VOLUMEN XI · Nº1 · 2015 · PP. 109 – 114

TEXTO HISTÓRICO

INVESTIGACIÓN COMUNITARIA SOBRE LA SEGURIDAD EN LAS MINAS Y LA SIDERURGIA (1962-1966).

CECA. (1969). Recherche communautaire sur la sécurité des mines et la sidérurgie (1962-1966).Communauté Européenne du charbon et de l’Acier (CECA).Etudes de physiologie et de psychologie du travail, n°4, 1969, pp. 13-24.

PESQUISA COMUNITÁRIA SOBRE A SEGURANÇA NAS MINAS E NA SIDERURGIA (1962-1966).

RECHERCHE COMMUNAUTAIRE SUR LA SÉCURITÉ DES MINES ET LA SIDÉRURGIE (1962-1966).

COMMUNITY RESEARCH ON THE SAFETY IN MINES AND IN THE STEEL INDUSTRY (1962-1966).

A tradução deste artigo para português foi realizada por João Viana Jorge.

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(…)

Dos consecuencias importantes aparecen entonces:

B. CONCEPCIÓN GENERAL DEL ACCIDENTE EN LAS INVESTIGACIONES.

—  Por analogía con la concepción medical de la patología del organismo, al accidente se le puede caracterizar como síntoma. Este debe ser interpretado con referencia al estado global del organismo, y revela así un malestar del funcionamiento de este último. No solo el accidente es un hecho patológico en sí, sino que también es una expresión del carácter “patológico” del sistema. Ahora bien, así como un tratamiento eficaz en puede aislar el síntoma del síndrome del cual no es más que una parte, el accidente solo podrá ser entendido y tratado con referencia al estado del sistema en el interior del cual se produjo. Los accidentes forman junto con los otros incidentes, una patología de la situaciones de trabajo cuyo contenido concreto es tan variado como el de la patología médica. —  El accidente no solo revela el carácter “patológico” del funcionamiento del sistema. El accidente constituye un signo particular que mira al componente humano de ese sistema como un perjuicio para su integridad. Pero existen obviamente otros signos que permitirán diagnosticar las inadaptaciones del sistema. Se puede considerar el accidente como el término de un proceso y los criterios de seguridad se pueden extraer de manera más o menos anticipada antes de ese término. Se pueden indicar tres momentos característicos de ese proceso, en un principio los desvíos del funcionamiento normal del Humano y de la Maquina (comportamiento peligroso, fallas en el funcionamiento); estos podrían provocar incidentes, que se define como rupturas no deseadas y observables en el proceso de trabajo. Les accidentes resultarían no necesariamente, pero con una cierta probabilidad de esos incidentes.

Se recordaran los grandes rasgos de una concepción general común a las investigaciones sobre el accidente. 1) No existe en general una “causa” única de un accidente. El principio ilustrado por numerosos estudios recordados en las introducciones de algunos de los informes se reafirma definitivamente en un informe belga: “Se admite en adelante que un accidente no es nunca el resultado de una causa única, sino que varios determinantes traumatógenos convergen simultáneamente hacia el accidente; se trata de una acción conjugada de factores y no del efecto de un solo factor tal como un movimiento, una falta de habilidad, una actitud o una señal dada.” En particular como lo recalca un reporte italiano, atribuir la causa a la predisposición individual constituye una hipótesis insuficiente. Un reporte holandés aporta una serie de reflexiones sobre ese problema. Enfatiza además que la búsqueda de las causas es finalmente sin límite: “Alrededor del núcleo central (del accidente) se agrupan, en capas cada vez más gruesas, las causas y determinantes del evento” y “la extensión del campo de los determinantes provocando a fin de cuentas el accidente es absolutamente ilimitado”. 2) Las “causas” no son en general, ni independientes, ni aislables. Existen entre ellas interacciones múltiples y es por esta razón que se hablara más bien de factores intervinientes en la génesis de los accidentes, que de causas; un factor único no es suficiente para provocar un accidente. Estas observaciones contradicen en particular las clasificaciones de los accidentes según sus “causas” humanas o materiales. Como lo recalca otro reporte belga, es la interdependencia misma entre los factores que debe ser objeto de análisis. Un informe holandés insiste también mucho en ese punto acerca de los comportamientos riesgosos, i.e. susceptibles de provocar un accidente. Para marcar bien la multiplicidad y la interdependencia de los factores determinando dichos comportamientos, en este reporte se utiliza la noción de situación, siendo definida esta como el resultado de la interacción entre elementos relativos a la persona y a su entorno. 3) Estas “causas” o factores que se acaban de mencionar definen un cierto estado de la empresa o de una parte de esta, en un momento dado. El accidente es la expresión de dicho estado, nos lo remite. Estudiar el accidente significa entonces estudiar la red de factores (o sistema, o situación) en el interior de la cual el accidente emerge.

4) E  xtendiendo el estudio de los accidentes a los incidentes y a los comportamientos peligrosos, se puede sobrepasar un límite importante en las investigaciones acerca de la seguridad, es decir la rareza (¡por suerte!) de los accidentes. Además, el dirigir el estudio del accidente hacia el interior del sistema en el cual emerge, facilitara la explotación de los resultados con fines de prevención. Este modo de pensar es común a todas las investigaciones pero con algunas variantes. Así, en las investigaciones belga y francesa del grupo “minas”, el extender el campo de estudio del fenómeno accidente, conlleva a nombrar accidente a “todo evento precedido de una fase de disfuncionamiento del sistema estudiado y provocando el paro de una o varias células de la organización”. El término de la célula es evidentemente sugerido por el acercamiento ya mencionado de la estructura dinámica del sistema y la de un organismo vivo. Permite designar todo elemento, humano o material, que asume una función prevista en el sistema de producción (obreros, equipos, herramientas, maquinas, etc.).

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Desde este punto de vista, se observa que la lesión de un trabajador (accidente en su sentido usual) sobreviene frecuentemente al término de una sucesión de paros de células (los accidentes en su sentido más amplio), un paro al cual puede seguir, o no, una tentativa de recuperación destinada a restablecer la célula afectada en un estado de funcionamiento normal. Al proceso, llevando de un primer disfuncionamiento del sistema al perjuicio corporal de un individuo, pasando por un número variable de eventos intermediarios, se le llama una “cadena de accidentes”, de la cual se da un ejemplo en la figura 1..

A3

A1

R1

A2

A4

R2

A5

Figura 1: Ejemplo de representación de una cadena de accidentes en relación con un caso concreto. Esta cadena comprende dos acciones de recuperación et y conlleva a dos lesiones (investigación belga).

Situación inicial: en una mina de carbón, el operador ordena la salida de la máquina monocarril cargado de piezas de la estructura . 1er accidente (A1)

la máquina se bloquea

1era recuperación (R1)

el operador ordena el paro de la máquina e intenta ponerla en marcha nuevamente

2ndo accidente (A2)

el vehículo comienza a retroceder

3er accidente (A3)

el operador sorprendido es herido en el brazo izquierdo

4to accidente (A4)

la máquina se va en sentido inverso, acercándose demasiado del operador y con un riesgo de apresarlo

2nda recuperación (R2)

el operador evita el ser aplastado colgándose de la cadena de suspensión de la carga

5to accidente (A5)

el operador se lastima entonces la mano y el brazo izquierdo nuevamente

C. SELECCIÓN DEL CRITERIO DE SEGURIDAD La elección del criterio de seguridad se ha ampliado por la concepción que se ha expuesto anteriormente, esto no significa sin embargo que se le haya necesariamente facilitado. Los accidentes estudiados constituyen el criterio disponible, y a menudo se hace referencia a este. En muchos casos, la empresa tenía numerosa información al respecto. En la etapa del diagnóstico, su explotación aportó indicaciones útiles para el desarrollo de la investigación, como es el caso, por ejemplo, de la investigación francesa. Otro criterio adoptado en varias investigaciones es el desvío entre el comportamiento del operador en el trabajo y la norma definida por la empresa. La hipótesis subyacente es que un comportamiento no conforme a la norma solo podía presentar un grado de seguridad inferior (o en el mejor de los casos equivalente) al conforme. Veremos, al leer los reportes, que esta hipótesis se impone de manera evidente. Los incidentes y su análisis fueron también utilizados en algunos casos para caracterizar las inadaptaciones del sistema relacionadas con la seguridad. El problema del criterio fue abordado directamente por el equipo alemán, quien buscó una medida objetiva del comportamiento peligroso, y por el equipo italiano, quien propuso el uso de un índice permitiendo combinar varias categorías de criterios independientes. (…)

D. ELECCIÓN DE LOS SISTEMAS DE REFERENCIA Una empresa, una unidad operacional, puede ser estudiada bajo diferentes ángulos. En efecto, diversos conjuntos o sistemas de variables pueden caracterizar la empresa: variables con respecto al trabajador (edad, carácter, habilidades físicas e intelectuales, etc.), al grupo (coherencia, satisfacción, actitud hacia el jefe, etc.), al material (dispositivos de señalización, de control, rapidez), a las instalaciones, etc. (…)

Figura 2: Puesta en marcha del Programa de Formación en Salud , Género y Trabajo en las Escuelas en João Pessoa .

Una primera manera de caracterizar las investigaciones que serán presentadas en este informe será mediante la definición de las categorías de variables que estas consideran, i.e. el sistema de referencia. La elección de un sistema fue determinada por el análisis previo del trabajo de la unidad y por los resultados de las investigaciones anteriores, en particular aquellas del programa de referencia “Factores humanos – seguridad”. El diagnóstico que resulta de un primer análisis del trabajo tiene en general un rol capital en la determinación de las variables esenciales de la seguridad, la investigación francesa ofrece varios ejemplos.

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(…) 1)  El sistema caracterizado por las variables del grupo y las de las instalaciones Este sistema reúne a las variables que, generalmente, son consideradas en los estudios de organización del trabajo. En este caso, se busca caracterizar las interacciones entre los sistemas humano-máquina entre los conjuntos de dichos sistemas. Los accidentes están entonces relacionados de trastornos de la organización, es decir a una mala coordinaciones de los sistemas elementales.

diagnostico hizo aparecer inadaptaciones del material. El acento está puesto en las interacciones entre el ser humano y la máquina (figura 2) El accidente será entonces interpretado en términos de problemas en las comunicaciones reciprocas entre el ser humano y la máquina. 4)  El sistema caracterizado por las variables individuales En este sistema figurarán las variables propias del individuo: motivación, actitudes, rasgos de carácter, capacidades motoras e intelectuales, etc. El accidente será entonces considerado como siendo esencialmente la resultante del comportamiento individual.

2)  El sistema constituido por grupos de trabajo En esta categoría de investigaciones, el acento está puesto en las interacciones y variables que caracterizan al grupo (cohesión, presión social, antigüedad, cantidad de personas, etc.). Se trata de hacer aparecer el nexo existente entre tales características y los comportamientos de los miembros del grupo que hayan tenido alguna incidencia en la aparición de los accidentes 3) El sistema humano-máquina Este sistema ha sido tomado como referencia cada vez que el

Esta primera forma de clasificar las investigaciones consiste, finalmente, en categorizarlas de acuerdo a su contenido, es decir según las variables que toman en consideración. Como lo señala el equipo italiano en su informe que esboza una clasificación del mismo tipo, estas diferentes “orientaciones son válidas y ninguna de entre ellas sobresale sobre las otras ya que parten de puntos de vista diferentes”. Su justificación no puede ser interna, sino solamente externa, es decir relativa al valor explicativo del sistema elegido en lo que refiere a la seguridad. Este valor solo puede ser apreciado en referencia a criterios que expresan el nivel de seguridad (accidentes, incidentes, comportamientos peligrosos).

SNC

R EC E P TO RES

EFECTO R ES

OP E R A DOR

MÁ QU I N A

D I SP OSI T IVOS

COMAND OS

DE SI N A L I ZAÇÃ O

MÁQ UI NA

E NE R GÍA (I MPUT )

R E N DI M I E N TO (OUT P UT )

Figura 3: Esquema del sistema humano-máquina (S.N.C. Sistema Nervioso Central) (Bulletin de psychologie, febrero de 1965).

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E. ELECCIÓN DE LOS MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN Una segunda forma de presentar las investigaciones y de hacer aparecer sus características es la de referirse a los métodos que utilizan. Estos métodos no son totalmente independientes del marco teórico elegido pues, prácticamente, la elección de cierto sistema de variables conlleva una preferencia por unas categorías de métodos determinados. Por otro lado, estas no se excluyen y deben ser incluso utilizadas conjuntamente.

cuidadosamente su descripción, se puede esperar descubrir las variables importantes y los mecanismos que intervinieron en su génesis. (…) Asimismo se encontraran ejemplos de este método en la investigación francesa. Esta proporciona análisis detallados de algunos accidentes con resúmenes bajo la forma de modelos de diagnóstico (cf. Figura 4).

Se pueden distinguir tres categorías principales: (…) 1) El método clínico Este método consistirá, en el presente caso, en el análisis de casos precisos de accidentes, incidentes o de comportamientos peligrosos de manera de poner en evidencia las configuraciones de variables que influyen en la génesis. Este método ha sido utilizado sobre todo en una investigación holandesa bajo la forma de “análisis descriptivos de eventos concretos”. Se trata, para retomar los términos de ese informe, de constituir una suerte de “historia natural del accidente y del comportamiento riesgoso”. Reconstituyendo de esta forma lo vivido del accidente, explotando las circunstancias en las cuales este apareció y organizando

MA L A D I SP OS IC IÓN G EO G R Á F I CA D E LAS VIAS

Se verá que la aplicación de este método ha permitido aportar resultados precisos. Asimismo ha proporcionado elementos que podrán ser utilizados luego en el análisis de situaciones de terreno. Es de lamentar que las dificultades prácticas hayan impedido una validación de esos resultados que hubiera permitido apreciar el campo de aplicación. 2) El método experimentall En su forma clásica, consiste en controlar las variables que definen una situación y a hacer variar solo (variables indepen-

RI ESGOS ESPECÍ FI COS

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(LECHER Í A EN FUSI ÓN)

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P L A N I F I CACIÓN DE L T R A BAJ O D IFÍC IL

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OBSTR UCCI O NES D E LAS PASAR ELAS EN LOS ALTOS EV I TAMI E N TO I M PROVISADO E N SI TUAC I Ó N PE LIG ROSA

ACCI D ENTE: CAÍ DA EN SUELO O BSTR UI D O

Figura 4: Ejemplo de modelo de diagnóstico presentado bajo forma de diagrama (investigación francesa).

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dientes) que se quieren estudiar el efecto sobre un criterio dado (variable dependiente). El campo de aplicación privilegiado del método experimental es el laboratorio, pero se puede también, en ciertos casos, aplicarla en estudios de campo. La variable criterio no será, en todos los casos, constituida por los accidentes, sino por variables intermedias tales como errores, comportamientos peligrosos o ciertas modificaciones cualitativas del comportamiento. Este tipo de método se encontrará utilizado en varias investigaciones, sobre todo en la investigación alemana donde ha servido a probar, en tareas de laboratorio, una hipótesis sugerida por los trabajos del equipo holandés y por los análisis de accidentes. Esta hipótesis se expresa así: “la interrupción de acciones complejas, orientadas hacia un objetivo preciso, modifica el rendimiento de actividades motoras simples consecutivas”. Esta hipótesis general ha sido especificada de varias formas y ha dado así lugar a una serie de trabajos experimentales. Un ejemplo de aplicación en estudios de campo del método experimental es proporcionado por el reporte francés. Gracias a la colaboración del personal, se pudieron realizar ciertas modificaciones de la situación de trabajo pudiéndose estudiar sus efectos sobre el comportamientos de los obreros estudiados.

¿COMO CITAR ESTE ARTÍCULO? CECA. (1969). Recherche communautaire sur la sécurité des mines et la sidérurgie (1962-1966). Laboreal, 11 (1), 109-114.

NOTAS [1] Cf. Les facteurs humains et la sécurité dans les mines et la sidérurgie (Los factores humanos y la seguridad en las minas y la siderurgia, Resultados de las investigaciones sobre la seguridad incitadas por la Alta Autoridad CECA de 1961 a 1964). Collection d’études de physiologie et de psychologie du travail (Colección de estudios de fisiología y psicología del trabajo), n°2, Service de publications des Communautés Européennes (Servicio de publicaciones de las Comunidades europeas), Luxembourg, 1967. [2] La expresión “método estadístico” no es totalmente satisfactoria acá en el sentido que el uso de la estadística no es propia de este método, no siendo la sola característica. (…)

3) El método “estadístico” [2] Cuando se estudia directamente el contexto de trabajo, es difícil y, a menudo, imposible dominar las variables en las cuales uno se interesa. Asimismo, el método experimental es generalmente de un empleo limitado. En estos casos, se debe realizar un modelo y probarlo con los datos relevados en el terreno. (…) Es así que el equipo italiano ha desarrollado un modelo teórico “que engloba en los riesgos de los puestos de trabajo no solamente aquellos que son inherentes a la tecnología, sino también aquellos que revelan de la organización de la empresa y del comportamiento humano respecto de la seguridad”. El método, esquematizado de esta manera, se asemeja a los métodos de la investigación operacional, requiriendo de un estudio detallado de cada una de las variables y de sus relaciones, pero integrando estas variables en un modelo general donde su influencia sobre el criterio de seguridad puede ser analizada con precisión. La teoría de los procesos de eventos se presenta de manera aleatoria, denominados corrientemente como procesos estocásticos, puede aportar de su parte “un instrumento válido para examinar la estructura de un sistema en su devenir”.

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