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IMPACTO DEL DUELO EN EL SISTEMA FAMILIAR María Soledad Olmeda García Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Vallecas. Madrid. El duelo, generalmente, es una experiencia natural y normal de la vida, aunque causa dolor y distorsiona el entorno familiar. Mejora espontáneamente en la mayoría de los casos, y, como otras crisis, puede conducir al crecimiento personal, y a veces, a la creatividad. La prevalencia de duelo en la población general viene a ser de un 10% (1). Por lo dicho anteriormente vemos que el duelo es una experiencia extraordinariamente frecuente y que todos, en algún momento de nuestras vidas nos veremos inmersos en una de estas vivencias. Sin embargo, no todas las pérdidas son iguales y por tanto, no todas tendrán la misma repercusión. Las más significativas y que podrán producir un duelo mayor serán las de aquellas personas con quien el doliente tuviera una especial relación (2). Bowlby desarrolló su teoría sobre los vínculos de apego para explicar la estrecha relación de intimidad que se establece entre los niños y sus padres, que tiene funciones de supervivencia y que se mantendrá durante toda la vida adulta. El duelo, según el mismo autor, sería, precisamente, el conjunto de conductas que se producen en el superviviente cuando tiene lugar la ruptura de ese vínculo de apego, debido a la muerte de la otra persona. Esas conductas se producirían en un vano intento de recuperarla (3,4). 頴眰頴蘟眶眶眶

Aunque en la definición del primer párrafo se expresa que, la mayor parte de los sujetos podrán superar adaptativamente esta experiencia, no hay que olvidar que estamos hablando de una crisis vital que se prolonga mucho en el tiempo, y que además afecta a todo el sistema familiar que deberá encontrar un nuevo equilibrio homeostático sin la persona desaparecida. Todo ello no es fácil puesto que, cada miembro de ese sistema familiar se encuentra en un momento evolutivo diferente, es afectado por la pérdida de modo distinto en relación a las funciones instrumentales y afectivas que el difunto/a ejercía sobre cada miembro y tiene experiencias previas distintas. Es por ello, por lo que las reacciones emocionales y la progresión del proceso de duelo varían de una persona a otra y esto puede ser malinterpretado por los demás o no comprendido, creando tensiones en el sistema familiar que pugna por volver rápidamente a una nueva homeostasis. Hemos introducido otro concepto que hay que tener en cuenta al enfrentarse a la persona en duelo, y es que éste no debe considerarse un estado, sino un proceso que durará muchos meses, a lo largo de los cuales se irán sucediendo una serie de fases o etapas que obligarán a ir superando una serie de tareas que concluyan con una nueva reubicación del deudo en un mundo sin la persona fallecida. No existe consenso acerca de cual es la duración normal de un duelo. Lister refiere que la duración de una reacción normal de duelo variará dependiendo de la naturaleza de la pérdida y de la relación que hubiera mantenido con el difunto. El cree que un duelo nunca puede juzgarse como aberrante sólo por su duración, sino que para

ello deberá acompañarse de disfunción severa, fenómenos mentales y conductas patológicas identificadas (5). Muchos autores consideran normal una duración superior al año (6,7,8). Parkes afirma que, la mayoría de las personas que han sufrido una pérdida mayor comenzarán a recuperarse a lo largo del segundo año (9), pero Bowlby observó que, menos de la mitad de las viudas volvían a ser ellas mismas en el primer año, una minoría no recuperó nunca su estado previo de salud, y entre las que lo lograban era probable precisar de dos a tres años para conseguirlo (4). En otros estudios, el duelo en padres que habían perdido un hijo/a en la infancia se prolongaba a lo largo de cuatro años (10). Jacobs diferencia entre la recuperación de los síntomas clínicos y del ajuste social. Así dice que, mientras es habitual que el distrés de separación disminuya cerca del primer aniversario de la muerte facilitando el posterior aprendizaje de nuevos roles, las tareas de ajuste social pueden tardar dos o más años en conseguirse (11). Como venimos diciendo, el duelo es una crisis vital que afecta a todos los miembros del grupo familiar, si bien las reacciones pueden ser diferentes en razón del desarrollo psicoevolutivo de cada uno de sus miembros entre otros factores. A continuación y por razones didácticas vamos a exponer en tres apartados diferenciados, las reacciones esperables del duelo adulto, las repercusiones de un duelo en los niños y adolescentes y por último, algunos aspectos del duelo en el sistema familiar. Por supuesto, que los datos que vamos a ofrecer están basados en estudios efectuados en sociedad occidental, lo cual quiere decir que si bien en gran medida podemos esperar sean comunes a otros grupos sociales, tampoco podemos olvidar la importancia de la influencia cultural en las manifestaciones diferenciales.

EL DUELO DEL ADULTO Lindemann definió el duelo agudo como un síndrome muy uniforme que aparece en oleadas que duran de 20 minutos a 1 hora cada vez, consistente en síntomas de distrés somático: nudo en la garganta; ahogo con respiración entrecortada; suspiros; plenitud abdominal; falta de fuerza muscular, y síntomas de distrés psicológico en forma de tensión o dolor mental. La persona tenderá a evitar el síndrome a toda costa. El sensorio podrá estar alterado en forma de un ligero sentimiento de irrealidad, aumento de la distancia emocional para con los demás, e intensa preocupación con la imagen del difunto. Serán frecuentes los sentimientos de culpa, la irritabilidad y la rabia, así como temor a estar enfermando. Suele acompañarse de intranquilidad psicomotriz junto a una dolorosa falta de iniciativa y de actividad organizada. Todo perderá sentido para el deudo, especialmente las interacciones sociales (12). Vargas y cols estudiaron los síntomas presentes en población general que había perdido un familiar en muerte accidental, suicidio, homicidio o muerte natural rápida, cuatro circunstancias relacionadas con el duelo. Estos autores encontraron que, en el momento en que se realizó la entrevista con una media de 49,4 días, un 99% presentaban síntomas depresivos; un 64% preservación del objeto perdido; un 56% ideación suicida; y un 43% rabia dirigida hacia el difunto. Decían que las ilusiones y alucinaciones tenían valor adaptativo a la pérdida y serían normales en un primer momento. La rabia también

sería normal, si bien al principio detectaban una rabia sin objeto que posteriormente se dirigía al fallecido, lo que permitiría al deudo romper vínculos definitivamente con él. La preservación del objeto perdido sería normal en la fase en que ser realizó la entrevista operando de forma inversa a la rabia, que aparecería más tarde (13). Jacobs en un intento de sistematizar los síntomas y los signos de duelo señaló los siguientes: Dimensiones Distrés separación

de

Proceso de duelo

Distrés traumático

Recuperación

Grupos de síntomas

Síntomas y manifestaciones

Dolor

Anhelo, preocupación, suspiros, llanto.

Búsqueda

Ilusiones, alucinaciones, sueños, conducta de búsqueda

Protesta

Rabia, protesta.

Humor ansioso

Ansiedad, Pánico

Humor depresivo

Tristeza, nostalgia, desesperanza

Síntomas neurovegetativos

Insomnio, anorexia, astenia, letargia, pérdida de interés

No específicos

Síntomas somáticos, conducta sin objeto.

Evitación

Insensibilidad, incredulidad

Intrusión

Imágenes terroríficas, Pesadillas Conducta de afrontamiento

Traducido de Jacobs 1993 (11).

FASES DEL DUELO En un intento artificial de esclarecer el síndrome del duelo normal, Bowlby (4) diferenció una serie de fases que no deben entenderse como rígidamente sucesivas aunque guarden un cierto orden. Por el contrario, estas fases se solapan en ocasiones o sufren avances y retrocesos, lo que en la práctica clínica crea dificultades para poder delimitar con claridad en cual nos encontramos. Por tanto, esta clasificación debe ser entendida con fines principalmente didácticos. El duelo normal de Bowlby tendría lugar en cuatro fases: 1ª: fase de entumecimiento o shock. Durará de horas a una semana y se caracterizará por sentimientos de negación, incomprensión de lo sucedido y preocupación por la pérdida. 2ª: fase de anhelo y búsqueda. Durará meses o años, y en ella se alternará la vivencia de irrealidad de lo sucedido con los impulsos por recuperar a la persona perdida. 3ª: fase de desorganización y desesperanza. La persona comenzará a aceptar la pérdida como definitiva, lo que se acompañará de sentimientos depresivos. 4ª: fase de reorganización. Completamente asumida la pérdida, la persona adoptará una nueva identidad personal. El duelo constará de dos periodos críticos, el primero que fecha hacia el tercer mes y que coincide con la retirada del soporte social y el segundo en el primer año, que relaciona con la fecha de aniversario. En ellos, los síntomas suelen reagudizarse. Aunque no va a ser objeto de este tema, no podemos dejar de mencionar que, no todos los duelos van a sufrir una evolución normal con una progresión hacia la superación, sino que un porcentaje nada desdeñable va a presentar evoluciones patológicas, las cuales van a influir no sólo en la salud del adulto sino que van a repercutir negativamente en la evolución del duelo de sus hijos. La prevalencia de duelo complicado en población médica ambulatoria en el estudio de Lazare osciló entre el 10 y el 15%, mientras que en población psiquiátrica ambulatoria, Devaul y Cols refirieron un 25%. Bourgeois encontró una prevalencia de duelo complicado del 20% en población psiquiátrica hospitalizada (14).

DUELO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Decíamos antes que, aunque todos los miembros del grupo familiar se vean inmersos en el proceso de duelo sus formas emocionales y conductuales de reacción van a diferir en gran medida en relación al nivel de desarrollo cognitivo y psicosocial, al estado emocional y las experiencias específicas (15). Los primeros estudios que se pueden encontrar sobre el impacto de la muerte en la infancia y adolescencia datan de los años 60 puesto que previamente se creía que la muerte tenía escasas repercusiones sobre los niños. Solo al observar que sí existían reacciones específicas se empezó a mostrar interés en el tema.

1. CONCEPTO DE MUERTE Para comprender cómo afronta el niño y el adolescente el duelo debemos conocer cual su comprensión del concepto de muerte. Este concepto va evolucionando de lo concreto a lo abstracto, de lo particular a lo general hasta adquirir el carácter de fenómeno universal, inevitable e irreversible. Sipos y Gálvez (16) resumen los hallazgos de la literatura de la manera siguiente: - en niños menores de 3 años no existe concepto de muerte debido a las limitaciones en la percepción del tiempo y espacio. A esa edad, la muerte equivale a separación en un sentido concreto y la separación es vivida como un abandono y representa una amenaza a su seguridad. - entre los 3 y los 5 años, la vida y la muerte son procesos intercambiables y reversibles, aunque ya sean capaces de diferenciar entre estar vivo y muerto. - entre los 6 y 9 años, la muerte aparece como algo externo y con causas determinadas. - a partir de los 9 años, la muerte adquiere las características de universalidad, inevitabilidad e irreversibilidad. Aparecen los sentimientos de fragilidad y mortalidad del yo y preocupaciones sociales sobre qué pasaría si sus padres murieran. - en la adolescencia, la noción de muerte es igual a la del adulto, pero hay una necesidad de crear su propia filosofía de la vida y en consecuencia comprender lo que la muerte significa para él y para su vida futura. 2. SÍNTOMAS DE DUELO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Para Bowlby, con sus importantes estudios sobre las reacciones de la infancia a la pérdida temporal o permanente de sus figuras de apego, los niños desde los cuatro o cinco años pueden presentar un duelo por la pérdida de una figura parental en forma similar al adulto, aunque ya desde los seis meses pueden observarse reacciones de duelo. El refiere que, cuando las condiciones ambientales son favorables a la expresión de sentimientos, el niño presentará imágenes y recuerdos persistentes del fallecido, y repetidos accesos de anhelo y tristeza. Es frecuente que presente una profunda ansiedad con temor a sufrir una pérdida similar de la otra figura parental y accesos de cólera. Sin embargo, pese a las similitudes con el duelo adulto, la tendencia natural del niño a vivir en presente y la relativa dificultad del niño pequeño a recordar el pasado hace que sus estados de ánimo sean cambiantes y los periodos de tiempo que le ocupan recordando al difunto sean cortos (4). Ello puede hacer pensar al adulto que no se siente demasiado afectado por la pérdida y aunque algunos padres lo viven con alivio, otros pueden vivirlo con agresividad hacia el niño al que etiquetan de poca sensibilidad (17,18). Sin embargo, esas diferencias en el afrontamiento del duelo entre el niño y el adulto se deben a los diferentes mecanismos de defensa de ambos. Los niños utilizan más la negación, mantienen la capacidad de disfrutar con situaciones agradables, y no pierden la autoestima (19, 20). Aunque Norris y cols afirman que niños de tres años o menos pueden comprender el significado de la pérdida y presentar síntomas de duelo (21), Wolfenstein y Najera creen que no se puede hablar de duelo hasta la adolescencia. Sin embargo, en el

estudio de Kranzler sobre preescolares en duelo por pérdida de una figura parental se constatan síntomas de ansiedad y depresión secundarias, por lo que sí podríamos hablar de duelo a esas edades (22). En niños menores, las respuestas de duelo son más corporales y se manifiestan como dificultades en la alimentación, en ir a la cama, en el sueño o en el ritmo intestinal. Sin embargo, en niños mayores son frecuentes el aumento de actividad y la aparición de problemas de conducta. Aunque los síntomas floridos no suelen durar más de unas semanas, más del 40% de los niños mostrarán trastornos emocionales y síntomas un año tras la pérdida. Suelen aumentar los problemas de aprendizaje y el fracaso escolar y aunque los pensamientos suicidas y los deseos de reunión son frecuentes no suelen acompañarse de intentos de suicidio (23). Existen algunos estudios que relacionan el aumento de conductas delictivas en adolescentes que han perdido a sus padres respecto a un grupo control (15). Por todos los trabajos mencionados podemos afirmar que el duelo en los niños sigue un curso similar al de los adultos. Tras una reacción inicial, emocionalmente intensa, se desarrolla un proceso de adaptación que culminará en la restitución (15,16). Sin embargo, existen peculiaridades mencionadas, como la incapacidad del niño, especialmente cuanto más pequeño, a permanecer en un estado permanente de pena lo que le permite disfrutar de situaciones agradables y a la conservación de su autoestima. 3. REPERCUSIONES POSTERIORES DE LA PÉRDIDA Una de las peculiaridades de la infancia es la dependencia del adulto para su desarrollo y maduración, así como para resolver y elaborar sus dificultades. El desarrollo del niño está lleno de experiencias de ausencia, separación y frustración imprescindibles para su estructuración psíquica. Sin embargo, aunque la muerte de un progenitor supone uno de los mayores estresores a los que un niño debe enfrentarse, las consecuencias a largo plazo son contradictorias. Mientras que algunos autores afirman que la muerte de un padre/madre en la infancia, pueden provocar desajustes emocionales posteriores y aumenta el riesgo de depresión en la vida adulta hasta dos y tres veces más (25) y la vulnerabilidad a pérdidas posteriores (4,15), cuando observamos los escasos estudios prospectivos, los resultados no son tan claros. Crook y Elliot afirman que el nexo estadístico entre pérdidas en la niñez y depresión en el adulto es débil e inconsistente (16). De hecho, en un estudio prospectivo, se observó que si bien los chicos que habían perdido a uno de los padres tenían más conductas delictivas a los 20 años respecto a los controles, esta diferencia no se mantenía a los treinta años (26). Para algunos autores, el niño que pierde a su madre sufre una reducción en la calidad y cantidad de cuidados, y si el superviviente sufre un duelo traumático genera en el niño más vulnerabilidad psíquica en comparación con la población general. Sin embargo, para otros, es la pérdida del padre la que mayores repercusiones puede tener en el desarrollo posterior del hijo, debido a la menor tendencia de la mujer a volverse a casar, por lo que esos niños tendrán menos posibilidades de interacciones sociales y de

figuras sustitutas (22), así como por el deterioro económico y social que acompaña con frecuencia la pérdida del progenitor masculino (15). Hay quien afirma, de forma débilmente concluyente, que sufren más alteraciones los niños que pierden al progenitor del mismo sexo (15) y más los varones que las niñas (16). En relación a la edad, parece existir un periodo crítico entre los diez y los catorce años en que se produce un mayor sufrimiento a la muerte de los padres y parece representar un factor de riesgo para padecer un trastorno depresivo en la edad adulta (15). Existen escasos estudios acerca del impacto de la muerte de un hermano en la infancia. Los pocos datos que tenemos están basados en datos retrospectivos y con recogida de información a través de los padres pero no de los propios niños. Sin embargo, los síntomas descritos coinciden con los de otros tipos de pérdidas y son: aumento de la ansiedad preferentemente en forma de ansiedad de separación, aumento de conductas de acercamiento físico a los padres, preocupación por la salud o seguridad de los mismos, y dificultades en irse a la cama. También son frecuentes la rabia, la culpa, la tristeza y cambios en las interacciones sociales. Ocasionalmente se han descrito síntomas psicosomáticos en niños que han perdido a un hermano por cáncer (10). Como decíamos antes, la muerte de un progenitor supone uno de los mayores estresores a los que un niño debe enfrentarse. Sin embargo, la mayor parte de los autores coinciden en que las repercusiones a largo plazo están más relacionadas con las situaciones posteriores a la pérdida más que con la pérdida en sí misma (16). Worden en su importante estudio sobre duelo en la infancia atribuye un importante papel al contexto familiar y particularmente al funcionamiento del padre que sobrevive (24). Rutter (15) y Bowlby (4) observan que la pena prolongada en el progenitor que sobrevive puede afectar a la adaptación del niño. De hecho, en los estudios del primer autor sobre delincuencia adolescente encontró que eran las tensiones familiares y no la pérdida en sí, las que empujaban al desarrollo de conductas antisociales. Igualmente, Bragado y cols observaron que el maltrato físico, las discusiones familiares frecuentes y la preocupación del niño por la muerte eran los sucesos que mejor predecían los trastornos conductuales (27). 4. CONDUCTAS PARENTALES TRAS LA PERDIDA. Aunque en un estudio previo (28) observamos que la muerte de un padre es la que más demandas produjo en una consulta psiquiátrica ambulatoria por parte de sujetos adultos, fue la muerte de la pareja la que más repercusiones patológicas trajo consigo. Esta pérdida trae aparejadas muchísimas otras y por ello produce las mayores dificultades de adaptación. No hay que olvidar que quien pierde su pareja pierde no solo a su compañero/a y las funciones afectivas que ejercía, sino también cambia de estatus

social, puede perder al sustentador económico, al compañero sexual y las relaciones sociales que ambos compartían. Es cierto que, la pérdida de un hijo/a especialmente en la infancia produce un grave impacto emocional por la inversión de la ley natural, lo imprevisto del evento y despierta sentimientos de inadecuación y culpa en los padres. Hay quien afirma que, es el acontecimiento con mayor impacto emocional que puede sufrir una persona, pero sin embargo, parece que produce menos cambios en la vida de los supervivientes que la pérdida de la pareja. Dice Dyregrov que más del 50% de las muertes ocurren antes de los 20 años de vida y sobre todo en la primera infancia. Por ello, no es tan infrecuente un evento de este tipo en un grupo familiar. Sin embargo, no existen estudios rigurosos sobre las repercusiones de este tipo de pérdidas. No obstante, se describe que este tipo de experiencia produce un aumento de la ansiedad en los padres que tiene como reacción muy habitual el aumento de protección de los hijos restantes y la necesidad de aumentar el contacto físico con ellos porque tiene funciones de apoyo y alivio. Esto puede tener consecuencias positivas mejorando los vínculos con los hijos (10). Sin embargo, en muchas ocasiones, los padres están demasiado afectados por su pérdida y muestran una disminución de la empatía y comprensión con los hijos supervivientes. Los padres sienten que los hijos están más activos que de costumbre y que son más demandantes. Estas necesidades les pueden resultar abrumadoras y como consecuencia rechazar a sus hijos. Estos pueden quedar en una situación de deprivación parental cuando los padres están excesivamente ocupados por sus sentimientos (10). Cuando se pierde un hijo en la infancia son frecuentes los nuevos embarazos en un intento más o menos consciente de recuperar o sustituir al hijo perdido. Dyregrov considera que es una conducta normal y esperable puesto que más del 50% de mujeres entrevistadas estaban intentando o ya estaban embarazadas en el primer año tras la pérdida. En estos casos era habitual el aumento de la ansiedad a lo largo del embarazo y el parto, con conductas sobreprotectoras del hijo y de dependencia de servicios sanitarios. En casos más patológicos se observaban conductas de rechazo del hijo al no verse cumplidas las expectativas de recuperación o sustitución del hijo perdido. El aumento de exigencias de esos padres nunca consigue la satisfacción y aceptación adecuada del niño superviviente. Entre las reacciones negativas más frecuentes en los padres hacia el hijo superviviente se encuentran: - poca sensibilidad hacia el duelo del hijo que suele minimizarse o malinterpretarse, tolerando mal los estallidos de cólera, la ansiedad y los trastornos de conducta o disminución del rendimiento escolar. - buscar consuelo para sí mismos en alguno de los hijos, especialmente cuando se pierde a la pareja. - parentalizar al hijo/a pidiéndole se convierta en el sustituto del progenitor fallecido, abrumándole con excesivas responsabilidades. - comparar continuamente al hijo/a superviviente con el hijo difunto sobreidealizado. - excesiva ansiedad por la salud propia o del niño. - dificultades en los manejos educativos del hijo/a con estilos excesivamente rígidos o excesivamente permisivos.

5. DUELO PATOLÓGICO EN LOS NIÑOS Al igual que en el duelo adulto es difícil establecer en los momentos iniciales cuando estamos ante una evolución normal de duelo y cuando estamos ante un proceso patológico. Muchas conductas inicialmente alteradas cederán solas con el tiempo. Por ello, es importante que tengamos en cuenta la intensidad de los síntomas, lo disruptivo de la conducta y la persistencia en el tiempo más allá de unos meses. Sin embargo, cuando las circunstancias no son favorables, el niño puede presentar formas de duelo patológicas que si bien son equivalentes a las del adulto suelen presentar más síntomas de: ansiedad persistente con temor a sufrir otra pérdida o a morir él mismo; esperanzas de reunión y deseos de muerte como forma de conseguirlo; culpa persistente por creerse responsable de la muerte debido a su mal comportamiento; conducta agresiva y destructiva; compulsión a prodigar cuidados; autosuficiencia exageradas; euforia y despersonalización; e identificación con los síntomas del difunto (17). Worden (24) señaló una serie de síntomas sospechosos de evoluciones complicadas y que deben ser subsidiarios de una evaluación clínica detallada como son: - dificultad en hablar del padre fallecido - conductas agresivas persistentes y disruptivas - ansiedad de separación exagerada y/o fobia escolar - problemas psicosomáticos - trastornos del sueño: dificultad en ir a la cama, despertar precoz y pesadillas - alteraciones en la alimentación - aislamiento social - disminución en la adaptación o rendimiento escolar - síntomas depresivos como disforia, culpa, astenia y descenso de la autoestima - deseos persistentes de reunión con el difunto, ideación suicida o intentos autolíticos. 6. ABORDAJE DEL DUELO EN LOS NIÑOS Ante un duelo normal, las personas más indicadas para guiar al niño en este proceso son los propios padres. Estos con una actitud empática y comprensiva sirven de modelo al niño siempre que aporten la información que el niño demande y fomenten la expresión abierta de sentimientos. Con esta actitud ejercen un efecto tranquilizador. El padre que sobrevive ayudará correctamente al hijo/a en su duelo si es capaz, pese a su dolor, de ejercer una función sustitutiva de aquellas funciones que el niño no ha desarrollado todavía. Worden (24) plantea que las tareas que el niño debe llevar a cabo durante el proceso de duelo son similares a las descritas para el adulto. - La primera es lograr la aceptación de la pérdida. Los rituales ayudan a las personas a aceptar intelectualmente la pérdida. Es por eso por lo que muchos autores recomiendan que no se prive a los niños de participar en los mismos. Sin embargo, no basta con el conocimiento del hecho, sino que es preciso lograr una aceptación emocional de la pérdida, proceso mucho más tardío y más difícil que la aceptación intelectual.

- Reconocer los sentimientos relacionados con la pérdida. En esta tarea, la actitud abierta de los padres a la franca expresión de emociones ayuda a los pequeños. Sin embargo, los niños entre los cinco y siete años parecen un grupo vulnerable dado que existe un desarrollo cognitivo adecuado a la comprensión del hecho junto a una carencia de habilidades sociales y personales para enfrentarse a los sentimientos evocados por la pérdida. Todo ello manejado por un predominio del pensamiento mágico hace que puedan sentirse causantes del evento (16). - Adaptarse a un medio con la ausencia de la persona fallecida. Ello supone la adquisición de nuevas habilidades, lo cual puede ser más o menos difícil en función de los roles ejercidos por el difunto. Cuanto más pequeño sea el niño más dificultades tendrá en la superación de esta tarea. - Recolocar emocionalmente al difunto y continuar viviendo. Todas estas tareas, al igual que ocurría con las etapas del duelo, no siguen un curso progresivo, sino sufren avances y retrocesos que van aumentando progresivamente en profundidad, y se van simultaneando entre ellas. Incluso, algunos autores (29) plantean que determinadas experiencias sólo pueden elaborarse con posterioridad a medida que el niño va ganando madurez. Es por ello, por lo que años después puede revivirse una pérdida que no pudo elaborarse adecuadamente en la infancia. Son muchas las dudas que les surgen a los padres en pleno proceso de duelo sobre cómo ayudar a sus hijos en un momento tan difícil y en el que ellos se sienten tan vulnerables. Las recomendaciones que los profesionales deben hacer a los padres son: - ofrecer al hijo/a una información pronta, precisa y adecuada a su edad sobre lo sucedido. - permitirles que participen de los rituales de duelo de la familia. - responder sinceramente a las preguntas de los hijos sin dar falsas explicaciones o explicaciones ambiguas que pueden confundir y crear más ansiedad. - compartir con sus hijos el dolor del duelo, permitiéndoles expresar sus emociones. - intentar comprender y aceptar las peculiaridades de expresión del duelo en sus hijos que puede expresarse en forma de trastornos de conducta. - pedir a una tercera persona les ayude temporalmente para evitar la sobrecarga que les produce tener que atender solos a todas las responsabilidades. - pedir atención para sí mismos a un profesional en el caso de observar que tienen problemas de ajuste adecuado a su pérdida. La atención individual al niño por parte de los profesionales de la salud mental debe quedar reducida a aquellos casos en los que aparezca psicopatología sugerente de duelo patológico. DUELO FAMILIAR Estamos viendo la importancia de las interrelaciones de los miembros implicados en esta crisis familiar a la hora de una superación adecuada de la misma.

Sin embargo, no fue sino hasta 1991 cuando Walsh y McGoldric publicaron un primer volumen sobre duelo familiar, diferenciando entre tipos de respuesta adaptativos o desadaptativos en función de los roles desempeñados por el difunto, el tipo de estructura familiar, sus modos de comunicación y apoyo y según el tipo de muerte en el ciclo de vida familiar (32). 1. HOMEOSTASIS FAMILIAR Los sistemas familiares tienden a mantener un equilibrio que deberá adaptarse a las circunstancias cambiantes de este sistema. Una familia normal evolucionará e irá cambiando en función de la edad de sus miembros, de los diferentes roles y del ciclo vital en que se encuentre. La muerte de una persona de ese sistema familiar introducirá un desequilibrio que precisará de un reajuste de roles. El papel formal del fallecido influirá de forma determinante en la reorganización de la estructura familiar (30). Bowlby-West (31) describió doce ajustes homeostáticos posibles: reacciones de aniversario; desplazamiento de sentimientos, o lo que es lo mismo, búsqueda de un culpable; aumento de la dependencia con conductas sobreprotectoras entre sus miembros; secretos familiares, en muertes vividas como castigo o con vergüenza; huecos generacionales; idealización del fallecido; infantilización de alguno de sus miembros impidiendo conductas autónomas; paranoia obsesiva con temores hacia la propia muerte o de sus miembros; aparición de psicopatología; reemplazamiento del difunto por otra persona; reestructuración y cambio de roles que si bien puede ser positivo, también incluye los cuadros de parentalización de los menores; duelo transgeneracional. 2. FACTORES PREDISPONENTES DE DUELO FAMILIAR PATOLÓGICO Para McGoldrick existen circunstancias relacionadas con las características de la muerte que, al igual que en el duelo individual, parecen aumentar el riesgo de duelo patológico. Entre las más importantes se citan: - pérdidas fuera de tiempo, esto es, muertes prematuras en cuanto a expectativas cronológicas y sociales. - concurrencia de varias pérdidas en corto espacio de tiempo. - coincidencia de la pérdida con cambios mayores en el ciclo de vida familiar que ya de por sí demandan importantes modificaciones homeostáticas al sistema. - pérdidas pasadas traumáticas y duelos no resueltos (32). Según Kissane y Bloch (33) existen otros factores que influirán en el curso del duelo familiar, como: - funcionamiento familiar previo, esto es, grado de cohesión entre sus miembros, nivel de comunicación, de adaptabilidad, de flexibilidad en los roles, expresión emocional adecuada y manejo de los conflictos. - grado de apoyo entre sus miembros. Familias cohesionadas y con soporte social intacto muestran mejor pronóstico que las aisladas. - tipo de muerte y ciclo familiar. Las muertes anticipadas, inesperadas o en circunstancias traumáticas producirán un riesgo mayor para ese sistema familiar.

También las influencias culturales y religiosas pueden actuar favoreciendo o complicando el duelo. 3. TIPOS DE DUELO FAMILIAR El duelo familiar adaptativo fue definido como aquel en el que el sistema familiar tolera las emociones positivas y negativas desencadenadas por la pérdida; aquel en el que existe intimidad entre sus miembros que comparten el distrés; y en el que se prestan consuelos y cuidados mutuos. Los roles serán flexibles y adecuados a las necesidades de cada miembro en cada momento. El duelo familiar desadaptativo incluye modos de funcionamiento patológicos como: - Modelos de respuesta familiar evitativos. Suelen caracterizarse por el silencio acerca de lo sucedido, con un aislamiento social y escaso apoyo interfamiliar, fomentando el secreto familiar y la intelectualización. - Modelos distorsionados de respuesta. Se caracterizan por la idealización del fallecido, con fenómenos de momificación o identificación con el mismo. Predominará la culpa. - Modelos inflexibles. Exigencia para que todo permanezca igual, fomentando el desarrollo de roles inadecuados como la parentalizacion, y la dependencia rígida de rituales o tradiciones. - Modelos amplificados. El duelo actúa como desencadenante de rupturas familiares, se reagudizan duelos pasados transgeneracionalmente o se prolonga el duelo actual de forma que nunca pueda ser olvidado. El máximo riesgo lo constituirán aquellas familias en las que concurren características relacionadas con la muerte como las descritas antes, junto a formas previas de disfunción familiar. Kissane y Bloch recomiendan hacerse una serie de preguntas para evaluar el impacto de la pérdida en la estructura familiar como son: ¿qué cambios produjo en la familia la enfermedad del fallecido?, ¿quien ha ocupado los roles del difunto?, ¿quien apoya a quien?, ¿se puede hablar del fallecido en el grupo familiar?, ¿de qué modo han cambiado las necesidades de los miembros de la familia tras la muerte?, ¿cómo se afrontan los conflictos?

BIBLIOGRAFIA 1.Bourgeois M. Deuil, veuvage et psychopathologie. Ann Med Psychol 1992;150(90):678-684 2.Freud S. Duelo y Melancolía. En Freud. Obras Completas. Editorial Orbis. Barcelona 1988 3. Bowlby J. La Separación Afectiva. Editorial Paidós. Barcelona, 1993 4.Bowlby J. La Pérdida Afectiva. Editorial Paidós. Barcelona 1993 5.Lister E. Comments on diagnosis including symptoms of turbulent grief. Am J Psychiatry 1998;55(9):1305-6 6.Worden JW. Grief counseling & Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practicioner. New York 1991. 2 ed. Springer Publishing Company 7. Valdés M, Blanco A. Reacciones de la familia después de la muerte de un ser querido: duelo, aflicción y luto. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 1997;25(3):190-6 8. Rogers MP, Reich P. On the Health Consequences of Bereavement. N Eng J Med 1988; 319:510-11 9. Parkes CM. Coping with Loss. Bereavement in Adult Life. BMJ 1998;316:856-9 10. Dyregrov A. Parental Reactions to the Loss of an Infant Child: a Review. Scan J Psychol 1990;31:266-80 11. Jacobs S. Pathologic Grief. Washington 1993. Editorial American Psychiatric Press, Inc 12. Lindemann E. Symptomatology and Management of Acute Grief. Am J Psychiatry 1944;101:141-8 13. Vargas LA, Loya F, Hodde-Vargas J. Exploring the Multidimensional Aspects of Grief Reactions. Am J Psychiatry 1989;146:1484-88 14. Bourgeois M Cereijo, C Radat F. Deuils compliqués et deuils psychiatriques Etudes de 106 patients hospitalisés en psychiatrie. Ann Med Psychol 1996;154(7):469-73 15.Rutter M. La deprivación materna. Ediciones Morata. Madrid 1990 16.Sipos L, Solano C. El duelo en los niños. Ponencia presentada al II Congreso Virtual de Psiquiatría.2001 17.Bowlby J. Vínculos Afectivos: Formación, desarrollo y pérdida. Editorial Morata 18.Norris-Shortle C, Young PA, Williams MA. Understanding death and grief for children three and younger. Soc Work. 1993;38(6):736-42 19.Siegel K et al. Psychosocial adjustment of children with a terminally ill parent. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31(2):327-33 20.Grinberg L. Culpa y Depresión. Alianza Editorial. Madrid 1983 21.Villanueva C, García J. Especificidad del duelo en la infancia. Psiquiatría Pública 2000;12(3):219-28 22.Villanueva C. Duelo en la Infancia. En Gamo E (coordinador): Teoría y Clínica del Duelo. Seminario organizado por el Hospital Universitario de Getafe. Madrid 1998: 101125 23.Black D. Coping with Loss. Bereavement in Childhood. BMJ 1998;316:931-3 24.Worden JW. Children and Grief: when a parnt dies. The Guilford Press. New York 1996 25.Roberts JE, Gotlib JH. Lifetime episodes of dysphoria: gender early childhood loss and personality. Br J Clin Psychol 1997;36:195-208 26.Guthrie JA, Weller RA, Weller EB. Childhood Bereavement. In Noshpitz JD, Alessi NE (Eds). Handbook of Child and Adolescent Psychiatry. New York; John Wiley and Sons, Inc. 1997;4:32-39

27.Bragado C, Bersabé R, Carrasco I. Factores de Riesgo para los Trastornos Conductuales, de Ansiedad, Depresivos y de Eliminación en Niños y Adolescentes. Psicothema 1999;11(4):939-956 28.Olmeda MS. El duelo en un Centro de Salud Mental. U.A.M. Fac. Medicina. Dep. Psiquiatría. Tesis Doctoral. 2000 29.Cobo C. Paidopsiquiatría. Dinámica I. Servicio Científico Roche, Madrid 1983: 142148 30.Olmeda MS. El duelo y el Pensamiento Mágico.Master Line S.L. Madrid 1998 31.Bowlby-West L. The Impact of Death on the Family System. J Family Ther 1983;5:279-94 32.McGoldrick M, Walsh F. A Time to Mourn: Death and the Family Life Cycle. In: Walsh F, McGoldrick,M Eds. Living Beyong Loss: Death in the Family. New York 1991:30-49 33.Kissane DW, Bloch S. Family Grief. Br J Psychiatry 1994;164:728-40