Introducción a los modelos de gestión en el paciente crónico, el asma como enfermedad crónica Unidad Docente de la Gerencia de Atención Primaria de Murcia. Murcia (España) Dr Martínez Pastor Abril 2009

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Innovación y gestión de las enfermedades crónicas: CURAR Y CUIDAR • Nuestro Sistema de Salud desconoce la realidad de lo crónicoÆestá organizado para una medicina de agudos, y...mientras: • El 80% de las consultas de A.P. son por enfermedades crónicas: Diabetes, artrosis, asma, obesidad, b id d EPOC EPOC, depresión,... d ió – 60% del total de ingresos hospitalarios

• Las enfermedades crónicas representan un 70% del gasto sanitario. Dr Martínez Pastor Abril 2009

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LA GESTION DE PACIENTES CRÓNICOS • Enfermedades crónicas son la mayor causa de m muerte e incapacidad p a nivel mundial: – Las enfermedades crónicas tienen efectos a todos los niveles (salud, económicos, familiar, nacional) – Las enfermedades crónicas NO SE CURAN, pero SI SE CUIDAN Y SE GESTIONAN. – El sistema sanitario actual CURA, PERO NO CUIDA. – Está

demasiado fragmentado

precisa Dr Martínez Pastor Abril 2009

para CUIDAR y adaptarse para ser un auténtico sistema. www.alergomurcia.com

Sistema de Salud A.P.

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A.H.

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PERFIL DEL PACIENTE ACTUAL • Es un paciente crónico con comorbilidad y 2 o 3 enfermedades crónicas asociadas. • Es más activo y espera participar en las decisiones sobre el tto. • Espera cuidados y una buena gestión de su enfermedad. • Espera tener acceso a su historia personal electrónica. • Usa internet y el teléfono activamente para complementar las consultas al equipo clínico. • Espera continuidad y seguridad en la atención en todo el sistema sociosanitario. Dr Martínez Pastor Abril 2009

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¿Que experiencia tienen los pacientes crónicos de la atención que reciben? 1. Importantes problemas en la prestación de un atención segura, eficaz, centrada en el paciente i t y a ti tiempo. 2. Falta de continuidad de la atención. 3. Problemas graves en la prestación a pacientes crónicos y en prestaciones preventivas. 4 Los pacientes no participan en decisiones que 4. les conciernen. 5. Los pacientes solicitan la integración sociosanitaria para recibir cuidados continuos. Dr Martínez Pastor Abril 2009

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LA GESTION DE PACIENTES CRÓNICOS • La mayor parte de las enfermedades crónicas ó i son ocasionadas i d por un reducido d id conjunto de factores de riesgo, grte modificables y por lo tanto prevenibles. • Las enfermedades crónicas presentan una alta comorbilidad: 65% de crónicos padecen 2 o más problemas crónicos – Desconocimiento de pautas de actuación en pacientes con co-morbilidad – Sólo 10% diagnosticadas (90% enfermedad oculta) Dr Martínez Pastor www.alergomurcia.com Abril 2009

LA GESTION DE PACIENTES CRÓNICOS • La adaptación al paciente crónico de los modelos d l sanitarios it i no está tá bien bi resuelta: lt – Provisión de servicios en estados agudos o episódicos (modelo reactivo: centrado en CURAR) – Necesidad de orientación a la prevención y atención continuada e integral al paciente en condiciones crónicas (modelo proactivo: centrado en CURAR Y CUIDAR) Dr Martínez Pastor Abril 2009

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LA GESTION DE PACIENTES CRÓNICOS ‰ Intervenciones eficaces ‰ Posibilitar interacción entre paciente motivados e informados y personal sanitario preparado para un modelo de cuidados integrado y centrado en el paciente ‰ Soporte de la autogestión de la enfermedad con participación activa (paradigmas “patient empowerment”, “modelo de paciente experto”) ‰ Mayor integración e interacción entre niveles asistenciales (equipos multidiscipinares, mejorar la planificación de provisión de servicios sanitarios, interacción entre ámbito sanitario-familiar-social) ‰ Disponibilidad de herramientas de soporte basadas en la evidencia con evaluación de la adherencia de los pacientes a su autocuidado y planificación de tratamiento ‰ La atención primaria como elemento más cualificado para la provisión de servicios asistenciales a crónicos. Dr Martínez Pastor Abril 2009

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LA GESTION DE PACIENTES CRÓNICOS Varón de 57 años. Fumador de 18 cigarrillos/día desde los 20 años de edad.

Consumidor de 5 chiquitos, 2 vasos de vino con la comida, 2 copas fines de semana

CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL

ASMA

HIPERCOLESTEROLEMIA

HIPERTENSION ARTERIAL

DIABETES

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HIPERPLASIA DEPROSTATA

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CONSIDERACIONES PREVIAS • Prevalencia del asma: 5-15% • En los últimos 20 años ha aumentado la prevalencia del asma en la población, pero se ha avanzado en el control del asma, objetivado por una disminución de la mortalidad del asma y de los ingresos hospitalarios • Ver el asma con enfoque de género (no generalizar la visión de Asma-mujer y EPOChombre). hombre) • Tratamiento del asma diferente al tratamiento de la EPOC Dr Martínez Pastor Abril 2009

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Prevalencia y Mortalidad mundial

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www.alergomurcia.com Masoli M et al. Allergy 2004

CONSIDERACIONES PREVIAS • El ASMA tiene una elevada prevalencia. prevalencia • Afecta a la CALIDAD DE VIDA. • Importante carga sanitaria, social y económica. • Existe una alteración inflamatoria de las vías aereas. • El 70% de los asmas alérgicos se inician antes de los 30 años. Dr Martínez Pastor Abril 2009

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Coste del ASMA

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Considerar las preferencias del paciente en la toma de decisiones Trabajar en equipos multidisciplinares, con integración AP/AH

Escuchar la opinión del paciente Dr Martínez Pastor Abril 2009

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Hable con más claridad !

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¿Qué es el ASMA? • Enfermedad respiratoria crónica, crónica de

base inflamatoria.

• La vía aérea es sensible a múltiples estímulos irritantes y es reversible espontáneamente o con tratamiento. • Suele cursar con tos prolongada, prolongada disnea, respiración sibilante y sensación opresiva torácica. Dr Martínez Pastor Abril 2009

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Asma en adultos y en niños – El asma es una enfermedad crónica en adultos, pero es una patología diferente en niños, sobre todo preescolares (20% tras salbutamol. • Medición del flujo expiratorio máximo (FEM) Variación (FEM). V i ió di diurna d de =>20%,=>3 20% 3 días a la semana, 2 semanas, sugiere asma. Dr Martínez Pastor Abril 2009

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¿Qué pruebas diagnósticas se indican en la sospecha de asma? • Anatomía patológica: eosinófilos en esputo >20%. • Rx Torax: habitualmente es normal en el asma (excepto en la hiperinsuflación en las crisis). • Pruebas alérgicas cutáneas que permiten determinar la posible sensibilización a neumoalergenos más frecuentes. Dr Martínez Pastor Abril 2009

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¿Qué problemas existen en el tratamiento del asma? 1. Cumplimiento terapéutico: manejo adecuado de los dispositivos inhaladores 2. Curso fluctuante de la enfermedad 3. No reconocer aspectos a mejorar en el tratamiento del paciente asmático Dr Martínez Pastor Abril 2009

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El 84% de los pacientes reconoce que su asma es variable semanal

84%

Mensual

Estacional

Sin cambios

0

10

20

30

40

50

60

Pacientes (%) Dr Martínez Pastor Abril 2009

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Base: Todos los respondedores (n=2,406)

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¿En que contexto trabaja el médico de familia y debe manejar el asma? • 1 Médico de familia atiende una media de 1500 (1200-1.800) Tarjetas Sanitarias (TIS) • 1 Mes de actividad:

– 900-1100 consultas médicas con presencia física del paciente. Aproximadamente 40-45 pacientes/día – 300 consultas administrativas fuera de consulta: partes de baja, recetas de crónicos, informes para ISSORM, balnearios, juzgado,...

• Tº de dedicación medio en consulta: 6´x Paciente • Otras funciones del médico de familia: docencia, investigación, sesiones clínicas, sesiones de E.A.P., etc. Dr Martínez Pastor Abril 2009

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¿Qué magnitud puede tener el incumplimiento en A.P.? • 20% de las recetas no son utilizadas • 50% de los fármacos no son consumidos • Existencia de enorme variabilidad en la interpretación de las instrucciones médicas • Diferentes Dif estudios di evidencian id i que un 50% de los pacientes con ASMA o EPOC no cumplen el tratamiento prescrito Dr Martínez Pastor Abril 2009

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¿Cuál es el porcentaje de utilización correcta de la medicación inhalada? • La técnica de administración de fármacos inhalados en Atención Primaria y en general en nuestro Sistema Sanitario es deficiente, tanto en los pacientes como en la E f Enfermería í encargada d de d su cuidado. Dr Martínez Pastor Abril 2009

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¿Cuál es el cumplimiento de las distintas terapias en el asma? Año n Fármaco Steenhoek

1984 185

Teofilina

Vía

Cumplimiento

Oral

67%

(2comp/día)

Spector et al

1986 19 Cromoglicato Inhalatoria (MDI)

Teofilina

Oral (2comp/ día)

Kelloway et al 1994 119

Esteroide

Inhalatoria (MDI)

Bosley et al

1994 102

Esteroide

Inhalatoria (Turbuhaler)

Braunstein

1996 200 Nedocromil Inhalatoria (MDI)

Chung et al 1997 47 Dr Martínez Pastor Abril 2009

Antileucotrienost Oral www.alergomurcia.com

(2comp/ día)

46% 79% 54% 30% 14% 67%

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¿Cuáles son los errores más frecuentes en el tto. del asma? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tratar igual el asma que la EPOC. No tratar en función de la gravedad. Administrar un B-2 adrenérgico de LD sin esteroides. Retirar precozmente el tratamiento de fondo. No dar esteroides via oral cuando son necesarios. Olvido de prescripción de B-2 adrenérgico de CD en las agudizaciones. agud zac ones. No educar a los pacientes suficientemente (dispositivos, plan de autotratamiento, evitación de alergenos, gestión de la cronicidad y de las agudizaciones…).

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¿Cuál es el porcentaje de asmáticos totalmente contralados? No controlados Controlados

Sólo el 5%

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Rabe et al. Eur Respir J 2000

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¿Qué motivos se identifican para este bajo control del asma? • • Mala percepc percepción ón de los ssíntomas ntomas • Tratamiento inadecuado o insuficiente • Falta de información y educación • Mala adherencia al tratamiento • Persistencia de los agentes g etiológicos g • Tabaquismo, nivel socio-económico • Rinosinusitis, RGE, tr. psicopatológicos Dr Martínez Pastor Abril 2009

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¿Qué estrategias pueden mejorar la cumplimentación del tto. en el asma? •

•

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•

Régimen terapéutico: – Sencillo – Mínimos cambios Paciente: – Gravedad – Tratamiento efectivo Buena relación médico-paciente – Continuidad de la atención – Entrega de instrucciones escritas Condiciones socio-sanitarias – Soporte familiar f ili – Nivel socieconómico Grado de conocimiento de la enfermedad y del dispositivo prescrito

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Repercusión Repercus ón del asma en la vida del paciente

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Impacto del asma en los aspectos de la vida diaria del paciente Base: Todos los participantes (n=2,406)

Proporción informada de actividades limitadas /interrumpidas por el asma… Ejercicio y actividad física Ocio Actividad social Trabajo Relaciones íntimas Tiempo destinado a la familia

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40

60

80

Pacientes (%)

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Interferencia del asma en la vida diaria del paciente durante un empeoramiento Siento miedo cuando mis síntomas se hacen preocupantes Interferencia con mi vida diaria De acuerdo En desacuerdo

Necesidad de ir al Médico o al Hospital Crisis súbitas ante mi familia Me siento diferente de otras personas 0

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40

60

80

100

Pacientes (%) Dr Martínez Pastor Abril 2009

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“… Ningún tipo de intervención es efectiva cuando se utiliza de forma aislada.., en general, las combinaciones de varios métodos son más á efectivas f ti ...”” Greco PJ, et al.: Changing physicans. N Engl J Med 1993; 329: 1271-1274. Dr Martínez Pastor Abril 2009

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