ACTUALIZACIONES FARMACOLÓGICAS

Interacciones farmacológicas de los anticoagulantes orales (y II) Antonio Zarzuelo Zurita Departamento de Farmacología. Facultad de Farmacia. Universidad de Granada.

Rocío Morón Romero Becaria Predoctoral. Junta de Andalucía.

Introducción La relación de fármacos que pueden in-

mostasia aumentando la fluidez de la sangre.

fluir en la acción de los anticoagulantes orales

En este grupo incluimos la heparina, los antia-

(ACO) es enorme y está en continua expan-

gregantes plaquetarios y los fibrinolíticos. En

sión. Es posiblemente el grupo farmacológico

ciertas situaciones patológicas esta interacción

con mayor número de interacciones. Cualquier

se busca con fines terapéuticos para incre-

medicamento o enfermedad es potencialmen-

mentar el efecto preventivo de la trombosis.

te peligroso si altera: • La absorción, distribución o metabolismo del

ACO o la vitamina K.

b) Disminuyendo la síntesis de factores de la coagulación, como ocurre con el paracetamol (altas dosis), quinidina, quinina, vitamina E.

• La síntesis, función o eliminación de cual-

c) Incremento en el metabolismo de los facto-

quier factor o célula implicada en la hemos-

res de la coagulación como las hormonas ti-

tasia.

roideas (levotiroxina). Además, estos fárma-

• La integridad de cualquier superficie epitelial.

Para comentar las numerosas interacciones de los ACO lo abordaremos aportando diferentes casos clínicos.

cos parece que aumentan la afinidad de los anticoagulantes por sus receptores. d) Disminución de la biodisponibilidad de la vitamina K, ya que desplazaría el equilibrio vitamina K/ACO hacia el ACO. Esto puede

Interacciones farmacodinámicas

ocurrir por: •

1. Aumentan el efecto del anticoagulante oral El incremento del efecto de los anticoa-

vitamina K debido a la utilización de laxantes lipofílicos. •

tora de vitamina K) por el empleo de anti-

veras, que pueden afectar a órganos vitales, o

bióticos como la neomicina, sulfamidas o

anemias o crisis hipotensivas. a) Fármacos que afectan al proceso de la he-

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Destrucción de la flora bacteriana (produc-

gulantes orales puede originar hemorragias seque pasen desapercibidas y se manifiesten por

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Disminución de la absorción intestinal de

algunos ß-lactámicos. •

Dieta pobre en vitamina K. Un caso particular es el de las cefalospori-

ACTUALIZACIONES FARMACOLÓGICAS

nas con una cadena N-metiltiotetrazol, como ceftriaxona, cefalotin, cefazolin y cefixima. Estos fármacos incrementan el efecto de los ACO, y

Figura 1. Interacción de ciertos antibióticos con los anticoagulantes orales. Al destruir a la flora bacteriana disminuyen la producción de vitamina K, que origina que el equilibrio ACO-vitamina K se desplace a favor del anticoagulante con el riesgo de hemorragia

por tanto el riesgo de hemorragia por varias razones, en primer lugar por destruir la flora bacteriana, pero especialmente porque esta cadena compite también con la vitamina K, reduciendo la síntesis de los factores de la coagulación.

Caso 1 Una paciente con fibrilación auricular recibe Sintrom (INR = 2-3). Le prescriben Septrin (800/160 2 veces al día) como consecuencia de una infección urinaria. A los 8 días del tratamiento comenta que ha tenido una menstruación muy abundante. La menstruación abundante puede indicar

de vitamina K es la alimentación, especialmen-

un exceso de efecto anticoagulante. Podrían

te las verduras. No obstante, estos pacientes

aportarse 2 explicaciones a esta interacción:

deben comer de todo, de forma variada y

• Al ser un antibiótico de amplio espectro po-

equilibrada. Los únicos alimentos prohibidos

dría destruir la flora bacteriana intestinal, una

son los que se le hayan restringido por otras

de las fuentes de la vitamina K (figura 1).

causas como pueden ser las dietas por tensión

• Además las sulfamidas, debido a su carácter

alta, colesterol o diabetes.

ácido, desplazan al ACO de su unión a pro-

Es muy importante que vayan ‘rotando’ los

teínas plasmáticas con lo que incrementaría

alimentos y eviten basar la dieta durante días

la fracción libre en el plasma y por tanto la

seguidos en un mismo tipo de alimento, espe-

parte activa.

cialmente los ricos en vitamina K como coles,

El farmacéutico debería aconsejar que

brécol, repollo y otros vegetales de hoja verde,

fuera al hematólogo para un control del INR, y

que consumidos de forma preferencial pueden

si fuera necesario se ajustara la dosis. Podría

interferir con la medicación. No obstante, tan

haber sido útil tomar algún protector de la

inadecuado como consumir una excesiva canti-

flora bacteriana como ultralevura o el empleo

dad de este tipo de alimentos es el dejar de to-

de probióticos.

marlos por completo, ya que su dieta sería deficitaria en vitamina K y podría ponerse en situa-

Caso 2 Un paciente en tratamiento con anti-

ciones con peligro de hemorragia. Como resumen, debemos de hacer estas

coagulantes orales está muy preocupado

recomendaciones:

porque ha leído que los alimentos pueden

• Es importante que la dieta sea variada pero

afectar a la eficacia del Sintrom. Consejo

muy equilibrada. Así, si durante un mes con-

del farmacéutico.

sumimos una serie de alimentos, la dosifica-

Efectivamente la fuente más importante

ción del anticoagulante se realizará en fun-

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ACTUALIZACIONES FARMACOLÓGICAS

Figura 2. Alimentos ricos en vitamina K 1-10 Ìg/100 g

Leche de vaca, ácido oleico, aceite de palma y coco, manzana, naranja, remolacha, pepinos, setas

11-50 Ìg/100 g

Café, miel, fresas, harina, carne de ternera, huevo entero, espárrago, zanahorias, judías verdes, patatas, tomates

51-100 Ìg/100 g

Maíz, avena, salvado de trigo, hígado de pollo, hígado de cerdo, guisantes, lechuga

Caso 3 Una paciente que sufrió un accidente cerebrovascular de origen cardioembólico, recibe Sintrom para la prevención secundaria. Recientemente, al acudir al ginecólogo, le han descubierto que padece osteoporosis. Para su control le han recetado

101-200 Ìg/100 g

Yema de huevo, brócoli, col, coliflor, semilla de soja

raloxifeno. La paciente pregunta al farma-

201-500 Ìg/100 g

Lentejas, garbanzos, espinacas

céutico si hay algún problema por tomar

500 Ìg/100 g

Té verde, aceite de soja, coles de Bruselas y nabo

conjuntamente ambos fármacos. Los estrógenos son posiblemente los fármacos más eficaces para el control de la osteo-

ción de los valores del INR, que depende, en

porosis que se produce en la menopausia. Sin

parte, de la vitamina K ingerida. Si durante

embargo presentan algunos problemas como:

el mes siguiente modificamos la dieta ingi-

• Incrementan el riesgo de cáncer endometrial

riendo más o menos verdura, podrá alterar-

(se controla con los pregestágenos) y de

se la ingesta de vitamina K, por lo que la

cáncer de mama.

dosis de anticoagulante puede ser insuficien-

• Estimulan la síntesis hepática de los factores

te o estar en exceso, con el correspondiente

de la coagulación, aumentando el riesgo de

riesgo de trombosis o hemorragia.

trombosis.

• Aunque se puede ingerir cualquier alimento,

Debido a los efectos capaces de favorecer

existen algunos productos especialmente

la aparición de algunos cánceres, se desarrolla-

ricos en vitamina K, que deben de vigilarse

ron un grupo de fármacos, modulares de los

porque son los que pueden presentar más

receptores estrogénicos, como el raloxifeno,

problemas para ajustar el INR, especialmente

que estimulaban los receptores implicados en

en personas mayores.≤

estimular la formación de hueso y evitar su

Los alimentos ricos en vitamina K los recogemos en la figura 2.

destrucción y, por otra parte, bloqueaban los receptores situados en la mama y endometrio, por lo que no inducían cáncer e incluso lo po-

2. Disminuyen el efecto del anticoagulante oral

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drían prevenir. Sin embargo, los efectos estimulantes

En este caso se incrementaría el riesgo de

de la síntesis hepática de factores de la coa-

trombosis. Los mecanismos por los que se

gulación se mantienen con estos modulado-

puede antagonizar el efecto del anticoagulan-

res de los receptores estrogénicos. Por tanto,

te oral son:

el riesgo de trombosis sigue existiendo (figu-

a) Inducir la síntesis de factores de la coagula-

ra 3).

ción, como se produce con la administra-

En función de estos comentarios, se de-

ción de estrógenos, raloxifeno, azatioprina

bería intentar buscar un tratamiento alternati-

y mercaptopurina.

vo para la osteoporosis. En caso de ser nece-

b) Dietas con alimentos ricos en vitamina K.

sario este fármaco, el hematólogo debe reali-

c) Suplementos vitamínicos.

zar ensayos del INR para ajustar la dosis, ya

que la presencia del raloxifeno puede obligar a elevar la misma.

Figura 3. Interacción raloxifeno y anticoagulantes orales El raloxifeno y los estrógenos incrementan la síntesis hepática de factores de la coagulación. Este efecto se opone al de los ACO que inhiben su síntesis

Caso 4 Paciente con 60 años que acude a la farmacia porque está cansado y le pide al farmacéutico un complejo vitamínico. Tras preguntar al enfermo, éste le dice que toma Sintrom. Diversas vitaminas interaccionan con los anticoagulantes, pudiendo manifestarse diferentes interacciones que afectarían a la eficacia de los anticoagulantes orales. En este sentido podemos destacar: • Vitamina K: compite con el anticoagulante

Como consecuencia de esta interacción

oral por la epóxido reductasa desplazándolo,

se incrementará las fracción del anticoagulante

lo que originaría una disminución en su

libre que es la forma activa capaz de inhibir la

efecto.

síntesis de de los factores de la coagulación en

• Vitamina C: altas dosis pueden disminuir la

absorción del anticoagulante, lo que también disminuiría la acción del anticoagulante. • Vitamina E: disminuye la síntesis de factores

el hígado. Debido al carácter ácido de los ACO, puede ser desplazado de su fijación a las proteínas plasmáticas por otros fármacos ácidos

de la coagulación lo que potenciaría el efec-

como (figura 4):

to del anticoagulante.

• AINE, en especial la aspirina

Como consecuencia, dependiendo de la

• Ácido nalidixico

composición del complejo vitamínico puede no

• Carnitina

modificarse la acción del Sintrom, o bien po-

• Gemfibrocilo

tenciarse o inhibirse la acción del anticoagu-

• Miconazol

lante con el posible riesgo de hemorragia o

• Sulfonilureas

trombosis.

• Sulfamidas

Ante esta situación el farmacéutico no debe

• Ácido valproico

dispensar complejos vitamínicos sin control médico, ya que en caso de ser necesario deberán hacerse los correspondientes controles del INR.

Caso 5 Un paciente que recibe Aldocumar para el tratamiento de una trombosis ve-

Interacciones farmacocinéticas

nosa, tiene síntomas gripales y solicita un antipirético.

1. Aumentan los niveles plasmáticos del anticoagulante oral

les se utilizan diferentes fármacos analgésicos

1.1. Desplazan al anticoagulante oral de su

y antipiréticos como la aspirina, el ibuprofeno

fijación a proteínas plasmáticas

o el paracetamol. En un paciente que recibe

Para el tratamiento de los síntomas gripa-

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ACTUALIZACIONES FARMACOLÓGICAS

Figura 4. Interacción de anticoagulantes orales (ACO) y fármacos de carácter acido que los desplazan de su unión a proteínas plasmáticas (PP). Los ACO se fijan en casi un 99% a las PP, por lo que con solo desplazarlos en un 1% duplican la dosis activa, con riesgo de hemorragias.

El ibuprofeno es menos antiagregante plaquetario que la aspirina y daña menos al estómago, pero puede presentar alguno de los problemas que hemos comentado con la aspirina. Parece seguro a dosis aisladas y en tratamientos poco prolongados. En este caso el fármaco de elección sería el paracetamol, ya que al no tener carácter ácido no desplaza a la warfarina de su unión a proteínas plasmáticas. Por otra parte, al no afectar a la COX-1, no es antiagregante plaquetario y no daña la mucosa del estómago, por lo que, en principio, no interacciona con los anticoagulantes.

anticoagulantes es muy importante vigilar las

Con el empleo del paracetamol solo ha-

interacciones con estos fármacos por el eleva-

bría que considerar si existe daño hepático, ya

do riesgo de hemorragias.

que los factores de la coagulación se forman

Así, la aspirina podría interaccionar con

en el hígado y el paracetamol a dosis elevadas

los ACO por varios mecanismos:

tiene efectos hepatotóxicos. Si no existen pro-

• Desplazar al ACO de su unión a proteínas

blemas hepáticos el paracetamol sería el fár-

plasmáticas aumentando sus concentraciones.

maco de elección, procurando que las dosis

• Es antiagregante plaquetario por lo que mo-

no superen los 2 g/día.

difica el proceso de la hemostasia potenciando el efecto de los anticoagulantes. • Daña la mucosa del estómago, favoreciendo

el riesgo de hemorragias digestivas.

1.2. Disminuyen el metabolismo del anticoagulante oral Muchos fármacos son capaces de inhibir el citocromo P450, complejo enzimático que

Figura 5. Fármacos que inhiben el citocromo P450 y pueden aumentar las concentraciones plasmáticas del los anticoagulantes orales, con riesgo de hemorragia

metabolizan a los anticoagulantes orales (figura 5), aumentando sus niveles plasmáticos y por tanto el riesgo de hemorragias.

Alopurinol Analgésicos (dextropropoxifeno, tramadol) Antiarrítmicos (amiodarona)

Caso 6 Paciente que recibe Sintrom para la

Antibióticos (eritromicina, claritromicina, ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino, perfloxacino, metronidazol, tetraciclinas)

prevención de una trombosis venosa pro-

Antifúngicos azólicos (ketoconazol, fluconazol...)

funda y es alérgico a la penicilina. Tiene

ISRS (fluoxetina, flavoxetina, paroxetina, sertralina)

una infección por neumococo. El médico

Inhibidores de la secreción gástrica (cimetidina, ranitidina, omeprazol)

le pide consejo al farmacéutico sobre el

Cisapride, disulfidram, doxorrubicina

antibiótico de elección.

Estatinas (fluvastatina, lovastatina, simvastatina)

Isoniazida, interferon α y β, inhibidores de proteasas Tamoxifeno, fluoracilo, vincrastina

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En principio los fármacos de elección para el tratamiento de las infecciones por neumococo son los antibióticos ß-lactámicos. Así, el

empleo de amoxicilina ha sido ampliamente utilizado en terapéutica. Es importante señalar que la asociación del acido clavulánico a la amoxicilina en las infecciones por neumococo no tiene sentido, ya que las betalactamasas producidas por esta bacteria no son inhibidas

Figura 6. Interacción de los anticoagulante orales (AO) con los antibióticos macrólidos. La eritromicina y la claritromicina son inhibidores del citocromo P450, por tanto cuando se administran conjuntamente con los ACO disminuye su metabolismo con el riesgo de hemorragia. Sin embargo la azitromicina no afecta al citocromo y no modificará los niveles plasmáticos del ACO

por el acido clavulánico, y sí que podrían presentarse los problemas hepáticos de este último fármaco. No obstante, este paciente es alérgico a la penicilina por lo que no podrían utilizarse los ß-lactámicos. El grupo de antibióticos de elección en pacientes alérgicos a la penicilina son los macrólidos. Dentro de estos, se podrían utilizar la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina. Para seleccionar el fármaco debemos analizar otras circunstancias del paciente, como ocurre en este caso, que el enfermo recibe Sintrom. La eritromicina es metabolizada por iso-

• Fijando el fármaco, lo que dificulta la absor-

enzimas del citocromo P450, produciendo un

ción, con fármacos como las resinas de in-

metabolito que lo bloquea, por lo que inhibi-

tercambio iónico (colesteramina, colestipol y

ría el metabolismo de otros fármacos que uti-

filicol) o el sucralfato.

lizaran esta vía de eliminación, como ocurre con el acenocumarol. La claritromicina tam-

Caso 8

bién inhibe al citocromo. Sin embargo, la azi-

Paciente con un implante de válvula

tromizina no utiliza esta vía de eliminación,

mitral, por lo que tiene un tratamiento in-

por lo que no afectaría a los niveles plasmáti-

definido con Tedicumar (INR 2,5-3,5). Dos

cos del anticoagulante, no existiendo el riesgo

años después, el paciente es hospitalizado

de hemorragia (figura 6).

y, para prevenir la posibilidad de úlceras por estrés, le administran sucralfato 1g/6 horas.

2. Disminuyen los niveles plasmáticos del anticoagulante oral

En el último control el INR fue de 1,2.

2.1. Disminuyen la absorción del

sulfatada e hidróxido de aluminio, que a pH

anticoagulante oral

ácido da lugar a un gel viscoso de carga negati-

El sucralfato es un complejo de sacarosa

Existen varios mecanismos por los que los

va, que se fija a la mucosa dañada con una afi-

fármacos pueden disminuir la absorción del

nidad 6-7 veces superior que sobre la mucosa

anticoagulante oral y como consecuencia su

inalterada, protegiéndola de la acción de HCl.

biodisponibilidad.

El sucralfato en la formación del gel libe-

• Alterando la motilidad intestinal por el em-

ra aluminio que forma complejos insolubles

pleo de laxantes o antiácidos de magnesio.

con muchos fármacos disminuyendo su absorJUNIO 2009

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ACTUALIZACIONES FARMACOLÓGICAS

ción. Hay varios casos clínicos que señalan que

a este paciente se le trate con un fármaco antie-

la administración de warfarina con sucralfato

piléptico para prevenir nuevos ataques.

disminuyó la biodisponiblidad del anticoagu-

Muchos antiepilépticos, como fenobar-

lante, lo que justificaría la disminución del INR,

bital, fenitoína o carbamazepina, son poten-

con el riesgo de trombosis. Parece que la alca-

tes inductores enzimáticos de diversas isoen-

linización del jugo gástrico también disminuye

zimas que forman parte del citocromo P450.

la absorción de la warfarina.

Por este motivo se incrementa el metabolismo

El farmacéutico debería recomendar no

de la warfarina, por lo que el equilibrio vitami-

administrar simultáneamente ambos fármacos,

na K/ACO se desplaza hacia la vitamina K, dis-

debiendo separar la toma de estos fármacos al

minuyéndose los niveles de INR, lo que obliga

menos en 2 horas.

a incrementar la dosis del anticoagulante oral (figura 7).

2.2. Aumenta el metabolismo del anticoagulante oral

Es importante conocer que la inducción enzimática tarda varios meses en alcanzar una

El efecto del anticoagulante oral puede

situación estable (el tiempo varía según el fár-

disminuir por fármacos inductores del citocro-

maco). Por este motivo se ha tenido que subir

mo P450, que incrementa el metabolismo del

la dosis de la warfarina para ajustar el exceso

anticoagulante oral, con el correspondiente

de metabolismo del ACO, durante varios

riesgo de trombosis.

meses seguidos.

Los principales fármacos inductores enzi-

Otros antiepilépticos como el ácido val-

máticos son: aminoglutemida, carbamazepina,

proico son inhibidores enzimáticos y, además,

fenobarbital, fenitoína, griseofulvina, nevirapi-

debido a su carácter ácido desplazan al AO de

na y rifampicina.

su unión a las proteínas plasmáticas, por lo que podrían incrementar los niveles de warfa-

Caso 9

rina, aumentando el riesgo de hemorragia.

Un paciente que ha sufrido un ictus

Algunos antiepilépticos nuevos, como la

cerebral como consecuencia de una embo-

lamotrigina o topiromato, presentan entre sus

lia de origen cardiaco lleva un tiempo to-

ventajas no afectar al citocromo P450, por lo

mado Tedicumar (INR = 2-3) y está bien

que el riesgo de interacciones es mucho

controlado. Recientemente tuvo una crisis

menor.

epiléptica y para tratarla le han recetado Luminal (fenobarbital). El paciente está muy preocupado porque en los controles de los 2 últimos meses han tenido que in-

Recomendaciones para minimizar el riesgo de interacciones de los anticoagulantes orales

crementarle la dosis de anticoagulante. En algunos pacientes que han sufrido un ictus de origen trombótico, debido a la isquemia

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JUNIO 2009

1. Conocer todos los fármacos que el paciente está tomando.

sufrida, se pueden activar focos neuronales que

2. Restringir los fármacos, suplementos nutri-

descarguen de forma incontrolada, propagándo-

cionales y plantas medicinales a aquellos es-

se a otras neuronas, originando la aparición de

trictamente indicados, haciendo la terapia

crisis convulsivas. Por este motivo es lógico que

lo más simple posible.

3. Educar al paciente acerca de la importancia de no cambiar ni añadir nada a su medicación, ni siquiera medicamentos sin receta, sin consultar al médico o farmacéutico.

Figura 7. Interacción de inductores enzimáticos con anticoagulantes orales. Estos fármacos incrementan la síntesis del isoenzimas del citocromo P450 que aumentan el metabolismo del AO disminuyendo sus niveles plasmáticos y por tanto su eficacia, con el riesgo de trombosis .

4. Evitar el uso ocasional de fármacos que causan interacciones clínicamente relevantes. 5. Cuando se decida introducir un nuevo medicamento se debe hacer unos días antes del siguiente control para, de este modo, valorar la posible repercusión en el INR y ajustar adecuadamente las dosis del AO.

Consideraciones al paciente 1. No olvidar tomar la dosis indicada. •

Si se olvida de tomar una dosis a la hora habitual pero se acuerda a lo largo del día tomarla, en ese momento.

•

Si no se acuerda hasta el día siguiente

5. Si presenta alguna enfermedad que precise

prescindir de la dosis que no tomó y

medicamentos, vigilar las interacciones. Es

tomar la que corresponde al día en el

conveniente monitorizar el INR cuando

que está. En ningún caso tomar el doble

empiece o interrumpa una medicación.

‘para compensar’. •

Debe procurar que esto no le ocurra pero por un olvido de un día aislado no es probable que le pase nada. Para evitar

6. Evitar tomar aspirina o medicamentos que la contengan. 7. En caso de dolor o fiebre puede tomar paracetamol.

este tipo de olvidos es aconsejable que

8. Las inyecciones y vacunas se deben reali-

tache en el calendario de la medicación

zar por vía subcutánea. Procurar evitar las

la pastilla correspondiente después de

inyecciones intramusculares, por el riesgo

haberla tomado y así no le quedarán

a desarrollar hematomas musculares. Res-

dudas de si la tomó o no.

pecto a la vacuna antigripal se recomien-

2. Tomar siempre la dosis a la misma hora, preferiblemente por la tarde. 3. Cambiar lo menos posible su estilo de vida: no haga grandes modificaciones en

da la vía intramuscular en el músculo deltoides. 9 Antes de una extracción dentaria o intervención quirúrgica acuda a su médico

su dieta (ya que la fuente principal de vita-

10. Si sangra, aunque sea poco, por las encías

mina K es la dieta), ni abuse de las bebi-

o la nariz, la orina es roja, las heces rojas

das alcohólicas ni de comidas grasas.

o negras, le aparecen manchas rojas en

4. Vigilar la aparición de diarrea, vómitos, pérdi-

la piel u otro sangrado, no tome la pasti-

da de fuerzas o de apetito, palidez o colora-

lla y acuda lo antes posible a su médico

ción amarillenta de piel y mucosas o mareo.

para que le realice un control. ■

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ACTUALIZACIONES FARMACOLÓGICAS

ANEXO I Fármacos que reducen el efecto de los anticoagulantes orales MEDICAMENTO

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES

Anticonceptivos orales

Evitar. Pueden producir tanto aumento como disminución del efecto anticoagulante. Si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO

Antiepilépticos Fenobarbital

Evitar. Si no es posible, controlar el INR y ajustar dosis de AO

Carbamacepina, primidona

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

Fenitoína

Precaución. Puede producir tanto aumento como disminución del efecto anticoagulante. Control de INR y nivel de fenitoína (ya que puede verse aumentado). Ajustar dosis de ambos fármacos

Antiinfecciosos Rifampicina

Evitar. Si no es posible, controlar el INR y ajustar dosis de AO

Grisefulvina

Efecto gradual y prolongado a meses. Controlar el INR y ajustar dosis de AO

Antineoplásicos Aminoglutetimida

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

Antirretrovirales Ritonavir

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

Antiulcerosos Sucralfato

Hipolipemiantes Colestiramina

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Precaución. Puede disminuir la absorción de AO. Administrar el AO al menos 2 horas antes ó 6 después del sucralfato, controlar INR y ajustar dosis de AO

Precaución. Puede disminuir la absorción de AO. Administrar el AO al menos 2 horas antes ó 6 después de la resina, controlar INR y ajustar dosis de AO. Colestipol interacciona en menor grado

Otros Alcohol (consumo crónico)

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

Azatioprina

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

Raloxifeno

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

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ANEXO 2 Fármacos que aumentan el efecto de los anticoagulantes orales MEDICAMENTO

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES

Antiácidos y antiulcerosos Cimetidina

Evitar. Puede aumentar el riesgo de hemorragia.

Omeprazol

Analgésicos, antiinflamatorios AINE, ácido acetilsalicílico, salicilatos

Paracetamol

Antiagregantes plaquetarios Dipiridamol, ticlopidina

Clopidogrel

Antiarrítmicos Propafenona, quinidina

Amiodarona

FR. Ranitidina (precaución a dosis > 300 mg), famotidina Dosis de 20 mg poca interacción con acenocumarol. Precaución a dosis altas FR. Pantoprazol

Evitar. Pueden aumentar el riesgo de hemorragia FR. Si se requiere analgésico optar por paracetamol. Si se necesita AINE elegir ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno (parecen afectar menos la respuestade los AO, aunque no se puede descartar el riesgo de hemorragia). Se recomienda profilaxis de gastropatía por AINE. Precaución. No superar 2 g/ día. A dosis superiores y/o uso prolongado controlar INR y ajustar dosis de AO (uso crónico, altas dosis)

Precaución. Pueden aumentar el riesgo de hemorragia. Control de INR y ajustar dosis de AO. Evitar. Si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO.

Precaución. Pueden aumentar el riesgo de hemorragia. Control de INR, y ajustar dosis de AO. Precaución. El efecto de la interacción puede aparecer más tarde una vez iniciado o suspendido el tratamiento con amiodarona. Control de INR y ajustar dosis de AO durante 1 ó 2 meses al empezar y al terminar el tratamiento con amiodarona.

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ACTUALIZACIONES FARMACOLÓGICAS

ANEXO 2 Fármacos que aumentan el efecto de los anticoagulantes orales MEDICAMENTO Antibacterianos Cefalosporinas (cefamandol, cefazolina, cefoperazona cefoxitina, ceftriaxona)

Evitar. Si no es posible, controlar INR y ajustar dosis FR. Cefonicid iv Para otras cefalosporinas (orales de 1ª y 2ª generación) no hay interacciones descritas

Macrólidos: eritromicina, claritromicina

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO FR. Azitromicina parece no interaccionar

Quinolonas (ácido nalidíxico, ciprofloxacino, enoxacino norfloxacino, ofloxacino)

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO FR. Levofloxacino parece no interaccionar

Isoniazida

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

Metronidazol

Evitar. Si no es posible, controlar INR y ajustar dosis

Cotrimoxazol y sulfamidas

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

Anticonceptivos orales

Evitar. Pueden producir tanto aumento como disminución del efecto anticoagulante. Si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO

Antidepresivos ISRS

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO. Controlar estado clínico, sobre todo en ancianos FR. Citalopram parece no interaccionar

Antidiabéticos orales Glibenclamida

Antiepilépticos Fenitoína

Antifúngicos Fluconazol, itraconazol, ketoconazol, terbinafina Miconazol

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OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES

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Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO. Controlar la glucemia. El riesgo de hipoglucemia puede incrementarse si se administra glipizida junto a AO

Precaución. Puede producir tanto aumento como disminución del efecto anticoagulante. Control de INR y nivel de fenitoína (ya que puede verse aumentado). Ajustar dosis de ambos fármacos.

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

Evitar. Puede producir hemorragias imprevisibles eventualmente graves, incluso por vía tópica, oral y/o vaginal

ANEXO 2 Fármacos que aumentan el efecto de los anticoagulantes orales MEDICAMENTO

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES

Antineoplásicos Tamoxifeno, 5-fluoruracilo

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

Esteroides anabolizantes

Evitar. Si no es posible, controlar INR y ajustar dosis

Hipolipemiantes Fibratos: Gemfibrozilo

Evitar. Si no es posible, controlar INR y ajustar dosis

Bezafibrato, fenofibrato

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

Estatinas

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO. Parece que el aumento del efecto anticoagulante es mayor con lovastatina FR. Atorvastatina interacciona menos y pravastatina parece no interaccionar

Hormonas tiroideas

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

Otros Alopurinol Saquinavir, ritonavir

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

Danazol

Evitar: si no es posible, controlar el INR y ajustar dosis de AO. Aunque la dosis del AO esté ajustada puede estar aumentado el riesgo de sangrado (efecto fibrinolítico de danazol)

Disulfiram

Evitar. Si no es posible, controlar INR y ajustar dosis

Heparinas

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

Vitamina E (> 500 mg/día)

Precaución. Control de INR y ajustar dosis de AO

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ACTUALIZACIONES FARMACOLÓGICAS

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