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Información del Medicamento “Interacciones de los anticoagulantes orales con plantas medicinales y alimentos”. pag. “Información sobre seguridad de medicamentos”.

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pag. 8

Formulación Magistral “Jarabe de dexametasona 1 mg/ml”.

pag. 10

Dispensación de Recetas “Cuadro resumen de las condiciones de dispensación y aportación en los diferentes convenios de aplicación en la Comunidad de Madrid”. pag.

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Alimentación y Nutrición “La dieta mediterránea tiene efectos saludables demostrados por numerosos estudios epidemiológicos”. pag. 16

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GUÍA DE SERVICIOS DEL COF DE MADRID CENTRALITA

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GESTIÓN DE NÓMINAS Y SEGUROS Tfno. 91 406 84 20 / 21 / 22 / 23

Introducción

PRÁCTICA CA Edita Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid Santa Engracia 31 • 28010 MADRID Tel.: 91 406 84 00 Fax: 91 406 84 77 E-mail: [email protected] Director Luís González Díez

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Consejo de redacción Eladia Franco Vargas Marta García Collía Almudena Garriga Gamarra Vicente Hernández Vázquez Luz Lourdes Lewin Orozco Ernesto Marco Carmena Mª Carmen Mijimolle Cuadrado Luís de la Morena del Valle Isabel Pierrard Ivison Ana María Quintas Rodríguez Carlos Raposo Simón (Coordinador) Julio Mateo Vic (Coordinador)

ISSN: 1886-3132 Soporte válido de revista: Nº 9/06 - R - CM PRACTICA FARMACÉUTICA®. Queda prohibida la reproducción, almacenamiento en un sistema de recuperación o transmisión de alguna forma por medio de cualquier

Los anticoagulantes orales son un grupo de fármacos, cada día más utilizados, que están indicados para el tratamiento y profilaxis de enfermedades tromboembólicas y de sus complicaciones (valvulopatía, prótesis valvulares, arritmias cardiacas, infarto agudo de miocardio complicado, tromboembolismo venoso, etc.). En España están comercializados el acenocumarol (SINTROM®) y la warfarina (ALDOCUMAR®), que son derivados cumarínicos y actúan como antagonistas de la vitamina K. El tratamiento anticoagulante oral (TAO) requiere un control de su dosificación y un seguimiento cuidadoso debido a que son fármacos con un margen terapéutico relativamente estrecho y cualquier modificación en los parámetros de biodisponibilidad puede conducir a problemas hemorrágicos o a complicaciones trombóticas. Además, existe una gran variabilidad interindividual y presentan numerosas interacciones con fármacos, alimentos y plantas medicinales. Por ello, estos pacientes deben tener un control exhaustivo de su nivel de coagulación, que se realiza determinando el valor del tiempo de protrombina. Este método se unificó y es-

tandarizó utilizando el valor de INR (cociente normalizado internacional, del inglés International Normalized Ratio), que es el cociente entre la tromboplastina del paciente y la tromboplastina control o estándar. Así, cuanto mayor es el valor de INR, mayor grado de anticoagulación tiene el paciente y cuanto más se acerque a 1 menos anticoagulado está. En el TAO, generalmente, los valores de INR deben encontrarse en el rango 2-3 para la mayoría de patologías, y en algunos casos pueden requerir valores de INR superiores. Por otro lado, la fitoterapia ha resurgido en los últimos años como opción terapéutica para muchas patologías y el consumo de las plantas medicinales ha experimentado un importante incremento. A este fenómeno ha contribuido, de alguna manera, la creencia de que las plantas medicinales son siempre productos seguros ya que son de origen natural. Sin embargo, hay que tener en cuenta que pueden presentar toxicidad similar a la de otros medicamentos, provocar efectos adversos e interacciones farmacológicas importantes y clínicamente significativas. Otro factor importante que hay que tener en cuenta con los productos naturales es que las plantas o sus

procedimiento sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid.

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INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO

INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO • Alcohol •

extractos son mezclas complejas de varios principios activos y otros componentes químicos, y para algunos de ellos se desconoce si tienen eficacia clínica o contribuyen de alguna manera a los efectos farmacológicos o toxicológicos. Además, la toxicidad de las plantas medicinales también puede estar relacionada con problemas de errores en la identificación de las especies vegetales, adulteración, falsificación o procedencia de las materias primas sin control. También influyen en la eficacia y seguridad de las plantas medicinales la información incompleta de algunos productos, las variaciones que se producen por cambios en los procesos de recolección y conservación, y la falta de estandarización de la pureza y potencia del producto. Todos estos factores contribuyen a dificultar el conocimiento del riesgo de interacciones, su eficacia y su seguridad. Afortunadamente, con las medidas de calidad impuestas por los organismos reguladores de medicamentos, la implantación de normas de correcta fabricación y la estandarización de los principios activos, algunos de estos problemas se han podido evitar o minimizar en los medicamentos a base de plantas medicinales, pero se desconoce su efecto en aquellos productos a base de plantas medicinales de venta sin control. Por ello, es necesario conocer las interacciones entre los fármacos anticoagulantes y las plantas medicinales así como las interacciones entre anticoagulantes, alimentos, complementos alimenticios y alcohol. Las limitaciones que nos encontramos en estos estudios son la escasez de documentación o del número de pacientes, la aparición de casos aislados o el desconocimiento del mecanismo de la interacción. Esto hace que, en ocasiones, las recomendaciones se basen en la sospecha de la interacción. También hay que resaltar que la mayoría de las comunicaciones o estudios se han realizado con la warfarina, habiéndose asumido que la posible interacción se produce también con el acenocumarol. En este artículo pretendemos revisar aquellas interacciones más importantes entre los fármacos anticoagulantes y las plantas usadas con fines medicinales o alimenticios. 1. Interacciones de los anticoagulantes orales con alimentos, complementos alimenticios y alcohol • Alimentos ricos en vitamina K • La vitamina K interviene en la activación de los factores de la coagulación. Puede tener un origen exógeno,

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cuando se obtiene de la dieta, o endógeno, producido por la flora intestinal. Si se modifica el aporte de vitamina K, ya sea por cambios en la dieta o cambios en la flora intestinal, puede variar la eficacia de la terapia anticoagulante oral. Se recomienda a los pacientes con terapia anticoagulante oral que ingieran con la dieta una cantidad diaria de vitamina K más o menos constante (65-80 mcg/día), y así se puedan evitar fluctuaciones en el INR. Para mantener los valores adecuados se recomienda una dieta mediterránea variada y evitar la ingesta excesiva de vegetales de hoja verde, té verde, espinacas, coles de bruselas, col, brócoli, coliflor, cebollas, berros, endibias, lechuga y tomate verde. Estudios realizados con el acenocumarol y la warfarina demuestran que una dieta muy rica en vitamina K, superior a 250 mcg/día, produce un descenso importante de los niveles de INR, con riesgo de embolia y trombosis; mientras que si las concentraciones de vitamina K disminuyen, aumenta el INR, con riesgo de hemorragias. La interacción se describe en dos casos de pacientes estabilizados con warfarina que presentaron alteraciones en los tiempos de protrombina con la ingesta diaria continuada de brócoli. Cuando se suspendió de la dieta, los valores se normalizaron. En un estudio con 11 pacientes se observó que la ingesta de 250 g de brócoli diariamente, durante una semana, equivale a administrar 250 mcg de vitamina K diariamente, también durante una semana. El alto contenido en vitamina K del té verde podría, si se toma en grandes cantidades, disminuir el efecto de la warfarina. Existe un caso descrito de disminución del efecto anticoagulante por la toma de 2 a 4 litros de té verde al día en una paciente. La toma de cantidades moderadas no tiene repercusiones clínicas. • Chitosán • También se pueden producir interacciones entre alimentos y anticoagulantes por modificaciones en la absorción intestinal de la vitamina K. Se ha descrito un posible caso de interacción con chitosán que, debido a su naturaleza química, se une a los lípidos cargados negativamente y a componentes biliares, por lo que redujo la absorción gastrointestinal de vitamina K, observándose un aumento del valor de INR.

El alcohol, ingerido de manera aguda o crónica, puede inducir el metabolismo hepático de los anticoagulantes orales y producir cambios importantes en el INR. La ingesta de pequeñas cantidades de alcohol es improbable que interaccione con los anticoagulantes orales. Se ha descrito un caso aislado de aumento de INR en un paciente estabilizado con una dosis establecida de warfarina y que comenzó un consumo habitual de alcohol. El INR se normalizó volviendo a los valores iniciales al suspender la administración de alcohol. Se recomienda suprimir la ingesta de alcohol en pacientes anticoagulados con antecedentes de hepatopatía o en pacientes que ingieren grandes cantidades de alcohol, y realizar seguimiento del INR.

2. Interacciones de los anticoagulantes orales con plantas medicinales • Alholva o fenogreco (Trigonella foenum-graecum) • Las partes empleadas son las semillas. La alholva posee acción orexígena, hipoglucemiante, hipolipemiante y emoliente dermatológica. Interacción La interacción se basa en un caso aislado notificado de aumento de INR en una paciente que tomaba alholva y boldo diariamente. Tras una semana de interrupción del tratamiento con ambas plantas, el INR volvió a los valores iniciales.

• Aguacate •

• Ajo (Allium sativum) •

La ingesta de grandes cantidades de aguacate en pacientes anticoagulados con warfarina puede producir un descenso del efecto anticoagulante. La interacción se basa en dos casos aislados descritos de interacciones con el consumo de 100 y 200 g/día de aguacate. Al eliminarlo de la dieta en los casos descritos, el INR se incrementó hasta valores adecuados.

El ajo actúa como vasodilatador periférico, antihipertensivo, hipolipemiante, antiagregante plaquetario, hipoglucemiante, bactericida, antifúngico y antihelmíntico.

• Otros • Se han notificado casos aislados de aumento de INR asociando warfarina con dosis altas de condroitina, glucosamina o vitamina E, con aceite de pescado, suplementos de omega 3, mango, papaya, frutos de goji (Lycium barbarum), jalea real, o con leche de soja, con el consiguiente riesgo de hemorragias. Los datos disponibles muestran 7 casos de aumento del INR en pacientes estabilizados con warfarina y que tomaron grandes cantidades de zumo de arándano rojo. Por otro lado, los ensayos clínicos controlados no han mostrado interacción. En un estudio realizado en 9 pacientes, los datos indican que el zumo de pomelo no interacciona con la warfarina. La piña podría potenciar los efectos de la heparina, de los anticoagulantes orales o de los antiagregantes plaquetarios, favoreciendo la aparición de hemorragias. Se desconoce el mecanismo de acción, aunque se ha postulado que sea debido a los efectos anticoagulantes de la bromelaína. El fruto fresco del arándano (Vaccinium myrtillus) posee antocianos con actividad antiagregante plaquetaria. Por el contrario, se han descrito 3 casos de disminución de la acción anticoagulante de warfarina con la coenzima Q10, posiblemente debido a su relación estructural con la vitamina K2.

Interacción La ingesta de grandes cantidades de ajo en pacientes en tratamiento con warfarina, en casos aislados, ha producido un incremento del riesgo de hemorragias, alteraciones en la agregación plaquetaria e inhibición de la síntesis de tromboxano. Sin embargo, en otros estudios, el ajo no alteró la farmacocinética ni la farmacodinamia de la warfarina. La ingesta de pequeñas cantidades en las comidas no supone ningún problema clínico. • Boldo (Peumus boldus) • Posee propiedades colagogas y coleréticas. Además de mejorar la funcionalidad hepática, el boldo parece presentar cierto efecto protector del hepatocito. Interacción Un caso aislado documenta un aumento del INR en una paciente controlada con warfarina y que tomaba habitualmente boldo y fenogreco. Cuando se eliminó el boldo los valores de INR volvieron a los iniciales. • Cayena (Capsicum frutescens) • La capsaicina, a bajas dosis, estimula el apetito y la secreción de jugos gástricos, aumentando la motilidad gástrica e intestinal. Por vía externa es rubefaciente y revulsiva, con efecto analgésico. Interacción Su asociación con anticoagulantes orales puede producir un aumento del riesgo de hemorragia por inhibi-

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INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO

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INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO ción de la agregación plaquetaria e incremento de la actividad fibrinolítica, pero no hay casos descritos. • Dong quai (Angelica sinensis) • El dong quai presenta propiedades analgésicas, antiespasmódicas, tónicas, sedantes, laxantes y estrogénicas. Interacción Se ha observado un caso de potenciación del efecto anticoagulante de la warfarina con la ingesta de dong quai. Se recomienda vigilar el INR. • Equinacea (Echinacea angustifolia) • La equinacea presenta propiedades inmunoestimulantes aumentando las defensas inespecíficas y activando la formación de leucocitos. Es además bacteriostática, antitérmica, antiinflamatoria, antiviral, aperitivo, digestiva, colerética, sialagoga, diaforética. Interacción No hay descritas interacciones para Echinacea angustifolia aunque algunos estudios in vitro sugieren una potencial interacción con la warfarina. • Ginkgo (Ginkgo biloba) • Neuroprotector, vasodilatador periférico, protector capilar, venotónico, antiagregante plaquetario, diurético, antioxidante. Interacción Los datos son contradictorios. Por un lado, hay datos de pacientes que experimentaron hemorragias por la administración concomitante de la warfarina y el ginkgo. La interacción es posible, aunque los ensayos clínicos no han mostrado que el ginkgo afecte a la farmacocinética ni a la farmacodinamia de la warfarina. • Ginseng (Panax ginseng) • El ginseng es un estimulante del sistema nervioso central, con un efecto tónico general y acción antiestrés. Además, es hipocolesterolemiante, ligeramente hipoglucemiante, hipertensor, tónico cardiaco y antioxidante. Presenta actividad emenagoga, hepatoprotectora, antiagregante plaquetaria y antitumoral. Interacción Los datos son contradictorios. Estudios in vitro han mostrado la inhibición de la agregación plaquetaria y de la formación de tromboxano. Se ha observado disminución del efecto anticoagulante con la administración conjunta de la warfarina y el ginseng en casos aislados, normalizándose los valores de INR cuando se suspendió la toma del ginseng. En algunos estudios controlados en voluntarios sanos se observaron modificaciones en el INR; sin embargo, en otros no se apreciaron modificaciones en la farmacocinética ni en la farmacodinamia de la warfarina.

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• Hipérico (Hypericum perforatum) • El hipérico presenta efectos antidepresivos y tranquilizantes. También tiene propiedades antisépticas, astringentes, diuréticas, antivirales y cicatrizantes, así como espasmolíticas, venotónicas y vasoprotectoras a nivel capilar. Interacción Se han observado casos de reducción del efecto anticoagulante con el fenprocumon, no comercializado en España, y la warfarina administrados con el hipérico. En un estudio con voluntarios sanos se demostró un descenso en la acción anticoagulante de la warfarina. Existen datos que sugieren un aumento del metabolismo hepático de la warfarina o una inhibición de su absorción.

presentes en estas plantas tienen ligera acción anticoagulante, pero, en malas condiciones de conservación, pueden provocar reacciones químicas que generan compuestos con mayor actividad anticoagulante. Se han notificado algunos casos de pacientes que vieron incrementados los efectos de los anticoagulantes orales al utilizar meliloto (Melilotus officinalis) debido, probablemente, al contenido en cumarinas. La cúrcuma (Curcuma longa) posee curcuminoides que podrían bloquear la agregación plaquetaria, suprimiendo la formación de tromboxanos y, simultáneamente, aumentando los niveles de prostaciclinas. Se

han descrito acciones similares para el espino albar (Crataegus monogyna). La fucoidina presente en el fucus (Fucus vesiculosus) inhibe la conversión de protrombina a trombina. La Cimicifuga racemosa, Uncaria tomentosa y la Cassia inhiben la agregación plaquetaria, aunque en ninguno de los ejemplos anteriores se dispone de casos descritos. Se comprobó que la silibinina del cardo mariano (Silybum marianum) era capaz de inhibir de forma intensa el metabolismo de la warfarina. Por su parte, apenas presentaba efectos sobre el metabolismo de otras cumarinas.

Conclusiones

• Jengibre (Zingiber officinale) • El jengibre es un antiemético, antiulceroso, estimulante de la secreción gástrica, colagogo, sialagogo, carminativo, espasmolítico y antiinflamatorio. Interacción La interacción se basa en casos aislados de inhibición de la agregación plaquetaria en individuos que tomaron jengibre. Sin embargo, los datos procedentes de estudios son contradictorios. No se ha visto afectación de la farmacocinética ni de la farmacodinamia a las dosis recomendadas en individuos sanos. • Manzanilla (Matricaria chamomilla) • La manzanilla tiene un efecto antiinflamatorio, espasmolítico, carminativo, emenagogo y ligeramente sedante; en uso externo, es analgésica, cicatrizante y antiséptica. Interacción No se ha descrito ningún caso de interacción entre la manzanilla y la warfarina. Existe un riesgo teórico, ya que la manzanilla tiene un componente cumarínico y, por tanto, podría ejercer un efecto sinérgico con los anticoagulantes orales. En la bibliografía se describe un caso de una paciente polimedicada y en tratamiento con warfarina que experimentó hemorragias internas múltiples tras la utilización de productos con manzanilla (infusiones y loción corporal) en grandes cantidades y de manera continuada. • Otras plantas medicinales • La árnica (Arnica montana), el anís verde (Pimpinella anisum), el castaño de indias (Aesculus hippocastanum), el diente de león (Taraxacum officinale), el eleuterococo (Eleutherococcus senticosus) y el harpagofito (Harpagophytum procumbens), por sus componentes cumarínicos, sustancias estrechamente relacionadas con la warfarina, teóricamente, podrían ejercer un efecto aditivo cuando se asocian con los anticoagulantes orales. Generalmente, las cumarinas

Las plantas medicinales representan una opción terapéutica útil para el tratamiento de diversas patologías; sin embargo, deben mejorarse todavía muchos aspectos en este campo que permitan el uso correcto y seguro de estos productos. Por todo ello, con el uso de las plantas medicinales, el farmacéutico debe tener en cuenta varias consideraciones: 1 Utilizar plantas medicinales que tengan controles de calidad, asegurándose la eficacia y seguridad. Los productos con eficacia no probada o desconocida no deben recomendarse. Se debe exigir a los proveedores legales de preparados de plantas medicinales que proporcionen información técnica fiable. 2 Evaluar si la planta medicinal es adecuada para tratar la patología del paciente o si la terapia convencional podría ser una mejor alternativa. 3 Tener precaución con los preparados a base de plantas exóticas o poco conocidas de las que no se dispone de información científica bien controlada. 4 Tener precaución con los productos cuya seguridad a largo plazo se desconoce. 5 Tener especial precaución durante el embarazo y la lactancia; con su uso en niños; en pacientes alérgicos a plantas, al polen, en asmáticos o con dermatitis atópica; y en pacientes anticoagulados o pendientes de cirugía. 6 Valorar los datos publicados de interacciones de plantas medicinales y fármacos. 7 Valorar la posible aparición de reacciones adversas y posibles interacciones, sobre todo en pacientes polimedicados o con patologías crónicas, y notificar las sospechas de reacciones adversas de este tipo de productos al sistema español de Farmacovigilancia.

BIBLIOGRAFÍA: -Albandoz A et al. Interacciones entre plantas medicinales y medicamentos. Argibideak 2005, Vol 15 nº1 (1ª parte) y 3 (2ª parte) y Argibideak 2006 Vol 16 nº 3 (3ª parte) y 5 (4ª parte). -BOT Plus. Base de Datos del Conocimiento Sanitario. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid. Actualización 30/11/2009 -Fontcuberta J, Tamargo J. Terapia Anticoagulante Oral (TAO). Manual de Interacciones Farmacológicas. -Fitoterapia. Vademécum de Prescripción. 4ª edición. Masson. -Gardiner P, Phillips R, Shaughnessy A. Herbal and dietary supplement-drug interactions in patients with chronic illnesses. American Family Physician 2008; 77 (1) 73-78. -Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R et al. Systemic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med 2005; 165: 1095-1106. -Jiang X et al. Effect of ginkgo and ginger on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 2005; 59:4, 425-432. -Jiang X et al. Effect of St John´s wort and ginseng on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 2004; 57:5, 592-599. -Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System (versión electrónica). Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado, USA. Disponible en: http://www.thomsonhc.com (30/11/2009). -Mohammed Abdul MI et al. Pharmacodynamic interaction of warfarin with cranberry but not with garlic in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 2008; 154, 1691-1700. -Muñoz-Delgado MJ, Frías S, Sánchez de Rojas VR, Castillo I. Interacciones entre plantas medicinales y fármacos. Actualidad Terapéutica (2002) vol 2 nº2. -Samuels N. Herbal remedies and anticoagulant therapy. Thromb Haemost 2005; 93:3-7. -Segal R, Pilote L. Warfarin interaction with Matricaria chamomilla. CMAJ 2006; 174 (9) 1281-1282. -Tatro DS. Drug Interaction Facts. Herbal Supplements and Food. Facts and Comparisons. Wolters Kluwer Health 2009. -Wittkowsky AK, Bussey HI, Walker MB, Frei CR. Dietary supplement use among anticoagulation clinic patients. J Thromb Haemost 2007; 5: 875-7. -Zeping Hu et al. Herb-Drug Interactions. A literature review. Drugs 2005; 65 (9) 1239-1282.

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INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO

INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO

INFORMACIÓN

SOBRE SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS

La aplasia pura de células rojas (APCR) es un riesgo conocido para las epoetinas debido al posible desarrollo de anticuerpos neutralizantes antieritropoyetina; es un acontecimiento muy raro y, generalmente, son necesarios varios meses de tratamiento para que se produzca. En junio de 2009 se interrumpió un ensayo clínico debido a la aparición de casos de APCR y, aunque la investigación sobre las causas en estos casos aún continúa, las agencias europeas reguladoras de medicamentos consideran importante que se detalle, en la historia clínica, el nombre comercial o la epoetina, junto con el nombre del laboratorio fabricante, que recibe cada paciente. La identificación y trazabilidad de las epoetinas utilizadas en cada paciente facilita la evaluación respecto a si la aparición de APCR y otras reacciones adversas están relacionadas con las especificaciones de calidad o con epoetinas específicas. Las fichas técnicas de los diferentes medicamentos con epoetinas incluirán una advertencia sobre la necesidad de registrar, en la historia clínica, la identificación de cada epoetina utilizada en los pacientes.

Ácido valproico: Interacción con carbapenems Se debe evitar el uso concomitante de carbapenems y ácido valproico debido a la reducción de las concentraciones plasmáticas de valproato.

Gil López-Oliva A, Esteban Calvo C, Ibáñez Ruiz C. Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid. Servicio de Control Farmacéutico y Productos Sanitarios. Dirección General de Ordenación e Inspección. Consejería de Sanidad.

Introducción A continuación, se recogen los problemas de seguridad incluidos en los informes mensuales de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios de diciembre de 2009 y enero y febrero de 2010, que han iniciado los procedimientos de modificación de sus fichas técnicas y prospectos.

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Epoetinas y riesgo de aplasia pura de células rojas Se recomienda registrar en la historia clínica los datos de la epoetina específica utilizada en cada paciente (nombre comercial o princip pio activo junto con el nombre del fabricante).

La interacción entre carbapenems y ácido valproico es una interacción conocida mediante estudios publicados, casos notificados y la información procedente de un estudio en voluntarios sanos (no publicado). Se ha comunicado una reducción del 60-100% en los niveles plasmáticos de valproato en un periodo de dos días, por lo que el efecto terapéutico del ácido valproico puede verse reducido, considerándose una interacción clínicamente relevante. Hasta el momento no se conoce con certeza el mecanismo de esta interacción.

Fluoxetina: Aumento del riesgo de malformaciones congénitas Se ha identificado un riesgo S incrementado i de malform maciones congénitas cardiovasculares asociado con e uso de fluoxetina durante el e primer trimestre del emel b barazo. Las agencias europeas de medicamentos han evaluado los datos disponibles a este respecto, incluido un meta-análisis de los datos epidemiológicos disponibles sobre el riesgo de malformaciones congénitas y, en particular, sobre los defectos cardiacos. Tras la revisión de los resultados de este meta-análisis, que incluyó nueve estudios, se ha concluido que los datos sugieren que existe un incremento de riesgo de nacimiento con defectos cardiovasculares cuando se utiliza fluoxetina durante el primer trimestre de embarazo. El riesgo asociado al uso de fluoxetina durante el primer trimestre de embarazo se ha estimado en, aproximadamente, un 2/100, frente a la tasa estimada en la población general de aproximadamente un 1/100. Se ha decidido actualizar con esta nueva información las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos que contienen fluoxetina. No se ha introducido una contraindicación, pues se ha considerado que este ligero incremento de riesgo debe valorarse frente al riesgo de no tratar la depresión en el embarazo.

Dada la magnitud de la reducción de los niveles plasmáticos y el corto tiempo en el que parece producirse esta disminución, la monitorización de los niveles plasmáticos o los ajustes de dosis no se consideran de utilidad para manejar adecuadamente esta interacción. Se ha acordado actualizar las fichas técnicas y prospectos de todos los medicamentos autorizados con carbapenems (doripenem, ertapenem, imipenem, meropenem) y con ácido valproico, para incluir información y una advertencia específica sobre esta interacción.

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FORMULACIÓN MAGISTRAL

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FORMULACIÓN MAGISTRAL Procedimiento normalizado de elaboración

JARABE DE

Nombre

DEXAMETASONA 1M

Jarabe de dexametasona 1mg/ml.

Excipientes utilizados en la elaboración de formulaciones líquidas

Sinónimos

1. Edulcorantes

Dexamethasonum = Hexadecadrol = 9α-Fluoro16α-metilprednisolona = 1-Deshidro-16α-metil-9αfluorohidrocortisona.

Mono y disacáridos: sacarosa, glucosa, fructosa y lactosa.

Composición Fórmula patrón: Dexametasona Excipiente: Jarabe simple c.s.p.

1 mg/ml. 100 ml.

Materias primas

Pérez Sáez S, González Ginés R, López Quiroga I, Suero Mejías E, Rodríguez Tejonero M.I, Unidad de Formulación Magistral. COF Madrid.

La dexametasona es un corticoide fluorado, de larga duración, elevada potencia antiinflamatoria e inmunosupresora y prácticamente nula actividad mineralcorticoide. Atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica, por lo que es muy apropiado para tratar edemas cerebrales. Se puede administrar por vía oral, parenteral, intra-articular y tópica. La dexametasona por vía oral está indicada en todos los procesos en los que interese combatir las reacciones tisulares inflamatorias, exudativas y proliferativas, enfermedades reumáticas, dermopatías, asma bronquial, etc. Por vía parenteral, en las afecciones agudas acompañadas de edema o shock de cualquier etiología, edema cerebral, alergias, cuadros infecciosos graves, quemaduras, intoxicaciones, fallo suprarrenal, etc.

Características organolépticas Dexametasona: Polvo microcristalino blanco e inodoro. Prácticamente insoluble en agua y ligeramente soluble en alcohol.

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Componente

Referencia estándar

Dexametasona Jarabe simple

RFE Mon. Nº 0388 FN/2003/EX/022

Material y equipo Ningún material específico distinto al previsto en los procedimientos que se indican. Metodología

Farmacología

PN de elaboración de jarabes (PN/L/FF/004/00). Método específico

Datos de seguridad Condiciones de conservación Guardar en lugar fresco y seco. Proteger de la luz. Precauciones al manipular A la hora de realizar la fórmula, sería conveniente usar mascarilla, guantes resistentes a los productos químicos, gafas de seguridad y ropa protectora. No respirar el polvo. Evitar el contacto con los ojos y la piel; en caso de contacto con los ojos, lavar inmediatamente con abundante agua. Evitar exposiciones repetidas o prolongadas. Toxicidad y peligrosidad Irrita los ojos, la piel y las vías respiratorias. Posibilidad de sensibilización en contacto con la piel. Posibles efectos adversos para el feto durante el embarazo.

La presencia de agentes suspensores (carboximetilcelulosa, goma guar, pectinas) para conseguir una buena reología.

1. Se prepara el jarabe simple según el procedimiento FN/2003/EX/022. 2. Se pesa la dexametasona, se pulveriza en mortero y, posteriormente, se va incorporando la cantidad de jarabe simple, poco a poco, hasta obtener una mezcla homogénea. Consideraciones galénicas En el momento de elaborar una forma líquida oral será importante tener en cuenta: La inclusión de cosolventes (glicerina, sorbitol u otros), si se precisan. La adición de un tampón adecuado (cuando se conoce el rango de pH de mayor estabilidad del principio activo a formular). La incorporación de conservantes en caso necesario.

Polialcoholes: glicerol, propilenglicol, sorbitol (no sólo mejora la palatabilidad de la mezcla si no que también mejora la estabilidad de la solución y reduce la cristalización de los vehículos del jarabe; se recomienda en diabéticos porque no aumenta la concentración de glucosa), manitol y xilitol. Otros: sacarina sódica y aspartamo. El jarabe simple se utiliza en la mayoría de las suspensiones orales debido a su adecuada viscosidad y buena palatabilidad. 2. Conservantes El conservante seleccionado debe ser compatible con los principios activos y con el resto de los ingredientes de la formulación. Altas concentraciones de jarabe, glicerol y etanol pueden tener efecto conservante. Entre otros, los conservantes usados son los parabenes, ácido benzoico / benzoato sódico y sorbato potásico. 3. Vehículos suspensores Los agentes suspensores pueden ser utilizados solos o en combinación para proporcionar la viscosidad óptima para cada formulación. Los más empleados son los siguientes: Carboximetilcelulosa: Se utiliza a concentraciones del 1-2% con buenas propiedades suspensoras. Presenta un pH cercano a 10, siendo el más estable entre 6 y 8, de forma que puede ser incompatible con algunos fármacos ácidos. Metilcelulosa: Se utiliza habitualmente en las suspensiones orales porque es compatible con la mayoría de los principios activos, no es tóxica y no presenta sabor. El gel de metilcelulosa es un gel blando, no irritante, que puede mezclarse con jarabes para producir un buen vehículo líquido para administrar por vía oral. Estable en un amplio margen de pH, entre 2 y 12. Es incompatible con los parabenes. Ora-Plus®: Es una solución que contiene celulosa microcristalina, carboximetilcelulosa sódica, sorbato potásico y agua purificada. El pH es 4,2.

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PRÁCTICA

N.17

MAR ZO 2010

FORMULACIÓN MAGISTRAL

FORMULACIÓN MAGISTRAL Ora-Sweet®: Contiene azúcar, glicerina, sorbitol, saborizante, ácido cítrico, fosfato sódico, metilparaben, sorbato potásico y agua purificada. El pH es 4,2.

Información para dar al paciente

Efectos adversos

Forma farmacéutica

Ora-Sweet SF® (exento de azúcar): Contiene glicerol, sorbitol, sacarina sódica, goma de xantano, saborizante, ácido cítrico, citrato sódico, metilparaben, sorbato potásico y agua purificada. El pH es 4,2.

Jarabe.

Los propios de los corticoides, aunque el efecto de la dexametasona sobre la retención de agua y sodio es muy pequeña o, incluso, inexistente. Las reacciones adversas son más frecuentes con dosis altas y en tratamientos prolongados. Entre otros, pueden aparecer alteraciones digestivas, hipertensión, fragilidad ósea, aumento de glucosa en sangre, retraso en la cicatrización de las heridas, cataratas y cierta propensión a las infecciones.

Vía oral.

4. Excipientes más habituales

Composición cada 100 g

Jarabe simple Agua destilada Sacarosa

36 g. 64 g.

En pacientes diabéticos y casos de contraindicación a la sacarosa, las alternativas pueden ser: Agua destilada c.s.p. Sacarina (o ciclamato)

b) Glicerina Metilcelulosa Nipagín sódico Agua destilada Aspartamo o sacarina sódica

Dexametasona Excipiente: Jarabe simple c.s.p.

100 mg. 100 g.

Actividad-indicación

Jarabe para diabéticos

a) Carboximetilcelulosa sódica

Vía de administración

0,5-1% 100 ml. c.s. 10% 0,5-1% 0,2% c.s.p. 100 ml. c.s.

La dexametasona es un corticosteroide (glucocorticoide) que interviene regulando muchos de los procesos metabólicos del organismo. Se utiliza en el tratamiento de: • Procesos inflamatorios secundarios a tumores y abscesos cerebrales y cirugía neurológica. • Asma severo agudo. • Enfermedades graves de la piel. • Ciertas enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso).

Entorno

• Artritis reumatoide activa.

No se requieren condiciones distintas a las especificadas en el PN de elaboración de jarabes (PN/L/ FF/004/00).

• Prevención y tratamiento de náuseas y vómitos que aparecen durante el tratamiento con anticancerígenos.

Envasado y conservación

Posología

Condiciones de conservación: Mantener el envase cerrado, protegido de la luz y conservar en nevera.

El médico establecerá en cada caso la dosis, bien diaria bien en días alternos, y la duración del tratamiento. En general, en los adultos la dosis varía entre 0,5-9 mg/día, dependiendo de la enfermedad que deba ser tratada. En los procesos menos severos, dosis más bajas de 0,5 mg pueden ser suficientes, mientras que en las enfermedades más severas pueden requerirse más de 9 mg. La dosis inicial debe ser mantenida o ajustada hasta que la respuesta del paciente sea satisfactoria.

Plazo de validez En condiciones óptimas de conservación el periodo de validez es de 3 meses (Atienza M et al, 2005). Etiquetado La etiqueta debe confeccionarse siguiendo los criterios establecidos en el procedimiento general de etiquetado (PN/L/PG/008/00). Leyenda: «Agitar el frasco antes de extraer cada dosis para restablecer la homogeneidad de la suspensión». La circular número 2/2008 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios establece la información sobre los excipientes en el etiquetado, prospecto y ficha técnica de los medicamentos de uso humano.

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En niños la dosis recomendada es de 0,08-0,3 mg/ kg/día. Normas para la correcta administración Se recomienda administrar la dexametasona con alimentos para disminuir las molestias digestivas. No suspender bruscamente el tratamiento porque se puede producir insuficiencia adrenal aguda. Respetar siempre la duración del tratamiento establecida por el médico.

Conservación Mantener en envase topacio cerrado, protegido de la luz y conservar en nevera. Caducidad El periodo de caducidad, una vez abierto el frasco y conservado en las condiciones de temperatura indicadas anteriormente, es de 3 meses. Contraindicaciones Contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. Debido a que contiene un corticosteroide, también está contraindicado en caso de infecciones fúngicas, víricas o bacterianas. Precauciones Embarazo: Categoría C de la FDA. Los estudios sobre animales han registrado alteraciones congénitas importantes: microcefalia, hepatomegalia, disminución del tamaño de la médula suprarrenal y del timo. Estudios preliminares sugirieron una asociación entre el uso de corticoides en embarazadas y una incidencia del 1% de hendiduras en el paladar, asociación que no ha podido esclarecerse por estudios posteriores más adecuados. El uso de estos medicamentos sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras; no obstante, existe una amplia casuística que apoya el uso de corticosteroides en condiciones terapéuticas indispensables (tratamientos de restauración hormonal, etc.). La dexametasona se ha utilizado en parto prematuro (26-34 semanas) para mejorar la madurez pulmonar del recién nacido. Lactancia: La dexametasona se excreta con la leche materna. Tratamientos prolongados con dosis elevadas pueden afectar la función adrenal del lactante, por lo que se aconseja monitorización de la misma. Niños: Retraso del crecimiento con el uso crónico de corticoides y, especialmente, con los de acción prolongada, como la dexametasona. En niños y adolescentes con tratamientos prolongados se realizará un control periódico del crecimiento en longitud.

Ancianos: El uso prolongado de corticoides en la población anciana aumenta la incidencia de hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, hipopotasemia y alteraciones mentales, respecto a los adultos. Puede considerarse el uso de dosis menores en razón de los cambios fisiológicos que se producen con la edad. Advertencias Precisa receta médica. Este medicamento es inmunosupresor por lo que aumenta la probabilidad de aparición de infecciones. Informe a su médico o farmacéutico si está tomando o ha tomado recientemente cualquier otro medicamento, incluso los adquiridos sin receta médica por no precisarla. Se debe informar a los deportistas de que este medicamento contiene un componente que puede dar positivo en un control de dopaje. No se dispone de datos acerca de su efecto sobre la capacidad de conducir vehículos o utilizar maquinaria. Los medicamentos deben mantenerse fuera del alcance de los niños. BIBLIOGRAFÍA: - Real Farmacopea Española. 3ª Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 2005. -Formulario Nacional. 1ª Ed. Revisado y actualizado. Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. 2007. -Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid. 2009. -Sweetman SC (editor). Martindale. Guía completa de consulta farmacoterapéutica. 2ª ed. en castellano. Barcelona: Pharma Editores. 2006. -Atienza M, Marín R, Martínez J. Formulación magistral en pediatría. 1ª Ed. Grupo Español de Farmacia Pediátrica. 2004. -Atienza M, Marín R, Martínez J. Formulación magistral en pediatría. 3ª Ed. Grupo Español de Farmacia Pediátrica. 2005. http://www.manuelaatienza.es/ -Hidalgo Correas F.J, Bermejo Vicedo T, García Díaz B, De Juana Velasco P.: Formulaciones de medicamentos para pacientes con dificultades de deglución. Editado por Janssen- Cilag, S. A. 1ª Edición. 2005. -Trissel´s Stability of Compounded Formulations. American Pharmacists Association. 3ª Edición. 2005. - International Journal of Pharmaceutical Compounding. http://www.compoundingtoday.com. -Dexametasona. Ficha técnica y ficha de datos de seguridad. HTML (fecha de acceso febrero 2010). Disponible en http://www.acofarma.com. -Fortecortin®. Ficha técnica. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (fecha de acceso febrero 2010). Disponible en URL: http://www.agemed.es -Ora-Plus®, Ora-Sweet®, Ora-Sweet SF®. Ficha técnica. Laboratorios Paddock. http://www.paddocklabs. com. -Castaño MT, Ruiz L, Vidal JL y otros. Monografías Farmacéuticas. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Alicante. Alicante. 1998. -Arco J, Arruza MA, Diego M, y otros: Formulación Magistral de Medicamentos. 4ª Ed. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Vizcaya. Bilbao. 2004. -Oruezábal ML, Hernández E. y otros. Formulario regional. Edición actualizada y revisada. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Murcia. Murcia. 2005. -Handbook of Pharmaceutical Excipients. 4ª Ed. Editado por: Raymond C Rowe, Paul J. Sheskey and Paul J. Weller. Pharmaceuical Press and American Pharmaceutical Association. Londres. Chicago. 2003. -Consejo General de Colegios Ofi ciales de Farmacéuticos. Plan Nacional de Formación Continuada: Formulación Magistral. Ed. Acción Médica S.A. Madrid. 2004.

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PRÁCTICA

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DISPENSACIÓN DE RECETAS

MARZO 2010

DISPENSACIÓN DE RECETAS

CONDICIONES DE DISPENSACIÓN Y APORTACIÓN EN LOS DIFERENTES CONVENIOS DE APLICACIÓN EN LA COMUNIDAD DE M ADRID López Alonso A, Cepero Barriopedro O, Moreno Crespo MJ, Bobadilla Casado MJ, Lamesón Belmonte MJ, Miró Guillem A y Valero Risoto Y. Unidad de Dispensación de Recetas. COF Madrid.

Cuadro resumen de las condiciones de dispensación y aportación SNS SNS SNS SNS Campaña Síndrome Accidente MUFACE Pensionista Sanitaria Tóxico Trabajo

ISFAS Campaña MUGEJU Sanitaria

Cuadro resumen de las condiciones de dispensación y aportación (CONTINUACIÓN)

CONVENIOS

SNS Activo

SNS SNS SNS SNS Campaña Síndrome Accidente MUFACE Pensionista Sanitaria Tóxico Trabajo

SA

V

AR V

SA NV

SA

V

30% V

30% V

AR

V 30%

V

Medicamentos con cupón precinto diferenciado, ECM y Diagnós- 40% V tico Hospitalario

SA

V

AR V

SA NV

SA

V 30% V

30% V

AR

V 30%

V

Medicamentos con cupón precinto difeAR renciado, ECM y Diagnóstico Hospitalario con CÍCERO

SA

V

AR V

SA NV

SA

V

AR

V

V

SA AV

NO

SA NV

SA AV 30% V

30% V

NO

30% V

SA

V

NO

SA NV

SA

V

30% V

30% V

NO

30%

V

SA

V

NO

SA NV SA

V

SA

V

SA V

NO

SA

V

SA

V

SA

NO

SA

V

SNS Activo

Medicamentos con cupón precinto homologado

40%

SA

AR

SA

SA

30%

30%

AR

30%

Medicamentos con CÍCERO

AR

SA

AR

SA

SA

AR

AR

AR

AR

Efectos y accesorios con cupón precinto homologado

40%

SA

NO

SA

SA

30%

30%

NO

30%

Productos dietoterápicos y nutrición enteral

Efectos y accesorios con CÍCERO

AR

SA

NO

SA

SA

AR

AR

NO

AR

Tiras reactivas para glucosa

NO

NO

NO

NO

NO

Fórmulas y productos galénicos

40%

SA

AR

SA

SA

30%

30%

AR

30%

Antipsicóticos atípicos > 75 años

AV

AV

AV

AV

AV

SNS: Sistema Nacional de Salud. ECM: Especial Control Médico. SA: Sin aportación. V: Visado.

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AR: Aportación reducida (10%, máximo 2,64 euros). NV: No necesita visado. NO: No financiado. AV: Autovisado en la Comunidad de Madrid (Resto comunidades autónomas: Visado).

ISFAS Campaña MUGEJU Sanitaria

Vacunas individualizadas antialérgicas e individualizadas 40% V bacterianas

CONVENIOS

ISFAS

ISFAS

Absorbentes para incontinencia de orina

V

40% AV

Medias de compresión normal y otros produc- 40% V tos SIN cupón precinto homologado

SA

V

SNS: Sistema Nacional de Salud. ECM: Especial Control Médico. SA: Sin aportación. V: Visado.

AR

V

V

AR

V

V

V

AR

V

V

AR: Aportación reducida (10%, máximo 2,64 euros). NV: No necesita visado. NO: No financiado. AV: Autovisado en la Comunidad de Madrid (Resto comunidades autónomas: Visado).

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PRÁCTICA

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ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

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ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

LA DIETA MEDITERRÁNEA

TIENE EFECTOS SALUDABLES DEMOSTRADOS POR NUMEROSOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Pilar León Izard y José Luis Sánchez Benito. Vocalía de Alimentación y Nutrición.COF Madrid.

Reducción de la mortalidad a nivel mundial A nivel mundial, las ECV (infarto de miocardio, ictus cerebral) son la primera causa de muerte, seguida por el cáncer. Actualmente, la pandemia de la obesidad es un hecho imparable en todo el mundo, sobre todo en los países en vías de desarrollo. A mayor obesidad, mayor incidencia de enfermedades crónicas, tales como la diabetes tipo 2 y la hipertensión (HTA). La mayor parte de los diabéticos terminan padeciendo ECV o microvasculares (retinopatía, nefropatía). El remedio más efectivo, además del empleo de fármacos, es el cambio a un estilo de vida más saludable: seguimiento de la DM, dejar de fumar, controlar el peso y hacer ejercicio físico. Si se siguen estos hábitos saludables, se saca el mejor partido a nuestra herencia genética, ya que la interacción de nuestros genes con los nutrientes y otras sustancias, presentes en los alimentos de la DM, potencian los factores protectores de nuestro organismo, frente a la enfermedad y la muerte prematura. En la prevención primaria de las ECV se ha alcanzado un consenso para definir una serie de factores de riesgo que se pueden controlar con cambios en el estilo de vida. En 1985, el «National Colesterol Education Program» (NCEP) tuvo la iniciativa de reducir la hipercolesterolemia en EEUU como medio para prevenir la ECV. Posteriormente, se han emitido varios informes sobre la forma de diagnosticar y corregir la hipercolesterolemia en las personas adultas.

Proyecto HALLE El proyecto HALLE fue un estudio longitudinal europeo, de 10 años de duración, llevado a cabo con personas de edades comprendidas entre 70 y 90 años, en el que participaron 2.068 hombres y 1.049 mujeres, y que tenía por objetivo determinar la relación entre mayor longevidad y consumo regular de la DM. En él, se midió el índice de seguimiento de la DM (MDI) y la calidad de la DM consumida, por medio de un indicador de dieta saludable (HDI). La calidad de la dieta, medida por el HDI, tenía en cuenta el consumo de raciones de los siguientes alimentos: legumbres, frutos secos y semillas, frutas, vegetales y patatas, carnes, lácteos, pescados y la cantidad de ácidos grasos monoinsaturados frente a saturados (AGM / AGS). Los resultados evidencian que a un mayor seguimiento de la DM (valores altos de MDI) y a una mayor calidad de la DM consumida (valores altos de HDI) correspondía una menor mortalidad prematura2. Además de la dieta, en el estudio se incluyó el seguimiento de otros factores de estilo de vida: no fumar, consumo moderado de alcohol y práctica de actividad física durante al menos 30 minutos al día. Se contabilizó la incidencia de muertes totales, muertes por ECV, por infarto de miocardio (IM), por cáncer y por cualquier otra causa, durante el periodo de seguimiento de 10 años2. La Tabla 1 muestra el riesgo relativo obtenido por la incidencia de cada uno de los factores de estilo de vida.

Tabla 1. Incidencia de muerte frente a los factores de estilo de vida Factores protectores

Prólogo

Efectos saludables de la DM

En el artículo «Dieta mediterránea, para añadir años a la vida y más vida a los años», publicado en el número 15 de Práctica Farmacéutica, correspondiente a octubre 2009, se definía la dieta mediterránea (DM) y se hacía referencia a los principales beneficios saludables que se obtienen por su consumo regular.

La DM da una mayor longevidad a los que la consumen regularmente, según muestran importantes estudios epidemiológicos llevados a cabo en las últimas cuatro décadas, y es un factor importante de prevención primaria de enfermedades cardiovasculares (ECV) y de enfermedades crónicas.

A continuación, se exponen los resultados de algunos estudios epidemiológicos importantes, llevados a cabo en el mundo entero durante las últimas décadas, que muestran cómo se han llegado a establecer los factores de riesgo cardiovasculares y de enfermedades crónicas, así como el efecto de las intervenciones nutricionales necesarias para prevenirlos.

Estos efectos no se consiguen con el consumo de dietas occidentalizadas que contengan alimentos con más densidad energética, preparados de forma industrial y con más grasas saturadas.

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Muertes totales

Muertes IM

Muertes ECV

Muertes cáncer

0,77

Muertes por otras causas

Dieta mediterránea Consumo moderado de alcohol Actividad física

0,61

0,71

0,90

0,61

0,78

0,60

0,74

0,73

0,63

0,63

0,72

0,65

0,64

0,52

No fumar

0,65

0,80

0,68

0,47

0,92

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PRÁCTICA

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MARZO 2010

ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN Es decir, en las personas que seguían la DM se producían 0,77 muertes por cada muerte de personas que no la seguían; y solamente 0,61 infartos frente a cada infarto en las personas que no seguían la DM. En el caso del cáncer, el efecto protector de la DM era de 0,90, menos acusado pero también significativo. El no fumar evita la muerte por cáncer: 0,47 muertes en las

personas que no fuman por cada muerte de personas que fumaban. En la Figura 1 se muestran las curvas de Kaplan Meier de supervivencia acumulada con los años dependiendo del número de factores protectores.

Figura 1. Curvas de supervivencia

El estudio ha proporcionado valiosos datos sobre las ECV, la influencia de la dieta y del ejercicio y de la utilización de ciertos medicamentos, como el ácido acetilsalicílico, en la prevención de dichas enfermedades. La diabetes tipo 2, los niveles altos de colesterol-LDL y bajos de colesterol-HDL se asocian con un mayor riesgo de enfermedad coronaria en hombres y en mujeres, sobre todo después de la menopausia. Además, la diabetes tipo 2 y los niveles elevados de colesterol están estrechamente asociados con la obesidad 3.

Estudio de los Siete Países Estudio iniciado en 1970 para demostrar que el consumo excesivo de ácidos grasos saturados (AGS) produce alteraciones en los niveles lipídicos en plasma y aumenta el nivel de colesterol, lo cual se asocia con la aterogénesis y la ECV. En los países del norte de Europa, como Finlandia, los individuos que consumían un exceso de AGS (más del 15% de la energía diaria) tenían niveles de colesterol en sangre más altos, y una mayor prevalencia de ECV y de muertes que en los países del Mediterráneo, como Creta, donde predominaba el consumo de la llamada DM, con menos grasas saturadas y un mayor consumo de aceite de oliva. Keys A. y colaboradores definieron, en 1970, las ecuaciones para predecir el aumento de los niveles de colesterol en sangre como respuesta al aumento de la ingesta de AGS, ácidos grasos poliinsaturados (AGP) y al mayor consumo de colesterol. Así, por cada incremento del 1% en la ingesta de AGS se medía un incremento de, aproximadamente, unos 2,7 mg/dl de colesterol plasmático. El incremento dependía del genoma de la persona. El fenotipo de Apo E-4 es el que presenta una mayor respuesta de hipercolesterolemia por el incremento del consumo de AGS4. Posteriormente, se observó que los de ácidos grasos trans (AGT) también son aterogénicos.

Según muestran las curvas, al cabo de 10 años seguían vivas 75 personas de cada 100 que siguieron todos los factores protectores estudiados, frente a 65 personas que siguieron tres factores, 57 personas que siguieron dos factores y 40 personas que solamente siguieron uno o ninguno. La combinación de los 4 factores de estilo de vida redujo la mortalidad en las personas que los siguieron en un 35% con respecto a las personas que no los siguieron. Las personas tenían edades comprendidas entre 70 y 90 años. Esto demuestra que, a edades avanzadas, se pueden obtener beneficios saludables con la práctica regular de buenos hábitos.

18

Prevención de enfermedades cardiovasculares Estudio Framingham Estudio longitudinal de ECV iniciado en la ciudad de Framingham, Massachusetts, en EEUU. El estudio comenzó en 1948 con 5.209 personas adultas y, ahora, se encuentra estudiando la tercera generación de participantes. Se diseñó para conocer la epidemiología de la hipertensión y de la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica, así como para estudiar los efectos sobre la salud de los niveles plasmáticos altos de colesterol.

La asociación entre los factores de riesgo (niveles de colesterol, hipertensión y tabaquismo) y las enfermedades cardiacas fueron estadísticamente significativas para todos los países del estudio1. Numerosos estudios han comparado los efectos de los diferentes perfiles lipídicos de los diversos tipos de dietas. Los niveles plasmáticos de colesterol dependen de la producción endógena del mismo y del consumo de AGS, AGT y colesterol en la dieta. Los AGS más aterogénicos son el mirístico (C14:0), el palmítico (C16:0) y el láurico (C12:0). El ácido esteárico se considera neutral al no ejercer un efecto perjudicial sobre las lipoproteínas, igual que los hidratos de carbono de la ingesta. El ácido palmítico constituye hasta el 60% de la grasa consumida en países como

EEUU, y el consumo medio de AGS representa el 12% de la energía de la ingesta, como se pone de manifiesto en la encuesta NHANES III5. El colesterol de la dieta también incrementa el colesterol plasmático. Por cada 25 mg de colesterol en la ingesta se calcula un incremento de 1 mg/dl del colesterol plasmático, dependiendo del genoma6. Como se indicaba anteriormente, en 1985 se inició en EEUU el programa NCEP para reducir la hipercolesterolemia de la población. Como resultado de dicho programa se han emitido varios informes; el más conocido es el ATP-III donde se definen los niveles de colesterol total, de LDL y de HDL en plasma, y se indican los umbrales que representan un factor de riesgo de ECV. Dichos valores están en constante revisión, según los estudios epidemiológicos más recientes.

El Colegio Americano de Cardiología ha propuesto cuatro categorías de factores de riesgo de ECV: • En la categoría I están los factores que responden bien a las intervenciones, como el tabaquismo, los niveles altos de colesterol y la HTA. • En la categoría II están los factores de riesgo que posiblemente respondan a las intervenciones, como la diabetes tipo 2. • En la categoría III están los factores que requieren pruebas adicionales para conocer su respuesta, como el estrés oxidativo • Finalmente, en la categoría IV están los que no se pueden modificar con las intervenciones, como por ejemplo la edad7.

En los estudios que estamos considerando se tienen en cuenta las tres primeras categorías. Se ha determinado que niveles de colesterol-LDL en plasma superiores a 160 mg/dl, o de colesterol-HDL inferiores a 35 mg/dl en hombres y a 40 mg/dl en mujeres, son factores de riesgo de ECV que hay que controlar con la administración de medicamentos y con cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio). En el estudio se encontró que el 29% de los participantes en la encuesta NHAMES III fueron candidatos a una dietoterapia, que consistió en disminuir el consumo de AGS y colesterol y reducir el peso corporal8. En cuanto a los medicamentos más usados en las intervenciones para reducir los niveles de colesterol plasmático están las «estatinas» (inhibidores de la HMG CoA reductasa), los secuestradores de sales bi-

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PRÁCTICA

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ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN liares y los fibratos. Para conseguir los efectos deseados son necesarios los medicamentos en conjunción con los cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio). De este modo, se puede lograr una reducción del colesterol-LDL de hasta el 60%.

Estudio DESIR En este estudio longitudinal de cohortes, realizado en Francia con 5.000 participantes, y que duró 9 años, se determinó el efecto beneficioso en la prevención de la diabetes tipo 2 y ECV por el seguimiento de la DM, el abandono del tabaquismo, la pérdida de peso y la práctica regular de actividad física10. Los resultados mostraron la influencia de dichos hábitos en los parámetros del síndrome metabólico: resistencia a la insulina, glucosa, lipoproteínas de alta densidad, colesterol total, triglicéridos, tensión arterial sistólica, circunferencia de la cintura e índice de masa corporal (IMC). El aumento de la actividad física se asoció con efectos beneficiosos en los parámetros del síndrome metabólico, en particular en los hombres. El abandono del hábito de fumar y la moderación en el consumo de alcohol producen efectos mayores que la práctica de actividad física en los hombres. En las mujeres, el mayor efecto fue la reducción de la circunferencia de la cintura. El aumento de la actividad física en el hogar se asocia con beneficios en el colesterol-HDL, triglicéridos, circunferencia de la cintura y el IMC en hombres, pero no tuvo efecto significativo en las mujeres. El dejar de fumar es el factor con más influencia beneficiosa10.

Prevención de enfermedades crónicas Meta-análisis sobre diabetes Según un meta-análisis9, en enfermedades crónicas tales como la diabetes tipo 2, las intervenciones nutricionales basadas en la pérdida de peso y la práctica regular de ejercicio físico son muy efectivas, probablemente tanto o más que el tratamiento farmacológico aislado.

Estudio PIZARRA Este estudio longitudinal realizado en Málaga, con una duración de 6 años, y en el que participaron 612 personas, ha demostrado que el consumo regular de pescado y de aceite de oliva, en particular, previenen la obesidad y la diabetes tipo 2 de manera mucho más efectiva que las dietas occidentalizadas que se consumen en EEUU11.

20

El tipo de grasa utilizado fue determinado tanto por la medición de los ácidos grasos contenidos en el aceite de cocina como por la realización de análisis de sangre. La incidencia de obesidad en las personas que tomaban aceite de oliva (17,3 casos por 1.000 añospersona) fue menor que en aquéllos que consumían aceite de girasol (41,5 casos por 1.000 años-persona). El riesgo de desarrollar obesidad en 6 años fue 2,3 veces mayor en el grupo que consumía aceite de girasol, después de ajustar los datos por edad, sexo, actividad física, tabaquismo, nivel de instrucción, aporte energético e IMC basal. El aumento en la prevalencia de obesidad en la población se asocia con el tipo de ácidos grasos de la dieta, siendo mejor el control del peso en las personas que consumen aceite de oliva virgen extra11. También se demostró que existe una asociación entre la ingesta de ácido oleico, la composición de los fosfolípidos en plasma y una mayor sensibilidad periférica a la insulina. De este modo, se cree que el aceite de oliva ejerce un efecto beneficio en la prevención de la diabetes tipo 2. Además, el aceite de oliva soporta mejor que el de girasol las altas temperaturas de la fritura produciendo menos compuestos polares y polímeros, que son perjudiciales para la salud.

Prevención de cáncer de mama, colon y de otros tipos En estudios de casos y controles realizados en Italia, que incluyeron más de 20.000 casos de cáncer, participaron 20 centros médicos y 18.000 personas como control, se observó que, para la mayoría de los cánceres epiteliales, el riesgo disminuyó con el aumento de consumo de frutas y verduras, así como de pescado y de cereales integrales (lo que no ocurrió con el consumo de cereales refinados). El consumo de aceite de oliva y de otras grasas monoinsaturadas está inversamente relacionado con el riesgo de padecer diversos tipos de cáncer. El patrón de la DM parece ser favorable para la reducción del riesgo de cáncer 12.

Estudio EPIC EPIC es un estudio europeo prospectivo de cohortes para mostrar la relación entre nutrición y cáncer. Se diseñó en 1997 y, en la actualidad, se continua realizando estudios y publicando resultados. Participan más de 23 centros de 10 países europeos, totalizando 521.468 hombres y mujeres, la mayoría con edades comprendidas entre los 39 y 69 años. Hasta la fecha, han sido identificados 24.185 casos de cáncer. De los primeros resultados obtenidos sobre la asociación entre cáncer y factores dietéticos, uno de los más importantes es el efecto protector de la ingesta de

una dieta con mucha cantidad de fibra y del consumo de pescado para prevenir el cáncer colorrectal, mientras que la ingesta de carne roja aumenta el riesgo de dicho tipo de cáncer. En relación con el cáncer de pulmón, el primer análisis realizado encontró un efecto protector de la ingesta de frutas, pero esto no se asoció con el consumo de vegetales. No se observó tampoco asociación entre la ingesta de frutas y verduras y el riesgo de cáncer de próstata o de mama. Los resultados del estudio efectuado en Cambridge apuntan un resultado interesante en relación con el cáncer de mama, dado que no se observó una asociación significativa con la ingesta de grasas saturadas. Sin embargo, de acuerdo con el registro de alimentos, una ingesta diaria de más de 35 g duplica el riesgo de cáncer de mama en comparación con las mujeres que tenían una ingesta diaria de 10 g o menos13. En otro estudio reciente realizado en Potsdam, Alemania, en el que participaron 23.513 personas, de edades comprendidas entre 35 y 65 años, se comprobaron los beneficios de seguir un estilo de vida saludable: evitar la obesidad, no fumar, hacer ejercicio físico durante más de 210 minutos por semana y llevar una dieta saludable rica en frutas y verduras. Se observó una reducción del 73% en la aparición de enfermedades crónicas; de un 93% del riesgo de diabetes tipo 2; de un 81% del riesgo de ataques al corazón y de un 50% de sufrir un infarto cerebral. Además de reducir las posibilidades de padecer cáncer, concretamente, de un 36%14. En el estudio EPIC con personas mayores también se observa que la mayor adhesión a la dieta basada en frutas y verduras, se asoció con una menor mortalidad por cualquier causa. En total participaron 74.607 hombres y mujeres, de 60 años o más, sin enfermedad coronaria, ictus o cáncer. El aumento de un punto en la adhesión a la dieta basada en frutas y verduras, se correspondió con una reducción estadísticamente significativa del 14% de la mortalidad15.

Efectos del aceite de oliva virgen El daño vascular y la arteriosclerosis están asociados a la hipertensión y a la disfunción endotelial. Su desarrollo depende de la acción de numerosos factores regulados por una compleja señalización celular, con la participación del sistema inmune en situaciones de estrés oxidativo y de inflamación. Numerosos estudios han mostrado unas concentraciones elevadas de marcadores inflamatorios en pacientes hipertensos y una elevada expresión de estos marcadores en diversos modelos de hipertensión en laboratorio. Una

buena intervención preventiva consiste en aumentar el consumo de aceite de oliva, disminuyendo las grasas saturadas y las grasas trans. Está demostrado que el aceite de oliva virgen extra en la dieta habitual produce los siguientes efectos beneficiosos: • Mejoría del metabolismo de la glucosa en la diabetes tipo 2. • Reducción de los niveles de colesterol-LDL, cuando el aceite sustituye a dietas ricas en grasas saturadas. • Mayor resistencia del colesterol-LDL a la oxidación. Además, posiblemente, tendría otros efectos: mejoría de la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio; reducción de la presión arterial y, por lo tanto, del consumo de medicamentos antihipertensivos en pacientes hipertensos; amortiguación de la inflamación inducida por la ingesta de dietas pobres en compuestos fenólicos o ricas en grasa saturada; una menor activación de las células mononucleares en el endotelio; y plasma menos protrombótico19. La tensión diastólica en pacientes con HTA se reduce si se incrementa el consumo de aceite, al tiempo que se disminuye el consumo de las grasas saturadas, siempre que el consumo total de grasas sea inferior al 37% de la energía. Sin embargo, este efecto no se observa con el consumo de ácidos grasos omega-316. El aceite de oliva virgen extra induce una mayor biodisponibilidad del óxido nítrico, que tiene un efecto vasodilatador, y reduce los valores de los marcadores del estrés oxidativo, como son los lipoperóxidos y los F2- isosprostanos17; asimismo, disminuye los valores plasmáticas de P-selectina18.

Interacción genes-nutrientes Es importante señalar que hay estudios que muestran, cada vez con mayor precisión, los mecanismos de interacción entre los genes y los nutrientes de los alimentos, en particular aquéllos que contienen compuestos polifenólicos, que son muchos de los alimentos que componen la DM20. También hay cada vez más estudios que muestran la interacción entre genes y nutrientes y sus efectos en el desarrollo de la ECV21.

Ejercicio practicado regularmente Un estudio en 27.050 mujeres ha demostrado el efecto beneficioso de la práctica regular de ejercicio; además, dicho efecto es directamente proporcional a la cantidad de ejercicio semanal22. El ejercicio físico y la

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PRÁCTICA

ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DM también se han asociado con una disminución de los niveles séricos de citoquinas inflamatorias, tales como el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) y de las moléculas de adhesión vascular celular23. En estudios sobre el efecto de la obesidad en la variación de los factores inflamatorios y en los valores del colesterol, se ha demostrado que la obesidad eleva los niveles de los factores proinflamatorios, tales como las interleuquinas (IL-1β, IL-6, TNF-α), las moléculas de adhesión vascular celular (VCAM-1); la proteína C reactiva (CRP), la prostaglandina PEG(2), y el colesterol-LDL libre y el oxidado. Por el contrario, la DM y el ejercicio físico practicado regularmente los disminuyen, contrarrestando los efectos aterogénicos e inflamatorios de la obesidad 24-25. En un estudio de seguimiento reciente, de 14 años de duración, en el que intervinieron 83.882 enfermeras jóvenes, se ha demostrado que los cambios en la dieta, la práctica de ejercicio físico y la pérdida de peso son muy efectivos para evitar la hipertensión26.

Conclusiones La revisión realizada a diversos estudios epidemiológicos demuestra que el seguimiento de la DM está asociado a una reducción significativa de la mortalidad en general, de la mortalidad por ECV y de la mortalidad por cáncer. Los beneficios de la DM se obtienen a cualquier edad, desde la infancia hasta la vejez. BIBLIOGRAFÍA: 1. Menotti A, Keys A, Blackburn H, Kromhout D, Karvonen M, Nissinen A, Pekkanen J, Punsar S, Fidanza F, et al.. Comparison of multivariate predictive power of major risk factors for coronary heart diseases in different countries: results from eight nations of the Seven Countries Study, 25-year follow-up. J Cardiovasc Risk. 1996 Feb;3(1):69-75 2. Knoops KT, de Groot LC, Kromhout D, Perrin AE, Moreiras-Varela O, Menotti A, van Staveren WA. Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10-year mortality in elderly European men and women: the HALE project. JAMA. 2004 Sep 22;292(12):1433-9 3. Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, Kannel WB, Dawber TR. Diabetes, blood lipids, and the role of obesity in coronary heart disease risk for women. The Framingham study. Ann Intern Med. 1977 Oct; 87(4):393-7. 4. Grundy SM Influence of stearic acid on cholesterol metabolism relative to other long-chain fatty acids. Am J. Clin. Nutr. 60 (suppl.)986S, 1994. 5. Mc Dowell MA, Briefel RR, Alaimo K, Bischof AM, Caughman CR, Carroll MD, Loria CM, Johnson CL. Energy and macronutrient intakes of persons ages 2 months and over in the United States: Third National Health and Nutrition Examination Survey, Phase 1, 1988-91. (HANES). 6. Denke MA, Grundy SM. Individual responses to a cholesterol-lowering diet in 50 men with moderate hypercholesterolemia.Arch Intern Med. 1994 Feb 14; 154(3):317-25. 7. Pasternak RC, Grundy SM, Levy D, Thompson PD. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Task Force 3. Spectrum of risk factors for coronary heart disease. Am Coll Cardiol. 1996 Apr; 27(5):978-90. Review. 8. Sempos CT, Cleeman JI, Carroll MD, Johnson CL, Bachorik PS, Gordon DJ, Burt VL, Briefel RR, Brown CD, Lippel K, et al. Prevalence of high blood cholesterol among US adults. An update based on guidelines from the second report of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment

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