Se

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

HIPERTENSIÓN PULMONAR SECUNDARIA A TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÓNICO Noelia Carracedo Falagán Residente de Medicina Interna 23 de mayo de 2011

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

INTRODUCCIÓN Tratamiento Hemodinámica pulmonar. Intercambio gaseoso. Tolerancia al ejercicio.

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

TEP agudo

Reestablece:

na

HTP tromboembólica crónica

PAP > 25 mmHg que se mantiene > 6 meses tras embolismo agudo.

INTRODUCCIÓN

Se

Incidencia tras TEP agudo:

ci

i rv

1%. 2-4% D The 2008 World

9

3,8 % D HTP tromboembólica crónica en 2 años.

t In a in ic E ed L M U o CA

Symposium on Pulmonary Hypertension.

Estudio prospectivo de cohortes con 223 pacientes con embolia pulmonar aguda

Pengo V, Lensing AW, Prins MH et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N. Engl J. Med 2004;

Prevalencia en pacientes con HTP desconocida.

na

er

INFRADIAGNÓ STICO !!!

Asintomáticos y sin historia de TEP. Clínica (disnea progresiva con intoleracia ejercicio, hipoxemia…) + embolia oculta (no diagnosticada) D otros diagnósticos.

INTRODUCCIÓN Historia natural

Se

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Tras TEP agudo D período de “luna de miel” D ausencia de síntomas a pesar de HTP. A largo plazo D HTP progresiva D Insuficiencia VD D Mortalidad. Importancia de casos asintomáticos (diagnóstico y pronóstico).

NO TRATAMIENTO ESPECÍ FICO Anticoagulación +/- fibrinolisis.

er

(embolismo submasivo)

na

Fibrinolisis en TEP agudo con disfunción VD y estable HD LL frecuencia HTP-TEP crónico. Indicación en TEP masivo pero controversia en TEP submasivo.

Estudio observacional, 360 pacientes Enf TEV, seguimiento 30 meses

FACTORES de RIESGO

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

Pacientes con niveles factor VII por encima percentil 90 (>234 UI/dl) tenían mayor riesgo de TEP recurrente (37% vs 5%) (RR 6.7, IC 95%: 3.0-14,8).

Estudio observacional 9 9

122 pac con HTTP-TEP crónico 82 pac sanos ¾

er

Niveles elevados de factor VIII (>230UI/dl) en HTTP-TEP crónico 41% vs 5% sanos. Mantenimiento niveles elevados tras tromboendarterectomía.

na

¾

Identificado Identificado10-20 10-20% % pacientes pacientescon conHTPHTP-TEP TEP crónico. crónico.

FISIOPATOLOGÍA

Embolia aguda D no HTP-TEP crónico.

i rv

Se

Varias hipótesis

Embolia aguda D HTP-TEP crónico.

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

Estados de hipercoagulabilidad Fact VIII, Ac antifosfolípido, déficit antitrombina, proteína C, proteína S…

Alteraciones en mecanismos fibrinolíticos endógenos

na

er

Superados por la edad, extensión o localización del émbolo. Variantes de fibrina resistentes a la lisis mediada por plasmina.

Arteriopatía pulmonar/trombosis in situ No enfermedad tromboembólica.

FISIOPATOLOGÍA Moser y Braunwald D Muestras pacientes sometidos a

Se

trombendartectomía Alteraciones de pequeño vaso = HTP Idiopática.

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Hipertrofia de la media y proliferación de la íntima. Trombosis microvascular. Lesiones plexiformes.

FISIOPATOLOGÍA Hipertensión Pulmonar

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se Sobrecarga de VD

(Excede a la esperada por obstrucción macrovascular solamente)

KK R vascular pulmonar permanente debido a :

na

PA sistólica en A. Pulmonar sea MAYOR en HTP-TEP crónico que en TEP agudo.

er

Remodelado vascular continuo. Vasoconstricción

CLÍNICA Disnea (de esfuerzo

Dolor tor ácico (esfuerzo).

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

progresiva/reposo).

Pre- sí ncope/Sí ncope.

na

er

Hemoptisis.

CLÍNICA

Se

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

HISTORIA EXHAUSTIVA En pacientes sin antecedentes de embolia pulmonar D REINTERROGAR Eventos clínicos compatibles con ETE oculta (no diagnosticada) Pleuresía, neumonia larga evolución y respuesta tórpida, hospitalización y encamamiento, IQ…

RETRASO DIAGNÓSTICO No historia clara de embolismo pulmonar D NO PENSAMOS EN ELLO

EXPLORACIÓN FÍSICA

AUSCULTACIÓN Reducción división 2º ruido (S2). Aumento cierre de pulmonar (P2). SS aumenta con inspiración (IT).

i rv

Se PALPACIÓN VD palpable

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

Datos de INSUFICIENCIA VENTRICULAR DCHA

na

er

Aumento PVY. Hepatomegalia. Ascitis. Edemas en EEII. Onda a y v prominentes de pulso venoso. Tercer ruido (S3). IT por dilatación de anillo.

Característico Caracterí Soplos en campos pulmonares corresponden con flujo turbulento por arterias pulmonares obstruidas o parcialmente obstruidas que aumentan con inspiración-apnea.

DIAGNÓSTICO

Aumento amplitud > 0,25 mV en II. > 1.5 mV en V1.

ECG

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

DIAGNÓSTICO

Eje a la derecha. Hipertrofia VD RV1, SV5-V6. T – o L ST en V1,V2.

ECG

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

DIAGNÓSTICO Rx tórax

Normal.

Se

i rv

Alteraciones en relación con embolismo:

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

Áreas de hipo/hiperperfusión. Derrame pleural uni/bilateral.

Alteraciones en relación HTP:

na

er

KK tamaño arterias pulmonares principales. Asimetría arterias pulmonares principales. Cardiomegalia cavidades dchas Dilatación AD. Dilatación VD (ocupación espacio retroesternal.

DIAGNÓSTICO Pruebas de función pulmonar

i rv

Se

Espirometria

LL DLCO.

Intercambio gaseoso KK Gradiente AaO2. LL Pa O2 con ejercicio (normal en reposo). Espacio muerto (bien ventilado, mal perfundido). Mayor V en reposo, empeora con ejercicio.

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

Normal. Patrón obstructivo/restrictivo LEVE. Patrón obstructivo hipermia mucosa por circulación colateral bronquial. Patrón restrictivo afectación parénquima.

DIAGNÓSTICO Sensible: HTP y disfunción VD. No específica de HTP-TEP crónico

Ecocardiograma

i rv

Se

Doppler

Disfunción del VD

na

REGURGITACIÓN TRICUSPÍDEA Cálculo Presión en A Pulmonar.

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

Hipertrofia-dilatación VD. Desviación tabique IV a izda en sístole KK presión VD. Dilatación AD.

DIAGNÓSTICO Ecocardiograma

ci

i rv

Se er

t In a in ic E ed L M U o CA

No sirve para diferenciar embolismo AGUDO, SUBAGUDO o CRÓNICO. NICO

na

Realización en 6 meses posteriores a TEP agudo Diagnóstico precoz HTP tromboembólica crónica ???

DIAGNÓSTICO Gammagrafia V/Q

i rv

Se t In a in ic E ed L M U o CA

ci

Útil para DD con otras causas de HTP. HTP tromboembólica crónica

Defectos de perfusión múltiples, bilaterales, extensos/segmentarios no coincidentes. Otras causas de HTP Normal o defectos de perfusión subsegmentarios (patrón moteado).

na

er

Sarcomaarteria arteriapulmonar pulmonar Sarcoma Vasculitisgrandes grandesvasos. vasos. Vasculitis

DIAGNÓSTICO

Estudio observacional 227 pacientes con HTP

Gammagrafia V/Q

¾

i rv

Se

HTP TEC se diagnosticó ™ Gammagrafía 96% (S) vs angio-TAC 51% (S).

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

Mayor SENSIBILIDAD que angio-TAC. Mayor frecuencia: Gammagrafía V/Q anormal que angio-TAC anormal.

na

er

INCONVENIENTE INCONVENIENTE

SubestimalalaEXTENSI EXTENSIÓN. Subestima Ó N. NOLOCALIZACI LOCALIZACIÓN anatómicaPRECISA PRECISA NO ÓN anatómica

ACCESIBILIDAD QUIRÚGICA

DIAGNÓSTICO

Ventajas Ventajas Localización Localización anatómica. anatómica.

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

Angio-TAC

Valoración (completar información) VD dilatado. Material trombótico en A pulmonares. Circulación colateral A bronquiales. Alteraciones parénquima pulmonar.

Inconveniente: Inconveniente: Bajasensibilidad sensibilidaddetección deteccióntrombos trombosen en Baja ramassegmentarias. segmentarias. ramas Nodiferenciación diferenciacióntrombo tromboendoluminal endoluminalde de No conpared paredendotelizada. endotelizada. trombocrónico crónicocon trombo

na

er Angio-TAC como prueba de imagen inicial Menos experiencia interpretación Gammagrafia V/Q.

DIAGNÓSTICO

Valoración

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

RM y Angio-RM

VD y función del mismo. Sistema vascular pulmonar.

er

na

No ha demostrado superioridad diagnóstica para HTP embólica crónica. Menos sensibilidad (78%) TEP agudo.

DIAGNÓSTICO

i rv

Se

Arteriografía pulmonar

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

Define mejor las características anatómicas y fisiopatológicas.

Existen 5 patrones angiogr áficos

na

er

Defectos en forma de bolsa. Redes/bandas en A pulmonar. Irregularidades en la íntima. Estenosis marcadas de A pulmonares principales. Obstrucción A. lobares o segmentarias en su origen con ausencia de flujo a segmentos pulmonares correspondientes.

DIAGNÓSTICO Angioscopia pulmonar

Se

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Dispositivo de fibra óptica para visualización intraluminal A. segmentarias. Confirma presencia tromboembolismo crónico y valoración acceso quirúrgico.

NORMAL

Rugosidad superficie íntima. Bandas/redes en la luz. Material trombítico en lumen con recanalización parcial.

na

TROMBO CRÓNICO ORGANIZADO

er

Contorno redondeado/oval con íntima aspecto pálido y brillante.

DIAGNÓSTICO Estudio hemodinámico

ci

i rv

Se

Cuantifica el grado de HTP. Evaluar respuesta a tto VD.

na

PAP sistólica, diastólica y media. Presión AD. PEP. Presión VD. Medición GC.

er

t In a in ic E ed L M U o CA

Colocación de cat éter de SwanGanz registro:

DIAGNÓSTICO

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

Estudio hemodinámico

DIAGNÓSTICO

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

Estudio hemodinámico

DIAGNÓSTICO

Estudio hemodinámico

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

DIAGNÓSTICO

Estudio hemodinámico

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

DIAGNÓSTICO

Estudio hemodinámico

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

TRATAMIENTO

i rv

Se

TROMBOENDARTERECTOMÍ A

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

SELECCIÓN QUIRÚRGICA Accesibilidad de trombos

A. pulmonares principales, lobares y segmentarias.

er

Hemodinámica pulmonar

na

RVP > 300 dyn/seg/cm5. Disnea de esfuerzo, HTP durante ejercicio con RVP levemente elevadas en reposo.

Comorbilidad Escalas riesgo quirúrgico cirugía cardio-pulmonar (EUROSCORE). Edad no contraindicación (80 años).

TRATAMIENTO

TROMBOENDARTERECT OMÍ A

PRE-CIRUGÍ A

i rv

Se ci

Filtros VCI (vía femoral)

Coronariografía

t In a in ic E ed L M U o CA

Evitar riesgo embolismo recurrente peri y postoperatorio.

na

er

Pacientes con riesgo de enfermedad coronaria. ACTP o revascularización quirúrgica (en misma IQ).

TROMBOENDARTERECT OMÍ A

TRATAMIENTO

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

CIRUGÍ A

Esternotomí a Circulación extracorpórea. Bypass cardiopulmonar.

na

er

TRATAMIENTO

TROMBOENDARTERECT OMÍ A

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Se

Edema pulmonar tras reperfusión (SDRA)

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

“Robo” de la arteria pulmonar

Limitada a zonas pulmonares proximales a la obstrucción trombótica eliminada. Aparece a las 72 h: Formas leves a edema e hipoxemia. Formas graves a hemorragia, compromiso respiratorio y muerte. Profilaxis (autores) NO o iloprost inhalado ??

na

er

Redistribución flujo pulmonar de los segmentos bien perfundidos (previa cirugía) a los nuevos recanalizados. Desarrollo temporal de resistencias diferenciales en el lecho vascular pulmonar tras cirugía. Resolución mayoría casos.

TROMBOENDARTERECT OMÍ A

TRATAMIENTO RESULTADOS

Piovella F, D’Armini AM, Barone M, Tapson VF. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Semin Thromb Hemost 2006;32:848-55.

LL regurgitación tricuspídea. Normal función sistólica y diastólica.

Reesink HJ, Marcus JT, Tulevski II,et al. Reverse right ventricular remodeling after pulmonary endarterectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: utility of magnetic resonance imaging to demonstrate restoration of the right ventricle. J Thorac Cardiovasc S urg 2007;133:58-64. Casaclang-Verzosa G, McCully RB, Oh JK, Miller FA Jr, McGregor CG. Effects of pulmonary thromboendarterectomy on right-sided echocardiographic parameters in patients in patients with Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Mayo Clin Proc 2006;81:777-82.

na

er

Corsico AG, D’Armini AM, Cerveri I, et al. Long-term outcome after pulmonary endarterectomy. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:419-24.

Remodelado inverso VD

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

LL PAP. LL RVP. Mejora GC.

Mejorí a clí nica y clase funcional .Matsuda H, Ogino H, Minatoya K, et al. Long-term recovery of exercise ability after pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg 2006;82:1338-43.

CF I-II NYHA (CF III-IV). Prueba de los 6 minutos.

TROMBOENDARTERECTOMÍ A

na

er

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

TRATAMIENTO

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

ANGIOPLASTIA con balón en A. PULMONAR Alternativa: Pacientes no es posible cirugía (localización distal inaccesible). HTP recurrente tras trombo-endarterectomía.

na

er

Limitaciones Experiencia limitada. Centros de referencia.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MÉDICO

Se

ci

i rv

ANTICOAGULACIÓN

t In a in ic E ed L M U o CA

INDEFINIDA en TODOS los PACIENTES Falta ensayos clinicos randomizados.

na

er

Objetivos Evitar la trombosis arterial “in situ”. Evitar TEV recurrente.

Pacientes con TEP idiopático, la ACO indefinida, ha reducido el riesgo de TEV recurrente. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolis m. N Engl J Med 2003;348:1425-34. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, et al. Co mparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolis m. N Engl J Med 2003;349:631-9.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MÉDICO

Se

ci

i rv

VASODILATADORES PULMONARES

t In a in ic E ed L M U o CA

HTPI = HTP tromboembólica crónica.

Mejor respuesta D Prueba vasorreactividad pulmonar positiva.

Candidatos

na

er

Pacientes desestimados para cirugía. HTTP residual/persistente tras cirugía. Previos a la cirugía ????

Aumento de supervivencia

Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, et al. Improved outcomes in medically and surgically treated chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Res pir Crit Care Med 2008;177:1122-7.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MÉDICO

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

VASODILATADORES PULMONARES

9

ANTAGONISTAS de RECEPTORES de ENDOTELINA.

9

INHIBIDORES de la FOSFODIESTERASA 5

na

er

9

ANÁLOGOS de PROSTACICLINAS

TRATAMIENTO 9

ANTAGONISTAS de RECEPTORES de ENDOTELINA.

Ensayo clínico 157 pacientes con HTTP persistente tras trombo-endarterectomía e HTTP inoperable: 9 Bosentan vs placebo 16 semanas. 9 Mejoría RVP y GC. 9 No mejoría capacidad ejercicio (Prueba 6 minutos). 9 Monitorización función hepática.

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

9

VASODILATADORES PULMONARES

na

er

Jaïs X, D’Armini AM, Jansa P, et al. Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension), a randomized, placebocontrolled trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:2127-34.

9

Mejoría capacidad ejercicio.

Hughes RJ, Jais X, Bonderman D et al. The efficacy of bosentan in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a 1 year follow-up study. Eur Respir J 2006; 28:138. Seyfarth HJ, Hammerschmidt S, Pankau H et al. Long-term bosentan in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Respiration 2007; 74:287.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MÉDICO

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

i rv

Se

VASODILATADORES PULMONARES

9

ANTAGONISTAS de RECEPTORES de ENDOTELINA.

9

INHIBIDORES de la FOSFODIESTERASA 5

na

er

9

ANÁLOGOS de PROSTACICLINAS

TRATAMIENTO 9

TRATAMIENTO MÉDICO

INHIBIDORES de la FOSFODIESTERASA 5

Ensayo clínico abierto 104 pacientes con HTP TEC no quirúrgica 9 Sildenafilo 50mg/ 8 horas seguimiento 12 meses. 9 Mejoría en 9 RVP. 9 GC. 9 Prueba de 6 minutos. 9 Clase Funcional.

na

er

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9

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Se

VASODILATADORES PULMONARES

Reichenberger F, Voswinckel R, Enke B, et al. Long-term treatment with sildenafil in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2007;30:922-7.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MÉDICO

t In a in ic E ed L M U o CA

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Se

VASODILATADORES PULMONARES

9

ANTAGONISTAS de RECEPTORES de ENDOTELINA.

9

INHIBIDORES de la FOSFODIESTERASA

na

er

9

ANÁLOGOS de PROSTACICLINAS

TRATAMIENTO 9

ANÁLOGOS de PROSTACICLINAS 9

VASODILATADORES PULMONARES

9

t In a in ic E ed L M U o CA

ci

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9

Iloprost (inhalado). Beraprost (oral) Treprostinil (sc)

Se

9

TRATAMIENTO MÉDICO

na

er

Estudio abierto con 28 pacientes HTTP TEC severa no quirúrgica 9 Treprostinil sc 9 Mejoría: 9 Variables HD. 9 Capacidad ejercicio (Prueba de 6 minutos). 9 Clase funcional. 9 Aumento de supervivencia.

Skoro-Sajer N, Bonderman D, Wiesbauer F, et al. Treprostinil for severe inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thromb Haemost 2007;5:483-9.

TRATAMIENTO 9

NUEVOS FÁRMACOS

TRATAMIENTO MÉDICO VASODILATADORES PULMONARES

Se

9

¾

9

Sitaxsentan. Ambrisentan.

t In a in ic E ed L M U o CA

¾

ci

i rv

ANTAGONISTAS de RECEPTORES de ENDOTELINA:

na

er

INHIBIDORES de la FOSFODIESTERASA 5: 9 Tadalafilo.

9

ESTIMULADOR de GUANILATO CICLASA SOLUBLE: 9 Riociguat (Fase II).

™

CONCLUSIONES HTTP TEC es una complicación poco frecuente de TEP agudo con incidencia no muy bien conocida.

9

Tras desarrollo de HTTP, período asintomático durante meses-años.

9

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: 9 Disnea, hipoxemia e IC dcha.

na

er

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Se

9

™

Historia clínica exhaustiva en busca de embolismo previo no diagnosticado.

t In a in ic E ed L M U o CA

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Se

9

CONCLUSIONES

Datos en exploración física de insuficiencia ventricular derecha.

9

Diagnóstico se sospecha ante alteraciones en ecocardiograma (disnea), confirmación con gammagrafía (inicial) +/- angio-TAC.

na

er

9

™

Cateterismo dcho + arteriografía pulmonar indicadas: 9 Confirmar y cuantificar HTP, excluir otros diagnósticos y determinar accesibilidad quirúrgica.

9

El tratamiento de elección es quirúrgico . (trombo-endarterectomía).

Anticoagulación indefinida, prevención TEV recurrentes.

na

er

9

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ci

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Se

9

CONCLUSIONES

9

Si desestimado cirugía, vasodilatadores pulmonares con buenos resultados en parámetro hemodinámicos, ejercicio y CF.

na

er

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Se