INSTRUCTIVO TRASLADO AFILIADOS REGIMEN SUBSIDIADO

PARA:

ALCALDES MUNICIPALES

ASUNTO:

TRASLADOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO

FECHA:

JULIO DE 2013

I.

ANTECEDENTES

La Superintendencia Nacional de Salud, mediante Resolución 735 del 6 de Mayo de 2013,1 ordenó la toma de posesión inmediata de los bienes, haberes y negocios y la Intervención Forzosa Administrativa para Liquidar el PROGRAMA DE ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO EPS Y EL PROGRAMA DE ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO EPSS DE LA SOCIEDAD SOLIDARIA DE SALUD SOLSALUD EPS S.A., identificada con el NIT: 804.001.273-5. II.

REGLAS APLICABLES

En relación con el traslado de los afiliados al régimen subsidiado la Circular 04 de mayo 4 de 20132 de la Superintendencia Nacional de Salud, señala, que la entidad territorial en aras de garantizar la adecuada prestación de los servicios de salud y la protección de la vida la población afiliada a las EPS y EPSS objeto de intervención forzosa administrativa para liquidar, debe iniciar el traslado de forma INMEDIATA de los afiliados siempre y cuando se incumpla la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores. A. PROCEDIMIENTO Para este efecto, el procedimiento dispuesto por el artículo 50 del Acuerdo 415 de 2009, es el siguiente: 1. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado informarán de forma inmediata al Departamento, el incumplimiento de la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores a los afiliados, para lo cual proferirán un acto administrativo de asignación de afiliados en las EPSS que presten servicios en el Municipio.

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Por medio dela cual se ordena la Toma de Posesión inmediata de Bienes, Haberes y Negocios y la Intervención Forzosa Administrativa para Liquidar el PROGRAMA DE ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO EPS Y EL PROGRAMA DE ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO EPSS DE LA SOCIEDAD SOLIDARIA DE SALUD SOLSALUD EPS S.A., identificada con el NIT. 804.001.273-5. 2 http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Archivos/Circulares_Externas/2013/C_2013_Norma_0004.pdf.

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2. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado informarán a los afiliados a través de medios de amplia circulación y difusión, la decisión de realizar el traslado al día siguiente de proferida la resolución de traslado de afiliados. 3. La asignación de los afiliados será realizada por la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado con presencia de un delegado de la Dirección Departamental de Salud el mismo día a las Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado — EPS-S restantes que operan así: 50% en proporción al número de afiliados que tenga cada EPS-S en los respectivos municipios donde operaba la EPS-S saliente y el 50% restante distribuido por igual entre todas las EPS-S que se encuentren inscritas en el municipio. Con los afiliados que tengan enfermedades de alto costo se conformará un grupo aparte y se distribuirán aleatoriamente, en proporción al número de afiliados incluidos los asignados que tenga cada EPS-S.

Para efecto de la asignación de usuarios a que hace referencia el inciso anterior, la EPS-S no podrá estar intervenida por la Superintendencia Nacional de Salud, no debe presentar mora con su red de prestadores de servicios de acuerdo con la normatividad vigente y deberá estar cumpliendo oportunamente con los reportes y envío de información. 4. La Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado y las EPS-S con afiliados asignados informarán a los mismos sobre la EPS-S que les correspondió y la posibilidad de libre elección para el siguiente período de contratación. En caso de que el afiliado manifieste su decisión de traslado, este se hará efectivo en los términos establecidos en el Acuerdo 415 de 2007. 5. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado y EPS-S procederán a adicionar los contratos vigentes por el período del año que falte, según el número de afiliados asignados. La prestación de los servicios y el pago de las UPC-S se garantizarán durante este período, mediante la entrega del listado de afiliados o las bases de datos, por parte de las EPS-S a la red prestadora contratada, indicándole que el afiliado puede acceder a los servicios con el carné de la anterior EPS-S. La EPS-S deberá contratar inmediatamente con las IPS los servicios que garanticen el plan de beneficios correspondiente a estos afiliados. La póliza para el cubrimiento de las enfermedades catastróficas así como la contratación por capitación, se hará exclusivamente por los afiliados que se encontraban registrados en la BDUA por la anterior EPSS. 6. La EPS-S deberá entregar un nuevo carné a los afiliados asignados, dentro de los treinta (30) días calendario, siguientes a la adición del contrato siempre que a la fecha de esta adición falten más de cuatro meses para que se termine la vigencia contractual.

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La EPS-S deberá informar a los afiliados que mientras obtengan el nuevo carné podrán acceder a los servicios de salud con la presentación del carné de la anterior EPS-S. 7. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado reportarán la novedad a las EPS-S y procederán a la adición del contrato en ejecución dentro de los dos (2) días siguientes al reporte de la novedad. 8. Tratándose de afiliados de las comunidades indígenas, las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado solicitarán a la autoridad tradicional que seleccione la EPS-S a la cual se trasladarán de manera colectiva. B. CONVOCATORIA CUANDO NO HAY OFERTA DE EPS-S Respecto a la convocatoria cuando no hay oferta de EPS-S en el respectivo municipio, el artículo 51 del Acuerdo 415 de 2007, dispone el siguiente procedimiento: 1. Si no hay oferta de EPS-S en el respectivo municipio, la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado deberá convocar a las EPS-S habilitadas y autorizadas en la región, previamente inscritas o que se inscriban, para participar en los procesos de afiliación de la población. 2. Las EPS-S que se hayan inscrito en un municipio y se abstengan de participar en el proceso de afiliación perderán su autorización regional en la próxima vigencia. La Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado deberá dar aviso de tal circunstancia a la Superintendencia Nacional de Salud para que esta adelante el proceso correspondiente. 3. Si surtido este procedimiento persiste la ausencia de oferta de EPS-S, la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado podrá convocar la EPS-S pública de orden nacional para que afilie la población de manera excepcional. 4. En los casos en que una Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado se quede sin oferta aseguradora la Superintendencia Nacional de Salud deberá indagar por las causas que dieron lugar a esta situación y aplicar las sanciones necesarias en caso de la presencia de irregularidades.

III.

PROCEDIMIENTO PARA TRASLADOS

A. ENTRE EPS-S DEL MISMO MUNICIPIO 1. La Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado deberá divulgar a los afiliados, las condiciones para efectuar el traslado entre EPS-S (sin inducir a la población a efectuar traslados masivos). 2. El cabeza de familia que manifieste la voluntad de trasladarse a otra EPS-S, deberá presentarse ante la Entidad Territorial, con el fin de que éste verifique en la página web del Fosyga la fecha 3

de afiliación en la EPS-S, sí registra una fecha de afiliación inferior a un año, el Ente Territorial deberá corroborar esta información en su base de datos, puesto que en algunas ocasiones no coincide la fecha de cargue o registro en la Base de datos Única de Afiliados (BDUA) con la fecha que realmente se encuentra diligenciada en el formulario de afiliación. 3. De presentarse la situación descrita anteriormente, la Entidad Territorial deberá entregar un certificado al cabeza de familia de que efectivamente cumple con el requisito para trasladarse, el cual es el cumplimiento de una año en la EPS-S de origen (el municipio determinará el método a aplicar, cuyas alternativas pueden ser entregar un certificado o disponer a través de la Web esta información a las EPS-S receptora), en ningún caso deberá escribir el nombre de la EPS-S en este documento o redireccionar a los usuarios a una determinada EPS-S. 4. El cabeza de familia se presentará ante la EPS-S de su elección, con fotocopia de los documentos de identificación de él y de su núcleo familiar para suscribir el formulario único de traslado; no obstante la EPS-S deberá realizar el proceso de validación previo a la firma del formulario de traslado. 5. La EPS-S deberá entregar seguido a la suscripción del formulario al cabeza de familia copia del formulario de afiliación que los acredita como afiliados de la EPS-S. 6. La EPS-S receptora deberá informarle sus derechos y deberes, a través de los contenidos de la “Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente”. Destacando de manera particular: contenidos del plan de beneficios correspondiente, el régimen de copagos, la red de prestación de servicios, el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes y los mecanismos dispuestos con la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado, para garantizar una atención integral en salud y de calidad según las normas vigentes. 7. Así mismo, deberá enfatizar en los deberes, su obligación de reportar las novedades del grupo familiar como nacimientos y muertes, las modificaciones en su domicilio y actualización de sus documentos de identificación, entre otras, así como las implicaciones de la suplantación. 8. La EPS-S receptora deberá enviar inmediatamente a la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado el formulario único de traslado, para que realice las respectivas validaciones según su competencia y radique el formulario. 9. La Entidad Territorial, una vez reciba el formulario de traslado deberá informar inmediatamente a través del correo electrónico a la EPS-S de origen, el listado de la personas que hicieron uso de este derecho y asentar las novedades de traslados en la base de datos de control, con el fin de evitar las multiafiliaciones (traslados a varias EPS-S), vigilando el cumplimiento de la EPS-S en el reporte de la novedad a la BDUA, el tercer día hábil del mes. 10. Las EPS-S receptoras procederán a realizar los respectivos archivos y enviar al Fosyga conforme a los tiempos establecidos en la Resolución 1344 de 2012.

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11. Si el traslado ha sido rechazado en el registro de la BDUA, la EPS-S receptora deberá dar aviso a la Entidad Territorial de tal situación, especificando el procedimiento para que éste adelante las aclaraciones pertinentes con las EPS-S de origen e informar a la Superintendencia Nacional de Salud el incumplimiento de aquellas EPS-S que se nieguen a entregar los usuarios que cumplen con los requisitos para trasladarse. B. ENTRE EPS-S EN DIFERENTE MUNICIPIO 1. Si el afiliado se radica en un municipio donde opera la EPS-S que se encuentra afiliado, el usuario deberá informar a ésta para que proceda a reportar la novedad de cambio de municipio en la BDUA. 2. Si el afiliado se radica en un municipio donde NO opera la EPS-S en la que se encuentra afiliado, el usuario deberá informar a ésta para que proceda a autorizar el traslado a otra EPS-S cuando ésta EPS-S receptora lo solicite en los proceso de la BDUA. 3. El usuario una vez notifique a la EPS-S de origen, deberá seleccionar una EPS-S que haga presencia en su municipio para la afiliación de él y su grupo familiar. 4. En los casos en que el usuario no se pueda desplazar a la EPS-S de origen, éste podrá hacerlo a través de un documento escrito firmado por él donde relacione las personas que se cambiaron de municipio de residencia y enviarlo a través de fax o correo electrónico a la EPS-S de origen. 5. El usuario no deberá esperar respuesta de la EPS-S de origen, se acercará directamente ante la EPS-S de su elección presentando la evidencia de la notificación de traslado que hizo ante la EPSS de origen. 6. La EPS-S receptora verificara la encuesta del Sisben versión 3 en el municipio en cual el afiliado fijo su domicilio, para lo cual podrá hacerlo a través de la consulta de la página Web del Departamento Nacional de Planeación (DNP) (www.dnp.gov.co), para las EPS-S que operan en el municipio de Medellín, pueden consultar la página web www.medellin.gov.co, tener en cuenta que también es valido presentar la solicitud de encuesta que realiza el usuario en las oficinas municipales del Sisben. 7. El proceso anterior se realiza con la intensión de evitar que los usuarios se desplacen por los municipios solicitando cambio de EPS-S, dado que cuando se solicitan los documentos de Sisben o de intención de encuestarse es mas factible que se conozca cual será finalmente el lugar de residencia del usuario. 8. La EPS-S receptora no debe solicitar ningún otro documento al usuario para autorizar el traslado, ni deberá ponerle obstáculos para tal fin. 9. Cuando el Instructivo 001 del MPS describe que el afiliado se radica en un determinado municipio, se entiende que es porque se le aplicó la encuesta del Sisben versión III, independientemente del puntaje en el que haya quedado el usuario, se le realizara el traslado de EPS-S. 5

10. Tener presente que en todos los casos el traslado se efectuara, sin que la encuesta del Sisben versión 3 esté certificada por el DNP, el nivel que aplicara en estos casos es de la encuesta del Sisben versión II del municipio de origen, hasta tanto el Ministerio de la Protección Social surta el proceso de transición de los afiliados al régimen subsidiado de la encuesta del Sisben versión 2 a la 3. 11. La EPS-S deberá entregar seguido a la suscripción del formulario al cabeza de familia, copia del formulario de afiliación que los acredita a él y a su grupo familiar como afiliados de la EPS-S. 12. Las EPS-S que operan en el Departamento, deberán consolidar los traslados solicitados durante el mes, y enviarlos por correo electrónico a las EPS-S de origen que operan en el Territorio Nacional (Opcional), la norma no establece la obligación de que la EPS-S receptora envíe copia del formulario de traslado a la EPS-S de origen ya sea en medio físico o escaneado.

13. Las EPS-S receptoras procederán a realizar los respectivos archivos y enviar al Fosyga conforme a los tiempos establecidos en la Resolución 1344 de 2012. 14. Si el traslado ha sido rechazado en el registro de la BDUA, la EPS-S receptora realizará las gestiones necesarias con las EPS-S (Departamentales o Nacionales) que negaron el traslado. 15. Las EPS-S receptoras conformaran mensualmente una base de datos con estas negaciones (estructura de glosas) y enviaran por correo electrónico al respectivo Ente Territorial y a la Secretaria Seccional de Salud Departamental , con el fin de que éstas dependencias, de acuerdo a las competencias asignadas por la ley 715 de 2001, 1122 de 2007 y 1438 de 2011 relacionadas con las acciones de inspección y vigilancia al SGSSS, soliciten a la EPS-S que incumplan y documenten estos casos ante la Superintendencia Nacional de Salud.

C. ENTRE REGÍMENES 1. Cuando el usuario se encuentra en el régimen contributivo en la BDUA en estado retirado a. Las EPS-S y los Entes territoriales se deben articular y establecer actividades que permitan realizar mensualmente cruces de las bases de datos para identificar que usuarios en estado suspendido (SU) ya se encuentran retirados del régimen contributivo (RE o DE) y se pueden activar nuevamente de forma masiva en el régimen subsidiado, previa verificación por el municipio de los requisitos exigidos por la ley. b. Como apoyo a este proceso se recomienda que los Entes territoriales utilicen las herramientas de consulta XML dispuestas en la página Web del Fosyga, los archivos maestros de afiliados dispuestos en el FTP y las bases de datos locales de cada municipio.

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c. El resultado de los cruces debe remitirse a las EPS-S que operan en el municipio, y coordinar con éstas el envío de las novedades de traslado el tercer día hábil del mes, según la Resolución 2321 de 2011 y hacer seguimiento del cargue efectivo en la BDUA.

d. En estos casos la fecha de afiliación que las EPS-S reportaran a la BDUA será la notificada y radicada por la Entidad Territorial, así mismo se deberá reportar con estas fecha de afiliación en las bases de datos que se disponen en la Red Prestadora de Servicios de Salud.

e. En los casos que el usuario lo solicite directamente a la EPS-S, ésta realizara el proceso de validación y suscribirá el formulario de afiliación y se reportara a la BDUA en el proceso de traslados conforme a la Resolución 2321 de 2011.

2. Cuando el usuario se encuentra en régimen contributivo en la BDUA en estado activo y presenta ante la EPS –S la solicitud de reactivación con carta de retiro de la EPS contributiva

a. Cuando un usuario se presente ante la EPS-S en estas condiciones, la EPS-S deberá recibir por parte del usuario la solicitud de reactivación b. La EPS-S solicitara a través del proceso de traslados en la BDUA, la autorización de esta novedad a la EPS-C, así se encuentre el usuario en estado activo con la EPS contributiva. c. Si el traslado ha sido rechazado en el registro de la BDUA, la EPS-S receptora notificara al usuario de la causa de negación por parte de la EPS para que éste preceda a realizar las gestiones necesarias ante la EPS Contributiva. d. Las EPS-S receptoras conformaran mensualmente una base de datos con estas negaciones (estructura de glosas) y enviaran por correo electrónico a la Secretaria Salud de Departamental, con el fin de que esta Secretaría, de acuerdo a las competencias asignadas por la ley 715 de 2001, 1122 de 2007 y 1438 de 2011 relacionadas con las acciones de inspección y vigilancia al SGSSS, solicite a la EPS-S que incumpla y documente estos casos ante la Superintendencia Nacional de Salud. (Opcional).

IV.

ACLARACIONES EN EL PROCESO DE TRASLADOS:

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a. No procederá los traslados entre EPS-S del mismo municipio con afiliación inmediata, de aquellos usuarios cuyo motivo sea el incumplimiento de las obligaciones de las EPS-S con el afiliado, ante estos casos la Entidad Territorial adelantara la investigación correspondiente en un tiempo no mayor a 60 días calendario, a fin de establecer si hubo incumplimiento de la EPS-S, una vez surtido el procedimiento anterior y en caso de comprobarse el incumplimiento, el municipio notificará al afiliado, a la EPS-S a la cual pertenece y a la Superintendencia Nacional de Salud con copia a la Secretaria de Salud Departamental de esta decisión (Art 36 del Acuerdo 415 de 2009). En estos casos, una vez se realicen las notificaciones, el afiliado escogerá nueva EPS-S y la garantía del acceso a los servicios de salud será a partir del primer día del mes siguiente a la radicación del formulario de traslado. La Entidad Territorial deberá conformar y alimentar una base de datos con los registros de traslados que se realicen bajo estas circunstancias. b. No procederá los traslados entre EPS-S en el mismo municipio y/o traslado por cambio de residencia en aquellos casos en que se detecte que el cabeza de familia está solicitando el traslado porque algún miembro de su núcleo familiar se encuentra hospitalizado en cualquier institución de salud del territorio Colombiano, éste deberá esperar a que se realice la correspondiente facturación a la EPS-S que actualmente se encuentra afiliado. c. Para los traslados de afiliados que cumplan con un año de afiliación a la EPS-S y no se encuentren cargados o están en estado retirado en BDUA por causa injustificada, ante estos casos el traslado debe cursar el proceso de traslado, previa verificación de derechos y de los requisitos por parte de la Entidad Territorial y la EPS-S. d. En todo caso, el acceso a los servicios de salud de los afiliados que se trasladan se hará efectivo a partir de la fecha de afiliación a la EPS-S receptora, conforme lo estipula en el Instructivo 001 del MPS de septiembre de 2011. e. La Entidad Territorial velara que la información de los usuarios que manifiestan su voluntad de traslado a otra EPS-S, sea informada oportunamente a las EPS-S de origen, con el fin de evitar las negaciones de traslado por parte de éstas y que el usuario deja de tener cobertura en salud con esta EPS-S y entra ser atendido con la EPS-S receptora, igualmente se hará con los pagos retroactivos que las EPS-S receptoras deberán recibir en los procesos de liquidación mensual de afiliados

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