INTERPRETACIÓN  DEL  PERFIL  TIROIDEO.   DE  LA  TEORÍA  A  LA  PRÁCTICA  EN  EL   LABORATORIO  CLÍNICO   DR.  FRANCISCO  SÁNCHEZ  GIRÓN   1  

Prueba  de  interacción   CIUDAD  QUE  SE  ENCUENTRA  MÁS  AL  NORTE   A.  Ciudad  de  México   B.  Villahermosa   C.  Guadalajara   D.  Mérida   D  

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OBJETIVOS   1.  Demostrar  los  retos  a  los  que  se  enfrenta  el   personal  de  laboratorio  clínico  en  la  interpretación   y  en  la  asesoría  para  interpretación  del  perfil   Rroideo,  a  través  de  ejemplos  reales  de  resultados   de  laboratorio.   2.  Correlacionar  los  resultados  presentados  con  la   fisiología  y  fisiopatología  del  eje  hipotálamo  –   hipófisis  –  Rroides  

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CONTEXTO   •  ¿Cuál  es  la  frecuencia  de  solicitud  del  perfil  Rroideo?     •  ¿Cuál  es  el  patrón  de  solicitud  en  México  del  estudio   de  la  función  Rroidea  por  el  laboratorio?     •  ¿Cuáles  son  las  razones  clínicas  para  la  solicitud  el   estudio  de  la  función  Rroidea?   •  ¿Cuál  es  la  frecuencia  de  disfunción  Rroidea  en   México?  

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CONTEXTO   1. SiRos  de  trabajo  de  los  asistentes   A.  Gobierno  (IMSS,  SS,  ISSSTE,  DIF,)   B.  Privados     2.  En  su  laboratorio,  ¿Cuál  es  la  frecuencia  de  solicitud  del  perfil  Rroideo?   A.  Entre  las  primeras  10  pruebas  más  solicitadas   B.  Entre  las  11  y  20  pruebas  más  solicitadas   C.  Entre  las  21  a  40  pruebas  más  solicitadas   D.  No  lo  sé     3.  Patrón  o  modo  de  solicitud  de  las  pruebas  Rroideas   A.  Perfil  Rroideo  completo  TSH,  T4,  T3,  T4L,  T3L   B.  TSH  y  T4L   C.  Solo  TSH   D.  Combinación  de  hormonas  según  el  caso,  sin  patrón  definido.  

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CONTEXTO   Frecuencia  de  disfunción  Rroidea   Frecuencia  de  solicitud  del  perfil  :roideo.     Alta.  Entre  los  primeros  5  por  ventas,  primeros  10  por  frecuencia  de  solicitud.   Hipo:roidismo   Prevalencia  0.3%,    hipoRroidismo  subclínico  4.2%  .    

4,718,000   e  cEasos   Datos  de  (1988  a  1994):  NaRonal  Health  and  NutriRon  ExaminaRon  Survey   (NHANES  d III).,   UA.   de   hipo:roidismo.     INEGI  Censo  de  Población  2010.   2%  de  mujeres  maduras,  0.1  –  0.2%  de  hombres   Total  de  población  112  millones   Gómez-­‐Meléndez  GA.  Med  Int  Mex  2010  

   

 

3.5  x  1000  mujeres,  0.6  x  1000  hombres.  10%  en  población  general  >60  años   DiagnósRco  y  tratamiento  de  hipoRroidismo  primario  en  adultos.  Guía  de  PrácRca  Clínica.  IMSS.      

Hiper:roidismo   950,000  casos  de   Frecuencia  en  México  desconocida.  EUA  1.2%,  España  2hiper:roidismo   %   Enf.  De  Graves:  60  -­‐  70%  de  todas  las  Rrotoxicosis.     INEGI  Censo  de  Población  2010.    

Total  de  población  112  millones   DiagnósRco  y  tratamiento  de  la  enfermedad  de  Graves  .  Guía  de  PrácRca     Clínica.  IMSS    

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CONTEXTO   •  Frecuencia  de  solicitud  del  perfil  Rroideo.              Alta.  Entre  los  primeros  5  por  ventas,  primeros  10  por   frecuencia  de  solicitud.   •  Patrón  de  solicitud  de  estudios  de  laboratorio  para   evaluar  disfunción  Rroidea            Perfil  Rroideo,  TSH,  hormonas  totales  y  libres,  es  el   patrón  de  solicitud  más  frecuente.   •  Razones  para  solicitar  el  perfil  Rroideo            a)  “Chequeo”,  sin  sospecha  clínica  de  disfunción  Rroidea            b)  Sospecha  clínica  de  disfunción  Rroidea            c)  Seguimiento  –  control  de  enfermedad  Rroidea            d)  Parte  de  programas  de  evaluación  de  la  salud.     7    

Caso  1   Femenino  de  53  años  

A.  B.  B   C.  D. 

HiperRroidismo  primario   HipoRroidismo  primario   HipoRroidismo  secundario   HiperRroidismo  terciario  

HIPOTIROIDISMO  PRIMARIO   Causas:    RroidiRs  crónica  autoinmune,  RroidiRs   posparto,  deficiencia-­‐exceso  de  yodo.  Tiroidectomía,   I131,    radiación,  enfermedades  infiltraRvas.   -­‐  Síntomas:  cardiovascular,  SNC,  piel,  metabolismo,   GI,  reproducRvo.   -­‐ Tratamiento  con  T4.  No  se  recomienda  tratamiento   combinado  o  con  T3.      AACE  Thyroid  Guidelines,  Endocr  Pract.  2002.  

Hypothyroidism.  Endocrinol  Metab  Clin  N  Am,  2007.  

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ConRnuidad  de  la  disfunción  Rroidea  

EuRroideo  

HipoRroideo  

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Caso  2   Femenino  de  60  años  

3  meses  después  

A   A.  B.  C.  D. 

HipoRroidismo  subclínico   HipoRroidismo  secundario   HiperRroidismo  subclínico   Error  de  laboratorio  

  HIPOTIROIDISMO  SUBCLÍNICO   -­‐ TSH  elevada  con  T4L  y  T3L  normales.   -­‐ 1  al  10%  de  frecuencia  en  adultos   -­‐   Predominio  en  mujeres,  aumento  de  frecuencia   edad  avanzada  y  mayor  ingesta  de  yoduro.   -­‐   Progresión  a  hipoRroidismo  3  al  20%,  mayor  riesgo   si  es  posiRvo  para  anRcuerpos  anRRroideos.   -­‐   AsintomáRcas  o  síntomas  generales,  difusos.   -­‐   Confirmación  de  elevación  de  TSH.     -­‐   Tratamiento  si  TSH  >10  mUI/mL,  o  >4  mUI/mL  si   Rene  factores  de  riesgo.     -­‐   Mayor  morbilidad  cardiovascular  en  casos  no   tratados.  

 

AACE  Thyroid  Guidelines,  Endocr  Pract.  2002   Hypothyroidism.  Endocrinol  Metab  Clin  N  Am  2007.   10  

 

ConRnuidad  de  la  disfunción  Rroidea  

EuRroideo  

HipoRroidismo   subclínico  

HipoRroideo  

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Caso  3   Femenino  de  48  años  de  edad,  sin  tratamiento   Médico1  en  desacuerdo,  según  la  TSH  la  paciente   debería  estar  muy  sintomáRca.    Si  fuera   hipoRroidismo  la  T3  y  T3L  deberían  estar  bajas.  

4  días  después.  Médico  2  en  desacuerdo.  

A.  HipoRroidismo  central   B.  Error  de  laboratorio,  la   combinación  no  es  posible.   C.  Tratamiento  inadverRdo  con  T3   D   D.  HipoRroidismo  primario   A.  Imprecisión  en  T4,  resultado  previo   incorrecto.   B.  Mejora  en  exacRtud  de  T4,  pero  la  T4L   conRnúa  con    problemas.   C.   C    HipoRroidismo  primario.  Cambios  en   resultado  por  variabilidad  analíRca  y   variabilidad  biológica.   D.  En  realidad  se  trata  de  hipoRroidismo   subclínico.  

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Caso  3   Femenino  de  48  años  de  edad,  sin   tratamiento.     Médico1  en  desacuerdo,  según  la  TSH   debería  estar  muy  sintomáRca.    Si  fuera   hipoRroidismo  la  T3  y  T3L  deberían  estar   bajas.  

NaRonal  Academy  of  Clinical  Biochemistry.  2002.  

T3  úlRma  hormona  en  disminuir  en  casos  de   hipoRroidismo.     Síntesis  preferencial  de  T3  en  la  Rroides   Conversión  aumentada  de  T4L  a  T3L  en  tejidos   periféricos.   La  T3  no  es  úRl  en  el  diagnósRco  de  hipoRroidismo.    

Exploración  bioquímica  de  la  función  Rroidea.  SEQC.   Hypothyroidism.  Endocrinol  Metab  Clin  N  Am  13   2007  

ConRnuidad  de  la  disfunción  Rroidea  

EuRroideo  

HipoRroidismo   subclínico  

HipoRroidismo   en  evolución  

HipoRroidismo  

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Caso  4  

Femenino  43  años.  

A   A.  B.  C.  D. 

HiperRroidismo  primario   HiperRroidismo  secundario   HiperRroidismo  terciario   Tirotoxicosis  por  T3  

Inmunoglob.  EsRm.  Tiroides:  186  %  (