GU Í AS DE MANEJO EN FR ACT U R AS I NES T AB L ES DE PEL VI S

GUI L L ER MO S AL AZ AR S ER R ANO

UNI VER S I DAD DE ANT I OQU I A 2002

2

1. GENERALIDADES Las fracturas de pelvis constituyen 1 a 3% del total, pero las inestables acarrean una mortalidad que oscila entre el 10 y el 20%, llegando a ser del 30 al 50% en las abiertas. Son la tercera causa de muerte por accidente automovilístico, superada sólo por las lesiones del sistema nervioso central y las torácicas. El 95% son estables y fácilmente tratables con analgésicos, sinembargo aquellas producidas por fuerzas mayores además de ser biomecánicamente inestables se asocian frecuentemente a lesiones que pueden poner en peligro la vida del paciente, o dejar secuelas permanentes. 2. CLASIFICACION Debido a la complejidad anatómica y fisiológica de las fracturas de pelvis, se han diseñado varios sistemas de clasificación, que tienen en cuenta criterios como la estabilidad, el mecanismo de lesión, la dirección de la fuerza, la localización de la fractura y hasta las características biomecánicas. Las mas usasdas son la de Pennal, Bucholz, y en la actualidad la mas completa y usada es la de Tile: • Tipo A: Estables * A1: Sin comprometer el anillo pélvico (avulsiones) * A2: Compromete el anillo, mínimamente desplazado. * A3: Fractura transversa del sacro o el coxis • Tipo B: Rotacionalmente inestable, verticalmente estable * B1: En libro abierto * B2:Compresión lateral ipsilateral

- B2.1 Ipsilateral - B2.2 Contralateral (asa de balde)

* B3: Bilateral • Tipo C: Vertical y rotacionalmente inestables * C1: Unilateral

- C1.1 Fractura del ilion - C1.2 Lesión pura sacroiliaca - C1.3 Fractura de sacro

* C2: Bilateral, tipo B en un lado y tipo C en el otro * C3: Bilateral tipo C

3

3. COMPLICACIONES Las complicaciones resultantes de la fractura y el trauma asociado de los tejidos blandos podemos dividirlas por el tiempo de presentación. Las más importantes son: TEMPRANAS

TARDÍAS

• Hemorragia masiva

• Lesiones neurológicas

• Secuelas Neurológicas

• No unión

• Lesiones genitourinarias

• Infección y sepsis.

• Dolor sacroiliaco crónico

• Discrepancia de las extremidades

El dolor pélvico posterior y lumbar, es sin duda la complicación tardía o secuela más frecuente. La incidencia del dolor está claramente relacionada con el tipo de lesión. Su causa, no puede ser claramente dilucidada en todos los casos, debiéndose a artrosis sacroiliaca, incongruencia articular, inestabilidad, o lesiones locales de raíces nerviosas sensitivas inespecíficas. La mala unión y la no unión, ocurren en el 3 al 5% de los casos. La primera es más común en las fracturas de sacro, y puede producir discrepancia de longitud de las extremidades, oblicuidad pélvica y alteraciones rotacionales de los miembros inferiores, conduciendo a dolor, cojera, dificultades en el sentado y dispareunia. La diferencia de longitud menor de 1 cm, es un resultado frecuente en las lesiones inestables de pelvis, pero no tienen significancia clínica. La no unión, aunque menos frecuente, se presenta principalmente en la luxación sacroiliaca pura, produciendo mayor discapacidad y dolor. Las complicaciones neurológicas tienen una incidencia global del 3,5 al 13 %. El tipo de lesión más frecuente es la neuropraxia por sobre-estiramiento y por compresión; sinembargo la gama de manifestaciones clínicas puede ir desde un compromiso radicular aislado, hasta un síndrome de cauda equina. Las lesiones genitourinarias asociadas a las fracturas de pelvis se producen con mayor frecuencia cuando hay fracturas desplazadas de la rama anterior. Su incidencia global oscila entre el 2 y el

4

20%, en lesiones que van desde hematuria microscópica hasta estallido de vejiga y ruptura uretral total. 4. EVALUACIÓN CLÍNICA 4.1 Anamnesis Es importante indagar con los acompañantes o testigos del evento las circunstancias del accidente, en la intensidad del trauma, si hubo algún fallecido en el lugar, si salió proyrctado por el vehículo, a que distancia fue disparado, sobre que superficie, etc. Se debe sospechar además fractura inestable de pelvis en el paciente inconsciente o hipotenso al ingreso. 4.2 Inspección Debemos

buscar

detalladamente

heridas,

erosiones,

abrasiones,

contusiones,

equímosis o hematomas en la región pélvica, trocantérica, púbica o perineal, así como deformidades pélvicas o discrepancia en la longitud de las extremidades. También debemos buscar evidencia de sangrado rectal, de las vías urinarias o vaginal anormal que son indicadores importantes de fractura abierta de la pelvis 4.3 Palpación Palparemos la sínfisis y ramas pubianas, crestas iliacas, articulaciones sacroiliacas, sacro, tuberosidades isquiáticas y regiones trocantéricas buscando dolor, deformidad y crepitación. Las maniobras de estabilidad vertical y rotacional mediante manipulación y balanceo pelviano descritas clásicamente, no se recomiendan en la actualidad, a menos que se hagan en la propia sala de cirugía, debido a que pueden reactivar o empeorar el sangrado retroperitoneal, o convertir una fractura impactada en inestable. Haremos tacto rectal buscando integridad de las paredes, tono esfinteriano, cuerpos extraños, fragmentos óseos, sangre y características de la próstata. En la mujer además se debe realizar tacto vaginal buscando las mismas alteraciones y revisar el meato uretral.

5

Finalmente debemos realizar un exámen neurológico periférico completo de la extemidades inferiores, con especial énfasis en las raíces L5 y S1 que lon las más afectadas en ésta lesión. La evaluación sensitiva de la región perineal, así como de la integridad funcional vesical y del esfínter anal nos descarta o confirma lesiones de las raíces sacras 2 a 5. 5. EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA 5.1 Rayos X Hasta el 90% de las fracturas pélvicas son correctamente diagnosticadas, mediante una radiografía anteroposterior; sinembargo, si le agregamos las proyecciones de entrada y salida la precisión diagnóstica se eleva al 94%. Signos radiológicos de inestabilidad pélvica:

• Avulsión de la apófisis transversa de la quinta vértebra lumbar (L5) • Avulsión de la espina ciática y de la porción inferior de la articulación sacroiliaca • Fracturas verticales del anillo pélvico posterior o separación de la articulación sacroiliaca desplazadas mas de 1 cm

• Diastasis de la sínfisis púbica mayor de 5 cm. En todo paciente en quien se tenga una sospecha inicial de lesión pélvica, la proyección A-P es la única que se debe pedir inicialmente de rutina, y si se confirma lesión del anillo pélvico se tomarán las proyecciones adicionales. La proyección de entrada o inlet se toma inclinando el rayo a 60º desde la cabeza hasta el centro de la pelvis; nos ayuda a visualizar la estructura anular de la pelvis, y nos permite ver desplazamientos en el plano anteroposterior. La imagen de Salida o outlet, se toma orientando 45º el haz de rayos X desde los pies del paciente hacia la pelvis y nos ofrece una imagen A-P verdadera del sacro y nos permite visualizar adecuadamente las ramas anteriores, así como los desplazamientos en el plano vertical. Las proyecciones Oblicuas se toman con inclinación de 45º desde afuera hacia el centro de la pelvis (oblicua obturatriz), y desde el lado contrario del cuerpo (oblicua iliaca). Permiten una mejor evaluación de las

6

articulaciones sacroiliacas en un plano frontal, del aleron iliaco, y especialmente de las lesiones del acetábulo. No se toman de rutina en todas las lesiones, y están indicadas básicamente en fracturas del iliaco con compromiso articular, y en fracturas de acetábulo. 5.2 Tomografia axial (TAC) Cuando el diagnóstico no es claro con los rayos X, se puede complementar mediante la Tomografía axial computadorizada (TAC), que ha demostrado ser más sensible en el diagnóstico de lesiones posteriores, especialmente las fracturas sacras y las luxaciones sacroiliacas. La TAC es a menudo el mejor método para evaluar el anillo pélvico posterior, y precisar de manera mas exacta la naturaleza y localización de la fractura. También tiene gran utilidad en la evaluación de la articulación sacroiliaca y en el diagnóstico de lesiones de los tejidos blandos y ligamentos, así como para detectar la presencia de hematomas pélvicos. 5.3 Angiografía Este exámen tiene utilidad en el diagnóstico de algunas lesiones vasculares arteriales que son en realidad la minoría, pues en su mayoría proviene de los plexos venosos presacros. En caso de presentarse descompensación hemodinámica que no se puede revertir a pesar de la estabilización provisional y la reposición adecuada de fluídos, está indicada la arteriografía diagnóstica y la embolización del vaso en caso de confirmarse lesión. 6. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO El manejo inicial de las fracturas de pelvis por trauma de alta energía tiene como objeto primario la prevención de la muerte temprana y el tratamiento oportuno de todas las lesiones

concomitantes,

especialmente

las

craneoencefálicas,

respiratorias

y

cardiovasculares, así como evitar el choque hemorrágico, responsables todos ellos de la mortalidad temprana.

7

6.1 Resucitación Además del tratamiento de las lesiones asociadas, es de capital importancia el control del choque hipovolémico debido al sangrado interno. La estabilización pélvica es el método mas eficaz para controlar el sangrado, ya que disminuye el volumen pélvico, permite la organización del hematoma y protege los tejidos blandos de mayor daño. El manejo inicial del paciente plolitraumatizado con fractura de pelvis debe ser abocado de manera multidisciplinaria dando prioridad a la identificación y tratamiento de las lesiones que pueden amenazar la vida, mediante el ABC del manejo de urgencia. Ver Anexo flujograma de manejo agudo. 6.2 Estabilización provisional Clásicamente los fijadores externos se han recomendado como estabilizadores de la pelvis en la fase aguda del trauma, y están indicados en shock persistente a pesar de la adecuada reposición de fluídos; sinembargo, éstos conllevan algunos problemas: 1º. En ciertas fracturas la compresión está contraindicada, ya que pueden atraparse raíces nerviosas, 2º. La colocación de las clavijas en la cresta ilíaca puede crear problemas para un eventual abordaje anterior, incrementando el riesgo de infección. 3º. Se dificulta el acceso abdominal y pélvico o la flexión de la cadera y el sentado. Tratando de facilitar su colocación y de obviar éstos inconvenientes, se desarrolló el gancho pélvico o “clamp”, para colocar percutáneamente en el anillo posterior. Tiene la ventaja de poderse rotar inferior o superiormente, permitiendo el acceso abdominal y a las extremidades inferiores. Tiene el inconveniente de que aún no es familiar para la mayoría de ortopedistas y de ser muy difícil o imposible de usar en casos de obesidad mórbida. Otro sistema que se ha utilizado con cierto éxito es el pantalón neumático (Militar antishock trousers -MAST-). Su principal ventaja es que puede ser usado de manera muy sencilla en el mismo sitio del accidente. Tiene el riesgo de llevar a edema pulmonar o insuficiencia cardíaca, al movilizar gran volemia, y el peligro de producir síndrome compartimental o necrosis de las extremidades inferiores. No disponemos de él.

8

La embolización angiográfica, es el último recurso en el intento por controlar el sangrado pélvico, pero sólo un 6% de los casos el origen del sangrado es arterial. Además de sus limitadas indicaciones, tiene los inconvenientes de ser un método invasivo, y de requerir una infraestructura locativa y tecnológica específicas. 7. ESTABILIZACIÓN OSEA Una vez definida la fractura como inestable se prefiere el tratamiento quirúrgico, especialmente si el anillo posterior está comprometido, o si hay fractura concomitante del acetábulo. Cuando se usa el tratamiento no quirúrgico se produce una alta tasa de mal unión, no unión e inestabilidad crónica. 7.1 Tracción Esquelética Si la fijación esquelética no es inmediata, se debe hacer tracción esquelética supracondílea longitudinal con el 25% del peso corporal hasta que ésta se realice. Sólo si el tramiento quirúrgico no es posible se utiliza la tracción esquelética como tratamiento definitivo, pues se asocia a complicaciones relacionadas con la clavija y la inmovilización, que debe prolongarse por 8 a 12 semanas. 7.2 Fijadores Externos Las indicaciones para el uso de fijadores externos en tres puntos:

• Resucitación: para disminuir el volumen pélvico y controlar la hemorragia. • Estabilización provisional: para poder movilizar al paciente, para disminuir el dolor, o para reducir temporalmente la fractura facilitando así el procedimiento definitivo.

• Tratamiento definitivo: en fracturas estables verticalmente, pero rotacionalmente inestables. En inestabilidad combinada, si se acompaña de fijación posterior. 7.3 Fijación Interna Cualquier sistema de fijación pélvica interna ha probado ser biomecánicamente superior a los fijadores externos, especialmente en las lesiones del anillo posterior. Se han

9

usado placas por vía anterior o posterior, barras sacras, placas interiliacas como bandas de tensión, placas cobra dobles y tornillos interfragmentarios o iliosacros. 8. VIAS DE ABORDAJE La elección de la vía de abordaje depende de las lesiones asociadas, el estado de los tejidos blandos, la presencia o no de hematomas y de la necesidad de otros tratamientos como sondas suprapúbicas y colostomías. El abordaje posterior se asocia a complicaciones como la desvascularización de la piel y los tejidos blandos con la consiguiente necrosis y un alto índice de infecciones. El abordaje anterior es más seguro que el posterior, pues respeta los planos de clivaje y da una óptima cobertura al material de osteosíntesis, Sus desventajas están en que requiere una amplia incisión y disección, con un mayor sangrado; además ofrece una exposición menos accesible y presenta los potenciales riesgos de reactivar el sangrado y llevar a infección del espacio retroperitoneal, así como de lesionar la raíz nerviosa L5. Sus indicaciones son las lesiones del anillo pélvico anterior, las fracturas del iliaco, y cuando hay fractura de acetábulo concomitante. 9. SISTEMAS DE FIJACION INTERNA 9.1 Sínfisis Púbica Si la lesión es aislada, y tiene menos de 2,5 cm de separación, puede ser tratada de manera conservadora; pero si es mayor se recomienda la reducción y estabilización. Se pueden utilizar los fijadores externos, pero la tendencia actual es a hacer reducción abierta y fijación interna, por ser un método seguro, sencillo, más firme, y mejor aceptado por el paciente. Se recomienda el uso de una sola placa de reconstrucción o DCP de 4 a 6 agujeros en lesiones aisladas, agregándole una segunda placa en el borde superior cuando se acompañen de fracturas desplazadas del anillo posterior. 9.2 Rama Púbica La fijación no es necesaria para la mayoría de las fracturas de la rama anterior, a menos que estén muy desplazadas. Éstas fracturas son intrínsecamente estables,

10

debido a los ligamentos y las amplias inserciones musculares; además tienen un excelente pronóstico de consolidación, y sin problemas funcionales por mala unión. Las indicaciones quirúrgicas son diastasis mayor de 2 cm, y desplazamiento que ponga fuera de contacto los segmentos de la lesión. Para su estabilización se puede usar fijador externo o placas de reconstrucción. Recientemente se está comenzando a usar fijación intramedular retrógrada, y se informa estabilidad comparable a la de la placa, pero su uso aún no es muy extendido pues requiere una larga curva de aprendizaje por los potenciales riesgos. 9.3 Iliaco Cuando son poco desplazadas, éstas fracturas se pueden manejar de manera conservadora, debido a que por ser hueso esponjoso consolidan rápidamente, y a su estabilidad intrínseca dada por la inserción muscular y el trazo irregular de las fracturas. Para su fijación se usan placas de reconstrucción o tornillos intramedulares. 9.4 Articulación Sacroiliaca Para la estabilización del complejo sacroiliaco se han usado bandas de tensión, placas interiliacas y barras sacras; sin embargo tienen el inconveniente de una precaria estabilización, y los riesgos relacionados con el abordaje posterior. La fijación por vía anterior se hace atraves de un abordaje ilioinguinal y se fija con cualquier tipo de placa, aunque se prefieren las de reconstrucción por adaptarse mejor a la superficie pélvica. Siempre que sea posible, el mejor método de estabilización sacroiliaca es mediante tornillos iliosacros. En la actualidad se prefiere la reducción cerrada por lo cual sólo requiere una o dos pequeñas incisiones. Aunque de ésta manera vez es posible una reducción anatómica, se ha demostrado que ésta no es necesaria para obtener buenos resultados funcionales, y sólo se indica reducción abierta por vía anterior o posterior, si por métodos cerrados no se logra desplazamientos menores de 1 cm. La técnica quirúrgica se realiza guiado por intensificador de imagen, y es relativamente simple pero requiere una prolongada curva de aprendizaje, por el riesgo de ocasionar

11

graves lesiones nerviosas o vasculares iatrogénicas, debido al estrecho margen de error que permite ésta cirugía. Una alternativa es guiarse por TAC, con la ventaja de ser mas seguro, evitando las complicaciones iatrogénicas; sinembargo sus inconvenientes más importantes son la alta dosis de radiación que recibe el cirujano y que requiere un montaje tecnológico que no está disponible en todos los centros de atención. 9.5 Sacro La mayoría de los principios de fijación de las lesiones sacroiliacas se aplican al manejo de las fracturas sacras. Existen algunas diferencias que deben tenerse en cuenta : • La estabilización del sacro con placas es más difícil, debido a sus irregularidades. • Mayor riesgo de lesiones neurológicas iatrogénicas. • Cuando se haga fijación con tornillos iliosacros en fracturas transforaminales, éstos deben ser totalmente roscados o sin ajustarse para evitar atrapar una raíz nerviosa. 12. MOMENTO DE LA CIRUGÍA Ésta decisión depende de del tipo de lesión, de los traumas asociados, de la necesidad de otros tratamientos y de la experiencia del cirujano respecto al tipo de fijación elegido. La fijación percutánea se puede realizar desde el ingreso si las condiciones del paciente lo permiten, o en las primeras 48 a 72 horas después del trauma. También se hará inmediata si se realiza laparotomía por otra causa. En el abordaje anterior se recomienda esperar entre 3 y 10 días después del trauma para evitar reactivar un posible hematoma retroperitoneal.

12

BIBLIOGRAFIA 1. Dickinson D, Lifeso R, Mc Broom R y Tile M. Disruptions of the pelvic ring. J Bone Joint Surg (Br). 1982 ; 64 B: 635. 2. Failinger MS, Mc Ganity PL. Unstable fractures of the pelvic ring. J Bone Joint Surg (Am). 1992 ; 74-A : 782-91. 3. Riemer BL. Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: the role of early patient mobilization. J Trauma. 1993 ; 35 (5): 671-75. 4. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. 2ª ed. Baltimore : Williams & Wilkins. 1995 ; 480. 5. Kellam JF. The role of external fixation in pelvic disruptions. Clin Orthop. 1989 ; 241 : 66-82. 6. Majeed SA. Neurologic deficit in major 28.

pelvic injuries. Clin Orthop. 1992 ; 282 : 222 -

7. Pennal GF, Tile M, Waddel JP, y Garside H. Pelvic disruption: classification. Clin Orthop. 1980 ; 151 : 12-21.

assessment

and

8. Reilly MC, Zinar DM, y Matta JM. Neurologic injuries in pelvic ring fractures. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 28-36. 9. Slätis P y Karaharku EO. External fixation of unestable pelvic fractures. Clin Orthop. 1980 ; 151: 73-80. 10. Watnik NF, Coburn M, y Goldberger M. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 37-45.

Urologic injuries in pelvic ring diruptions.

11. Ghanayem AJ, Stover MD, Goldstein JA, Bellon E, y Wilber JH. Emergent treatment of pelvic fractures. Comparison of methods for stabilization. Clin Orthop. 1995 ; 318 : 75-80. 12. Moed BR, y Karges DE. Techniques for reduction and fixation of pelvic ring disruptions through the posterior approach. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 102-14. 13. Matta JM, y Tornetta P. Internal fixation of unstable pelvic ring injuries. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 129-40. 14. Nelson WD, y Duwelius PJ. CT - Guided fixation of sacral fractures and sacroiliac joint disruptions. Radiology. 1991 ; 180 (2) : 527-32. 15. Routt ML. Internal fixation in pelvic fractures and primary repairs of associated genitourinary disruptions : a team approach. J trauma. 1996 ; 40 (5) : 784-90.

13

16. Shuler TE, Boone DC, Gruen GS, y Peitzman AB. Percutaneous iliosacral screw fixation. Early treatment for inestable posterior pelvic ring disruptions. J Trauma. 1995 ; 38 (3) : 453. 17. Simonian PT, Routt ML, Harrington RM, y Tencer A. transforaminal sacral fractures. Clin Orthop. 1996 ; 323 : 202-9.

Internal fixation for the

18. Templeman D, Goulet J, Duwelius PJ, Olson S, y Davidson M. displaced fractures of the sacrum. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 180-85.

Internal fixation of

19. Routt ML, y Simonian PT. Closed reduction and percutaneous skeletal fixation of sacral fractures. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 121-28. 20. Tornetta P, y Matta JM. Outcome of operatively treated unstable posterior pelvic ring disruptions. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 186-93. 21. Bucholz R W. The pathological anatomy of Malgaigne fracture dislocations of the pelvis. J Bone Joint Surg (Am). 1981; 63-A (3): 400-4. 22. Burgess A R y Tile M. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols. J Trauma. 1990; 30: 848-56. 23. Routt ML, Kregor PJ, Simonian PT, y Mayo KA. Early results of percutaneous iliosacral screws placed with the patient in the supine position. J Orthop Trauma. 1995 ; 9 (3) : 207-14. 24. Routt ML, Simonian PT, y Ballmer F. A rational approach to pelvic trauma. Clin Orthop. 1995 ; 318 : 61-74. 25. Olson SA, y Pollak AN. Assessment of pelvic ring stability after injury. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 15-27. 26. Agnew S. Hemodinamically unestable pelvic fractures. Orthop Clin North Am. 1994; 25 (4): 715-20. 27. Miranda MA, Riemer BL, Butterfield SL, y Burke CJ. Pelvic ring injuries. A long term functional outcome study. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 152-59. 28. Leighton RK, y Waddell JP. Techniques for reduction and posterior fixation through the anterior approach. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 115-20. 29. Matta JM. Indications for anterior fixation of pelvic fractures. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 88-96. 30. Templeman D, Schmidt A, Freese J, y Weisman I. Proximity of iliosacral neurovascular structures after internal fixation. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 194-98.

31.

screws to

Poka A, y Libby EP. Indications and techniques for external fixation of the pelvis. Clin Orthop. 1996 ; 329 : 54-59