Infecciones_de_la_piel Infecciones de la piel

Contenido • 1 INFECCIÓN E INFESTACIÓN • 2 VERRUGAS ♦ 2.1 Características morfológicas ♦ 2.2 Patogenia • 3 MOLUSCO CONTAGIOSO ♦ 3.1 Morfología • 4 IMPÉTIGO ♦ 4.1 Características morfológicas • 5 INFECCIONES MICÓTICAS SUPERFICIALES ♦ 5.1 Morfología • 6 PICADURAS E INFESTACIONES POR ARTRÓPODOS ♦ 6.1 Morfología • 7 REFERENCIAS

INFECCIÓN E INFESTACIÓN Aunque la piel es un órgano de protección, sucumbe con frecuencia al ataque de microorganismos, parásitos e insectos. Se cree que existe un posible papel de las bacterias en la patogenia del acné común, y las dermatosis resultantes de infecciones víricas son demasiado numerosas como para mencionarlas en una lista. En el marco del paciente inmunocomprometido, infecciones cutáneas por lo general triviales pueden poner en peligro la vida del paciente. Existes otros muchos trastornos, como herpes simple y herpes zóster, exantemas víricos e infecciones fúngicas profundas, y reacciones inmunitarias de la piel causadas por agentes infecciosos tales como el eritema anular denominado eritema crónico migratorio, un indicador de la enfermedad de Lyme que causan manifestaciones clínicas en la piel pero que no se abordan en este apartado. A continuación se describen las infecciones más comunes cuyas manifestaciones clínicas primarias se hallan en la piel.

VERRUGAS Las verrugas son lesiones comunes de los niños y adolescentes, aunque pueden encontrarse en cualquier edad. Están causadas por los papilomavirus humanos. La transmisión de la enfermedad suele implicar un contacto directo entre individuos o la autoinoculación. Las verrugas suelen ser autolimitadas y regresan de modo espontáneo en 6 meses a 2 años. La clasificación de las verrugas se basa en gran medida en la morfología y localización clínicas. La verruga vulgar es el tipo de verruga más común. Las lesiones de la verruga vulgar se dan en cualquier localización, pero lo más frecuente es que se presenten en las manos, sobre todo en las superficies dorsales y áreas periungueales, donde aparecen como pápulas de color gris-blanco a tostado, planas a convexas, de 0,1 a 1 cm de diámetro, con una superficie rugosa a modo de guijarros. La verruga plana es común en la cara o en las superficies dorsales de las manos. Las verrugas son pápulas ligeramente elevadas, planas, lisas de color tostado generalmente menores que la verruga vulgar. La verruga plantar y la verruga palmarse dan en las plantas de los pies y en las palmas de las manos, respectivamente. Las lesiones rugosas y escamosas pueden alcanzar un diámetro de 1 a 2 cm, confluir, y ser confundidas con callos ordinarios. El condiloma acuminado (verruga venérea) se da en el pene, genitales VERRUGAS

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Infecciones_de_la_piel femeninos, uretra, áreas perianales y recto. Las verrugas venéreas se presentan como masas blandas, tostadas, parecidas a la coliflor, que en ocasiones alcanzan muchos centímetros de diámetro.

Características morfológicas Las características histológicas comunes a las verrugas incluyen la hiperplasia epidérmica que con frecuencia tiene un carácter ondulante (así denominada hiperplasia epidérmica verrucosa o papilomatosa; y vacuolización citoplásmica (coilocitosis) que afecta de modo preferente a las capas epidérmicas superficiales, produciendo halos de palidez rodeando los núcleos infectados. La microscopía electrónica de estas zonas revela numerosas partículas víricas en el interior de los núcleos. Las células infectadas pueden demostrar también gránulos de queratohialina prominentes y aparentemente condensados y agregados intracitoplásmicos eosinofílicos irregulares como resultado de los efectos citopáticos víricos. Estas alteraciones celulares no son tan prominentes en los condilomas; de aquí que su diagnóstico se base principalmente en la arquitectura papilar hiperplásica que contiene zonas cuneiformes de coilocitosis.

Patogenia Se reconoce en la actualidad que los tipos clínicamente diferentes de verrugas inmediatamente descritos son consecuencia no solamente de sitios anatómicamente diferentes en los que se originan, sino también de los distintos tipos de HPV. Se han identificado más de 150 tipos de papilomavirus, muchos de ellos capaces de producir verrugas en humanos. Puede identificarse el virus por hibridación molecular y por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Por ejemplo, las verrugas anogenitales están causadas predominantemente por los tipos 6 y 11 de HPV. En contraste, hay una tendencia a que las lesiones inducidas por el HPV de tipo 16 muestren cierto grado de displasia. Se ha asociado también el HPV tipo 16 con un carcinoma in situ de células escamosas de los genitales y con la papulosis bowenoide (lesiones genitales de adultos jóvenes con la histología del carcinoma in situ pero con un curso biológico de regresión espontánea). Estos hallazgos son compatibles con observaciones previas de la asociación de los tipos 16 y 18 de HPV con carcinomas del cuello uterino". La relación potencial del papilomavirus con el carcinoma se ve reforzada por la infrecuente afección hereditaria denominada epidennodisplasia verruciforme. En este trastorno los pacientes llegan a tener múltiples verrugas planas, algunas de las cuales evolucionan hasta convertirse en carcinomas infiltrantes de células escamosas. Se han detectado los genomas de los tipos 5 y 8 de HPV en algunos de estos tumores cutáneos. Así, los tipos de papilomavirus difieren no sólo en la morfología de las lesiones que producen sino también en su potencial oncogénico.

MOLUSCO CONTAGIOSO El molusco contagioso es una enfermedad vírica cutánea común, autolimitada, que está causada por un poxvirus. El virus ADN tiene de modo característico una forma de ladrillo, una cápside con forma de pesa y mide 300 nm de máxima dimensión, y representa así el mayor poxvirus patógeno en humanos y uno de los virus de mayor tamaño en la naturaleza. La infección se suele diseminar por contacto directo, en especial entre niños y adultos jóvenes. Si bien en personas inmunocompetentes las lesiones desaparecen espontáneamente en un período de meses o años, es aconsejable tratarlas con curetaje o crioterapia para evitar su diseminación. En los adultos los moluscos aparecen en los genitales como una enfermedad de transmisión sexual. Las personas con inmunodepresión causada por el SIDA pueden desarrollar una enfermedad diseminada de molusco contagioso. Como complicación general pueden aparecen infecciones bacterianas secundarias en la piel. Clínicamente pueden presentarse lesiones múltiples en la piel y en las membranas mucosas, con una predilección por el tronco y las áreas anogenitales. Las lesiones individuales son pápulas umbilicadas firmes, con frecuencia pruriginosas, de color rosa, que generalmente varían en diámetro de 0,2 a 0,4 cm. De modo infrecuente se dan formas «gigantes», con una dimensión de hasta 2 cm de diámetro. Puede expresarse un material a modo de MOLUSCO CONTAGIOSO

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Infecciones_de_la_piel requesón desde la umbilicación central, que contiene gran cantidad de viriones. Al hacer un frotis de este material sobre un portaobjetos y con la tinción de Giemsa se muestran con frecuencia cuerpos de molusco diagnósticos.

Morfología En el examen microscópico, las lesiones muestran hiperplasia epidérmica verrucosa caliciforme. La estructura diagnósticamente específica es el cuerpo molusco, que se da como una inclusión citoplásmica grande (de hasta 35 pm), elipsoide, homogénea, en las células de la capa granulosa y de la capa córnea. En la tinción de H-E, estas inclusiones son eosinofílicas en la capa granulosa azul-púrpura y adquieren un tono azul pálido en la capa córnea roja. En el interior de los cuerpos del molusco hay numerosos viriones.

IMPÉTIGO El impétigo es una infección bacteriana superficial frecuente de la piel. Es muy contagioso y con frecuencia se observa en niños por lo demás sanos, así como ocasionalmente en adultos con mala salud. Existen dos formas, clásicamente referidas como impétigo contagioso e impétigo bulloso; difieren sencillamente en el tamaño de las pústulas. Durante la última década se ha observado un cambio notable en el agente etiológico. Mientras que en el pasado el impétigo contagioso estaba causado casi exclusivamente por estreptococos betahemolíticos del grupo A y el impétigo bulloso por Staphylococcus aureus, todos los casos de impétigo en la actualidad tienden a estar causados por Staphylococcus aureus. La infección afecta por lo general a la piel expuesta, en particular la de la cara y manos. Inicialmente es una mácula eritematosa, pero sobrevienen rápidamente múltiples pústulas pequeñas. A medida que se rompen las pústulas, se forman erosiones superficiales, cubiertas de suero que se va secando, dando el característico aspecto clínico de costra de color miel. Si no se extirpa la costra se forman nuevas lesiones en la periferia y puede producirse un daño epidérmico extenso. En los niños se da una forma de impétigo bulloso.

Características morfológicas El rasgo microscópico característico del impétigo es la acumulación de neutrófilos por debajo de la capa córnea, a menudo con formación de una pústula sub- córnea. Por medio de tinciones especiales se pone de manifiesto la presencia de bacterias en estos focos. Acompañan a estos hallazgos alteraciones epidérmicas reactivas inespecíficas e inflamación dérmica superficial. La rotura de las pústulas da lugar a la formación de una capa de suero, neutrófilos y restos celulares que forman la costra característica. Las lesiones vesiculosas pueden mostrar acumulación de líquido y neutrófilos por debajo de la capa córnea. Es de interés señalar que la patogenia de la formación de vesículas en el impétigo (así como en el síndrome de la piel escaldada por estafilococos) se relaciona con la producción bacteriana de una toxina que de modo específico desdobla la molécula de desmogleína l, responsable de la adhesión intercelular en las capas epidérmicas más elevadas114 (recuérdese que en el pénfigo foliáceo, que también exhibe un plano similar de formación de vesículas, la desmogleina 1 está comprometida no por una toxina sino por un autoanticuerpo).

INFECCIONES MICÓTICAS SUPERFICIALES En oposición a las infecciones fúngicas profundas de la piel, donde la dermis o el subcutis está afectado de modo principal, las infecciones fúngicas superficiales de la piel quedan confinadas a la capa córnea, y están causadas principalmente por dermatófitos. Estos organismos crecen en el suelo y en los animales y producen lesiones clínicas diversas y características. INFECCIONES MICÓTICAS SUPERFICIALES

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Infecciones_de_la_piel La tiña de la cabeza suele producirse en niños y sólo de modo infrecuente se observa en lactantes y adultos. Es una dermatofitosis del cuero cabelludo que se caracteriza por placas cutáneas asintomáticas, con frecuencia sin pelo, asociadas con eritema leve, formación de costras y escamas. La tiña de la barba es una infección por dermatófitos del área de la barba que puede afectar a hombres adultos; es un trastorno relativamente infrecuente. La tiña corporal, por otra parte, es una infección fúngica superficial común de la superficie corporal que afecta a personas de todas las edades, pero en especial a los niños. Los factores predisponentes incluyen un exceso de calor y de humedad, exposición a animales infectados, y dermatofitosis crónica de los pies o de las uñas. El tipo más común de tiña corporal es una placa ligeramente eritematosa, redonda, que se expande, con un borde elevado descamativo. La tiña crural se da más frecuentemente en las áreas inguinales de los hombres obesos durante el tiempo cálido. El calor, la fricción y la maceración predisponen a su desarrollo. La infección suele aparecer en primer lugar en la parte superointerna de los muslos, con extensión gradual de placas húmedas de color rojo que tienen bordes elevados y descamativos. La tiña del pie (pie de atleta) afecta al 30 al 40% de la población en algún momento de su vida. Hay un eritema difuso y descamación, con frecuencia localizado inicialmente en los espacios interdigitales. No obstante, se ha demostrado recientemente que la mayor parte de la reacción tisular inflamatoria es el resultado de sobreinfección bacteriana y no está relacionada directamente con la dermatofitosis primaria135. La diseminación a las uñas o una infección primaria de éstas recibe la denominación de onicomicosis. Produce un cambio de color, engrosamiento y deformidad de la placa ungueal. La pitiriasis versicolor suele producirse en la parte superior del tronco y tiene un aspecto muy distintivo. Causadas por Malassezia furfur, una levadura más que un dermatófito, las lesiones constan de grupos de máculas de todos los tamaños, más pálidas o más oscuras que la piel circundante, con una escama periférica fina. Dependiendo de las lesiones y de las localizaciones se realizan tratamientos tópicos o por vía oral. Entre los medicamentos más utilizados están: derivados imidazólicos (itraconazol, clotrimazol, tioconazol, sertaconazol, etc.), ciclopiroxolamina, alilaminas (naftifina, terbinafina) y griseofulvina. Aparte de los tratamientos médicos son necesarias una serie de medidas higiénicas para aumentar su eficacia y evitar recidivas.

Morfología Las características histológicas de todas las dermatofitosis son variables, dependiendo de las propiedades antigénicas del organismo, de la correspondiente respuesta del huésped, y del grado de sobreinfección bacteriana. La histología puede adoptar la forma de una dermatitis eccematosa leve. Las paredes celulares fúngicas, ricas en mucopolisacáridos, se tiñen de rosa brillante a rojo brillante con la tinción de PAS. Se hallan presentes en la capa córnea anucleada de la piel lesional, pelo o uñas, y el raspado de estas áreas y el posterior cultivo de los organismos suele producir colonias que permiten la clasificación definitiva de la especie causal.

PICADURAS E INFESTACIONES POR ARTRÓPODOS Los artrópodos son ubicuos y todos nosotros somos susceptibles a las picaduras y otras molestias que causan. Los artrópodos incluyen Araclinida (arañas, escorpiones, garrapatas y ácaros), hi- secta (piojos, chinches, abejas, avispas, pulgas, moscas y mosquitos) y Chihpoda (ciempiés). Todos causan lesiones cutáneas pero hay una gran variabilidad en los patrones clínicos de reacción. Algunas personas sufren síntomas mínimos, otras molestias considerables y algunas pueden morir como consecuencia de una picadura. Los artrópodos pueden producir lesiones de varios modos: por efectos irritantes directos de partes de insectos o secreciones; por respuestas de hipersensibilidad inmediata o tardía (incluida la reacción anafiláctica) a partes corporales o secreciones retenidas o inyectadas; por efectos específicos de los venenos (p. ej., el veneno de la araña viuda negra produce calambres intensos y dolor insoportable; el veneno de la araña reclusa marrón contiene potentes enzimas que producen necrosis tisular), y sirviendo como vectores para invasores secundarios, como virus, bacterias, rickettsias y parásitos.

PICADURAS E INFESTACIONES POR ARTRÓPODOS

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Infecciones_de_la_piel Macroscópicamente las picaduras de artrópodos pueden ser pápulas o nódulos urticariales o inflamados, en ocasiones con ulceración. Las lesiones individuales pueden durar varias semanas. En el caso de la picadura causada por la garrapata Ixodes dammini, el vector de la espiroqueta que causa la enfermedad de Lyme, se desarrolla una placa eritematosa expansiva característica (eritema crónico migratorio). Una necrosis extensa puede ser consecuencia de la picadura de la araña ermitaño marrón y es necesario efectuar una escisión quirúrgica radical del área afecta. La pediculosis está causada por el piojo de la cabeza, ladilla y piojo corporal. La enfermedad es pruriginosa, y el piojo o sus huevos, unidos a los tallos pilosos, pueden ser vistos por lo general a simple vista. En la pediculosis del cuero cabelludo, el impétigo y el desarrollo de adenopatías cervicales pueden ser complicaciones frecuentes, especialmente en niños. El piojo del pubis puede ser transmitido por contacto sexual. La infección por el piojo corporal (enfermedad de los vagabundos) se suele caracterizar por áreas de hiperpigmentación y manchas de arañado (excoriaciones). La sarna es una dermatosis contagiosa pruriginosa causada por el acaro Sarcoptes scabici. El acaro hembra horada por debajo de la capa córnea, produciendo madrigueras (lineales, estrías mal definidas, de una longitud de 0,2 a 0,6 cm) en la piel interdigital, palmas, muñecas, piel periareolar de las mujeres y piel genital de los hombres.

Morfología El cuadro histológico de las picaduras de artrópodos es muy variado. La lesión clásica muestra un infiltrado perivascular cuneiforme de linfocitos, histiocitos y eosinófilos en el interior de la dermis. Puede haber una zona central de necrosis epidérmica muy focal, y directamente por debajo de ella pueden encontrarse partes de la boca del insecto (el sitio de la picadura se denomina punctum). En algunas picaduras se observa histológicamente una reacción principalmente urticariforme, mientras que en otras el infiltrado inflamatorio es tan florido y denso que puede asemejarse superficialmente al linfoma cutáneo. La espongiosis, resultante de vesículas intraepidérmicas, se halla presente en algunas muestras biópsicas y, en ciertos marcos, las picaduras de insectos pueden asemejarse al penfigoide bulloso. Una correlación cuidadosa con una historia clínica de exposición a insectos y el hallazgo clínico de lesiones agrupadas o lineales facilitan el diagnóstico anatomopatológico.

REFERENCIAS

REFERENCIAS

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