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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN ESPECIALIZACIÓN EN ACUPUNTURA HUMANA
“EVALUACIÓN DEL EFECTO ANALGÉSICO DE LA FARMACOACUPUNTURA EN PUNTOS ZUSANLI (E-36), DUBI (E-35), QUQUAN (H-8), XIYANG (EXTRA) Y ASHI EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE ARTROSIS DE RODILLA”
T E S I N A QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIZACIÓN EN ACUPUNTURA HUMANA PRESENTA ALFONSO GONZÁLEZ ROMERO
ASESOR: DR. JESÚS HERNÁNDEZ MORALES MÉXICO, D.F. 2008
“EVALUACIÓN DEL EFECTO ANALGÉSICO DE LA FARMACOACUPUNTURA EN PUNTOS ZUSANLI (E-36), DUBI (E-35), QUQUAN (H-8), XIYANG (EXTRA) Y ASHI EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE ARTROSIS DE RODILLA”
INDICE 1
Glosario.
1
2
Relación de figuras, tablas y gráficas.
3
3
Resumen.
5
4
Abstract.
6
5
Introducción.
7
5.1
Marco Teórico Occidental.
7
5.1.1
Definición de artrosis de rodilla.
7
5.1.2
Anatomía de la Rodilla.
7
5.1.2.1 La articulación de la rodilla.
7
5.1.2.2 Caras articulares de la rodilla.
8
5.1.2.3 Meniscos interarticulares.
9
5.1.2.4 Medios de unión.
10
5.1.2.5 Cápsula sinovial.
13
5.1.2.5.1 Función de la sinovial.
15
5.1.2.6 Movimiento articular.
15
5.1.3
Epidemiología.
16
5.1.4
Etiología.
19
5.1.5
Fisiología de la artrosis.
20
5.1.6
Dolor.
22
5.1.6.1 Transducción.
23
5.1.6.2 Neurotransmisores.
23
5.1.6.3 Transmisión de la periferia a la médula.
26
5.1.6.4 Vías ascendentes.
27
5.1.6.5 Vías descendentes.
29
5.1.6.6 Modulación y control del dolor.
29
5.1.6.7 Evaluación del dolor.
30
Cuadro clínico de Artrosis de Rodilla.
31
5.1.7
5.1.8
5.1.9
5.2
Diagnóstico.
32
5.1.8.1 Laboratorio.
33
5.1.8.2 Gabinete.
33
5.1.8.3 Criterios diagnósticos.
34
Tratamiento.
35
5.1.9.1 Tratamiento conservador.
35
5.1.9.2 Tratamiento quirúrgico.
36
5.1.10 Pronostico.
37
Marco Teórico Oriental.
37
5.2.1
Antecedentes Históricos.
37
5.2.2
Síndrome Bi.
38
5.2.2.1 Síndrome Bi Migratorio.
40
5.2.2.2 Síndrome Bi Doloroso.
41
5.2.2.3 Síndrome Bi Fijo.
42
5.2.2.4 Síndrome Bi Caliente.
43
6
Antecedentes.
44
7
Planteamiento del problema.
46
8
Justificación.
47
9
Objetivos.
48
9.1
Objetivo General.
48
9.2
Objetivos Particulares.
48
10 Hipótesis.
48
11 Hipótesis nula.
48
12 Material y Métodos.
48
12.1
Tipo de estudio.
48
12.2
Criterios de inclusión.
49
12.3
Criterios de exclusión.
49
12.4
Criterios de eliminación.
49
12.5
Variables..
50
12.5.1 Variable independiente.
50
12.5.2 Variable dependiente.
50
12.6
Recursos.
50
12.7
Método.
50
13 Resultados.
52
14 Conclusiones.
58
15 Sugerencias.
59
16 Bibliografía
60
17 Anexos
63
17.1
Consentimiento informado
63
17.2
Escala Visual Análoga
65
1. GLOSARIO
ACUPUNTURA.- Técnica de la Medicina Tradicional China que consiste en la introducción de agujas filiformes en puntos específicos del cuerpo.
AFORISMO.- Sentencia breve que se propone como norma en una ciencia o arte.
AINES.- Antiinflamatorio no esteroideo
ARTRITIS.- Inflamación de una o más articulaciones.
CANALES TENDINOMUSCULARES.- Sistema de canales que solo tienen influencia sobre músculos y tendones.
CUN.- Medida china que corresponde al ancho del dedo pulgar del paciente, a nivel de la articulación interfalángica.
DOLOR.-Sensación molesta de una parte del cuerpo.
ENARTROSIS.- Es un tipo de articulación llamada diartrosis formada por una cabeza que encaja en una cavidad y se mueve en todos los sentidos
INFLAMACIÓN.- Reacción local del organismo frente la agresión de un agente exterior caracterizado por aumento de volumen, rubor y calor.
FRÍO.- Desde el punto de vista de la medicina tradicional china el frío es un factor patógeno
que se presenta preferentemente en el invierno y se
caracteriza por producir estancamiento y dolor.
GENU-VARO.- Cuando en posición de firmes, las rodillas están muy separadas. “piernas de vaquero”
GENU-VALGO.- Cuando las rodillas están muy juntas pero los tobillos separados. “piernas en X”
GONARTROSIS.- Enfermedad articular degenerativa de la rodilla que se caracteriza por dolor, inflamación, deformidad
y limitación de los
movimientos.
HUMEDAD.- Desde el punto de vista de la medicina tradicional china la humedad es un factor patógeno que se caracteriza por obstruir la dinámica de la energía.
MENISCO.- Fibrocartílago interarticular. 1
PIÉ PLANO.- Deformación caracterizada por el descenso o desaparición de la bóveda plantar interna.
PIÉ EQUINO.- Presenta un Angulo mayor de 110 grados.
SÍNDROME BI.- Según la medicina tradicional china es la obstrucción de Qi y Sangre en canales y colaterales.
ZANG FU.- Nombre chino que se le da a órganos y vísceras.
SUSTANCIAS VITALES.- Se refiere a energía (Qi), Sangre (Xue), Líquidos (Jin Ye), según la medicina tradicional china.
VIENTO.- Desde el punto de vista de la medicina tradicional china el viento es un factor patógeno que se relaciona con la primavera caracterizándose por ser migratorio.
2
2. RELACIÓN DE FIGURAS, TABLAS Y GRÁFICAS
FIGURAS Pag. Figura 1 Vista anterior de la rodilla.
8
Figura 2 Articulación de rodilla en caras articulares.
9
Figura 3 Los meniscos articulares.
10
Figura 4 Ligamentos cruzados.
12
Figura 5 Estructura del Cartílago Articular.
14
Figura 6 Transducción, transmisión, percepción y modulación.
27
Figura 7 Vías ascendentes, vías descendentes y modulación del dolor.
28
Figura 8 Sitios de acción de moduladores endógenos y de
30
procedimientos o drogas analgésicas. Figura 9 Escala Visual Análoga (EVA).
31
TABLAS Pag. Tabla 1
Especialidad de Ortopedia del Hospital General de México,
17
consulta de Enero a Junio 2006. Tabla 2
Clínica del Dolor Hospital General de México, consulta de Enero a
18
Junio 2006. Tabla 3
Especialidad de Reumatología Hospital General de México,
18
consulta de Enero a Junio 2006 Tabla 4
Clasificación radiográfica de Kellgren & Lawrence.
3
34
GRÁFICAS Pag. Gráfica 1 Número de pacientes por sexo.
52
Gráfica 2 Número de pacientes por grupo de edad.
53
Gráfica 3 Número de pacientes por ocupación.
53
Gráfica 4 Estado Civil.
54
Gráfica 5 Porcentaje de diagnosticó de Artrosis de Rodilla.
54
Gráfica 6 Número de pacientes por presentación topográfica.
55
Gráfica 7 Deserción.
55
Gráfica 8 Valor de la Escala Visual Análoga.
56
Gráfica 9 Valor promedio EVA.
57
4
3. RESUMEN La artrosis de rodilla es una enfermedad que se caracteriza por presentar una destrucción progresiva del cartílago articular, es la tercera causa de motivo de consulta en el servicio de Reumatología, en el hospital General de México. El grupo de edad más frecuentemente afectado es 50 a 70 años. Es un problema que repercute de manera importante en el ámbito laboral, social, familiar y económico del paciente. En medicina tradicional china (MTCh), el síndrome Bi indica “obstrucción del Qi y la Sangre en los canales y colaterales, debido a varias clases de factores patógenos, tales como viento, frío, humedad, etc., y que conducen principalmente a dolor, entumecimiento y alteración del movimiento. Epidemiológicamente el síndrome Bi es bastante común en áreas con frío, humedad y viento, donde afecta a los pacientes de cualquier sexo y edad.
El presente trabajo es un estudio cuasi experimental, transversal, multicéntrico replicativo, cerrado. Los pacientes fueron captados en la clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía y en la consulta particular, se formo un solo grupo, la evaluación del dolor fue con la Escala Visual Análoga al inició de cada sesión, se administró procaína al 1% en los puntos Ququan (H-8), Dubi (E-35), Zusanli (E-36), Xiyang (extra) y puntos ashi, durante ocho semanas, una sesión semanal. Del 100% de todos los pacientes el 57% se diagnóstico artrosis de rodilla grado I y 43 % grado II, su localización topográfica fue 38% en la rodilla izquierda, 33% en la rodilla derecha y 29% bilateral, el promedio del dolor en la primera sesión fué de 8.5 y en la última sesión fué a 0.7.
Para el análisis estadístico se aplicó la t pareada, donde se obtuvo que la media fué de 7.83 con una desviación estándar de 1.65. La t pareada fue de 20.095 y el valor de p fué 0.005, lo que es estadísticamente significativo. En este estudio se concluye que la fármaco-acupuntura es eficaz en el tratamiento del dolor en pacientes con diagnóstico de artrosis de rodilla grado 1 o 2 y en consecuencia mejora la capacidad funcional de la rodilla.
5
4. ABSTRACT Osteoarthritis on the knee is the third leading cause for consultating in the service of Rheumatology, the General Hospital of Mexico. The age group most oftenly affected is from 50 to 70 years. It is a problem that affects mostly in the workplace, social, family and economic. Both prevailed as the severity run parallel with age in most individuals, older more seriously. In traditional Chinese medicine (MTCh), Bi - syndrome indicates "obstruction of Qi and Blood in the channels and collaterals, due to various kinds of pathogenic factors, such as wind, cold, humidity, etc.., Which mainly lead to pain , numbness and abnormal movement. Epidemiologically Bi syndrome is quite common in areas with cold, humidity and wind, which affects patients of any sex and age.
This work is a quasi-experimental study, transverse, multicenter repliable closed. Patients were captured in the clinic of Acupuncture at the National School of Medicine and Homeopathy and consulting particular, it forms a single group, the assessment of pain was with the Visual Analog Scale started at each meeting, was administered procaine to 1% at points Ququan (H-8), Dubi (E-35), Zusanli (E-36), Xiyang (extra) and points ashi, for eight weeks, a weekly meeting. Of 100% of all patients for 57% of knee osteoarthritis was grade I and 43% grade II, topographic location was 38% in the left knee, 33% in the right knee and 29% bilaterally, the average pain in the first meeting of 8.5 and was at the last meeting was to 0.7.
The analysis was obtained in an average of 7.83 with an standard deviation of 1.65. The paired t was 20,095 and the p value was 0,005 which is statistically significant.
This study concludes, that the fármaco-acupuntura, is effective in the treatment of pain in patients with osteoarthritis of the knee grade 1 or 2 and consequently improves the functional capacity of the knee.
6
5. INTRODUCCIÓN 5.1 MARCO TEÓRICO OCCIDENTAL 5.1.1 DEFINICIÓN DE ARTROSIS DE RODILLA La ARTROSIS DE RODILLA supone una destrucción progresiva del cartílago articular, esto puede ser por envejecimiento o bien por rozamiento de su superficie, causado por infecciones, por golpes, etc. El hueso que antes se cubría de cartílago comienza a sufrir cambios, espesándose y produciendo salientes llamadas osteofitos. La artrosis de rodilla supone entonces la pérdida de cartílago en cualquiera de los compartimentos de la articulación de la rodilla.
Esta enfermedad afecta más a mujeres a partir de los cuarenta años, es muy rara antes de los treinta años y es la artrosis más frecuente, seguida de la cadera. 1 Sinónimos: Osteoartritis, enfermedad articular degenerativa, gonartrosis.2
5.1.2 ANATOMÍA DE LA RODILLA 5.1.2.1 LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
La rodilla es la articulación más grande del esqueleto humano; en ella se unen 3 huesos: el extremo inferior del fémur, el extremo superior de la tibia y la rótula. Constituye una articulación de suma importancia para la marcha y la carrera, que soporta todo el peso del cuerpo en el despegue y la recepción de saltos. 3 Ver Fig.1
7
rótula
Figura 1. Vista anterior de la rodilla 39
5.1.2.2 CARAS ARTICULARES DE LA RODILLA
Los huesos de esta articulación son el fémur, la tibia y la rótula. Las caras articulares se corresponden con los grandes cóndilos curvos del fémur, los cóndilos aplanados de la tibia y las caras articulares de la rótula. Ver Fig. 2
Cuando una persona está de pie, en posición anatómica, las rodillas se hallan en contacto, pero los fémures siguen una dirección oblicua ya que las cabezas del fémur están separadas por la anchura de la pelvis. Estas posturas determinan un ángulo abierto en la cara lateral de la rodilla, hacia el que se desplaza la rótula cuando se contrae el músculo cuadriceps femoral. La articulación de la rodilla es bastante débil desde el punto de vista mecánico por la estructura de sus caras articulares y depende del refuerzo ligamentario que une el fémur con la tibia. Las caras superiores de los cóndilos tibiales se articulan con los correspondientes cóndilos femorales. Estas áreas, conocidas habitualmente como platillos tibiales medial y lateral están separadas por un área estrecha no articular
8
que se ensancha en dirección anterior y posterior, transformándose en el área intercondílea anterior y posterior, respectivamente. 4
Figura 2. Articulación de rodilla vista lateral40
5.1.2.3 MENISCOS INTERARTICULARES
La adaptación de los cóndilos del fémur a las cavidades glenoideas de la tibia no es perfecta, ya que aquellos son demasiado convexos en comparación con la somera concavidad que presentan las cavidades glenoideas, por lo cual en cada una de éstas existe un fibrocartílago periarticular en forma de semianillo, más grueso en la periferia que en el centro; ambos tienen una cara superior cóncava para adaptarse al cóndilo, en tanto que la inferior, correspondiente a la superficie cóncava para adaptarse al cóndilo, en tanto que la inferior, correspondiente a la superficie de la cavidad glenoidea, es casi plana. El borde externo de los meniscos es mucho más grueso que el interno y se confunde con la cápsula articular, a la cual se adhiere íntimamente. Ver Fig.3.
Los meniscos se llaman también cartílagos semilunares o falciformes, siendo el externo casi circular, en tanto que el interno tiene la forma de una C. 9
La extremidad anterior del fibrocartílago externo se inserta por delante de la espina de la tibia y en la parte externa del ligamento cruzado anterior, mientras la posterior se fija en el tubérculo interno de dicha espina. La extremidad anterior del fibrocartílago interno se une al reborde anterior de la tuberosidad de la tibia, justamente por delante del ligamento cruzado anterior y su extremidad posterior se inserta en la superficie retroespinal. Ambos fibrocartílagos se hallan unidos por el ligamento transverso o ligamento yugal, que en forma de cinta fibrosa se extiende de la extremidad anterior del interno al borde anterior del externo, pasando por delante del ligamento cruzado anterior. Dicho ligamento transverso se halla recubierto por la masa adiposa anterior de la rodilla.4
Figura 3. Los meniscos articulares 41
5.1.2.4 MEDIOS DE UNIÓN
Comprenden una cápsula articular, cuatro ligamentos periféricos y dos ligamentos cruzados.
Cápsula articular: Posee forma de manguito. Su inserción femoral anterior se realiza a uno o dos centímetros de la garganta de la tróclea. Después se dirige 10
oblicuamente por el lado externo y por el lado interno de los cóndilos, pasando por debajo de sus tuberosidades, se continúa luego hacia atrás hasta la cara posterior de los cóndilos, la cual bordea para introducirse al espacio intercondileo e insertarse en el reborde articular y en el fondo de dicho espacio.
La inserción tibial anterior de la cápsula se verifica en el borde anterior de la superficie pre-espinal; se continúa en el reborde de las cavidades glenoideas y en las líneas que circunscriben el espacio ínterglenoideo hasta la inserción de los ligamentos cruzados.
Por la parte anterior de la cápsula hay una amplia abertura que corresponde a la rótula. Por la parte posterior pasan los ligamentos cruzados.
Ligamento anterior o rotuliano: Es aplanado de adelante atrás y más ancho por arriba que por abajo. Se inserta por arriba en el vértice de la rótula, por abajo se inserta en el tercio inferior de la tuberosidad anterior de la tibia, la cara anterior cubierta por la aponeurosis femoral y la piel, por la cara posterior se relaciona, por abajo con la bolsa serosa pretibial y por arriba con el paquete adiposo anterior de la rodilla, los bordes laterales se relaciona con la aponeurosis femoral.
Ligamento posterior: Consta de tres partes, dos laterales y una media. Las laterales
constituidas
por
las
llamadas
conchas
fibrosas,
se
adaptan
perfectamente al cóndilo correspondiente por su cara anterior y cóncava, mientras por su cara posterior y convexa están en relación con los gemelos que se insertan parcialmente sobre ellas. Es más delgada la concha interna que la externa.
En la constitución de la parte media del ligamento posterior intervienen fascículos verticales y oblicuos que forman dos haces. Uno de ellos con el nombre de ligamento poplíteo oblicuó que parte del tendón principal de dicho músculo y va a terminar en la concha externa.
11
El otro llamado ligamento poplíteo arqueado, está formado a su vez formado por dos haces, uno de los cuales parte de la cabeza del peroné y el otro comienza en la tuberosidad externa de la tibia; ambos convergen hacia arriba y se insertan también sobre la concha externa.4 Ver Fig.4
Fig. 4 Ligamentos cruzados42
Ligamento lateral interno: se inserta por arriba en la tuberosidad del cóndilo interno, abajo del tubérculo del tercer aductor e, inferiormente, en la parte más superior de la cara interna de la tibia.
Ligamento lateral externo: tiene forma de cordón y se inserta por arriba en la tuberosidad del cóndilo externo y por abajo en la apófisis estiloides del peroné. De su borde anterior sale una expansión fibrosa que va al borde externo del fibrocartílago semilunar externo.
Ligamento cruzado anterior: se inserta por abajo en la parte anterior e interna de la espina tibial y en la superficie preespinal; por arriba lo hace en la parte más posterior de la cara interna del cóndilo externo.
12
Ligamento cruzado posterior: se inserta inferiormente en la superficie retroespinal y se dirige hacia arriba, adelante y adentro, para fijarse en la parte anterior de la cara intercondilea del cóndilo interno.4
5.1.2.5 CÁPSULA SINOVIAL
Es la más amplia y complicada de todas. Por delante comienza en el borde del cartílago troclear del fémur; asciende luego, revistiendo la cavidad supratroclear y la cara anterior del fémur por encima del borde articular; se refleja después hacia delante para cubrir la cara posterior del cuadriceps, donde forma la bolsa subcrural o subcruadricipital. En la parte superior de esta bolsa se insertan algunas fibras musculares, las cuales por el otro lado se fijan en la cara anterior del fémur y constituyen el músculo tensor de la sinovial.4
En las articulaciones sinoviales, el mesénquima entre los huesos acaba desapareciendo, formando la cavidad sinovial. El cartílago articular es el primer componente de la articulación sinovial. Es cartílago hialino y con aspecto translúcido y brillante, pero no es uniforme porque tiende a acentuar las superficies para que las dos superficies articulares encajen mejor. El cartílago es un tejido que recuerda al hueso porque tiene condrocitos embebidos en la matriz cartilaginosa (con una sustancia fundamental (condroitina), sulfato, pero también fibras de colágeno dispuestas de forma regular formando arcos en los que el apuntamiento del arco se dirige hacia la superficie del cartílago. Las fibras de colágeno en la superficie son tangenciales. En la profundidad, las fibras son verticales. Esa disposición de las fibras confiere gran resistencia a las fuerzas mecánicas que tiene que soportar, sobretodo presiones. El cartílago necesita una nutrición, pero no está vascularizado. Se nutre por difusión desde estructuras próximas. La parte superior del cartílago está bañada por el líquido sinovial que lo nutre. También por difusión de vasos próximos del hueso adyacente al cartílago. También desde vasos de la cápsula articular por difusión. La estructura del cartílago recuerda a una esponja, puede absorber líquido. El movimiento de la
13
articulación es importante para que el cartílago se pueda nutrir porque absorbe y expulsa líquido. Tampoco
está inervado. Las lesiones de cartílago son poco
dolorosas.
La cápsula articular se encuentra periféricamente en la articulación y está separando la cavidad articular anterior del exterior. Consta de membrana sinovial, que tiene abundantes irregularidades que miran al interior (vellosidades o pliegues sinoviales), que aumentan la superficie de la membrana sinovial y aumentan su función. Colabora en la producción del líquido sinovial (sinovia). La sinovia tiene una estructura aminoproteica (aminoglicanos), producidos por la membrana sinovial. La sinovia tiene un aspecto viscoso y filante (cuando se toca y se tira, queda unido), se debe a los aminoglicanos (sobretodo ácido hialurónico). También tiene un componente acuoso en mayor porcentaje. Procede de los vasos sanguíneos próximos (sobretodo es plasma sanguíneo que se ha filtrado). La articulación sinovial está muy vascularizada. Los cartílagos articulares no van a contactar entre sí porque existe la sinovia que se interpone entre ellos. 5 Ver Fig. 5 Capa de condrocitos dispuestos Tangencialmente a la trama de colágeno. Superficie del Cartílago articular Zona de transición donde las fibras de Colágeno adoptan una disposición radiada. Capa radiada
Cartílago auricular Hueso Subcondral Cartílago auricular calcificado
Fig. 5. Estructura del Cartílago Articular 43
14
5.1.2.5.1 FUNCIÓN DE LA SINOVIAL •
Evitar el roce entre superficies articulares, para que no se calienten ni desgasten.
•
Nutre al cartílago articular (que es avascular) mediante difusión.
La membrana fibrosa es el componente más externo de la membrana articular. Tiene mucho tejido conjuntivo fibroso rico en fibras de colágeno que refuerzan la membrana de la articulación. Aprovecha las fibras del periostio para insertarse en el hueso.
Los ligamentos son otras estructuras que pueden reforzar la articulación. A veces, están fusionados con la membrana fibrosa y son de la articulación (son ligamentos intrínsecos). Cuando son estructuras independientes (son ligamentos extrínsecos). Generalmente, las arterias epifisarias también pueden emitir ramas para la propia articulación que vascularizan abundantemente la membrana fibrosa y, sobretodo la membrana sinovial. La cápsula sinovial también está ricamente inervada. Tiene dos tipos de fibras (exteroceptiva: capta estímulos exteriores (dolor, tacto...) y propioceptiva: encargada de captar el grado de tensión de la cápsula articular (cuando se extiende o recoge). Envía al encéfalo la información del individuo y es fundamental para que la locomoción sea como debe ser.5
5.1.2.6 MOVIMIENTO ARTICULAR La articulación de la rodilla puede permanecer estable cuando es sometida rápidamente a cambios de carga durante la actividad, lo cual se conoce como estabilidad dinámica de la rodilla y es el resultado de la integración de la geometría articular, restricciones de los tejidos blandos y cargas aplicadas a la articulación a través de la acción muscular y el punto de apoyo que sostiene el peso. 6
15
La articulación de la rodilla realiza principalmente movimientos de flexión y extensión que pueden asociarse a movimientos de rotación interna y externa.
Los movimientos de flexión se realizan entre los cóndilos del fémur y los meniscos, que a su vez deslizan sobre la meseta tibial.
En la flexión la pierna se aproxima a la cara posterior del muslo realizando el movimiento alrededor de un eje transversal que pase por los tubérculos condoleos. Los cóndilos deslizan de atrás adelante haciendo rodar la curva condílea sobre la cavidad glenoidea y los meniscos y esto se debe a la desproporción que existe entre las superficies condíleas y glenoideas.
En la extensión se coloca la pierna en dirección del muslo, los cóndilos ruedan de tras adelante a la vez que deslizan de adelante atrás sobre la cavidad glenoidea, produciendo en el fémur ligera rotación interna, colocando la rótula en la tróclea femoral a la vez que se eleva y se desplaza hacia fuera por la contracción del cuadriceps. En este movimiento los meniscos deslizan sobre la tibia de atrás
adelante, el ligamento cruzado anterior se relaja, mientras el
posterior y los laterales se ponen tensos impidiendo el desalojamiento de la tibia hacia atrás.7
5.1.3 EPIDEMIOLOGÍA •
La artrosis es la enfermedad más prevalente de la humanidad.
•
12.1% de los norteamericanos mayores de 25 años presenta signos y síntomas clínicos de OA (21,000 en 1998).
•
Un 6% de los mayores de 30 presenta enfermedad sintomática en la rodilla, y un 3% en la cadera.
•
Es más frecuente en mujeres que en hombres.
16
•
Su prevalecía aumenta en forma paralela con la edad, aunque se pueden demostrar cambios degenerativos desde la segunda década de la vida y algunas anormalidades por carga en una mayoría de los 30 años.
•
Afecta principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso.
•
En el 70 a 90% en mayores de 75 años tienen al menos una articulación involucrada.
•
Principal causa de discapacidad física en el adulto mayor. 7,8
En México se ha calculado que existen aproximadamente seis millones de sujetos que presentan evidencia radiológica de la enfermedad y que de éstos, 30% manifestarán síntomas.9
En el Hospital General de México encontramos
que la Artrosis de rodilla en la especialidad de Ortopedia es la segunda causa de consulta, en la clínica del dolor la Artrosis es la quinta causa de consulta y en el servicio de Reumatología la Artrosis es la tercera causa de consulta, ver tabla 1, 2 y 3, por lo que es un padecimiento frecuente.10 Tabla 1. Especialidad de Ortopedia del Hospital General de México Consulta de Enero-Junio 200610 Causa
Femenino
Masculino
Total
Lumbago
1764
526
2290
Artrosis de rodilla
1001
218
1219
Deslizamiento de disco intervertebral
837
275
1112
Coxartrosis
482
180
662
Estados posquirúrgicos
291
151
442
Esguinces y torceduras del tobillo
231
178
409
Hallus valgus
266
38
304
Espondilitis anquilosante
223
43
266
Fx de miembro toráxico
204
55
259
Fx de miembro pélvico
115
83
198
Otras
1320
725
2045
Total
6734
2472
9206
17
Tabla 2. Clínica del dolor Hospital General de México Consulta de Enero-Marzo 200610 Causa
Femenino
Masculino
Total
H. zoster
435
313
748
Neoplasias
330
206
536
D.M.
289
204
493
N. trigémino
228
79
307
A. rodilla y coxartrosis
203
54
257
Radiculopatía
148
52
200
Estenosis del canal neural
132
34
166
Neuralgia y neuritis
107
44
151
Cefalea
105
37
142
Lumbago
100
27
127
Otras
1235
439
1674
Total
3312
1489
4801
Tabla 3. Especialidad de Reumatología Hospital General de México Consulta de Enero-Marzo 200610 Causa
Femenino
Masculino
Total
A.R.
2872
260
3132
LES
1406
100
1506
Artrosis
370
54
424
Gota
44
272
316
Sx seco (sjogren)
134
15
149
Espondilopatía
40
85
125
Sx del túnel
75
6
81
Reumatismo
59
1
60
Poliartritis
28
8
36
Dermatomiositis
27
8
35
Otros
90
132
222
Total
5145
941
6086
18
5.1.4 ETIOLOGÍA Los factores etiológicos en la artrosis de rodilla son diversos, influye el clima, es una enfermedad que está relacionada con el envejecimiento y debemos considerar los siguientes factores:
La primaria: •
EDAD: La artrosis es más frecuente en personas de edad avanzada, pero no es sinónimo de vejez.
•
SEXO: Es más frecuente el compromiso de caderas en el hombre, mientras en la mujer lo es en rodillas y manos.
•
OBESIDAD: El exceso de peso no es causa de enfermedad, sin embargo la obesidad mantiene o aumenta la sintomatología, al provocar una sobrecarga de una articulación que no se encuentra en buen estado.
•
ACTIVIDAD FÍSICA: El exceso de actividad física solo causa artrosis en situaciones especiales, cuando se trabaja una articulación de forma exagerada (Obreros que trabajan con martillo neumático, futbolistas, boxeadores, etc.)
•
ALIMENTACIÓN: No se ha encontrado ningún componente especial en los alimentos que cause la enfermedad.
•
ENFERMEDADES ASOCIADAS: La artrosis es más frecuente en personas que sufren Diabetes, Hipotiroidismo, etc., aunque la causa no ha sido precisada.11
La secundaria: •
Trastornos del desarrollo fetal (es decir, que se producen ya en útero materno durante la gestación) como displasias de rodilla, que disminuyen la congruencia, es decir el grado de encaje articular. 19
•
Fracturas articulares con fragmentos que no quedan en buena posición.
•
Enfermedades reumáticas.
•
Enfermedades por depósito de sustancias en la articulación.
•
Infecciones articulares.
•
Flujo de sangre insuficiente a los cóndilos del adulto, que se tienden a colapsar: es la ostecondrosis o necrosis ósea vascular.
•
Flujo de sangre insuficiente a los cartílagos de crecimiento de la rodilla (niños y adolescentes, que alteran la forma articular: son las osteocondritis.
•
Extirpación de meniscos, sobre todo del menisco externo.
•
Lesiones de los ligamentos cruzados que produzcan inestabilidad de la rodilla.
•
Lesión del ligamento colateral externo que provoque inestabilidad. El interno escaro que lleve a una artrosis.
•
Alteraciones excesivas en los ejes de la rodilla: genu varo cuando en posición de firmes, las rodillas están muy separadas “piernas de vaquero”. Genu valgo cuando las rodillas están muy juntas pero los tobillos muy separados “piernas en X”. Muy graves tienen que ser para provocar artrosis.12
5.1.5 FISIOPATOLOGÍA DE LA ARTROSIS Aunque puede haber varios factores precipitantes en la artrosis, hay cambios bioquímicos semejantes. Estos cambios afectan a las articulaciones en la artrosis en dos componentes principales de la matriz: proteoglicanos y colágeno tipo H. Hay una depleción progresiva del proteoglicano del cartílago paralela a la severidad de la enfermedad. En un determinado estadio los condrocitos parecen incapaces de compensar completamente la depleción de proteoglicanos; esto resulta en la pérdida neta de la matriz. Los cambios estructurales en las macromoléculas de proteoglicanos incluyen una disminución del contenido de ácido hialurónico, una disminución del tamaño de los agregados de proteoglicanos a monómeros y una disminución del tamaño y de la agregación de los 20
monómeros.
Los
últimos
cambios
probablemente
se
relacionan
con
la
disgregación enzimática de la proteína central del monómero de proteoglicano en diversas áreas, incluyendo la región de la unión con el ácido hialurónico.
Aunque el contenido en el colágeno tipo II permanece inalterable en la artrosis, el aumento en la hidratación del cartílago y los cambios ultraestructurales de las fibras de colágeno representa alteraciones importantes para la red de fibras de colágeno. El aumento de los tipos de colágeno minoritarios, como el colágeno tipo I, particularmente en el área pericelular, sugiere algún cambio en el metabolismo del condrocito. Junto con la dañada estructura del colágeno, los cambios en el proteoglicano contenido en la matriz dan lugar a un deterioro en la función del cartílago. Esto hace al cartílago más resistente a la comprensión o al estrés mecánico y da lugar a la aparente pérdida del cartílago. 13
La pérdida de cartílago en la artrosis se produce por degradación enzimática y mecánica. El proceso enzimático parece ser una cascada de acontecimientos. Mientras que la sinovial es la fuente más importante de enzimas degradativas en la artritis reumatoide, los condrocitos parecen ser la fuente más significativa de enzimas responsables del metabolismo de la matriz en la artrosis. Las enzimas metaloproteasas de la matriz están implicadas en la degradación de la matriz del cartílago en la artrosis. La colagenasa parece ser responsable de la rotura de la red de colágeno en el cartílago artrósico; además, se ha encontrado un aumento de los niveles de colagenasa tanto en el cartílago experimental como en el cartílago humano artrósicos.
En la artrosis aumenta precozmente la síntesis de los proteoglicanos, presumiblemente por que los mecanismos de reparación están sobresaturados y por lo tanto la degradación global de proteoglicanos de los agregados monómeros aumenta. Con la posterior rotura de la trama de colágena y la disminución de las proteínas de la matriz aparecen cambios estructurales, como vesiculación, fibrosis,
21
y fisurización. Hay cambios concomitantes en el hueso subcondral y finalmente, la superficie articular queda al descubierto.
Tras los estadios iniciales de degradación del cartílago, como resultado de una lesión, puede haber un retraso de varios años hasta que la persona afectada sienta cualquier dolor articular antes que la radiografía muestre alguna evidencia de degeneración del cartílago. Este retraso en la aparición de los síntomas se atribuye en parte a la carencia de inervación del cartílago. Hay un rico aporte nervioso a las estructuras vecinas, incluyendo el periostio, el hueso subcondral y la cápsula articular. Por lo tanto, antes de aparecer la inflamación y el dolor articular asociado se ha producido un daño significativo irreversible en el cartílago.14
5.1.6 DOLOR Merskey define el dolor como una "experiencia sensorial o emocional no placentera, producida por un daño tisular actual o potencial, o descrita en términos de éste"15 Los fenómenos que participan en el proceso nociceptivo pueden esquematizarse en los cuatro aspectos:16 •
Transducción: Proceso por el cual el estímulo nocivo periférico se transforma en un estímulo eléctrico.
•
Transmisión: Propagación del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC.
•
Modulación: Capacidad que tienen lo sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a otros niveles (periférico, por ejemplo).
22
•
Percepción: Proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.
5.1.6.1 TRANSDUCCIÓN Durante años se pensó que el proceso ocurría en terminaciones sensoriales específicas (corpúsculos de Ruffini, Meissner y otros), estructuras encapsuladas que están en contacto con fibras A beta, que transmiten estímulos mecánicos de pequeña intensidad. Hoy se sabe que ocurre en las terminaciones nerviosas libres, ramificaciones distales de fibras C amielínicas y de fibras A delta, que a este nivel han perdido su delgada capa de mielina. Allí se inicia la despolarización y la transmisión de los impulsos dolorosos hacia la médula. La respuesta de estos receptores periféricos puede ser modificada por factores que la sensibilizan, aumentando la respuesta (acidez del medio, presencia de sustancias algógenas como prostaglandinas o bradikininas) o por otros que causan fatiga, disminuyendo su respuesta (estímulos mecánicos repetidos). Algunos receptores sólo responden a estímulos mecánicos intensos, otros a estímulos nocivos mecánicos y térmicos y otros tienen respuestas polimodales ante estímulos mecánicos, térmicos y químicos. Estos receptores aumentan significativamente su respuesta eléctrica cuando los estímulos se hacen dolorosos.16
3.1.6.2 NEUROTRANSMISORES (NT) A nivel del asta posterior de la médula hay sinapsis entre la primera y la segunda
neurona,
mediante
la
liberación
de
los
neurotransmisores
y
neuromoduladores. Estas sustancias son producidas por el soma de las células del ganglio raquídeo; transportados y almacenados en vesículas y liberados al espacio sináptico para activar los receptores de la segunda neurona y así transmitir la información nociceptiva. Existen diversos neurotransmisores y algunos de los cuales se encuentran simultáneamente en una misma fibra como 23
cotransmisores. Entre ellos existen unos de acción rápida; siendo el NT excitador el Glutamato presente en grandes cantidades dorsales; el ATP posee función transmisora de acción rápida, existen otros neurotransmisores de acción lenta como la S.P y el Gaba.16
Los NT presentes en la médula espinal se pueden clasificar en: 1. Péptidos opioides endógenos. 2. Péptidos no opioides endógenos. 3. Sistema monoaminérgico. 4. Sistema del GABA. 5. Aminoácidos excitatorios.
1. Péptidos opioides endógenos, los cuales juegan un papel en la modulación de la nocicepción y percepción del dolor, debido a que poseen acción similar a la morfina. Están formados por tres familias que derivan de precursores diferentes: a) Encefalinas. b) Beta-Endorfinas. e) Dinorfinas.
Encefálina y dinorfina se distribuyen anatómicamente en cuerpos celulares neurales y terminales nerviosos en la sustancia gris periacueductales y médula retrovetral y en el asta dorsal de la médula espinal, en particular en las láminas I y II. Las beta endorfinas están confinadas primariamente a neuronas en el hipotálamo que envía proyecciones a la región gris periacueductal y núcleos noradrenérgicos en el tallo cerebral.
La morfina y los péptidos opioides se unen a distintas subclases de receptores opioides; los cuales son de varios tipos: mu, delta, kappa, gamma, teta, cada uno de los cuales tienen acciones y afinidad por opioides endógenos
24
diferentes. Siendo su acción analgésica más potente para sustancias que actúan sobre receptores mu, kappa y épsilon.16
2. Péptidos no opioides endógenos: Calcitonina; el factor relacionado con el gen de la calcitonina, colecistoquinina, neurotensina y somatostanina, cuya acción no está muy clara.
3. Neuromoduladores: La Serotonina (SH) es una amina biógena presente en los núcleos de la protuberancia y el rafé magnos, de allí desciende hasta la médula con acción inhibiratoria. Catecolaminas noradrelina presente en el núcleo del locus ceruleus; Núcleo Reticular Gigantocelular y Núcleo Reticular Lateral de acción inhibitoria. 16
4. Sistema del GABA: es inhibidor medular cuyo mecanismo de acción está mediado presinápticamente. Estudios inmunoquímicos recientes han demostrado células GABAERGICAS en el asta dorsal formando sinopsis axoaxónica con fibras aferentes disminuyendo la excitabilidad de fibras terminales A delta y C. Estudios electrofisiológicos dan a conocer receptores GABA A y GABA B sobre fibras aferentes C y A delta.
5. Aminoácidos excitatorios: el glutamato o el aspartato que intervienen en la sensibilización central; estas sustancias actúan sobre tres tipos de receptores: 17 a) N-Metil D-Aspartato (NMDA). b) Ampa. c) Metabotrópico.
El receptor NMDA es bloqueado por el ión magnesio y cuando se une el ácido glutámico a este receptor resulta en una corriente iónica pequeña. La dependencia del voltaje del canal iónico del receptor NMDA es la llave para la sensibilización central.
25
Para el mejor estudio de la sensibilización central debemos entender que esto conduce a un estado de hiperalgesia bien sea térmica o mecánica. La activación del receptor NMDA está involucrado en la hiperalgesia térmica siendo considerado el Oxido Nítrico (NO) el segundo mensajero. 18
La hiperalgesia mecánica requiere la coactivación de los receptores del glutamato: Ampa y Metabotrópica y ocurre por intermedio de los productos de la ciclooxigenasa procedentes del metabolismo del ácido araquidónico. 19
El antagonismo del receptor NMDA bloquea completamente la hiperalgesia térmica y atenúa la hiperalgesia mecánica en un 50-60%. La hiperalgesia mecánica es bloqueada completamente por el antagonismo de Ampa y Metabotrópico.
5.1.6.3 TRANSMISIÓN DE LA PERIFERIA A LA MÉDULA Con algunas excepciones, todos los impulsos dolorosos se transmiten por fibras C, con velocidad de conducción lenta (0,5-2 m/seg) y por las A delta, con mayor velocidad de conducción (4-30 m/seg). Estas fibras, parte de la neurona en T o neurona periférica, tienen su soma en el ganglio espinal y penetran a la médula por el asta posterior. 20
Muchas fibras nociceptivas, antes de su ingreso a la sustancia gris, emiten colaterales descendentes y ascendentes, constituyendo parte del haz de Lissauer. Estas colaterales tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos medulares inferiores o superiores al del ingreso, lo que significa que la transmisión de una neurona primaria puede propagarse a varias raíces vecinas. El soma de la segunda neurona de esta vía se puede encontrar en la lámina I de Rexed o en las láminas IV, V o VI.20 Ver Fig. 6
26
Fig. 6. Proceso nociceptivo: transducción, transmisión, percepción y modulación21
Es importante destacar que la segunda neurona puede formar sinapsis con más de una primera neurona, proveniente de la piel o de una víscera, y que esta sinapsis se produce siempre en la Sustancia Gelatinosa de Rolando, cualquiera sea la distribución del soma en el asta posterior. Aquí existen pequeñas neuronas características de esta zona, las interneuronas, que de alguna manera modulan estas sinapsis. Estos hechos tienen importancia, pues dan un sustrato anátomofisiológico a fenómenos como el dolor referido y a la modulación que sobre la transmisión nerviosa pueden ejercer centros superiores.
5.1.6.4 VÍAS ASCENDENTES Las
segundas
neuronas
dan
origen
a
tres
haces
ascendentes
contralaterales: el neoespinotalámico y el paleoespinotalámico, que conforman la vía espinotalámica, y el espinoreticulotalámico. Las fibras cruzan entre el epéndimo y la comisura gris anterior, cruce que puede realizarse en el mismo segmento medular o ascender antes de hacerlo. Algunos axones ascienden en forma ipsilateral y otros lo hacen a través de los cordones posteriores que 27
conducen fibras propioceptivas de tipo A, para luego cruzar a nivel del bulbo y ascender al tálamo. Esto puede explicar algunos de los fracasos de técnicas analgésicas, como la cordotomía anterolateral (destrucción de los cruces descritos). El haz neoespinotalámico, que hace sinapsis con los núcleos ventral posterior y pósterolateral del tálamo y de allí con la corteza parietal, parece ser importante en la ubicación topográfica del dolor. El haz paleoespinotalámico se proyecta en forma bilateral a los núcleos inespecíficos del tálamo y luego a zonas frontales de la corteza, adquiriendo importancia en la evaluación cualitativa del dolor. El haz espinoreticulotalámico hace sinapsis con la formación reticular a diferentes niveles: bulbo, protuberancia, zona mesencefálica y sustancia gris periacueductal y de allí en forma bilateral hacia los núcleos inespecíficos del tálamo; a este haz se le atribuye mayor importancia en relación al componente afectivo del dolor. Ver Fig. 7
Fig. 7. Vías ascendentes, vías descendentes y modulación del dolor21
28
5.1.6.5 VíAS DESCENDENTES Desde hace cuarenta años se conoce la posibilidad de controlar el ingreso de estímulos nociceptivos desde las estructuras centrales. La estimulación eléctrica de la zona periacueductal o del núcleo del rafe bulbar, ricos en receptores morfínicos, provoca analgesia sin alteración motora, probablemente a través de una vía inhibitoria descendente, el fascículo dorsolateral. Experimentalmente se puede obtener analgesia con microinyecciones de morfina en estas zonas. Estas vías inhibitorias descendentes también pueden ser estimuladas por el dolor y el estrés y provocar alguna modulación a nivel medular. Es necesario dejar en claro que existen sistemas inhibidores descendentes mediados por opioides y también por otros mediadores, entre los que destacan dos sistemas: uno mediado por norepinefrina y otro por serotonina. 21
5.1.6.6 MODULACIÓN Y CONTROL DE DOLOR El dolor puede entonces iniciarse a través de la activación de receptores periféricos directamente dañados por el trauma o estimulados por fenómenos inflamatorios, infecciosos o isquémicos, que producen liberación de mediadores. Estos pueden ser directamente alógenos o sensibilizar a los receptores. El fenómeno inflamatorio incluye la liberación de substancias como la histamina, serotonina, prostaglandinas y bradiquinina, el aumento del potasio extracelular y de iones hidrógeno, que facilitan el dolor. La sustancia P, un cotransmisor que se sintetiza en el soma de la neurona periférica y de gran importancia a nivel medular, puede ser liberado también a nivel periférico, facilitando la transmisión nerviosa o incluso provocando vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y edema. Por otra parte, un estímulo traumático o quirúrgico intenso puede provocar una contractura muscular refleja, que agrava el dolor en la zona, o un aumento de la actividad simpática eferente, que a su vez modifica la sensibilidad de los receptores del dolor. Esto puede explicar en parte el dolor de la causalgia. A nivel periférico se puede intentar modificar el dolor a diferentes niveles:19 Ver Fig. 8 29
Fig. 8. Sitios de acción de moduladores endógenos y de procedimientos o drogas Analgésicas21
1) La infiltración de una herida con anestésicos locales o su uso intravenoso en una extremidad, impiden la transducción al estabilizar la membrana de los receptores. Esta analgesia puede mejorarse utilizando narcóticos probablemente por la existencia de receptores morfínicos a nivel periférico.
2) Los AINES actúan a nivel periférico, aun cuando parece claro que existen también un mecanismo central.
3) El bloqueo de un nervio periférico con anestésicos locales o su destrucción impide la transmisión de impulsos hacia y desde la médula espinal.
5.1.6.7 EVALUACIÓN DE DOLOR
Llevaremos a cabo la evaluación del dolor a través de la Escala Visual Análoga (EVA): Este es el método de medición empleado con más frecuencia en muchos centros de evaluación del dolor. Que consiste en una línea de 10 cm que
30
representa el espectro continuo de la experiencia dolorosa. La línea puede ser vertical u horizontal. Termina en ángulo recto a sus extremos. Solo en estos extremos aparecen descripciones, a saber, “no dolor” en un extremo y “dolor intenso en el otro extremo sin ninguna otra descripción a lo largo de la línea.
La EVA es un instrumento simple, sólido, sensible y reproducible. Esta siendo validado y utilizado en múltiples unidades, ya que es útil para revaluar el dolor en el mismo paciente en diferentes ocasiones.
Para el médico en ejercicio la EVA probablemente sea el instrumento más eficaz, que además puede tener significación estadística.22 Ver Fig.9
Fig. 9. Escala Visual Análoga (EVA)
5.1.7 CUADRO CLÍNICO ARTROSIS DE RODILLA •
DOLOR: Es el síntoma que más preocupa al paciente. El dolor aparece o aumenta con la actividad o ejercicio y disminuye o desaparece con el reposo. Necesariamente no guarda relación con la gravedad de la enfermedad, de modo que la intensidad o persistencia no debe angustiar al enfermo.
•
RIGIDEZ: Es una sensación de dificultad para la realización de un movimiento, que aparece tras un reposo más o menos prolongado (al
31
levantarse de la cama o de una silla). Suele mejorar a los pocos minutos tras movilizar las articulaciones. •
DEFORMACIÓN: Las lesiones artrósicas aparecen en estadías avanzados de la enfermedad.
•
CHASQUIDO o CREPITACIÓN: En ocasiones el paciente oye o siente como cruje su articulación. Estos chasquidos son expresión de lesiones artrósicas y no indican que se algo se este rompiendo bruscamente dentro de la articulación. No debe por lo tanto darse demasiada importancia.
•
PÉRDIDA DE LA MOVILIDAD: Aparece en etapas avanzadas de la enfermedad, afectando principalmente las caderas o las rodillas. En etapas tempranas de la enfermedad esto no suele ocurrir.23
Puede haber fases de aumento de dolor, llamadas crisis o brotes. El dolor se hace inflamatorio: se incrementa por la noche y el reposo no lo elimina. La rodilla entonces se inflama, enrojeciendo, se engruesa y aumenta de temperatura su piel.
5.1.8 DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico se debe hacer con la historia clínica completa y una exploración física detallada. El síntoma principal el dolor en la rodilla de tipo mecánico, que al inicio de la enfermedad es de poca intensidad y que aparece con la actividad física intensa, si la marcha es prolongada o el enfermo permanece mucho tiempo de pie aparece el dolor en rodillas, con sensación de pesantez en las piernas y una tensión molesta en la región posterior de las rodillas, bajar las escaleras lo hace con dificultad24.
Posteriormente el dolor es más intenso y se acompaña de impotencia funcional y limitación de los movimientos. Disminuye con el reposo en posición sedente o decúbito, en las noches puede interferir con el sueño y también cuando 32
existe baja la temperatura ambiental y aumenta con la actividad. Rigidez por la mañana
hasta de 15 minutos después de haber iniciado el movimiento, hay
aumento de consistencia dura y deformidad de la rodilla con flogosis ocasional. En la exploración física podemos encontrar:1 •
genus varo
•
genus valgo
•
aumento de volumen en una o ambas rodillas con calor
•
limitación de la movilidad a la flexoextensión
5.1.8.1 LABORATORIO En la artrosis de rodilla, los resultados de exámenes de laboratorio no aportan datos de importancia, pero si esta es de etiología reumática, entonces es importante las pruebas para artritis reumatoide como el factor reumatoide ó los reactores de fase aguda como lo son la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva.
5.1.8.2 GABINETE Se requiere de una radiografía en proyección antero-posterior (A.P.) en la cual se valora la presencia de esclerosis marginal, pérdidas de espacios articulares, presencia de osteofitos, geodas, presencia de defectos de alineación. También se requiere de una proyección lateral con la rodilla a 30º de flexión y las proyecciones axiales de rotula a 30º, 60º y 90º de flexión en los cuales valoraremos a la articulación fémoro-patelar y defectos de posición de la rótula como lateralización, sub-luxación y luxación.25 La clasificación radiográfica de Kellgren y Lawrence es de mucha utilidad para ver el grado de lesión del paciente con diagnóstico de artrosis de rodilla. Ver tabla 4
33
Tabla 4. Clasificación radiográfica de Kellgren & Lawrence26 -Osteofitos cuestionables Grado I - OA dudosa -Espacio articular normal -Osteofitos definidos Grado II - OA mínima -Espacio articular posiblemente disminuido -Osteofitos múltiples Grado III - OA moderada
-Disminución definida del espacio articular -Esclerosis ósea subcondral -Osteofitos muy grandes -Severa disminuición del espacio articular
Grado IV - OA severa
-Esclerosis ósea marcada -Quistes óseos -Deformidad o trastornos del alimento
5.1.8.3 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO I.- Antecedentes (fracturas de la rodilla, tratamientos quirúrgicos como menisectomías, traumatismos de repetición). II.- Edad (4ª. década de la vida en adelante). III.- Obesidad. IV.- Sexo femenino. V.- Dolor en rodilla. VI.- Signos físicos positivos a la exploración (clarke, waldrom, cepillo). VII.- Defectos de alineación de la articulación fémoro-rotuliana ó fémoro-tibial. VIII.- Anormalidades radiográficas. IX.- Artroscopia con datos positivos de perdida de cartílago articular con exposición de hueso subcondral.26
34
5.1.9 TRATAMIENTO Parece poco probable que se encuentra alguna vez un tratamiento conservador para la artrosis cuando ya esta establecida, además de indicar al paciente reducción de su peso corporal, modere sus actividades diarias, un programa de rehabilitación y el uso de un apoyo externo para la deambulación (bastón), nada se puede hacer para modificar las fuerzas que actúan sobre la rodilla debido a los defectos de alineación en el eje mecánico. Una vez que se lesiona el cartílago, la incapacidad de mitosis (multiplicación) de los condrocitos hace poco probable la regeneración de la lesión con cartílago nuevo de las mismas características con la inducción farmacológica. Los analgésicos pueden aliviar el dolor, y no existe evidencia convincente de que los llamados agentes antiinflamatorios ejerzan alguna acción excepto en cuanto a sus propiedades analgésicas. 27
5.1.9.1 TRATAMIENTO CONSERVADOR •
Medidas higiénicas: Reducción de peso, restricción de las actividades, uso de bastón.
•
Rehabilitación: Fortalecimiento de músculos del cuadriceps mediante ejercicios isométricos e isotónicos.
•
Medicamentos: El tipo de los AINES son útiles para disminuir el dolor, por ejemplo el naproxeno, diclofenaco.28,29
35
5.1.9.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO •
Sinovectomía: Es útil sobre todo en la artritis reumatoide y en la actualidad con el uso de la artroscopía es de buena utilidad para mejorar de manera temporal la sintomatología incapacitante de esta patología.
•
Desbridamiento abierto: Actualmente esta casi en desuso ya que es más limitante en cuanto a la rehabilitación y por la extensión del abordaje aumenta la morbilidad, por lo que actualmente se prefiere realizarlo de manera artroscópica.
•
Tratamiento Artroscópico: Consiste en realizar un procedimiento con esta técnica mínima invasiva un lavado de la articulación más debridamiento de sinovial hipertrofiada, fragmentos de cartílago articular sueltos, desgarros meniscales, cuerpos libres y osteofitos, también artroplastía abrasiva y perforación del hueso para estimular la formación de fibrocartílago.
•
Osteotomías: Las cuales se utilizan para la corrección de las deformidades en varo ó valgo de la rodilla.
•
Artrodesis: Actualmente más en desuso por las limitantes físicas que condiciona.
•
Artroplastía: La cual consiste en la sustitución de uno de los compartimentos
(artroplastía
unicompartimental),
compartimentos
(artroplastía
bicompartimental)
compartimentos (artroplastía total de rodilla).28,29
36
de o
dos de
de los
los tres
5.1.10 PRONÓSTICO El pronóstico del paciente con artrosis de rodilla va a depender del grado de afectación de las articulaciones de rodilla ya que estas soportan mucho peso y esto
produce
gran
incapacidad
conforme
la
enfermedad
progresa.
Afortunadamente no todos los pacientes llegan al deterioro articular grave. El tratamiento puede retardar la progresión de la enfermedad y debe considerarse en general que el pronóstico es favorable, aunque cuando hay un daño severo de articulaciones criticas, puede no estimarse como una enfermedad benigna. El pronóstico es bueno para la salud y malo para la función.28,29
5.2 MARCO TEÓRICO ORIENTAL. 5.2.1 Antecedentes Históricos La Acupuntura y Moxibustión constituyen una parte importante de la Medicina Tradicional China, previene y trata enfermedades mediante la punción en algunos puntos del cuerpo humano con aguja y bien por el calor generado de la moxa, la historia de la Acupuntura se remonta a mas de dos mil años y es el resultado de las experiencias obtenidas de un pueblo mediante la observación del universo, de la naturaleza que rodea al hombre al cual pertenece.
La base más rudimentaria de la acupuntura se da en la Edad de Piedra donde ya se usaban las agujas de diferentes materiales denominados bian, chan, y zhen
con propósitos curativos. Posteriormente se usaron agujas pulidas en
hueso o de bambú así como de barro. En consonancia con el desarrollo social, luego de la creación de la metalurgia aparecieron agujas de diferentes metales como las de hierro, bronce y plata, en nuestros días contamos con agujas de
37
acero inoxidable que son de fácil manejo y económicamente accesibles para el paciente, llevando al tratamiento acupuntural a una nueva etapa de desarrollo.
La moxibustión tuvo su origen después de que el fuego entró en la vida del hombre en donde se sostiene la teoría de cuando los hombre calentaban sus cuerpos al fuego, descubrieron accidentalmente alivio o desaparición de ciertas dolencias en determinadas zonas del su cuerpo, al observar mejoría fueron desarrollando variadas, inicialmente lo hacia de forma directa, colocando conos de moxa encendidos sobre la piel provocando quemaduras en la piel, posteriormente desarrollaron un método indirecto aislando la moxa de la piel como una rebanada de ajo, jengibre, etc, Para hacer la moxa se utilizó las hojas enteras o molidas de una planta llamada Artemisa. 30
La medicina tradicional china esta basada en cuatro teorías Fundamentales que son: La teoría de yin y yang,
31
Teoría de los cinco elementos, teoría de
canales y colaterales, Teoría de los Zang Fu. 32 33
5.2.2 Síndrome Bi El carácter chino “Bi” significa bloqueo u obstrucción.
En medicina
tradicional china (MTCh), este término es específicamente usado para indicar “obstrucción del Qi y la Sangre en los canales y colaterales, debido a varias clases de factores patógenos, tales como viento, frío y humedad, etc., y que conducen principalmente a dolor, entumecimiento y alteración del movimiento.
Epidemiológicamente el síndrome Bi es bastante común en áreas como frío, humedad y tiempo con viento, donde afecta a los pacientes de cualquier sexo y edad. 34 Pero hay dos circunstancias que son requeridas para generar la enfermedad:
38
a) Zhen Qi (Qi verdadero), que incluye al qi, la sangre, el yin, el yang; el Wei Qi (Qi protector) que se encuentra en la superficie del cuerpo, en mucosas, en articulaciones, etc., el debilitamiento de la acción de protección del qi, permite la invasión de energías patógenas externas. b) Factores climatológicos como el viento, el frío, la humedad, etc., son llamados Xie Qi (factores patógenos externos), si son lo suficientemente fuertes invaden el cuerpo. Sólo entonces, la enfermedad puede ocurrir, cuando el Zheng Qi y el Wei Qi están deficientes para resistir el ataque de Xie Qi.
Las enfermedades reumáticas empiezan cuando el Xie Qi (viento, frío y humedad) penetran al cuerpo. Esto pasa a través de la piel, desde aquí, alcanzan los canales, entrando principalmente en los puntos Shu Yuan de los canales Yang, invadiendo gradualmente el sistema de Jing Luo, donde causan bloqueo periférico de Qi y Xue en su circulación, resultando en dolor y molestias que limitan las articulaciones y los músculos.32
Los factores primarios que causan el Bi están siempre juntos, siempre invaden en forma conjunta y lo que ellos hacen lo hacen siempre al mismo tiempo. Esto significa que si hay solo dos factores atacando, no ha síndrome Bi, sin embargo uno de estos tres factores puede predominar, así que la MTCh divide este estadio en tres tipos principales, de acuerdo a cual es más predominante:
Bi Viento
Feng Bi
El viento es el predominante
Bi Frío
Han Bi
El Frío es predominante
Bi Humedo
Shi Bi
La humedad es predominante
Otro hallazgo importante que uno debe considerar en el desarrollo temprano del síndrome Bi es la posible formación de calor, la cual conduce a distintas categorías del síndrome superficial Bi, llamado Bi calor (Re Bi). Este tipo se caracteriza por molestias y dolor con áreas calientes, sensación de calor y
39
función limitada de las articulaciones afectadas (dolor, rubor, calor, función disminuida).
Más adelante si la enfermedad no puede ser detenida con tratamiento, puede seguir un camino normal de las capas externas a las capas internas y alcanzar los tejidos en un estado intermedio, de aquí en adelante los síntomas son más severos y tienden a ser más recurrentes o crónicos. La última etapa la profunda ocurre con la invasión de los órganos Zang Fu, manifiesta dolor y molestia lo cual se hace crónico con posibles exacerbaciones agudas, inflamación y aún deformidad irreversible de articulaciones, limitación del movimiento, etc.35
Cuando hay predominio de la energía patógena viento, se producirá un tipo de síndrome Bi Migratorio; cuando hay predominio de la energía patógena frío se genera un tipo de síndrome Bi Doloroso; y cuando hay predominio de la energía patógena humedad se produce un síndrome Bi obstructivo Reticente. 35
5.2.2.1 SÍNDROME BI MIGRATORIO Preponderancia del viento, el viento es un factor patógeno Yang, es caracterizado por un movimiento constante y cambiante el cual tiende a ascender y a dispersarse. En caso de preponderancia de viento, el síndrome Bi generalmente muestra dolores migratorios. Síntomas: básicamente el viento se mueve, es errático o migratorio, se manifiesta como es el viento en la naturaleza, por lo cual el dolor reumático ocurre en una articulación primero, luego en otra, dolor en un lado hoy, dolor en otro lado mañana; síntomas cambiantes la cualidad del dolor cambia, algunas veces hay solo molestias y en otras adormecimiento y más tarde dolor distensivo; los síntomas a menudo aparecen abruptamente, de repente llegan son agudos y paroxísticos, los síntomas de viento pueden de repente ocurrir y desaparecer como aparecieron; en la parte superior del cuerpo a menudo es la parte más
40
afectada puesto que el viento es Yang; otros síntomas pueden ser: temor al viento, escalofríos y/o fiebre, sudoración debido a la apertura de los poros por invasión de viento.
Lengua: Delgada, muy fina, saburra blanquecina y superficial.
Pulso: Superficial o flotante, ligeramente lento.
Principio de Tratamiento: Dispersar el patógeno y aliviar los síntoma externos.
Puntos sugeridos: Hegu (IG-4), Fengmen (V-12), Waiguan (SJ-5), Fengshi (VB-31), Fengchi (VB-20), método de sedación, la moxibustión puede ser utilizada para calentar y favorecer la circulación en canales.34
5.2.2.2 SÍNDROME BI DOLOROSO Preponderancia de Frío, es caracterizada por contracción y estancamiento, el síndrome Bi generalmente muestra dolor severo con sensación de contracción y que puede ser aliviada con calor. Síntomas: El frío es congelante, contrae y bloquea y también disminuye cualquier movimiento, es un dolor pesado, agudo, debido al estancamiento de sangre causado por frío; los síntomas son fijos, se mueven y están bien localizados, hay aversión al frío y ocasionalmente febrícula, no hay sudoración por el cierre de los poros por consiguiente micción abundante clara.
Lengua: Pálida, saburra delgada y blanquecina.
Pulso: Flotante y lento.
41
Principio de Tratamiento: Calentar y favorecer la circulación en canales y colaterales.
Puntos sugeridos: Hegu (IG-4), Zusanli (E-36), Yanglingquan (VB-34), Waiguan (SJ-5), Taichong (H-3), Yangchi (SJ-4), Fengshi (VB-31). Método de sedación y tonificación, sería útil la moxa excepto en Taichong (H-3).34
5.2.2.3 SÍNDROME BI FIJO Preponderancia de humedad es un factor patógeno yin, se caracteriza por su viscosidad y estancamiento y con la tendencia de ir hacia abajo, el Síndrome Bi generalmente muestra inflamación, pesadez, dolor en las partes bajas del cuerpo. Síntomas: Humedad y líquidos son caracterizados por pesadez y no se mueven, hay sensación de pesadez, cansancio y adormecimiento de las articulaciones, la cabeza y el cuerpo por el exceso de humedad; el dolor tiende a ser profundo, pesado, nunca aparece de repente, si no en forma lenta y gradual; se agrava cuando el tiempo es húmedo, hay niebla, llueve con frecuencia, etc.
Lengua: Cubierta es gruesa, pegajosa, blanquizca y es muy húmeda.
Pulso: Resbaloso y en ocasiones lento. Principio de Tratamiento: Eliminación de Humedad y Relajamiento de los tendones. Puntos sugeridos: Zhigou (SJ-5), Yanglingquan (VB-34), Sanyinjiao (B-6), Shousanli (IG-10), Zusanli (E-36), Fenglong (E-49), Yinglinquan (B-9), método de sedación. 34
42
5.2.2.4 SÍNDROME BI CALIENTE Es una categoría distinta de los síndromes Bi superficiales, solo aparece cuando los tres (viento, frío humedad) han invadido al cuerpo y ya se muestran como signos de calor interno. Síntomas: los síntomas principales están mezclados, incluyen las características de los tres Bi (viento, frío, humedad) más la localización
o
generalización de los signos de calor; fiebre algunas veces ligeros escalofríos, pero la fiebre y sensación de calor son predominantes, aversión al calor, sed, sequedad de la boca, irritabilidad, nerviosismo, falta de descanso, el dolor hay rubor, calor, disminución de la función; articulaciones dolorosas con enrojecimiento e inflamación, sensación de calor, dificultad para movimiento.
Lengua: Roja, con saburra amarilla.
Pulso: Rápido y resbaloso, por la humedad y calor. Principio de Tratamiento: Eliminar Calor y remover las Toxinas.
Puntos sugeridos: Hegu (IG-4), Waiguan (SJ-5), Geshu (V-17), Quchi (IG-11), Neiting (E-44), Fengchi (VB-20), Xingjian (H-2), método de sedación.34
43
6. ANTECEDENTES Dentro de los estudios de investigación realizados sobre artrosis de rodilla en la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional se encontró lo siguiente:
a) “Efecto analgésico de laser en puntos ashi, en pacientes geriátricos con Gonartrosis, evaluando el dolor con la Escala Visual Análoga (Previa apertura de canales Tendido Musculares”. Se estudió a 15 pacientes del sexo femenino, con rango de edad de 58 a 85 años con diagnóstico de gonartrosis y que reunieron los criterios de inclusión, se aplico laser en cada punto ashi en la rodilla durante 30 segundos en 10 sesiones (previa apertura de canales tendinomusculares de órganos y/o vísceras), el promedio de dolor inicial evaluado con la Escala Visual Análoga fue de 8.73, en la quinta sesión se obtuvo un promedio de evaluación del dolor de 4.27 y al finalizar el tratamiento en la décima sesión se obtuvo 2.60 de acuerdo a la Escala Visual Análoga, por tales resultados se concluye que es un buen método para dar tratamiento a este tipo de pacientes .36
b) “Efecto analgésico de la moxibustión en pacientes geriátricos con Gonartrosis, evaluando el dolor con la Escala Visual Análoga”. Se estudió a 20 pacientes cuyas edades fueron de 60 años en delante de ambos sexos, con diagnóstico de Gonartrosis y que reunieron los criterios de inclusión previamente establecidos; se aplico moxibustión en los puntos Dubi (E-35), Ququan
(H-8), Heding (Extra), Xiyan (Extra), Yinlinquang (B-9),
Xiyangguan (VB-33), Yinshi (E-33), Liangqiu (E-34), Weizhong (V-40), Yangliquang (VB-34), Zusanli (E-36), Yingu (R-10) localizados en la rodilla afectada dos veces por semana teniendo un total de 10 sesiones con un tiempo de duración variable dependiendo de la sensibilidad de cada paciente, se evaluó el dolor con la Escala Visual Análoga, se encontró al 44
inicio una valoración promedio del dolor de 8.2, en la quinta sesión un valor promedio de 5.2 y al final del tratamiento en la décima sesión de 3.7 de acuerdo a la Escala Visual Análoga, lo cual indica una disminución del dolor, con buena respuesta al tratamiento. 37
c) “Efecto Analgésico de la Acupuntura en Pacientes geriátricos con gonatrosis, evaluando el dolor con la Escala Visual Análoga”. Se estudió a 15 pacientes de ambos sexos, con edades de 61 a 94 años de edad aplicando agujas en rodilla afectada o ambas rodillas, Yinshi(E-33), Liangqiu(E-34),
Dubi(E-35),
Zusanli(E-36),
Weizhong(V-40),
Xiyangguan(VB-33), Yanglingquan(VB-34), Ququan(H-8), Yinlingquan(B-9), Heding(Ex Le), Xiyang(Ex Le), durante 10 sesiones de 20 minutos cada una. En la primera sesión el dolor promedio fue de 6.93 en la Escala Visual Análoga. En la 5ª sesión se registró un dolor promedio de 4.53. En la décima sesión el dolor promedio disminuyó hasta un 2.14, lo cual significa que desde la primera sesión hasta esta última sesión el dolor disminuyo 4.79 en la Escala Visual Análoga. Por lo que comprobamos que la acupuntura es un tratamiento eficiente en el dolor de rodilla o artrosis de rodilla.38
45
7. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La artrosis de rodilla es uno de los problemas articulares más comunes, es una enfermedad de lenta evolución, su principal síntoma es el dolor y en la mayoría de los pacientes resulta ser incapacitante.
El tratamiento para la artrosis de rodilla como: medidas generales, medicamentos para el dolor, artroscopia, prótesis total de la rodilla en grados más avanzados, dan como resultado reacciones secundarias indeseables y con mejoría a corto plazo, el costo del tratamiento es alto y para el paciente que no cuenta con alguna institución de salud, es muy común que no reciba atención y aumente su daño articular-
Por tal motivo es necesario buscar nuevas alternativas y de bajo costo, por lo que se decidió abordar esta patología y nos preguntamos.
¿La aplicación de fármaco-acupuntura en puntos específicos y ashi, podrá disminuir el dolor en pacientes con artrosis de rodilla?
46
8. JUSTIFICACIÓN La artrosis de rodilla, también conocida como gonartrosis es un problema de salud sumamente frecuente en la consulta médica afectando a millones de personas en todo el mundo, es la segunda causa de incapacidad a largo plazo en los Estados Unidos.
Es un padecimiento que se presenta en pacientes después de los 30 años de edad, aunque su prevalecía aumenta en forma paralela con la edad, afecta principalmente a las mujeres, las articulaciones afectadas son las que están sometidas al apoyo del peso. El síntoma principal es el dolor que al principio es de poca intensidad, conforme avanza la enfermedad llega a ser incapacitante. Al mismo tiempo se han incrementado el uso de analgésicos, dando como resultados reacciones secundarias no deseadas, los tratamientos que existen en la actualidad son invasivos y la mejoría que siente el paciente es de corto plazo.
En un estudio epidemiológico del Hospital General de México de enero a junio del 2006, en el servicio de ortopedia la artrosis de rodilla ocupa el segundo lugar, en la Clínica del Dolor la artrosis de rodilla ocupa el quinto lugar y en el Servicio de reumatología ocupa el tercer lugar.
Por lo que es importante buscar otras modalidades para el tratamiento en pacientes con diagnóstico de artrosis de rodilla grado 1 y 2 y la medicina tradicional china ofrece al paciente: •
Terapéutica de fácil aplicación
•
Terapéutica económica
•
No requiere de material sofisticado
•
No requiere hospitalización
•
Disminución del dolor
•
Aumento de la capacidad física
Por lo que puede ser una buena opción para el paciente. 47
9. OBJETIVOS 9.1 OBJETIVO GENERAL •
Evaluar si la fármaco-acupuntura tiene efecto analgésico en pacientes con artrosis de rodilla.
9.2 OBJETIVOS PARTICULARES 1. Evaluar el grado de dolor en los pacientes con diagnóstico de artrosis de rodilla, utilizando la Escala visual Análoga. 2. Analizar el efecto analgésico de la fármaco-acupuntura antes y después del tratamiento.
10. HIPÓTESIS •
La fármaco-acupuntura con procaína al 1% disminuye el dolor en la artrosis de rodilla, en puntos específicos y ashi.
11. HIPÓTESIS NULA •
La fármaco-acupuntura no disminuye el dolor en pacientes con diagnóstico de artrosis de rodilla.
12. MATERIAL Y MÉTODOS 12.1 TIPO DE ESTUDIO •
Cuasi experimental
•
Transversal
•
Multicentrico
48
•
Replicativo
•
Cerrado
12.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN •
Pacientes de ambos sexos.
•
Pacientes entre los 30 y 90 años de edad.
•
Pacientes que acepten voluntariamente participar en el protocolo de investigación.
•
Pacientes con diagnóstico de artrosis de rodilla grado 1 y 2 que cumplan con los criterios de Kellgren y Lawrence
•
Pacientes
sin tratamiento convencional (por lo menos una semana sin
tratamiento).
12.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN •
Pacientes menores de 30 años.
•
Pacientes con prótesis de rodilla.
•
Pacientes con diagnóstico de artrosis de rodilla grado 1 y 2 que no presenten dolor.
•
Pacientes con alguna lesión local y que impida la aplicación del tratamiento.
•
Pacientes alérgicos a la procaína.
12.4 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN. •
Pacientes que no cumplan con una sesión durante el tratamiento.
•
Pacientes que presenten alguna reacción alérgica durante el tratamiento.
•
Pacientes que decidan voluntariamente a abandonar el estudio.
49
12.5 VARIABLES 12.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE •
Aplicación de procaína al 1%
•
Acupuntos Zusanli (E-36), Dubi (E-35), Ququan (H-8) Xiyang (extra) y puntos ashi
12.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE •
Dolor
12.6 RECURSOS •
Físicos: Clínica de acupuntura del la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional y consultorio particular.
•
Materiales: Procaína al 1% solución inyectable (novocaína), jeringas de 5 cc, agujas de insulina 31G (Plastipak), solución fisiológica, torundas, isodine solución, guantes desechables, Escala Visual Análoga, todo lo relacionado con papelería. Mesa de exploración,
mesa de curación, computadora,
impresora. •
Humanos: Médico especialista en Acupuntura Humana, médico residente en Acupuntura Humana, secretaria, pacientes.
12.7 MÉTODO: Se seleccionarón pacientes que acudieron a la Clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional, pacientes que acudieron al consultorio particular, con diagnóstico de artrosis de rodilla grado 1 y 2 en el periodo comprendido de abril a junio del año 2007, con edades que fluctuaron entre los 30 y los 90 años sin diferenciar sexo y que quieran
50
participar en el protocolo de investigación y que cumplen con los criterios de investigación.
Una vez leída la carta de consentimiento informado se formó un solo grupo de estudio, de 21 integrantes, se elaboró historia clínica completa, se le dio al paciente los formatos de Escala Visual Análoga y se clasifico a la artrosis de rodilla en grado 1 o 2 según sea el caso.
Se hizo previa asepsia y antisepsia de la región se aplicó en los puntos Zusanli (E-36), Dubi (E-35), Ququan (H-8), Xiyang (extra) y puntos ashi, con una jeringa desechable de 3ml y aguja de 31G x 8mm, con procaína al l%, se hizo una pápula con procaína, en los puntos seleccionados, administrando .1ml de procaína en cada pápula, esta terapia se hizo una vez a la semana, durante ocho semanas.
Se hizo valoración de dolor al inicio de cada sesión por medio de la Escala Visual Análoga por ocho semanas.
51
13. RESULTADOS La captación de pacientes se realizó en la Clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía y en consultorio particular ubicado en Av. Xola No, 629-A Col. Del Valle en el Distrito Federal. Se captaron un total de 21 pacientes de ambos sexos, de los cuales 11 son del sexo masculino y 14 son del sexo femenino, con diagnóstico de artrosis de rodilla grado 1 o 2, presentando dolor de intenso a moderado, con mayor prevalecía en la rodilla izquierda, después en la derecha y al ultimo bilateral, presentando manifestaciones clínicas correspondientes con artrosis de rodilla, previamente recopiladas en las historias clínicas.
Los pacientes fueron tratados con fármaco-acupuntura en puntos ya establecidos, durante ocho sesiones, una a la semana, evaluando el dolor con la Escala Visual Análoga (EVA) en cada sesión.
La prevalencía de sexo en los pacientes captados para el estudio del total de 21 pacientes fue para el sexo masculino el 33% y para el sexo femenino el 67%. Ver gráfica 1.
Sexo 14
7
Masculino
Femenino
Gráfica 1. Número de pacientes por sexo
52
A continuación se presentan los grupos de edad,
de los pacientes
captados, observando que el 38% son pacientes entre 51 y 60 años, 24% los de 61 a 70 años, 19% los de 71 a 80 años, después los de 41 a 50 con 14% y por ultimo los de 31 a 40 años con el 5%. Ver gráfica 2.
8
5 4 3 1 31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
Años Gráfica 2. Número de pacientes por grupos de edad
En relación a su ocupación, los pacientes que captamos su principal actividad es el hogar con un 42%, empleado y jubilado en un 23 %, comerciante y docente en un 6 %. Ver gráfica 3.
Ocupación 9
5
5
1 Comerciante
1 Hogar
Jubilado
Empleado
Gráfica 3. Número de pacientes por ocupación
53
Maestra
En su mayoría los pacientes que captamos son casados, una paciente viuda y una paciente soltera. Ver gráfica 4.
5%
5%
90%
Casados
Soltera
Viuda
Gráfica 4. Estado civil
Diagnóstico de artrosis de rodilla por grado de afección, observamos que del total de pacientes el 43% son grado I y 57% grado dos como lo muestra en la gráfica 5.
43% 57%
Grado I
Grado II
Gráfica 5.Porcentaje de diagnóstico de Artrosis de Rodilla
54
Ya que se incluyeron a los pacientes en el protocolo de investigación se encontró que 38% de los pacientes tenía la afección en la rodilla izquierda, 33% de los pacientes en rodilla derecha y el 29% de los pacientes afección en ambas rodillas. Ver gráfica 6.
Presentación Topográfica Bilateral
6
Derecha
7
Izquierda
8
Gráfica 6. Número de pacientes por presentación topográfica
En el presente estudio iniciaron 21 pacientes, de los cuales terminaron 18 pacientes y 3 pacientes abandonaron el protocolo de investigación, el paciente No. 3 acudió a su primer sesión, el paciente No.6 acudió a dos sesiones, lo mismo que el paciente No.10 En todos los casos desconocemos la causa, ya que no se presentaron a su siguiente sesión. Ver gráfica 7. Deserciones 18
Inasistencia Asistencia
3
Gráfica 7, Deserción
55
Los pacientes captados recibieron un total de ocho sesiones una por semana, se les preguntó como se sentían y se les dio su hoja de valoración del dolor en Escala Visual Análoga, en un paciente se observó que de una sesión con un valor de 2 por EVA a la siguiente semana aumentó a 9 y después fue disminuyendo hasta llegar a cero, la paciente comentó que el dolor aumentó cuando estuvo en un clima húmedo, los demás pacientes no encontramos reacciones secundarias importantes y se obtuvieron los siguientes resultado: Ver gráfica 8.
EVA 12 10
Valor
8 6 4 2 0 1
2
3
4
5
6
7
8
Sesiones No 1
No 2
No 4
No 5
No 7
No 8
No 9 No 16
No 11 No 17
No 12 No 18
No 13 No 19
No 14 No 20
No 15 No 21
Gráfica 8. Valor de la Escala Visual Análoga
56
A continuación presentó el promedio de la Escala Visual Análoga de las ocho sesiones hechas a nuestros pacientes. Se inició con un valor promedio de 8.5 y se terminó con un valor promedio de 0.7, por lo que obtuvimos muy buena respuesta al tratamiento.
Promedio EVA
8,5 Valor
6,1 4,9
4,2 2,9
1
2
3
4
2,1
5
1,1
6
7
0,7 8
No. Sesion Gráfica 9. Valor promedio EVA
Con respecto al análisis estadístico se aplico la prueba t pareada en el estudio, con un nivel de confiabilidad del 95%, se comparó la valoración de Escala Visual Análoga inicial y final. Se obtuvo el valor de la media es de 7.83 con una desviación estándar de 1.65. El valor de la t pareada fué de 20.095, y con un valor de p de 0.005, lo que indica que el estudio es estadísticamente significativo.
Paired Samples Test
Paired Differences
Pair 1 SESION1 SESION8
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
Lower
Upper
Lower
7.833
1.654
.390
95% Confidence Interval of the Difference Upper 7.011
57
Lower 8.656
t
df
Sig. (2tailed)
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
Upper
Lower
Upper
20.095
17
.000
14. CONCLUSIONES La artrosis de rodilla es un proceso de destrucción progresiva del cartílago articular, por lo que hay pérdida de cartílago en la articulación afectando principalmente a las mujeres, se encuentra a partir de la tercera década de la vida; sus principales síntomas son dolor, rigidez, deformación, crepitación y pérdida de la movilidad. En la actualidad no existe el tratamiento ideal para controlar el dolor y tampoco hay el tratamiento para detener el proceso de destrucción del cartílago.
En este estudio se utilizó procaína al 1% y se aplicó una pápula en los puntos ya referidos, con el propósito de romper estancamiento de sangre y energía, provocado por los factores patógenos externos y favorecer la circulación de sangre y energía.
Si bien, la farmacoacupuntura no cura la artrosis de rodilla, en este estudio se demostró que es eficaz para el control del dolor disminuyendo de un valor en la Escala Visual Análoga en promedio de 8.5 a 0.7 en ocho sesiones, se observó que los pacientes no tomaron medicamentos para el dolor, la aplicación de la terapia es rápida y aumento la capacidad funcional de la rodilla, el paciente al tener poco o nada de dolor se incorporaron rápido a sus actividades diarias y se refleja en disminución del costo de tratamiento, y para el paciente que no cuenta con una institución publica de salud es de mucho beneficio. En este estudio se concluye que la farmacoacupuntura es eficaz en el tratamiento del dolor en pacientes con diagnóstico de artrosis de rodilla grado 1 o 2 y en consecuencia mejoran la capacidad funcional de la rodilla.
Por lo que se observa que es posible hacer una medicina integrativa tanto de la medicina tradicional china y la medicina occidental, sin hacer fusión de las dos, con esto el médico cuenta con diferentes técnicas tanto de abordaje como de tratamiento al paciente y no se necesita de costosos laboratorios y de equipo sofisticado.
58
15. SUGERENCIAS Se sugiere en primer lugar hacer medicina integrativa entre la medicina tradicional china y la occidental, para que el médico tenga más herramientas para el tratamiento de los pacientes.
Es importante que el médico explote todas las terapéuticas que tiene a su disposición, para brindarle mejor atención al paciente.
Se sugiere hacer un tratamiento integral al paciente con artrosis de rodilla, ya que muchos de ellos cursan con sobrepeso, su trabajo es pesado en donde el choque de las articulaciones es muy frecuente y esto daña a la articulación, aun con el tratamiento es importante explicar al paciente de los cuidados que debe tener para no seguir dañando su articulación, ya que se sabe que con esta técnica controlamos el dolor y mejoramos la capacidad funcional.
Se sugiere seguir investigando con estas terapéuticas y sobre todo dar seguimiento una vez terminado el tratamiento, para observar que tanto puede durar la estimulación. Se podría decir que esta fuera la impregnación y después continuar con la terapia pero espaciando las sesiones.
Todo esto demuestra que los métodos antiguos y los modernos no se antagonizan y si se potencializan, lo cual se debe investigar en cuales problemas médicos son más eficaces, con lo cual rescatamos lo más valioso de la terapéuticas antiguas como es la medicina tradicional.
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16. BIBLIOGRAFÍA 1
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www.anatomiahumana.ucv.cl/kine1/top9.html www.nim.nih.gov/.../100117 1.htm 43 http://www.zonamedica.com.ar/atlasosteoarticular/artrosis/pag7.8.htm
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17. ANEXOS 17.1 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN (autorización para recibir procedimiento médico acupuntural).
1.- El (la) que suscribe (nombre del paciente, responsable o representan te legal) ________________________________________________ de ___ años de edad, con domicilio (calle, numero, colonia, C. P. ciudad): _________________________________________________________________, por este medio , de mi libre y espontánea libertad y sin presión de ningún tipo, acepto (que el paciente -nombre del paciente- si es menor o tener discapacidad para la comunicación por cualquier medio) ser (sea) atendido(a) en la Clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional. 2.- Atención a cargo del Dr.(a) (nombre completo médico titular) : __________________________________________________________________ debido a que padezco (padece el paciente) (Diagnósticos occidentales y diferenciación sindromática en Acupuntura): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ por lo que es necesario la aplicación de acupuntura corporal y/o terapéuticas complementarias de la Acupuntura. Que será efectuado por el Dr. (a) arriba mencionado(a) y su equipo médico (nombre completo de residentes):________________________________________________________ _________________________________________________________________. 3.- He sido informado a satisfacción sobre otras modalidades de atención como: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Y he aceptado el procedimiento denominado: acupuntura corporal, electroacupuntura, microsistemas, estimulación por láser, moxibustión, magnetos, masoterapia y ventosas. Entendiendo que tiene por objeto beneficiar en: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4.-De la misma manera, se me ha informado que el procedimiento implica riesgos como: escaso sangrado de la región de punción y equimosis (moretón), laceraciones superficiales de la piel, así como quemaduras de primer grado. Y que estos pueden requerir de otros tratamientos para mi restablecimiento.
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5.- Entiendo que durante el curso de la atención, si el médico antes mencionado puede considerar necesaria la aplicación de procedimientos adicionales, debido a que se detecten o aparezcan condiciones que no fueran manifestadas inicialmente, acepto la aplicación de los antes mencionados, previa información a mi entera satisfacción de los beneficios y riesgos que estos ofrezcan. 6.- Apercibido(a) que si el tratamiento no diera los resultados esperados en un periodo que no debe exceder a 10 sesiones de acupuntura, autorizo se me derive con el médico especialista que corresponda mi problema de salud. 7.- He sido enterado(a) que este consentimiento bajo información que otorgo, no excluye la necesidad de recabar otro que corresponda a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo. Este consentimiento puede ser revocado antes de iniciado el procedimiento.
A T E N T A M E N T E:
Nombre:________________________________________
Firma _________________________
TESTIGOS: Nombre: _____________________
Nombre:_______________________
Firma _______________________
Firma: _________________________
Dirección: ____________________
Dirección_______________________
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México D. F., a ___ de ______________de 200_.
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17.2 ESCALA VISUAL ANALOGA El esquema presentado a continuación presenta el dolor en orden creciente de intensidad, desde no dolor, hasta dolor severo (el más fuerte que halla tenido). Marque con una línea la posición que mejor describa su dolor en este momento.
Fecha: Nombre del paciente: Terapia No. Valor: Comentario:
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