PresentaciÓn de casos clÍnicos tratados con hidroterapia

Lic. Mauricio Eduardo Castro Julio Lic. Kinesiólogo Contacto: [email protected] PALABRAS CLAVE Hidroterapia Adaptación de diferentes técnicas al agua

Objetivos generales que se plantearon en pacientes rehabilitados con hidroterapia: • Brindarles seguridad y estabilidad durante la marcha dentro y fuera del agua. • Disminuir el Dolor, la Inflamación y las Queloides de las cirugías • Evacuar los edemas y derrames articulares existentes. • Brindar Mayor Flexibilidad y Elasticidad en los Tejidos. • Potenciar y Fortalecer los Desbalances Musculares encontrados. • Desbloquear y Corregir la Postura mediante los Ejercicios de RPG e HIDROTERAPIA Los casos que se mostrarán a continuación, tenían en particular lesiones en miembros inferiores, dos de ellos femeninos y uno masculino con malas posturas, retracciones musculares y bloqueos articulares (estos podrían ser por dolor, por fibrosis articular o retracciones capsulo- tendinosas) CASO N° 1: Es el de una mujer de 50 años, Jugadora de Hockey Sobre Césped, que presentaba Reemplazo de Cadera Derecha de 2 años de evolución con su alta correspondiente y retornando a la actividad deportiva, durante un partido sufre un traumatismo de cadera mientras se desplazaba corriendo, la chocan de costado, se tropieza con otra jugadora y cae de rodillas al suelo sintiendo fuerte dolor en su cadera derecha. Se le realizan los estudios correspondientes RX y constatan Fractura de Cadera por debajo de la prótesis, con Osteoporosis grado II. Por su edad y evaluando el estado de su fémur deciden realizarle nuevo reemplazo. Luego de 3 meses de Kinesiología sin obtener los resultados esperados en ROM, fuerza muscular, elasticidad y flexibilidad, su médico le indica Hidroterapia. A la evolución Kinésica se observó: • ROM disminuidos de todo el Miembro, incluyendo Tobillo y Pie Cadera Flex. 40° Ext. 5° Abdu. 10° Aduc.5° R. I. 10°

Rodilla Flex. 70° Ext. 170°

Tobillo Flex. Dorsal.:10° Flex. Plantar: 30° Inversion: 20° Eversion: 10°

• Hipotrofia de todo el Miembro Derecho. • Hiperlordosis Lumbar, con Fuerte Contractura de Paravertebrales Lumbosacros. • Importante Disminución de la Flexibilidad Vertebral y Coxofemoral. • Queloides profundas e importantes en región externa de Cadera. • Retracción de la Cadena Muscular Posterior. • Marcha Claudicante y Asistida con Andador y Basculación Pélvica A K D 10

CASO N°2 Este es el caso de una mujer de 32 años, arquera de hockey sobre césped, con sobrepeso, que jugando un partido choca muy fuerte con dos contrincantes cayendo las mismas encima de ella y siente fuerte dolor en región antero-interna

de su rodilla izquierda. Al realizarle los estudios se constata ruptura con desplazamiento de platillo Tibial externo y maléolo Peroneo, con artrosis grado III. Luego de 9 meses de rehabilitación sin obtener los resultados en su ROM, con dolor constante en la marcha la que es claudicante generando dolor irradiado hacia cadera izquierda y lumbagos frecuentes, con hipotrofia en muslo su médico le indica Hidroterapia. A la evaluación Kinesica se observo: • Marcha Claudicante, Discontinua sin Asistencia, con leve Flexión de Rodilla. • Refiere Inestabilidad durante la Marcha y Bipedestación Prolongada en Diferentes Terrenos. • Dolor puntual que se agudiza al esfuerzo en Región Antero-Externa de Rodilla Izquierda con irradiación del mismo hacia Pierna (trayecto de Tibial Anterior) • Se observo Hipotrofia de muslo izquierdo. • Retracción Muscular Posterior de todo el Miembro Izquierdo. • ROM disminuidos, de Rodilla: 90°-170° y de cadera (por falta de fuerza muscular) CASO N° 3 El siguiente es el caso de un hombre de 31 años, jugador de futbol que sufre ruptura de ligamentos (LCA, LCP, LLI, LLE), Meniscos y Tendón Rotuliano Derecho, su mecanismo de lesión fue producido al introducir su pie en un desnivel del campo de juego, lo traban y el gira hacia adentro cayendo al suelo siente fuerte dolor en su Rodilla Izquierda que al agarrarse y observar semejante cuadro se desvanece. Lo intervienen quirúrgicamente y comienza a realizar a los 20 días de la cirugía trabajos para aumentar el ROM y ejercicios de fortalecimiento muscular, indicado por su médico sin realizar fisioterapia. A los 3 meses de estas indicaciones, comienza con Hidroterapia en busca de calmar el dolor, disminuir la inflamación, ganar ROM y aumentar la fuerza muscular entre otros déficit. A la evaluación Kinésica se observó: • Ingresa con muletas sin apoyo del miembro izquierdo. • Se observo importante derrame articular, con edema duro y temperatura. • Hipotrofia general peri-articular. • ROM disminuido 70°-165°. • Mucho dolor continuo que se agudiza a la movilidad pasiva y activa, sin irradiación del mismo. • Retracción Muscular Posterior. • Hiperlordosis Lumbar con una compensación de Cifosis Acentuada y leve Escoliosis con Rotación Interna de Hombros Elementos utilizados durante la terapia: • Flota-flota • Banda elastica roja (resistencia media) • Banda elastica azul(resistencia alta) • Manoplas –material plástico• Tabla o plancha a -material goma- ( de 20x20 con espesor de 2 cm) • Tabla o plancha b –material goma- ( de 20x20 con espesor de 5 cm) • Tabla o plancha c –material goma- ( de 20x20 con espesor de 10 cm) • Step -material hierro- (de 10 cm. De alto x 15 cm de ancho x 70 de largo) Planificacion del trataminto en los pacientes: El tratamiento que se les planifico para los tres pacientes tuvo como premisa dividirlos en tres etapas, realizando las terapias a una temperatura del agua variando entre los 30°C y 35°C, teniendo en cuenta la temperatura externa del ambiente y del clima que se encuentra al momento de realizar la terapia. Antes

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de terminar cada sesión se realizaban posturas de RPG ya sea parado o sentado dentro de la Piscina, buscando como objetivo trabajar la elongación junto con la respiración, llevando esta a corregir la postura, activando los músculos estáticos y anti- gravitatorios como el Tríceps Sural, Recto Anterior, Isquiotibiales, pelvitrocantereos y espinales( función estática de erguimiento) Gran Cadena Maestra Posterior Fig.1 Sin olvidarnos de los músculos tónicos que desarrollan una función de suspensión particularmente de la cintura escapular y del tórax. Lo mismo ocurre con los escalenos, la porción superior del trapecio, los intercostales y el sistema músculo fibroso del mediastino, que sostienen el centro frénico y que a través de este una gran parte de la masa visceral (función estática de suspensión) Gran Cadena Maestra Anterior Fig.2 Primera etapa En la primera etapa se trató de adaptar al paciente al medio acuático y se realizó:

Figura 1.

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Figura 2.

Semana n° 1, 2 y 3 • Se comenzó realizando masomovilizacion y masoterapia de partes blandas peri articulares y en cicatriz a modo de lograr mejor relajación y elasticidad de los tejidos. • Se realizó movilización de rótulas en todos los sentidos, sin generar dolor. • También se realizó golpeteo con las palmas de las manos (estas colocadas de forma cóncava) logrando de esta manera trabajar sobre la sensibilidad y elasticidad de la cicatrices, esto se realizaba al comienzo y al termino de cada sesión. • A posterior se realizaron Marchas hacia adelante y atrás con asistencia de un punto (baranda) • Luego de dos puntos con flota- flota, partiendo con profundidades de 0,80 mts. llegando a 1,20 m (por el centro de la piscina) • Posteriormente se le pidió que realizara marchas de costado, diagonales en todas direcciones, a modo de formar triángulos, rectángulos, números, letras, etc. • Ídem a lo anterior se le agregó turbulencias, primero con manoplas para que este luche contra la fuerza y presión del agua, posteriormente se lo realizó con tablas o planchas A-B y C generando mayor arrastre, resistencia y presión al choque del agua sobre el paciente. • A lo anterior se lo realizo primero con ojos abiertos y luego con ojos cerrados, para que de esta forma provoquemos pérdida del equilibrio y noción del lugar con respecto al espacio que nos rodea. • Luego se realizaron movimientos balísticos libres a 0,80 mts. de profundidad, dejando que actúe sólo la resistencia del agua (sin ser bruscos) manteniendo la postura correcta de la columna y así evitar suplencias articulares. • Realizar Elongaciones Convencionales de Cuádriceps, Isquiotibiales, Peroneos, Tibiales y Gemelos en ambos miembros inferiores, se opto por no utilizar posturas de RPG por el nivel de retracción muscular que presentaban y así evitar dolores que podrían llegar a empeorar los cuadros Patológicos. Semana n° 4 y 5 Al comienzo de la misma se realizaba algún ejercicio de marcha a modo de adaptación al medio y posteriormente se realizaban movimientos y ejercicios que se detallaran a continuación. Cabe aclarar que los mismos se realizaban al máximo ROM posible sin generar DOLOR. Movimientos y Ejercicios en Posición de Parado: • Realizar Flexión y Extensión de Cadera con Rodilla en Extensión

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De posición neutra de Cadera se realizó: 1. Flexo-Extensión de Rodilla. 2. Abducción + Flexión hasta llegar a Aducción, luego a posición neutra de cadera 3. Extensión + Abducción hasta llegar a Flexión, luego a posición neutra de cadera Con Flexión de Cadera + Extensión de Rodilla realizar círculos en ambas direcciones. De posición neutra llevamos a Aducción (anterior) + Abducción, luego a Aducción (posterior) formando un triangulo imaginario. Ídem a lo anterior pero en sentido contrario. De parado se realizaron todos los movimientos de Rodilla, incluidos los movimientos de Rotación (con Flexión de 90°) sin generar dolor. Solamente en este último movimiento se realizaron 5 series de 5 repeticiones Comenzamos con 5 series de 5 repeticiones en forma lenta y gradual, con progresiones a medida que al paciente no le cueste, o no sienta dolor llegando a 4 series de 12 repeticiones ascendiendo hasta 4 series de 20 repeticiones.

Movimientos y Ejercicios en Posición Supina (Flotación) • Tomados de un flotador con apoyo del mismo en nuca se realizan movimientos hasta el máximo de ROM sin generar DOLOR se realizo: • Flexión de Cadera y Rodilla, luego recobro a supino. • Extensión de Cadera con Extensión de rodilla, luego recobro a supino. • Flexo – Extensión de Rodilla sin cargas. • Con Extensión de Cadera realizar Flexo-Extensión de Rodilla. • Con Flexión de Cadera a 50°, realizar Flexo-Extensión de Rodilla • Con Flexión de cadera máxima no llega a 90°, realizar flexo-ext. de Rodilla y Tobillo • Realizar Abducción y Aducción con Rodilla Extendida y Flexionada a 90° • Con posición neutra de Cadera y Extensión de Rodilla realizar todos los movimientos de Tobillo (Flexo -Extensión e Inversión y Eversión). • Es importante enseñarle al paciente, los tiempos de la respiración al momento de realizar cada ejercicio, con inspiración antes de cada movimiento y espiración durante el mismo, de esta manera, trabajaremos en cadena activando la musculatura abdominal, del piso pélvico y elongando región lumbar llegando y logrando estabilizar la columna baja corrigiendo la postura de la misma en cada movimiento. Segunda etapa Semanas n° 6, 7 y 8 A lo anterior se le agregaron ejercicios de apoyo monopodal sobre el miembro afectado, primero sin resistencia y luego con resistencia. • Parado se colocó plancha A en planta de pie del miembro afectado y se le pidió realizar movimientos en Cadera y extensión de Rodilla, de flexoextensión, aducción, abducción, rotación externa e interna, manteniendo la plancha para lograr aumentar los ROM con resistencia durante el movimiento, controlando el mismo, realizando: • 3 series de 10 repeticiones con agarre en flota-flota. • ídem a lo anterior, pero con apoyo de dos planchas B (una en cada mano) realizando movimientos diversos a modo de generar inestabilidad. luego lo mismo pero con plancha B en planta de pie. • Ídem a lo anterior se le genero turbulencia con manoplas, y luego con plancha A. • Luego con Flexión de Cadera y Rodilla a 70° de flexión, realizar movimientos de flexo-extensión, inversión y eversión de tobillo con plancha A, realizando 3 series de 10 repeticiones

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Ídem a lo anterior pero a 90°de Flexión, superado esto lo realizamos con tabla B. Una vez superados estos ejercicios, se le agregó flexo-extensión de rodilla y cadera sin despegue plantar del fondo de la pileta sumergiéndose por completo (el paciente) luchando contra la flotabilidad (presión del agua) Luego con despegue plantar del fondo de la pileta, realizando saltos hacia adelante y hacia atrás (siempre provocando perder el equilibrio con turbulencias generadas con tablas A y B) logrando de esta manera activar toda la musculatura peri-articular y receptores neuroarticulares que aún se encuentren sin ser activados. Se realizó bicicleta sentados en un flota –flota (este colocado entre las piernas logrando mantener la columna lo mas derecha posible) primero sin turbulencia y luego con turbulencias en ambas direcciones, de menor a mayor dificultad, con plancha A y B, logrando de esta forma mantener el equilibrio del tronco y aplicando resistencia a los miembros inferiores, esto se realizo a 1,80mts de profundidad y luego a 0,80mts. A posterior se le agregó saltos formando diversas figuras (triángulos, rectángulos, cruses en diferentes direcciones, etc.) con y sin agarre de flota –flota con ambas manos, obteniendo la mejor postura en columna a 1,10mts de profundidad (a nivel axilar), generando turbulencias en diferentes direcciones con tabla B. Subir y bajar un step en ambas direcciones, realizando 3 series de 15 repeticiones (con nivel de agua axilar). Subir al step con apoyo monopodal sobre el miembro afectado, mantener el equilibrio a lo que se le genero turbulencias con plancha B, proyectando el otro miembro en diversas direcciones, haciendo 10 series de 30 segundos (con nivel de agua axilar) Subir escalón de 30 cm. realizando flexiones de Rodilla y Cadera primero con ojos abiertos y luego cerrados, con y sin turbulencias (tabla A) haciendo 5 series de 7 repeticiones con y sin agarre.

Tercera etapa Semanas n° 9 a 14 Se comenzó con un fortalecimiento muscular más agresivo con ejercicios de Hidroterapia, se aplicaron algunas posturas de RPG y ejercicios de Hidropilates. Cabe aclarar las diferencias que existen entre los ejercicios de Hidropilates e Hidroterapia, los primeros son aquellos que se realizaron utilizando la pared de la piscina para controlar mejor la postura en busca de un trabajo de flexibilidad y elongación, los segundos son aquellos que buscan tonificar y fortalecer los musculas que se encuentren hipotónicos o con un nivel de fuerza pobre más que de elongación muscular tratando de controlar la postura por sus propios medios.

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Movimientos y Ejercicios en Posición de Parado RPG e HIDROPILATES (con ambos miembros alternados) • Parado apoyando espalda en la pared con semiflexion de miembros inferiores inspiramos por nariz y en ese momento proyectamos ombligo hacia atrás a modo de aplanar región lumbar contra la pared de la pileta 10 segundos y luego largo el aire por boca suavemente realizo este movimiento 5 veces, estando el nivel del agua en hombros. • Idem a lo anterior pero en el centro de la pileta, con propio control del cuerpo.

Ejercicios de Hidropilates • De Flexo-Extensión de Cadera con Rodilla en Extensión, primero con banda elástica plana Roja (resistencia media) y luego con banda elástica plana Azul (resistencia alta), 3 series de 15 repeticiones, realizo el movimiento con miembro inferior. • Los movimientos de Abducción, Aducción, Rotación Intr. y Externa de Cadera se realizaron con las mismas bandas elásticas, 3 series de 15 repeticiones a modo de igualar la tonicidad peri-articular y a la vez elongar musculatura antagonista. • Idem con miembro homónimo. • Idem a lo anterior pero con flota-flota en planta de pie realizar, 3 series de 10 repeticiones, luego 3 series de15 repeticiones. Ejercicios Convencionales de Hidroterapia • Subir y bajar un step de 10cm en ambas direcciones, realizando 3 series de 15 repeticiones (con nivel de agua en ombligo). • Subir al step con apoyo monopodal sobre el miembro afectado, mantener el equilibrio a lo que se le genero turbulencias con plancha C, proyectando el otro miembro en diversas direcciones, haciendo 12 series de 30 segundos (con nivel de agua en ombligo) • Idem a lo anterior pero realizando flexiones de Rodilla y Cadera primero con ojos abiertos y luego cerrados, con turbulencias (tabla C) haciendo 5 series de 15 repeticiones (con nivel de agua en ombligo) • Luego comenzar marcha con tobillera de 5 kg realizando movimientos antero-posteriores, laterales y en dirección oblicua 2 minutos primero hasta llegar a 5 min. Siempre generándole turbulencias primero con plancha B y luego con C. • Con tobillera de 5 kg subir y bajar en diferentes direcciones un escalón o step de 15 cm realizando 3 series de 10 repeticiones hasta llegar a 5 series de 10 repeticiones. • Idem a lo anterior pero con ojos abiertos primero y luego con ojos cerrados3 series de 4 repeticiones hasta llegar a 3 series de 8 repeticiones, generándole turbulencias con plancha B. • Sentado en flota-flota entre las piernas realizando bicicleta 3 series de 3 minutos, generándole turbulencias con plancha B en todas direcciones. • Idem a la anterior pero con flota-flota en tercio medio de muslo realizar flexo-extensión de rodilla 3 series de 15 repeticiones y luego 4 series de 20 repeticiones • Realizar saltos y trote con tobillera de 5 Kg. tomados de un flotaflota o tabla B primero en el lugar y luego desplazándonos en diferentes direcciones con ojos abiertos y luego cerrados con el agua a nivel axilar realizando 3 series de 15 repeticiones, y trote de 3 series de 1 minuto. • Idem a lo anterior pero en nivel de los Trocánteres realizar 4 series de 15 repeticiones y trote de 3 series de 1 minuto. • Realizando saltos hacia ambas direcciones con Flexión Profunda de Rodillas, 3 series de 15 repeticiones con nivel de agua en trocánteres. • Realizar trote en el lugar y con desplazamiento, esta vez con nivel del agua hasta Rodillas, 3 Series de 3 minutos con tobillera de 5 kg. Movimientos y Ejercicios en Posición Supina o Prona (Flotación) • Colocamos flota-flota en nuca manteniendo la mejor postura y control abdominal, realizando Abducción, Aducción y Rotaciones Externas e Internas con tobillera de 5 Kg., 3 series de15 repeticiones y luego 5 series de 10 repeticiones.

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Con la misma posición anterior, primero con Rodillas Extendidas y luego con Rodillas en Flexión de 90° realizando 3 series de 10 repeticiones, luego 3 series de 15 repeticiones, llegando a 4 series de 15 repeticiones. Idem en posición, realizar abducción y aducción con tobillera de 5 kg manteniendo en contracción Abdominal para mantener y corregir la Columna Lumbar.

Movimiento y Ejercicio en posición Supina de HIDROPILATES • Con flota-flota en nuca manteniendo contracción abdominal llevamos 1 pierna flexionada (sin tobillera) y la otra extendida,3 series de 10 repeticiones. • Idem a lo anterior pero la pierna extendida sobre 1 flota-flota realizar movimientos de extensión de Cadera 3 series de 15 repeticiones, luego el mismo movimiento asociado con abducción de cadera 3 series de 10 repeticiones. Estos fueron algunos de los ejercicios empleados durante toda la rehabilitación, obteniendo buenos resultados, los que fueron notorios en ellos mismos, ya que a medida que fueron pasando las semanas comenzaron a notar las diferencias positivas en movilidad articular y en fortalecimiento muscular para llevar a cabo ciertos movimientos durante sus actividades de la vida diaria. Resultados obtenidos en el transcurso de 14 semanas • Se disminuyo notablemente el dolor activo-pasivo dentro y fuera del agua. • Se disminuyo la inflamación, la temperatura y los derrames articulares. • Se disminuyeron y evacuaron los edemas duros articulares. • Se aumento la fuerza muscular peri articular sin problemas o dolencias, normalizando la marcha y el equilibrio dentro y fuera del agua. • Se desbridaron queloides y se elastisaron las cicatrices en los tres pacientes. • Los ROM pasivos dentro del agua se aumentaron: Caso n°1 Cadera Flex. 120° Ext. 40° Abdu. 45° Aduc.45° R. I. 45° R. E. 30° Caso n° 2 RODILLA: Flex. 115°

Rodilla Flex. 140° Ext. 180°

Tobillo Flex. Dorsal.:45° Flex. Plantar: 55° Inversion: 40° Eversion: 30°

Ext.180°

Caso n° 3 RODILLA: Flex: 120° Ext. 180° • Los ROM activos fuera del agua se aumentaron:

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Cadera

Rodilla

Tobillo

Flex. 100°

Flex. 120°

Flex. Dorsal.:45°

Ext. 40°

Ext. 180°

Flex. Plantar: 55°

Abdu. 40°

Inversion: 40°

Aduc.40°

Eversion: 30°

R. I. 45° R. E. 30°

Caso n° 2: RODILLA: Flex. 100

Ext.180°

Caso n° 3: RODILLA: Flex: 110° Ext. 180° • Se potenciaron, fortalecieron e igualaron todos los complejos musculares, logrando perímetros en Muslos y Gemelos homónimos. • Se corrigió la postura en los tres casos en un periodo de tiempo de 4 meses durante la terapia. Es importante aclarar y destacar que los tres casos continúan con Rehabilitación pero en gimnasio Kinésico. CONCLUSIÓN Quedó demostrado que con ésta terapia alternativa de Rehabilitación se logró obtener muy buenos resultados con una mayor seguridad y confort, durante la marcha para los pacientes, con una autonomía y libertad en los movimientos dentro del natatorio. Donde la gravedad actúo de una manera importante, sin perjudicar las zonas lesionadas, primero se trabajó sin cargas y luego con cargas de resistencias variables, para no generar molestias o dolores dentro de la piscina, que posteriormente, se vio reflejado fuera de ella (sin generar molestia alguna), logrando objetivos en un período de tiempo muy corto, que fuera del agua se hubiera duplicado por el tipo de patología compleja y sintomatología que presentaron en su momento. Se obtuvo una relajación osteo-mio-articular importante logrando una descoaptacion con una flexibilidad articular y una elasticidad muscular de exitosos resultados, por eso se respetaron todos los ángulos biomecánicos en cada ejercicio logrando aumentar los ROM sin molestias, sin limitaciones y/o bloqueos Articulares en las Regiones Lumbo-pelvicas, en Rodillas y Tobillos logrando una marcha más armónica e independiente sin basculaciones y/o suplencias articulares. Se desbridaron cicatrices y queloides, logrando elastisar los tejidos para que estos no resulten un impedimento de acortamiento a la hora de tomar los ROM activos o de desplazamientos de las fascias y a las tensiones musculares. Entonces a la hidroterapia, la terminamos definiendo como una ciencia y arte por sus múltiples y variadas posibilidades de prevenir y tratar enfermedades o lesiones por este medio, esta práctica no deja de ser una valiosa herramienta a la hora de Rehabilitar Patologías Complejas como las que se describieron, con un variado de múltiples ejercicios adaptando posturas de RPG y posiciones de Pilates que llevado al medio acuático se la denomina Hidropilates, técnica nueva que se está implementando, como un aditivo mas en las actividades acuáticas desde el año 2008, buscando como objetivos mantener buenas posturas al momento de realizar cada ejercicio para que la biomecánica del movimiento sea mejor al potenciar agonista y elongar antagonistas cuando actúen sobre las zonas a tratar. El agua por ser un elemento extraordinario durante la terapia al brindar un efecto de relajación, empuje y presión, desarrollando resistencias diversas, debemos considerarla como un elemento terapéutico de primer orden.

BIBLIOGRAFÍA 1. Acuaterapia “Guía de Rehabilitación y Fisioterapia en la Piscina” – Autor: Joanne koury - 1° Edición Año 2000(Paginas : 12 - 28). 2. “Guía Completa de Ejercicios en el Agua” – Autor: Debbie Lawrence- 1° Edición Año 2005(Paginas: 57, 59, 62, 63, 65, 68, 69, 101, 123, 124). 3. Manual Completo de Ejercicios Hidrodinámicos – Autor: Linda Huey y Robert Foster – 1° Edición Año 2003(Paginas: 9 - 27).

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