□ Initial □ Weigh-in

□ Follow-up □ Other______________

NAME ___________________________________________ Date__________________

Length_______ (min)

PHONE ________________ ALT #s __________________ EMAIL _____________________________________ ADDRESS _____________________________________________________________ ZIP _____________________ WEIGHT ________(lbs) HEIGHT ________(in) BMI _______ Weight loss goals:

Total ______(lbs) Weekly: _____ (lbs)

NVS SCORE _______ SELF-MONITORING PLAN Weigh self: □ Daily □ Weekly □ Home □ Work Dietary:

□ diary

□ Bi-Weekly □ Monthly □ Clinic □ Other

□ cognitive awareness

Physical activity: □ diary

□ Other

Goals:

□ other__________

□ cognitive awareness

□ other__________

FOOD PLAN □ Portion control __________________ □ Regular meals________________ □ Fast food reduction_______________ □ Sweets reduction______________ □ Sugar drinks reduction____________ □ Other_______________________

Goals:

Importance: _________ Confidence: __________ PHYSICAL ACTIVITY PLAN Days per week _________ □ Aerobics □ Walking □ Clinic

Goals: Minutes per day __________

□ Biking □ Chair aerobics □ Strength □ Swimming □ Walking Club □ Water aerobics □ Yoga/Pilates □ Home

□ Indy in Motion

□ Indy Parks

□ Mall

□ Park

□ Sidewalks

□ Other facility

Importance: _________ Confidence: _________ REFERRALS □ Dietitian □ Fit for Life □ Lighten up Indiana □ Healthplex □ Indy in Motion____ □ Indy Parks _______ □ Overeaters Anonymous □ Weight Watchers □ YMCA □ Other__________ INTERESTS □ Support Group □ Buddy □ Education Classes □ Exercise Classes □ Newsletter □ Walking Club □ Weigh-in □ Other_______________________ FOLLOW-UP CONTACT □ Weigh-in □ 1 wk □ Exercise Class □ 1 wk □ Walking Club □ 1 wk □ Support Group □ Yes □ Email □ 1 wk □ Phone □ 1 wk

□ 2 wks □ 3 wks □ Month □ 2 wks □ 3 wks □ Month □ 2 wks □ 3 wks □ Month □ No □ 2 wks □ 3 wks □ Month □ 2 wks □ 3 wks □ Month

Next contact:______________ Next contact:______________ Next contact:______________ Next contact:______________ Next contact:______________ Next contact:______________

2nd : ________________ 2nd : ________________ 2nd : ________________ 2nd : _______________ 2nd : ________________ 2nd : ________________

AVAILABILITY (Days/Times) ______________________________________________________________________ Notes:

Encounter Form for TCL Patient ID: 123 Name

Email

Phone

Alt. Phone #1

Address

City

Wishard Blvd.

Primary Language

Brow nsburg

State

Zip

IN

minutes

Contact purpose

Pick one

Discontinue Program

Patient unresponsive

Primary TCL Clinic

Forest Manor

Coach making contact

Pick one

Disenroll Date

Referring Resident

IUMG MD

Pick One

McKenna - Northside



Subjective Notes



Enrolled in Passport to Wellness Received Toning Band

Yes

Received Passport

Yes

Yes

Received Tote Bag

Yes

Received Movie Ticket

Yes

Received Pedometer

Yes

Received Video

Yes

Received Cookbook

Yes

Received $25 Gas Card

Yes

Yes

Received $50 Dick's Card

Yes

Received Indy Park Gift Certificate Received $50 Massage Certificate

Received T-Shirt

Yes

Birth Date Weight

46112

English

Length of Contact

Referring Physician Special Notes

Alt. Phone #2

10/21/2008

(pounds)

Height

70

(inches)

Yes

2009-03-24



Waist Circ

(inches)

Hip Circ

(inches)

Difficulty walking one block

Pick One

Days walking more than 10 minutes without stopping (in last 7 days)

days

Meals

/day

Fruit/vegetables:

/day

Regular soda, Gatorade, fruit juice sweetened coffee, tea

/day

Fried food, fast food

/day

Beans, chicken, fish

/day

Regular chips, crackers

/day

Desserts, sweets

/day

Reading Nutrition Labels

Pick One

Calorie Consideration

Pick One

Physical Activity Consideration

Pick One

Weight considered normal

(pounds)

Self-monitoring plan Weight

(pounds)

Pick One

Pick One

Work

Pick One

Clinic

Dietary

Pick One

Pick One

Physical Activity

Pick One

Pick One

Food plan Portion control

Weekly weight loss goal

Yes

How Often:

Where: Home

Total weight loss goal

Pick One

Other

Pick One

Pick One Pick One

Regular meals

Pick One

(pounds)

Fast food reduction

Pick One

Sugar drinks reduction

Pick One

Sweets reduction

Pick One

Other

Pick One

Food plan importance:

Pick One

Food plan confidence:

Pick One

Physical activity plan

Pick One

Days per week



Minutes a day



Type Aerobics

Pick One

Walking

Pick One

Biking

Pick One

Walking Club

Pick One

Chair Aerobics

Pick One

Water Aerobics

Pick One

Strength Training

Pick One

Yoga/Pilates

Pick One

Swimming

Pick One

Other

Pick One

Location Clinic

Pick One

Mall

Pick One

Home

Pick One

Park

Pick One

Indy in Motion

Pick One

Sidewalks

Pick One

Indy Parks

Pick One

Other indoor facility

Pick One

Physical activity plan importance:

Pick One

Physical activity plan confidence:

Pick One

Resource Referrals Dietitian

Pick One

FitForLife

Pick One

Lighten Up Indiana

Pick One

Healthplex

Pick One

Indy in Motion

Pick One

Indy Parks

Pick One

Overeaters Anonymous

Pick One

Weight Watchers

Pick One

YMCA

Pick One

Other referral

Pick One

Frequency of follow-up contact preferred Phone Pick One Email

Pick One

Weigh-ins

Pick One

Fitness Class

Pick One

Walking Club

Pick One

TCL Support Group

Pick One

Patient Interests TCL Support Group

Pick One

TCL Buddy

Yes

TCL Education Classes

Pick One

TCL Exercise Classes

Pick One

TCL Newsletter

Yes

Walking Club

Pick One

Weigh-ins

Pick One

Other

Yes

Availablity AM PM

Type of next contact



Pick One





Date of next contact



Time of next contact



Type of next contact (2nd)

Pick One

Date of 2nd contact



Time of next 2nd contact



Next form

Hi – This is ____________(name) with IU Medical Group and I am calling to ask you several questions before you go to your first appointment with the Health Coach at the Westside Clinic. The purpose of these questions is get a better understanding of your situation and your health status before you go to see her in the office. By completing this assessment over the phone prior to your appointment it will help the Health Coach to focus on specific needs and areas in which she can help you with during your first appointment.

HEALTH AND FUNCTION In general, would you say your health is

How difficult is it for you to…

Excellent □ Not at all difficult

Very good □

Good

Fair

A little difficult

Very difficult

□

Poor □

□

Can’t or don’t do for health reasons □

Don’t do

Jog one mile?

□

□

□

□

Climb several flights of stairs?

□

□

□

□

□

Walk several blocks?

□

□

□

□

□

Climb one flight of stairs?

□

□

□

□

□

Walk one block?

□

□

□

□

□

Stand in place for 15 minutes

□

□

□

□

□

The first questions I would like to ask have to do with your memory. I am going to name three objects. Please wait until I say all three words, and then repeat them. Remember what they are because I am going to ask you to name them again in a few minutes. Please repeat these words for me: APPLE—TABLE—PENNY. (Interviewer may repeat names 3 times if necessary but repetition not scored.) How many items did patient recall

_____

1. What year is this? 2. What month is this? 3. What is the day of the week? What were the three objects I asked you to remember? 4. Apple _ 5. Table _ 6. Penny _ Total six item score ______

Incorrect 0 0 0

Correct 1 1 1

0 0 0

1 1 1

If score=3 or less, do not complete interview. Those are all the questions we have for you at this time. Thank you for your time. If you have any further questions, please contact your health care provider at your clinic.

Patient Health Questionnaire- 8 Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by any of the following symptoms?

Not at all

Several days

More than half the days 2 □

Nearly every day 3 □

Little interest or pleasure in doing things...

0 □

1 □

Feeling down, depressed, or hopeless…

□

□

□

□

Trouble falling asleep, staying asleep, or sleeping too much…

□

□

□

□

Poor appetite or overeating…

□

□

□

□

Feeling tired or having little energy

□

□

□

□

Feeling bad about yourself, feeling that you are a failure, or feeling that you have let yourself or family down…

□

□

□

□

Trouble concentrating on things such as reading the newspaper or watching television…

□

□

□

□

Moving or speaking so slowly that other people have noticed. Or being so fidgety or restless that you have been moving around a lot more than usual…

□

□

□

□

Please answer yes or no to the following questions: Have you felt nervous or shaky inside during the past one week? In the past one week have you had to avoid certain things, places, or activities because they frightened you? Have you felt tense or keyed up in the past one week? Have you felt fearful in the past one week? Exercise: 1. On a normal day, how many total minutes do you spend walking? 2. How many days a week do you get out for a brisk walk? 3. How many hours do you spend on most days watching tv, videos, or on the computer? 4. On a normal day, how many total minutes do you spend doing house or yard work that causes you to work up a sweat? 5. In a normal week, how many total minutes do you spend doing sports, dance, or exercise other than walking?

STARTING THE CONVERSATION-DIET Score (add rows for total) How many times a week do you eat fast food meals or snacks?

0-24+

How many servings of fruit or vegetables do you eat each day?

0-24+

How many regular sodas or glasses of tea or coffee sweetened with sugar do you drink each day?

0-24+

How many times a week do you eat beans (like pinto or black beans), chicken, or fish?

0-24+

How many times a week do you eat regular snack chips or crackers (not the low fat)?

0-24+

How many times a week do you eat desserts and other sweets?

0-24+

How much margarine, butter, or meat fat do you use to season vegetables or put on potatoes, bread, or corn?

0: Very little 1: Some 2: lot

For the following questions, please use the responses: Never

Almost About About About Almost Daily Never once a once a once a daily year month week

How often do you weigh yourself?

□

□

□

□

□

□

□

How often do you look at nutrition labels on food packages? How often do you think about the number of calories in foods?

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

How often do you look for low calorie foods in grocery stores or restaurants? How often to you think about how many minutes of exercise you have had? How often do you wonder how many calories your body has burned?

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

MOTIVATION and COMPETENCE Please indicate the extent to which each statement is true for you. Use a scale from 1 to 7 where 1 is not at all true and 7 is very true: 1 2 not at all true

3

4 5 somewhat true

6

7 very true

1.

It is important to me that I eat healthy foods.

□

2.

It is important to me that I have good control of my weight.

□

3. 4.

I am ready now to get or keep a healthy weight. I am confident in my ability to watch what I eat.

□

5. 6. 7.

I am ready to exercise daily. It is important to me that I exercise daily. I feel confident in my ability to maintain a healthy weight.

□ □ □

8.

I am confident that I can exercise regularly.

□

9. I am ready to watch what I eat. 10. I am ready to change how much I eat.

□ □

Again, in answering the following questions, please use the following scale: 1 2 3 4 5 6 7 not at all somewhat very true true true

FINAL QUESTIONS

What is your height without shoes? ___feet ___inches ___meters ___kilos What do you currently weigh without heavy clothing? Please be as honest and accurate as you can. If you weighed what you would consider normal for you, how much would that be? If you were to attempt to lose weight now, how much weight would you need to lose to feel good about your weight loss? How many times in the past one year have you tried to lose weight? If one or more, ask “Were you able to lose the weight that you wanted to lose?” If yes ask “Did you keep this weight off more 6 months or more”? What is the highest year of schooling that you have completed? What year were you born?

1. What is your gender?

 Male  Female 2. Are you of Hispanic or Latino? ______ if yes, what language do you speak at home?_______________ 3. Were you born in the United States? _____ If no, what country were you born? ____________________

4. What is your race?

 White  Black or African American  Asian  Native Hawaiian or Other Pacific Islander  American Indian or Alaskan Native  Other (Specify other race:_______________________________)

Hola – Mi nombre es ________________(nombre) con el Grupo Médico IU, y le hablo para hacerle varias preguntas antes que asista a su primera cita con la Consejera de Salud en la Clínica Westside. El propósito de estas preguntas es de adquirir un mejor conocimiento sobre su situación y el estado de su salud antes que le visite en su oficina. Al completar esta evaluación por teléfono antes de su cita, le ayudará a la Consejera de la Salud a enfocarse en necesidades específicas y áreas en la cuales ella le puede ayudar durante su primera visita. SALUD Y FUNCIONAMIENTO Por lo general diría que su salud es

Qué tan difícil es para usted?

¿Trotar una milla? ¿Subir varios pisos de escaleras? ¿Caminar varias cuadras? ¿Subir un piso de escaleras? ¿Caminar una cuadra? ¿Estar de pie por 15 minutos?

No es difícil

Un poco difícil

Excelente Muy Buena Buena Regular Mala      Muy difícil

No puede o no lo hace por razones de salud

No lo hace





























































Las siguientes preguntas que me gustaría hacerle tienen que ver con su memoria. Voy a mencionar tres palabras. Por favor espere hasta que mencione las tres palabras y luego repítalas. Recuérdelas porque se las voy a preguntar nuevamente en unos cuantos minutos. Por favor, repítame estas tres palabras: MANZANA – MESA – CENTAVO (El entrevistador puede repetir las frases hasta 3 veces si es necesario, pero sin marcar la repetición) ¿El paciente repitió las tres palabras correctamente?

Sí

1. ¿En qué año estamos? Incorrecto 2. ¿En qué mes estamos? 0 3. ¿En qué día de la semana estamos? 0 ¿Cuáles fueron las tres palabras que le pedí que recordara? 4. Manzana 0 5. Mesa 0 6. Centavo 0

No Correcto 1 1 1 1 1

Salud del Paciente Cuestionario – 8 ¿Durante las dos semanas anteriores/pasadas, cuántas veces ha sentido molestia con alguno de estos síntomas? Ninguna vez Algunos días Más de la mitad Casi todos de los días los días 





Sentirse triste, deprimido(a) o sin esperanzas 







Dificultad en conciliar el sueño, en permanecer dormido(a) o dormir mucho 







Poco apetito o comer en exceso









Sentirse cansado(a) o tener poca energía 







Sentirse mal de si mismo, sentirse fracasado/a, o sentir que le ha quedado mal a su familia y a usted mismo 







Problemas concentrándose en cosas como leyendo el periódico o viendo televisión… 







Moverse o hablar tan despacio que otras personas se han dado cuenta. O estando tan inquieto o nervioso que le causa moverse de lugar más de lo usual 







Poco interés o placer en hacer cosas



Favor de contestar sí o no a las siguientes preguntas: Durante la semana anterior se ha sentido nervioso(a) o tembloroso(a)? ¿Ha tenido que evitar ciertas cosas, lugares o actividades porque le asustan?

¿Durante una semana atrás se ha sentido tenso o nervioso? ¿Durante una semana atrás se ha sentido temeroso (a)?

ACTIVIDAD FISICA ACTUAL Voy a preguntarle acerca del tiempo que usted ha estado físicamente activo (a) en los últimos 7 días. Favor de contestar cada pregunta aunque usted no se considere ser una persona activa. Ejercicio: 1. En un día normal, ¿cuántos minutos en total usted camina? _____ 2. ¿Cuántos días a la semana sale a dar una caminata enérgica? _____ 3. La mayoría de los días, ¿cuántas horas en total usted pasa viendo televisión, videos, o en la computadora? _____ 4. En un día normal, cuántos minutos en total usted pasa haciendo trabajo de casa/quehaceres o del patio, que le causen sudar? _____ 5. En una semana normal, cuántos minutos en total practica deportes, baila, o hace ejercicio, además de caminar? _____

COMENZAR LA CONVERSACIÓN – DIETA Puntuación (sumar las filas para el total) ¿Cuántas veces a la semana usted come comidas rápidas o bocadillos(snacks)?

_____

¿Cuántas porciones de frutas o vegetales come cada día?

_____

¿Cuántas sodas, o vasos de té o café endulzados con azúcar regular se toma al día?

_____

¿Cuántas veces a la semana usted come frijoles (como frijoles pinto o negros), pollo o pescado?

_____

¿Cuántas veces a la semana come papas fritas o galletas (no bajas en grasa)?

_____

¿Cuántas veces a la semana come postres o cualquier otra golosina?

_____

¿Cuánta margarina, mantequilla, o manteca usa para sazonar vegetales, para agregarle a las papas, pan o maíz?

_____

Para las siguientes preguntas, favor de usar las respuestas: Nunca

Casi Nunca

Más o menos una vez al año

Más o menos una vez al mes











¿Qué tan seguido se fija en las etiquetas de   nutrición que están en los envases de alimentos?









¿Qué tan seguido piensa en la cantidad de calorías en las comidas?  











Qué tan seguido usted busca comidas bajas en calorías en los supermercados o restaurantes?  





















¿Qué tan seguido se pesa? 

Más o menos Casi a una vez a diario la semana

Diario



Qué tan seguido piensa en la cantidad de minutos de ejercicio que usted ha hecho? ¿Qué tan seguido piensa en cuántas calorías su cuerpo ha quemado?  

MOTIVACION Y HABILIDAD Favor de indicar hasta qué punto cada uno de las siguientes situaciones se aplica a usted. Use una escala de 1 a 7 donde el 1 no es cierto en lo absoluto y 7 es muy cierto: 1 2 no es cierto en lo absoluto

3

4

5

6

7 muy cierto

1. Para mí es importante comer comidas saludables. 2. Para mí es importante tener buen control de mi peso. 3. Estoy listo(a) para obtener o mantener un peso saludable. 4. Estoy seguro(a) en mi habilidad de controlar lo que como. 5. Estoy listo(a) para hacer ejercicios diariamente. 6. Para mi es importante hacer ejercicios diariamente. 7. Me siento seguro en mi habilidad de mantener un peso saludable. 8. Me siento seguro que puedo hacer ejercicios con regularidad. 9. Estoy listo(a) para controlar lo que como. 10. Estoy listo(a) para cambiar la forma en que como. PREGUNTAS FINALES ¿Cuál es su estatura sin zapatos? _____pies _____pulgadas _____Metros En la actualidad, cuál es su peso sin ropa pesada? Favor de ser lo más honesto(a) posible. ¿Si usted pesara lo que usted considera normal para usted, cuánto sería? ¿Si intentara perder peso ahora mismo, cuánto peso necesitaría perder para sentirse bien con usted mismo? ¿En el año anterior, cuántas veces ha intentado perder de peso? Si una o más, preguntar “Fue capaz de perder el peso que usted quiso perder? Si, sí preguntar “Mantuvo el peso por seis meses o más?

¿Cuál es el grado/año escolar más alto que usted ha terminado? ¿En qué año nació usted? 1. Cuál es su género?  Masculino  Femenino 2. ¿Es usted de descendencia Latina o Hispana?  Sí, Hispano o Latino  No, no Hispano o Latino Si sí, qué idioma habla usted en casa? Nació usted en los Estados Unidos? Sí No Si no, en qué país nació? 3. ¿Cuál es su raza?      

Blanco Moreno o Afro Americano Asiático Oriundo de Hawai o Isleño del Pacífico Indio-Americano o Oriundo de Alaska Otra Especificar qué otra raza:________________________________________)

Estas preguntas son para ayudarnos a determinar si ciertos programas que estamos recopilando están ayudando a los pacientes o si pueden cambiar o mejorar en cualquier forma los próximos años. Si usted tiene cualquier pregunta acerca de esta encuesta o programa, siéntase libre de contactar al director de su clínica llamando al número principal de la clínica. Muchas gracias por su tiempo el día de hoy y por tomar parte en esta encuesta importante.