir sodium adefovir dipivoxil BARACLUDE SOLN entecavir EPIVIR HBV SOLN famciclovir TABS foscarnet sodium ganciclovir inj 500mg HARVONI lamivudine (hbv) moderiba 800 dose pack moderiba pak 600/day moderiba pak 1000/day moderiba pak 1200/day moderiba tab 200mg

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B/D

B/D NM, PA NM, NM, NM, NM, NM,

PA PA PA PA PA

13 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento OLYSIO REBETOL SOLN RELENZA DISKHALER ribapak mis 600/day ribasphere ribasphere ribapak 800 ribasphere ribapak 1000 ribasphere ribapak 1200 ribavirin 200mg rimantadine hydrochloride SOVALDI TAMIFLU TYZEKA valacyclovir hcl TABS VALCYTE SOLR valganciclovir hcl VICTRELIS

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 NM, PA 1 NM, PA 1 1 NM, PA 1 NM, PA 1 NM, PA 1 NM, PA 1 NM, PA 1 NM, PA 1 1 NM, PA 1 1 1 1 1 1 NM, PA

CEPHALOSPORINS cefaclor cefaclor monohydrate er cefadroxil cefazolin in d5w cefazolin inj cefazolin sodium 1gm, 20gm cefdinir cefepime hcl cefixime cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg cefoxitin sodium cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm CEFTAZIDIME/DEXTROSE ceftriaxone sodium SOLR cefuroxime axetil cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg cephalexin CAPS 250mg, 500mg cephalexin SUSR SUPRAX CAPS suprax CHEW suprax SUSR 100mg/5ml, 200mg/5ml SUPRAX SUSR 500mg/5ml tazicef SOLR

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

14 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento tazicef vial TEFLARO

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 1

ERYTHROMYCINS/MACROLIDES AZITHROMYCIN PACK azithromycin SOLR 500mg azithromycin SUSR azithromycin TABS clarithromycin TABS clarithromycin er clarithromycin for susp DIFICID e.e.s. e.e.s. 400 E.E.S. GRANULES ery-tab ERYPED 200 ERYPED 400 erythrocin lactobionate 500mg erythrocin stearate erythromycin base erythromycin cap 250mg ec ZMAX

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

FLUOROQUINOLONES ciprofloxacin SUSR ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl tab ciprofloxacin in d5w ciprofloxacin inj levofloxacin TABS levofloxacin in d5w levofloxacin inj 25mg/ml levofloxacin oral soln 25 mg/ml

1 1 1 1 1 1 1 1 1

PENICILLINS amoxicillin amoxicillin & pot clavulanate ampicillin & sulbactam sodium ampicillin cap 250 mg ampicillin cap 500 mg ampicillin for susp 125 mg/5ml ampicillin for susp 250 mg/5ml ampicillin inj ampicillin sodium BICILLIN L-A

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

15 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento dicloxacillin sodium nafcillin sodium oxacillin sodium PENICILLIN G POT IN DEXTROSE penicillin g potassium penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin v potassium penicilln gk inj 5mu piperacillin sodium-tazobactam sodium

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

TETRACYCLINES doxy inj doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 100mg doxycycline (monohydrate) TABS doxycycline hyclate CAPS; SOLR; TABS minocycline hcl CAPS VIBRAMYCIN SYRP

1 1 1 1 1 1

ANTINEOPLASTIC AGENTS ALKYLATING AGENTS BICNU BUSULFEX CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS cyclophosphamide SOLR dacarbazine 200mg EMCYT HEXALEN IFEX 3gm ifosfamide inj 1gm ifosfamide inj 1gm/20ml IFOSFAMIDE INJ 3GM ifosfamide inj 3gm/60ml LEUKERAN LOMUSTINE melphalan hcl MUSTARGEN TREANDA

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B/D B/D B/D B/D B/D

1 1 1 1 1

B/D B/D B/D B/D B/D

B/D B/D B/D B/D B/D

B/D B/D B/D, NM

ANTHRACYCLINES adriamycin daunorubicin hcl doxorubicin hcl for inj 50 mg doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml doxorubicin inj 50mg

16 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento epirubicin hcl idarubicin hcl

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 B/D 1 B/D

ANTIBIOTICS bleomycin sulfate mitomycin SOLR

1 1

B/D B/D

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B/D B/D B/D, NM B/D B/D B/D B/D B/D B/D

ANTIMETABOLITES adrucil ALIMTA azacitidine cladribine cytarabine 20mg/ml fludarabine phosphate fluorouracil SOLN GEMCITABINE HCL SOLN gemcitabine hcl SOLR mercaptopurine TABS methotrexate sodium inj NIPENT PURIXAN TABLOID

B/D B/D

ANTIMITOTIC, TAXOIDS DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 80mg/4ml 1 docetaxel CONC 140mg/7ml 1 DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml, 200mg/20ml1 paclitaxel 1

B/D B/D B/D B/D

ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS vinblastine sulfate vincasar vincristine sulfate vinorelbine tartrate

1 1 1 1

B/D B/D B/D B/D

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B/D, NM NM, LA, PA B/D, NM NM, LA, PA B/D, NM B/D, NM NM, PA B/D, NM NM, PA B/D, NM NM, PA

BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS AVASTIN ERIVEDGE HERCEPTIN IBRANCE ISTODAX KADCYLA LYNPARZA PROLEUKIN RITUXAN VELCADE ZOLINZA

17 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento

HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS anastrozole TABS bicalutamide DEPO-PROVERA INJ 400/ML exemestane FARESTON FASLODEX flutamide letrozole TABS leuprolide acetate KIT LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) LUPRON DEPOT 3.75mg LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG LUPRON DEPOT-PED LYSODREN MEGACE ES megestrol acetate SUSP; TABS NILANDRON SOLTAMOX tamoxifen citrate TABS TRELSTAR DEP INJ 3.75MG TRELSTAR LA INJ 11.25MG XTANDI ZYTIGA

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B/D

B/D

NM, NM, NM, NM, NM,

PA PA PA PA PA

PA PA

NM, NM, NM, NM,

PA PA LA, PA PA

NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM,

PA PA PA LA, PA LA, LA, LA, PA LA, LA, LA, LA, LA, LA, LA, LA, PA

KINASE INHIBITORS AFINITOR AFINITOR DISPERZ BOSULIF CAPRELSA COMETRIQ GILOTRIF TAB 20MG GILOTRIF TAB 30MG GILOTRIF TAB 40MG GLEEVEC ICLUSIG IMBRUVICA CAP 140MG INLYTA JAKAFI LENVIMA 10MG DAILY DOSE LENVIMA 14MG DAILY DOSE LENVIMA 20MG DAILY DOSE LENVIMA 24MG DAILY DOSE MEKINIST

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA

18 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento NEXAVAR SPRYCEL STIVARGA SUTENT TAFINLAR TARCEVA TASIGNA TYKERB VOTRIENT XALKORI ZELBORAF ZYDELIG ZYKADIA

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 NM, LA, PA 1 NM, PA 1 NM, LA, PA 1 NM, PA 1 NM, PA 1 NM, PA 1 NM, PA 1 NM, LA, PA 1 NM, PA 1 NM, LA, PA 1 NM, LA, PA 1 NM, LA, PA 1 NM, LA, PA

MISCELLANEOUS DROXIA hydroxyurea CAPS MATULANE mitoxantrone hcl POMALYST CAP 1MG POMALYST CAP 2MG POMALYST CAP 3MG POMALYST CAP 4MG SYLATRON KIT 296MCG SYLATRON KIT 444MCG SYLATRON KIT 888MCG TARGRETIN CAPS tretinoin (chemotherapy) TRISENOX

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B/D, NM NM, LA, PA NM, LA, PA NM, LA, PA NM, LA, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA B/D

PLATINUM-BASED AGENTS carboplatin cisplatin oxaliplatin

1 1 1

B/D B/D B/D

1 1 1 1 1 1 1 1

B/D B/D B/D B/D

PROTECTIVE AGENTS amifostine crystalline dexrazoxane 250mg ELITEK leucovorin calcium SOLR leucovorin calcium TABS leucovorin calcium for inj 500 mg mesna MESNEX TABS

B/D B/D

TOPOISOMERASE INHIBITORS 19 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento etoposide SOLN 500mg/25ml irinotecan hcl toposar 1gm/50ml topotecan hcl SOLR

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 B/D 1 B/D 1 B/D 1 B/D

CARDIOVASCULAR ACE INHIBITOR COMBINATIONS amlodipine--benazepril hcl cap 10-20 mg amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg benazepril & hydrochlorothiazide captopril & hydrochlorothiazide enalapril maleate & hydrochlorothiazide fosinopril sodium & hydrochlorothiazide lisinopril & hydrochlorothiazide moexipril-hydrochlorothiazide quinapril-hydrochlorothiazide

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

QL QL QL QL QL

(30 (30 (30 (30 (30

caps caps caps caps caps

/ / / / /

30 30 30 30 30

days) days) days) days) days)

ACE INHIBITORS benazepril hcl TABS captopril TABS enalapril maleate TABS fosinopril sodium lisinopril TABS moexipril hcl perindopril erbumine quinapril hcl ramipril trandolapril

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS eplerenone spironolactone TABS

1 1

ALPHA BLOCKERS doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg doxazosin mesylate 8mg prazosin hcl terazosin hcl

1 1 1 1

QL (30 tabs / 30 days)

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST COMBINATIONS amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg

1

QL (30 tabs / 30 days)

20 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 QL (30 tabs / 30 days)

amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 1 mg amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 1 mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-1 160-12.5mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-1 160-25mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 1 10-160-12.5mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 1 10-160-25mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 1 10-320-25mg AZOR 10-40MG 1 AZOR TAB 5-20MG 1 AZOR TAB 5-40MG 1 AZOR TAB 10-20MG 1 BENICAR HCT 40-25MG 1 BENICAR HCT TAB 20-12.5MG 1 BENICAR HCT TAB 40-12.5MG 1 losartan-hctz 50-12.5mg 1 losartan-hctz 100-12.5mg 1 losartan-hctz 100-25mg 1 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG 1 TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG 1 TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG 1 TRIBENZOR TAB 40-5-25MG 1 TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 1 valsartan & hctz tab 80-12.5mg 1 valsartan & hctz tab 160-12.5mg 1 valsartan & hctz tab 160-25mg 1 valsartan & hctz tab 320-12.5mg 1 valsartan & hctz tab 320-25mg 1

QL (30 tabs / 30 days)

QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)

QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL QL QL QL

(30 (30 (30 (30

tabs tabs tabs tabs

/ / / /

30 30 30 30

days) days) days) days)

QL QL QL QL QL QL QL

(30 (30 (30 (30 (30 (30 (30

tabs tabs tabs tabs tabs tabs tabs

/ / / / / / /

30 30 30 30 30 30 30

days) days) days) days) days) days) days)

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS BENICAR 5mg BENICAR 20mg BENICAR 40mg losartan potassium 25mg, 50mg losartan potassium 100mg valsartan 40mg, 80mg, 160mg valsartan 320mg

1 1 1 1 1 1 1

QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days)

21 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento

ANTIARRHYTHMICS amiodarone hcl disopyramide phosphate flecainide acetate mexiletine hcl MULTAQ NORPACE CR pacerone propafenone hcl quinidine gluconate TBCR quinidine sulfate TABS sorine sotalol hcl sotalol hcl (afib/afl) TIKOSYN

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

PA

PA

NM

ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS atorvastatin calcium TABS CRESTOR lovastatin 10mg lovastatin 20mg lovastatin 40mg pravastatin sodium simvastatin TABS

1 1 1 1 1 1 1

QL QL QL QL QL QL QL

(30 tabs / 30 days) (30 tabs / 30 days) (30 tabs / 30 days) (120 tabs / 30 days) (60 tabs / 30 days) (30 tabs / 30 days) (30 tabs / 30 days)

ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS cholestyramine cholestyramine light choline fenofibrate colestipol hcl fenofibrate TABS fenofibrate micronized fenofibrate micronized cap gemfibrozil TABS niacin (antihyperlipidemic) 500mg niacin (antihyperlipidemic) 750mg, 1000mg niacor omega-3-acid ethyl esters OMEGA-3-ACID ETHYL ESTERS prevalite VASCEPA WELCHOL ZETIA TAB 10MG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

QL (90 tabs / 30 days)

1 1 1 1 1 1 1

BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS 22 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento atenolol & chlorthalidone bisoprolol & hydrochlorothiazide metoprolol & hctz tab 50-25mg metoprolol & hctz tab 100-25mg metoprolol & hctz tab 100-50mg propranolol & hydrochlorothiazide

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 1 1 1 1 1

BETA-BLOCKERS acebutolol hcl CAPS atenolol TABS bisoprolol fumarate BYSTOLIC carvedilol labetalol hcl TABS metoprolol succinate 25mg, 50mg metoprolol succinate 100mg metoprolol succinate 200mg metoprolol tartrate SOLN; TABS nadolol TABS pindolol propranolol cap er propranolol hcl SOLN; TABS timolol maleate TABS

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

QL (60 tabs / 30 days) QL (45 tabs / 30 days)

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS afeditab cr 30mg afeditab cr 60mg amlodipine besylate TABS 2.5mg, 5mg amlodipine besylate TABS 10mg cartia xt cap 120/24hr cartia xt cap 180/24hr cartia xt cap 240/24hr cartia xt cap 300/24hr dilt-cd cap dilt-xr cap diltiazem cap diltiazem cap 120mg/24hr diltiazem cap er/12hr diltiazem hcl SOLN; TABS diltiazem hcl coated beads CP24 diltzac felodipine 2.5mg felodipine 5mg felodipine 10mg isradipine

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

QL (60 tabs / 30 days) QL (45 tabs / 30 days)

QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days)

23 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento nicardipine hcl CAPS 1 nifedical 30mg 1 QL (30 tabs / 30 days) nifedical 60mg 1 nifedipine TB24 30mg 1 QL (60 tabs / 30 days) nifedipine TB24 60mg, 90mg 1 nifedipine er 30mg 1 QL (30 tabs / 30 days) nifedipine er 60mg, 90mg 1 nimodipine CAPS 1 NYMALIZE 1 taztia 1 verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 1 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 verapamil hcl SOLN; TABS 1 verapamil tab er 1

DIGITALIS GLYCOSIDES digitek .25mg digitek .125mg digoxin SOLN digoxin TABS 125mcg digoxin TABS 250mcg DIGOXIN SOL 50MCG/ML LANOXIN TABS 125mcg LANOXIN TABS 250mcg

1 1 1 1 1 1 1 1

PA QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) PA PA QL (30 tabs / 30 days) PA

DIRECT RENIN INHIBITORS/COMBINATIONS AMTURNIDE TAB 150-5-12.5 AMTURNIDE TAB 300-5-12.5 AMTURNIDE TAB 300-5-25MG AMTURNIDE TAB 300-10-12.5 AMTURNIDE TAB 300-10-25 MG TEKAMLO 300-10MG TEKAMLO TAB 150-5MG TEKAMLO TAB 150-10MG TEKAMLO TAB 300-5MG TEKTURNA 150mg TEKTURNA 300mg TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG TEKTURNA HCT TAB 150-25MG TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG TEKTURNA HCT TAB 300-25MG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

QL QL QL QL

(30 (30 (30 (30

tabs tabs tabs tabs

/ / / /

30 30 30 30

days) days) days) days)

QL QL QL QL

(30 (30 (30 (30

tabs tabs tabs tabs

/ / / /

30 30 30 30

days) days) days) days)

QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)

DIURETICS acetazolamide CP12; TABS amiloride & hydrochlorothiazide

1 1

24 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento amiloride hcl bumetanide chlorothiazide chlorthalidone 25mg, 50mg DIURIL SUS 250/5ML DYRENIUM EDECRIN furosemide SOLN; TABS furosemide inj hydrochlorothiazide CAPS; TABS indapamide methazolamide TABS methyclothiazide metolazone spironolactone & hydrochlorothiazide torsemide inj torsemide tabs triamterene & hydrochlorothiazide TABS triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

MISCELLANEOUS clonidine hcl PTWK; TABS DEMSER hydralazine hcl SOLN; TABS midodrine hcl minoxidil TABS RANEXA

1 1 1 1 1 1

NITRATES isosorb mononitrate tab isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate er tab minitran nitro-bid NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR nitroglycerin PT24 NITROLINGUAL PUMPSPRAY NITROSTAT

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION ADCIRCA

1

ADEMPAS

1

QL (60 tabs / 30 days), NM, PA QL (90 tabs / 30 days), NM, PA

25 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento LETAIRIS 1 QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA REMODULIN 1 B/D, NM, LA REVATIO SUSR 1 QL (2 bottles / 30 days), NM, PA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) 1 QL (90 tabs / 30 days), NM, PA TRACLEER 62.5mg 1 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA TRACLEER 125mg 1 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA

CENTRAL NERVOUS SYSTEM ANTIANXIETY alprazolam CONC alprazolam tab 0.5mg alprazolam tab 0.25mg alprazolam tab 1mg alprazolam tab 2mg buspirone hcl TABS fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg fluvoxamine maleate TABS 100mg lorazepam CONC lorazepam SOLN lorazepam TABS

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

QL QL QL QL QL

APTIOM 200mg 1 APTIOM 400mg 1 APTIOM 600mg 1 APTIOM 800mg 1 BANZEL SUS 40MG/ML 1 BANZEL TAB 200MG 1 BANZEL TAB 400MG 1 carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; 1 TB12 CELONTIN 1 clonazepam TABS 1mg 1 clonazepam TABS 2mg 1 clonazepam TABS .5mg 1

QL QL QL QL PA PA PA

(300 (240 (480 (120 (150

mL / 30 days) tabs / 30 days) tabs / 30 days) tabs / 30 days) tabs / 30 days)

QL (45 tabs / 30 days) QL (150 mL / 30 days) QL (150 tabs / 30 days)

ANTICONVULSANTS

clonazepam TBDP 1mg clonazepam TBDP 2mg clonazepam TBDP .5mg

1 1 1

(180 tabs / 30 days) (90 tabs / 30 days) (60 tabs / 30 days) (30 tabs / 30 days)

QL (600 tabs / 30 days) QL (300 tabs / 30 days) QL (1200 tabs / 30 days) QL (600 tabs / 30 days) QL (300 tabs / 30 days) QL (1200 tabs / 30 days)

26 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento clonazepam TBDP .25mg 1 QL (2400 tabs / 30 days) clonazepam TBDP .125mg 1 QL (4800 tabs / 30 days) clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 1 QL (120 tabs / 30 days), PA clorazepate dipotassium 15mg 1 QL (180 tabs / 30 days), PA diazepam CONC 1 QL (240 mL / 30 days), PA diazepam SOLN 1 QL (1200 mL / 30 days), PA diazepam TABS 1 QL (120 tabs / 30 days), PA DIAZEPAM GEL 1 diazepam inj 1 dilantin 1 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 1 divalproex sodium 1 epitol 1 ethosuximide CAPS; SOLN 1 felbamate 1 FYCOMPA 2mg 1 QL (180 tabs / 30 days), PA FYCOMPA 4mg 1 QL (90 tabs / 30 days), PA FYCOMPA 6mg 1 QL (60 tabs / 30 days), PA FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg 1 QL (30 tabs / 30 days), PA gabapentin CAPS 100mg 1 QL (1080 caps / 30 days) gabapentin CAPS 300mg 1 QL (360 caps / 30 days) gabapentin CAPS 400mg 1 QL (270 caps / 30 days) gabapentin SOLN 1 QL (2160 mL / 30 days) gabapentin TABS 600mg 1 QL (180 tabs / 30 days) gabapentin TABS 800mg 1 QL (120 tabs / 30 days) GABITRIL 12mg, 16mg 1 lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 LEVETIRACETAM IN NACL 1 levetiracetm inj 500/5ml 1 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 1 QL (120 caps / 30 days) 150mg

27 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento LYRICA CAPS 200mg LYRICA CAPS 225mg, 300mg LYRICA SOLN ONFI oxcarbazepine PEGANONE phenobarbital ELIX; TABS PHENOBARBITAL SODIUM 65mg/ml phenobarbital sodium 130mg/ml phenytek phenytoin CHEW; SUSP phenytoin sodium SOLN phenytoin sodium extended POTIGA 50mg POTIGA 200mg POTIGA 300mg, 400mg primidone TABS SABRIL PACK SABRIL TABS TEGRETOL TEGRETOL-XR tiagabine hcl topiramate CPSP; TABS valproate sodium SOLN; SYRP valproic acid CAPS VIMPAT SOLN 10mg/ml VIMPAT SOLN 200mg/20ml VIMPAT TABS 50mg VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg zonisamide CAPS

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 QL (90 caps / 30 days) 1 QL (60 caps / 30 days) 1 QL (946 mL / 30 days) 1 PA 1 1 1 PA 1 PA 1 PA 1 1 1 1 1 1 QL (180 tabs / 30 days) 1 QL (90 tabs / 30 days) 1 1 QL (180 packets / 30 days), NM, LA, PA 1 QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA 1 1 1 1 1 1 1 QL (1200 mL / 30 days) 1 1 QL (180 tabs / 30 days) 1 QL (60 tabs / 30 days) 1

ANTIDEMENTIA donepezil hydrochloride donepezil hydrochloride donepezil hydrochloride donepezil hydrochloride EXELON PATCHES

TABS TABS TBDP TBDP

5mg 1 10mg, 23mg 1 5mg 1 10mg 1 1

galantamine hydrobromide CP24 8mg, 16mg galantamine hydrobromide CP24 24mg galantamine hydrobromide SOLN

1

QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 patches / 30 days) QL (30 caps / 30 days)

1 1

28 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento galantamine hydrobromide TABS 4mg galantamine hydrobromide TABS 8mg galantamine hydrobromide TABS 12mg NAMENDA SOL 10MG/5ML NAMENDA TAB NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK rivastigmine tartrate

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 QL (180 tabs / 30 days) 1 QL (90 tabs / 30 days) 1 1 PA; PA if 0.8 MG (GENERIC)

1 1 1 1 1

B/D B/D B/D B/D

OPHTHALMIC ANTI-INFECTIVE/ANTI-INFLAMMATORY bacitracin-poly-neomycin-hc blephamide OINT neomycin-polymy-dexameth neomycin-polymyxin-hc (ophth) sulfacetamide sod-prednisolone TOBRADEX OINT TOBRADEX ST tobramycin-dexamethasone ZYLET

1 1 1 1 1 1 1 1 1

ANTI-INFECTIVES bacitracin (ophthalmic) bacitracin-polymyxin b (ophth) BESIVANCE CILOXAN OINT ciprofloxacin hcl (ophth) erythromycin (ophth) gatifloxacin (ophth) gentak gentamicin sulfate (ophth) ilotycin MOXEZA NATACYN neomycin-bacitracin zn-polymyxin neomycin-polymyxin-gramicidin ofloxacin (ophth) polymyxin b-trimethoprim sulfacetamide sodium (ophth) tobramycin (ophth) TOBREX OINT

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

52 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento trifluridine SOLN VIGAMOX

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 1

ANTI-INFLAMMATORIES ALREX bromfenac sodium (ophth) BROMFENAC SODIUM (OPHTH)(ONCEDAILY) dexamethasone sodium phosphate (ophth) diclofenac sodium (ophth) DUREZOL FLUOROMETHOLONE flurbiprofen sodium ILEVRO ketorolac tromethamine (ophth) LOTEMAX MAXIDEX NEVANAC PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) prednisolone sodium phosphate (ophth)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

ANTIALLERGICS azelastine drop 0.05% BEPREVE cromolyn sodium (ophth) LASTACAFT PATADAY PATANOL PAZEO

1 1 1 1 1 1 1

ANTIGLAUCOMA ALPHAGAN P SOL 0.1% AZOPT betaxolol hcl (ophth) BETOPTIC-S brimonidine sol 0.2% BRIMONIDINE SOL 0.15% carteolol hcl (ophth) COMBIGAN dorzolamide hcl dorzolamide hcl-timolol maleate ISTALOL latanoprost SOLN levobunolol hcl .5% LEVOBUNOLOL HCL .25% LUMIGAN

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

53 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento metipranolol PHOSPHOLINE IODIDE PILOCARPINE HCL SOLN SIMBRINZA timolol maleate (ophth) TIMOLOL MALEATE GEL TRAVATAN Z

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 1 1 1 1 1 1

MISCELLANEOUS naphazoline 0.1% PROLENSA proparacaine hcl SOLN RESTASIS

1 1 1 1

QL (64 vials / 30 days)

RESPIRATORY ANTICHOLINERGIC/BETA AGONIST COMBINATIONS ANORO ELLIPTA COMBIVENT RESPIMAT

1 1

ipratropium-albuterol nebu

1

QL (1 inhaler / 30 days) QL (2 inhalers / 30 days) B/D

ANTICHOLINERGICS ATROVENT HFA

1

ipratropium bromide SOLN ipratropium bromide (nasal) SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT TUDORZA PRESSAIR

1 1 1 1 1

QL (2 inhalers / 30 days) B/D QL (30 caps / 30 days) QL (1 inhaler / 30 days) QL (1 inhaler / 30 days)

ANTIHISTAMINES ASTEPRO 1 azelastine hcl SOLN 1 azelastine spr 0.1% 1 cetirizine syrup 1 diphenhydramine inj 1 hydroxyzine hcl SOLN 25mg/ml, 50mg/ml 1 levocetirizine dihydrochloride 1 olopatadine hcl (nasal) 1

PA

BETA AGONISTS albuterol sulfate NEBU albuterol sulfate SYRP; TABS; TB12 FORADIL AEROLIZER levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml PERFOROMIST PROAIR HFA

1 1 1 1 1 1

B/D QL (60 caps / 30 days) B/D B/D QL (2 inhalers / 30 days)

54 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento SEREVENT DISKUS terbutaline sulfate SOLN; TABS XOPENEX HFA

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 QL (1 inhaler / 30 days) 1 1 QL (2 inhalers / 30 days)

LEUKOTRIENE RECEPTOR ANTAGONISTS montelukast sodium CHEW; PACK; TABS zafirlukast

1 1

MAST CELL STABILIZERS cromolyn sodium nebu

1

B/D

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B/D NM, LA, PA

1 1 1

QL (2 bottles / 30 days) QL (1 bottle / 30 days) QL (2 bottles / 30 days)

ASMANEX TWISTHALER 14 MET

1

ASMANEX TWISTHALER 30 MET

1

ASMANEX TWISTHALER 60 MET

1

ASMANEX TWISTHALER 120 ME

1

budesonide (inhalation) FLOVENT DISKUS 50mcg/blist, 100mcg/blist FLOVENT DISKUS 250mcg/blist

1 1

FLOVENT HFA

1

QVAR 40mcg/act QVAR 80mcg/act

1 1

QL (2 days) QL (2 days) QL (2 days) QL (2 days) B/D QL (2 days) QL (4 days) QL (2 days) QL (1 QL (2 days)

MISCELLANEOUS acetylcysteine SOLN 10%, 20% ARALAST NP AUVI-Q DALIRESP EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK PROLASTIN-C PULMOZYME XOLAIR ZEMAIRA

NM, LA, PA B/D, NM NM, LA, PA NM, LA, PA

NASAL STEROIDS flunisolide (nasal) fluticasone propionate (nasal) NASONEX

STEROID INHALANTS

1

inhalers / 30 inhalers / 30 inhalers / 30 inhalers / 30

inhalers / 30 inhalers / 30 inhalers / 30 inhaler / 30 days) inhalers / 30

55 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento

STEROID/BETA-AGONIST COMBINATIONS ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA BREO ELLIPTA DULERA SYMBICORT

1 1 1 1 1

QL QL QL QL QL

(1 (1 (1 (1 (1

inhaler inhaler inhaler inhaler inhaler

/ / / / /

30 30 30 30 30

days) days) days) days) days)

XANTHINES aminophylline inj elixophyllin theo-24 theophylline

1 1 1 1

TOPICAL DERMATOLOGY, ACNE adapalene CREA adapalene GEL .1% amnesteem AVITA benzoyl peroxide-erythromycin claravis clindamycin phosphate (topical) GEL; LOTN; SOLN; SWAB ery pad 2% erythromycin (acne aid) myorisan sulfacetamide sodium (acne) tretinoin CREA; GEL zenatane

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

DERMATOLOGY, ANTIBIOTICS gentamicin sulfate (topical) mupirocin OINT SILVER SULFADIAZINE CREA SSD SULFAMYLON CREA

1 1 1 1 1

DERMATOLOGY, ANTIFUNGALS ciclopirox CREA; GEL; SUSP ciclopirox shampoo 1% clotrimazole (topical) econazole nitrate CREA ketoconazole cream nyamyc nystatin (topical) nystop

1 1 1 1 1 1 1 1

56 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento pedi-dri

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1

DERMATOLOGY, ANTIPRURITIC procto-pak proctosol hc cre 2.5% proctozone hc PRUDOXIN CRE 5%

1 1 1 1

DERMATOLOGY, ANTIPSORIATICS acitretin calcipotriene CREA; OINT; SOLN calcitrene oin 0.005% 8-MOP TAZORAC CREA

1 1 1 1 1

PA

PA

DERMATOLOGY, ANTISEBORRHEICS ketoconazole shampoo selenium sulfide LOTN

1 1

DERMATOLOGY, ANTIVIRALS acyclovir topical DENAVIR

1 1

DERMATOLOGY, CORTICOSTEROIDS ala-cort alclometasone dipropionate amcinonide apexicon betamethasone dipropionate (topical) betamethasone dipropionate augmented betamethasone valerate CREA; LOTN; OINT clobetasol propionate CREA clobetasol propionate GEL clobetasol propionate OINT clobetasol propionate SOLN cormax DESONIDE CREA desonide LOTN; OINT desoximetasone CREA desoximetasone GEL DESOXIMETASONE OINT .05% desoximetasone OINT .25% diflorasone diacetate fluocinolone acetonide CREA; OIL; OINT; SOLN fluocinolone acetonide body oil fluocinonide CREA .05%

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

57 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento fluocinonide GEL fluocinonide OINT fluocinonide SOLN fluocinonide emulsified base fluticasone propionate CREA fluticasone propionate OINT halobetasol propionate hydrocortisone (topical) hydrocortisone butyrate hydrocortisone valerate LOKARA LOTN 0.05% mometasone furoate CREA; OINT; SOLN texacort soln 2.5% triamcinolone acetonide (topical) triderm

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

DERMATOLOGY, LOCAL ANESTHETICS lidocaine PTCH

1

lidocaine hcl GEL lidocaine hcl SOLN 4% lidocaine oint 5% lidocaine-prilocaine

1 1 1 1

QL (3 patches / 1 day), PA

B/D

DERMATOLOGY, MISCELLANEOUS SKIN AND MUCOUS MEMBRANE ammonium lactate CREA; LOTN ELIDEL fluorouracil (topical) CREA 5% fluorouracil (topical) SOLN imiquimod CREA laclotion lotn 12% metronidazole (topical) CREA; LOTN metronidazole gel 0.75% PANRETIN podofilox SOLN rosadan cre 0.75% TARGRETIN GEL VALCHLOR VOLTAREN

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

PA

NM, PA NM, LA, PA

DERMATOLOGY, SCABICIDES AND PEDICULIDES EURAX malathion permethrin CREA

1 1 1

DERMATOLOGY, WOUND CARE AGENTS acetic acid .25%

1

58 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Nombre del Medicamento REGRANEX SANTYL SODIUM CHLORIDE 0.9% STERILE WATER IRRIGATION

Niveles Nivel del de drogas Requisitos/Limites medicamento 1 PA 1 1 1

MOUTH/THROAT/DENTAL AGENTS cevimeline hcl chlorhexidine gluconate (mouth-throat) clotrimazole TROC lidocaine hcl (mouth-throat) nystatin (mouth-throat) periogard pilocarpine hcl (oral) triamcinolone acetonide (mouth)

1 1 1 1 1 1 1 1

OTIC acetic acid (otic) acetic acid-aluminum acetate CIPRODEX fluocinolone acetonide (otic) neomycin-polymyxin-hc (otic) ofloxacin (otic)

1 1 1 1 1 1

59 Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario, a partir del 1 de agosto de 2015, usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 8.

Índice 8 8-MOP ................................................................. 57 A abacavir sulfate............................................... 12 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 12 ABELCET ............................................................ 11 ABILIFY............................................................... 31 ABILIFY DISCMELT ........................................ 31 ABILIFY MAIN INJ 300MG ........................... 31 ABILIFY MAIN INJ 400MG ........................... 31 ABILIFY MAINTENA........................................ 31 acamprosate calcium .................................... 35 acarbose............................................................. 36 acebutolol hcl................................................... 23 acetaminophen w/ codeine .......................... 8 acetazolamide.................................................. 24 acetic acid ......................................................... 58 acetic acid (otic) ............................................. 59 acetic acid-aluminum acetate ................... 59 acetylcysteine .................................................. 55 acitretin .............................................................. 57 ACTHIB ............................................................... 48 ACTIMMUNE...................................................... 48 acyclovir ............................................................. 13 acyclovir sodium ............................................. 13 acyclovir topical .............................................. 57 ADACEL .............................................................. 48 ADAGEN ............................................................. 40 adapalene .......................................................... 56 ADCIRCA............................................................ 25 adefovir dipivoxil ............................................ 13 ADEMPAS ........................................................... 25 adriamycin ........................................................ 16 adrucil ................................................................. 17 ADVAIR DISKUS ............................................. 56 ADVAIR HFA ..................................................... 56 afeditab cr ......................................................... 23 AFINITOR........................................................... 18 AFINITOR DISPERZ ....................................... 18 AGGRENOX ....................................................... 47

a-hydrocort ....................................................... 41 ala-cort ............................................................... 57 ALBENZA............................................................ 10 albuterol sulfate .............................................. 54 alclometasone dipropionate ....................... 57 ALCOHOL SWABS........................................... 36 ALDURAZYME................................................... 40 alendronate sodium....................................... 37 alfuzosin hcl...................................................... 45 ALIMTA ............................................................... 17 ALINIA ................................................................ 10 allopurinol tab.................................................... 8 ALPHAGAN P SOL 0.1% ............................... 53 alprazolam ........................................................ 26 alprazolam tab 0.25mg................................ 26 alprazolam tab 0.5mg .................................. 26 alprazolam tab 1mg ...................................... 26 alprazolam tab 2mg ...................................... 26 ALREX.................................................................. 53 altavera .............................................................. 38 amantadine hcl................................................ 30 AMBISOME ........................................................ 11 amcinonide........................................................ 57 amifostine crystalline.................................... 19 amikacin sulfate.............................................. 10 amiloride & hydrochlorothiazide............... 24 amiloride hcl..................................................... 25 aminophylline inj ............................................ 56 AMINOSYN ........................................................ 50 AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES ............... 50 AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE .............. 50 AMINOSYN II.................................................... 50 AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL................. 50 AMINOSYN M.................................................... 50 AMINOSYN-HBC .............................................. 50 AMINOSYN-PF.................................................. 50 AMINOSYN-PF 7%.......................................... 50 AMINOSYN-RF.................................................. 50 amiodarone hcl................................................ 22 AMITIZA CAP 24MCG .................................... 44 AMITIZA CAP 8MCG....................................... 44 60

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amitriptyline hcl .............................................. 29 amlodipine besylate ...................................... 23 amlodipine besylate-valsartan tab 10160 mg ........................................................... 21 amlodipine besylate-valsartan tab 10320 mg ........................................................... 21 amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg .................................................................... 20 amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg .................................................................... 21 amlodipine--benazepril hcl cap 10-20 mg ........................................................................... 20 amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg20 amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10 mg ........................................................................... 20 amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg 20 amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg 20 amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg 20 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-160-12.5mg........................................... 21 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-160-25mg............................................... 21 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-320-25mg............................................... 21 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-160-12.5mg ............................................. 21 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-160-25mg ................................................. 21 ammonium lactate ......................................... 58 amnesteem ....................................................... 56 amoxapine tab 100mg ................................. 29 amoxapine tab 150mg ................................. 29 amoxapine tab 25mg.................................... 29 amoxapine tab 50mg.................................... 29 amoxicillin ......................................................... 15 amoxicillin & pot clavulanate..................... 15 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg................................................... 33 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg................................................... 33 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg................................................... 33 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg................................................... 33

amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg................................................... 33 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg ..................................................... 33 amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg.............................................................. 33 amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg.......................................................... 33 amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg.............................................................. 33 amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg.............................................................. 33 amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg.............................................................. 33 amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg .................................................................... 33 amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg ............................................................ 33 amphotericin b ................................................ 11 ampicillin & sulbactam sodium ................. 15 ampicillin cap 250 mg .................................. 15 ampicillin cap 500 mg .................................. 15 ampicillin for susp 125 mg/5ml................ 15 ampicillin for susp 250 mg/5ml................ 15 ampicillin inj ..................................................... 15 ampicillin sodium............................................ 15 AMTURNIDE TAB 150-5-12.5 .................... 24 AMTURNIDE TAB 300-10-12.5.................. 24 AMTURNIDE TAB 300-10-25 MG.............. 24 AMTURNIDE TAB 300-5-12.5 .................... 24 AMTURNIDE TAB 300-5-25MG.................. 24 anagrelide hcl .................................................. 46 anastrozole ....................................................... 18 ANDRODERM .................................................... 35 androxy .............................................................. 35 ANORO ELLIPTA .............................................. 54 apexicon............................................................. 57 APOKYN .............................................................. 30 apri 28 day........................................................ 38 APRISO ............................................................... 43 APTIOM............................................................... 26 APTIVUS............................................................. 12 ARALAST NP ..................................................... 55 aranelle 28 ........................................................ 38 61

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ARCALYST.......................................................... 48 ASACOL HD....................................................... 43 ASMANEX TWISTHALER 120 ME .............. 55 ASMANEX TWISTHALER 14 MET .............. 55 ASMANEX TWISTHALER 30 MET .............. 55 ASMANEX TWISTHALER 60 MET .............. 55 ASTEPRO............................................................ 54 atenolol............................................................... 23 atenolol & chlorthalidone ............................ 23 atorvastatin calcium...................................... 22 atovaquone ....................................................... 10 atovaquone-proguanil hcl ........................... 12 ATRIPLA ............................................................. 12 ATROVENT HFA ............................................... 54 aubra 28 day.................................................... 38 AUVI-Q ............................................................... 55 AVASTIN ............................................................ 17 aviane 28........................................................... 38 AVITA .................................................................. 56 AVODART........................................................... 45 azacitidine ......................................................... 17 AZACTAM ........................................................... 10 AZACTAM/DEX INJ 1GM .............................. 10 AZACTAM/DEX INJ 2GM .............................. 10 azathioprine...................................................... 48 azelastine drop 0.05% ................................. 53 azelastine hcl ................................................... 54 azelastine spr 0.1%....................................... 54 AZILECT ............................................................. 30 azithromycin..................................................... 15 AZITHROMYCIN............................................... 15 AZOPT ................................................................. 53 AZOR 10-40MG ............................................... 21 AZOR TAB 10-20MG...................................... 21 AZOR TAB 5-20MG ........................................ 21 AZOR TAB 5-40MG ........................................ 21 aztreonam ......................................................... 10 B bacitracin (ophthalmic)................................ 52 bacitracin-polymyxin b (ophth) ................ 52 bacitracin-poly-neomycin-hc ..................... 52 baclofen.............................................................. 35 balsalazide disodium ..................................... 43

balziva 28 day ................................................. 38 BANZEL SUS 40MG/ML ................................ 26 BANZEL TAB 200MG...................................... 26 BANZEL TAB 400MG...................................... 26 BARACLUDE ...................................................... 13 BCG VACCINE .................................................. 48 benazepril & hydrochlorothiazide............. 20 benazepril hcl................................................... 20 BENICAR ............................................................ 21 BENICAR HCT 40-25MG............................... 21 BENICAR HCT TAB 20-12.5MG ................. 21 BENICAR HCT TAB 40-12.5MG ................. 21 benzoyl peroxide-erythromycin................ 56 benztropine mesylate ................................... 30 BEPREVE ............................................................ 53 BESIVANCE ....................................................... 52 betamethasone dipropionate (topical)... 57 betamethasone dipropionate augmented ........................................................................... 57 betamethasone valerate.............................. 57 BETASERON...................................................... 34 betaxolol hcl (ophth)..................................... 53 bethanechol chloride..................................... 45 BETOPTIC-S...................................................... 53 bicalutamide ..................................................... 18 BICILLIN L-A .................................................... 15 BICNU ................................................................. 16 BILTRICIDE....................................................... 10 bisoprolol & hydrochlorothiazide .............. 23 bisoprolol fumarate ....................................... 23 BIVIGAM ............................................................ 47 bleomycin sulfate ........................................... 17 blephamide ....................................................... 52 BOOSTRIX ......................................................... 48 BOSULIF............................................................. 18 BREO ELLIPTA.................................................. 56 briellyn 28 day................................................. 38 BRILINTA ........................................................... 47 BRIMONIDINE SOL 0.15%.......................... 53 brimonidine sol 0.2% ................................... 53 BRINTELLIX ...................................................... 29 bromfenac sodium (ophth)......................... 53 BROMFENAC SODIUM (OPHTH)(ONCEDAILY)............................................................. 53 62

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bromocriptine mesylate ............................... 30 budesonide (inhalation)............................... 55 budesonide ec.................................................. 43 bumetanide....................................................... 25 buprenorphine hcl .......................................... 35 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl .......... 35 buproban ........................................................... 35 bupropion hcl ................................................... 29 buspirone hcl.................................................... 26 BUSULFEX ......................................................... 16 butorphanol tartrate........................................ 8 BYSTOLIC .......................................................... 23 C cabergoline ....................................................... 41 cafergot .............................................................. 34 calcipotriene ..................................................... 57 calcitonin (salmon) ........................................ 41 calcitrene oin 0.005% .................................. 57 calcitriol.............................................................. 52 calcitriol inj ....................................................... 52 calcitriol oral soln 1 mcg/ml....................... 52 calcium acetate (phosphate binder) ....... 42 camila 28 day .................................................. 38 CANASA.............................................................. 43 CANCIDAS ......................................................... 11 CAPASTAT SULFATE ...................................... 13 CAPRELSA.......................................................... 18 captopril ............................................................. 20 captopril & hydrochlorothiazide ................ 20 CARBAGLU ........................................................ 40 carbamazepine ................................................ 26 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE . 30 carbidopa-levodopa ....................................... 30 carboplatin ........................................................ 19 CARIMUNE NANOFILTERED........................ 47 carteolol hcl (ophth)...................................... 53 cartia xt cap 120/24hr ................................. 23 cartia xt cap 180/24hr ................................. 23 cartia xt cap 240/24hr ................................. 23 cartia xt cap 300/24hr ................................. 23 carvedilol ........................................................... 23 CAYSTON ........................................................... 10 cefaclor ............................................................... 14

cefaclor monohydrate er ............................. 14 cefadroxil ........................................................... 14 cefazolin in d5w .............................................. 14 cefazolin inj....................................................... 14 cefazolin sodium ............................................. 14 cefdinir................................................................ 14 cefepime hcl ..................................................... 14 cefixime.............................................................. 14 cefotaxime sodium......................................... 14 cefoxitin sodium.............................................. 14 cefpodoxime proxetil..................................... 14 cefprozil.............................................................. 14 ceftazidime........................................................ 14 CEFTAZIDIME/DEXTROSE........................... 14 ceftriaxone sodium ........................................ 14 cefuroxime axetil ............................................ 14 cefuroxime sodium ........................................ 14 celecoxib .............................................................. 8 CELONTIN.......................................................... 26 cephalexin ......................................................... 14 CERDELGA......................................................... 40 CEREZYME......................................................... 40 CERVARIX.......................................................... 48 cetirizine syrup................................................ 54 cevimeline hcl .................................................. 59 CHANTIX ............................................................ 35 CHANTIX CONTINUING MONTH................ 35 CHANTIX STARTER PACK ............................ 35 CHEMET.............................................................. 37 chlorhexidine gluconate (mouth-throat)59 chloroquine phosphate................................. 12 chlorothiazide................................................... 25 chlorpromazine hcl......................................... 31 chlorthalidone .................................................. 25 cholestyramine ................................................ 22 cholestyramine light...................................... 22 choline fenofibrate ......................................... 22 ciclopirox............................................................ 56 ciclopirox shampoo 1%................................ 56 cilostazol ............................................................ 46 CILOXAN ............................................................ 52 CIMZIA................................................................ 47 CIMZIA STARTER KIT ................................... 47 CINRYZE............................................................. 46 63

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CIPRODEX ......................................................... 59 ciprofloxacin ..................................................... 15 ciprofloxacin er................................................ 15 ciprofloxacin hcl (ophth).............................. 52 ciprofloxacin hcl tab ...................................... 15 ciprofloxacin in d5w....................................... 15 ciprofloxacin inj............................................... 15 cisplatin .............................................................. 19 citalopram hydrobromide ............................ 29 cladribine ........................................................... 17 claravis ............................................................... 56 clarithromycin .................................................. 15 clarithromycin er ............................................ 15 clarithromycin for susp ................................ 15 clindamycin cap 300mg ............................... 10 clindamycin cap 75mg.................................. 10 clindamycin hcl cap 150 mg....................... 10 clindamycin phosphate (topical) .............. 56 clindamycin phosphate inj .......................... 10 clindamycin phosphate vaginal................. 46 clindamycin sol 75mg/5ml.......................... 10 CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% ............ 50 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25%.......... 50 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% ............ 50 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% ................ 50 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% ................ 50 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% ................ 50 CLINIMIX INJ 4.25/D10 ............................... 50 CLINIMIX INJ 4.25/D20 ............................... 50 clobetasol propionate ................................... 57 clomipramine hcl ............................................ 29 clonazepam................................................. 26, 27 clonidine hcl...................................................... 25 clopidogrel bisulfate ...................................... 47 clorazepate dipotassium.............................. 27 clotrimazole ...................................................... 59 clotrimazole (topical) .................................... 56 clozapine ............................................................ 31 CLOZAPINE ....................................................... 31 COARTEM........................................................... 12 colchicine w/ probenecid ............................... 8 COLCRYS.............................................................. 8 colestipol hcl..................................................... 22 colistimethate sodium .................................. 10

colocort enema 100mg ................................ 43 COMBIGAN ........................................................ 53 COMBIPATCH ................................................... 40 COMBIVENT RESPIMAT ................................ 54 COMETRIQ......................................................... 18 COMPLERA......................................................... 13 compro ............................................................... 42 COMVAX ............................................................. 48 constulose ......................................................... 44 COPAXONE INJ 40MG/ML............................ 34 COPAXONE KIT 20MG/ML ........................... 34 cormax................................................................ 57 cortisone acetate ............................................ 41 COUMADIN........................................................ 46 CREON ................................................................ 45 CRESTOR ........................................................... 22 CRIXIVAN .......................................................... 12 cromolyn sodium (mastocytosis) ............. 44 cromolyn sodium (ophth) ........................... 53 cromolyn sodium nebu................................. 55 cryselle 28......................................................... 38 CUBICIN............................................................. 10 CUVPOSA ........................................................... 43 cyclafem 1/35 28 day................................... 38 cyclafem 7/7/7 28 day ................................. 38 cyclobenzaprine hcl ....................................... 35 cyclophosphamide.......................................... 16 CYCLOPHOSPHAMIDE ................................... 16 cycloserine ........................................................ 13 cyclosporine...................................................... 48 cyclosporine modified (for microemulsion) ........................................... 48 CYSTADANE ...................................................... 40 CYSTAGON ........................................................ 40 cytarabine ......................................................... 17 D dacarbazine ...................................................... 16 DALIRESP .......................................................... 55 danazol ............................................................... 40 dantrolene sodium ......................................... 35 dapsone.............................................................. 10 DAPTACEL.......................................................... 48 DARAPRIM ......................................................... 11 64

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daunorubicin hcl ............................................. 16 deblitane 28 day............................................. 38 delyla 28 day.................................................... 38 DELZICOL .......................................................... 44 DEMSER ............................................................. 25 DENAVIR ............................................................ 57 DEPEN TITRATABS......................................... 37 DEPO-PROVERA INJ 400/ML ...................... 18 desipramine hcl............................................... 29 desmopressin acetate spray ...................... 42 desmopressin acetate spray refrigerated ........................................................................... 42 desmopressin acetate tabs......................... 42 desmopressin inj 4mcg/ml ......................... 42 DESMOPRESSIN SOL 0.01% ..................... 42 desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) 38 desonide............................................................. 57 DESONIDE......................................................... 57 desoximetasone .............................................. 57 DESOXIMETASONE ........................................ 57 dexamethasone............................................... 41 dexamethasone sodium phosphate ........ 41 dexamethasone sodium phosphate (ophth) ........................................................... 53 DEXILANT .......................................................... 45 dexrazoxane ..................................................... 19 DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN .............. 51 DEXTROSE 10%/NACL 0.2%..................... 51 DEXTROSE 10%/NACL 0.45% .................. 51 DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45%................. 50 DEXTROSE 5% ................................................ 51 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE................. 51 DEXTROSE 5%/LACTATED RING ............. 51 DEXTROSE 5%/NACL 0.2% ....................... 51 DEXTROSE 5%/NACL 0.225% .................. 51 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% ....................... 51 DEXTROSE 5%/NACL 0.33%..................... 51 DEXTROSE 5%/NACL 0.45%..................... 51 DEXTROSE 5%/NACL 0.9% ....................... 51 DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL............. 51 DEXTROSE 50%.............................................. 51 dextrose inj 70%............................................ 51 diazepam ........................................................... 27 DIAZEPAM GEL ................................................ 27

diazepam inj..................................................... 27 diclofenac potassium....................................... 8 diclofenac sodium............................................. 8 diclofenac sodium (ophth) .......................... 53 dicloxacillin sodium........................................ 16 dicyclomine hcl................................................ 43 didanosine ......................................................... 12 DIFICID .............................................................. 15 diflorasone diacetate..................................... 57 diflunisal............................................................... 8 digitek ................................................................. 24 digoxin ................................................................ 24 DIGOXIN SOL 50MCG/ML ........................... 24 dihydroergotamine mesylate ..................... 34 dilantin................................................................ 27 DILANTIN-125 SUS 125/5ML .................... 27 dilt-cd cap ......................................................... 23 diltiazem cap .................................................... 23 diltiazem cap 120mg/24hr ......................... 23 diltiazem cap er/12hr ................................... 23 diltiazem hcl ..................................................... 23 diltiazem hcl coated beads ......................... 23 dilt-xr cap .......................................................... 23 diltzac.................................................................. 23 DIPENTUM ......................................................... 44 diphenhydramine inj ..................................... 54 diphenoxylate w/ atropine.......................... 44 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID............... 48 disopyramide phosphate ............................. 22 disulfiram........................................................... 35 DIURIL SUS 250/5ML ................................... 25 divalproex sodium.......................................... 27 docetaxel ........................................................... 17 DOCETAXEL ...................................................... 17 donepezil hydrochloride............................... 28 dorzolamide hcl............................................... 53 dorzolamide hcl-timolol maleate .............. 53 doxazosin mesylate ....................................... 20 doxepin hcl........................................................ 29 doxorubicin hcl for inj 50 mg .................... 16 doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml .... 16 doxorubicin inj 50mg .................................... 16 doxy inj .............................................................. 16 doxycycline (monohydrate) ....................... 16 65

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doxycycline hyclate ....................................... 16 dronabinol ......................................................... 43 drospirenone-ethinyl estradiol .................. 38 DROXIA .............................................................. 19 DULERA .............................................................. 56 duloxetine hcl................................................... 29 DURAMORPH ...................................................... 9 DUREZOL ........................................................... 53 DYRENIUM......................................................... 25 E e.e.s. ................................................................... 15 e.e.s. 400 .......................................................... 15 E.E.S. GRANULES ........................................... 15 econazole nitrate ............................................ 56 EDECRIN ............................................................ 25 EDURANT ........................................................... 12 EFFIENT.............................................................. 47 ELIDEL ................................................................ 58 ELIQUIS.............................................................. 46 ELITEK ................................................................ 19 elixophyllin ........................................................ 56 ELLA..................................................................... 38 ELMIRON............................................................ 45 EMCYT................................................................. 16 EMEND CAP 125MG ....................................... 43 EMEND CAP 40MG.......................................... 43 EMEND CAP 80MG.......................................... 43 EMEND PAK 80 & 125................................... 43 emoquette......................................................... 38 EMSAM................................................................ 29 EMTRIVA ............................................................ 12 enalapril maleate............................................ 20 enalapril maleate & hydrochlorothiazide20 endocet................................................................. 9 ENGERIX-B........................................................ 49 enoxaparin sodium ........................................ 46 enpresse 28 day ............................................. 38 entacapone ....................................................... 30 entecavir ............................................................ 13 enulose ............................................................... 44 EPIPEN 2-PAK .................................................. 55 EPIPEN-JR 2-PAK............................................ 55 epirubicin hcl.................................................... 17

epitol ................................................................... 27 EPIVIR................................................................. 12 EPIVIR HBV....................................................... 13 eplerenone ........................................................ 20 EPZICOM............................................................ 13 ERAXIS ............................................................... 11 ERIVEDGE.......................................................... 17 errin 28 day...................................................... 38 ery pad 2% ....................................................... 56 ERYPED 200...................................................... 15 ERYPED 400...................................................... 15 ery-tab................................................................ 15 erythrocin lactobionate ................................ 15 erythrocin stearate ........................................ 15 erythromycin (acne aid) .............................. 56 erythromycin (ophth) ................................... 52 erythromycin base ......................................... 15 erythromycin cap 250mg ec ...................... 15 escitalopram oxalate..................................... 29 esomeprazole sodium inj ............................ 45 estradiol ............................................................. 40 estradiol valerate............................................ 40 ESTRADIOL VALERATE ................................. 40 ethambutol hcl ................................................ 13 ethosuximide.................................................... 27 etodolac................................................................ 8 etodolac er .......................................................... 8 etoposide ........................................................... 20 EURAX................................................................. 58 EVOTAZ .............................................................. 13 EXELON PATCHES .......................................... 28 exemestane ...................................................... 18 EXJADE ............................................................... 37 F FABRAZYME ...................................................... 40 falmina 28 day................................................. 38 famciclovir......................................................... 13 famotidine ......................................................... 43 famotidine inj................................................... 43 FANAPT ............................................................... 31 FANAPT TITRATION PACK ........................... 31 FARESTON......................................................... 18 FASLODEX ......................................................... 18 66

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FAZACLO TAB 100/ODT ............................... 31 FAZACLO TAB 12.5/ODT.............................. 31 FAZACLO TAB 150MG ................................... 31 FAZACLO TAB 200MG ................................... 31 FAZACLO TAB 25MG ODT ........................... 31 felbamate .......................................................... 27 felodipine ........................................................... 23 fenofibrate......................................................... 22 fenofibrate micronized ................................. 22 fenofibrate micronized cap ......................... 22 fentanyl ................................................................ 9 fentanyl citrate .................................................. 9 FETZIMA............................................................. 29 FETZIMA TITRATION PACK......................... 29 finasteride ......................................................... 45 FIRAZYR ............................................................. 46 FLEBOGAMMA .................................................. 47 FLEBOGAMMA DIF.......................................... 47 flecainide acetate ........................................... 22 FLOVENT DISKUS........................................... 55 FLOVENT HFA................................................... 55 fluconazole ........................................................ 11 fluconazole in dextrose ................................ 11 fluconazole in nacl ......................................... 11 flucytosine ......................................................... 11 fludarabine phosphate.................................. 17 fludrocortisone acetate ................................ 41 flunisolide (nasal)........................................... 55 fluocinolone acetonide.................................. 57 fluocinolone acetonide (otic) ..................... 59 fluocinolone acetonide body oil ................ 57 fluocinonide ................................................ 57, 58 fluocinonide emulsified base...................... 58 FLUOROMETHOLONE..................................... 53 fluorouracil ........................................................ 17 fluorouracil (topical)...................................... 58 fluoxetine hcl.............................................. 29, 30 fluphenazine decanoate ............................... 31 fluphenazine hcl .............................................. 31 flurbiprofen ......................................................... 8 flurbiprofen sodium ....................................... 53 flutamide............................................................ 18 fluticasone propionate .................................. 58 fluticasone propionate (nasal) .................. 55

fluvoxamine maleate .................................... 26 fondaparinux sodium .................................... 46 FORADIL AEROLIZER .................................... 54 FORTEO .............................................................. 42 FORTICAL .......................................................... 41 foscarnet sodium ............................................ 13 fosinopril sodium ............................................ 20 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide20 FOSRENOL......................................................... 42 FREAMINE HBC 6.9% ................................... 50 FREAMINE III ................................................... 50 furosemide ........................................................ 25 furosemide inj.................................................. 25 FUZEON.............................................................. 12 FYCOMPA ........................................................... 27 G gabapentin ........................................................ 27 GABITRIL ........................................................... 27 galantamine hydrobromide .................. 28, 29 GAMASTAN S/D............................................... 47 GAMMAGARD LIQUID ................................... 47 GAMMAGARD S/D .......................................... 47 GAMMAKED....................................................... 47 GAMMAPLEX ..................................................... 47 GAMUNEX-C...................................................... 47 GAMUNEX-C 1GM/10ML............................... 47 ganciclovir inj 500mg ................................... 13 GARDASIL ......................................................... 49 GARDASIL 9 ..................................................... 49 gatifloxacin (ophth) ....................................... 52 GAUZE PADS 2" X 2" .................................... 36 gaviltye-g .......................................................... 44 gavilyte-c........................................................... 44 gavilyte-n .......................................................... 44 gemcitabine hcl ............................................... 17 GEMCITABINE HCL ........................................ 17 gemfibrozil ........................................................ 22 generlac ............................................................. 44 gengraf ............................................................... 48 gentak................................................................. 52 gentamicin in saline ...................................... 10 gentamicin sulfate.......................................... 10 gentamicin sulfate (ophth) ......................... 52 67

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gentamicin sulfate (topical) ....................... 56 GEODON............................................................. 31 GIANVI................................................................ 38 gildagia ............................................................... 38 gildess 1.5/30 21 day................................... 38 GILENYA CAP 0.5MG ..................................... 35 GILOTRIF TAB 20MG..................................... 18 GILOTRIF TAB 30MG..................................... 18 GILOTRIF TAB 40MG..................................... 18 GLEEVEC ............................................................ 18 glimepiride ........................................................ 36 glip/metform tab 5-500mg......................... 36 glipizide .............................................................. 36 glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg 36 glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg 36 GLUCAGEN HYPOKIT..................................... 41 GLUCAGON EMERGENCY KIT..................... 41 glycopyrrolate .................................................. 43 glycopyrrolate inj ........................................... 43 GOLYTELY.......................................................... 44 granisetron hcl ................................................ 43 GRANIX .............................................................. 46 griseofulvin microsize ................................... 11 griseofulvin ultramicrosize.......................... 11 guanfacine hcl (adhd)................................... 33 H halobetasol propionate................................. 58 haloperidol ........................................................ 31 haloperidol decanoate .................................. 31 haloperidol lactate ......................................... 31 haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml ... 31 HARVONI ........................................................... 13 HAVRIX............................................................... 49 heather ............................................................... 38 heparin sod inj 1000/ml .............................. 46 heparin sod inj 10000/ml............................ 46 HEPARIN SOD INJ 2000/ML ....................... 46 heparin sod inj 20000/ml............................ 46 HEPARIN SOD INJ 2500/ML ....................... 46 heparin sod inj 5000/ml .............................. 46 HEPARIN SODIUM/D5W............................... 46 HEPARIN SODIUM/NACL 0.45%............... 46 HEPATAMINE .................................................... 50

HERCEPTIN ....................................................... 17 HEXALEN............................................................ 16 HIBERIX ............................................................. 49 HUMIRA .............................................................. 47 HUMIRA KIT 40MG/0.8 ................................ 47 HUMIRA PEN..................................................... 47 HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE .............. 47 HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR ................ 47 HUMULIN R INJ U-500.................................. 36 hydralazine hcl ................................................ 25 hydrochlorothiazide ....................................... 25 hydroco/apap tab 10-325mg....................... 8 hydroco/apap tab 5-325mg ......................... 8 hydroco/apap tab 7.5-325............................ 8 hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml .......................................................... 8 hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg. 8 hydrocortisone................................................. 41 HYDROCORTISONE (INTRARECTAL)....... 44 hydrocortisone (topical) .............................. 58 hydrocortisone butyrate .............................. 58 hydrocortisone valerate ............................... 58 hydromorphon inj 10mg/ml ......................... 9 hydromorphone hcl ......................................... 9 hydroxychloroquine sulfate ........................ 47 hydroxyurea ..................................................... 19 hydroxyzine hcl ............................................... 54 I ibandronate sodium....................................... 37 IBRANCE ............................................................ 17 ibuprofen ............................................................. 8 ibuprofen tab 800 mg..................................... 8 ICLUSIG ............................................................. 18 idarubicin hcl.................................................... 17 IFEX ..................................................................... 16 ifosfamide inj 1gm ......................................... 16 ifosfamide inj 1gm/20ml ............................. 16 IFOSFAMIDE INJ 3GM................................... 16 ifosfamide inj 3gm/60ml ............................. 16 ILEVRO ............................................................... 53 ilotycin ................................................................ 52 IMBRUVICA CAP 140MG .............................. 18 imipenem-cilastatin ....................................... 11 68

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imipramine hcl................................................. 30 imiquimod ......................................................... 58 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) ....................... 49 INCRELEX .......................................................... 42 indapamide ....................................................... 25 INFANRIX........................................................... 49 INLYTA................................................................ 18 INSULIN PEN NEEDLE................................... 36 INSULIN SAFETY NEEDLES......................... 36 INSULIN SYRINGE.......................................... 36 INTELENCE........................................................ 12 INTRALIPID INJ 20% .................................... 50 INTRALIPID INJ 30% .................................... 50 INTRON-A INJ 10MU ..................................... 48 INTRON-A INJ 18MU ..................................... 48 INTRON-A INJ 25MU ..................................... 48 INTRON-A INJ 50MU ..................................... 48 introvale 91 day.............................................. 38 INVANZ............................................................... 11 INVEGA............................................................... 31 INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML........ 31 INVEGA SUST INJ 156MG/ML.................... 32 INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML .......... 32 INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML .......... 31 INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML............. 31 INVIRASE........................................................... 12 INVOKAMET TAB 150-1000........................ 37 INVOKAMET TAB 150-500 .......................... 37 INVOKAMET TAB 50-1000 .......................... 37 INVOKAMET TAB 50-500MG ...................... 36 INVOKANA......................................................... 37 IONOSOL-B/DEXTROSE 5%....................... 51 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% ................... 51 IPOL INACTIVATED IPV ............................... 49 ipratropium bromide ..................................... 54 ipratropium bromide (nasal)...................... 54 ipratropium-albuterol nebu ........................ 54 irinotecan hcl.................................................... 20 ISENTRESS ....................................................... 12 ISOLYTE P ......................................................... 51 isolyte s .............................................................. 51 isoniazid ............................................................. 13 isoniazid inj 100 mg/ml ............................... 13 isoniazid syp 50mg/5ml............................... 13

isosorb mononitrate tab .............................. 25 isosorbide dinitrate ........................................ 25 isosorbide mononitrate er tab................... 25 isradipine ........................................................... 23 ISTALOL ............................................................. 53 ISTODAX ............................................................ 17 itraconazole ...................................................... 11 ivermectin ......................................................... 11 IXIARO................................................................ 49 J JAKAFI ................................................................ 18 JALYN .................................................................. 45 jantoven ............................................................. 46 JANUMET............................................................ 37 JANUMET XR TAB 100-1000 ...................... 37 JANUMET XR TAB 50-1000......................... 37 JANUMET XR TAB 50-500MG ..................... 37 JANUVIA............................................................. 37 JENTADUETO.................................................... 37 JOLESSA TAB 0.15-0.03 MG ...................... 38 JOLIVETTE......................................................... 38 junel 1.5/30 21 day....................................... 38 junel 1/20 21 day........................................... 38 junel fe 1.5/30 28 day ................................. 38 junel fe 1/20 28 day ..................................... 38 K KADCYLA............................................................ 17 KALETRA SOL................................................... 13 KALETRA TAB 100-25MG............................. 13 KALETRA TAB 200-50MG............................. 13 kariva 28 day ................................................... 38 KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45%............... 51 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9%.................... 51 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45%.................... 51 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% ...................... 51 KCL IN NACL INJ .15-0.45.......................... 51 KCL/D5W INJ 0.3% ....................................... 51 KCL/D5W/NACL INJ .15/.33% .................. 51 KCL/D5W/NACL INJ .15/.45% .................. 51 KCL/NACL INJ 0.3-0.9 .................................. 51 KCL0.15%/D5W/NACL0.2%....................... 51 KCL0.15%/D5W/NACL0.225% ................. 51 69

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ketoconazole .................................................... 11 ketoconazole cream ...................................... 56 ketoconazole shampoo................................. 57 ketoprofen........................................................... 8 ketorolac tromethamine (ophth).............. 53 kionex ................................................................. 37 KLOR-CON 10 .................................................. 49 KLOR-CON 8..................................................... 49 klor-con m15.................................................... 49 klor-con m20.................................................... 49 klor-con pow 20meq ..................................... 49 KUVAN ................................................................ 40 L labetalol hcl ...................................................... 23 laclotion lotn 12% .......................................... 58 LACTATED RINGER'S INJ ............................ 51 lactulose............................................................. 44 lactulose (encephalopathy) ........................ 44 lamivudine......................................................... 12 lamivudine (hbv) ............................................ 13 lamivudine-zidovudine ................................. 13 lamotrigine........................................................ 27 LANOXIN ............................................................ 24 LANTUS .............................................................. 36 LANTUS SOLOSTAR ....................................... 36 larin 1.5/30....................................................... 38 larin 1/20........................................................... 38 larin fe 1.5/30.................................................. 38 larin fe 1/20...................................................... 38 LASTACAFT ....................................................... 53 latanoprost........................................................ 53 LATUDA .............................................................. 32 LAZANDA SPR 100MCG.................................. 9 LAZANDA SPR 400MCG.................................. 9 LEENA.................................................................. 38 leflunomide ....................................................... 47 LENVIMA 10MG DAILY DOSE..................... 18 LENVIMA 14MG DAILY DOSE..................... 18 LENVIMA 20MG DAILY DOSE..................... 18 LENVIMA 24MG DAILY DOSE..................... 18 lessina 28 day.................................................. 38 LETAIRIS............................................................ 26 letrozole ............................................................. 18

leucovorin calcium ......................................... 19 leucovorin calcium for inj 500 mg ........... 19 LEUKERAN ......................................................... 16 LEUKINE............................................................. 46 leuprolide acetate........................................... 18 levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml .............. 54 LEVEMIR............................................................. 36 LEVEMIR FLEXTOUCH ................................... 36 levetiracetam ................................................... 27 LEVETIRACETAM IN NACL........................... 27 levetiracetm inj 500/5ml............................. 27 levobunolol hcl................................................. 53 LEVOBUNOLOL HCL ....................................... 53 levocarnitine (metabolic modifiers) ........ 40 levocetirizine dihydrochloride.................... 54 levofloxacin....................................................... 15 levofloxacin in d5w ........................................ 15 levofloxacin inj 25mg/ml............................. 15 levofloxacin oral soln 25 mg/ml ............... 15 levonest 28 day............................................... 38 levonorgestrel (emergency oc)................. 38 levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) ........................................................................... 38 levora 0.15/30 28 day.................................. 39 levothyroxine sodium ................................... 42 LEVOXYL ............................................................ 42 LEXIVA................................................................ 12 LIALDA................................................................ 44 lidocaine ............................................................. 58 lidocaine hcl...................................................... 58 lidocaine hcl (local anesth.) ....................... 10 lidocaine hcl (mouth-throat)...................... 59 lidocaine inj 0.5% .......................................... 10 lidocaine inj 1% .............................................. 10 lidocaine inj 1.5% .......................................... 10 lidocaine inj 2% .............................................. 10 lidocaine oint 5%............................................ 58 lidocaine-prilocaine........................................ 58 linezolid .............................................................. 11 LINZESS CAP 145MCG ................................. 44 LINZESS CAP 290MCG ................................. 44 liothyronine sodium....................................... 42 lisinopril.............................................................. 20 lisinopril & hydrochlorothiazide................. 20 70

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LITHIUM ............................................................. 34 lithium carbonate ........................................... 34 lithium carbonate er...................................... 34 LOKARA LOTN 0.05% ................................... 58 LOMUSTINE ...................................................... 16 loperamide hcl ................................................. 44 lorazepam.......................................................... 26 lorcet hd tab 10-325mg................................. 8 lorcet plus tab 7.5-325 .................................. 8 lorcet tab 5-325mg.......................................... 9 lortab tab 10-325mg....................................... 9 lortab tab 5-325mg ......................................... 9 lortab tab 7.5-325............................................ 9 loryna 28 day................................................... 39 losartan potassium ........................................ 21 losartan-hctz 100-12.5mg.......................... 21 losartan-hctz 100-25mg.............................. 21 losartan-hctz 50-12.5mg ............................ 21 LOTEMAX ........................................................... 53 LOTRONEX ........................................................ 44 lovastatin ........................................................... 22 low-ogestrel 28 day....................................... 39 loxapine succinate.......................................... 32 LUMIGAN ........................................................... 53 LUMIZYME ......................................................... 40 LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH).... 18 LUPRON DEPOT ............................................... 18 LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG .................. 18 LUPRON DEPOT-PED ..................................... 18 lutera 28 day.................................................... 39 LYNPARZA ......................................................... 17 LYRICA.......................................................... 27, 28 LYSODREN......................................................... 18 lyza....................................................................... 39 M magnesium sulfate ........................................ 49 MAGNESIUM SULFATE.................................. 49 MAGNESIUM SULFATE IN D5W................. 49 malathion........................................................... 58 maprotiline hcl................................................. 30 marlissa 28 day............................................... 39 MARPLAN TAB 10MG ..................................... 30 MATULANE......................................................... 19

MAXIDEX............................................................ 53 meclizine hcl..................................................... 43 medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml ............................................................. 39 medroxyprogesterone acetate tab .......... 42 mefloquine hcl ................................................. 12 MEGACE ES....................................................... 18 megestrol acetate .......................................... 18 MEKINIST .......................................................... 18 meloxicam........................................................... 8 MELOXICAM........................................................ 8 melphalan hcl................................................... 16 MENACTRA ........................................................ 49 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 .......................... 49 MENVEO ............................................................. 49 mercaptopurine............................................... 17 meropenem ...................................................... 11 mesalamine enema ....................................... 44 mesalamine w/ cleanser.............................. 44 mesna ................................................................. 19 MESNEX.............................................................. 19 metadate tab 20mg er ................................. 33 metformin hcl .................................................. 37 methadone hcl................................................... 9 methazolamide................................................ 25 methenamine hippurate .............................. 11 methimazole..................................................... 42 methotrexate sodium inj ............................. 17 methotrexate sodium tabs ......................... 47 methyclothiazide ............................................ 25 methylergonovine maleate......................... 42 methylphenidate hcl...................................... 33 methylphenidate hcl oral soln ................... 33 methylpr ace inj 40mg/ml .......................... 41 methylpr ace inj 80mg/ml .......................... 41 methylpr ss inj 125mg ................................. 41 methylpr ss inj 1gm ...................................... 41 methylpr ss inj 40mg.................................... 41 methylpred pak 4mg..................................... 41 methylpred tab 16mg................................... 41 methylpred tab 32mg................................... 41 methylpred tab 4mg ..................................... 41 methylpred tab 8mg ..................................... 41 metipranolol ..................................................... 54 71

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metoclopramide hcl ....................................... 43 metoclopramide inj........................................ 43 metolazone ....................................................... 25 metoprolol & hctz tab 100-25mg............. 23 metoprolol & hctz tab 100-50mg............. 23 metoprolol & hctz tab 50-25mg ............... 23 metoprolol succinate..................................... 23 metoprolol tartrate ........................................ 23 metronidazole .................................................. 11 metronidazole (topical)................................ 58 metronidazole gel 0.75%............................ 58 metronidazole in nacl ................................... 11 metronidazole vaginal .................................. 46 mexiletine hcl................................................... 22 MIACALCIN........................................................ 42 microgestin 1.5/30 21 day ......................... 39 microgestin 1/20 21 day ............................. 39 microgestin fe 1.5/30 28 day.................... 39 microgestin fe 1/20 28 day........................ 39 midodrine hcl ................................................... 25 minitran.............................................................. 25 minocycline hcl................................................ 16 minoxidil ............................................................ 25 mirtazapine....................................................... 30 misoprostol ....................................................... 44 mitomycin.......................................................... 17 mitoxantrone hcl ............................................ 19 M-M-R II W/DILUENT 10 DOS................... 49 moderiba 800 dose pack ............................. 13 moderiba pak 1000/day .............................. 13 moderiba pak 1200/day .............................. 13 moderiba pak 600/day................................. 13 moderiba tab 200mg .................................... 13 moexipril hcl..................................................... 20 moexipril-hydrochlorothiazide................... 20 mometasone furoate..................................... 58 MONONESSA .................................................... 39 montelukast sodium...................................... 55 morphine ext-rel tab....................................... 9 morphine sul inj ................................................ 9 MORPHINE SUL INJ ......................................... 9 morphine sulfate............................................... 9 MORPHINE SULFATE ....................................... 9 morphine sulfate beads ................................. 9

morphine sulfate cap 100mg er ................. 9 MORPHINE SULFATE ORAL SOL ................. 9 MOVANTIK......................................................... 44 MOVIPREP ......................................................... 44 MOXEZA ............................................................. 52 MOZOBIL ........................................................... 46 MULTAQ.............................................................. 22 mupirocin........................................................... 56 MUSTARGEN..................................................... 16 my way............................................................... 39 MYCAMINE......................................................... 11 mycophenolate mofetil................................. 48 mycophenolate sodium ................................ 48 myorisan ............................................................ 56 MYOZYME .......................................................... 40 MYRBETRIQ....................................................... 45 myzilra................................................................ 39 N nabumetone ....................................................... 8 nadolol ................................................................ 23 nafcillin sodium ............................................... 16 NAGLAZYME...................................................... 40 naloxone hcl ..................................................... 35 naltrexone hcl .................................................. 35 NAMENDA SOL 10MG/5ML.......................... 29 NAMENDA TAB................................................. 29 NAMENDA XR ................................................... 29 NAMENDA XR TITRATION PACK ............... 29 naphazoline 0.1% .......................................... 54 naproxen.............................................................. 8 naproxen sodium.............................................. 8 naratriptan hcl ................................................. 34 NASONEX........................................................... 55 NATACYN ........................................................... 52 nateglinide ........................................................ 37 NEBUPENT ......................................................... 11 necon 0.5/35 28 day..................................... 39 necon 1/35 28 day......................................... 39 necon 10/11 28 day ...................................... 39 NECON 7/7/7 ................................................... 39 NECON TAB 1/50-28 ..................................... 39 nefazodone hcl ................................................ 30 neomycin sulfate ............................................ 10 72

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neomycin-bacitracin zn-polymyxin ......... 52 neomycin-polymy-dexameth..................... 52 neomycin-polymyxin-gramicidin .............. 52 neomycin-polymyxin-hc (ophth).............. 52 neomycin-polymyxin-hc (otic) .................. 59 NEORAL .............................................................. 48 NEPHRAMINE ................................................... 50 NEUMEGA .......................................................... 46 NEUPOGEN........................................................ 46 NEUPRO.............................................................. 30 NEVANAC ........................................................... 53 nevirapine.......................................................... 12 NEVIRAPINE ..................................................... 12 NEXAVAR ........................................................... 19 NEXIUM CAP 20MG ........................................ 45 NEXIUM CAP 40MG ........................................ 45 NEXIUM GRA 10MG DR ................................ 45 NEXIUM GRA 2.5MG DR............................... 45 NEXIUM GRA 20MG DR ................................ 45 NEXIUM GRA 40MG DR ................................ 45 NEXIUM GRA 5MG DR................................... 45 next choice one dose .................................... 39 niacin (antihyperlipidemic) ......................... 22 niacor .................................................................. 22 nicardipine hcl ................................................. 24 NICOTROL INHALER...................................... 35 NICOTROL NS .................................................. 35 nifedical .............................................................. 24 nifedipine ........................................................... 24 nifedipine er...................................................... 24 nikki 28 day ...................................................... 39 NILANDRON...................................................... 18 nimodipine ........................................................ 24 NIPENT ............................................................... 17 nitro-bid ............................................................. 25 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR ........................ 25 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR ........................ 25 nitrofurantoin macrocrystal........................ 11 nitrofurantoin monohyd macro ................. 11 nitroglycerin ..................................................... 25 NITROLINGUAL PUMPSPRAY ...................... 25 NITROSTAT ....................................................... 25 NORA-BE TAB .................................................. 39 NORDITROPIN FLEXPRO.............................. 41

NORDITROPIN NORDIFLEX PEN ............... 41 norethindrone (contraceptive) .................. 39 norethindrone acetate .................................. 42 norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) ........................................................................... 39 norlyroc 28 day ............................................... 39 normosol-m ...................................................... 51 NORMOSOL-R .................................................. 51 NORMOSOL-R IN D5W ................................. 51 NORPACE CR .................................................... 22 nortrel 0.5/35 28 day ................................... 39 nortrel 1/35 21 day ....................................... 39 nortrel 1/35 28 day ....................................... 39 nortrel 7/7/7 28 day ..................................... 39 nortriptyline hcl............................................... 30 NORVIR .............................................................. 12 NOVOLIN 70/30 .............................................. 36 NOVOLIN N ....................................................... 36 NOVOLIN R ....................................................... 36 NOVOLOG .......................................................... 36 NOVOLOG FLEXPEN....................................... 36 NOVOLOG MIX 70/30 ................................... 36 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL.................. 36 NOVOLOG PENFILL ........................................ 36 NOXAFIL............................................................. 11 NUEDEXTA......................................................... 34 NULOJIX ............................................................. 48 NULYTELY/FLAVOR PACKS.......................... 44 NUTRILIPID EMU 20%.................................. 50 NUVARING......................................................... 39 NUVIGIL ............................................................. 35 nyamyc............................................................... 56 NYMALIZE.......................................................... 24 nystatin .............................................................. 11 nystatin (mouth-throat) .............................. 59 nystatin (topical) ............................................ 56 nystop ................................................................. 56 O OCELLA TAB 3-0.03MG ................................ 39 OCTAGAM .......................................................... 48 octreotide acetate .......................................... 42 ofloxacin (ophth) ............................................ 52 ofloxacin (otic) ................................................ 59 73

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olanzapine ......................................................... 32 olopatadine hcl (nasal)................................. 54 OLYSIO ............................................................... 14 omega-3-acid ethyl esters.......................... 22 OMEGA-3-ACID ETHYL ESTERS................ 22 omeprazole ....................................................... 45 ondansetron hcl .............................................. 43 ondansetron hcl inj........................................ 43 ondansetron hcl oral soln............................ 43 ondansetron odt.............................................. 43 ONFI .................................................................... 28 ORAP ................................................................... 32 ORFADIN............................................................ 40 orsythia 28 day ............................................... 39 oxacillin sodium .............................................. 16 oxaliplatin .......................................................... 19 oxandrolone...................................................... 36 oxcarbazepine.................................................. 28 oxybutynin chloride ....................................... 45 oxycodone hcl.................................................... 9 OXYCODONE HCL ............................................. 9 oxycodone hcl tab 5 mg ................................ 9 oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg ........................................................................... 10 oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg ............................................................................. 9 oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg10 oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg ........................................................................... 10 P pacerone ............................................................ 22 paclitaxel............................................................ 17 pamidronate disodium.................................. 37 PANRETIN .......................................................... 58 pantoprazole sodium tbec........................... 45 paricalcitol ......................................................... 52 paromomycin sulfate .................................... 10 paroxetine hcl .................................................. 30 paser d/r ............................................................ 13 PATADAY ............................................................ 53 PATANOL............................................................ 53 PAXIL................................................................... 30 PAZEO ................................................................. 53

pedi-dri ............................................................... 57 PEDVAX HIB ..................................................... 49 PEG 3350/ELECTROLYTES .......................... 44 peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate ............................................................. 44 peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride......................... 44 PEGANONE ........................................................ 28 PEG-INTRON..................................................... 48 PEG-INTRON REDIPEN ................................. 48 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE............ 16 penicillin g potassium ................................... 16 penicillin g procaine....................................... 16 penicillin g sodium ......................................... 16 penicillin v potassium ................................... 16 penicilln gk inj 5mu ....................................... 16 PENTAM 300 ..................................................... 11 PENTASA ............................................................ 44 pentoxifylline.................................................... 47 PERFOROMIST ................................................. 54 perindopril erbumine..................................... 20 periogard ........................................................... 59 permethrin ........................................................ 58 perphenazine ................................................... 32 phenelzine sulfate .......................................... 30 phenobarbital................................................... 28 phenobarbital sodium ................................... 28 PHENOBARBITAL SODIUM .......................... 28 phenytek ............................................................ 28 phenytoin........................................................... 28 phenytoin sodium........................................... 28 phenytoin sodium extended....................... 28 philith .................................................................. 39 PHOSLYRA ......................................................... 42 PHOSPHOLINE IODIDE................................. 54 PILOCARPINE HCL.......................................... 54 pilocarpine hcl (oral)..................................... 59 pimtrea pack .................................................... 39 pindolol............................................................... 23 pioglitazone hcl ............................................... 37 piperacillin sodium-tazobactam sodium 16 pirmella 1/35 28 day .................................... 39 piroxicam ............................................................. 8 PLASMA-LYTE A............................................... 51 74

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PLASMA-LYTE-148 ......................................... 51 PLASMA-LYTE-56/D5W................................. 51 podofilox ............................................................ 58 polyethylene glycol 3350 ............................ 44 polymyxin b-trimethoprim.......................... 52 POMALYST CAP 1MG ..................................... 19 POMALYST CAP 2MG ..................................... 19 POMALYST CAP 3MG ..................................... 19 POMALYST CAP 4MG ..................................... 19 portia 28 day.................................................... 39 potassium chloride............................. 49, 50, 51 POTASSIUM CHLORIDE.......................... 50, 51 POTASSIUM CHLORIDE 0.15%................. 51 POTASSIUM CHLORIDE 0.22%................. 51 POTASSIUM CHLORIDE ER ......................... 50 potassium chloride in nacl .......................... 52 potassium chloride microencapsulated crystals cr ...................................................... 50 POTASSIUM CITRATE (ALKALINIZER) ... 45 POTIGA ............................................................... 28 PRADAXA ........................................................... 46 pramipexole dihydrochloride ..................... 31 pravastatin sodium ........................................ 22 prazosin hcl....................................................... 20 pred sod pho sol 5mg/5ml ......................... 41 PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH)........ 53 prednisolone sodium phosphate (ophth) ........................................................................... 53 prednisolone sol 15mg/5ml........................ 41 prednisolone sol 25mg/5ml........................ 41 prednisolone syp 15mg/5ml ...................... 41 prednisone con 5mg/ml............................... 41 prednisone pak 10mg................................... 41 prednisone pak 5mg ..................................... 41 prednisone sol 5mg/5ml.............................. 41 prednisone tab 10mg.................................... 41 prednisone tab 1mg ...................................... 41 prednisone tab 2.5mg .................................. 41 prednisone tab 20mg.................................... 41 prednisone tab 50mg.................................... 41 prednisone tab 5mg ...................................... 41 PREMARIN CREAM.......................................... 40 premasol sol 10% .......................................... 50 premasol sol 6%............................................. 50

PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG (GENERIC)............................................. 52 prevalite ............................................................. 22 previfem 28 day.............................................. 39 PREZCOBIX ....................................................... 13 PREZISTA .......................................................... 12 PRIFTIN .............................................................. 13 PRIMAQUINE PHOSPHATE .......................... 12 primidone .......................................................... 28 PRISTIQ.............................................................. 30 PRIVIGEN........................................................... 48 PROAIR HFA...................................................... 54 probenecid .......................................................... 8 PROCALAMINE ................................................. 50 prochlorperazine inj....................................... 43 prochlorperazine maleate ........................... 43 prochlorperazine supp .................................. 43 PROCRIT ............................................................ 46 procto-pak......................................................... 57 proctosol hc cre 2.5% .................................. 57 proctozone hc .................................................. 57 PROGLYCEM...................................................... 41 PROGRAF ........................................................... 48 PROLASTIN-C................................................... 55 PROLENSA ......................................................... 54 PROLEUKIN ....................................................... 17 PROLIA................................................................ 42 PROMACTA ........................................................ 47 promethazine hcl............................................ 43 propafenone hcl .............................................. 22 proparacaine hcl ............................................. 54 propranolol & hydrochlorothiazide........... 23 propranolol cap er.......................................... 23 propranolol hcl................................................. 23 propylthiouracil ............................................... 42 PROQUAD .......................................................... 49 PROSOL .............................................................. 50 protriptyline hcl............................................... 30 PRUDOXIN CRE 5% ....................................... 57 PULMOZYME ..................................................... 55 PURIXAN ............................................................ 17 pyrazinamide.................................................... 13 pyridostigmine bromide ............................... 34 75

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Q quasense 91 day ............................................ 39 quetiapine fumarate...................................... 32 quinapril hcl ...................................................... 20 quinapril-hydrochlorothiazide.................... 20 quinidine gluconate ....................................... 22 quinidine sulfate ............................................. 22 quinine sulfate ................................................. 12 QVAR ................................................................... 55 R RABAVERT ......................................................... 49 raloxifene hcl.................................................... 42 ramipril ............................................................... 20 RANEXA .............................................................. 25 ranitidine hcl .................................................... 43 ranitidine hcl inj .............................................. 43 ranitidine syrup ............................................... 43 RAPAMUNE ........................................................ 48 REBETOL SOLN................................................ 14 reclipsen 28 day.............................................. 39 RECOMBIVAX HB ............................................ 49 REGRANEX ........................................................ 59 RELENZA DISKHALER ................................... 14 RELISTOR .......................................................... 44 RELPAX ............................................................... 34 REMICADE ......................................................... 47 REMODULIN...................................................... 26 RENVELA PAK 0.8GM .................................... 42 RENVELA PAK 2.4GM .................................... 42 RENVELA TAB 800MG ................................... 42 repaglinide ........................................................ 37 RESCRIPTOR .................................................... 12 RESTASIS .......................................................... 54 RETROVIR IV INFUSION .............................. 12 REVATIO ............................................................ 26 REVLIMID .......................................................... 48 REYATAZ ............................................................ 12 ribapak mis 600/day ..................................... 14 ribasphere ......................................................... 14 ribasphere ribapak 1000 ............................. 14 ribasphere ribapak 1200 ............................. 14 ribasphere ribapak 800................................ 14 ribavirin 200mg............................................... 14

rifabutin.............................................................. 13 rifampin.............................................................. 13 RIFATER ............................................................. 13 riluzole ................................................................ 34 rimantadine hydrochloride.......................... 14 RINGER'S........................................................... 52 RIOMET............................................................... 37 RISPERDAL INJ 12.5MG............................... 32 RISPERDAL INJ 25MG................................... 32 RISPERDAL INJ 37.5MG............................... 32 RISPERDAL INJ 50MG................................... 32 risperidone ........................................................ 32 RITUXAN ............................................................ 17 rivastigmine tartrate ..................................... 29 rizatriptan benzoate ...................................... 34 ropinirole hydrochloride............................... 31 rosadan cre 0.75% ........................................ 58 ROTARIX ............................................................ 49 ROTATEQ ........................................................... 49 roxicet................................................................. 10 roxicet soln ....................................................... 10 ROZEREM........................................................... 33 S SABRIL................................................................ 28 SANDIMMUNE .................................................. 48 SANDOSTATIN LAR DEPOT......................... 42 SANTYL............................................................... 59 SAPHRIS ............................................................ 32 selegiline hcl..................................................... 31 selenium sulfide .............................................. 57 SELZENTRY ....................................................... 12 SENSIPAR .......................................................... 37 SEREVENT DISKUS........................................ 55 SEROQUEL XR.................................................. 32 sertraline hcl .................................................... 30 sharobel 28 day .............................................. 39 sildenafil citrate (pulmonary hypertension)............................................... 26 SILENOR ............................................................ 33 SILVER SULFADIAZINE ................................ 56 SIMBRINZA ....................................................... 54 simvastatin ....................................................... 22 sirolimus ............................................................ 48 76

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SIROLIMUS ....................................................... 48 SIRTURO ............................................................ 13 SIVEXTRO.......................................................... 11 SODIUM CHLORIDE................................. 50, 52 SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA................ 52 SODIUM CHLORIDE 0.9%........................... 59 SODIUM CHLORIDE INJ 0.9%................... 52 SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN........................................... 50 sodium phenylbutyrate ................................ 40 sodium polystyrene sulfonate ................... 37 SOLIA .................................................................. 39 SOLTAMOX ........................................................ 18 SOLU-CORTEF.................................................. 41 SOMATULINE DEPOT..................................... 42 SOMAVERT ........................................................ 42 sorine .................................................................. 22 sotalol hcl .......................................................... 22 sotalol hcl (afib/afl) ....................................... 22 SOVALDI ............................................................ 14 SPIRIVA HANDIHALER.................................. 54 SPIRIVA RESPIMAT........................................ 54 spironolactone ................................................. 20 spironolactone & hydrochlorothiazide .... 25 sprintec 28 day ............................................... 39 SPRYCEL............................................................. 19 sps susp 15gm/60ml..................................... 37 sronyx ................................................................. 39 SSD ...................................................................... 56 stavudine ........................................................... 12 STERILE WATER IRRIGATION ................... 59 STIVARGA.......................................................... 19 STRATTERA....................................................... 33 streptomycin sulfate ..................................... 10 STRIBILD ........................................................... 13 SUBOXONE MIS 12-3MG ............................. 35 SUBOXONE MIS 2-0.5MG............................ 35 SUBOXONE MIS 4-1MG................................ 35 SUBOXONE MIS 8-2MG................................ 35 SUCRAID............................................................ 45 sucralfate........................................................... 45 sulfacetamide sodium (acne) .................... 56 sulfacetamide sodium (ophth) .................. 52 sulfacetamide sod-prednisolone............... 52

sulfadiazine ....................................................... 10 sulfamethoxazole-trimethoprim ............... 11 sulfamethoxazole-trimethoprim inj......... 11 SULFAMYLON ................................................... 56 sulfasalazine ..................................................... 44 sulfasalazine ec ............................................... 44 sulindac ................................................................ 8 SUMATRIPTAN ................................................. 34 sumatriptan succinate .................................. 34 SUMATRIPTAN SUCCINATE ........................ 34 sumatriptan succinate inj............................ 34 SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ ................ 34 suprax ................................................................. 14 SUPRAX .............................................................. 14 SUPREP BOWEL PREP ................................... 44 SURMONTIL CAP 100MG ............................. 30 SURMONTIL CAP 25MG................................ 30 SURMONTIL CAP 50MG................................ 30 SUSTIVA............................................................. 12 SUTENT .............................................................. 19 SYLATRON KIT 296MCG .............................. 19 SYLATRON KIT 444MCG .............................. 19 SYLATRON KIT 888MCG .............................. 19 SYMBICORT ...................................................... 56 SYMLINPEN 120 .............................................. 36 SYMLINPEN 60................................................. 36 SYNAGIS ............................................................ 49 SYNAREL ............................................................ 40 SYNERCID ......................................................... 11 SYNTHROID ...................................................... 42 SYPRINE............................................................. 38 T TABLOID ............................................................ 17 tacrolimus.......................................................... 48 TAFINLAR........................................................... 19 TAMIFLU............................................................. 14 tamoxifen citrate ............................................ 18 tamsulosin hcl.................................................. 45 TARCEVA............................................................ 19 TARGRETIN CAPS........................................... 19 TARGRETIN GEL.............................................. 58 tarina fe tab 1/20........................................... 40 TASIGNA ............................................................ 19 77

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tazicef ................................................................. 14 tazicef vial ......................................................... 15 TAZORAC ........................................................... 57 taztia ................................................................... 24 TEFLARO ............................................................ 15 TEGRETOL ......................................................... 28 TEGRETOL-XR.................................................. 28 TEKAMLO 300-10MG..................................... 24 TEKAMLO TAB 150-10MG............................ 24 TEKAMLO TAB 150-5MG .............................. 24 TEKAMLO TAB 300-5MG .............................. 24 TEKTURNA......................................................... 24 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG ........... 24 TEKTURNA HCT TAB 150-25MG ............... 24 TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG ........... 24 TEKTURNA HCT TAB 300-25MG ............... 24 temazepam ................................................. 33, 34 TENIVAC............................................................. 49 terazosin hcl ..................................................... 20 terbinafine hcl.................................................. 11 terbutaline sulfate.......................................... 55 terconazole vaginal........................................ 46 TESTIM ............................................................... 36 testosterone cypionate................................. 36 testosterone enanthate................................ 36 TETANUS TOXOID ADSORBED.................. 49 TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID............... 49 TEV-TROPIN ..................................................... 41 texacort soln 2.5% ........................................ 58 THALOMID......................................................... 48 theo-24............................................................... 56 theophylline ...................................................... 56 thioridazine hcl ................................................ 32 thiothixene ........................................................ 32 tiagabine hcl ..................................................... 28 TIKOSYN ............................................................ 22 timolol maleate ............................................... 23 timolol maleate (ophth)............................... 54 TIMOLOL MALEATE GEL ............................... 54 TIVICAY .............................................................. 12 tizanidine hcl .................................................... 35 TOBRADEX ........................................................ 52 TOBRADEX ST.................................................. 52 tobramycin ........................................................ 10

tobramycin (ophth) ....................................... 52 tobramycin sulfate ......................................... 10 tobramycin sulfate in saline ....................... 10 tobramycin-dexamethasone ...................... 52 TOBREX .............................................................. 52 TOLTERODINE TARTRATE CAP ER ........... 45 tolterodine tartrate tabs .............................. 46 topiramate......................................................... 28 toposar ............................................................... 20 topotecan hcl ................................................... 20 torsemide inj .................................................... 25 torsemide tabs................................................. 25 TOVIAZ ............................................................... 46 TPN ELECTROLYTES ...................................... 50 TRACLEER.......................................................... 26 TRADJENTA....................................................... 37 tramadol hcl ....................................................... 9 tramadol-acetaminophen .............................. 9 trandolapril ....................................................... 20 tranexamic acid............................................... 47 TRANSDERM-SCOP ........................................ 43 tranylcypromine sulfate ............................... 30 travasol 10 ........................................................ 50 TRAVATAN Z..................................................... 54 trazodone hcl ................................................... 30 TREANDA ........................................................... 16 TRECATOR......................................................... 13 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG........................ 18 TRELSTAR LA INJ 11.25MG ........................ 18 tretinoin.............................................................. 56 tretinoin (chemotherapy)............................ 19 triamcinolone acetonide (mouth) ............ 59 triamcinolone acetonide (topical) ............ 58 triamterene & hydrochlorothiazide.......... 25 triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg................................................... 25 TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG ................. 21 TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 ..................... 21 TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG ................. 21 TRIBENZOR TAB 40-5-25MG ..................... 21 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG................... 21 triderm................................................................ 58 trifluoperazine hcl .......................................... 32 trifluridine.......................................................... 53 78

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tri-legest 28 day ............................................. 40 trilyte................................................................... 44 trimethoprim .................................................... 11 TRINESSA.......................................................... 40 tri-previfem 28 day ....................................... 40 TRISENOX ......................................................... 19 tri-sprintec 28 day ......................................... 40 TRIUMEQ............................................................ 13 trivora 28 day .................................................. 40 TROPHAMINE INJ 10%................................. 50 trospium chloride ........................................... 46 TRUMENBA ........................................................ 49 TRUVADA ........................................................... 13 TUDORZA PRESSAIR..................................... 54 TWINRIX INJ .................................................... 49 TYBOST............................................................... 12 TYGACIL ............................................................. 11 TYKERB............................................................... 19 TYPHIM VI ......................................................... 49 TYSABRI............................................................. 35 TYZEKA............................................................... 14 U UCERIS ............................................................... 44 ULORIC ................................................................. 8 UNITHROID....................................................... 42 ursodiol............................................................... 45 V VAGIFEM ............................................................ 40 valacyclovir hcl ................................................ 14 VALCHLOR......................................................... 58 VALCYTE............................................................. 14 valganciclovir hcl ............................................ 14 valproate sodium............................................ 28 valproic acid ..................................................... 28 valsartan ............................................................ 21 valsartan & hctz tab 160-12.5mg............ 21 valsartan & hctz tab 160-25mg................ 21 valsartan & hctz tab 320-12.5mg............ 21 valsartan & hctz tab 320-25mg................ 21 valsartan & hctz tab 80-12.5mg .............. 21 vancomycin hcl................................................ 11 VANDAZOLE...................................................... 46

VAQTA................................................................. 49 VARIVAX ............................................................ 49 VASCEPA............................................................ 22 VELCADE............................................................ 17 velivet 28 day .................................................. 40 venlafaxine hcl ................................................ 30 verapamil cap er............................................. 24 VERAPAMIL CAP ER ....................................... 24 verapamil hcl.................................................... 24 verapamil tab er ............................................. 24 VERSACLOZ ...................................................... 32 VESICARE .......................................................... 46 vestura ............................................................... 40 VIBRAMYCIN..................................................... 16 VICTOZA ............................................................ 36 VICTRELIS......................................................... 14 VIDEX PEDIATRIC .......................................... 12 VIGAMOX ........................................................... 53 VIIBRYD ............................................................. 30 VIMPAT ............................................................... 28 vinblastine sulfate .......................................... 17 vincasar.............................................................. 17 vincristine sulfate ........................................... 17 vinorelbine tartrate........................................ 17 viorele ................................................................. 40 VIRACEPT .......................................................... 12 VIRAMUNE XR.................................................. 12 VIREAD ............................................................... 12 VITEKTA ............................................................. 12 VOLTAREN......................................................... 58 voriconazole ..................................................... 11 VOTRIENT.......................................................... 19 vyfemia 28 day ............................................... 40 W warfarin sodium .............................................. 46 WELCHOL........................................................... 22 X XALKORI ............................................................ 19 XARELTO............................................................ 46 XARELTO STARTER PACK............................ 46 XENAZINE.......................................................... 34 XGEVA................................................................. 42 79

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XIFAXAN............................................................. 45 XOLAIR ............................................................... 55 XOPENEX HFA .................................................. 55 XTANDI............................................................... 18 xulane ................................................................. 40 XYREM................................................................. 35 Y YF-VAX................................................................ 49 Z zafirlukast.......................................................... 55 zarah ................................................................... 40 ZAVESCA............................................................ 40 zazole .................................................................. 46 ZAZOLE .............................................................. 46 ZELBORAF ......................................................... 19 ZEMAIRA ............................................................ 55 zenatane ............................................................ 56 zenchent 28 day ............................................. 40 ZENPEP............................................................... 45 ZETIA TAB 10MG ............................................ 22

ZIAGEN............................................................... 12 zidovudine ......................................................... 12 ziprasidone hcl................................................. 32 ZMAX ................................................................... 15 zoledronic inj 4mg/5ml ................................ 37 ZOLINZA ............................................................ 17 zolmitriptan....................................................... 34 zolmitriptan odt............................................... 34 zolpidem tartrate............................................ 34 ZOMETA.............................................................. 37 zonisamide ........................................................ 28 ZONTIVITY ........................................................ 47 ZORTRESS......................................................... 48 ZORTRESS TAB 0.5MG................................. 48 ZORTRESS TAB 0.75MG .............................. 48 ZOSTAVAX ........................................................ 49 ZYDELIG............................................................. 19 ZYKADIA ............................................................ 19 ZYLET .................................................................. 52 ZYPREXA RELPREVV ...................................... 32 ZYTIGA ............................................................... 18 ZYVOX................................................................. 11

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