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Freedom Health Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura) POR FAVOR LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN Approved Formulary ID14191, Version 16
Este Formulario Actualizado 11/2014. Para información más reciente o para otras preguntas, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de Freedom Health al 1-800-401-2740 o, para los usuarios de TTY/TDD, al 1-800-955-8771. Nuestro horario laboral es de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM del 15 de febrero del 2013 al 30 de septiembre del 2013; 7 días por semana de 8:00 AM a 8:00 PM del 1ro de octubre del 2013 al 14 de febrero del 2014; de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM del 15 de Febrero del 2014 al 30 de septiembre del 2014 o visite www.freedomhealth.com.
Freedom Health es un plan HMO con contrato de Medicare y que tiene contrato con el programa de Medicaid de la Florida. La inscripción en Freedom Health depende de la renovación del contrato. H5427_Formulary191_CMS Accepted_SP
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Observación para los afiliados actuales: Este Formulario cambió en comparación con el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse que todavía contiene los medicamentos que usted consume. Cuando aparezca en esta Lista de Medicamentos (Formulario) la palabra “nosotros,” "nos" o “nuestro,” nos referimos a Freedom Health. Cuando se refiera a “plan” o “nuestro plan,” significa Freedom Health. Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual entró en vigencia el 11/01/2014. Comuníquese con nosotros para solicitar un Formulario actualizado. Encontrará nuestra información de contacto, incluyendo la fecha de la última actualización del Formulario, en la portada y la contraportada. Por lo general, deberá utilizar las Farmacias de la Red para utilizar el beneficio de prescripciones médicas. A partir del 1ro de enero del 2015, puede haber cambios en cuanto a los beneficios, el Formulario, la Red de Farmacias, las primas y/o copagos/coaseguros.
¿En qué consiste el Formulario Integral de Freedom Health? El Formulario es un listado de los medicamentos para los cuales ofrecemos cobertura, y que han sido elegidos por Freedom Health con la asesoría de un equipo de proveedores médicos, el cual representa las terapias con prescripción médica que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de buena calidad. Freedom Health generalmente cubrirá los medicamentos de nuestro Formulario, siempre y cuando sean médicamente necesarios, que las prescripciones médicas se obtengan de una farmacia afiliada a la red de Freedom Health y que se cumplan con otras reglas del plan. Consulte la Evidencia de Cobertura para más información sobre cómo obtener sus prescripciones médicas.
¿Puede cambiar el Formulario (Lista de Medicamentos)? Por lo general, si usted está tomando un medicamento que se encuentra en nuestro Formulario del 2014, que estaba cubierto a principios de año, no vamos a descontinuar ni a reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura del 2014, excepto cuando haya disponibilidad de un nuevo medicamento Genérico de menos costo o si se difunde información más actualizada sobre la inseguridad o la falta de efectividad de algún medicamento. Los demás cambios al Formulario, como la eliminación de alguno de los medicamentos, no afectarán a los afiliados que estén tomando el medicamento actualmente. El medicamento seguirá estando disponible para aquellos afiliados que lo estén tomando, al mismo monto de costo compartido, durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que, durante el resto del año de cobertura, usted siga teniendo acceso a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que usted pueda ahorrarse más dinero o en los que podamos proteger su seguridad. Si retiramos algún medicamento de nuestro Formulario, o añadimos la condición de Autorización Previa, Límites de Cantidad y/o restricciones de Terapia Escalonada para algún medicamento, o si movemos un medicamento a un nivel más elevado de costo compartido, debemos notificarle a los afiliados afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento en que el afiliado solicite un reabastecimiento del medicamento; en tal caso, el afiliado recibirá un suministro de 60 días para su medicamento. Si la Página 2 de 132
Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration) considera que un medicamento del Formulario es inseguro, o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, nosotros lo retiraremos de inmediato de nuestro Formulario y le avisaremos a los afiliados que estén tomándolo. El Formulario anexo entró en vigencia el 11/01/2014. Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Freedom Health, Inc.. Encontrará nuestra información de contacto en la portada y contraportada. Si a mediados del año cambiamos algo en el Formulario, no relacionado con el mantenimiento normal, es posible que le notifiquemos a los afiliados sobre dichos cambios del Formulario mediante nuestra página web www.freedomhealth.com o mediante una comunicación escrita como la EOB.
¿Cómo se usa el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el Formulario: Condición médica El Formulario comienza en la página 9. Los medicamentos en este Formulario están agrupados por categorías, según el tipo de condiciones médicas que tratan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una condición cardíaca se encuentran en la categoría “Agentes Cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 9. Luego, busque según el nombre de la categoría de su medicamento. Listado Alfabético Si usted no está seguro bajo qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice, que comienza en la página 112. El Índice es una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. El Índice incluye tanto los Medicamentos Genéricos como los de Medicamentos de Marca. Busque su medicamento en el Índice hasta que lo encuentre. Al lado del nombre de su medicamento se encuentra el número de página donde está la información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y ubique el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los Medicamentos Genéricos? Freedom Health ofrece cobertura tanto para los Medicamentos Genéricos como para los de Marca. Un medicamento Genérico ha sido aprobado por la FDA porque tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de Marca. Por lo general, los medicamentos Genéricos cuestan menos que los de Marca.
¿Existen algunas restricciones de cobertura? Algunos de los medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: •
Autorización Previa: Freedom Health exige que usted o que su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesita la autorización de Freedom Health antes de obtener sus prescripciones. Si usted no
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obtiene autorización, es posible que Freedom Health no le autorice cobertura para el medicamento. •
Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Freedom Health limita la cantidad de medicamento que cubrirá Freedom Health. Por ejemplo, Freedom Health le otorga cobertura para 4 tabletas por cada prescripción de Alendronato. Esto puede ser adicional al suministro normal de un mes o de tres meses.
•
Terapia Escalonada: En ciertos casos, Freedom Health requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para el tratamiento de su condición médica, antes de que le otorguemos cobertura para algún otro medicamento para la misma condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B sirven para tratar su condición médica, es posible que Freedom Health no cubra el medicamento B, a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, entonces Freedom Health le dará cobertura para el medicamento B.
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites, consultando el Formulario que inicia en la página 9. También puede obtener información adicional sobre las restricciones aplicadas a ciertos medicamentos cubiertos, visitando nuestra página web. Encontrará nuestra información de contacto, incluyendo la fecha de la última actualización del Formulario, en la portada y la contraportada. Puede pedirle a Freedom Health que haga una excepción en cuanto a estas restricciones o límites, o puede pedirle un listado de otros medicamentos similares que podrían tratar su condición médica. Consulte la sección denominada "¿Cómo puedo pedir una excepción en cuanto al Formulario de Freedom Health?" en la página 5 para información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Qué son los Medicamentos sin Prescripción Médica (OTC)? Los "Medicamentos sin Prescripción Médica" conocidos como "OTC" por sus siglas en inglés, son medicamentos que no requieren prescripción médica y que normalmente no tienen cobertura bajo el plan de prescripciones médicas de Medicare. Freedom Health pagará por ciertos medicamentos OTC. Freedom Health le proporcionará a usted estos medicamentos OTC sin costo alguno para usted. El costo que pague Freedom Health por estos medicamentos OTC no cuenta para el cálculo del costo total de sus medicamentos de la Parte D (es decir, el monto que usted pague no cuenta para la Brecha de Cobertura). Loratadine Loratadine Loratadine Loratadine D Cetirizine Chew Cetirizine Chew Página 4 de 132
10mg 10mg 5mg 240/10mg 10mg 5mg
Prevacid OTC Zegerid OTC Prilosec OTC Omeprazole OTC Allegra Allegra
15mg 20mg 20mg 20mg 180mg 60mg
Cetirizine Cetirizine Cetirizine D
10mg 1mg/ml 120/5mg
Allegra D 12HR Allegra D 24HR
60/120 180/240
¿Qué sucede si mi medicamento no aparece en el Formulario? Si su medicamento no se encuentra en este Formulario (Listado de Medicamentos con Cobertura), comuníquese primero con el Servicio de Atención al Cliente para preguntar si su medicamento tiene cobertura. Si usted confirma que Freedom Health no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle al Servicio de Atención al Cliente que le dé una lista de los medicamentos similares que si están cubiertos por Freedom Health. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que sí esté cubierto por Freedom Health. •
Puede pedirle a Freedom Health que haga una excepción para que le puedan cubrir su medicamento. Consulte la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción.
¿Cómo puedo pedir una excepción en cuanto al Formulario de Freedom Health? Puede pedirle a Freedom Health que haga una excepción en cuanto a las reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar. •
Puede pedirnos que cubramos su medicamento, aun cuando no aparezca en nuestro Formulario. De ser aprobado, este medicamento tendrá cobertura a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel inferior de costo compartido.
•
Puede pedirnos que le demos cobertura para un medicamento del Formulario a un nivel inferior de costo compartido, si este medicamento no se encuentra en el Renglón de Especiales. De ser aprobado, esto disminuiría el monto que usted debe pagar por su medicamento.
•
Puede pedirnos una exención de las restricciones o de los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Freedom Health limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un Límite de Cantidad, puede pedirnos una exención de dicho límite para que le podamos cubrir una mayor cantidad.
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Por lo general, Freedom Health sólo aprobará su Solicitud de Excepción si los medicamentos alternos incluidos en el Formulario del plan y si los medicamentos de los renglones de costo compartido inferiores o si las restricciones adicionales de utilización, no serían tan efectivas para tratar su condición y/o si podrían causarle efectos médicos adversos. Debe contactarnos para solicitar una decisión de cobertura inicial sobre una Excepción del Formulario, sobre el escalonamiento o sobre las restricciones de uso. Cuando usted solicite una excepción en cuanto al Formulario, al escalonamiento o a las restricciones de uso, deberá presentar una constancia de su médico o de su proveedor de prescripciones que apoye la solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las primeras 72 horas después de que nos presente la constancia de apoyo de su proveedor de prescripciones. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que el esperar hasta 72 horas por una decisión podría afectar seriamente su salud. Si aprobamos su solicitud de aceleración, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de que nos presente la constancia de apoyo de su médico o de otro proveedor de prescripciones.
¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o antes de solicitar una excepción? Como nuevo afiliado de nuestro plan, o si ha decidido continuar con nuestro plan, es posible que usted pueda estar tomando medicamentos que no están incluidos en nuestro Formulario. O bien, puede estar tomando algún medicamento que sí está en nuestro Formulario, pero tiene limitaciones para conseguirlo. Por ejemplo, es posible que necesite Autorización Previa antes de que le surtan su prescripción. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que sí cubramos o si debe pedir una Excepción del Formulario para que podamos cubrirle el medicamento que usted toma. Mientras conversa con su médico sobre la acción más conveniente, en ciertos casos, podemos cubrirle su medicamento durante los primeros 90 días de la afiliación de su plan. Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestro Formulario o si tiene dificultades para conseguirlo, nosotros le cubriremos un suministro temporal de 31 días (a menos que usted tenga una prescripción para menos días) cuando usted acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 31 días, nosotros no pagaremos por estos medicamentos, aunque usted haya estado afiliado al plan durante menos de 90 días. Si es residente de algún centro de atención a largo plazo, le permitiremos reabastecer sus prescripciones médicas hasta que le hayamos proporcionado un suministro transitorio de 98 días, conforme con el incremento de dispensación, (a menos que su prescripción indique menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento para estos medicamentos durante los primeros 90 días de la afiliación de su plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestro Formulario o si tiene dificultades para obtenerlo, pero ya se cumplieron los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan, mientras usted tramita una Excepción del Formulario, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para dicho medicamento (a menos que usted tenga una prescripción para menos días).
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Para aquellos afiliados que hayan tenido algún cambio en cuanto a su nivel de atención (eje., una hospitalización), se les permitirá un suministro transitorio único de 31 días por cada medicamento, por cada cambio de nivel de atención.
Para mayor información Para más detalles sobre la cobertura para prescripciones médicas de Freedom Health, consulte la Evidencia de Cobertura y los demás materiales de su plan. Si tiene alguna pregunta sobre Freedom Health, por favor comuníquese con nosotros. Encontrará nuestra información de contacto, incluyendo la fecha de la última actualización del Formulario, en la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la Cobertura para Medicamentos con Prescripción Médica de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas del día y 7 días por semana. Los usuarios de TTY deben marcar el 1-877-486-2048. O, visite www.medicare.gov.
Formulario de Freedom Health El Formulario Integral que comienza en la página 9 ofrece información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Freedom Health. Si no puede encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 112. La primera columna de la tabla incluye el nombre del medicamento. Los medicamentos de Marca aparecen en mayúscula (eje., NAMENDA) y los medicamentos Genéricos aparecen en minúscula y en letra cursiva (eje., lisinopril). La columna de los Requisitos/Límites indica si Freedom Health tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Renglón No. Renglón 1 = Medicamentos Genéricos y de Marca Renglón 2 = Medicamentos Genéricos No-Preferidos y de Marca Preferidos Renglón 3 = Medicamentos Genéricos No-Preferidos y de Marca No-Preferidos Renglón 4 = Reglón de Medicamentos Especiales ED: Medicamento Excluido. Este medicamento con prescripción médica, normalmente no está cubierto por el Plan de Prescripciones Médicas de Medicare. La cantidad que pague por una prescripción médica cuando obtenga este medicamento, no cuenta para el costo total de los medicamentos (es decir, la cantidad que pague no le ayudará a calificar para la Cobertura Catastrófica). Además, si usted recibe "Ayuda Adicional" para cubrir el costo de sus prescripciones médicas, usted no recibirá más Página 7 de 132
ayuda adicional para pagar por este medicamento. Estos medicamentos no tienen cobertura después de que usted alcance la Brecha de Cobertura.
LA: Disponibilidad Limitada. Estas prescripciones pueden estar disponibles únicamente en ciertas farmacias. Para mayor información consulte el Directorio de Farmacias o comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de Freedom Health al 1-800-401-2740 o, para usuarios de TTY/TDD, al 1-800-955-8771. Nuestro horario laboral es de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM del 15 de febrero del 2013 al 30 de septiembre del 2013; 7 días por semana de 8:00 AM a 8:00 PM del 1ro de octubre del 2013 al 14 de febrero del 2014; de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM del 15 de Febrero del 2014 al 30 de septiembre del 2014 o visite www.freedomhealth.com. QL: Límites de Cantidad. Para ciertos medicamentos, Freedom Health limita la cantidad de medicamento que cubrirá Freedom Health. Por ejemplo, Freedom Health le otorga cobertura para 4 tabletas por cada prescripción de Alendronato. Esto puede ser adicional al suministro normal de un mes o de tres meses. PA: Previa Autorización. Freedom Health exige que usted o que su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesita la autorización de Freedom Health antes de obtener sus prescripciones. Si usted no obtiene autorización, es posible que Freedom Health no le autorice cobertura para el medicamento. ST: Terapia Escalonada. En ciertos casos, Freedom Health requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para el tratamiento de su condición médica, antes de que le otorguemos cobertura para algún otro medicamento para la misma condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B sirven para tratar su condición médica, es posible que Freedom Health no cubra el medicamento B, a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, entonces Freedom Health le dará cobertura para el medicamento B. B/D: Previa Autorización. Freedom Health requiere autorización previa para determinar si ciertos medicamentos tienen cobertura bajo Medicare Parte B o Medicare Parte D. MO: Pedidos por Correo. Estos son medicamentos que pueden obtenerse para una cantidad extendida de tiempo, hasta un suministro máximo de 90 días.
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Nombre del Medicamento Analgésicos Analgésicos Opioides, Larga duración AVINZA CP24 120MG AVINZA CP24 30MG AVINZA CP24 60MG AVINZA CP24 90MG DURAMORPH INJ 0.5MG/ML DURAMORPH INJ 1MG/ML FENTANYL PT72 100MCG/HR
Renglón No.
3 3 3 3 3 3 3
FENTANYL PT72 12MCG/HR
3
FENTANYL PT72 25MCG/HR
3
FENTANYL PT72 50MCG/HR
3
FENTANYL PT72 75MCG/HR
3
methadone hcl inj 10mg/ml methadone hcl tabs 10mg
1 1
methadone hcl tabs 5mg
1
morphine sulfate er tbcr 100mg
2
morphine sulfate er tbcr 15mg
2
morphine sulfate er tbcr 200mg
2
morphine sulfate er tbcr 30mg
2
morphine sulfate er tbcr 60mg
2
Analgésicos opioides, Corta duración acetaminophen/codeine #3 tabs 300mg; 30mg 1 acetaminophen/codeine soln 120mg/5ml; 12mg/5ml acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg
1
acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg
1
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1
Requisitos/ Límites
MO MO MO MO B/D MO B/D MO QL (15 EA per 30 days) MO QL (15 EA per 30 days) MO QL (15 EA per 30 days) MO QL (15 EA per 30 days) MO QL (15 EA per 30 days) MO B/D MO QL (360 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (360 EA per 30 days) MO MO QL (360 EA per 30 days) MO QL (360 EA per 30 days) MO
Renglón Nombre del Medicamento No. butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine caps 1 325mg; 50mg; 40mg; 30mg codeine sulfate tabs 15mg 2 codeine sulfate tabs 30mg 2 codeine sulfate tabs 60mg 2 endocet tabs 325mg; 5mg 2 FENTORA TABS 100MCG
4
FENTORA TABS 200MCG
4
FENTORA TABS 400MCG
4
FENTORA TABS 600MCG
4
FENTORA TABS 800MCG
4
hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 1 10mg hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg 1 hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg hydrocodone/ibuprofen tabs 200mg/7.5mg HYDROMORPHONE HCL INJ 500MG/50ML HYDROMORPHONE HCL TABS 2MG
1
HYDROMORPHONE HCL TABS 4MG
3
HYDROMORPHONE HCL TABS 8MG
3
LAZANDA SOLN 100MCG/ACT LAZANDA SOLN 400MCG/ACT meperidine hcl soln 50mg/5ml
4 4 1
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1 3 3
Requisitos/ Límites MO MO MO MO QL (360 EA per 30 days) MO QL (112 EA per 28 days) PA MO QL (112 EA per 28 days) PA MO QL (112 EA per 28 days) PA MO QL (112 EA per 28 days) PA MO QL (112 EA per 28 days) PA MO QL (240 EA per 30 days) MO QL (240 EA per 30 days) MO QL (240 EA per 30 days) MO MO MO QL (180 EA per 30 days) MO QL (180 EA per 30 days) MO QL (180 EA per 30 days) MO MO MO QL (450 ML per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años
Nombre del Medicamento meperitab tabs 100mg
Renglón No. 1
meperitab tabs 50mg
1
morphine sulfate soln 20mg/5ml morphine sulfate soln 20mg/ml morphine sulfate tabs 15mg morphine sulfate tabs 30mg oxycodone hcl conc 20mg/ml oxycodone hcl tabs 10mg
1 1 1 1 3 2
oxycodone hcl tabs 15mg
2
oxycodone hcl tabs 20mg
2
oxycodone hcl tabs 30mg
2
oxycodone hcl tabs 5mg
2
oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg 2 oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg
2
oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg 2 tramadol hcl tabs 50mg
1
tramadol/acetaminophen tab 37.5mg/325mg
1
Anestésicos Anestésicos Locales lidocaine hcl jelly gel 2% lidocaine hcl inj 0.5% lidocaine hcl soln 4% lidocaine viscous soln 2% Página 11 de 132
1 1 1 1
Requisitos/ Límites QL (360 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (240 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años MO MO MO MO MO QL (360 EA per 30 days) MO QL (240 EA per 30 days) MO QL (180 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (480 EA per 30 days) MO QL (360 EA per 30 days) MO QL (360 EA per 30 days) MO QL (360 EA per 30 days) MO QL (240 EA per 30 days) MO QL (240 EA per 30 days) MO
MO B/D MO MO MO
Nombre del Medicamento lidocaine/prilocaine crea 2.5%; 2.5% lidocaine oint 5% LIDODERM PTCH 5% SYNERA PTCH 70MG; 70MG Antiadicción/Agentes para el tratamiento del abuso de sustancias Disuasivos para el alcohol/Anti-antojos CAMPRAL TBEC 333MG disulfiram tabs 250mg disulfiram tabs 500mg VIVITROL INJ 380MG Antagonistas opioides BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL SUBL 2MG; 0.5MG BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL SUBL 8MG; 2MG buprenorphine hcl inj 0.3mg/ml buprenorphine hcl subl 2mg buprenorphine hcl subl 8mg BUTRANS PTWK 10MCG/HR
Renglón No. 1 1 3 3
Requisitos/ Límites MO MO QL (90 EA per 30 days) MO MO
3 1 1 3
MO MO MO MO
3
MO
3
MO
1 3 3 3
MO MO MO QL (4 EA per 28 days) PA MO QL (4 EA per 28 days) PA MO QL (4 EA per 28 days) PA MO QL (4 EA per 28 days) PA MO MO MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (360 EA per 30 days) MO QL (180 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO
BUTRANS PTWK 15MCG/HR
3
BUTRANS PTWK 20MCG/HR
3
BUTRANS PTWK 5MCG/HR
3
NALOXONE HCL INJ 1MG/ML naltrexone hcl tabs 50mg SUBOXONE FILM 12MG; 3MG
3 1 3
SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG
3
SUBOXONE FILM 4MG; 1MG
3
SUBOXONE FILM 8MG; 2MG
3
Agentes para el Tratamiento del Tabaquismo buproban tb12 150mg CHANTIX TABS 0.5MG
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1 3
QL (90 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento CHANTIX TABS 1MG
Renglón No. 3
NICOTROL INHALER INHA 10MG 2 NICOTROL NS SOLN 10MG/ML 2 Agentes Antinflamatorios Medicamentos Antinflamatorios No Esteroides CELEBREX CAPS 100MG 3 CELEBREX CAPS 200MG
3
CELEBREX CAPS 400MG
3
diclofenac potassium tabs 50mg diclofenac sodium dr tbec 25mg diclofenac sodium dr tbec 50mg diclofenac sodium dr tbec 75mg diclofenac sodium er tb24 100mg diflunisal tabs 500mg etodolac er tb24 400mg etodolac er tb24 500mg etodolac er tb24 600mg etodolac caps 200mg etodolac caps 300mg etodolac tabs 400mg etodolac tabs 500mg fenoprofen calcium tabs 600mg flurbiprofen tabs 100mg flurbiprofen tabs 50mg ibuprofen tabs 400mg ibuprofen tabs 600mg ibuprofen tabs 800mg indomethacin er cpcr 75mg indomethacin caps 25mg indomethacin caps 50mg ketoprofen er cp24 200mg
1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ketoprofen caps 50mg ketoprofen caps 75mg ketorolac tromethamine inj 15mg/ml
1 1 2
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Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) MO MO MO
QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO QL (20 ML per 5 days) B/D MO
Nombre del Medicamento ketorolac tromethamine tabs 10mg
Renglón No. 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1
Requisitos/ Límites QL (20 EA per 5 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
1 1
MO MO
1
MO
1 1 1 1 1 1 2 2 4
MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO
meloxicam tabs 15mg
1
meloxicam tabs 7.5mg
1
nabumetone tabs 500mg nabumetone tabs 750mg naproxen dr tbec 375mg naproxen dr tbec 500mg naproxen sodium tabs 275mg naproxen sodium tabs 550mg naproxen susp 125mg/5ml naproxen tabs 250mg naproxen tabs 375mg naproxen tabs 500mg oxaprozin tabs 600mg piroxicam caps 10mg piroxicam caps 20mg sulindac tabs 150mg sulindac tabs 200mg tolmetin sodium caps 400mg tolmetin sodium tabs 200mg tolmetin sodium tabs 600mg Antibacteriales Aminoglicósidos gentak oint 0.3% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1.4mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1.6mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate crea 0.1% gentamicin sulfate inj 10mg/ml gentamicin sulfate oint 0.1% gentamicin sulfate soln 0.3% isotonic gentamicin inj 1.2mg/ml; 0.9% neomycin sulfate tabs 500mg paromomycin sulfate caps 250mg streptomycin sulfate inj 1gm TOBI NEBU 300MG/5ML Página 14 de 132
Renglón No. 3 3 1 1 1 3
Nombre del Medicamento TOBRADEX OINT 0.1%; 0.3% TOBRADEX SUSP 0.1%; 0.3% tobramycin sulfate inj 10mg/ml tobramycin sulfate inj 80mg/2ml tobramycin sulfate soln 0.3% TOBREX OINT 0.3% Antibacteriales, Otros bacitracin/polymyxin b oint 500unit/gm; 1 10000unit/gm BACITRACIN INJ 50000UNIT 2 bacitracin oint 500unit/gm 1 BACTROBAN CREA 2% 3 chloramphenicol sodium succinate inj 1gm 1 CLEOCIN IN D5W INJ 300MG/50ML; 5% 2 CLEOCIN IN D5W INJ 600MG/50ML; 5% 2 CLEOCIN IN D5W INJ 900MG/50ML; 5% 2 clindamycin hcl caps 150mg 1 clindamycin hcl caps 300mg 1 clindamycin phosphate lotn 1% 1 clindamycin phosphate soln 1% 1 clindamycin phosphate swab 1% 1 COLISTIMETHATE SODIUM INJ 150MG 3 CUBICIN INJ 500MG 4 LINCOCIN INJ 300MG/ML 2 methenamine hippurate tabs 1gm 1 METRONIDAZOLE IN NACL 0.79% INJ 3 500MG/100ML; 0.79% metronidazole topical gel 0.75% 2 metronidazole vaginal gel 0.75% 1 metronidazole crea 0.75% 1 metronidazole gel 0.75% 1 metronidazole lotn 0.75% 1 metronidazole tabs 250mg 1 metronidazole tabs 500mg 1 MONUROL PACK 5.631GM 3 mupirocin oint 2% 1 neomycin/bacitracin/polymyxin oint 400unit/gm; 1 5mg/gm; 10000unit/gm neomycin/polymyxin b sulfates soln 40mg/ml; 1 200000unit/ml neomycin/polymyxin/dexamethasone oint 0.1%;1 3.5mg/gm; 10000unit/gm
Página 15 de 132
Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
Nombre del Medicamento nitrofurantoin macrocrystalline caps 50mg
Renglón No. 2
nitrofurantoin monohydrate caps 100mg
2
trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate soln 10000unit/ml; 0.1% trimethoprim tabs 100mg TYGACIL INJ 50MG VANCOCIN HCL CAPS 125MG VANCOCIN HCL CAPS 250MG vancomycin hcl inj 1000mg vancomycin hcl inj 10gm ZYVOX INJ 2MG/ML ZYVOX SUSR 100MG/5ML ZYVOX TABS 600MG
1
Betalactámicos, Cefalosporinas cefaclor er tb12 500mg cefaclor caps 250mg cefaclor caps 500mg cefadroxil caps 500mg cefadroxil susr 250mg/5ml cefadroxil susr 500mg/5ml cefadroxil tabs 1gm CEFAZOLIN SODIUM INJ 1GM; 5% cefdinir caps 300mg cefdinir susr 125mg/5ml cefdinir susr 250mg/5ml cefepime inj 1gm cefepime inj 2gm cefotaxime sodium inj 10gm cefotaxime sodium inj 230mg; 300mg; 330mg cefoxitin sodium inj 1gm cefpodoxime proxetil tabs 100mg cefpodoxime proxetil tabs 200mg ceftazidime inj 6gm ceftriaxone sodium inj 10gm ceftriaxone sodium inj 1gm ceftriaxone sodium inj 250mg Página 16 de 132
Requisitos/ Límites PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años MO
1 3 3 3 2 2 4 4 4
MO MO MO MO B/D MO B/D MO PA MO PA MO QL (56 EA per 28 days) PA MO
1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1
MO MO MO MO MO MO MO B/D MO MO MO MO MO MO B/D MO MO B/D MO MO MO MO MO MO MO
Renglón No. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3
Nombre del Medicamento ceftriaxone sodium inj 2gm ceftriaxone sodium inj 500mg cefuroxime axetil tabs 250mg cefuroxime axetil tabs 500mg cefuroxime sodium inj 750mg cephalexin caps 250mg cephalexin caps 500mg cephalexin susr 125mg/5ml cephalexin susr 250mg/5ml SUPRAX SUSR 100MG/5ML SUPRAX SUSR 200MG/5ML SUPRAX TABS 400MG Betalactámicos, otros AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 2 1GM; 0 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 2 2GM; 0 CAYSTON SOLR 75MG 4 DORIBAX INJ 500MG 3 INVANZ INJ 1GM 3 MEROPENEM INJ 500MG 3 PRIMAXIN IV INJ 250MG; 250MG 3 Betalactámicos, Penicilinas amoxicillin/clavulanate potassium chew 200mg; 1 28.5mg amoxicillin/clavulanate potassium chew 400mg; 1 57mg amoxicillin/clavulanate potassium susr 1 400mg/5ml; 57mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium susr 1 600mg/5ml; 42.9mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium tabs 250mg; 1 125mg amoxicillin/potassium clavulanate susr 1 200mg/5ml; 28.5mg/5ml amoxicillin/potassium clavulanate tabs 500mg; 1 125mg amoxicillin/potassium clavulanate tabs 875mg; 1 125mg amoxicillin caps 250mg 1 amoxicillin caps 500mg 1 amoxicillin chew 125mg 1 Página 17 de 132
Requisitos/ Límites MO MO MO MO B/D MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO QL (84 ML per 28 days) PA MO B/D MO B/D MO B/D MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
Nombre del Medicamento amoxicillin chew 250mg amoxicillin susr 125mg/5ml amoxicillin susr 200mg/5ml amoxicillin susr 250mg/5ml amoxicillin susr 400mg/5ml amoxicillin tabs 500mg amoxicillin tabs 875mg ampicillin sodium inj 125mg ampicillin-sulbactam inj 2gm; 1gm ampicillin caps 250mg ampicillin caps 500mg ampicillin susr 125mg/5ml ampicillin susr 250mg/5ml bactocill in dextrose inj 0; 1gm/50ml bactocill in dextrose inj 0; 2gm/50ml dicloxacillin sodium caps 250mg dicloxacillin sodium caps 500mg nafcillin sodium inj 10gm nafcillin sodium inj 1gm nallpen/dextrose inj 0; 1gm/50ml oxacillin sodium inj 10gm oxacillin sodium inj 1gm PENICILLIN G POTASSIUM INJ 5MU PENICILLIN G SODIUM INJ 5000000UNIT penicillin v potassium solr 125mg/5ml penicillin v potassium solr 250mg/5ml penicillin v potassium tabs 250mg penicillin v potassium tabs 500mg TIMENTIN INJ 0.1GM; 3GM ZOSYN INJ 3GM; 0.375GM ZOSYN INJ 5%; 2GM/50ML; 0.25GM/50ML ZOSYN INJ 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML Macrólidos azithromycin inj 500mg azithromycin tabs 250mg
Renglón No. 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 2 3 3 3 1 1
azithromycin tabs 500mg
1
azithromycin tabs 600mg
1
clarithromycin susr 125mg/5ml clarithromycin susr 250mg/5ml
1 1
Página 18 de 132
Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO MO B/D MO B/D MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO B/D MO MO MO MO MO MO B/D MO B/D MO B/D MO MO QL (6 EA per 10 days) MO QL (5 EA per 10 days) MO QL (10 EA per 10 days) MO MO MO
Nombre del Medicamento clarithromycin tabs 250mg
Renglón No. 1
clarithromycin tabs 500mg
1
ERY-TAB TBEC 250MG ERY-TAB TBEC 333MG ERY-TAB TBEC 500MG ery pads 2% ERYPED 200 SUSR 200MG/5ML ERYPED 400 SUSR 400MG/5ML ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG erythrocin stearate tabs 250mg erythromycin base tabs 250mg erythromycin base tabs 500mg erythromycin ethylsuccinate tabs 400mg erythromycin gel 2% erythromycin oint 5mg/gm erythromycin soln 2% KETEK TABS 400MG
2 2 2 1 2 2 3 1 2 2 2 1 1 1 3
Quinolonas AVELOX INJ 400MG/250ML; 0.8% AVELOX TABS 400MG
3 3
ciprofloxacin hcl soln 0.3% ciprofloxacin hcl tabs 250mg ciprofloxacin hcl tabs 500mg ciprofloxacin hcl tabs 750mg ciprofloxacin inj 400mg/40ml levofloxacin inj 25mg/ml levofloxacin tabs 250mg
1 1 1 1 1 2 2
levofloxacin tabs 500mg
2
levofloxacin tabs 750mg
2
MOXEZA SOLN 0.5% ofloxacin soln 0.3% ofloxacin tabs 200mg ofloxacin tabs 300mg ofloxacin tabs 400mg VIGAMOX SOLN 0.5% ZYMAXID SOLN 0.5%
3 1 1 1 1 3 2
Página 19 de 132
Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO B/D MO MO MO MO MO MO MO MO QL (20 EA per 10 days) MO B/D MO QL (14 EA per 14 days) MO MO MO MO MO B/D MO B/D MO QL (14 EA per 14 days) MO QL (14 EA per 14 days) MO QL (14 EA per 14 days) MO MO MO MO MO MO MO MO
Nombre del Medicamento Sulfonamidas BLEPH-10 SOLN 10% BLEPHAMIDE S.O.P. OINT 0.2%; 10% BLEPHAMIDE SUSP 0.2%; 10% silver sulfadiazine crea 1% sodium sulfacetamide soln 10% sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate soln 0.23%; 10% sulfacetamide sodium susp 10% SULFADIAZINE TABS 500MG sulfamethoxazole/trimethoprim ds tabs 800mg; 160mg sulfamethoxazole/trimethoprim inj 400mg/5ml; 80mg/5ml sulfamethoxazole/trimethoprim susp 200mg/5ml; 40mg/5ml sulfamethoxazole/trimethoprim tabs 400mg; 80mg Tetraciclinas doxycycline hyclate caps 100mg doxycycline hyclate caps 50mg doxycycline hyclate tabs 100mg doxycycline monohydrate tabs 75mg minocycline hcl caps 100mg minocycline hcl caps 50mg minocycline hcl caps 75mg minocycline hcl tabs 100mg minocycline hcl tabs 50mg minocycline hcl tabs 75mg Anticonvulsivos Anticonvulsants, other (Anticonvulsivos, otros) FYCOMPA TABS 2MG; 4MG; 6MG
Renglón No.
Requisitos/ Límites
3 3 3 1 1 1
MO MO MO MO MO MO
1 2 1
MO MO MO
1
B/D MO
1
MO
1
MO
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
3
QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO MO MO QL (90 EA per 30 days) MO
FYCOMPA TABS 8MG; 10MG; 12MG
3
levetiracetam er tb24 500mg
3
levetiracetam er tb24 750mg
3
levetiracetam inj 500mg/5ml levetiracetam soln 100mg/ml levetiracetam tabs 1000mg
2 2 2
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Nombre del Medicamento levetiracetam tabs 250mg
Renglón No. 2
levetiracetam tabs 500mg
2
levetiracetam tabs 750mg
2
ONFI SOLN 2.5MG/ML 3 ONFI TABS 10MG 3 ONFI TABS 20MG 3 phenobarbital elix 20mg/5ml 1 phenobarbital tabs 100mg 1 phenobarbital tabs 15mg 1 phenobarbital tabs 16.2mg 1 phenobarbital tabs 30mg 1 phenobarbital tabs 32.4mg 1 phenobarbital tabs 60mg 1 phenobarbital tabs 64.8mg 1 phenobarbital tabs 97.2mg 1 POTIGA TABS 200MG 3 POTIGA TABS 300MG 3 POTIGA TABS 400MG 3 POTIGA TABS 50MG 3 Agentes Modificadores de los Canales de Calcio CELONTIN CAPS 300MG 2 ethosuximide caps 250mg 1 ethosuximide soln 250mg/5ml 1 LYRICA CAPS 100MG 3 LYRICA CAPS 150MG
3
LYRICA CAPS 200MG
3
LYRICA CAPS 225MG
3
LYRICA CAPS 25MG
3
LYRICA CAPS 300MG
3
LYRICA CAPS 50MG
3
LYRICA CAPS 75MG
3
LYRICA SOLN 20MG/ML
3
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Requisitos/ Límites QL (90 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO QL (90 EA per 30 days) PA MO QL (90 EA per 30 days) PA MO QL (90 EA per 30 days) PA MO QL (90 EA per 30 days) PA MO QL (90 EA per 30 days) PA MO QL (90 EA per 30 days) PA MO QL (90 EA per 30 days) PA MO QL (90 EA per 30 days) PA MO PA MO
Nombre del Medicamento zonisamide caps 100mg zonisamide caps 25mg zonisamide caps 50mg Agentes amplificadores del Ácido Gamma Aminobutírico (GABA) DEPAKOTE SPRINKLES CPSP 125MG divalproex sodium dr tbec 125mg divalproex sodium dr tbec 250mg divalproex sodium dr tbec 500mg divalproex sodium er tb24 250mg divalproex sodium er tb24 500mg gabapentin caps 100mg
Renglón No. 1 1 1
2 2 2 2 2 2 1
3 3 3 3 2 1 1 3 4 3 3 3 1 1 1
MO MO MO MO MO MO QL (240 EA per 30 days) MO QL (180 EA per 30 days) MO QL (270 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO PA MO PA MO MO MO MO MO MO MO
3 3 3 3
MO MO MO MO
gabapentin caps 300mg
1
gabapentin caps 400mg
1
gabapentin tabs 600mg
1
gabapentin tabs 800mg
1
GABITRIL TABS 12MG GABITRIL TABS 16MG GABITRIL TABS 2MG GABITRIL TABS 4MG NEURONTIN SOLN 250MG/5ML primidone tabs 250mg primidone tabs 50mg SABRIL PACK 500MG SABRIL TABS 500MG STAVZOR CPDR 125MG STAVZOR CPDR 250MG STAVZOR CPDR 500MG valproate sodium inj 100mg/ml valproic acid caps 250mg valproic acid syrp 250mg/5ml Agentes Reductores del Ácido Glutámico FELBATOL SUSP 600MG/5ML FELBATOL TABS 400MG FELBATOL TABS 600MG LAMICTAL STARTER/NOT TAKING CARBAMAZEPINE KIT 0
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Requisitos/ Límites MO MO MO
Renglón No. 3
Nombre del Medicamento LAMICTAL STARTER/TAKING CARBAMAZEPINE/NOT TAKING VALPROATE KIT 0 LAMICTAL STARTER/TAKING VALPROATE 3 KIT 25MG LAMOTRIGINE ER TB24 100MG 3 LAMOTRIGINE ER TB24 200MG 3 LAMOTRIGINE ER TB24 250MG 3 LAMOTRIGINE ER TB24 25MG 3 LAMOTRIGINE ER TB24 300MG 3 LAMOTRIGINE ER TB24 50MG 3 lamotrigine chew 25mg 2 lamotrigine chew 5mg 2 lamotrigine tabs 100mg 2 lamotrigine tabs 150mg 2 lamotrigine tabs 200mg 2 lamotrigine tabs 25mg 1 topiramate cpsp 15mg 2 topiramate cpsp 25mg 2 topiramate tabs 100mg 2 topiramate tabs 200mg 2 topiramate tabs 25mg 2 topiramate tabs 50mg 2 Agentes de los canales de sodio APTIOM TABS 200MG, 400MG, 600MG 3 800MG BANZEL SUSP 40MG/ML 3 BANZEL TABS 200MG 3 BANZEL TABS 400MG
3
CARBAMAZEPINE ER TB12 200MG CARBAMAZEPINE ER TB12 400MG carbamazepine chew 100mg carbamazepine susp 100mg/5ml carbamazepine tabs 200mg CARBATROL CP12 100MG
2 2 1 1 1 3
CARBATROL CP12 200MG
3
CARBATROL CP12 300MG
3
DILANTIN INFATABS CHEW 50MG
2
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Requisitos/ Límites MO
MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (240 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (150 EA per 30 days) MO MO
Nombre del Medicamento DILANTIN CAPS 30MG fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml oxcarbazepine susp 60mg/ml oxcarbazepine tabs 150mg oxcarbazepine tabs 300mg oxcarbazepine tabs 600mg PEGANONE TABS 250MG PHENYTEK CAPS 200MG PHENYTEK CAPS 300MG phenytoin sodium extended caps 100mg phenytoin sodium inj 50mg/ml phenytoin susp 125mg/5ml TEGRETOL-XR TB12 100MG VIMPAT INJ 200MG/20ML VIMPAT SOLN 10MG/ML VIMPAT TABS 100MG
Renglón No. 2 2 2 2 2 2 3 3 3 1 1 1 3 3 3 3
VIMPAT TABS 150MG
3
VIMPAT TABS 200MG
3
VIMPAT TABS 50MG
3
Agentes Antidemencia Antidementia Agents, other (Agentes Antidemencia, otros) ergoloid mesylates tabs 1mg
Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO PA MO PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO
1
PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años
Inhibidores de la Colinesterasa donepezil hcl tabs 10mg
2
donepezil hcl tabs 5mg
2
donepezil hcl tbdp 10mg
2
donepezil hcl tbdp 5mg
2
EXELON CAPS 1.5MG
3
EXELON CAPS 3MG
3
QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO
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Nombre del Medicamento EXELON CAPS 4.5MG
Renglón No. 3
EXELON CAPS 6MG
3
EXELON PT24 13.3MG/24HR
3
EXELON PT24 4.6MG/24HR
3
EXELON PT24 9.5MG/24HR
3
galantamine hydrobromide tabs 12mg galantamine hydrobromide tabs 4mg galantamine hydrobromide tabs 8mg RAZADYNE ER CP24 16MG
2 2 2 3
RAZADYNE ER CP24 24MG
3
RAZADYNE ER CP24 8MG
3
RAZADYNE SOLN 4MG/ML N-metilo-D-aspartico (NMDA), Antagonistas de los receptores NAMENDA TITRATION PAK TABS 0 NAMENDA SOLN 10MG/5ML
3
3 3
NAMENDA TABS 10MG
3
NAMENDA TABS 5MG
3
Antidepresivos Antidepressants, other (Antidepresivos, otros) budeprion sr tb12 150mg
1
bupropion hcl sr tb12 100mg
1
bupropion hcl sr tb12 150mg
1
bupropion hcl sr tb12 200mg
1
bupropion hcl xl tb24 150mg
2
bupropion hcl xl tb24 300mg
2
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Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO
MO QL (300 ML per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento bupropion hcl tabs 100mg bupropion hcl tabs 75mg FORFIVO XL TB24 450MG maprotiline hcl tabs 25mg MAPROTILINE HCL TABS 50MG MAPROTILINE HCL TABS 75MG mirtazapine odt tbdp 30mg mirtazapine odt tbdp 45mg mirtazapine tabs 15mg mirtazapine tabs 30mg mirtazapine tabs 45mg mirtazapine tabs 7.5mg mirtazapine tbdp 15mg nefazodone hcl tabs 100mg nefazodone hcl tabs 150mg nefazodone hcl tabs 200mg nefazodone hcl tabs 250mg nefazodone hcl tabs 50mg trazodone hcl tabs 100mg trazodone hcl tabs 150mg trazodone hcl tabs 300mg trazodone hcl tabs 50mg Inhibidores de la Monoamino Oxidasa MARPLAN TABS 10MG NARDIL TABS 15MG tranylcypromine sulfate tabs 10mg Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina/Norepirefrina BRINTELLIX TABS 5MG
Renglón No. 1 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1
Requisitos/ Límites MO MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
2 2 1
MO MO MO
3
QL(90 EA per 30 DAYS) MO QL(30 EA per 30 DAYS) MO MO QL (600 ML per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO
BRINTELLIX TABS 10MG; 20MG
3
BRISDELLE CAP 7.5MG citalopram hydrobromide soln 10mg/5ml
3 1
citalopram hydrobromide tabs 10mg
1
citalopram hydrobromide tabs 20mg
1
citalopram hydrobromide tabs 40mg
1
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Nombre del Medicamento CYMBALTA CPEP 20MG
Renglón No. 3
CYMBALTA CPEP 30MG
3
CYMBALTA CPEP 60MG
3
duloxetine cpep 20mg; 30mg; 60mg
2
escitalopram oxalate soln 5mg/5ml
1
escitalopram oxalate tabs 10mg
1
escitalopram oxalate tabs 20mg
1
escitalopram oxalate tabs 5mg
1
FETZIMA CAP 20MG; 40MG; 80MG; 120MG
3
FETZIMA CAP PACK 20MG/40MG fluoxetine dr cpdr 90mg
3 3
fluoxetine hcl caps 10mg
1
fluoxetine hcl caps 20mg
1
fluoxetine hcl caps 40mg
1
fluoxetine hcl soln 20mg/5ml
1
fluvoxamine maleate tabs 100mg
2
fluvoxamine maleate tabs 25mg
2
fluvoxamine maleate tabs 50mg
2
KHEDEZLA TAB24 50MG; 100MG
3
paroxetine hcl tabs 10mg
1
paroxetine hcl tabs 20mg
1
Página 27 de 132
Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) QL (600 ML per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO (QL 30 EA per 30 days) MO QL (4 EA per 28 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (600 ML per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento paroxetine hcl tabs 30mg
Renglón No. 1
paroxetine hcl tabs 40mg
1
PAXIL SUSP 10MG/5ML
2
PRISTIQ TB24 100MG
3
PRISTIQ TB24 50MG
3
SAVELLA TABS 100MG
2
SAVELLA TABS 12.5MG
2
SAVELLA TABS 25MG
2
SAVELLA TABS 50MG
2
sertraline hcl conc 20mg/ml
1
sertraline hcl tabs 100mg
1
sertraline hcl tabs 25mg
1
sertraline hcl tabs 50mg
1
venlafaxine hcl er cp24 150mg
2
venlafaxine hcl er cp24 37.5mg
2
venlafaxine hcl er cp24 75mg
2
venlafaxine hcl er tb24 150mg
2
venlafaxine hcl er tb24 225mg
2
venlafaxine hcl er tb24 37.5mg
2
venlafaxine hcl er tb24 75mg
2
venlafaxine hcl tabs 100mg venlafaxine hcl tabs 25mg venlafaxine hcl tabs 37.5mg
1 1 1
Página 28 de 132
Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (900 ML per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (300 ML per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO
Nombre del Medicamento venlafaxine hcl tabs 50mg venlafaxine hcl tabs 75mg VIIBRYD KIT 0
Renglón No. 1 1 3
VIIBRYD TABS 10MG
3
VIIBRYD TABS 20MG
3
VIIBRYD TABS 40MG
3
Tricíclicos amitriptyline hcl tabs 100mg 1 amitriptyline hcl tabs 10mg 1 amitriptyline hcl tabs 150mg 1 amitriptyline hcl tabs 25mg 1 amitriptyline hcl tabs 50mg 1 amitriptyline hcl tabs 75mg 1 amoxapine tabs 100mg 1 amoxapine tabs 150mg 1 amoxapine tabs 25mg 1 amoxapine tabs 50mg 1 chlordiazepoxide/amitriptyline tabs 12.5mg; 1 5mg chlordiazepoxide/amitriptyline tabs 25mg; 10mg1 clomipramine hcl caps 25mg 1 clomipramine hcl caps 50mg 1 clomipramine hcl caps 75mg 1 desipramine hcl tabs 100mg 2 desipramine hcl tabs 10mg 2 desipramine hcl tabs 150mg 2 desipramine hcl tabs 25mg 2 desipramine hcl tabs 50mg 2 desipramine hcl tabs 75mg 2 doxepin hcl caps 100mg 1 doxepin hcl caps 10mg 1 doxepin hcl caps 150mg 1 doxepin hcl caps 25mg 1 doxepin hcl caps 50mg 1 doxepin hcl caps 75mg 1 doxepin hcl conc 10mg/ml 1 imipramine hcl tabs 10mg 1 imipramine hcl tabs 25mg 1 imipramine hcl tabs 50mg 1 Página 29 de 132
Requisitos/ Límites MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
Nombre del Medicamento IMIPRAMINE PAMOATE CAPS 100MG IMIPRAMINE PAMOATE CAPS 125MG IMIPRAMINE PAMOATE CAPS 150MG IMIPRAMINE PAMOATE CAPS 75MG nortriptyline hcl caps 10mg nortriptyline hcl caps 25mg nortriptyline hcl caps 50mg nortriptyline hcl caps 75mg nortriptyline hcl soln 2mg/ml protriptyline hcl tabs 10mg protriptyline hcl tabs 5mg trimipramine maleate caps 100mg trimipramine maleate caps 25mg trimipramine maleate caps 50mg VIVACTIL TABS 10MG VIVACTIL TABS 5MG Antieméticos Antieméticos, otros meclizine hcl tabs 12.5mg meclizine hcl tabs 25mg metoclopramide hcl inj 5mg/ml metoclopramide hcl soln 5mg/5ml metoclopramide hcl tabs 10mg metoclopramide hcl tabs 5mg TIGAN INJ 100MG/ML trimethobenzamide hcl caps 300mg
Adjuntos de la Terapia Emetógena ALOXI INJ 0.25MG/5ML ANZEMET INJ 20MG/ML ANZEMET TABS 100MG
Renglón No. 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
1 1 1 1 1 1 3 1
MO MO B/D MO MO MO MO B/D MO ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años
3 3 3
B/D MO B/D MO QL (5 EA per 30 days) B/D MO QL (5 EA per 30 days) B/D MO QL (180 EA per 30 days) PA MO PA MO QL (62 EA per 30 days) PA MO PA MO
ANZEMET TABS 50MG
3
CESAMET CAPS 1MG
4
dronabinol caps 10mg dronabinol caps 2.5mg
4 3
dronabinol caps 5mg
3
Página 30 de 132
Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
Nombre del Medicamento EMEND CAPS 0
Renglón No. 3
EMEND CAPS 125MG
3
EMEND CAPS 80MG
3
granisetron hcl inj 0.1mg/ml granisetron hcl inj 1mg/ml granisetron hcl tabs 1mg ondansetron hcl soln 4mg/5ml ondansetron hcl tabs 24mg ondansetron hcl tabs 4mg
2 2 2 2 2 2
ondansetron hcl tabs 8mg
2
ondansetron odt tbdp 4mg
2
ondansetron odt tbdp 8mg
2
Antifúngicos Antifúngicos ABELCET INJ 5MG/ML AMBISOME INJ 50MG AMPHOTERICIN B INJ 50MG ANCOBON CAPS 250MG ANCOBON CAPS 500MG CANCIDAS INJ 50MG CANCIDAS INJ 70MG ciclopirox nail lacquer soln 8% ciclopirox olamine crea 0.77% ciclopirox susp 0.77% clotrimazole/betamethasone dipropionate crea 0.05%; 1% clotrimazole/betamethasone dipropionate lotn 0.05%; 1% clotrimazole crea 1% clotrimazole soln 1% clotrimazole troc 10mg econazole nitrate crea 1% ERAXIS INJ 100MG fluconazole in dextrose inj 56mg/ml; 400mg/200ml fluconazole susr 10mg/ml Página 31 de 132
Requisitos/ Límites QL (12 EA per 30 days) B/D MO QL (4 EA per 30 days) B/D MO QL (8 EA per 30 days) B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO QL (30 EA per 10 days) B/D MO QL (30 EA per 10 days) B/D MO QL (30 EA per 10 days) B/D MO QL (90 EA per 30 days) B/D MO
3 3 3 2 2 3 3 1 1 1 1
B/D MO B/D MO B/D MO MO MO MO MO MO MO MO MO
1
MO
1 1 1 1 3 1
MO MO MO MO MO B/D MO
1
MO
Nombre del Medicamento fluconazole susr 40mg/ml fluconazole tabs 100mg fluconazole tabs 150mg fluconazole tabs 200mg fluconazole tabs 50mg griseofulvin microsize susp 125mg/5ml itraconazole caps 100mg ketoconazole crea 2% ketoconazole sham 2% ketoconazole tabs 200mg MYCAMINE INJ 50MG NATACYN SUSP 5% NOXAFIL SUSP 40MG/ML NYAMYC POWDER NYSTATIN/TRIAMCINOLONE CREA 100000UNIT/GM; 0.1% NYSTATIN/TRIAMCINOLONE OINT 100000UNIT/GM; 0.1% nystatin crea 100000unit/gm NYSTATIN OINT 100000UNIT/GM nystatin powd 100000unit/gm nystatin susp 100000unit/ml NYSTATIN TABS 500000UNIT NYSTOP POWDER PEDI-DRI POWDER SPORANOX SOLN 10MG/ML terbinafine hcl tabs 250mg terconazole crea 0.8% terconazole supp 80mg VFEND IV INJ 200MG VFEND SUSR 40MG/ML VFEND TABS 200MG VFEND TABS 50MG Agentes antigota Agentes antigota allopurinol tabs 100mg allopurinol tabs 300mg COLCRYS TABS 0.6MG probenecid/colchicine tabs 0.5mg; 500mg probenecid tabs 500mg Agentes Antimigrañas Página 32 de 132
Renglón No. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 3 1 2
Requisitos/ Límites MO MO QL (2 EA per 30 days) MO MO MO MO PA MO MO MO MO MO MO MO MO MO
2
MO
1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 3 3 3 3
MO MO MO MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO B/D MO MO MO MO
1 1 3 1 1
MO MO MO MO MO
Nombre del Medicamento Alcaloides del cornezuelo de centeno dihydroergotamine mesylate inj 1mg/ml migergot supp 100mg; 2mg Serotonina (5-HT) 1b/1d, Agonista de los receptores AMERGE TABS 1MG
Renglón No.
Requisitos/ Límites
1 1
MO MO
3
QL (9 EA per 25 days) MO QL (9 EA per 25 days) MO QL (12 EA per 30 days) MO QL (6 EA per 21 days) MO QL (6 EA per 21 days) MO QL (12 EA per 25 days) MO QL (12 EA per 25 days) MO QL (12 EA per 25 days) MO QL (12 EA per 25 days) MO QL (6 EA per 25 days) MO QL (6 EA per 25 days) MO QL (4 ML per 25 days) MO QL (4 ML per 25 days) MO QL (9 EA per 25 days) MO QL (9 EA per 25 days) MO QL (9 EA per 25 days) MO QL (12 EA PER 30 days) MO QL (6 EA per 25 days) MO QL (6 EA per 25 days) MO
AMERGE TABS 2.5MG
3
FROVA TABS 2.5MG
3
IMITREX SOLN 20MG/ACT
3
IMITREX SOLN 5MG/ACT
3
MAXALT-MLT TBDP 10MG
2
MAXALT-MLT TBDP 5MG
2
MAXALT TABS 10MG
2
MAXALT TABS 5MG
2
RELPAX TABS 20MG
3
RELPAX TABS 40MG
3
sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml
3
sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml
3
sumatriptan succinate tabs 100mg
2
sumatriptan succinate tabs 25mg
2
sumatriptan succinate tabs 50mg
2
TREXIMET TABS 500MG/85MG
3
ZOMIG ZMT TBDP 2.5MG
3
ZOMIG ZMT TBDP 5MG
3
Página 33 de 132
Nombre del Medicamento ZOMIG SOLN 5MG
Renglón No. 3
ZOMIG TABS 2.5MG
3
ZOMIG TABS 5MG
3
Agentes Antimiasténicos Parasimpatomiméticos GUANIDINE HCL TABS 125MG 3 MESTINON TIMESPAN TBCR 180MG 3 MESTINON SYRP 60MG/5ML 3 pyridostigmine bromide tabs 60mg 1 Antimicobacterianos Antimycobacterials, other (Antimicobacterianos, otros) DAPSONE TABS 100MG 2 DAPSONE TABS 25MG 2 MYCOBUTIN CAPS 150MG 3 Antituberculosos CAPASTAT SULFATE INJ 1GM 3 ethambutol hcl tabs 100mg 1 ethambutol hcl tabs 400mg 1 isoniazid inj 100mg/ml 1 ISONIAZID SYRP 50MG/5ML 2 isoniazid tabs 100mg 1 isoniazid tabs 300mg 1 PASER PACK 4GM 2 PRIFTIN TABS 150MG 3 pyrazinamide tabs 500mg 2 rifampin caps 150mg 1 rifampin caps 300mg 1 rifampin inj 600mg 1 RIFATER TABS 50MG; 300MG; 120MG 3 SEROMYCIN CAPS 250MG 3 TRECATOR TABS 250MG 3 Antineoplásticos Agentes alquilantes ALKERAN INJ 50MG 3 BICNU INJ 100MG 2 BUSULFEX INJ 6MG/ML 3 CEENU CAPS 10MG 2 CEENU CAPS 40MG 2 cyclophosphamide tabs 25mg 1 Página 34 de 132
Requisitos/ Límites QL (6 EA per 25 days) MO QL (6 EA per 25 days) MO QL (6 EA per 25 days) MO
MO MO MO MO
MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO MO MO MO
B/D MO B/D MO B/D MO MO MO B/D MO
Nombre del Medicamento cyclophosphamide tabs 50mg DACARBAZINE INJ 200MG HEXALEN CAPS 50MG ifosfamide inj 1gm LEUKERAN TABS 2MG LOMUSTINE CAPS 10MG; 40MG; 100MG MATULANE CAPS 50MG MUSTARGEN INJ 10MG TREANDA INJ 100MG ZANOSAR INJ 1GM Agentes Antiangiogénicos REVLIMID CAPS 10MG REVLIMID CAPS 15MG; 20MG REVLIMID CAPS 25MG REVLIMID CAPS 2.5MG; 5MG THALOMID CAPS 100MG THALOMID CAPS 150MG THALOMID CAPS 200MG THALOMID CAPS 50MG Antiestrógenos/Modificadores EMCYT CAPS 140MG FARESTON TABS 60MG FASLODEX INJ 250MG/5ML SOLTAMOX SOLN 10MG/5ML tamoxifen citrate tabs 10mg tamoxifen citrate tabs 20mg Antimetabolitos cladribine inj 1mg/ml CLOLAR INJ 1MG/ML cytarabine aqueous inj 100mg/ml CYTARABINE AQUEOUS INJ 20MG/ML ELITEK INJ 1.5MG fluorouracil inj 2.5gm/50ml GEMZAR INJ 1GM hydroxyurea caps 500mg mercaptopurine tabs 50mg TABLOID TABS 40MG Antineoplásticos, otros ALIMTA INJ 500MG AMIFOSTINE INJ 500MG ARRANON INJ 5MG/ML BELEODAQ SOLN 50MG/ML bleomycin sulfate inj 30unit Página 35 de 132
Renglón No. 1 3 2 1 2 2 3 2 4 3
Requisitos/ Límites B/D MO B/D MO MO B/D MO MO MO MO B/D MO B/D MO B/D MO
4 4 4 4 4 4 4 4
PA LA MO PA LA MO PA LA MO PA LA MO MO MO MO MO
2 3 3 3 1 1
MO MO B/D MO MO MO MO
1 3 1 1 3 1 2 1 1 2
B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO MO MO MO
4 3 4 4 1
B/D MO MO B/D MO B/D MO B/D MO
Nombre del Medicamento CAMPTOSAR INJ 100MG/5ML CAPRELSA TABS 100MG
Renglón No. 2 4
CAPRELSA TABS 300MG
4
carboplatin inj 150mg/15ml cisplatin inj 100mg/100ml COMETRIQ KIT 0 COMETRIQ KIT 0 COMETRIQ KIT 20MG COSMEGEN INJ 0.5MG DACOGEN INJ 50MG daunorubicin hcl inj 5mg/ml dexrazoxane inj 500mg DOCETAXEL INJ 80MG/4ML DOCETAXEL INJ 80MG/8ML doxorubicin hcl inj 2mg/ml ELLENCE INJ 200MG/100ML ELOXATIN INJ 100MG/20ML ERIVEDGE CAPS 150MG
1 2 4 4 4 3 4 1 1 4 4 1 3 4 4
ERWINAZE SOLN 10000UNIT/ML fludarabine phosphate inj 50mg FOLOTYN INJ 40MG/2ML HALAVEN INJ 1MG/2ML idarubicin hcl inj 10mg/10ml IMBRUVICA CAPS 140MG ISTODAX INJ 10MG IXEMPRA KIT INJ 45MG JAKAFI TABS 10MG
3 1 4 4 1 4 4 4 4
JAKAFI TABS 15MG
4
JAKAFI TABS 20MG
4
JAKAFI TABS 25MG
4
JAKAFI TABS 5MG
4
JEVTANA INJ 60MG/1.5ML leucovorin calcium inj 100mg LEUCOVORIN CALCIUM TABS 10MG LEUCOVORIN CALCIUM TABS 15MG
4 2 2 2
Página 36 de 132
Requisitos/ Límites B/D MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO B/D MO B/D MO MO MO MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO QL (30 EA per 30 days) MO MO B/D MO B/D MO MO B/D MO MO B/D MO B/D MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO B/D MO MO MO
Nombre del Medicamento leucovorin calcium tabs 25mg leucovorin calcium tabs 5mg MEKINIST TABS 0.5MG MEKINIST TABS 2MG
Renglón No. 2 2 4 4
mesna inj 100mg/ml MESNEX TABS 400MG mitomycin inj 20mg MITOXANTRONE HCL INJ 2MG/ML ONCASPAR SOLN 750UNIT/ML paclitaxel inj 300mg/50ml POMALYST CAPS 1MG POMALYST CAPS 2MG POMALYST CAPS 3MG POMALYST CAPS 4MG PROLEUKIN INJ 22000000UNIT STIVARGA TABS 40MG SYLATRON INJ 296MCG SYLATRON INJ 444MCG SYLATRON INJ 888MCG SYNRIBO INJ 3.5MG TAFINLAR CAPS 50MG
1 2 1 2 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
TAFINLAR CAPS 75MG
4
TAXOTERE INJ 80MG/4ML TICE BCG SOLN 5MG/ML TORISEL INJ 25MG/ML TRISENOX INJ 10MG/10ML VELCADE INJ 3.5MG VIDAZA INJ 100MG vinblastine sulfate inj 10mg vincristine sulfate inj 1mg/ml vinorelbine tartrate inj 50mg/5ml VOTRIENT TABS 200MG XALKORI CAPS 200MG
4 3 4 3 4 3 3 3 3 4 4
XALKORI CAPS 250MG
4
XTANDI CAPS 40MG YERVOY INJ 50MG/10ML ZALTRAP INJ 100MG/4ML ZELBORAF TABS 240MG
4 4 4 4
Página 37 de 132
Requisitos/ Límites MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO B/D MO MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO MO MO MO MO B/D MO MO MO MO MO MO QL (150 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO B/D MO MO MO
Nombre del Medicamento ZOLINZA CAPS 100MG ZYDELIG TABS 100MG, 150MG ZYTIGA TABS 250MG Inhibidores de la Aromatasa, 3ra Generación anastrozole tabs 1mg ARIMIDEX TABS 1MG AROMASIN TABS 25MG letrozole tabs 2.5mg Inhibidores de enzimas HYCAMTIN INJ 4MG toposar inj 20mg/ml Inhibidores de Dianas Moleculares AFINITOR TABS 2.5MG; 5MG; 7.5MG; 10MG AFINITOR SOLN 0.08MG/ML; 0.12MG/ML; 0.21MG/ML BOSULIF TABS 100MG BOSULIF TABS 500MG GILOTRIF TAB 20MG; 30MG; 40MG GLEEVEC TABS 100MG
Renglón No. 4 4 4 2
2 2
QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO
4 1
B/D MO B/D MO
4 4
MO MO
4 4 4 4
MO MO MO QL (240 EA per 30 days) PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (180 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO MO ST MO ST MO ST MO ST MO ST MO ST MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) PA MO
3
GLEEVEC TABS 400MG
4
INLYTA TABS 1MG
4
INLYTA TABS 5MG
4
NEXAVAR TABS 200MG SPRYCEL TABS 100MG SPRYCEL TABS 140MG SPRYCEL TABS 20MG SPRYCEL TABS 50MG SPRYCEL TABS 70MG SPRYCEL TABS 80MG SUTENT CAPS 12.5MG SUTENT CAPS 25MG SUTENT CAPS 37.5MG SUTENT CAPS 50MG TARCEVA TABS 100MG
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
TARCEVA TABS 150MG
4
Página 38 de 132
Requisitos/ Límites MO MO MO
Nombre del Medicamento TARCEVA TABS 25MG
Renglón No. 4
Requisitos/ Límites QL (30 EA per 30 days) PA MO MO MO QL (150 EA per 30 days) MO QL (150 EA per 30 days) MO
TASIGNA CAPS 150MG TASIGNA CAPS 200MG TYKERB TABS 250MG
4 4 4
ZYKADIA CAPS 150MG
4
Anticuerpos Monoclonales ARZERRA INJ 100MG/5ML AVASTIN INJ 100MG/4ML ERBITUX INJ 100MG/50ML HERCEPTIN INJ 440MG KADCYLA INJ 100MG PERJETA INJ 420MG/14ML RITUXAN INJ 10MG/ML VECTIBIX INJ 100MG/5ML XGEVA INJ 120MG/1.7ML
4 4 4 4 4 4 4 4 4
B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO QL (2 ML per 28 days) PA MO
2 4 2 3 1 1 1 1 1
MO MO MO MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO
3 2 2
MO MO MO
2
QL (60 ML per 3 days) MO QL (6 EA per 3 days) MO MO MO MO MO
Retinoides PANRETIN GEL 0.1% TARGRETIN CAPS 75MG TARGRETIN GEL 1% tretinoin caps 10mg tretinoin crea 0.025% tretinoin crea 0.05% tretinoin crea 0.1% tretinoin gel 0.01% tretinoin gel 0.025% Antiparasíticos Antihelmínticos ALBENZA TABS 200MG BILTRICIDE TABS 600MG STROMECTOL TABS 3MG Antiprotozóicos ALINIA SUSR 100MG/5ML alinia tabs 500mg
2
chloroquine phosphate tabs 500mg DARAPRIM TABS 25MG hydroxychloroquine sulfate tabs 200mg MALARONE TABS 250MG; 100MG
1 2 1 2
Página 39 de 132
Renglón No. 2 2 2 3 3 2 3
Nombre del Medicamento MALARONE TABS 62.5MG; 25MG mefloquine hcl tabs 250mg MEPRON SUSP 750MG/5ML NEBUPENT SOLR 300MG PENTAM 300 INJ 300MG primaquine phosphate tabs 26.3mg QUALAQUIN CAPS 324MG Pediculicidas/Escabicidas OVIDE LOTN 0.5% 3 permethrin crea 5% 1 Agentes Antiparkinsons Anticolinérgico benztropine mesylate tabs 0.5mg 1 benztropine mesylate tabs 1mg 1 benztropine mesylate tabs 2mg 1 COGENTIN INJ 1MG/ML 3 trihexyphenidyl hcl elix 0.4mg/ml 1 trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 1 trihexyphenidyl hcl tabs 5mg 1 Agentes Antiparkinsons, otros amantadine hcl caps 100mg 1 amantadine hcl tabs 100mg 1 carbidopa;l-dopa;entacapone tab 100 2 carbidopa;l-dopa;entacapone tab 125 2 carbidopa;l-dopa;entacapone tab 150 2 carbidopa;l-dopa;entacapone tab 200 2 carbidopa;l-dopa;entacapone tab 50 2 carbidopa;l-dopa;entacapone tab 75 2 ENTACAPONE TABS 200MG 3 STALEVO 100 TABS 25MG; 200MG; 100MG 3 STALEVO 125 TABS 31.25MG; 200MG; 3 125MG STALEVO 150 TABS 37.5MG; 200MG; 150MG 3 STALEVO 200 TABS 50MG; 200MG; 200MG 3 STALEVO 50 TABS 12.5MG; 200MG; 50MG 3 STALEVO 75 TABS 18.75MG; 200MG; 75MG 3 TASMAR TABS 100MG 2 Agonistas de la Dopamina APOKYN INJ 10MG/ML 4 bromocriptine mesylate caps 5mg 1 bromocriptine mesylate tabs 2.5mg 1 pramipexole dihydrochloride tabs 0.125mg 2
Página 40 de 132
Requisitos/ Límites MO MO MO B/D MO B/D MO MO PA MO MO MO
MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO PA MO MO MO QL (90 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento pramipexole dihydrochloride tabs 0.25mg
Renglón No. 2
pramipexole dihydrochloride tabs 0.5mg
2
pramipexole dihydrochloride tabs 0.75mg
2
pramipexole dihydrochloride tabs 1.5mg
2
pramipexole dihydrochloride tabs 1mg
2
ropinirole hcl tabs 0.25mg 2 ropinirole hcl tabs 0.5mg 2 ropinirole hcl tabs 1mg 2 ropinirole hcl tabs 2mg 2 ropinirole hcl tabs 3mg 2 ropinirole hcl tabs 4mg 2 ropinirole hcl tabs 5mg 2 Precursores de la Dopamina/ Inhibidores del L-Aminoácido Descarboxilasa carbidopa/levodopa er tbcr 25mg; 100mg 2 carbidopa/levodopa er tbcr 50mg; 200mg 2 carbidopa/levodopa tabs 10mg; 100mg 1 carbidopa/levodopa tabs 25mg; 100mg 1 carbidopa/levodopa tabs 25mg; 250mg 1 Inhibidores de la Monoamino Oxidasa B (MAO-B) AZILECT TABS 0.5MG 3 AZILECT TABS 1MG 3 EMSAM PT24 12MG/24HR 3
Requisitos/ Límites QL (90 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO
MO MO MO MO MO
EMSAM PT24 6MG/24HR
3
EMSAM PT24 9MG/24HR
3
selegiline hcl caps 5mg Antisicóticos 1ra Generación/Típico chlorpromazine hcl inj 25mg/ml chlorpromazine hcl tabs 100mg chlorpromazine hcl tabs 10mg chlorpromazine hcl tabs 200mg chlorpromazine hcl tabs 25mg chlorpromazine hcl tabs 50mg fluphenazine decanoate inj 25mg/ml
2
MO MO QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) PA MO MO
1 1 1 1 1 1 1
MO MO MO MO MO MO MO
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Nombre del Medicamento fluphenazine hcl conc 5mg/ml fluphenazine hcl elix 2.5mg/5ml FLUPHENAZINE HCL INJ 2.5MG/ML fluphenazine hcl tabs 10mg fluphenazine hcl tabs 1mg fluphenazine hcl tabs 2.5mg fluphenazine hcl tabs 5mg haloperidol decanoate inj 100mg/ml haloperidol decanoate inj 50mg/ml haloperidol lactate inj 5mg/ml haloperidol conc 2mg/ml haloperidol tabs 0.5mg haloperidol tabs 10mg haloperidol tabs 1mg haloperidol tabs 2mg haloperidol tabs 5mg loxapine succinate caps 10mg loxapine succinate caps 25mg loxapine succinate caps 50mg loxapine succinate caps 5mg ORAP TABS 1MG ORAP TABS 2MG perphenazine/amitriptyline tabs 10mg; 2mg perphenazine/amitriptyline tabs 10mg; 4mg perphenazine/amitriptyline tabs 25mg; 2mg perphenazine/amitriptyline tabs 25mg; 4mg perphenazine/amitriptyline tabs 50mg; 4mg perphenazine tabs 16mg perphenazine tabs 2mg perphenazine tabs 4mg perphenazine tabs 8mg prochlorperazine edisylate inj 5mg/ml prochlorperazine maleate tabs 10mg prochlorperazine maleate tabs 5mg prochlorperazine supp 25mg thioridazine hcl tabs 100mg thioridazine hcl tabs 10mg thioridazine hcl tabs 25mg thioridazine hcl tabs 50mg thiothixene caps 10mg thiothixene caps 1mg thiothixene caps 2mg thiothixene caps 5mg Página 42 de 132
Renglón No. 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
Nombre del Medicamento trifluoperazine hcl tabs 10mg trifluoperazine hcl tabs 1mg trifluoperazine hcl tabs 2mg trifluoperazine hcl tabs 5mg 2da Generación/Atípico ABILIFY DISCMELT TBDP 10MG
Renglón No. 1 1 1 1 3
ABILIFY DISCMELT TBDP 15MG
3
ABILIFY MAINTENA INJ 300MG
3
ABILIFY INJ 9.75MG/1.3ML ABILIFY SOLN 1MG/ML
3 3
ABILIFY TABS 10MG
3
ABILIFY TABS 15MG
3
ABILIFY TABS 20MG
3
ABILIFY TABS 2MG
3
ABILIFY TABS 30MG
3
ABILIFY TABS 5MG
3
FANAPT TITRATION PACK TABS 0 FANAPT TABS 10MG
3 3
FANAPT TABS 12MG
3
FANAPT TABS 1MG
3
FANAPT TABS 2MG
3
FANAPT TABS 4MG
3
FANAPT TABS 6MG
3
FANAPT TABS 8MG
3
GEODON INJ 20MG INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML
3 4
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Requisitos/ Límites MO MO MO MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO ST MO QL (900 ML per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO MO ST MO
Nombre del Medicamento INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML INVEGA TB24 1.5MG
Renglón No. 4 4 3 3 3
INVEGA TB24 3MG
3
INVEGA TB24 6MG
3
INVEGA TB24 9MG
3
LATUDA TABS 120MG
3
LATUDA TABS 20MG
3
LATUDA TABS 40MG
3
LATUDA TABS 60MG
3
LATUDA TABS 80MG
3
olanzapine odt tbdp 10mg
2
olanzapine odt tbdp 15mg
2
olanzapine odt tbdp 20mg
2
olanzapine odt tbdp 5mg
2
OLANZAPINE INJ 10MG olanzapine tabs 10mg
3 2
olanzapine tabs 15mg
2
olanzapine tabs 2.5mg
2
olanzapine tabs 20mg
2
olanzapine tabs 5mg
2
olanzapine tabs 7.5mg
2
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Requisitos/ Límites ST MO ST MO ST MO ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (90 EA per 90 days) ST MO QL (90 EA per 90 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento quetiapine fumarate tabs 100mg quetiapine fumarate tabs 200mg quetiapine fumarate tabs 25mg quetiapine fumarate tabs 300mg quetiapine fumarate tabs 400mg quetiapine fumarate tabs 50mg RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG RISPERDAL CONSTA INJ 25MG RISPERDAL CONSTA INJ 37.5MG RISPERDAL CONSTA INJ 50MG RISPERDAL M-TAB TBDP 0.5MG
Renglón No. 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3
RISPERDAL M-TAB TBDP 1MG
3
RISPERDAL M-TAB TBDP 2MG
3
RISPERDAL M-TAB TBDP 3MG
3
RISPERDAL M-TAB TBDP 4MG
3
risperidone soln 1mg/ml
1
risperidone tabs 0.25mg
1
risperidone tabs 0.5mg
1
risperidone tabs 1mg
1
risperidone tabs 2mg
1
risperidone tabs 3mg
1
risperidone tabs 4mg
1
SAPHRIS SUBL 10MG
3
SAPHRIS SUBL 5MG
3
SEROQUEL XR TB24 150MG SEROQUEL XR TB24 200MG SEROQUEL XR TB24 300MG SEROQUEL XR TB24 400MG SEROQUEL XR TB24 50MG
3 3 3 3 3
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Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO ST MO ST MO ST MO ST MO QL (90 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (120 EA per 30 days) ST MO QL (90 EA per 30 days) ST MO QL (120 EA per 30 days) ST MO QL (480 ML per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (90 EA per 30 days) ST MO ST MO ST MO ST MO ST MO ST MO
Nombre del Medicamento ZIPRASIDONE HCL CAPS 20MG
Renglón No. 3
ZIPRASIDONE HCL CAPS 40MG
3
ZIPRASIDONE HCL CAPS 60MG
3
ZIPRASIDONE HCL CAPS 80MG
3
Resistente al tratamiento clozapine tabs 100mg clozapine tabs 200mg clozapine tabs 25mg clozapine tabs 50mg FAZACLO TBDP 100MG FAZACLO TBDP 12.5MG FAZACLO TBDP 150MG FAZACLO TBDP 200MG FAZACLO TBDP 25MG VERSACLOZ SUSP 50MG/ML Agentes para la antiespasticidad Agentes para la antiespasticidad baclofen tabs 10mg baclofen tabs 20mg dantrolene sodium caps 100mg dantrolene sodium caps 25mg dantrolene sodium caps 50mg tizanidine hcl tabs 2mg tizanidine hcl tabs 4mg ZANAFLEX CAPS 6MG Antivirales Agentes Anti-Citomegalovirus (CVM) FOSCARNET SODIUM INJ 24MG/ML ganciclovir inj 500mg VALCYTE TABS 450MG VISTIDE INJ 75MG/ML Agentes anti-VIH, Inhibidores de la Trascriptasa Reversa No Nucleósidos EDURANT TABS 25MG INTELENCE TABS 25MG INTELENCE TABS 100MG; 200MG RESCRIPTOR TABS 100MG RESCRIPTOR TABS 200MG Página 46 de 132
Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO
1 1 1 1 3 3 3 3 3 3
MO MO MO MO ST MO ST MO ST MO ST MO ST MO MO
1 1 2 2 2 1 1 3
MO MO MO MO MO MO MO MO
3 2 4 4
MO MO MO MO
4
QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO MO
3 4 2 2
Nombre del Medicamento SUSTIVA CAPS 200MG SUSTIVA CAPS 50MG SUSTIVA TABS 600MG VIRAMUNE XR TB24 100MG VIRAMUNE XR TB24 400MG VIRAMUNE SUSP 50MG/5ML VIRAMUNE TABS 200MG Agentes anti-VIH, Nuclósidos y Nucleótides, Inhibidores de la Trascriptasa Reversa ATRIPLA TABS 600MG; 200MG; 300MG COMBIVIR TABS 150MG; 300MG
Renglón No. 2 2 2 3 3 3 3
4 4
didanosine cpdr 125mg didanosine cpdr 200mg didanosine cpdr 250mg didanosine cpdr 400mg EMTRIVA CAPS 200MG EMTRIVA SOLN 10MG/ML EPIVIR SOLN 10MG/ML EPIVIR TABS 150MG EPIVIR TABS 300MG EPZICOM TABS 600MG; 300MG RETROVIR IV INFUSION INJ 10MG/ML stavudine caps 15mg stavudine caps 20mg stavudine caps 30mg stavudine caps 40mg TRIZIVIR TABS 300MG; 150MG; 300MG
2 2 2 2 2 2 3 3 3 4 3 2 2 2 2 4
TRUVADA TABS 200MG; 300MG
4
VIDEX PEDIATRIC SOLR 2GM VIREAD POWD 40MG/GM VIREAD TABS 150MG VIREAD TABS 200MG VIREAD TABS 250MG VIREAD TABS 300MG ZERIT SOLR 1MG/ML ZIAGEN SOLN 20MG/ML ZIAGEN TABS 300MG zidovudine caps 100mg zidovudine syrp 50mg/5ml zidovudine tabs 300mg
2 3 3 3 3 3 2 3 3 1 1 1
Página 47 de 132
Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO MO
MO QL (60 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
Nombre del Medicamento Agentes Anti-VIH, otros COMPLERA TABS 200MG; 25MG; 300MG
Renglón No. 4
FUZEON INJ 90MG
4
ISENTRESS CHEW 100MG
4
ISENTRESS CHEW 25MG
2
ISENTRESS SUSP 20MG/ML
2
ISENTRESS TABS 400MG
4
SELZENTRY TABS 150MG
4
SELZENTRY TABS 300MG
4
STRIBILD TABS 150MG; 150MG; 200MG; 300MG TIVICAY TAB 50MG Agentes Anti-VIH, Inhibidores de la Proteasa APTIVUS CAPS 250MG
4 4 4
APTIVUS SOLN 100MG/ML CRIXIVAN CAPS 200MG CRIXIVAN CAPS 400MG INVIRASE CAPS 200MG
4 2 2 3
INVIRASE TABS 500MG
4
KALETRA SOLN 400MG/5ML; 100MG/5ML KALETRA TABS 100MG; 25MG KALETRA TABS 200MG; 50MG LEXIVA SUSP 50MG/ML LEXIVA TABS 700MG NORVIR CAPS 100MG NORVIR SOLN 80MG/ML NORVIR TABS 100MG PREZISTA SUSP 100MG/ML PREZISTA TABS 150MG
3 3 4 3 4 2 2 2 3 3
PREZISTA TABS 600MG
4
Página 48 de 132
Requisitos/ Límites QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (180 EA per 30 days) MO QL (240 EA per 30 days) MO QL (240 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO QL (120 EA per 30 days) MO MO MO MO QL (300 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO QL (150 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento PREZISTA TABS 75MG
Renglón No. 3
PREZISTA TABS 800MG
4
REYATAZ CAPS 100MG
3
REYATAZ CAPS 150MG
4
REYATAZ CAPS 200MG
4
REYATAZ CAPS 300MG
4
VIRACEPT TABS 250MG VIRACEPT TABS 625MG Agentes Anti-gripales RELENZA DISKHALER AEPB 5MG/BLISTER rimantadine hcl tabs 100mg TAMIFLU CAPS 30MG
4 4 3 1 2
TAMIFLU CAPS 45MG
2
TAMIFLU CAPS 75MG
2
TAMIFLU SUSR 6MG/ML 2 Agentes Antihepatitis BARACLUDE SOLN 0.05MG/ML 3 BARACLUDE TABS 0.5MG 4 BARACLUDE TABS 1MG 4 EPIVIR HBV SOLN 5MG/ML 2 EPIVIR HBV TABS 100MG 2 HEPSERA TABS 10MG 4 INCIVEK TABS 375MG 4 INTRON-A W/DILUENT INJ 10MU 3 INTRON-A INJ 6000000UNIT/ML 3 PEG-INTRON REDIPEN INJ 120MCG/0.5ML 4 PEG-INTRON REDIPEN INJ 150MCG/0.5ML 4 PEG-INTRON REDIPEN INJ 50MCG/0.5ML 4 PEG-INTRON REDIPEN INJ 80MCG/0.5ML 4 PEG-INTRON INJ 50MCG/0.5ML 4 PEG-INTRON SOLN 0.16MG/ML, 0.24MG/ML, 4 0.3MG/ML PEGASYS PROCLICK INJ 135MCG/0.5ML 4 PEGASYS INJ 180MCG/0.5ML 4 Página 49 de 132
Requisitos/ Límites QL (150 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO MO MO MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (28 EA per 180 days) MO QL (28 EA per 180 days) MO MO MO MO MO MO MO MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO
Nombre del Medicamento PEGASYS INJ 180MCG/ML REBETOL SOLN 40MG/ML ribavirin caps 200mg ribavirin tabs 200mg TYZEKA TABS 600MG VICTRELIS CAPS 200MG Agentes Antiherpéticos ACYCLOVIR SODIUM INJ 500MG acyclovir caps 200mg acyclovir susp 200mg/5ml acyclovir tabs 400mg acyclovir tabs 800mg DENAVIR CREA 1% famciclovir tabs 125mg famciclovir tabs 250mg TRIFLURIDINE SOLN 1% valacyclovir hcl tabs 1000mg valacyclovir hcl tabs 500mg Ansiolíticos Anxiolytics, other (Ansiolíticos, otros) alprazolam tabs 0.25mg alprazolam tabs 0.5mg alprazolam tabs 1mg alprazolam tabs 2mg buspirone hcl tabs 10mg buspirone hcl tabs 15mg buspirone hcl tabs 30mg buspirone hcl tabs 5mg buspirone hcl tabs 7.5mg lorazepam tabs 0.5mg lorazepam tabs 1mg lorazepam tabs 2mg meprobamate tabs 200mg
Página 50 de 132
Renglón No. 4 2 1 1 2 4
Requisitos/ Límites PA MO MO MO MO MO PA MO
3 1 1 1 1 3 2 2 3 2 2
B/D MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PA MO PA MO PA MO PA MO MO MO MO MO MO PA MO PA MO PA MO QL (120 EA per 30 days) ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años
Nombre del Medicamento meprobamate tabs 400mg
Benzodiazepinas chlordiazepoxide hcl caps 10mg chlordiazepoxide hcl caps 25mg chlordiazepoxide hcl caps 5mg clonazepam odt tbdp 0.125mg clonazepam odt tbdp 0.25mg clonazepam odt tbdp 0.5mg clonazepam odt tbdp 1mg clonazepam odt tbdp 2mg clonazepam tabs 0.5mg clonazepam tabs 1mg clonazepam tabs 2mg clorazepate dipotassium tabs 15mg clorazepate dipotassium tabs 3.75mg clorazepate dipotassium tabs 7.5mg diazepam gel 10mg diazepam gel 2.5mg diazepam gel 20mg diazepam soln 1mg/ml diazepam tabs 10mg diazepam tabs 2mg diazepam tabs 5mg estazolam tabs 1mg estazolam tabs 2mg oxazepam caps 10mg oxazepam caps 15mg oxazepam caps 30mg Agentes Bipolares Estabilizadores del estado emocional lithium carbonate er tbcr 300mg lithium carbonate er tbcr 450mg lithium carbonate caps 150mg lithium carbonate caps 300mg lithium carbonate caps 600mg lithium carbonate tabs 300mg lithium citrate soln 8meq/5ml Reguladores de la Glucemia Página 51 de 132
Renglón No. 1
Requisitos/ Límites QL (240 EA per 30 days) ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años
1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO
1 1 1 1 1 1 1
MO MO MO MO MO MO MO
Nombre del Medicamento Agentes Antidiabéticos AVANDAMET TABS 1000MG; 2MG
Renglón No. 3
AVANDAMET TABS 1000MG; 4MG
3
AVANDAMET TABS 500MG; 2MG
3
AVANDAMET TABS 500MG; 4MG
3
AVANDARYL TABS 1MG; 4MG
3
AVANDARYL TABS 2MG; 4MG
3
AVANDARYL TABS 4MG; 4MG
3
AVANDIA TABS 2MG
3
AVANDIA TABS 4MG
3
AVANDIA TABS 8MG
3
BYETTA INJ 10MCG/0.04ML BYETTA INJ 5MCG/0.02ML chlorpropamide tabs 100mg
3 3 1
chlorpropamide tabs 250mg
1
CYCLOSET TABS 0.8MG FORTAMET TB24 1000MG glimepiride tabs 1mg glimepiride tabs 2mg glimepiride tabs 4mg glipizide er tb24 10mg
3 3 1 1 1 1
glipizide er tb24 2.5mg
1
glipizide er tb24 5mg
1
glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg
1
Página 52 de 132
Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO ST MO ST MO PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años MO MO MO MO MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (180 EA per 30 days) MO MO
Nombre del Medicamento glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg glipizide/metformin hcl tabs 5mg; 500mg glipizide tabs 10mg glipizide tabs 5mg glyburide micronized tabs 1.5mg
Renglón No. 1 1 1 1 1
glyburide micronized tabs 3mg
1
glyburide micronized tabs 6mg
1
glyburide/metformin hcl tabs 1.25mg; 250mg
1
glyburide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg
1
glyburide/metformin hcl tabs 5mg; 500mg
1
glyburide tabs 1.25mg
1
glyburide tabs 2.5mg
1
glyburide tabs 5mg
1
JANUMET TABS 1000MG; 50MG
2
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Requisitos/ Límites MO MO MO MO ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (60 EA per 30 days) ST MO
Nombre del Medicamento JANUMET TABS 500MG; 50MG
Renglón No. 2
JANUVIA TABS 100MG
2
JANUVIA TABS 25MG
2
JANUVIA TABS 50MG
2
metformin hcl er tb24 500mg metformin hcl er tb24 750mg metformin hcl tabs 1000mg metformin hcl tabs 500mg metformin hcl tabs 850mg ONGLYZA TABS 2.5MG
1 1 1 1 1 2
ONGLYZA TABS 5MG
2
pioglitazone hcl/metformin hcl tabs 500mg; 15mg pioglitazone hcl/metformin hcl tabs 850mg; 15mg pioglitazone hcl tabs 15mg
1
pioglitazone hcl tabs 30mg
1
pioglitazone hcl tabs 45mg
1
PRANDIN TABS 0.5MG
3
PRANDIN TABS 1MG
3
PRANDIN TABS 2MG
3
PRECOSE TABS 100MG
3
PRECOSE TABS 25MG
3
PRECOSE TABS 50MG
3
repaglinide tabs 0.5mg; 1mg
2
repaglinide tabs 2mg
2
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1 1
Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (240 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (240 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento STARLIX TABS 120MG STARLIX TABS 60MG SYMLINPEN 120 INJ 2700MCG/2.7ML SYMLINPEN 60 INJ 1500MCG/1.5ML tolazamide tabs 250mg tolazamide tabs 500mg TOLBUTAMIDE TABS 500MG VICTOZA INJ 18MG/3ML WELCHOL PACK 3.75GM WELCHOL TABS 625MG Agentes Glicémicos GLUCAGON EMERGENCY KIT INJ 1MG PROGLYCEM SUSP 50MG/ML Insulinas HUMALOG KWIKPEN INJ 100UNIT/ML HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN INJ 50UNIT/ML; 50UNIT/ML HUMALOG MIX 50/50 INJ 50UNIT/ML; 50UNIT/ML HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN INJ 25UNIT/ML; 75UNIT/ML HUMALOG MIX 75/25 INJ 25UNIT/ML; 75UNIT/ML HUMALOG INJ 100UNIT/ML
Renglón No. 3 3 3 3 1 1 2 3 3 3
Requisitos/ Límites MO MO ST MO ST MO MO MO MO ST MO ST MO ST MO
2 2
MO MO
2
QL (45 ML per 30 days) MO QL (45 ML per 30 days) MO QL (40 ML per 30 days) MO QL (45 ML per 30 days) MO QL (40 ML per 30 days) MO QL (40 ML per 30 days) MO QL (45 ML per 30 days) MO QL (40 ML per 30 days) MO QL (45 ML per 30 days) MO QL (40 ML per 30 days) MO QL (40 ML per 30 days) MO QL (45 ML per 30 days) MO QL (40 ML per 30 days) MO QL (45 ML per 30 days) MO
2 2 2 2 2
HUMULIN 70/30 PEN INJ 30UNIT/ML; 2 70UNIT/ML HUMULIN 70/30 INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML 2 HUMULIN N U-100 PEN INJ 100UNIT/ML
2
HUMULIN N INJ 100UNIT/ML
2
HUMULIN R INJ 100UNIT/ML
2
LANTUS SOLOSTAR INJ 100UNIT/ML
2
LANTUS INJ 100UNIT/ML
2
LEVEMIR FLEXPEN INJ 100UNIT/ML
2
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Nombre del Medicamento LEVEMIR INJ 100UNIT/ML
Renglón No. 2
NOVOLIN 70/30 INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML
2
NOVOLIN N INJ 100UNIT/ML
2
NOVOLIN R INJ 100UNIT/ML
2
NOVOLOG FLEXPEN INJ 100UNIT/ML
2
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN 2 INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML NOVOLOG MIX 70/30 INJ 30UNIT/ML; 2 70UNIT/ML NOVOLOG INJ 100UNIT/ML 2 Productos sanguíneos/ Modificadores/Expansores de volumen Anticoagulantes ARIXTRA INJ 10MG/0.8ML 3 ARIXTRA INJ 2.5MG/0.5ML 3 ARIXTRA INJ 5MG/0.4ML 3 ARIXTRA INJ 7.5MG/0.6ML 3 COUMADIN INJ 5MG 3 heparin sodium/d5w inj 5%; 40unit/ml 2 heparin sodium/nacl 0.45% inj 100unit/ml; 2 0.45% heparin sodium/nacl 0.45% inj 50unit/ml; 0.45% 2 heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix inj2 2unit/ml; 0.9% heparin sodium inj 10000unit/ml 2 heparin sodium inj 1000unit/ml 2 heparin sodium inj 20000unit/ml 2 heparin sodium inj 5000unit/ml 2 jantoven tabs 10mg 1 jantoven tabs 1mg 1 jantoven tabs 2.5mg 1 jantoven tabs 2mg 1 jantoven tabs 3mg 1 jantoven tabs 4mg 1 jantoven tabs 5mg 1 jantoven tabs 6mg 1 jantoven tabs 7.5mg 1 Página 56 de 132
Requisitos/ Límites QL (40 ML per 30 days) MO QL (40 ML per 30 days) MO QL (40 ML per 30 days) MO QL (40 ML per 30 days) MO QL (45 ML per 30 days) MO QL (45 ML per 30 days) MO QL (40 ML per 30 days) MO QL (40 ML per 30 days) MO
PA MO PA MO PA MO PA MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
Nombre del Medicamento LOVENOX INJ 100MG/ML
Renglón No. 3
LOVENOX INJ 120MG/0.8ML
3
LOVENOX INJ 150MG/ML
3
LOVENOX INJ 300MG/3ML
3
LOVENOX INJ 30MG/0.3ML
3
LOVENOX INJ 40MG/0.4ML
3
LOVENOX INJ 60MG/0.6ML
3
LOVENOX INJ 80MG/0.8ML
3
PRADAXA CAPS 150MG
3
PRADAXA CAPS 75MG
3
warfarin sodium tabs 10mg warfarin sodium tabs 1mg warfarin sodium tabs 2.5mg warfarin sodium tabs 2mg warfarin sodium tabs 3mg warfarin sodium tabs 4mg warfarin sodium tabs 5mg warfarin sodium tabs 6mg warfarin sodium tabs 7.5mg XARELTO TABS 10MG
1 1 1 1 1 1 1 1 1 3
XARELTO TABS 15MG
3
XARELTO TABS 20MG
3
Modificadores de la formación sanguínea anagrelide hydrochloride caps 0.5mg anagrelide hydrochloride caps 1mg ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML Página 57 de 132
Requisitos/ Límites QL (28 ML per 14 days) MO QL (28 ML per 14 days) MO QL (28 ML per 14 days) MO QL (28 ML per 14 days) MO QL (28 ML per 14 days) MO QL (28 ML per 14 days) MO QL (28 ML per 14 days) MO QL (28 ML per 14 days) MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (60 EA per 30 days) ST MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO QL (35 EA per 60 days) MO QL (60 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO
1 1 3
MO MO PA MO
3 4
PA MO PA MO
Renglón No. 4
Nombre del Medicamento ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/ML 4 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 3 25MCG/0.42ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/ML 3 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 4 300MCG/0.6ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/ML 4 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 40MCG/0.4ML 3 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 40MCG/ML 3 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML 4 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG/0.3ML 3 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG/ML 3 EPOGEN INJ 10000UNIT/ML 2 EPOGEN INJ 20000UNIT/ML 2 EPOGEN INJ 2000UNIT/ML 2 EPOGEN INJ 4000UNIT/ML 2 LEUKINE INJ 250MCG 4 MOZOBIL INJ 24MG/1.2ML 4 NEULASTA INJ 6MG/0.6ML NEUMEGA INJ 5MG NEUPOGEN INJ 300MCG/0.5ML NEUPOGEN INJ 480MCG/0.8ML NEUPOGEN INJ 480MCG/1.6ML PROMACTA TABS 25MG PROMACTA TABS 50MG PROMACTA TABS 75MG Coagulantes CINRYZE INJ 500UNIT CYKLOKAPRON INJ 100MG/ML Agentes modificadores de las plaquetas AGGRENOX CP12 25MG; 200MG cilostazol tabs 100mg cilostazol tabs 50mg clopidogrel tabs 75mg dipyridamole tabs 25mg
Página 58 de 132
Requisitos/ Límites PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO
4 4 4 4 4 4 4 4
PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO QL (8 ML per 30 days) PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO
4 2
PA MO MO
3 1 1 1
MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años
1
Nombre del Medicamento dipyridamole tabs 50mg
Renglón No. 1
dipyridamole tabs 75mg
1
EFFIENT TABS 10MG
3
EFFIENT TABS 5MG
3
Requisitos/ Límites PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) PA MO MO
ticlopidine hcl tabs 250mg Agentes Cardiovasculares Agonistas Alfa Adrenérgicos CATAPRES-TTS-1 PTWK 0.1MG/24HR
1
CATAPRES-TTS-2 PTWK 0.2MG/24HR
3
CATAPRES-TTS-3 PTWK 0.3MG/24HR
3
clonidine hcl tabs 0.1mg clonidine hcl tabs 0.2mg clonidine hcl tabs 0.3mg guanfacine hcl tabs 1mg guanfacine hcl tabs 2mg methyldopa/hydrochlorothiazide tabs 15mg; 250mg methyldopa/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 250mg methyldopa tabs 250mg methyldopa tabs 500mg methyldopate hcl inj 250mg/5ml midodrine hcl tabs 10mg midodrine hcl tabs 2.5mg midodrine hcl tabs 5mg Agentes Bloqueadores Alfa Adrenérgicos DIBENZYLINE CAPS 10MG doxazosin mesylate tabs 1mg
1 1 1 1 1 1
QL (5 EA per 30 days) MO QL (5 EA per 30 days) MO QL (5 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO
1
MO
1 1 1 1 1 1
MO MO B/D MO MO MO MO
2 1
MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO
doxazosin mesylate tabs 2mg
Página 59 de 132
3
1
Nombre del Medicamento doxazosin mesylate tabs 4mg
Renglón No. 1
doxazosin mesylate tabs 8mg
1
prazosin hcl caps 1mg prazosin hcl caps 2mg prazosin hcl caps 5mg terazosin hcl caps 10mg
1 1 1 1
terazosin hcl caps 1mg
1
terazosin hcl caps 2mg
1
terazosin hcl caps 5mg
1
Antagosistas del receptor de Angiotensina II BENICAR HCT TABS 12.5MG; 20MG
3
BENICAR HCT TABS 12.5MG; 40MG
3
BENICAR HCT TABS 25MG; 40MG
3
BENICAR TABS 20MG
3
BENICAR TABS 40MG
3
BENICAR TABS 5MG
3
DIOVAN HCT TABS 12.5MG; 160MG
3
DIOVAN HCT TABS 12.5MG; 320MG
3
DIOVAN HCT TABS 12.5MG; 80MG
3
DIOVAN HCT TABS 25MG; 160MG
3
DIOVAN HCT TABS 25MG; 320MG
3
DIOVAN TABS 160MG
3
DIOVAN TABS 320MG
3
Página 60 de 132
Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO MO MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO
Nombre del Medicamento DIOVAN TABS 40MG
Renglón No. 3
DIOVAN TABS 80MG
3
irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 150mg irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 300mg irbesartan tabs 150mg
2
irbesartan tabs 300mg
2
irbesartan tabs 75mg
2
losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 100mg losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 50mg losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 100mg losartan potassium tabs 100mg
1
losartan potassium tabs 25mg
1
losartan potassium tabs 50mg
1
Enzima Convertidor de Angiotensina (ACE), Inhibidores benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 12.5mg benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 12.5mg benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 25mg benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 6.25mg benazepril hcl tabs 10mg
2 2
1 1 1
1
MO
1
MO
1
MO
1
MO
1
QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO
benazepril hcl tabs 20mg
1
benazepril hcl tabs 40mg
1
Página 61 de 132
Requisitos/ Límites QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento benazepril hcl tabs 5mg
Renglón No. 1
captopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 15mg 1 captopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 25mg 1 captopril/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 15mg 1 captopril/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 25mg 1 captopril tabs 100mg 1 captopril tabs 12.5mg 1 captopril tabs 25mg 1 captopril tabs 50mg 1 enalapril maleate/hydrochlorothiazide tabs 1 10mg; 25mg enalapril maleate/hydrochlorothiazide tabs 5mg;1 12.5mg enalapril maleate tabs 10mg 1 enalapril maleate tabs 2.5mg 1 enalapril maleate tabs 20mg 1 enalapril maleate tabs 5mg 1 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide tabs 1 10mg; 12.5mg fosinopril sodium/hydrochlorothiazide tabs 1 20mg; 12.5mg fosinopril sodium tabs 10mg 1 fosinopril sodium tabs 20mg 1 fosinopril sodium tabs 40mg 1 lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 1 10mg lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 1 20mg lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 20mg 1 lisinopril tabs 10mg 1 lisinopril tabs 2.5mg
1
lisinopril tabs 20mg
1
lisinopril tabs 30mg
1
lisinopril tabs 40mg
1
lisinopril tabs 5mg
1
Página 62 de 132
Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento quinapril hcl tabs 10mg
Renglón No. 1
quinapril hcl tabs 20mg
1
quinapril hcl tabs 40mg
1
quinapril hcl tabs 5mg
1
quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 1 10mg quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 1 20mg quinapril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 20mg 1 ramipril caps 1.25mg
2
ramipril caps 10mg
2
ramipril caps 2.5mg
2
ramipril caps 5mg
2
trandolapril tabs 1mg
1
trandolapril tabs 2mg
1
trandolapril tabs 4mg
1
Antiarrítmicos amiodarone hcl inj 50mg/ml amiodarone hcl tabs 200mg amiodarone hcl tabs 400mg disopyramide phosphate caps 100mg disopyramide phosphate caps 150mg flecainide acetate tabs 100mg flecainide acetate tabs 150mg flecainide acetate tabs 50mg mexiletine hcl caps 150mg mexiletine hcl caps 200mg mexiletine hcl caps 250mg MULTAQ TABS 400MG pacerone tabs 200mg; 400mg PROCAINAMIDE HCL INJ 100MG/ML Página 63 de 132
1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 3 1 3
Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO
Nombre del Medicamento propafenone hcl tabs 150mg propafenone hcl tabs 225mg propafenone hcl tabs 300mg quinidine gluconate cr tbcr 324mg QUINIDINE GLUCONATE INJ 80MG/ML quinidine sulfate er tbcr 300mg quinidine sulfate tabs 200mg quinidine sulfate tabs 300mg RYTHMOL SR CP12 225MG
Renglón No. 2 2 2 2 3 2 1 1 3
1 1 1 1 3 3 3
Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO MO MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO
1 1 1 1 1 1 1 1 1
MO MO MO MO MO MO MO MO MO
1
MO
1
MO
1 1 2 2 2 2
MO MO MO MO MO MO
RYTHMOL SR CP12 325MG
3
RYTHMOL SR CP12 425MG
3
sotalol hcl (af) tabs 120mg sotalol hcl tabs 160mg sotalol hcl tabs 240mg sotalol hcl tabs 80mg TIKOSYN CAPS 125MCG TIKOSYN CAPS 250MCG TIKOSYN CAPS 500MCG Agentes Bloqueadores Beta Adrenérgicos acebutolol hcl caps 200mg acebutolol hcl caps 400mg atenolol/chlorthalidone tabs 100mg; 25mg atenolol/chlorthalidone tabs 50mg; 25mg atenolol tabs 100mg atenolol tabs 25mg atenolol tabs 50mg betaxolol hcl tabs 20mg bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 6.25mg bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 2.5mg; 6.25mg bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 6.25mg bisoprolol fumarate tabs 10mg bisoprolol fumarate tabs 5mg BYSTOLIC TABS 10MG BYSTOLIC TABS 2.5MG BYSTOLIC TABS 20MG BYSTOLIC TABS 5MG
Página 64 de 132
Nombre del Medicamento carvedilol tabs 12.5mg
Renglón No. 1
carvedilol tabs 25mg
1
carvedilol tabs 3.125mg
1
carvedilol tabs 6.25mg
1
COREG CR 10MG, 20MG, 40MG, 80MG
3
labetalol hcl inj 5mg/ml labetalol hcl tabs 100mg labetalol hcl tabs 200mg labetalol hcl tabs 300mg metoprolol succinate er tb24 100mg
1 1 1 1 2
metoprolol succinate er tb24 200mg
2
metoprolol succinate er tb24 25mg
2
metoprolol succinate er tb24 50mg
2
metoprolol tartrate inj 1mg/ml metoprolol tartrate tabs 100mg metoprolol tartrate tabs 25mg metoprolol tartrate tabs 50mg metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 100mg metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 50mg metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 100mg nadolol tabs 20mg nadolol tabs 40mg nadolol tabs 80mg pindolol tabs 10mg pindolol tabs 5mg propranolol hcl er cp24 120mg propranolol hcl er cp24 160mg propranolol hcl er cp24 60mg propranolol hcl er cp24 80mg propranolol hcl inj 1mg/ml propranolol hcl soln 20mg/5ml
1 1 1 1 1
Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA PER 30 days) MO B/D MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO B/D MO MO MO MO MO
1
MO
1
MO
1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1
MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO MO
Página 65 de 132
Renglón No. 1 1 1 1 1 1 1
Nombre del Medicamento propranolol hcl soln 40mg/5ml propranolol hcl tabs 10mg propranolol hcl tabs 20mg propranolol hcl tabs 40mg propranolol hcl tabs 60mg propranolol hcl tabs 80mg propranolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 40mg propranolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 1 80mg timolol maleate tabs 10mg 1 timolol maleate tabs 20mg 1 timolol maleate tabs 5mg 1 Agentes Bloqueadores de los Canales de Calcio AFEDITAB CR TB24 30MG 2 AFEDITAB CR TB24 60MG
2
amlodipine besylate/benazepril hcl caps 10mg; 40mg amlodipine besylate/benazepril hcl caps 5mg; 40mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 10mg; 20mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 2.5mg; 10mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 5mg; 10mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 5mg; 20mg amlodipine besylate tabs 10mg
2
amlodipine besylate tabs 2.5mg
1
amlodipine besylate tabs 5mg
1
CARTIA XT CP24 120MG
2
CARTIA XT CP24 180MG
2
CARTIA XT CP24 240MG
2
Página 66 de 132
2 2 2 2 2 1
Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento CARTIA XT CP24 300MG
Renglón No. 2
dilacor xr cp24 240mg DILT-XR CP24 180MG
1 2
dilt-xr cp24 240mg
1
DILTIAZEM CD CP24 120MG
2
DILTIAZEM CD CP24 240MG
2
DILTIAZEM CD CP24 300MG
2
diltiazem hcl er cp12 120mg diltiazem hcl er cp12 60mg diltiazem hcl er cp12 90mg diltiazem hcl er cp24 180mg
1 1 1 1
DILTIAZEM HCL ER CP24 360MG
2
DILTIAZEM HCL ER CP24 420MG
2
diltiazem hcl inj 50mg/10ml diltiazem hcl tabs 120mg diltiazem hcl tabs 30mg diltiazem hcl tabs 60mg diltiazem hcl tabs 90mg felodipine er tb24 10mg
1 1 1 1 1 2
felodipine er tb24 2.5mg
2
felodipine er tb24 5mg
2
nicardipine hcl caps 20mg nicardipine hcl caps 30mg NIFEDICAL XL TB24 30MG
1 1 2
NIFEDICAL XL TB24 60MG
2
nifedipine er tb24 30mg
1
nifedipine er tb24 60mg
1
Página 67 de 132
Requisitos/ Límites QL (30 EA per 30 days) MO MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO B/D MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento nifedipine er tb24 90mg
Renglón No. 1
TAZTIA XT CP24 120MG
2
TAZTIA XT CP24 180MG
2
TAZTIA XT CP24 240MG
2
TAZTIA XT CP24 300MG
2
TAZTIA XT CP24 360MG
2
TIAZAC CP24 120MG
2
TIAZAC CP24 180MG
2
TIAZAC CP24 240MG
2
TIAZAC CP24 300MG
2
TIAZAC CP24 360MG
2
TIAZAC CP24 420MG
2
verapamil hcl er cp24 120mg verapamil hcl er cp24 180mg verapamil hcl er cp24 240mg verapamil hcl er cp24 300mg verapamil hcl er tbcr 120mg verapamil hcl er tbcr 180mg verapamil hcl er tbcr 240mg verapamil hcl sr cp24 360mg verapamil hcl inj 2.5mg/ml verapamil hcl tabs 120mg verapamil hcl tabs 40mg verapamil hcl tabs 80mg Agentes Cardiovasculares, otros digoxin soln 0.05mg/ml digoxin tabs 0.125mg digoxin tabs 0.25mg FIRAZYR INJ 30MG/3ML
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pentoxifylline er tbcr 400mg
1
Página 68 de 132
1 1 1 4
Requisitos/ Límites QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO MO MO MO MO MO MO QL (9 ML per 30 days) PA MO MO
Nombre del Medicamento RANEXA TB12 1000MG RANEXA TB12 500MG TEKTURNA HCT TABS 150MG; 12.5MG
Renglón No. 2 2 3
TEKTURNA HCT TABS 150MG; 25MG
3
TEKTURNA HCT TABS 300MG; 12.5MG
3
TEKTURNA HCT TABS 300MG; 25MG
3
TEKTURNA TABS 150MG
3
TEKTURNA TABS 300MG
3
Diuréticos, Inhibidores del Carbonato-Deshidratasa ACETAZOLAMIDE SODIUM INJ 500MG acetazolamide tabs 125mg acetazolamide tabs 250mg methazolamide tabs 25mg methazolamide tabs 50mg Diuréticos, de asa bumetanide inj 0.25mg/ml bumetanide tabs 0.5mg bumetanide tabs 1mg bumetanide tabs 2mg furosemide inj 10mg/ml furosemide soln 10mg/ml furosemide tabs 20mg furosemide tabs 40mg furosemide tabs 80mg torsemide inj 20mg/2ml torsemide tabs 100mg torsemide tabs 10mg torsemide tabs 20mg torsemide tabs 5mg Diuréticos, ahorradores de potasio amiloride hcl tabs 5mg amiloride/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 50mg eplerenone tabs 25mg eplerenone tabs 50mg spironolactone/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 25mg Página 69 de 132
Requisitos/ Límites MO MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO
3 1 1 1 1
MO MO MO MO MO
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
1 1 2 2 1
MO MO MO MO MO
Nombre del Medicamento spironolactone tabs 100mg spironolactone tabs 25mg spironolactone tabs 50mg triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 37.5mg triamterene/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 37.5mg triamterene/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 75mg Diuréticos, Tiazida chlorothiazide tabs 250mg chlorothiazide tabs 500mg chlorthalidone tabs 25mg chlorthalidone tabs 50mg hydrochlorothiazide caps 12.5mg hydrochlorothiazide tabs 25mg hydrochlorothiazide tabs 50mg indapamide tabs 1.25mg indapamide tabs 2.5mg methyclothiazide tabs 5mg metolazone tabs 10mg metolazone tabs 2.5mg metolazone tabs 5mg SODIUM DIURIL INJ 500MG Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico ANTARA CAPS 130MG ANTARA CAPS 43MG fenofibrate micronized caps 134mg fenofibrate micronized caps 200mg fenofibrate micronized caps 67mg fenofibrate tabs 145mg fenofibrate tabs 160mg fenofibrate tabs 48mg fenofibrate tabs 54mg gemfibrozil tabs 600mg Dislipidémicos, Inhibidores de reductasa de HMG CoA atorvastatin calcium tabs 10mg
Renglón No. 1 1 1 1
Requisitos/ Límites MO MO MO MO
1
MO
1
MO
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3
MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO
3 3 2 2 2 2 2 2 2 1
MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
1
QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO
atorvastatin calcium tabs 20mg
1
atorvastatin calcium tabs 40mg
1
Página 70 de 132
Nombre del Medicamento atorvastatin calcium tabs 80mg
Renglón No. 1
CRESTOR TABS 10MG
2
CRESTOR TABS 20MG
2
CRESTOR TABS 40MG
2
CRESTOR TABS 5MG
2
lovastatin tabs 10mg
1
lovastatin tabs 20mg
1
lovastatin tabs 40mg
1
pravastatin sodium tabs 10mg
1
pravastatin sodium tabs 20mg
1
pravastatin sodium tabs 40mg
1
pravastatin sodium tabs 80mg
1
simvastatin tabs 10mg
1
simvastatin tabs 20mg
1
simvastatin tabs 40mg
1
simvastatin tabs 5mg
1
simvastatin tabs 80mg
1
VYTORIN TABS 10MG; 10MG
3
VYTORIN TABS 10MG; 20MG
3
VYTORIN TABS 10MG; 40MG
3
VYTORIN TABS 10MG; 80MG
3
Dislipidémicos, otros Página 71 de 132
Requisitos/ Límites QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento cholestyramine light pack 4gm colestipol hcl tabs 1gm JUXTAPID CAPS 10MG
Renglón No. 1 1 4
JUXTAPID CAPS 20MG
4
JUXTAPID CAPS 5MG
4
KYNAMRO INJ 200MG/ML
4
LOVAZA CAPS 375MG; 465MG; 1GM NIASPAN TBCR 1000MG NIASPAN TBCR 500MG NIASPAN TBCR 750MG omega-3 acid ethyl esters caps 1000mg ZETIA TABS 10MG
3 3 3 3 2 2
Vasodilatadores, Arteriales de acción directa/Venosos isosorbide dinitrate er tbcr 40mg isosorbide dinitrate subl 2.5mg isosorbide dinitrate tabs 10mg isosorbide dinitrate tabs 20mg isosorbide dinitrate tabs 30mg isosorbide dinitrate tabs 5mg isosorbide mononitrate er tb24 120mg isosorbide mononitrate er tb24 30mg isosorbide mononitrate er tb24 60mg isosorbide mononitrate tabs 10mg isosorbide mononitrate tabs 20mg nitroglycerin transdermal pt24 0.1mg/hr nitroglycerin inj 5mg/ml nitroglycerin pt24 0.2mg/hr nitroglycerin pt24 0.4mg/hr nitroglycerin pt24 0.6mg/hr nitrostat subl 0.3mg nitrostat subl 0.4mg nitrostat subl 0.6mg Vasodilators, Direct-acting Arterial hydralazine hcl inj 20mg/ml hydralazine hcl tabs 100mg hydralazine hcl tabs 10mg hydralazine hcl tabs 25mg Página 72 de 132
Requisitos/ Límites MO MO QL (90 EA per 30 days) PA MO QL (90 EA per 30 days) PA MO QL (90 EA per 30 days) PA MO QL (28 ML per 28 days) PA MO MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO MO MO MO MO MO MO
1 1 1 1
B/D MO MO MO MO
Renglón No. 1 1 1
Nombre del Medicamento hydralazine hcl tabs 50mg minoxidil tabs 10mg minoxidil tabs 2.5mg Agentes para el Sistema Nervioso Central Agentes para el trastorno de hiperactividad con déficit de atención, Anfetaminas amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg;2 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg
amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg
2
amphetamine/dextroamphetamine tabs 2.5mg; 2 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg
amphetamine/dextroamphetamine tabs 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg
2
amphetamine/dextroamphetamine tabs 3.75mg;2 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg
amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg
Página 73 de 132
2
Requisitos/ Límites MO MO MO
QL (90 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (90 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (60 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (90 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (120 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (60 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años
Renglón Nombre del Medicamento No. amphetamine/dextroamphetamine tabs 7.5mg; 2 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg
DESOXYN TABS 5MG
3
dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg
2
dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg
2
dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg
2
dextroamphetamine sulfate tabs 10mg
1
dextroamphetamine sulfate tabs 5mg
1
Página 74 de 132
Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (150 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (90 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (120 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (90 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (180 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (90 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años
Renglón No.
Nombre del Medicamento Agentes para el trastorno de hiperactividad con déficit de atención, Noanfetamininicos dexmethylphenidate hcl tabs 10mg 2
dexmethylphenidate hcl tabs 2.5mg
2
dexmethylphenidate hcl tabs 5mg
2
INTUNIV TB24 1MG
3
INTUNIV TB24 2MG
3
INTUNIV TB24 3MG
3
INTUNIV TB24 4MG
3
methylphenidate hcl er cp24 20mg
2
methylphenidate hcl er cp24 30mg
2
Página 75 de 132
Requisitos/ Límites
QL (120 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (90 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (90 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (60 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años
Nombre del Medicamento methylphenidate hcl er cp24 40mg
Renglón No. 2
methylphenidate hcl tabs 10mg
1
methylphenidate hcl tabs 20mg
1
methylphenidate hcl tabs 5mg
1
STRATTERA CAPS 100MG
3
STRATTERA CAPS 10MG
3
STRATTERA CAPS 18MG
3
STRATTERA CAPS 25MG
3
STRATTERA CAPS 40MG
3
STRATTERA CAPS 60MG
3
STRATTERA CAPS 80MG
3
Sistema Nervioso Central, Otros NUEDEXTA CAPS 20MG; 10MG RILUTEK TABS 50MG XENAZINE TABS 12.5MG XENAZINE TABS 25MG Página 76 de 132
3 2 4 4
Requisitos/ Límites QL (90 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (90 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (90 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (90 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (30 EA per 30 days) MO QL (300 EA per 30 days) MO QL (167 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO QL (75 EA per 30 days) MO QL (50 EA per 30 days) MO QL (38 EA per 30 days) MO MO MO PA MO PA MO
Nombre del Medicamento Clase de Esclerosis Múltiple AMPYRA TB12 10MG
Renglón No. 4
AUBAGIO TABS 14MG
4
AUBAGIO TABS 7MG
4
AVONEX INJ 30MCG/VIAL BETASERON INJ 0.3MG COPAXONE INJ 20MG/ML; 40MG/ML GILENYA CAPS 0.5MG
4 4 4 4
Agentes Dentales y Orales Agentes Dentales y Orales chlorhexidine gluconate oral rinse soln 0.12% 1 EVOXAC CAPS 30MG 2 KEPIVANCE INJ 6.25MG 3 ORACEA CPDR 40MG 3 PILOCARPINE HCL TABS 7.5MG 3 PILOCARPINE HYDROCHLORIDE TABS 5MG3 triamcinolone in orabase pste 0.1% 1 Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos 8-MOP CAPS 10MG 2 ammonium lactate cream 120mg/ml 1 ammonium lactate lotion 120mg/ml 1 CALCIPOTRIENE CREA 0.005% 2 CALCIPOTRIENE OINT 0.005% 2 CALCIPOTRIENE SOLN 0.005% 2 CARAC CREA 0.5% 3 claravis caps 10mg 1 claravis caps 20mg 1 claravis caps 30mg 1 claravis caps 40mg 1 ELIDEL CREA 1% 2 FLECTOR PTCH 1.3% 3 fluorouracil crea 5% fluorouracil soln 2% fluorouracil soln 5% imiquimod crea 5% OXSORALEN ULTRA CAPS 10MG podofilox soln 0.5% Página 77 de 132
2 2 2 3 2 1
Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) PA MO PA MO PA MO PA MO QL (30 EA per 30 days) PA MO
MO MO MO MO MO MO MO
MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO ST MO QL (60 EA per 30 days) PA MO MO MO MO MO MO MO
Nombre del Medicamento PROTOPIC OINT 0.03% PROTOPIC OINT 0.1% REGRANEX GEL 0.01% SANTYL OINT 250UNIT/GM selenium sulfide lotn 2.5% SOLARAZE GEL 3% SORIATANE CAPS 10MG SORIATANE CAPS 17.5MG SORIATANE CAPS 25MG TAZORAC CREA 0.05% TAZORAC CREA 0.1% TAZORAC GEL 0.05% TAZORAC GEL 0.1% VEREGEN OINT 15% ZONALON CREA 5% Sustitutos/Modificadores de Enzimas Sustitutos/Modificadores de Enzimas ADAGEN INJ 250UNIT/ML ALDURAZYME INJ 2.9MG/5ML BUPHENYL TABS 500MG CEREZYME INJ 200UNIT CREON CPEP 120000UNIT; 24000UNIT; 76000UNIT CREON CPEP 15000UNIT; 3000UNIT; 9500UNIT CREON CPEP 180000UNIT; 36000UNIT; 114000UNIT CREON CPEP 30000UNIT; 6000UNIT; 19000UNIT CREON CPEP 60000UNIT; 12000UNIT; 38000UNIT CYSTADANE POWD 0 ELAPRASE INJ 6MG/3ML ELELYSO INJ 200UNIT FABRAZYME INJ 35MG KUVAN TBSO 100MG LUMIZYME INJ 50MG MYOZYME INJ 50MG NAGLAZYME INJ 1MG/ML ORFADIN CAPS 10MG ORFADIN CAPS 2MG ORFADIN CAPS 5MG Página 78 de 132
Renglón No. 3 3 4 3 1 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2
Requisitos/ Límites ST MO ST MO QL (15GM per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
3 3 2 4 3
MO PA MO MO PA MO MO
3
MO
3
MO
3
MO
3
MO
2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO MO MO MO MO
Nombre del Medicamento PANCREAZE CPEP 17500UNIT; 4200UNIT; 10000UNIT PANCREAZE CPEP 43750UNIT; 10500UNIT; 25000UNIT PANCREAZE CPEP 61000UNIT; 21000UNIT; 37000UNIT PANCREAZE CPEP 70000UNIT; 16800UNIT; 40000UNIT VPRIV INJ 400UNIT ZAVESCA CAPS 100MG ZENPEP CPEP 109000UNIT; 20000UNIT; 68000UNIT ZENPEP CPEP 136000UNIT; 25000UNIT; 85000UNIT ZENPEP CPEP 27000UNIT; 5000UNIT; 17000UNIT ZENPEP CPEP 55000UNIT; 10000UNIT; 34000UNIT ZENPEP CPEP 82000UNIT; 15000UNIT; 51000UNIT Agentes Gastrointestinales Antiespasmódicos, Gastrointestinales bentyl inj 10mg/ml
Renglón No. 3
Requisitos/ Límites MO
3
MO
3
MO
3
MO
4 4 2
PA MO MO MO
2
MO
2
MO
2
MO
2
MO
1
PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años MO MO MO
dicyclomine hcl caps 10mg
1
dicyclomine hcl tabs 20mg
1
glycopyrrolate inj 4mg/20ml glycopyrrolate tabs 1mg glycopyrrolate tabs 2mg Agentes Gastrointestinales, otros diphenoxylate/atropine liqd 0.025mg/5ml; 2.5mg/5ml
Página 79 de 132
2 2 2 1
PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años
Nombre del Medicamento diphenoxylate/atropine tabs 0.025mg; 2.5mg
Renglón No. 1
FULYZAQ TBEC 125MG
3
GATTEX INJ 5MG
4
LINZESS CAPS 145MCG
3
LINZESS CAPS 290MCG
3
loperamide hcl caps 2mg RELISTOR INJ 12MG/0.6ML
1 3
trilyte solr 420gm; 1.48gm; 5.72gm; 11.2gm ursodiol caps 300mg ursodiol tabs 250mg ursodiol tabs 500mg XIFAXAN TABS 200MG
1 1 2 2 3
XIFAXAN TABS 550MG
4
Receptores de Histamina2 (H2), Antagonistas cimetidine hcl soln 300mg/5ml cimetidine tabs 300mg cimetidine tabs 400mg cimetidine tabs 800mg famotidine inj 10mg/ml famotidine tabs 20mg famotidine tabs 40mg nizatidine caps 150mg nizatidine caps 300mg ranitidine hcl caps 150mg ranitidine hcl caps 300mg ranitidine hcl inj 150mg/6ml ranitidine hcl syrp 15mg/ml ranitidine hcl tabs 150mg ranitidine hcl tabs 300mg Agentes para el Síndrome de Intestino Irritable AMITIZA CAPS 24MCG
Página 80 de 132
Requisitos/ Límites PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) PA MO MO QL (18 EA per 30 days) PA MO MO MO MO MO QL (9 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) ST MO
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
MO MO MO MO B/D MO MO MO MO MO MO MO B/D MO MO MO MO
3
QL (60 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento AMITIZA CAPS 8MCG
Renglón No. 3
LOTRONEX TABS 0.5MG
2
LOTRONEX TABS 1MG
2
Laxantes constulose soln 10gm/15ml 1 enulose soln 10gm/15ml 1 generlac soln 10gm/15ml 1 golytely solr 227.1gm; 2.82gm; 6.36gm; 5.53gm;2 21.5gm halflytely bowel prep/flavor packs kit 5mg; 2 210gm; 0.74gm; 2.86gm; 5.6gm lactulose soln 10gm/15ml 1 polyethylene glycol 3350 powd 0 1 Protectores misoprostol tabs 100mcg 2 misoprostol tabs 200mcg 2 sucralfate tabs 1gm 1 Inhibidores de la Bomba de Protones lansoprazole cpdr 15mg 2 lansoprazole cpdr 30mg
2
NEXIUM I.V. INJ 20MG NEXIUM I.V. INJ 40MG omeprazole cpdr 10mg
3 3 1
omeprazole cpdr 20mg
1
omeprazole cpdr 40mg pantoprazole sodium tbec 20mg
1 2
pantoprazole sodium tbec 40mg
2
PREVACID SOLUTAB TBDP 15MG
3
PREVACID SOLUTAB TBDP 30MG
3
PROTONIX INJ 40MG Agentes Genitourinarios Antiespasmódicos, Urinario Página 81 de 132
3
Requisitos/ Límites QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO B/D MO B/D MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (120 EA per 30 days) MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO B/D MO
Nombre del Medicamento DETROL LA CP24 2MG
Renglón No. 2
DETROL LA CP24 4MG
2
ENABLEX TB24 15MG ENABLEX TB24 7.5MG flavoxate hcl tabs 100mg oxybutynin chloride er tb24 10mg
3 3 1 2
oxybutynin chloride er tb24 15mg
2
oxybutynin chloride er tb24 5mg
2
OXYBUTYNIN CHLORIDE SYRP 5MG/5ML oxybutynin chloride tabs 5mg TOVIAZ TB24 4MG
3 1 2
TOVIAZ TB24 8MG
2
VESICARE TABS 10MG
3
VESICARE TABS 5MG
3
Agentes para la Hiperplasia Benigna Prostática AVODART CAPS 0.5MG 2 CIALIS TABS 2.5MG
3
CIALIS TABS 5MG
3
finasteride tabs 5mg
1
JALYN CAPS 0.5MG; 0.4MG
2
tamsulosin hcl caps 0.4mg
1
Agentes Genitourinarios, otros bethanechol chloride tabs 10mg bethanechol chloride tabs 25mg bethanechol chloride tabs 50mg bethanechol chloride tabs 5mg CAVERJECT IMPULSE INJ 10MCG
Página 82 de 132
1 1 1 1 3
Requisitos/ Límites QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) PA MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO MO MO MO QL (6 EA per 30 days) MO ED
Nombre del Medicamento CAVERJECT INJ 20MCG
Renglón No. 3
CAVERJECT INJ 40MCG
3
CIALIS TABS 10MG
3
CIALIS TABS 20MG
3
DEPEN TITRATABS TABS 250MG ELMIRON CAPS 100MG LEVITRA TABS 10MG
2 3 3
LEVITRA TABS 2.5MG
3
LEVITRA TABS 20MG
3
LEVITRA TABS 5MG
3
VIAGRA TABS 100MG
3
VIAGRA TABS 25MG
3
VIAGRA TABS 50MG
3
Aglutinantes de Fosfato calcium acetate caps 667mg RENAGEL TABS 400MG RENAGEL TABS 800MG RENVELA TABS 800MG Agentes Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Adrenales) Glucocorticoides/Mineralocorticoides fluocinonide-e crea 0.05% fluocinonide cream 0.1% fluocinonide gel 0.05% fluocinonide oint 0.05% fluocinonide soln 0.05% fluticasone propionate lotn 0.05% hydrocortisone butyrate crea 0.1% Agentes Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Adrenales) alclometasone dipropionate crea 0.05% alclometasone dipropionate oint 0.05% Página 83 de 132
Requisitos/ Límites QL (6 EA per 30 days) MO ED QL (6 EA per 30 days) MO ED QL (4 EA per 30 days) MO ED QL (4 EA per 30 days) MO ED MO MO QL (4 EA per 30 days) MO ED QL (4 EA per 30 days) MO ED QL (4 EA per 30 days) MO ED QL (4 EA per 30 days) MO ED QL (4 EA per 30 days) MO ED QL (4 EA per 30 days) MO ED QL (4 EA per 30 days) MO ED
2 3 3 3
MO MO MO MO
1 1 1 1 1 1 1
MO MO MO MO MO MO MO
1 1
MO MO
Renglón Nombre del Medicamento No. amcinonide crea 0.1% 1 amcinonide lotn 0.1% 1 amcinonide oint 0.1% 1 augmented betamethasone dipropionate crea 1 0.05% augmented betamethasone dipropionate lotn 1 0.05% augmented betamethasone dipropionate oint 1 0.05% betamethasone dipropionate crea 0.05% 1 betamethasone dipropionate lotn 0.05% 1 betamethasone dipropionate oint 0.05% 1 betamethasone valerate crea 0.1% 1 betamethasone valerate lotn 0.1% 1 betamethasone valerate oint 0.1% 1 clobetasol propionate e crea 0.05% 2 clobetasol propionate e crea 0.05% 2 clobetasol propionate oint 0.05% 2 clobetasol propionate soln 0.05% 2 cortisone acetate tabs 25mg 1 DEPO-MEDROL INJ 20MG/ML 3 desonide crea 0.05% 2 desonide lotn 0.05% 2 desonide oint 0.05% 2 desoximetasone crea 0.05% 1 desoximetasone crea 0.25% 1 desoximetasone gel 0.05% 1 desoximetasone oint 0.25% 1 dexamethasone sodium phosphate inj 4mg/ml 1 dexamethasone elix 0.5mg/5ml 1 dexamethasone tabs 0.5mg 1 dexamethasone tabs 0.75mg 1 dexamethasone tabs 1.5mg 1 dexamethasone tabs 1mg 1 dexamethasone tabs 2mg 1 dexamethasone tabs 4mg 1 dexamethasone tabs 6mg 1 diflorasone diacetate crea 0.05% 2 diflorasone diacetate oint 0.05% 2 fludrocortisone acetate tabs 0.1mg 1 fluocinolone acetonide crea 0.01% 1 fluocinolone acetonide crea 0.025% 1 fluocinolone acetonide oint 0.025% 1 Página 84 de 132
Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
Renglón No. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
Nombre del Medicamento fluocinolone acetonide soln 0.01% fluticasone propionate crea 0.05% fluticasone propionate oint 0.005% halobetasol propionate crea 0.05% halobetasol propionate oint 0.05% hydrocortisone valerate crea 0.2% hydrocortisone valerate oint 0.2% hydrocortisone crea 1% hydrocortisone oint 2.5% hydrocortisone tabs 20mg methylprednisolone dose pack tabs 4mg METHYLPREDNISOLONE SODIUMSUCCINATE INJ 125MG METHYLPREDNISOLONE 2 SODIUMSUCCINATE INJ 40MG methylprednisolone tabs 4mg 1 methylprednisolone tabs 8mg 1 MILLIPRED TABS 5MG 2 mometasone furoate crea 0.1% 1 mometasone furoate oint 0.1% 1 mometasone furoate soln 0.1% 1 ORAPRED ODT TBDP 15MG 3 ORAPRED ODT TBDP 30MG 3 prednicarbate crea 0.1% 1 prednicarbate oint 0.1% 1 prednisolone sodium phosphate soln 15mg/5ml 1 prednisolone sodium phosphate soln 5mg/5ml 1 prednisone intensol conc 5mg/ml 1 prednisone soln 5mg/5ml 1 prednisone tabs 10mg 1 prednisone tabs 1mg 1 prednisone tabs 2.5mg 1 prednisone tabs 20mg 1 prednisone tabs 50mg 1 prednisone tabs 5mg 1 PROCTOCREAM HC CREA 2.5% 2 proctozone-hc crea 2.5% 1 RAYOS TBEC 1MG 3 RAYOS TBEC 2MG 3 RAYOS TBEC 5MG 3 SOLU-CORTEF INJ 100MG 2 SOLU-CORTEF INJ 250MG 3 SOLU-MEDROL INJ 2GM 3 Página 85 de 132
Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO B/D MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO MO MO MO MO MO MO B/D MO B/D MO B/D MO
Nombre del Medicamento triamcinolone acetonide crea 0.025% triamcinolone acetonide crea 0.1% triamcinolone acetonide crea 0.5% triamcinolone acetonide lotn 0.025% triamcinolone acetonide lotn 0.1% triamcinolone acetonide oint 0.025% triamcinolone acetonide oint 0.1% triamcinolone acetonide oint 0.5% triamcinolone acetonide soln 10mg/ml triamcinolone acetonide soln 40mg/ml Agentes hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Pituitaria) Agentes hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Pituitaria) chorionic gonadotropin inj 10000unit desmopressin acetate inj 4mcg/ml desmopressin acetate soln 0.01% desmopressin acetate tabs 0.1mg desmopressin acetate tabs 0.2mg EGRIFTA INJ 1MG/ML GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG GENOTROPIN INJ 12MG HUMATROPE INJ 12MG HUMATROPE INJ 24MG INCRELEX INJ 40MG/4ML NUTROPIN AQ PEN INJ 20MG/2ML NUTROPIN AQ INJ 10MG/2ML pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl inj 10000unit ZORBTIVE INJ 8.8MG Agentes Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Prostaglandinas) Agentes Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Prostaglandinas) MUSE PLLT 1000MCG
Renglón No. 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
2 2 2 2 2 4 3 4 4 4 4 4 4 1
PA MO MO MO MO MO MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO
3
PA MO
3
QL (6 EA per 30 days) MO ED QL (6 EA per 30 days) MO ED QL (6 EA per 30 days) MO ED
MUSE PLLT 125MCG
3
MUSE PLLT 250MCG
3
Página 86 de 132
Nombre del Medicamento MUSE PLLT 500MCG Agentes Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hormonas Sexuales/Modificadores) Esteróides Anabólicos oxandrolone tabs 10mg oxandrolone tabs 2.5mg Andrógenos ANDROGEL PUMP GEL 1.62% ANDROGEL GEL 50MG/5GM ANDROXY TABS 10MG danazol caps 100mg danazol caps 200mg danazol caps 50mg METHITEST TABS 10MG
testosterone cypionate inj 100mg/ml testosterone cypionate inj 200mg/ml testosterone enanthate inj 200mg/ml Estrógenos ALORA PTTW 0.025MG/24HR
Renglón No. 3
2 2
MO MO
3 3 3 2 2 2 2
PA MO PA MO MO MO MO MO PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años MO MO MO
1 1 1 3
ALORA PTTW 0.05MG/24HR
3
ALORA PTTW 0.075MG/24HR
3
ALORA PTTW 0.1MG/24HR
3
APRI TABS 0.15MG; 30MCG aranelle tabs 0; 0 ENJUVIA TABS 0.3MG
2 1 3
ENJUVIA TABS 0.45MG
3
ENJUVIA TABS 0.625MG
3
ENJUVIA TABS 0.9MG
3
ENJUVIA TABS 1.25MG
3
Página 87 de 132
Requisitos/ Límites QL (6 EA per 30 days) MO ED
QL (10 EA per 30 days) MO QL (10 EA per 30 days) MO QL (10 EA per 30 days) MO QL (10 EA per 30 days) MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento enpresse-28 tabs 0; 0 ESTRACE CREA 0.1MG/GM estradiol tabs 0.5mg estradiol tabs 1mg estradiol tabs 2mg estropipate tabs 0.75mg estropipate tabs 3mg junel 1/20 tabs 20mcg; 1mg junel fe 1.5/30 tabs 30mcg; 75mg; 1.5mg junel fe 1/20 tabs 20mcg; 75mg; 1mg kariva tabs 0; 0 lessina tabs 20mcg; 0.1mg MENEST TABS 0.3MG MENEST TABS 0.625MG MENEST TABS 1.25MG MENEST TABS 2.5MG MENOSTAR PTWK 14MCG/24HR necon 10/11-28 tabs 35mcg; 0 necon 7/7/7 tabs 0; 0 nortrel 0.5/35 (28) tabs 35mcg; 0.5mg nortrel 1/35 tabs 35mcg; 1mg NUVARING RING 0.015MG/24HR; 0.12MG/24HR ogestrel tabs 50mcg; 0.5mg ORTHO EVRA PTWK 20MCG/24HR; 150MCG/24HR portia-28 tabs 0.03mg; 0.15mg PREMARIN CREA 0.625MG/GM PREMARIN TABS 0.3MG
PREMARIN TABS 0.45MG
Página 88 de 132
Renglón No. 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 2 1 1 1 1 3
Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
1 3
MO MO
1 2 2
MO MO QL (30 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (30 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años
2
Nombre del Medicamento PREMARIN TABS 0.625MG
Renglón No. 2
PREMARIN TABS 0.9MG
2
PREMARIN TABS 1.25MG
2
PREMPHASE TABS 0.625MG; 5MG
2
PREMPRO TABS 0.3MG; 1.5MG
2
PREMPRO TABS 0.45MG; 1.5MG
2
PREMPRO TABS 0.625MG; 2.5MG
2
Página 89 de 132
Requisitos/ Límites QL (30 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (30 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (30 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (30 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (30 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (30 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (30 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años
Nombre del Medicamento PREMPRO TABS 0.625MG; 5MG
Renglón No. 2
previfem tabs 35mcg; 0.25mg SEASONIQUE TABS 0; 0 sronyx tabs 20mcg; 0.1mg tri-previfem tabs 0; 0 VAGIFEM TABS 10MCG velivet tabs 0; 0 VIVELLE-DOT PTTW 0.025MG/24HR
1 3 1 1 3 1 3
VIVELLE-DOT PTTW 0.0375MG/24HR
3
VIVELLE-DOT PTTW 0.05MG/24HR
3
VIVELLE-DOT PTTW 0.075MG/24HR
3
VIVELLE-DOT PTTW 0.1MG/24HR
3
YAZ TABS 3MG; 0.02MG zovia 1/35e tabs 35mcg; 1mg zovia 1/50e tabs 50mcg; 1mg Progestínas errin tabs 0.35mg medroxyprogesterone acetate inj 150mg/ml medroxyprogesterone acetate tabs 10mg medroxyprogesterone acetate tabs 2.5mg medroxyprogesterone acetate tabs 5mg MEGACE ES SUSP 625MG/5ML megestrol acetate susp 40mg/ml megestrol acetate tabs 20mg megestrol acetate tabs 40mg norethindrone acetate tabs 5mg Agentes Modificadores Selectivos de los Receptores de Estrógeno EVISTA TABS 60MG
Página 90 de 132
3 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1
2
Requisitos/ Límites QL (30 EA per 30 days) PA MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años MO MO MO MO MO MO QL (10 EA per 30 days) MO QL (10 EA per 30 days) MO QL (10 EA per 30 days) MO QL (10 EA per 30 days) MO QL (10 EA per 30 days) MO MO MO MO MO QL (1 ML per 90 days) MO MO MO MO QL (600 ML per 30 days) MO MO MO MO MO
QL (30 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento Agentes Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Tiroides) Agentes Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Tiroides) CYTOMEL TABS 25MCG CYTOMEL TABS 50MCG CYTOMEL TABS 5MCG levothyroxine sodium tabs 100mcg levothyroxine sodium tabs 112mcg levothyroxine sodium tabs 125mcg levothyroxine sodium tabs 137mcg levothyroxine sodium tabs 150mcg levothyroxine sodium tabs 175mcg levothyroxine sodium tabs 200mcg levothyroxine sodium tabs 25mcg levothyroxine sodium tabs 300mcg levothyroxine sodium tabs 50mcg levothyroxine sodium tabs 75mcg levothyroxine sodium tabs 88mcg liothyronine sodium inj 10mcg/ml liothyronine sodium tabs 25mcg liothyronine sodium tabs 50mcg liothyronine sodium tabs 5mcg SYNTHROID TABS 100MCG SYNTHROID TABS 112MCG SYNTHROID TABS 125MCG SYNTHROID TABS 137MCG SYNTHROID TABS 150MCG SYNTHROID TABS 175MCG SYNTHROID TABS 200MCG SYNTHROID TABS 25MCG SYNTHROID TABS 300MCG SYNTHROID TABS 50MCG SYNTHROID TABS 75MCG SYNTHROID TABS 88MCG THYROLAR-1/2 TABS 30MG THYROLAR-1/4 TABS 15MG THYROLAR-1 TABS 60MG THYROLAR-2 TABS 120MG THYROLAR-3 TABS 180MG Agentes Hormonales, Inhibidores (Adrenales) Agentes Hormonales, Inhibidores (Adrenales) Página 91 de 132
Renglón No.
Requisitos/ Límites
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
Nombre del Medicamento LYSODREN TABS 500MG Agentes Hormonales, Inhibidores (Paratiroides) Agentes Hormonales, Inhibidores (Paratiroides) SENSIPAR TABS 30MG SENSIPAR TABS 60MG SENSIPAR TABS 90MG Agentes Hormonales, Inhibidores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Inhibidores (Pituitaria) cabergoline tabs 0.5mg ELIGARD INJ 22.5MG ELIGARD INJ 7.5MG FIRMAGON INJ 120MG FIRMAGON INJ 80MG leuprolide acetate inj 1mg/0.2ml LUPRON DEPOT INJ 3.75MG octreotide acetate inj 1000mcg/ml octreotide acetate inj 100mcg/ml octreotide acetate inj 200mcg/ml octreotide acetate inj 500mcg/ml octreotide acetate inj 50mcg/ml SANDOSTATIN LAR DEPOT INJ 30MG SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML SOMAVERT INJ 10MG SOMAVERT INJ 15MG SOMAVERT INJ 20MG SYNAREL SOLN 2MG/ML TRELSTAR DEPOT MIXJECT INJ 3.75MG TRELSTAR LA MIXJECT INJ 11.25MG Agentes Hormonales, Inhibidores (Hormonas Sexuales/Modificadores) Antiandrógenos bicalutamide tabs 50mg FLUTAMIDE CAPS 125MG NILANDRON TABS 150MG Agentes Hormonales, Inhibidores (Tiroides) Agentes Antitiroideos methimazole tabs 10mg methimazole tabs 5mg propylthiouracil tabs 50mg Agentes Inmunológicos Inhibidores Inmunológicos Página 92 de 132
Renglón No. 2
Requisitos/ Límites MO
2 2 2
MO MO MO
2 3 3 4 3 2 3 4 3 3 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4
QL (20 EA per 30 days) MO PA MO PA MO B/D MO B/D MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO B/D MO B/D MO PA MO PA MO PA MO MO PA MO PA MO
2 3 2
MO MO MO
1 1 1
MO MO MO
Nombre del Medicamento AZASAN TABS 100MG AZASAN TABS 75MG azathioprine tabs 50mg BENLYSTA INJ 120MG
Renglón No. 2 2 1 4
CELLCEPT INTRAVENOUS INJ 500MG CELLCEPT CAPS 250MG CELLCEPT SUSR 200MG/ML CELLCEPT TABS 500MG CIMZIA INJ 200MG/ML
3 3 3 3 4
CIMZIA INJ 200MG
4
cyclosporine modified caps 100mg cyclosporine modified caps 25mg cyclosporine modified caps 50mg cyclosporine modified soln 100mg/ml cyclosporine caps 100mg cyclosporine caps 25mg cyclosporine inj 50mg/ml ENBREL INJ 25MG ENBREL INJ 50MG/ML HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER INJ 40MG/0.8ML HUMIRA INJ 20MG/0.4ML HUMIRA INJ 40MG/0.8ML KINERET INJ 100MG/0.67ML methotrexate sodium inj 25mg/ml methotrexate tabs 2.5mg mycophenolate mofetil caps 250mg mycophenolate mofetil tabs 500mg MYFORTIC TBEC 180MG MYFORTIC TBEC 360MG NULOJIX INJ 250MG ORENCIA INJ 250MG PROGRAF CAPS 0.5MG PROGRAF CAPS 1MG PROGRAF CAPS 5MG PROGRAF INJ 5MG/ML RAPAMUNE SOLN 1MG/ML RAPAMUNE TABS 0.5MG RAPAMUNE TABS 1MG RAPAMUNE TABS 2MG
2 2 2 1 1 1 1 4 4 4
Requisitos/ Límites B/D MO B/D MO B/D MO QL (30 EA per 28 days) PA MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO QL (6 EA per 30 days) PA MO QL (6 EA per 30 days) PA MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO PA MO PA MO PA MO
4 4 4 1 1 2 2 3 3 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2
PA MO PA MO PA MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO MO PA MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO
Página 93 de 132
Nombre del Medicamento REMICADE INJ 100MG SIMULECT INJ 20MG TREXALL TABS 10MG TREXALL TABS 15MG TREXALL TABS 5MG TREXALL TABS 7.5MG ZORTRESS TABS 0.25MG ZORTRESS TABS 0.5MG ZORTRESS TABS 0.75MG Agentes Inmuniazantes, Pasivos ATGAM INJ 50MG/ML GAMMAGARD LIQUID INJ 0 THYMOGLOBULIN INJ 25MG Inmunomoduladores ACTEMRA INJ 200MG/10ML ACTEMRA SOLN 180MG/ML ACTIMMUNE INJ 2000000UNIT/0.5ML ARCALYST INJ 220MG ILARIS INJ 180MG leflunomide tabs 10mg leflunomide tabs 20mg
Renglón No. 4 4 3 3 3 3 3 3 3
Requisitos/ Límites PA MO MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO
4 4 2
B/D MO B/D MO MO
4 4 3 4 4 2
PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO LA MO
2
RIDAURA CAPS 3MG 2 TYSABRI INJ 300MG/15ML 4 Vacunas ACTHIB INJ 0 2 ADACEL INJ 15.5MCG/0.5ML; 2LF/0.5ML; 2 5LF/0.5ML BOOSTRIX INJ 18.5MCG/0.5ML; 2.5LF/0.5ML; 2 5LF/0.5ML BOOSTRIX INJ 18.5MCG/0.5ML; 2.5LF/0.5ML; 2 5LF/0.5ML CERVARIX INJ 0 3 COMVAX INJ 7.5MCG/0.5ML; 5MCG/0.5ML 2 DAPTACEL INJ 10MCG/0.5ML; 15LF/0.5ML; 2 5LF/0.5ML ENGERIX-B INJ 10MCG/0.5ML 2 ENGERIX-B INJ 10MCG/0.5ML 2 ENGERIX-B INJ 20MCG/ML 2 GARDASIL INJ 0 3 HAVRIX INJ 1440ELU/ML 2 HAVRIX INJ 720ELU/0.5ML 2 Página 94 de 132
MO MO MO MO MO MO MO B/D MO B/D MO B/D MO MO MO MO
Renglón Nombre del Medicamento No. IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INJ 2.5UNIT/ML 2 INFANRIX INJ 58MCG/0.5ML; 25LFU/0.5ML; 2 10LFU/0.5ML IPOL INACTIVATED IPV INJ 0 2 IXIARO INJ 0 2 M-M-R II W/DILUENT 10 DOSE INJ 0; 0; 0 2 MENACTRA INJ 0 3 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 INJ 0 2 MENVEO INJ 0 3 PEDVAX HIB INJ 0 2 PROQUAD INJ 0; 0; 0; 0 2 RABAVERT INJ 0 2 RECOMBIVAX HB INJ 5MCG/0.5ML 2 RECOMBIVAX HB INJ 10MCG/ML 2 RECOMBIVAX HB INJ 40MCG/ML 2 ROTATEQ SUSP 0 2 tetanus toxoid adsorbed inj 5lfu 1 tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult inj 1 2lf/0.5ml; 2lf/0.5ml tetanus/diphtheria toxoids susp 50mg/10ml 1 TWINRIX INJ 720ELU/ML; 20MCG/ML 2 TYPHIM VI INJ 25MCG/0.5ML 2 VAQTA INJ 25UNIT/0.5ML 2 VAQTA INJ 50UNIT/0.5ML 2 VARIVAX INJ 1350PFU/0.5ML 2 YF-VAX INJ 0 2 ZOSTAVAX INJ 19400UNT/0.65ML 3 Agentes para el Síndrome de Intestino Irritable Aminosalicilatos APRISO CP24 0.375GM 3 BALSALAZIDE DISODIUM CAPS 750MG CANASA SUPP 1000MG
2 3
DELZICOL TBEC 400MG DIPENTUM CAPS 250MG mesalamine kit 4gm PENTASA CPCR 250MG
2 2 1 3
PENTASA CPCR 500MG
3
Glucocorticoides ENTOCORT EC CP24 3MG Página 95 de 132
4
Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO B/D MO B/D MO B/D MO MO MO MO MO B/D MO MO MO MO MO MO MO
QL (120 EA per 30 days) MO MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO QL (240 EA per 30 days) MO QL (240 EA per 30 days) MO MO
Nombre del Medicamento hydrocortisone enem 100mg/60ml Sulfonamidas sulfasalazine tabs 500mg sulfazine ec tbec 500mg Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea alendronate sodium tabs 10mg
Renglón No. 1
Requisitos/ Límites MO
1 2
MO MO
1
QL (30 EA per 30 days) MO QL (4 EA per 28 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (4 EA per 28 days) MO MO QL (1 EA per 30 days) MO QL (3.7 ML per 30 days) MO B/D MO B/D MO PA MO MO MO MO B/D MO B/D MO B/D MO QL (1 EA per 30 days) MO B/D MO QL (30 ea per 30 days) MO B/D MO B/D MO B/D MO B/D MO PA MO PA MO MO
alendronate sodium tabs 35mg
1
alendronate sodium tabs 40mg
1
alendronate sodium tabs 5mg
1
alendronate sodium tabs 70mg
1
BONIVA INJ 3MG/3ML BONIVA TABS 150MG
3 3
calcitonin-salmon soln 200unit/act
2
calcitriol caps 0.25mcg calcitriol caps 0.5mcg FORTEO INJ 600MCG/2.4ML FORTICAL SOLN 200UNIT/ACT FOSAMAX PLUS D TABS 70MG; 2800UNIT FOSAMAX PLUS D TABS 70MG; 5600UNIT HECTOROL CAPS 0.5MCG HECTOROL CAPS 2.5MCG HECTOROL INJ 4MCG/2ML ibandronate sodium tabs 150mg
1 1 4 3 3 3 3 3 3 2
MIACALCIN INJ 200UNIT/ML risedronate sodium tabs 150mg
3 2
ZEMPLAR CAPS 1MCG ZEMPLAR CAPS 2MCG ZEMPLAR CAPS 4MCG ZEMPLAR INJ 2MCG/ML ZOLEDRONIC ACID INJ 4MG/5ML ZOLEDRONIC ACID INJ 5MG/100ML ZOMETA INJ 4MG/100ML Agentes Terapeuticos Misceláneos Página 96 de 132
2 2 2 2 4 3 4
Nombre del Medicamento Agentes Terapeuticos Misceláneos ALCOHOL PREPS PADS bd insulin syringe safetyglide/1ml/29g x 1/2" misc bd insulin syringe ultrafine/0.3ml/31g x 5/16" bd insulin syringe ultrafine/0.5ml/30g x 1/2" bd insulin syringe ultrafine/1ml/31g x 5/16" bd pen needle/ultrafine/29g x 12.7mm misc BOTOX INJ 100UNIT CURITY GAUZE PADS 2"X2" PADS Agentes Oftálmicos Agentes Oftálmicos, otros atropine sulfate inj 0.1mg/ml LACRISERT INST 5MG RESTASIS EMUL 0.05% Agentes Antialérgicos Oftálmicos ALOCRIL SOLN 2% ALOMIDE SOLN 0.1% cromolyn sodium soln 4% OPTIVAR SOLN 0.05% PATANOL SOLN 0.1% Antinflamatorios Oftálmicos ACUVAIL SOLN 0.45% ALREX SUSP 0.2% dexamethasone sodium phosphate soln 0.1% diclofenac sodium soln 0.1% FLAREX SUSP 0.1% FML FORTE SUSP 0.25% FML OINT 0.1% ketorolac tromethamine soln 0.4% ketorolac tromethamine soln 0.5% LOTEMAX SUSP 0.5% PRED MILD SUSP 0.12% prednisolone acetate susp 1% prednisolone sodium phosphate soln 1% Agentes Antiglaucoma Oftálmicos ALPHAGAN P SOLN 0.1%
Página 97 de 132
Renglón No.
Requisitos/ Límites
2 1
MO MO
1 1 1 1 3 1
MO MO MO MO PA MO MO
1 3 3
MO MO QL (64 EA per 30 days) MO
3 3 1 2
MO MO MO QL (6 ML per 30 days) MO QL (10 ML per 30 days) MO
3
3 3 1 1 3 3 3 1 1 2 3 1 1 2
MO MO MO MO MO MO MO QL (15 ML per 30 days) MO QL (15 ML per 30 days) MO MO MO MO MO QL (10 ML per 25 days) MO
Nombre del Medicamento AZOPT SUSP 1%
Renglón No. 2
BETAXOLOL HCL SOLN 0.5% 2 BETOPTIC-S SUSP 0.25% 2 brimonidine tartrate soln 0.15% 1 brimonidine tartrate soln 0.2% 1 carteolol hcl soln 1% 1 dorzolamide hcl/timolol maleate soln 22.3mg/ml;2 6.8mg/ml dorzolamide hcl soln 2% 2 IOPIDINE SOLN 0.5% 3 IOPIDINE SOLN 1% 3 isoptocarpine soln 10mg/ml, 20mg/ml, 40mg/ml 3 levobunolol hcl soln 0.5% 1 metipranolol soln 0.3% 1 pilocarpine hcl soln 10mg/ml 2 pilocarpine hcl soln 20mg/ml 2 pilocarpine hcl soln 40mg/ml 2 timolol maleate ophthalmic gel forming solg 2 0.25% timolol maleate ophthalmic gel forming solg 2 0.5% timolol maleate soln 0.25% 1 timolol maleate soln 0.5% 1 Análogos de las Prestaglandinas Oftálmicas y Preostamidas latanoprost soln 0.005% 1 lumigan soln 0.01%
2
travoprost soln 0.004%
2
Agentes Óticos Agentes Óticos CIPRO HC SUSP 0.2%; 1% CIPRODEX SUSP 0.3%; 0.1% fluocinolone acetonide oil 0.01% hydrocortisone/acetic acid soln 2%; 1% neomycin/polymyxin/hc soln 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml neomycin/polymyxin/hydrocortisone susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml ofloxacin soln 0.3% Página 98 de 132
Requisitos/ Límites QL (10 ML per 25 days) MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
QL (3 ML per 25 days) MO QL (2.5 ML per 25 days) MO QL (2.5 ML per 25 days) MO
3 2 2 1 1
MO MO MO MO MO
1
MO
1
MO
Nombre del Medicamento Agentes para las vías respiratorias Antinflamatorios, Corticoesteroides Inhalados ADVAIR DISKUS AEPB 100MCG/DOSE; 50MCG/DOSE ADVAIR DISKUS AEPB 250MCG/DOSE; 50MCG/DOSE ADVAIR DISKUS AEPB 500MCG/DOSE; 50MCG/DOSE ADVAIR HFA AERO 115MCG/ACT; 21MCG/ACT ADVAIR HFA AERO 230MCG/ACT; 21MCG/ACT ADVAIR HFA AERO 45MCG/ACT; 21MCG/ACT BECONASE AQ SUSP 42MCG/SPRAY BREO ELLIPTA 100MCG/25MCG
Renglón No.
2 2 2 2 2 2 2 2
BUDESONIDE NASAL SUSP 32MCG/ACT BUDESONIDE SUSP 0.25MG/2ML BUDESONIDE SUSP 0.5MG/2ML DULERA AERO 5MCG/ACT; 100MCG/ACT
2 3 3 2
DULERA AERO 5MCG/ACT; 200MCG/ACT
2
FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT
2
FLOVENT HFA AERO 220MCG/ACT
2
FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT
2
flunisolide soln 0.025% fluticasone propionate susp 50mcg/act
1 1
NASACORT AQ AERS 55MCG/ACT
2
NASONEX SUSP 50MCG/ACT
3
QVAR AERS 40MCG/ACT
2
QVAR AERS 80MCG/ACT RHINOCORT AQUA SUSP 32MCG/ACT SYMBICORT AERO 160MCG/ACT; 4.5MCG/ACT
2 2 2
Página 99 de 132
Requisitos/ Límites
QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (120 GM per 30 days) MO QL (120 GM per 30 days) MO QL (120 GM per 30 days) MO MO QL (60 EA per 30 days) MO B/D MO B/D MO B/D MO QL (120 GM per 30 days) MO QL (120 GM per 30 days) MO QL (12 GM per 30 days) MO QL (24 GM per 30 days) MO QL (11 GM per 30 days) MO MO QL (16 GM per 30 days) MO QL (30 GM per 30 days) MO QL (34 GM per 30 days) MO QL (21 GM per 30 days) MO MO MO QL (60 GM per 30 days) MO
Nombre del Medicamento SYMBICORT AERO 80MCG/ACT; 4.5MCG/ACT TUDORZA PRESSAIR AEPB 400MCG/ACT Antihistamínicos ASTELIN SOLN 137MCG/SPRAY ASTEPRO SOLN 0.15% azelastine soln 137 mcg/spray azelastine soln 205.5mcg/spray cetirizine hcl syrp 5mg/5ml clemastine fumarate tabs 2.68mg CYPROHEPTADINE HCL SYRP 2MG/5ML cyproheptadine hcl tabs 4mg DESLORATADINE ODT TBDP 2.5MG
Renglón No. 2 2
3 3 2 2 1 1 2 1 2
DESLORATADINE ODT TBDP 5MG
2
DESLORATADINE TABS 5MG
2
hydroxyzine hcl inj 25mg/ml
1
hydroxyzine hcl soln 10mg/5ml
1
hydroxyzine hcl tabs 10mg
1
hydroxyzine hcl tabs 25mg
1
hydroxyzine hcl tabs 50mg
1
hydroxyzine pamoate caps 100mg
1
Página 100 de 132
Requisitos/ Límites QL (60 GM per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO QL (30 EA per 30 days) ST MO ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años
Nombre del Medicamento hydroxyzine pamoate caps 25mg
hydroxyzine pamoate caps 50mg
Renglón No. 1
1
LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE TABS2 5MG PALGIC LIQD 4MG/5ML 3 promethazine hcl inj 25mg/ml 1
promethazine hcl supp 12.5mg
1
promethazine hcl supp 25mg
1
promethazine hcl syrp 6.25mg/5ml
1
promethazine hcl tabs 12.5mg
1
promethazine hcl tabs 25mg
1
promethazine hcl tabs 50mg
1
Página 101 de 132
Requisitos/ Límites ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (30 EA per 30 days) ST MO MO ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años
Nombre del Medicamento promethegan supp 50mg
Renglón No. 3
Antileucotrienos ACCOLATE TABS 10MG
3
ACCOLATE TABS 20MG
3
montelukast sodium chew 4mg
1
montelukast sodium chew 5mg
1
montelukast sodium pack 4mg
1
montelukast sodium tabs 10mg
1
Requisitos/ Límites ST MO, Medicina de alto riesgo para los mayores de 65 años QL (60 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (60 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO
ZYFLO CR TB12 600MG Broncodilatadores, Anticolinérgicos ATROVENT HFA AERS 17MCG/ACT
3
duoneb soln 2.5mg/3ml; 0.5mg/3ml ipratropium bromide/albuterol sulfate 0.83mg/0.17ml ipratropium bromide soln 0.02% ipratropium bromide soln 0.03% ipratropium bromide soln 0.06% SPIRIVA HANDIHALER CAPS 18MCG Broncodilatadores, Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Xantinas) aminophylline inj 25mg/ml ELIXOPHYLLIN ELIX 80MG/15ML lufyllin tabs 200mg lufyllin tabs 400mg theophylline cr tb12 100mg theophylline cr tb12 200mg theophylline er tb12 300mg theophylline er tb12 450mg theophylline er tb24 400mg theophylline er tb24 600mg Broncodilatadores, Simpaticomiméticos albuterol sulfate soln 0.21mg/ml; 1ml/mg albuterol sulfate er tb12 4mg
1 1
QL (26 GM per 30 days) MO B/D MO B/D MO
1 1 1 2
B/D MO MO MO MO
1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO
1 1
MO MO
Página 102 de 132
2
Nombre del Medicamento albuterol sulfate er tb12 8mg albuterol sulfate nebu 0.083% albuterol sulfate nebu 1.25mg/3ml albuterol sulfate syrp 2mg/5ml albuterol sulfate tabs 2mg albuterol sulfate tabs 4mg ANORO ELLIPTA 62.5MCG/52MCG
Renglón No. 1 1 1 1 1 1 2
COMBIVENT RESPIMAT AERS 100MCG/ACT;3 20MCG/ACT EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG/0.3ML 2 EPIPEN-JR 2-PAK INJ 0.15MG/0.3ML
2
metaproterenol sulfate syrp 10mg/5ml METAPROTERENOL SULFATE TABS 10MG METAPROTERENOL SULFATE TABS 20MG PROAIR HFA AERS 108MCG/ACT
1 2 2 3
SEREVENT DISKUS AEPB 50MCG/DOSE terbutaline sulfate tabs 2.5mg terbutaline sulfate tabs 5mg VENTOLIN HFA AERS 108MCG/ACT
3 1 1 2
XOPENEX HFA AERO 45MCG/ACT
3
Estabilizadores de Mastocitos cromolyn sodium nebu 20mg/2ml GASTROCROM CONC 100MG/5ML Antihipertensivos Pulmonares ADCIRCA TABS 20MG
1 3
B/D MO MO
4
QL (60 EA per 30 days) PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO PA MO QL (90 EA per 30 days) PA MO PA LA MO PA LA MO PA MO
LETAIRIS TABS 10MG LETAIRIS TABS 5MG REMODULIN INJ 10MG/ML REMODULIN INJ 1MG/ML REMODULIN INJ 2.5MG/ML REMODULIN INJ 5MG/ML sildenafil citrate tabs 20mg
4 4 4 4 4 4 2
TRACLEER TABS 125MG TRACLEER TABS 62.5MG VENTAVIS SOLN 10MCG/ML
4 4 4
Página 103 de 132
Requisitos/ Límites MO MO MO MO MO MO QL (60 per 30 days) MO QL (30 GM per 30 days) MO QL (2 EA per 30 days) MO QL (2 EA per 30 days) MO MO MO MO QL (17 GM per 30 days) MO MO MO MO QL (36 GM per 30 days) MO QL (30 GM per 30 days) MO
Nombre del Medicamento VENTAVIS SOLN 20MCG/ML Agentes para las vías respiratorias, otros acetylcysteine soln 10% acetylcysteine soln 20% ARALAST NP INJ 400MG DALIRESP TABS 500MCG
Renglón No. 4 1 1 4 2
GLASSIA INJ 1000MG/50ML KALYDECO TABS 150MG
4 4
PROLASTIN-C INJ 1000MG PULMOZYME SOLN 1MG/ML XOLAIR INJ 150MG ZEMAIRA INJ 1000MG Relajantes de los Músculos Esqueléticos Relajantes de los Músculos Esqueléticos carisoprodol tabs 350mg
4 4 4 4
chlorzoxazone tabs 500mg cyclobenzaprine hcl tabs 10mg
1 1
cyclobenzaprine hcl tabs 5mg
1
methocarbamol tabs 500mg methocarbamol tabs 750mg orphenadrine citrate er tb12 100mg orphenadrine citrate inj 30mg/ml SKELAXIN TABS 800MG Agentes para el trastorno del sueño Moduladores de los receptores de GABA flurazepam caps 15mg; 30mg LUNESTA TABS 1MG
1 1 1 1 3
1
1 3
LUNESTA TABS 2MG
3
LUNESTA TABS 3MG
3
temazepam caps 15mg temazepam caps 22.5mg temazepam caps 30mg temazepam caps 7.5mg zaleplon caps 10mg
1 1 1 1 1
Página 104 de 132
Requisitos/ Límites PA MO B/D MO B/D MO PA MO QL (30 EA per 30 days) MO PA MO QL (60 EA per 30 days) PA MO PA MO B/D MO PA MO PA MO
QL (120 EA per 30 days) MO MO QL (90 EA per 30 days) MO QL (90 EA per 30 days) MO MO MO MO MO MO
MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO
Nombre del Medicamento zaleplon caps 5mg
Renglón No. 1
ZOLPIDEM TARTRATE ER TBCR 12.5MG
3
ZOLPIDEM TARTRATE ER TBCR 6.25MG
3
zolpidem tartrate tabs 10mg
1
zolpidem tartrate tabs 5mg
1
Trastorno del sueño, otros butisol sodium elix 30mg/5ml butisol sodium tabs 30mg butisol sodium tabs 50mg MODAFINIL TABS 100MG MODAFINIL TABS 200MG XYREM SOLN 500MG/ML Nutrientes/Minerales/Electrolitos Terapéuticos Modificadores de Electrolitos/Minerales EXJADE TBSO 125MG EXJADE TBSO 250MG EXJADE TBSO 500MG FERRIPROX TABS 500MG
1 1 1 3 3 4
3 4 4 4
fomepizole inj 1gm/ml 4 KIONEX POWD 0 3 sodium polystyrene sulfonate susp 15gm/60ml 1 SYPRINE CAPS 250MG 2 Reemplazo de Electrolitos/Minerales ammonium chloride inj 5meq/ml 1 ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% INJ 23MEQ/L; 2 23MEQ/L; 5%; 3MEQ/L; 3MEQ/L; 20MEQ/L; 25MEQ/L ISOLYTE-S INJ 27MEQ/L; 98MEQ/L; 23MEQ/L;2 3MEQ/L; 5MEQ/L; 140MEQ/L klor-con 10 tbcr 10meq 1 klor-con 8 tbcr 8meq 1 klor-con m15 tbcr 15meq 1 klor-con m20 tbcr 20meq 1 magnesium sulfate inj 50% 1
Página 105 de 132
Requisitos/ Límites QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO QL (30 EA per 30 days) MO PA LA MO
MO MO MO QL (720 EA per 30 days) PA MO MO MO MO MO MO MO
MO MO MO MO MO MO
Renglón No. 2
Nombre del Medicamento NORMOSOL-M IN D5W INJ 16MEQ/L; 40MEQ/L; 5%; 3MEQ/L; 13MEQ/L; 40MEQ/L NORMOSOL-R IN D5W INJ 27MEQ/L; 2 98MEQ/L; 5%; 23MEQ/L; 3MEQ/L; 5MEQ/L; 140MEQ/L PLASMA-LYTE-56/D5W INJ 16MEQ/L; 2 40MEQ/L; 5%; 3MEQ/L; 13MEQ/L; 40MEQ/L potassium chloride er cpcr 10meq 1 potassium chloride er cpcr 8meq 1 potassium chloride er tbcr 10meq 1 potassium chloride er tbcr 20meq 1 potassium chloride inj 2meq/ml 1 potassium citrate tbcr 1080mg 1 potassium citrate tbcr 540mg 1 RINGERS INJECTION INJ 4.5MEQ/L; 2 156MEQ/L; 4MEQ/L; 147MEQ/L sodium chloride 0.45% viaflex inj 0.45% 1 sodium chloride 0.9% soln 0.9% 1 SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% 2 sodium chloride inj 2.5meq/ml 1 sodium chloride inj 3% 1 sodium chloride inj 5% 1 sodium lactate inj 167meq/l 1 sodium lactate inj 5meq/ml 1 Nutrientes/Minerales/Electrolitos Terapéuticos AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTES INJ 3 142MEQ/L; 1100MG/100ML; 850MG/100ML; 98MEQ/L; 1100MG/100ML; 260MG/100ML; 620MG/100ML; 810MG/100ML; 624MG/100ML; 10MEQ/L; 340MG/100ML; 380MG/100ML; 30MEQ/L; 65MEQ/L; 750MG/100ML; 370MG/100ML; 65MEQ/L; 460MG/100ML; 150MG/100ML; 44MG/100ML; 680MG/100ML AMINOSYN II 8.5%/ELECTROLYTES INJ 3 61MEQ/L; 844MG/100ML; 865MG/100ML; 595MG/100ML; 86MEQ/L; 627MG/100ML; 425MG/100ML; 255MG/100ML; 561MG/100ML; 850MG/100ML; 893MG/100ML; 10MEQ/L; 146MG/100ML; 253MG/100ML; 30MMOLE/L; 66MEQ/L; 614MG/100ML; 450MG/100ML; 80MEQ/L; 340MG/100ML; 170MG/100ML; 230MG/100ML; 425MG/100ML
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Renglón No. 3
Nombre del Medicamento AMINOSYN II INJ 107.6MEQ/L; 1490MG/100ML; 1527MG/100ML; 1050MG/100ML; 1107MG/100ML; 750MG/100ML; 450MG/100ML; 990MG/100ML; 1500MG/100ML; 1575MG/100ML; 258MG/100ML; 447MG/100ML; 1083MG/100ML; 795MG/100ML; 50MEQ/L; 600MG/100ML; 300MG/100ML; 405MG/100ML; 750MG/100ML AMINOSYN II INJ 50.3MEQ/L; 695MG/100ML; 3 713MG/100ML; 490MG/100ML; 517MG/100ML; 350MG/100ML; 210MG/100ML; 462MG/100ML; 700MG/100ML; 735MG/100ML; 120MG/100ML; 209MG/100ML; 505MG/100ML; 371MG/100ML; 31.3MEQ/L; 280MG/100ML; 140MG/100ML; 189MG/100ML; 350MG/100ML AMINOSYN II INJ 61.1MEQ/L; 844MG/100ML; 3 865MG/100ML; 595MG/100ML; 627MG/100ML; 425MG/100ML; 255MG/100ML; 561MG/100ML; 850MG/100ML; 893MG/100ML; 146MG/100ML; 253MG/100ML; 614MG/100ML; 450MG/100ML; 33.3MEQ/L; 340MG/100ML; 170MG/100ML; 230MG/100ML; 425MG/100ML AMINOSYN II INJ 71.8MEQ/L; 993MG/100ML; 3 1018MG/100ML; 700MG/100ML; 738MG/100ML; 500MG/100ML; 300MG/100ML; 660MG/100ML; 1000MG/100ML; 1050MG/100ML; 172MG/100ML; 298MG/100ML; 722MG/100ML; 530MG/100ML; 45.3MEQ/L; 400MG/100ML; 200MG/100ML; 270MG/100ML; 500MG/100ML AMINOSYN M INJ 65MEQ/L; 448MG/100ML; 3 343MG/100ML; 40MEQ/L; 448MG/100ML; 105MG/100ML; 252MG/100ML; 329MG/100ML; 252MG/100ML; 3MEQ/L; 140MG/100ML; 154MG/100ML; 3.5MMOLE/L; 13MEQ/L; 300MG/100ML; 147MG/100ML; 40MEQ/L; 182MG/100ML; 56MG/100ML; 31MG/100ML; 280MG/100ML
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Renglón No. 3
Nombre del Medicamento AMINOSYN-HBC INJ 7.1MEQ/100ML; 660MG/100ML; 507MG/100ML; 4MEQ/100ML; 660MG/100ML; 154MG/100ML; 789MG/100ML; 1576MG/100ML; 265MG/100ML; 206MG/100ML; 1.12GM/100ML; 228MG/100ML; 448MG/100ML; 221MG/100ML; 272MG/100ML; 88MG/100ML; 33MG/100ML; 789MG/100ML AMINOSYN-PF 7% INJ 32.5MEQ/L; 3 490MG/100ML; 861MG/100ML; 370MG/100ML; 576MG/100ML; 270MG/100ML; 220MG/100ML; 534MG/100ML; 831MG/100ML; 475MG/100ML; 125MG/100ML; 10.69GM/L; 300MG/100ML; 570MG/100ML; 70GM/L; 347MG/100ML; 50MG/100ML; 360MG/100ML; 125MG/100ML; 44MG/100ML; 452MG/100ML AMINOSYN-PF INJ 46MEQ/L; 698MG/100ML; 3 1227MG/100ML; 527MG/100ML; 820MG/100ML; 385MG/100ML; 312MG/100ML; 760MG/100ML; 1200MG/100ML; 677MG/100ML; 180MG/100ML; 427MG/100ML; 812MG/100ML; 495MG/100ML; 3.4MEQ/L; 70MG/100ML; 512MG/100ML; 180MG/100ML; 44MG/100ML; 673MG/100ML CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% INJ 3 24MEQ/1000ML; 570MG/100ML; 316MG/100ML; 11MEQ/1000ML; 5GM/100ML; 283MG/100ML; 132MG/100ML; 165MG/100ML; 201MG/100ML; 159MG/100ML; 110MG/100ML; 154MG/100ML; 187MG/100ML; 138MG/100ML; 116MG/100ML; 50MG/100ML; 11MG/100ML; 160MG/100ML CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% INJ 3 37MEQ/L; 880MG/100ML; 489MG/100ML; 17MEQ/L; 10GM/100ML; 438MG/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 170MG/100ML; 238MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML
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Renglón No. 3
Nombre del Medicamento CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% INJ 37MEQ/L; 880MG/100ML; 489MG/100ML; 17MEQ/L; 20GM/100ML; 438MG/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 170MG/100ML; 238MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% INJ 3 37MEQ/L; 880MG/100ML; 489MG/100ML; 17MEQ/L; 25GM/100ML; 438MG/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 170MG/100ML; 238MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% INJ 3 37MEQ/L; 880MG/100ML; 489MG/100ML; 17MEQ/L; 5GM/100ML; 438MG/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 170MG/100ML; 238MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% INJ 3 42MEQ/1000ML; 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 20MEQ/1000ML; 15GM/100ML; 515MG/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 200MG/100ML; 280MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% INJ 42MEQ/L; 3 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 20MEQ/L; 20GM/100ML; 515MG/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 200MG/100ML; 280MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% INJ 42MEQ/L; 3 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 20MEQ/L; 25GM/100ML; 515MG/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 200MG/100ML; 280MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML Página 109 de 132
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Renglón No. 3
Nombre del Medicamento CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% INJ 570MG/100ML; 316MG/100ML; 33MG/100ML; 10GM/100ML; 132MG/100ML; 165MG/100ML; 201MG/100ML; 159MG/100ML; 51MG/100ML; 110MG/100ML; 454MG/100ML; 154MG/100ML; 261MG/100ML; 187MG/100ML; 138MG/100ML; 217MG/100ML; 112MG/100ML; 116MG/100ML; 50MG/100ML; 11MG/100ML; 160MG/100ML CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% INJ 3 570MG/100ML; 316MG/100ML; 33MG/100ML; 5GM/100ML; 132MG/100ML; 165MG/100ML; 201MG/100ML; 159MG/100ML; 51MG/100ML; 110MG/100ML; 454MG/100ML; 154MG/100ML; 261MG/100ML; 187MG/100ML; 138MG/100ML; 217MG/100ML; 112MG/100ML; 116MG/100ML; 50MG/100ML; 11MG/100ML; 160MG/100ML CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% INJ 3 880MG/100ML; 489MG/100ML; 33MG/100ML; 25GM/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 51MG/100ML; 170MG/100ML; 702MG/100ML; 238MG/100ML; 261MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 297MG/100ML; 77MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% INJ 3 880MG/100ML; 489MG/100ML; 33MG/100ML; 5GM/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 51MG/100ML; 170MG/100ML; 702MG/100ML; 238MG/100ML; 261MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 297MG/100ML; 77MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% INJ 3 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 33MG/100ML; 15GM/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 51MG/100ML; 200MG/100ML; 826MG/100ML; 280MG/100ML; 261MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 340MG/100ML; 59MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML
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Renglón No. 3
Nombre del Medicamento CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% INJ 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 33MG/100ML; 20GM/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 51MG/100ML; 200MG/100ML; 826MG/100ML; 280MG/100ML; 261MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 340MG/100ML; 59MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% INJ 3 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 33MG/100ML; 25GM/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 51MG/100ML; 200MG/100ML; 826MG/100ML; 280MG/100ML; 261MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 340MG/100ML; 59MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML CLINISOL SF 15% INJ 151MEQ/L; 3 2170MG/100ML; 1470MG/100ML; 434MG/100ML; 749MG/100ML; 1040MG/100ML; 894MG/100ML; 749MG/100ML; 1040MG/100ML; 1180MG/100ML; 749MG/100ML; 1040MG/100ML; 894MG/100ML; 592MG/100ML; 749MG/100ML; 250MG/100ML; 39MG/100ML; 960MG/100ML dextrose 10%/nacl 0.45% inj 10%; 0.45% 1 dextrose 10% flex container inj 10% 1 dextrose 10%/nacl 0.2% inj 10%; 0.2% 1 dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% inj 2.5%; 1 0.45% dextrose 5%/lactated ringers inj 2.7meq/l; 1 109meq/l; 5%; 28meq/l; 4meq/l; 130meq/l dextrose 5%/nacl 0.2% inj 5%; 0.2% 1 DEXTROSE 5%/NACL 0.225% INJ 5%; 0.225%2 dextrose 5%/nacl 0.33% inj 5%; 0.33% 1 DEXTROSE 5%/NACL 0.45% INJ 5%; 0.45% 2 dextrose 5%/nacl 0.9% inj 5%; 0.9% 1 DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHLORIDE 2 0.15% INJ 5%; 20MEQ/L DEXTROSE 5% INJ 5% 2 INTRALIPID INJ 1.7%; 30% 2 INTRALIPID INJ 2.25%; 20% 2
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Renglón Nombre del Medicamento No. IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% INJ 22MEQ/L; 2 5%; 23MEQ/L; 3MEQ/L; 3MEQ/L; 20MEQ/L; 25MEQ/L KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% INJ 5%; 2 10MEQ/L; 0.45% kcl 0.15%/d5w/lr inj 3meq/l; 149meq/l; 5%; 1 28meq/l; 24meq/l; 130meq/l KCL 0.15%/D5W/NACL 0.2% INJ 5%; 2 20MEQ/L; 0.2% KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% INJ 5%; 2 20MEQ/L; 0.225% KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% INJ 5%; 2 20MEQ/L; 0.9% KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% INJ 5%; 2 40MEQ/L; 0.45% KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% INJ 5%; 40MEQ/L; 2 0.9% lactated ringers viaflex inj 3meq/l; 109meq/l; 1 28meq/l; 4meq/l; 130meq/l levocarnitine inj 200mg/ml 1 levocarnitine soln 1gm/10ml 1 POTASSIUM CHLORIDE 0.15% D5W/NACL 2 0.33% INJ 5%; 20MEQ/L; 0.33% POTASSIUM CHLORIDE 0.15% D5W/NACL 2 0.45% VIAFLEX INJ 5%; 20MEQ/L; 0.45% POTASSIUM CHLORIDE 0.22% D5W/NACL 2 0.45% INJ 5%; 30MEQ/L; 0.45% POTASSIUM CHLORIDE 0.3%/D5W INJ 5%; 2 40MEQ/L sterile water irrigation soln 0 1 TPN ELECTROLYTES INJ 29.5MEQ/20ML; 2 4.5MEQ/20ML; 35MEQ/20ML; 5MEQ/20ML; 20MEQ/20ML; 35MEQ/20ML Vitaminas prenatabs obn tabs 120mg; 200mg; 400unit; 1 8mcg; 1mg; 29mg; 20mg; 150mcg; 3mg; 3mg; 3mg; 30unit; 15mg Nutrientes/Minerales/Electrolitos Terapéuticos folic acid tabs 1mg 1
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Productos OTC (sin prescripción médica) Nombre del Medicamento Agentes Gastrointestinales Inhibidores de la Bomba de Protones prevacid 24hr cpdr 15mg prilosec otc tbec 20mg sm lansoprazole cpdr 15mg sm omeprazole tbec 20mg zegerid otc caps 20mg; 1100mg Agentes para las vías respiratorias Antihistamínicos all day allergy childrens chew 10mg all day allergy childrens chew 5mg allegra allergy tabs 180mg allegra allergy tabs 60mg allegra-d 12 hour allergy & congestion tb12 60mg; 120mg allegra-d 24 hour allergy & congestion tb24 180mg; 240mg sm all day allergy childrens soln 1mg/ml sm all day allergy-d tb12 5mg; 120mg sm all day allergy tabs 10mg sm allergy relief loratadine tabs 10mg sm lorata-dine d tb24 10mg; 240mg sm loratadine syrp 5mg/5ml sm loratadine tbdp 10mg
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1 1 1 1 1 1 1
MO MO MO MO MO MO MO
Índice Medicamento 8-MOP ABELCET ABILIFY ABILIFY DISCMELT ABILIFY MAINTENA ACCOLATE acebutolol hcl acetaminophen/codeine acetaminophen/codeine #3 acetazolamide ACETAZOLAMIDE SODIUM acetylcysteine ACTEMRA ACTHIB ACTIMMUNE ACUVAIL acyclovir ACYCLOVIR SODIUM ADACEL ADAGEN ADCIRCA ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA AFEDITAB CR AFINITOR AFINITOR SOLN AGGRENOX ALBENZA albuterol sulfate albuterol sulfate er alclometasone dipropionate ALCOHOL PREPS ALDURAZYME alendronate sodium ALIMTA ALINIA ALKERAN all day allergy childrens allegra allergy
Página 114 de 132
Pág. 77 31 43 43 43 102 64 9 9 69 69 104 94 94 94 97 50 50 94 78 103 99 99 66 38 38 58 39 103 102 83 97 78 96 35 39 34 113 113
Medicamento allegra-d 12 hour allergy & congestion allegra-d 24 hour allergy & congestion allopurinol ALOCRIL ALOMIDE ALORA ALOXI ALPHAGAN P alprazolam ALREX amantadine hcl AMBISOME amcinonide AMERGE AMIFOSTINE amiloride hcl amiloride/hydrochlorothiazi de aminophylline AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTES AMINOSYN II AMINOSYN II 8.5%/ELECTROLYTES AMINOSYN M AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF AMINOSYN-PF 7% amiodarone hcl AMITIZA amitriptyline hcl amlodipine besylate amlodipine besylate/benazepril hcl amlodipine besylate/benazepril hydrochloride ammonium chloride ammonium lactate
Pág. 113 113 32 97 97 87 30 97 50 97 40 31 84 33 35 69 69 102 106 107 106 107 108 108 108 63 80 29 66 66 66
105 77
Medicamento amoxapine amoxicillin amoxicillin/clavulanate potassium amoxicillin/potassium clavulanate amphetamine/dextroamphe tamine AMPHOTERICIN B ampicillin ampicillin sodium ampicillin-sulbactam AMPYRA anagrelide hydrochloride anastrozole ANCOBON ANDROGEL ANDROGEL PUMP ANDROXY ANORO ELLIPTA ANTARA ANZEMET APOKYN APRI APRISO APTIOM APTIVUS ARALAST NP aranelle ARANESP ALBUMIN FREE ARCALYST ARIMIDEX ARIXTRA AROMASIN ARRANON ARZERRA ASTELIN ASTEPRO atenolol atenolol/chlorthalidone ATGAM atorvastatin calcium ATRIPLA Página 115 de 132
Pág. 29 17 17 17 73 31 18 18 18 77 57 38 31 87 87 87 103 70 30 40 87 95 23 48 104 87 57 94 38 56 38 35 39 100 100 64 64 94 70 47
Medicamento atropine sulfate ATROVENT HFA AUBAGIO augmented betamethasone dipropionate AVANDAMET AVANDARYL AVANDIA AVASTIN AVELOX AVINZA AVODART AVONEX AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE AZASAN azathioprine azelastine soln AZILECT azithromycin AZOPT BACITRACIN bacitracin/polymyxin b baclofen bactocill in dextrose BACTROBAN BALSALAZIDE DISODIUM BANZEL BARACLUDE bd insulin syringe safetyglide/1ml/29g x 1/2" bd insulin syringe ultrafine/0.3ml/31g x 5/16" bd insulin syringe ultrafine/0.5ml/30g x 1/2" bd insulin syringe ultrafine/1ml/31g x 5/16" bd pen needle/ultrafine/29g x 12.7mm BECONASE AQ BELEODAQ SOLN benazepril hcl
Pág. 97 102 77 84 52 52 52 39 19 9 82 77 17
93 93 100 41 18 98 15 15 46 18 15 95 23 49 97 97 97 97 97 99 35 61
Medicamento Pág. benazepril 61 hcl/hydrochlorothiazide BENICAR 60 BENICAR HCT 60 BENLYSTA 93 bentyl 79 benztropine mesylate 40 betamethasone 84 dipropionate betamethasone valerate 84 BETASERON 77 betaxolol hcl 64 BETAXOLOL HCL 98 bethanechol chloride 82 BETOPTIC-S 98 bicalutamide 92 BICNU 34 BILTRICIDE 39 bisoprolol fumarate 64 bisoprolol 64 fumarate/hydrochlorothiazi de bleomycin sulfate 35 BLEPH-10 20 BLEPHAMIDE 20 BLEPHAMIDE S.O.P. 20 BONIVA 96 BOOSTRIX 94 BOSULIF 38 BOTOX 97 BREO ELLIPTA 99 brimonidine tartrate 98 BRINTELLIX 26 BRISDELLE 26 bromocriptine mesylate 40 budeprion sr Display BUDESONIDE 99 bumetanide 69 BUPHENYL 78 buprenorphine hcl 12 BUPRENORPHINE 12 HCL/NALOXONE HCL buproban 12 bupropion hcl 26 Página 116 de 132
Medicamento bupropion hcl sr bupropion hcl xl buspirone hcl BUSULFEX butalbital/acetaminophen/c affeine/codeine butisol sodium BUTRANS BYETTA BYSTOLIC cabergoline CALCIPOTRIENE calcitonin-salmon calcitriol calcium acetate CAMPRAL CAMPTOSAR CANASA CANCIDAS CAPASTAT SULFATE CAPRELSA captopril captopril/hydrochlorothiazid e CARAC carbamazepine CARBAMAZEPINE ER CARBATROL carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa er carbidopa;l-dopa;entacapo ne tab carboplatin carisoprodol carteolol hcl CARTIA XT carvedilol CATAPRES-TTS-1 CATAPRES-TTS-2 CATAPRES-TTS-3 CAVERJECT CAVERJECT IMPULSE CAYSTON CEENU
Pág. 25 25 50 34 10 105 12 52 64 92 77 96 96 83 12 36 95 31 34 36 62 62 77 23 23 23 41 41 40 36 104 98 66 65 59 59 59 83 82 17 34
Medicamento cefaclor cefaclor er cefadroxil CEFAZOLIN SODIUM cefdinir cefepime cefotaxime sodium cefoxitin sodium cefpodoxime proxetil ceftazidime ceftriaxone sodium cefuroxime axetil cefuroxime sodium CELEBREX CELLCEPT CELLCEPT INTRAVENOUS CELONTIN cephalexin CEREZYME CERVARIX CESAMET cetirizine hcl CHANTIX chloramphenicol sodium succinate chlordiazepoxide hcl chlordiazepoxide/amitriptyli ne chlorhexidine gluconate oral rinse chloroquine phosphate chlorothiazide chlorpromazine hcl chlorpropamide chlorthalidone chlorzoxazone cholestyramine light chorionic gonadotropin CIALIS CIALIS ciclopirox ciclopirox nail lacquer ciclopirox olamine Página 117 de 132
Pág. 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 17 17 13 93 93 21 17 78 94 30 100 12 15 51 29 77 39 70 41 52 70 104 72 86 82 83 31 31 31
Medicamento cilostazol cimetidine cimetidine hcl CIMZIA CINRYZE CIPRO HC CIPRODEX ciprofloxacin ciprofloxacin hcl cisplatin citalopram hydrobromide cladribine claravis clarithromycin clemastine fumarate CLEOCIN IN D5W clindamycin hcl clindamycin phosphate CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15%
Pág. 58 80 80 93 58 98 98 19 19 36 26 35 77 18 100 15 15 15 108 108 109 109 109 109 109 109 110 110 110 110 110
Medicamento CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% CLINISOL SF 15% clobetasol propionate clobetasol propionate e CLOLAR clomipramine hcl clonazepam clonazepam odt clonidine hcl clopidogrel clorazepate dipotassium clotrimazole clotrimazole/betamethason e dipropionate clozapine codeine sulfate COGENTIN COLCRYS colestipol hcl COLISTIMETHATE SODIUM COMBIVENT RESPIMAT COMBIVIR COMETRIQ COMPLERA COMVAX constulose COPAXONE COREG CR cortisone acetate COSMEGEN COUMADIN CREON CRESTOR CRIXIVAN cromolyn sodium cromolyn sodium CUBICIN CURITY GAUZE PADS 2"X2" cyclobenzaprine hcl Página 118 de 132
Pág. 111 111 111 84 84 35 29 51 51 59 58 51 31 31 46 10 40 32 72 15 103 47 36 48 94 81 77 65 84 36 56 78 71 48 97 103 15 97 104
Medicamento cyclophosphamide CYCLOSET cyclosporine cyclosporine modified CYKLOKAPRON CYMBALTA CYPROHEPTADINE HCL CYSTADANE cytarabine aqueous CYTOMEL DACARBAZINE DACOGEN DALIRESP danazol dantrolene sodium DAPSONE DAPTACEL DARAPRIM daunorubicin hcl DELZICOL TBEC DENAVIR DEPAKOTE SPRINKLES DEPEN TITRATABS DEPO-MEDROL desipramine hcl DESLORATADINE DESLORATADINE ODT desmopressin acetate desonide desoximetasone DESOXYN DETROL LA dexamethasone dexamethasone sodium phosphate dexamethasone sodium phosphate dexmethylphenidate hcl dexrazoxane dextroamphetamine sulfate dextroamphetamine sulfate er dextrose 10%/nacl 0.45% dextrose 10% flex container
Pág. 34 52 93 93 58 27 100 78 35 91 35 36 104 87 46 34 94 39 36 95 50 22 83 84 29 100 100 86 84 84 74 82 84 84 97 75 36 74 74 111 111
Medicamento dextrose 10%/nacl 0.2% dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% DEXTROSE 5% dextrose 5%/lactated ringers dextrose 5%/nacl 0.2% DEXTROSE 5%/NACL 0.225% dextrose 5%/nacl 0.33% DEXTROSE 5%/NACL 0.45% dextrose 5%/nacl 0.9% DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHLORIDE 0.15% diazepam DIBENZYLINE diclofenac potassium diclofenac sodium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er dicloxacillin sodium dicyclomine hcl didanosine diflorasone diacetate diflunisal digoxin dihydroergotamine mesylate dilacor xr DILANTIN DILANTIN INFATABS DILTIAZEM CD diltiazem hcl diltiazem hcl er DILT-XR DIOVAN DIOVAN HCT DIPENTUM diphenoxylate/atropine dipyridamole disopyramide phosphate disulfiram Página 119 de 132
Pág. 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111
51 59 13 97 13 13 18 79 47 84 13 68 33 67 24 23 67 67 67 67 60 60 95 79 58 63 12
Medicamento divalproex sodium dr divalproex sodium er DOCETAXEL donepezil hcl DORIBAX dorzolamide hcl dorzolamide hcl/timolol maleate doxazosin mesylate doxepin hcl doxorubicin hcl doxycycline hyclate doxycycline monohydrate dronabinol DULERA duloxetine cpep duoneb DURAMORPH econazole nitrate EDURANT EFFIENT EGRIFTA ELAPRASE ELELYSO ELIDEL ELIGARD ELITEK ELIXOPHYLLIN ELLENCE ELMIRON ELOXATIN EMCYT EMEND EMSAM EMTRIVA ENABLEX enalapril maleate enalapril maleate/hydrochlorothiazid e ENBREL endocet ENGERIX-B ENJUVIA
Pág. 22 22 36 24 17 98 98 59 29 36 20 20 30 99 27 102 9 31 46 59 86 78 78 77 92 35 102 36 83 36 35 31 41 47 82 62 62
93 10 94 87
Medicamento enpresse-28 ENTACAPONE ENTOCORT EC enulose EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK EPIVIR EPIVIR HBV eplerenone EPOGEN EPZICOM ERAXIS ERBITUX ergoloid mesylates ERIVEDGE errin ERWINAZE ery ERYPED 200 ERYPED 400 ERY-TAB ERYTHROCIN LACTOBIONATE erythrocin stearate erythromycin erythromycin base erythromycin ethylsuccinate escitalopram oxalate estazolam ESTRACE estradiol estropipate ethambutol hcl ethosuximide etodolac etodolac er EVISTA EVOXAC EXELON EXJADE FABRAZYME famciclovir famotidine FANAPT Página 120 de 132
Pág. 88 40 95 81 103 103 47 49 69 58 47 31 39 24 36 90 36 19 19 19 19 19 19 19 19 19 27 51 88 88 88 34 21 13 13 90 77 24 105 78 50 80 43
Medicamento FANAPT TITRATION PACK FARESTON FASLODEX FAZACLO FELBATOL felodipine er fenofibrate fenofibrate micronized fenoprofen calcium FENTANYL FENTORA FERRIPROX FETZIMA finasteride FIRAZYR FIRMAGON FLAREX flavoxate hcl flecainide acetate FLECTOR FLOVENT HFA fluconazole fluconazole in dextrose fludarabine phosphate fludrocortisone acetate flunisolide fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide fluocinonide fluocinonide-e fluorouracil fluorouracil fluoxetine dr fluoxetine hcl fluphenazine decanoate fluphenazine hcl flurazepam flurbiprofen FLUTAMIDE fluticasone propionate fluticasone propionate fluticasone propionate fluvoxamine maleate
Pág. 43 35 35 46 22 67 70 70 13 9 10 105 27 82 68 92 97 82 63 77 99 31 31 36 84 99 84 98 83 83 35 77 27 27 41 42 104 13 92 83 85 99 27
Medicamento FML FML FORTE folic acid FOLOTYN fomepizole FORFIVO XL FORTAMET FORTEO FORTICAL FOSAMAX PLUS D FOSCARNET SODIUM fosinopril sodium fosinopril sodium/hydrochlorothiazide fosphenytoin sodium FROVA FULYZAQ furosemide FUZEON FYCOMPA TABS gabapentin GABITRIL galantamine hydrobromide GAMMAGARD LIQUID ganciclovir GARDASIL GASTROCROM GATTEX gemfibrozil GEMZAR generlac GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK gentak gentamicin sulfate gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride GEODON GILENYA GILOTRIF GLASSIA GLEEVEC glimepiride glipizide Página 121 de 132
Pág. 97 97 112 36 105 26 52 96 96 96 46 62 62 24 33 80 69 48 20 22 22 25 94 46 94 103 80 70 35 81 86 86 14 14 14 43 77 38 104 38 52 53
Medicamento glipizide er glipizide/metformin hcl GLUCAGON EMERGENCY KIT glyburide glyburide micronized glyburide/metformin hcl glycopyrrolate golytely granisetron hcl griseofulvin microsize guanfacine hcl GUANIDINE HCL HALAVEN halflytely bowel prep/flavor packs halobetasol propionate haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate HAVRIX HECTOROL heparin sodium heparin sodium/d5w heparin sodium/nacl 0.45% heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix HEPSERA HERCEPTIN HEXALEN HUMALOG HUMALOG KWIKPEN HUMALOG MIX 50/50 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN HUMALOG MIX 75/25 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN HUMATROPE HUMIRA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER HUMULIN 70/30 HUMULIN 70/30 PEN
Pág. 52 52 55 53 53 53 79 81 31 32 59 34 36 81 85 42 42 42 94 96 56 56 56 56 49 39 35 55 55 55 55 55 55 86 93 93 55 55
Medicamento HUMULIN N HUMULIN N U-100 PEN HUMULIN R HYCAMTIN hydralazine hcl hydrochlorothiazide hydrocodone/acetaminoph en hydrocodone/ibuprofen hydrocortisone hydrocortisone hydrocortisone butyrate hydrocortisone valerate hydrocortisone/acetic acid HYDROMORPHONE HCL hydroxychloroquine sulfate hydroxyurea hydroxyzine hcl hydroxyzine pamoate IBANDRONATE SODIUM ibuprofen idarubicin hcl ifosfamide ILARIS IMBRUVICA imipramine hcl IMIPRAMINE PAMOATE imiquimod IMITREX IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INCIVEK INCRELEX indapamide indomethacin indomethacin er INFANRIX INLYTA INTELENCE INTRALIPID INTRON-A INTRON-A W/DILUENT INTUNIV INVANZ Página 122 de 132
Pág. 55 55 55 38 72 70 10 10 85 96 83 85 98 10 39 35 100 100 96 13 36 35 94 36 29 30 77 33 95 49 86 70 13 13 95 38 46 111 49 49 75 17
Medicamento INVEGA INVEGA SUSTENNA INVIRASE IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% IOPIDINE IPOL INACTIVATED IPV ipratropium bromide/albuterol sulfate ipratropium bromide irbesartan irbesartan/hydrochlorothiazi de ISENTRESS isoptocarpine soln ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% ISOLYTE-S isoniazid isosorbide dinitrate isosorbide dinitrate er isosorbide mononitrate isosorbide mononitrate er isotonic gentamicin ISTODAX itraconazole IXEMPRA KIT IXIARO JAKAFI JALYN jantoven JANUMET JANUVIA JEVTANA junel 1/20 junel fe 1.5/30 junel fe 1/20 JUXTAPID KADCYLA KALETRA KALYDECO kariva KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45%
Pág. 44 43 48 112 98 95 102 102 61 61 48 98 105 105 34 72 72 72 72 14 36 32 36 95 36 82 56 53 54 36 88 88 88 72 39 48 104 88 112
Medicamento kcl 0.15%/d5w/lr KCL 0.15%/D5W/NACL 0.2% KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% KEPIVANCE KETEK ketoconazole ketoprofen ketoprofen er ketorolac tromethamine ketorolac tromethamine KHEDEZLA KINERET KIONEX klor-con 10 klor-con 8 klor-con m15 klor-con m20 KUVAN KYNAMRO labetalol hcl LACRISERT lactated ringers viaflex lactulose LAMICTAL STARTER/NOT TAKING CARBAMAZEPINE LAMICTAL STARTER/TAKING CARBAMAZEPINE/NOT TAKING VALPROATE LAMICTAL STARTER/TAKING VALPROATE lamotrigine LAMOTRIGINE ER lansoprazole Página 123 de 132
Pág. 112 112 112 112 112 112 77 19 32 13 13 13 97 27 93 105 105 105 105 105 78 72 65 97 112 81 22
23
23
23 23 81
Medicamento LANTUS LANTUS SOLOSTAR latanoprost LATUDA LAZANDA leflunomide lessina LETAIRIS letrozole leucovorin calcium LEUKERAN LEUKINE leuprolide acetate LEVEMIR LEVEMIR FLEXPEN levetiracetam levetiracetam er LEVITRA levobunolol hcl levocarnitine LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE levofloxacin levothyroxine sodium LEXIVA lidocaine lidocaine hcl lidocaine hcl jelly lidocaine viscous lidocaine/prilocaine LIDODERM LINCOCIN LINZESS liothyronine sodium lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazid e lithium carbonate lithium carbonate er lithium citrate LOMUSTINE loperamide hcl lorazepam losartan potassium
Pág. 55 55 98 44 10 94 88 103 38 36 35 58 92 56 55 20 20 83 98 112 101 19 91 48 12 11 11 11 12 12 15 80 91 62 62 51 51 51 35 80 50 61
Medicamento losartan potassium/hydrochlorothiaz ide LOTEMAX LOTRONEX lovastatin LOVAZA LOVENOX loxapine succinate lufyllin lumigan LUMIZYME LUNESTA LUPRON DEPOT LYRICA LYSODREN magnesium sulfate MALARONE maprotiline hcl MARPLAN MATULANE MAXALT MAXALT-MLT meclizine hcl medroxyprogesterone acetate mefloquine hcl MEGACE ES megestrol acetate MEKINIST meloxicam MENACTRA MENEST MENOMUNE-A/C/Y/W-135 MENOSTAR MENVEO meperidine hcl meperitab meprobamate MEPRON mercaptopurine MEROPENEM mesalamine mesna Página 124 de 132
Pág. 61
97 81 71 72 57 42 102 98 78 104 92 21 92 105 39 26 26 35 33 33 30 90 40 90 90 37 14 95 88 95 88 95 10 11 50 40 35 17 95 37
Medicamento MESNEX MESTINON MESTINON TIMESPAN metaproterenol sulfate metformin hcl metformin hcl er methadone hcl methazolamide methenamine hippurate methimazole METHITEST methocarbamol methotrexate methotrexate sodium methyclothiazide methyldopa methyldopa/hydrochlorothia zide methyldopate hcl methylphenidate hcl methylphenidate hcl er methylprednisolone methylprednisolone dose pack METHYLPREDNISOLONE SODIUMSUCCINATE metipranolol metoclopramide hcl metolazone metoprolol succinate er metoprolol tartrate metoprolol/hydrochlorothiaz ide metronidazole METRONIDAZOLE IN NACL 0.79% metronidazole vaginal mexiletine hcl MIACALCIN midodrine hcl migergot MILLIPRED minocycline hcl minoxidil
Pág. 37 34 34 103 54 54 9 69 15 92 87 104 93 93 70 59 59 59 76 75 85 85 85 98 30 70 65 65 65 15 15 15 63 96 59 33 85 20 73
Medicamento mirtazapine mirtazapine odt misoprostol mitomycin MITOXANTRONE HCL M-M-R II W/DILUENT 10 DOSE MODAFINIL mometasone furoate montelukast sodium MONUROL morphine sulfate morphine sulfate er MOXEZA MOZOBIL MULTAQ mupirocin MUSE MUSTARGEN MYCAMINE MYCOBUTIN mycophenolate mofetil MYFORTIC MYOZYME nabumetone nadolol nafcillin sodium NAGLAZYME nallpen/dextrose NALOXONE HCL naltrexone hcl NAMENDA NAMENDA TITRATION PAK naproxen naproxen dr naproxen sodium NARDIL NASACORT AQ NASONEX NATACYN NEBUPENT necon 10/11-28 necon 7/7/7 Página 125 de 132
Pág. 26 26 81 37 37 95 105 85 102 15 11 9 19 58 63 15 86 35 32 34 93 93 78 14 65 18 78 18 12 12 25 25 14 14 14 26 99 99 32 40 88 88
Medicamento nefazodone hcl neomycin sulfate neomycin/bacitracin/polymy xin neomycin/polymyxin b sulfates neomycin/polymyxin/dexam ethasone neomycin/polymyxin/hc neomycin/polymyxin/hydroc ortisone NEULASTA NEUMEGA NEUPOGEN NEURONTIN NEXAVAR NEXIUM I.V. NIASPAN nicardipine hcl NICOTROL INHALER NICOTROL NS NIFEDICAL XL nifedipine er NILANDRON nitrofurantoin macrocrystalline nitrofurantoin monohydrate nitroglycerin nitroglycerin transdermal nitrostat nizatidine norethindrone acetate NORMOSOL-M IN D5W NORMOSOL-R IN D5W nortrel 0.5/35 (28) nortrel 1/35 nortriptyline hcl NORVIR NOVOLIN 70/30 NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/30
Pág. 26 14 15 15 15 98 98 58 58 58 22 38 81 72 67 13 13 67 67 92 16 16 72 72 72 80 90 106 106 88 88 30 48 56 56 56 56 56 56
Medicamento NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN NOXAFIL NUEDEXTA NULOJIX NUTROPIN AQ NUTROPIN AQ PEN NUVARING NYAMYC POWDER nystatin NYSTATIN/TRIAMCINOLO NE NYSTOP POWDER octreotide acetate ofloxacin ofloxacin ogestrel OLANZAPINE olanzapine odt omega-3 acid ethyl esters caps omeprazole ONCASPAR SOLN ondansetron hcl ondansetron odt ONFI ONGLYZA OPTIVAR ORACEA ORAP ORAPRED ODT ORENCIA ORFADIN orphenadrine citrate orphenadrine citrate er ORTHO EVRA OVIDE oxacillin sodium oxandrolone oxaprozin oxazepam oxcarbazepine OXSORALEN ULTRA OXYBUTYNIN CHLORIDE Página 126 de 132
Pág. 56 32 76 93 86 86 88 32 32 32 32 92 19 98 88 44 44 72 81 37 31 31 21 54 97 77 42 85 93 78 104 104 88 40 18 87 14 51 24 77 82
Medicamento oxybutynin chloride er oxycodone hcl oxycodone/acetaminophen paclitaxel PALGIC PANCREAZE PANRETIN pantoprazole sodium paromomycin sulfate paroxetine hcl PASER PATANOL PAXIL PEDI-DRI POWDER PEDVAX HIB PEGANONE PEGASYS PEGASYS PROCLICK PEG-INTRON PEG-INTRON REDIPEN PENICILLIN G POTASSIUM PENICILLIN G SODIUM penicillin v potassium PENTAM 300 PENTASA pentoxifylline er PERJETA permethrin perphenazine perphenazine/amitriptyline phenobarbital PHENYTEK phenytoin phenytoin sodium phenytoin sodium extended pilocarpine hcl pilocarpine hydrochloride pilocarpine hcl soln pindolol pioglitazone hcl pioglitazone hcl/metformin hcl piroxicam
Pág. 82 11 11 37 101 79 39 81 14 27 34 97 28 32 95 24 49 49 49 49 18 18 18 40 95 68 39 40 42 42 21 24 24 24 24 77 77 98 65 54 54 14
Medicamento PLASMA-LYTE-56/D5W podofilox polyethylene glycol 3350 POMALYST portia-28 potassium chloride POTASSIUM CHLORIDE 0.15% D5W/NACL 0.33% POTASSIUM CHLORIDE 0.15% D5W/NACL 0.45% VIAFLEX POTASSIUM CHLORIDE 0.22% D5W/NACL 0.45% POTASSIUM CHLORIDE 0.3%/D5W potassium chloride er potassium citrate POTIGA PRADAXA pramipexole dihydrochloride PRANDIN pravastatin sodium prazosin hcl PRECOSE PRED MILD prednicarbate prednisolone acetate prednisolone sodium phosphate prednisolone sodium phosphate prednisone prednisone intensol pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl PREMARIN PREMPHASE PREMPRO prenatabs obn prevacid 24hr PREVACID SOLUTAB previfem PREZISTA Página 127 de 132
Pág. 106 77 81 37 88 106 112 112
112 112 106 106 21 57 40 54 71 60 54 97 85 97 85 97 85 85 86 88 89 89 112 113 81 90 48
Medicamento PRIFTIN prilosec otc primaquine phosphate PRIMAXIN IV primidone PRISTIQ PROAIR HFA probenecid probenecid/colchicine PROCAINAMIDE HCL prochlorperazine prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate PROCTOCREAM HC proctozone-hc PROGLYCEM PROGRAF PROLASTIN-C PROLEUKIN PROMACTA promethazine hcl promethegan propafenone hcl propranolol hcl propranolol hcl er propranolol/hydrochlorothia zide propylthiouracil PROQUAD PROTONIX PROTOPIC protriptyline hcl PULMOZYME pyrazinamide pyridostigmine bromide QUALAQUIN quetiapine fumarate quinapril hcl quinapril/hydrochlorothiazid e QUINIDINE GLUCONATE quinidine gluconate cr quinidine sulfate quinidine sulfate er
Pág. 34 113 40 17 22 28 103 32 32 63 42 42 42 85 85 55 93 104 37 58 101 102 64 65 65 66 92 95 81 78 30 104 34 34 40 45 63 63 64 64 64 64
Medicamento QVAR RABAVERT ramipril RANEXA ranitidine hcl RAPAMUNE RAYOS RAZADYNE RAZADYNE ER REBETOL RECOMBIVAX HB REGRANEX RELENZA DISKHALER RELISTOR RELPAX REMICADE REMODULIN RENAGEL RENVELA repaglinide RESCRIPTOR RESTASIS RETROVIR IV INFUSION REVLIMID REYATAZ RHINOCORT AQUA ribavirin RIDAURA rifampin RIFATER RILUTEK rimantadine hcl RINGERS INJECTION risedronate sodium RISPERDAL CONSTA RISPERDAL M-TAB risperidone RITUXAN ropinirole hcl ROTATEQ RYTHMOL SR SABRIL SANDOSTATIN LAR DEPOT Página 128 de 132
Pág. 99 95 63 69 80 93 85 25 25 50 95 78 49 80 33 94 103 83 83 54 46 97 47 35 49 99 50 94 34 34 76 49 106 96 45 45 45 39 41 95 64 22 92
Medicamento SANTYL SAPHRIS SAVELLA SEASONIQUE selegiline hcl selenium sulfide SELZENTRY SENSIPAR SEREVENT DISKUS SEROMYCIN SEROQUEL XR sertraline hcl sildenafil citrate silver sulfadiazine SIMULECT simvastatin SKELAXIN sm all day allergy sm all day allergy childrens sm all day allergy-d sm allergy relief loratadine sm lansoprazole sm loratadine sm lorata-dine d sm omeprazole SODIUM CHLORIDE sodium chloride 0.45% viaflex sodium chloride 0.9% SODIUM DIURIL sodium lactate sodium polystyrene sulfonate sodium sulfacetamide SOLARAZE SOLTAMOX SOLU-CORTEF SOLU-MEDROL SOMATULINE DEPOT SOMAVERT SORIATANE sotalol hcl sotalol hcl (af) SPIRIVA HANDIHALER
Pág. 78 45 28 90 41 78 48 92 103 34 45 28 103 20 94 71 104 113 113 113 113 113 113 113 113 106 106 106 70 106 105 20 78 35 85 85 92 92 78 64 64 102
Medicamento spironolactone spironolactone/hydrochlorot hiazide SPORANOX SPRYCEL sronyx STALEVO 100 STALEVO 125 STALEVO 150 STALEVO 200 STALEVO 50 STALEVO 75 STARLIX stavudine STAVZOR sterile water irrigation STIVARGA STRATTERA streptomycin sulfate STRIBILD STROMECTOL SUBOXONE sucralfate sulfacetamide sodium sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate SULFADIAZINE sulfamethoxazole/trimethop rim sulfamethoxazole/trimethop rim ds sulfasalazine sulfazine ec sulindac sumatriptan succinate SUPRAX SUSTIVA SUTENT SYLATRON SYMBICORT SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 SYNAREL Página 129 de 132
Pág. 70 69 32 38 90 40 40 40 40 40 40 55 47 22 112 37 76 14 48 39 12 81 20 20
20 20 20 96 96 14 33 17 47 38 37 99 55 55 92
Medicamento SYNERA SYNRIBO SYNTHROID SYPRINE TABLOID TAFINLAR TAMIFLU tamoxifen citrate tamsulosin hcl TARCEVA TARGRETIN TASIGNA TASMAR TAXOTERE TAZORAC TAZTIA XT TEGRETOL-XR TEKTURNA TEKTURNA HCT temazepam terazosin hcl terbinafine hcl terbutaline sulfate terconazole testosterone cypionate testosterone enanthate tetanus toxoid adsorbed tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult THALOMID theophylline cr theophylline er thioridazine hcl thiothixene THYMOGLOBULIN THYROLAR-1 THYROLAR-1/2 THYROLAR-1/4 THYROLAR-2 THYROLAR-3 TIAZAC ticlopidine hcl TIGAN TIKOSYN
Pág. 12 37 91 105 35 37 49 35 82 38 39 39 40 37 78 68 24 69 69 104 60 32 103 32 87 87 95 95 35 102 102 42 42 94 91 91 91 91 91 68 59 30 64
Medicamento TIMENTIN timolol maleate timolol maleate timolol maleate ophthalmic gel forming TIVICAY tizanidine hcl TOBI TOBRADEX tobramycin sulfate TOBREX tolazamide TOLBUTAMIDE tolmetin sodium topiramate toposar TORISEL torsemide TOVIAZ TPN ELECTROLYTES TRACLEER tramadol hcl tramadol/acetaminophen trandolapril tranylcypromine sulfate travoprost trazodone hcl TREANDA TRECATOR TRELSTAR DEPOT MIXJECT TRELSTAR LA MIXJECT tretinoin TREXALL TREXIMET triamcinolone acetonide triamcinolone in orabase triamterene/hydrochlorothia zide trifluoperazine hcl TRIFLURIDINE trihexyphenidyl hcl trilyte trimethobenzamide hcl Página 130 de 132
Pág. 18 66 98 98 48 46 14 15 15 15 55 55 14 23 38 37 69 82 112 103 11 11 63 26 98 26 35 34 92 92 39 94 33 86 77 70 43 50 40 80 30
Medicamento trimethoprim trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate trimipramine maleate tri-previfem TRISENOX TRIZIVIR TRUVADA TUDORZA PRESSAIR TWINRIX TYGACIL TYKERB TYPHIM VI TYSABRI TYZEKA ursodiol VAGIFEM valacyclovir hcl VALCYTE valproate sodium valproic acid VANCOCIN HCL vancomycin hcl VAQTA VARIVAX VECTIBIX VELCADE velivet venlafaxine hcl venlafaxine hcl er VENTAVIS VENTOLIN HFA verapamil hcl verapamil hcl er verapamil hcl sr VEREGEN VERSACLOZ VESICARE VFEND VFEND IV VIAGRA VICTOZA VICTRELIS VIDAZA
Pág. 16 16 30 90 37 47 47 100 95 16 39 95 94 50 80 90 50 46 22 22 16 16 95 95 39 37 90 28 28 103 103 68 68 68 78 46 82 32 32 83 55 50 37
Medicamento VIDEX PEDIATRIC VIGAMOX VIIBRYD VIMPAT vinblastine sulfate vincristine sulfate vinorelbine tartrate VIRACEPT VIRAMUNE VIRAMUNE XR VIREAD VISTIDE VIVACTIL VIVELLE-DOT VIVITROL VOTRIENT VPRIV VYTORIN warfarin sodium WELCHOL XALKORI XARELTO XENAZINE XGEVA XIFAXAN XOLAIR XOPENEX HFA XTANDI XYREM YAZ YERVOY YF-VAX zaleplon ZALTRAP
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Pág. 47 19 29 24 37 37 37 49 47 47 47 46 30 90 12 37 79 71 57 55 37 57 76 39 80 104 103 37 105 90 37 95 104 37
Medicamento ZANAFLEX ZANOSAR ZAVESCA zegerid otc ZELBORAF ZEMAIRA ZEMPLAR ZENPEP ZERIT ZETIA ZIAGEN zidovudine ZIPRASIDONE HCL ZOLEDRONIC ACID ZOLINZA zolpidem tartrate ZOLPIDEM TARTRATE ER ZOMETA ZOMIG ZOMIG ZMT ZONALON zonisamide ZORBTIVE ZORTRESS ZOSTAVAX ZOSYN zovia 1/35e zovia 1/50e ZYDELIG TABS ZYFLO CR ZYKADIA ZYMAXID ZYTIGA ZYVOX
Pág. 46 35 79 113 37 104 96 79 47 72 47 47 46 96 38 105 105 96 34 33 78 22 86 94 95 18 90 90 38 102 39 19 38 16
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