pres1vos (N europatías periféricas de intrapolamiento)

E. Morelli* / A. Morelli** /

J.

Introducción RESUMEN Se presenta uná revisión de los síndromes de intrapolamiento o síndromes de compresión canalicular de Jos troncos nerviosos a lo largo de su recorrido en las distíntas localizaciones anatómicas en la extremidad superior e inferior. Se describe la etiología de esta lesión, su sintomatología, cuadro clínico y tratamiento. Se llega a la conclusión que los síndromes compresivos canaliculares constituyen un capítulo importante de la patología de los nervios periféricos y que el tratamiento resolutivo es el quirúrgico con técnicas mlcroquirúrgicas.

• Primario del Departamento de Cirugía Plástica y de la Mano. Ospedale Civile. Legnano. Italia. Departamento de cirugía plástica y de la mano. Ospedale Civile. Legna~ no. Italja. *** Departamento de Cirugía Ortopédica. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.

M. Serra*** ro de casos diagnosticados con estas alteraciones. También el perfeccionamiento de las técnicas operatorias, con el uso del microscopio quirúrgico y con el empleo del instrumental adecuado a las exigencias rnicroquirúrgicas, ha mejorado sensiblemente la posibilidad del éxito en el tratamiento y en la evolución de los mismos 7 •

Con el nombre de síndrome de intrapolamiento se entiende aquella neuropatía periférica nacida sin el antecedente de un traumatismo directo, aunque sin descartar la posibilidad del mismo, a lo largo de un tronco nervioso, pero siempre localizada a un determinado nivel anatómico de dicho recorrido. La conformación anatómica de estos niveles se caracteriza por una Datos estadísticos determinada disposición de los elementos que constituyen los canales - La relativa frecuencia de estos osteoligarnentosos, rniofibrosos o síndromes de intrapolarniento en su rniosteoligarnentosos, en los cuaforma pura no post-traumática, eviles, en condiciones normales, el dencia la importancia para el cirutronco nervioso está contenido fáciljano del sistema nervioso periférico mente. Cuando, a causa de variadode poder realizar un diagnóstico nes en la composición tisular de exacto y un tratamiento quirúrgico estos elementos, o de lentas variaadecuado. ciones de las relaciones anatómicas A modo indicativo, para evidende los mismos, el canal queda reduciar la relativa frecuencia de éstos, cido de calibre o desviada su direcen el año 1977, en nuestro departación, el tronco nervioso entra en un mento, sobre 296 pacientes afectos estado de sufrimiento que se evidende lesión del sistema nervioso periférico, 48 presentaron signos evicia en manifestaciones clínicas sensitivas o motoras 2 • dentes de síndrome de intrapolaSi la eliminación de la causa altemiento, clasificados de la siguiente rante de la normalidad fisiológica forma: del tronco nervioso no viene realizae 4 casos de síndrome de comprada precozmente, se puede llegar a la miso vasculo-nervioso de la fosa parálisis sensitiva, motora o sensupraclavicular. sitivo-rnotora periférica ~. • 1 caso de síndrome del pronador El perfeccionamiento de los redondo. e 1 caso de síndrome de canal epimedios diagnósticos ha traído corno consecuencia el aumento del núrnetroclear. REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

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• 3 casos de síndrome de la arcada de Fr ohse. • 20 casos de síndr ome de túnel carpiano . • 4 casos de síndrome del canal de Guyon. • 1 caso de compresión del nervio digital por la enfermedad de Dupuytren. • 2 casos de síndrome compresivo del nervio femo ral. • 1 caso de síndrome del fémorocutáneo. • 1 caso de síndrome del safeno (ramo infrarrotuliano) • 2 casos de síndr ome compresivo del ciático-poplíteo-externo .

• 1 caso de síndrome compresivo del túnel tarsal • 3 casos de enfermedad de Morton . Tratamiento El tratamiento es qmrurgico y consiste en la eliminación de la compresión, abriendo totalmente el canal y, si es n ecesario, desviando el recorrido del tronco nervioso. Con la ayuda de las técnicas de aumento óptico, se práctica la exploración minuciosa del tronco nérvioso comprimido, seguido de neurolisis externa e interfascicular y un juicio pre-

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ciso sobre la reversibilidad del hecho compresivo t al, que a consej e o no la resec ción del segmento comprim ido y el r establecimient o de la c onducción ne r viosa medi ante injerto. La exploración de la zona con la ayuda del microscopio oper atorio puede inducirnos a colocar el tracto nervioso isquémico, aún intacto, sobre un lecho a dyacente bien vascularizado como puede ser la superficie de un vientre muscular. Con las nuevas técnicas microquirúrgicas podemos, además, revascularizar amplias zonas que se habían vuelto isquémicas por efecto de la radioterapia y que presentan signos de síndrome de intrapolamiento de algún nervio que está localizado en dicha zona. La revascularización se puede reEl.izar_ con técni5as microqui!'l],rgicas, por ejemplo, mediante la envoltura de un plexo braquial con un colgajo vascularizado de mesenterio mediante anastomosis arteriovenosa .

Síndromes de intrapolamiento de la extremidad superior 1. Síndrome de compromiso vásculo-nervioso de la fosa supraclavicular

Fig. 1.-G. L. Ama de casa. Edad : 40 años . a) Desde hace 5 meses presenta parestesias en el m eñique con aumento progresivo de la s mismas y 'con disminu ción de la fun ción d e prensa d e la mano. Se hace evidente la a trofia de la musculatu ra intrín seca . b) Se aprecia el pin za miento del nervio cubital por hipertrofia del ligam ento de Osbome. c) Se practica neurolisis del tronco nervioso. d) Desaparición inmediata de las manifestaciones parestésicas de la m ano y recuperación de la fun ción de los músculos intrínsecos, músculos tenares e hipotenares.

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Este síndrome, llamado de muchas otras formas, consiste en la compresión de las raíces C8 -D 1 o de los troncos secundarios del plexo braquial, unido o no a la compresión de la arteria subclavia, por elementos anatómicos alterados, contenidos en la fosa supraclavicular. La calcificación retardada de costillas o megapófisis cervicales, la hipertrofia del ligamento transverso.costal o transversopleural que presentan a veces verdaderos vientres musculares, el descenso de toda la articulación escápulo-humeral, frecuentes en mujeres multíparas o miasténicas, pueden ser la causa de la evolución tardía (20-30 años) de una sintomatología irritativoparética de la musculatura del antebrazo y de la mano, inervada por el nervio mediano o cubital Estos casos nos han venido diagnosticados como síndromes compresivos cuya causa etiológica r esponsable era del músculo escaleno anterior, pero nunca en el momento quirúrgico hemos encontrado una hipertrofia del ese ale no anterior como caus a de la compresión vásculo -ner viosa, solamente un

caso de angioma en el músculo escaleno anterior constituyó el motivo etiológico responsable. La resección de la costilla anómala, el remodelamiento de la megaapófisis que siempre está prolongada hacia la primera costilla o hacia la cúpula pleural con segmentos fibrosos duros, la resección del ligamento transverso costal o transverso pleural que alguna vez presentan verdaderos vientres musculares (enfermedad de Sebileau), lleva al cese inmediato de la sintomatología dolorosa y al retorno de la normalidad motora antes de un año 1 • Antes de proceder al tratamiento quirúrgico, es preciso hacer un ensayo con un tratamiento incruento y en un alto porcentaje de casos desaparece la sintomatología dolorosa. Si se lleva a cabo la técnica quirúrgica, se utiiíza como vía de acceso una incisión similar a la empleada para la reparación del plexo braquial, es decir en Z, yendo del margen posterior del esternocleicomastoideo al margen superior de la clavícula, y por encima de ésta al surco deltoideo-pectoral. Esta incisión nos ofrece una amplia visión de la región y unido a la osteotomía de la clavícula, permite la eventual reparación del daño vascular a cargo de la subclavia, así como una correcta liberación de los troncos nerviosos.

3. Síndrome de Kiloh-Nevin A nuestro parecer, es mucho más frecuente de lo que dice la literatura refiriéndose al mismo. A menudo se puede confundir con el llamado "Calambre del escribano". La sintomatología del síndrome de Kiloh-Nevin se caracteriza por déficit del músculo flexor largo del pulgar y del flexor profundo del índice, que impide la formación correcta de la pinza con estos dos dedos. En el "Calambre del escribano" no existe déficit muscular, pero toda la musculatura de la mano participa más o menos abiertamente en la manifestación del calambre. En el síndrome de Kiloh-Nevin, existe la compresión del ramo interóseo anterior, ramo que inerva al músculo flexor profundo del 2. 0 y 3. 0 dedos y al músculo flexor largo del pulgar. En el "calambre del escribano" la compresión es a nivel de la rama terminal del nervio mediano cuando la mano se pone en movimiento, ya que en este momento el músculo flexor profundo empuja al nervio anteriormente y lo comprime. Aunque muchos neurólogos consideran el síndrome del escribano

una enfermedad no quirurgica, nuestro parecer se decide hacia la ·intervención quirúrgica en los dos síndromes, ya que casi siempre hemos encontrado fibras escleróticas que cruzan y comprimen el nervio. La eliminación de tales formaciones anómalas ha tenido como consecuencia un mejoramiento objetivo y subjetivo de la sintomatología. 4. Síndrome del canal epitroclear

La causa más frecuente es la post-traumática, aunque también puede ser debido a una causa esencial. Las razones etiológicas más frecuentes son: a) Hipertrofia esclerótica del ligamento de Osborne. b) ...'-\rtrosis osteofibrosa del codo. c) Codo Valgo congénito o por antiguo traumatismo. d) Higroma. La sintomatología, siendo el nervio cubital un nervio mixto, se inicia de forma irritativa con parestesias en el 4. y 5. dedo, seguido de parálisis de la musculatura flexora del antebrazo e intrínseca de la mano. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la apertura amplia del 0

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2. Síndrome compresivo del nervio mediano por el músculo pronador redondo

No es un síndrome muy frecuente. En nuestra casuística aparece un sólo caso en los últimos cinco años. Se caracteriza por múltiples parestesias, de aparición más frecuentemente nocturna, en la zona de la región palmar de la mano, inervada por el nervio mediano. El diagnóstico diferencial con el síndrome de túnel carpiano es la presencia del signo de Tinel a 1/3 superior del antebrazo 3 • El nervio mediano, en nuestro caso, estaba comprimido por fibras del músculo pronador redondo. Estas fibras eran de color blanco grisáceo y estaban adheridas al tronco nervioso. El tratamiento se redujo a la liberación del tronco del contexto muscular circundante y a la epineuriotomia longitudinal a lo largo de 1O cm. La desaparición de la sintomatología parestésica se verificó rápidamente después de la intervención.

Fig. 2.-G. M. Director deportivo. Edad: 38 años. a) Parálisis de los músculos extensores de los dedes. La ex.tensión de la mano es válida. b) La inspección del nervio radial revela una compresión del ramo motor a nivel de la arcada de Friihse. el Neurolisis interfascicular del nervio comprimido. di Curación a los tres meses.

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canal epitroclear, 5 cm en sentido proximal y distal. Es de destacar que desde hace algún tiempo no transferimos al nervio más anteriormente, fuera del canal epitroclear por delante de la epitroclea, a no ser que se trate de pacientes con valguismo muy marcado del codo. Allí donde la estenosis del tronco es evi. dente, unimos a la neurolisis externa la epineuriotomia longitudinal, y si es necesario neurolisis interfascicular (fig. 1). 5. Síndrome de la arcada de Frohse Esta forma de compresión no es muy frecuente. Es debida a una hipertrofia esclerótica del margen superior del supinador corto bajo el cual pasa el ramo profundo motor del nervio radial (fig. 2) . Dada la ausencia de fibras sensitivas, la sintomatología parética debida a la compresión de este ramo aparece sin ir precedida de sintomatología dolorosa o parestésica. El diagnóstico de nivel de lesión no es difícil debido a la posibilidad de la extensión activa del carpo y a la ausencia de molestias sensitivas. La parálisis puede ir a cargo de todos los músculos extensores de los dedos, solamente del extensor común, o respetar el abductor largo y el extensor corto del pulgar y presentar así un déficit del extensor medio y del anular, siendo respetados el extensor propio del meñique y del índice. La vía de acceso preferida en nuestro servicio es la anterolateral del antebrazo, entre los músculos braquial anterior y supinador largo prolongada, hasta el tercio medio del antebrazo. Se alcanza así el punto de compromiso del ramo motor del nervio radial bajo el margen superior del músculo supinador corto (Arcada de Fri:ihse). Ya en la inspección macroscópica se evidencia el engrosamiento del tronco nervioso proximal a la compresión; la sección simple del músculo supinador corto no es suficiente para esperar una pronta recuperación de la conducción nerviosa, especialmente en pacientes ancianos. La neurolisis interfascicular nos permite evidenciar si este tratamiento es suficiente, o es necesario el empleo de injertos nerviosos, o practicar trasplantes musculares paliativos. 6. Síndrome del túnel carpiano Este síndrome de intrapolamiento es el más frecuente . Su sintomato-

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Fig. 3.-G. C. Operario. Edad: 35 años. a) Desde hace nu eve meses presenta parestesias, particularmente d e .noche, en los dedos pulgar, indice y medio, y a los cinco meses dificultad progresiva para realizar la pinza con los dedos pulgar e indice. b) La apertura del canal carpa/ revela un engrosamiento del nervio mediano. c) La neurolisis int erfascicular revela la integridad del tejido nervioso . d) A los tres meses la musculatura tenar ha sido reinervada y han desaparecido todas las parestesias.

logia guarda relación directa con la gravedad de la compresión del tronco nervioso y con la duración del tiempo transcurrido desde los primeros síntomas irritativos (fig. 3). Las causas pueden ser buscadas en: a) Disminución de la dimensión del túnel carpiano. b) Aumento volumétrico del contenido del túnel carpiano . c) Las dos posibilidades anteriores. El diagnóstico no presenta graves dificultades aun en la forma irritativa inicial. Debe hacerse diagnóstico

diferencial con la forma compresiva del plexo braquial en la fosa supraclavicular, con la compresión del nervio mediano por el músculo pronador redondo, con la seringomielia o parálisis neurotóxica 8 . El tratamiento quirúrgico consiste en la apertura completa del túnel carpiano, efectuando resección de las neoformaciones endógenas de tipo inflamatorio crónico o neoplásico, con tenovaginalectomía de los flexores si es necesaria y con epineuriotomia de la zona comprimida, y a veces con neurolisis interna especialmente si la estenosis del nervio mediano es muy marcada 6 .

7. Síndrome del canal de Guyon Después del síndrome precedente, es el más frecuente de los síndromes de intrapolamiento . La causa es casi siempre debida al aumento del contenido del canal de Guyon, y sólo en algún caso raro de nuestra casuística ha sido debido a malformación e hipertrofia del ligamento piso-unciforme. Entre las causas más frecuentes son de recordar: a) Neoplasia nerviosa. b) Trombosis de la arteria cubital (post-traumática) c) Ganglio articular. d) Malformación anatómica local. e) Alteraciones de la articulación radiocubital distal. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la apertura del canal de Guvon v en la resección de la causa compresiva (fig. 4). La recuperación de las condiciones funcionales normales de la mano, después de la descompresión, está ligada a un intenso período de electroestimulación con corrientes exponenciales aplicadas a la musculatura intrínseca 4 • 8. Compresión de los nervios digitales y metacarpianos por la enfermedad de Dupuytren.

Es un síndrome de intrapolamiento de frecuencia muy rara. La descripción hecha recientemente por Verdan y confrontada con la sintomatología ya observada en algunos casos nuestros, nos impone el deber de describirlo (fig. 5). Este síndrome no guarda relación con la gravedad de la lesión en la aponeurosis palmar; en nuestra casuística ha aparecido en casos de . Dupuytren de grado 1. 0 y 2. 0 • La resección de la aponeurosis palmar lleva al cese de la sintomatología al cabo de algunas semanas.

Síndromes de intrapolamiento de la extremidad inferior 1. Síndrome compresivo del nervio femoral En nuestra casuística, algunos pacientes tratados durante mucho tiempo con terapia anticoagulante, han presentado este síndrome debido a pequeñas hemorragias que, por

Fig. 4 .-S. L. Operario. Edad: 50 años. a) Desde hace 4 meses acusa disminución de la fuerza de la mano sin parestesias en los dedos. . Notable hipotrofia de la musculatura intr(nseca . b) A la apertura del canal de Guyon se aprecia compresión de la rama motora del nervio cubital por una masa redondeada . c) Esta formación revela ser un higroma. d) La musculatura intrfnseca vuelve a la normalidad a los dos meses de practicada la intervención.

efecto de la gravedad, han recurrido en .torno al nervio femoral al nivel del ligamento inguinal. La organización de estos hematomas viene a constituir una vaina fibroesclerótica alrededor del tronco nervioso, que puede llegar a obstaculizar, hasta la verdadera inhibición, la función sensitiva y motora del nervio. La utilización inadecuada e indiscriminada de energía radiante sobre la región inguinal es causa de cicatrización en torno al nervio femoral presentando también síndrome de compresión del mismo. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la neurolisis externa e interfascicular del tronco nervioso.

Los resultados post-operatorios son satisfactorios (fig. 6). 2. Síndrome de compresión del nervio fémoro-cutáneo o enfermedad de Roth

Dadas las características de este tronco nervioso, la compresión del mismo da una sintomatología solamente parestésica y localizada en la parte antera-lateral del tercio superior del muslo (fig. 7). · Las causas son debidas a compresión del tronco nervioso antes de pasar por debajo del músculo Sartorio. En nuestra casuística eran pacientes tratados por largo tiempo REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

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a la desaparición de la sintornatologia en pocos días. 4. Síndrome compresivo del nervio ciático-poplíteo-externo

Debido a su recorrido subcutáneo a nivel de la cabeza peroneal, el nervio ciático-poplíteo-externo está a menudo sometido a lesiones traumáticas directas de tipo neurotrnesis o de tipo compresivo. Los síndromes esenciales son exclusivamente debidos a procesos neoplásicos del peroné o a compresión lenta por un quiste de procedencia intraarticular, que empuja el tronco nervioso contra la expansión aponeurótica del músculo tibia! anterior. La sintomatologia es de déficit sensitivo y motor, abarca a los músculos extensoresdel pie yde los de dos y presenta Tinel positivo a nivel de la cabeza del peroné. El tratamiento es quirúrgico y requiere ser ejecutado con la máxima delicadeza y con el uso de instrumental de aumento óptico, ya que la disección y resección de la. causa compresiva lleva consigo un gran riesgo de lesión para el tronco nervioso. 5. Síndrome compresivo del túnel tarsiano

Fig . 5.-A. C. Operario. Edad: 38 años. a) Desde hace tres meses °hipostesias y parestesias en los dedos anular y meñique. Presenta además enfermedad de Dupuytren de 2. 0 grado. Incisión de Skoog. b) La aponeurosis se presenta esclerótica e hipertrófica a nivel de la base de los dedos anular y meñique. c) La aponeurosis envuelve completamente al tronco nervioso metacarpal común de los dedos cuarto y quinto. d) Liberación del tronco nervioso por resección de la aponeurosis palmar . Las molestias desaparecen inmediatamente.

con terapia anticoagulante. Ninguno de dichos pacientes sabia explicar con precisión el inicio de la sintornatología. El hallazgo anatornopatológico en la mesa operatoria fue una estenosis cicatricial peritroncular y estaba localizada entre el ligamento inguinal y el músculo Sartorio. La neurolisis trajo consigo la desaparición de las parestesias, después de algunas semanas. 3. Síndrome compresivo del ramo infrarrotuliano del safeno

Es una forma de síndrome de intrapolarniento muy rara. La lite-

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ratura no es muy abundante y cita sólo casos post-traumáticos. En nuestra casuística tenernos un solo caso en la forma esencial sin ningún antecedente patológico que pudiera justificar su etiología 5 • La sintornatologia se caracterizó por parestesias en la región subrotuliana medial y punzadas dolorosas a la presión o percusión a nivel de la línea articular medial de la rodilla. La inspección quirúrgica reveló un cerco fibroso de la fascia del músculo vasto interno, en el punto de salida del ramo nervioso . La apertura de esta formación llevó

Contrariamente a cuanto sucede con el nervio mediano en el túnel carpiano, la compresión del nervio tibial posterior o de sus ramas plantares a nivel del túnel tarsal, es extremadamente raro. En nuestra casuística aparece un solo caso, aunque pensamos que si se practicara un riguroso estudio de los pacientes con procesos dolorosos plantares, se encontrarían más síndromes compresivos a este nivel. En nuestro caso, la causa fue debida a un proceso hipertrófico simple del margen · súpero-posterior del ligamento lacinato. El tratamiento fue quirúrgico y consistió en la resección del ligamento. 6. Enfermedad de Morton

Se entiende por esta denominación un síndrome compresivo lento de una o más ramas terminales del nervio plantar medial, y más raramente del nervio plantar lateral. Su recorrido terminal se realiza en un verdadero canal formado por la fascia plantar profunda y el ligamento

inter-metatarsiano. Es más frecuente en el sexo femenino . Se presenta con hundimiento de la bóveda plantar transversa; la cabeza de los met atarsianos viene entonces a estirar y a comprimir, durante la fase de apoyo, al tronco nervioso, y con el tiempo provoca la formación de un verdadero Schwannoma. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la incisión dorsal en el espacio inter-metatarsiano correspondiente, seguido de la sección del ligamento inter-metatarsiano y resección de una neoformación blanca grande como un grano de maíz. La resección del Schwannoma trae consigo la desaparición de la sintomatología dolorosa.

Conclusiones Después de todo lo referido sobre los síndromes compresivos canaliculares, de acuerdo a nuestra observación se puede concluir con las siguientes consideraciones: a) Los síndromes canaliculares compresivos, aun en su forma esencial, son relativamente frecuentes y constituyen un capítulo importante de la patología nerviosa periférica. b) Haciendo excepción de raros casos con resolución espontánea, o por medio de fisioterapia, son enfermedades quirúrgicas. ·

Fig. ·6 .-B. G. Médico. Edad 35 años. a) Parálisis completa del grupo muscular del cuadriceps femoral por compresión del nervio femoral en el canal inguinal debido a hematoma organizado en este nivel, des pués de un largo tratamiento realizado con anticoagulantes. b) Aspecto del tronco nervioso. c) Neurolisis interfascicular. d) Resultado a los dos meses de practicada la intervención.

)(

b

a Fig. 7.-B. G. Enseñante. Edad: 22 años. a) Desde hace cinco meses presenta parestesias progresivas en la cara antera-lateral del muslo izquierdo. b) Compresión del nervio fémoro -cutáneo antes de pasar por debajo del músculo Sartorio . c) Neurolisis inter-fascicular.

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c) La introducción de las técnicas inicroquirúrgicas permite hoy al operador la posibilidad de ejecutar soluciones adecuadas y obtener resultados antes inesperados.

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"ENTRAPMENT SYNDROMES" Summary A study of entrapment syndromes ofperipheral nerves along their course at different anatomical pressures points in both the superior and the inferior extremities is presented. The etiologv of the lesion, its svmptomatology clinical picture and treatment are described. We arrive at the conclusion that the compresive syndrome forins an important se-ctiOn in the pathology of the peripheral nerves, and that the effective treatment is surgery with microsurgical techniques.

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