TEMA 2

VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

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1. Valoración funcional global 1.A. Valoraciones analíticas 1.A.1. Valoración de la piel y tejido celular subcutáneo 1.A.2. Valoración del dolor 1.A.3. Valoración de la sensibilidad 1. A.4. Valoración morfostática 1. A.5.Valoración articular 1. A.6. Valoración muscular 1.B. Valoración funcional 2. Estudio de las cadenas cinéticas, su clasificación y análisis de los diferentes tipos 2.A. Definición de cadena cinética muscular 2.B. Clasificación de las cadenas cinéticas musculares 2.C. Análisis de las cadenas cinéticas musculares 2.D. Otras cadenas cinéticas 2.E. Compensaciones musculares 3. Valoración global del miembro superior 4. Valoración global del miembro inferior 5. Valoración global de cabeza y raquis

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1. VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL Una vez llegado el

paciente a evaluar a manos del fisioterapeuta (tras conocer su diagnóstico e

indicaciones médicas) éste debe realizar una valoración de su estado como un todo, teniendo en cuenta aspectos como grado de colaboración del sujeto, entorno familiar, perfil psicológico, historia clínica y anamnesis

La valoración funcional global también se denomina examen clínico del fisioterapeuta, valoración y evaluación funcional…

Para ello recurriremos a medios: -

visuales: observar las estructuras desde un punto de vista morfológico y funcional

-

manuales: palpación, movilización tisular…

-

Instrumentales: medición de magnitudes físicas y sus variaciones

Y realizaremos un estudio de: -

tejido no contráctil: cutáneo, subcutáneo, articular, cápsula, ligamentos, cartílago, óseo

-

tejido contráctil: músculo, aponeurosis, tendón

-

tipo de dolor

Dentro de este estudio o valoración global del paciente realizaremos: ‐

Valoraciones analíticas: Estudian por separado las distintas estructuras (piel, músculo, articulación, valoraciones morfostáticas, sensibilidad, circulación) pero sin interrelacionarlas

‐

Valoraciones funcionales: Estudian las interrelaciones existentes entre las distintas estructuras, lo que permite estudiar las posibilidades de independencia del paciente tanto en la vida privada como en la profesional

Se estudia su comportamiento motor en conjunto al enfrentarse a una situación determinada

En ambas valoraciones, el estudio debe ser debe ser cualitativo y cuantitativo

Estas evaluaciones suponen la recogida de datos que formarán parte de la historia cinesiterápica del paciente, distinta de la historia clínica, por su especificidad, y son lo que nos permitirá realizar una atención cinesiterápica adecuada del paciente: -

localizar las lesiones y conocer el grado de deterioro sufrido por el paciente, y a partir de éstos, determinar los objetivos de tratamiento y la terapia física necesaria para cada paciente

-

controlar y comparar los progresos del paciente de forma regular

-

transmitir estos datos al médico (u otro profesional), y modificar, de acuerdo con él, algunas modalidades y enfoques de tratamiento.

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1. A. VALORACIONES ANALÍTICAS 1.A.1. VALORACIÓN DE LA PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Observación visual: ‐

Color de la piel: roja (hipervascularización, eritema: congestión capilar, o equimosis: zona rojiza punteada por ruptura de capilares), violeta (hematoma, problemas circulatorios venosos), negra (necrosis), rosa (cicatriz relativamente reciente), amarilla (fase inicial hematoma. Si es generalizada, puede ser signo de hepatopatía), verde (hematoma), azul (hematoma o cianosis: falta de riego sanguíneo), marrón (isquemia)

‐

Volumen (si hay edema)

‐

Aspecto general (fina o gruesa)

‐

Existencia de escarificaciones, heridas, manchas, llagas, cicatrices, pliegues de flexión, verrugas, quistes sebáceos…será importante a la hora de instaurar un tratamiento de electroterapia o instrumental, por ejemplo

‐

Secreciones: sudor (de las glándulas sudoríparas) o grasa (de las glándulas sebáceas)

‐

Faneras (uñas quebradizas, pelos rompedizos…)

Palpación de la piel y tejido subcutáneo: ‐

Propiedades mecánicas de la piel: se coge un pliegue cutáneo pulpo-pulpar (pliegue de Klieber) y se observa la extensibilidad (ver si se pega a los planos inferiores), espesor de la piel, elasticidad (ver como vuelve a su posición al soltar el pliegue), y movilización de la piel (con los dedos sobre la piel, moverla aun lado y a otro). Las cicatrices deben tener las mismas propiedades que la piel

‐

Trofismo y estado circulatorio: palpación del pulso, temperatura de la piel, edema (Fóvea o signo de Godet)

‐

Sensibilidad cutánea: paciente con los ojos cerrados. Ver si hay hipoestesia (sensación anormalmente disminuida ante un estímulo), hiperestesia (sensación anormalmente aumentada ante un estímulo), anestesia (ausencia de sensaciones), disestesia (sensación anormal ante un estímulo exterior, donde la percepción está alterada. Frecuente en lesión medular. Adormecimiento, hormigueo, quemazón o dolor por debajo de la lesión), parestesia (sensación subjetiva, evocada o no, que se experimenta como entumecimiento, hormigueo o pinchazos. Frecuente en compresiones nerviosas), alodinia (dolor al roce ante estímulos no dolorosos), causalgia (conjunto de alodinia, dolor quemante, inflamación, disfunción vasomotora…de origen nervioso), hiperpatía (aumento de la reacción ante un estímulo repetido)

Instrumental: ‐

Espesor: compás de espesor, podoscopio…

‐

Trofismo: prueba de Möberg (mide la sudoración), sondas térmica (termómetro que recoge las variaciones de temperatura), placas térmicas o de termografía (mide el aumento de temperatura en zonas localizadas)…

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‐

Cicatrices: cinta métrica, compás de espesor…

‐

Edemas: cinta métrica…

‐

Sensibilidad: punzones, pincel, compás de Weber…

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1.A.2. VALORACIÓN DEL DOLOR Es una valoración muy subjetiva y se hace mediante preguntas

- ¿Dónde duele? Localización del dolor: En un punto, en una zona, irradiado (por compresión de una raíz o nervio), referido (aparece lejos de la zona. Ej. Punto gatillo), muy localizado (problema óseo), difuso (problema muscular), cambia según la posición (estructuras articulares)

- ¿Cuánto tiempo hace que le duele? Hace poco (agudo), 1 ó 2 semanas (subagudo), meses o años (crónico)

- ¿Cómo empezó el dolor? De repente (traumatismo), lentamente (reumatismo, proceso de malposición articular)…

- ¿Cuándo le duele? Por el día (significa que aumenta con el movimiento), por la noche (inflamatorio)

- ¿Cuándo cesa el dolor?

- ¿Cómo es el dolor? Palpitante, punzante, quemante, continuo, profundo, sensible, fatigante, insoportable, irritante…

Escalas de valoración En el adulto:

* Escala numérica del dolor:

*Escala visual analógica del dolor (E. V. A): Pida al paciente que indique en la línea en dónde está el dolor en relación con los dos extremos.

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Nada de dolor

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El peor dolor

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En el niño:

* Escala de caras:

* Escalera de colores:

1.A.3. VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD Paciente con ojos cerrados

Sensibilidad superficial o exteroceptiva - Sensibilidad táctil: *Sensibilidad protopática (grosera): algodón, pincel o yema dedos. Se toca sin presión 2 ó 3 puntos y se le pregunta cuántas veces se le ha tocado. * Sensibilidad epicrítica (discriminativa o fina): tacto discriminativo (compás de Weber) anotando la distancia en la que sólo percibe un punto, y localización exacta de un punto (le tocas y que luego señale con el dedo)

- Sensibilidad dolorosa superficial: Alfiler, aguja o algesiómetro. Mismo protocolo que en la anterior. Se pueden unir con la exploración de la sensibilidad protopática y preguntarle “¿te toco o te pincho?”

- Sensibilidad térmica: Tubo de ensayo con agua caliente, y otro con fría o hielo. Si no se dispone de ellos, objeto caliente o frío. Cuidado de no quemar

Sensibilidad profunda o propioceptiva: - Barognosia: sentido del peso Objetos de la misma forma con distinto peso sobre la mano del sujeto. Ej. monedas

- Barestesia: sentido de presión 6

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Presionar puntos distintos del cuerpo, con la yema de un dedo, y preguntarle en cuál se le ha presionado más. Se puede apretar las manos del paciente a la vez con diferente fuerza y pregunte con cual se apretó más.

-Batiestesia: sentido de posición o cinestesia. En alguna bibliografía propiocepción Nos da información sobre la sensibilidad articular y muscular Colocar una articulación en una posición determinada, y que te diga cuál es, o que coloque el miembro contralateral en la misma posición.

- Sensibilidad dolorosa profunda: Comprimir moderadamente masas musculares o pellizcar tendones, que en estados normales, no debe producir dolor. En estados patológicos los músculos son más sensibles a la presión y dolerá (miositis, polineuritis…), o a veces la compresión más enérgica no produce dolor (tabes)

- Palestesia: sentido de vibración Diapasón sobre la superficie ósea. La sensación normal es de trepidación o vibración

- Esteroagnosia: reconocimiento de objetos Se colocan objetos comunes en su mano (llaves, lápiz…). Tiene que describirlos y decir qué es. La esteroagnosia incluye la morfognosia (reconocimiento de formas) e interviene la corteza cerebral

- Grafestesia: reconocimiento de formas escritas en la piel

Escribir letras, números…con el dedo en la mano, por ejemplo. Interviene la corteza cerebral

- Otras: identificación de texturas (madera, metal, tela…) y extinción sensitiva (dos estímulos a la vez en localización simétrica a ambos lados del cuerpo)

1.A.4. VALORACIÓN MORFOSTÁTICA Consiste en valorar la alineación de los diferentes segmentos corporales del paciente, y generalmente se realiza examinando su postura en bipedestación

CONCEPTOS: Centro de gravedad El centro de gravedad de un cuerpo es el punto respecto al cual la fuerza que la gravedad ejerce sobre los diferentes puntos materiales que forman el cuerpo producen un momento resultante nulo.

Se describe a veces como su punto de equilibrio, o como el lugar donde se concentra el peso del individuo (o de un objeto) FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 – VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com

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Se sitúa en la intersección imaginaria de los tres planos del espacio: sagital, coronal y transversal. En el cuerpo humano en posición anatómica esta intersección se produce justo por delante de la vértebra S2.

Pero si modificamos la postura, el centro de gravedad

también varía. También cambia según

constitución (más alto en niños que en adultos; en las mujeres más bajo que en hombres), edad, llevando una carga adicional o elevando los brazos (asciende la situación del centro de gravedad) o por complementos como las prótesis.

A más alto está el centro de gravedad, menor estabilidad, y a la inversa

Se deberían realizar las actividades cotidianas y profesionales intentando conservar el centro de gravedad en posición anatómica y evitando su desplazamiento excesivo, lo que tare compensaciones por parte del aparato locomotor, y a la larga, disfunciones mecánicas.

Línea de gravedad: Es una línea vertical imaginaria que pasa a través del centro de gravedad perpendicular a la superficie. Ésta depende de la posición del centro de gravedad. En una posición de bipedestación ideal la línea de gravedad: 1. Parte del trago y roza por delante la columna cervical 2. Pasa por delante de la región dorsal 3. Cruza la columna a nivel de L2 4. Pasa por detrás de las últimas lumbares y por delante del sacro

Base de sustentación: Es la zona en la que se apoya un cuerpo, y está delimitada por los puntos de apoyo, que en el hombre en posición anatómica son los dos pies.

Cada cambio de posición varía la base o polígono de sustentación

En general, a mayor base de sustentación, mayor equilibrio de un cuerpo.

Ley del equilibrio: Se dice que un cuerpo está en equilibrio cuando la proyección de su centro de gravedad (línea de gravedad) cae dentro de la base de sustentación.

VALORACIÓN: Para realizar la valoración morfostática debemos valorar la alineación corporal respecto a la línea de gravedad generalmente con una plomada:

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‐

en una visión lateral (línea de gravedad anteroposterior): colocamos la plomada a nivel del lóbulo de la oreja, y ha de pasar por el centro del hombro, trocánter mayor del fémur, por detrás de la rótula, por delante del maleolo externo del peroné

‐

en una visión posterior (línea de gravedad lateral): colocamos la plomada a nivel de zona central protuberancia occipital, y ha de pasar por apófisis espinosas, pliegue interglúteo, punto medio entre las superficies internas de los miembros inferiores, punto medio entre los talones

Anotaremos las posibles desviaciones de los segmentos respecto a la línea de gravedad anteroposterior y lateral (cabeza anteriorizada, hombro adelantado, aumento o disminución de las curvaturas raquídeas, varos, valgos…)

1.A.5. VALORACIÓN ARTICULAR: El fisioterapeuta debe conocer perfectamente el movimiento del cuerpo humano desde un punto de vista normal, para poder detectar funcionamientos anormales o patológicos

CONCEPTOS: Posición anatómica, cero o neutra: La posición anatómica es la postura de un individuo que se encuentra erguido en bipedestación con la mirada al frente, los brazos caídos a los costados, las palmas de las manos abiertas dirigidas hacia delante y dedos en extensión, incluso los pulgares. Los miembros inferiores se sitúan rectos con los talones aproximados y los pies puestos planos sobre el suelo, ligeramente rotados hacia fuera.

Es la posición de referencia utilizada para definir y describir los distintos planos y ejes corporales que nos sirven para poder medir el movimiento articular de la mayoría de nuestras articulaciones.

Se diferencia de la posición fundamental de pie en que en ésta las palmas de las manos se dirigen hacia el cuerpo

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Planos de referencia: Son tres planos básicos, reales o imaginarios, que se corresponden con las tres dimensiones del espacio y son perpendiculares entre sí. Estos planos nos ayudan a describir los desplazamientos articulares, determinando la posición y dirección en la que queda situado el segmento corporal al que nos referimos.

‐

Plano sagital o anteroposterior: es aquel trazado verticalmente de delante a atrás. Divide al cuerpo en mitad derecha e izquierda. Sobre este plano se realizan los movimientos de flexión y extensión.

‐

Plano coronal, frontal o lateral: es aquel que siendo también vertical, va en dirección de derecha a izquierda, Divide al cuerpo en parte anterior o ventral y posterior o dorsal. Es perpendicular al plano sagital. En este plano tienen lugar los movimientos de abducción y aducción, así como las flexiones laterales de cabeza, cuello y tronco.

‐

Plano transversal: es un plano horizontal, perpendicular a los otros dos planos, que divide al cuerpo en dos mitades, una superior o craneal y otra inferior o caudal. En este plano se desarrollan los movimientos de rotación y de abducción-aducción horizontal.

Ejes de referencia: Los ejes son líneas imaginarias o reales, alrededor de las cuales se producen los movimientos articulares. Los ejes son perpendiculares entre sí y funcionalmente también lo son con el plano de deslizamiento del movimiento. Son 3:

‐

El eje sagital o anteroposterior, situado en el plano sagital, se extiende horizontalmente en sentido antero-posterior y va perpendicular respecto al plano en el que se realiza el movimiento, que va a ser el coronal. Alrededor de este eje se realizan los movimientos de abducción y aducción, así como los movimientos de flexión lateral del cuello y del tronco.

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‐

El eje coronal (o transversal), situado en el plano coronal, se extiende también horizontalmente, pero de derecha a izquierda. Va perpendicular al plano en el que se realiza el movimiento, que en este caso es el sagital. Alrededor de este eje tienen lugar los movimientos de flexión y extensión.

‐

El eje longitudinal (o vertical), va en sentido cráneo-caudal, de arriba abajo, y es vertical. Se encuentra contenido en los planos sagital y coronal. A su alrededor se realizan los movimientos de rotación y de abducción-aducción horizontal.

Plano de movimiento

Eje de movimiento

Movimiento articular

Sagital

Coronal

Flexión y extensión

Coronal

Sagital

Abducción y aducción

Transversal

Longitudinal

Rotaciones, abducción y aducción horizontal

Direcciones en el espacio: Medial o interno: indica proximidad a la línea media del cuerpo. Lateral o externo: nos alejamos de la línea media del cuerpo. Craneal o superior: en dirección hacia arriba, hacia la cabeza. Caudal o inferior: en dirección hacia abajo, hacia el cóccix. Ventral: en dirección hacia delante, hacia el vientre. Dorsal: en dirección atrás, hacia el dorso. Profundo: hacia dentro, hacia el interior. FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 – VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com

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Superficial: hacia fuera, hacia el exterior. Las articulaciones: Las articulaciones, junto con los huesos, músculos, tendones y ligamentos, forman el aparato locomotor, conjunto de partes orgánicas que actúan en armonía para realizar la función de la locomoción, es decir, la facultad que tienen los seres vivos de trasladarse, y la de poder interactuar con el medio que le rodea. Además de éste, hay que agregar al sistema nervioso, responsable de la coordinación y la estimulación de los músculos para producir el movimiento.

Una articulación es la unión de dos o más huesos entre sí en su lugar de contacto. Las articulaciones permiten el desplazamiento de una pieza respecto a la otra, pero todas ellas no aportan la misma amplitud de movimiento.

La artrología es la parte de la anatomía que tiene por objeto el estudio de las articulaciones

Clasificación de las articulaciones: 1. ARTICULACIONES ANATÓMICAS CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES ANATÓMICAS Tipo de Movimiento

Medio de Unión

Sin movimiento

Sinartrosis

Fibrosas

Medianamente móviles

Anfiartrosis

Cartilaginosas

Muy móviles

Diartrosis

Sinoviales

En base a un criterio funcional y estructural, se dividen en: CLASIFICACIÓN FUNCIONAL

CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL

Diartrosis o móviles

Sinoviales o móviles

- en bisagra, troclear o tocleartrosis - en pivote o trocoides -condiloideas o elipsoidales - encaje recíproco o en silla de montar artrodias, planas o deslizantes - enartrosis o esféricas

Cartilaginosas o semimóviles

-cartilaginosas secundarias o sínfisis -cartilaginosas primarias (sincondrosis). Con los años sinostosis (inmóvil)

Fibrosas o inmóviles

- suturas - sindesmosis - gonfosis

- tróclea - trocoides - condiloartrosis - encaje recíproco - artrodias - enartrosis

Anfiartrosis o semimóviles

- anfiartrosis verdaderas - diartroanfiartrosis

Sinartrosis inmóviles

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o - sincondrosis - sinfibrosis

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Sinartrosis, fibrosa o inmóvil: Son articulaciones sin movilidad, caracterizadas por la presencia de tejido fibroso en el espacio interóseo (sinfibrosis).

- Suturas. El tejido fibroso que se interpone es escaso y las superficies articulares casi contactan directamente. Se encuentran en el cráneo y la cara. Según la forma de las caras articulares se dividen en:

- suturas armónicas o planas: superficies de unión lisas o ligeramente irregulares. Ej. Sutura etmoidonasal

- sutura escamosa: superficies de unión cortadas a bisa. Ej. Sutura entre el hueso temporal y parietal

- sutura dentada o aserrada: superficies de unión con forma de sierra o cremallera encajados recíprocamente. Ej. sutura interparietal

- esquindilesis: superficies de unión son una cresta ósea que encaja en la ranura de otro hueso. Ej. cresta del hueso esfenoides con la base del hueso vómer

Hasta los primeros años de la segunda década de vida, los huesos del cráneo aún no se encuentran unidos (esto permite que la cabeza pase por el canal del parto, y que el cerebro y estructuras internas crezcan). Estas

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articulaciones se llaman fontanelas. Los huesos se irán uniendo durante la edad adulta. Esto hace que a las suturas se les llame también sinostosis (unión de dos huesos al osificarse el tejido conjuntivo que los une)

- Sindesmosis. Hay una lámina de tejido fibroso entre los huesos (mucho más espesa que en las suturas), que puede ser un ligamento interóseo (articulación tibioperonea inferior) o una membrana interósea (diáfisis tibia y peroné) Si existen grados menores de movilidad en la articulación, es por el estiramiento del ligamento o flexibilidad de la membrana

- Gonfosis.

Forma de unirse el diente con el alveolo de los huesos maxilares. Se unen por el ligamento

periodontal, permitiéndole por su estiramiento ligeros movimientos de ascenso, descenso y rotación

Anfiartrosis, cartilaginosa o semimóvil: Son articulaciones poco móviles, caracterizadas por la presencia de cartílago en el espacio interóseo.

- Cartilaginosas primarias o puras (Sincondrosis): las superficies articulares están unidas en toda su extensión por cartílago hialino. La sincondrosis normalmente es una condición temporal durante la fase de crecimiento del esqueleto, en las que luego los huesos se unen, pasando de sincondrosis a sinostosis (por eso en alguna bibliografía se encuentran dentro de las sinartrosis o articulaciones inmóviles). Ejemplo: placa de crecimiento entre la epífisis y metáfisis de un hueso tubular. Hay algunas sincondrosis que son permanentes: la

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unión del 1er cartílago costal con el esternón. La sincondrosis se considera una articulación inmóvil en la clasificación funcional

- Sínfisis, cartilaginosa secundaria o anfiartrosis verdaderas: superficies articulares cubiertas por cartílago hialino unido por un disco fibroso o fibrocartilaginoso de variable espesor. Suele tratarse de superficies articulares planas. Poseen ligamentos periféricos. Son articulaciones fuertes pero con poco movimiento: alguna movilidad por compresión o deformación del tejido conectivo intermedio. Éstas son permanentes. Ej. Articulaciones de los cuerpos vertebrales entre sí

- Diartroanfiartrosis: subtipo de articulación cuyas características le colocan entre las diartrosis y las anfiartrosis debido a su posibilidad de presentar una cavidad articular dentro del ligamento interóseo. Ejemplo: art. sacroilíaca

Diartrosis, sinoviales o móviles: Son aquellas articulaciones con movimientos perceptibles y mensurables cuya evaluación es muy frecuente en fisioterapia. Son las más comunes e importantes funcionalmente, proporcionando movimientos de amplitud distinta según la forma de las superficies articulares. Generalmente se da entre huesos largos. No hay continuidad entre los huesos, y en todas ellas encontramos superficies articulares, cartílagos articulares, cavidad articular, cápsula articular y membrana sinovial con líquido sinovial, ligamentos o medios de unión. A veces también tiene meniscos, bursas, rodetes o labrums

TIPOS DE ARTICULACIONES SINOVIALES Nombre o Grupo

Sinónimos

1. Trocleares

Bisagra o Gínglimo

2. Artrodias

Planas, artrodial

3. Trocoides

De Pivote

4. Enartrosis

Esferoides, de cojinete esférico o de cuenca y bola, enartrosis anatómica

5. Condileas

Condiloide, condilar, epsiloidales

6. Encaje Recíproco

En Silla de Montar, toroides, encaje recíproco anatómico

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Un solo grado de libertad. El movimiento es posible en un solo plano del espacio, alrededor de un solo eje (articulaciones monoaxiales):

- Trocoides o “de pivote”. Sus superficies articulares tienen forma de cilindro, uno macizo, y el otro hueco (forma de arco, formado normalmente por una parte ósea y otra ligamentosa). Mucha movilidad en el eje longitudinal (rotaciones; plano transversal), pero nula en el eje transversal y anteroposterior. Ejemplo: arts. Radiocubitales

- Troclear, gínglimo o “bisagra”: las superficies articulares están representadas de un lado por un contorno en forma de polea y del otro por una superficie que consta de dos carillas articulares separadas por una cresta que encaja en la garganta de la polea. Amplia movilidad en el eje transversal (flexión y extensión; plano sagital) pero nula en el eje anteroposterior y vertical. Ejemplo: art. Húmerocubital

Dos grados de libertad. El movimiento es posible en dos planos del espacio, alrededor de dos ejes (articulaciones biaxiales):

- Condílea: sus superficies articulares son dos elipsoides, esferas u ovoides, de las cuales una es cóncava, hueca (cavidad glenoidea) y la otra convexa, maciza (cóndilo). Amplia movilidad en los ejes transversal y sagital, sobre los que tienen lugar sus dos grados de movimiento (flexión y extensión, en plano sagital; aproximación y separación, en el plano coronal; circunducción) pero nula movilidad en el eje vertical (no hay rotación). Ejemplo: art. Metacarpofalángica

- Encaje recíproco anatómico, encaje recíproco, “en silla de montar” o toroides: sus superficies articulares son segmentos que encajan recíprocamente. Se trata de carillas articulares inversas que tienen permitido 16

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movimientos en los planos de sus dos porciones articulares. A veces, la laxitud capsuloligamentosa le permite tres grados de movimiento. Están en las zonas de organismo en las que se necesitan los movimientos de las condíleas (flexión y extensión, en plano sagital; aproximación y separación, en el plano coronal; circunducción) pero con mucha más fineza, por lo que no pueden haber grandes masas musculares. Ejemplos: art. Trapeciometacarpiana

Tres grados de libertad. El movimiento es posible en tres planos, alrededor de tres ejes (articulaciones multiaxiales):

- Enartrosis anatómica o enartrosis: sus superficies articulares son una esfera maciza (convexa) dentro de una hueca (cóncava), lo que le permite hacer movimientos alrededor de de los 3 ejes del espacio. Estas articulaciones están reforzadas por potentes ligamentos y masas musculares, y se dan en zonas del organismo que necesitan todos los movimientos del espacio para su buen funcionamiento, como la parte proximal de los miembros. Ejemplos: art. Coxofemoral, art. Escápulo-humeral

En este tipo de articulación se produce un fenómeno conocido como paradoja de Codman: al realizar un movimiento en dos planos perpendiculares del espacio sucesivamente, aparece un movimiento automático de rotación en el tercer plano. Así tenemos, por ejemplo, que si partiendo de la posición cero con pulgar hacia delante realizamos con el brazo una abducción de 180º (plano coronal) y a continuación lo bajamos con extensión de brazo (plano sagital) hasta dejarlo a lo largo de nuestro costado, observamos que la palma de la mano queda mirando hacia fuera (rotación interna automática del antebrazo, no del hombro, de ahí la paradoja). La maniobra inversa no es posible: si partimos de posición cero con pulgar hacia atrás sólo podemos alcanzar una ABD de 90º; necesitamos una rotación externa voluntaria para poder continuar abduciendo el brazo.

- Artrodias: sus superficies articulares son planas o ligeramente sinuosas. Esto permite pequeños y sencillos movimientos de desplazamiento en los tres grados de libertad de movimientos. Aquí no existen ejes ni planos de movimiento definidos y fijos, sino que son las distintas aperturas en un plano y otro, así como los deslizamientos

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de una superficie respecto de la otra, lo que determina la ejecución de cada movimiento. Ejemplo: acromioclavicular

2. ARTICULACIONES FUNCIONALES Es la unión de varias articulaciones anatómicas para adquirir mayor funcionalidad de movimiento. Esto tiene la ventaja de que no necesitan grandes masas musculares para su función

- Encaje recíproco funcional: son varias artrodias seguidas o próximas. Tiene movilidad en todos los planos y ejes. Ejemplo: Art. Tarsometatarsiana de Lisfranc

- Enartrosis funcional: es una trocoide (rotación) unida a una condílea (flexión-ext; ABD-ADD; circunducción), o una trocoide unida a un encaje recíproco anatómico (flexión-ext; ABD-ADD; circunducción). Tiene movilidad en todos los planos y ejes. Ejemplo: bloque occipito-atlo-axoideo (bicondílea entre occipital y atlas y trocoide entre atlas y odontoides del axis)

3. ARTICULACIONES FISIOLÓGICAS -

Sisarcosis o “falsas articulaciones”: no poseen ni ejes ni planos óseos sobre los que definir sus movimientos. Dichos movimientos quedan determinados por los planos de deslizamiento musculares. Los huesos se unen mediante músculos. Por ej.: las articulaciones subdeltoidea y escápulo-torácica

(Ver Anexo1)

Movimientos articulares: tipos y generalidades Movimientos correspondientes a los grados de libertad activos Son movimientos angulares y de gran amplitud. Son los movimientos que con regularidad medimos en nuestro trabajo. Pueden ser originados selectivamente por la actividad muscular voluntaria y libre del individuo. Hablamos de: -

Flexión (o antepulsión) y extensión (o retropulsión). En la flexión los segmentos que delimitan la articulación se aproximan, durante la extensión los segmentos se alejan. Plano sagital

-

Abducción (ABD o separación) y aducción (ADD o aproximación). En la abducción el segmento se desplaza lateralmente distanciándose de la línea media mientras que en la aducción el segmento se acerca a la línea media. Plano coronal

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-

Desviación radial y cubital. Son los movimientos de ABD (desviación radial) y ADD (desviación cubital) de la articulación radiocarpiana

-

Abducción y aducción horizontal. Los respectivos movimientos de alejamiento o aproximación a la línea media tienen lugar sobre un plano transversal, eje longitudinal

-

Rotación interna y rotación externa. La rotación es el giro de un segmento sobre su eje longitudinal, exceptuando la escápula y la clavícula. Se realizan en el plano transversal, eje longitudinal

-

Pronación y supinación. Son los movimientos de rotación del antebrazo. Pronación si al final del movimiento la palma de la mano mira hacia abajo y supinación si lo hace hacia arriba.

-

Flexión lateral. Define los desplazamientos laterales de la cabeza, cuello y tronco sobre un plano coronal.

-

Inclinación. Este término se reserva para definir los movimientos que describen la pelvis y las escápulas.

-

Circunducción. Es la combinación sucesiva de movimientos que dibujan en el espacio un cono con vértice en el centro articular. Este movimiento sólo es posible en las enartrosis, los encajes recíprocos y las articulaciones condíleas.

-

Hiperextensión. Extensión exagerada, más allá de lo que se considera normal, o de sus límites naturales

Movimientos correspondientes a los grados de libertad pasiva articular Se trata de movimientos articulares de poca amplitud que no pueden ser originados selectivamente por la actividad muscular voluntaria y libre del individuo. Dichos movimientos están condicionados por la morfología articular, por su organización y su constitución. Hablamos de: -

Los deslizamientos: son desplazamientos tangenciales de las piezas articulares una respecto a la otra. Estos movimientos aparecen y se asocian normalmente con el movimiento articular activo. Cuando una articulación presenta una superficie cóncava y otra convexa, el desplazamiento angular no se hace alrededor de un eje fijo, sino de una sucesión de ejes que forman centros instantáneos de rotación. El movimiento asocia un movimiento de desplazamiento y un rodamiento.

-

Las descompresiones y las decoaptaciones, que son esfuerzos de tracción que tienden a separar, a descomprimir las superficies articulares, respetando su fisiología y las diferentes propiedades de las estructuras periarticulares.

-

Las rotaciones axiales

(Ver Anexo2)

VALORACIÓN ANALÍTICA ARTICULAR La valoración articular es, por definición, la medición del recorrido de una determinada articulación.

La mayoría de las articulaciones que los fisioterapeutas atendemos en nuestras exploraciones son sobre todo diartrosis, y también sisarcosis. FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 – VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com

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La exploración articular analítica consta de diferentes partes: - Una observación e inspección visual, que permita detectar la existencia de malformaciones y deformidades articulares (flexos, valgos, varos….), asimetrías, engrosamientos y aumentos de volumen de origen diverso (edemas, derrames sinoviales), actitudes antiálgicas, así como problemas o patologías influyentes asentadas en un nivel distinto al estudiado y que obligan a examinar las articulaciones y segmentos suprayacentes y subyacentes a la articulación que exploramos. La observación de la región en estudio debe realizarse en los distintos planos del espacio y en distintas situaciones articulares (sedestación, bipedestación) para poder advertir y detallar mejor su comportamiento. Además siempre debe ser comparativa con el lado sano.

- La palpación manual proporciona, a través del tacto, información de carácter subjetivo desde las zonas más superficiales como la piel hasta regiones más profundas como las cápsulas y los ligamentos. Debe llevarse a cabo sobre toda la región articular, palpando las interlíneas articulares, las cápsulas articulares, los rebordes óseos, tuberosidades, depresiones, ligamentos, etc. Nos ofrece información acerca de la presencia de anomalías en los distintos relieves analizados, localizaciones dolorosas al tacto o a la presión, y nos da idea del estado de integridad de la articulación.

- Una valoración de la movilidad articular para tratar de cuantificar y calificar de forma aproximativa el rango de movilidad articular disponible y el origen de sus posibles limitaciones. Para mayor objetividad usaremos medidas instrumentales (goniómetro, cinta métrica…)

La exploración articular ha de realizarse en unas condiciones determinadas para la correcta valoración de cualquier tejido (articulaciones, músculos, piel…): el lugar tiene que aportar comodidad, tranquilidad e intimidad al paciente.

No se le debe provocar dolor en ningún caso: un movimiento violento o doloroso que haga sufrir a la cápsula articular puede desencadenar la contracción automática y refleja del grupo muscular protector de dicha articulación. Esta inervación protectora se denomina “reflejo de Charcot”

Durante el examen de movilidad articular observaremos también el estado de los diversos tejidos periarticulares (piel, tejido subcutáneo, músculos, tendones) de la zona de estudio, para averiguar su influencia sobre la posible limitación y/o pérdida de amplitud en el movimiento angular

Este examen, debe efectuarse obligatoriamente de forma pasiva (eliminamos la acción de los elementos contráctiles, para valorar sólo los no contráctiles). Además de valorar pasivamente los movimientos articulares activos (flexión, ABD…), valoraremos también los movimientos articulares pasivos (deslizamiento, rotaciones axiales, decoaptación articular), buscando descubrir retracciones articulares, bloqueos, rigideces, ruidos articulares, así como maniobras dolorosas y movimientos donde no se respeten los ejes ni los planos de un desplazamiento articular normal ni las amplitudes fisiológicas.

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Debemos fijarnos en la sensación final del movimiento pasivo (“end feel”) o tipo de tope: -

Tope duro: el fin de movimiento es un choque óseo

-

Tope blando: lo que limita es el músculo o que hay un derrame articular

-

Tope elástico: el límite permite hacer un poco de rebote (cápsula o ligamentos)

Haremos también el examen de forma activa: es normal perder grados de movilidad al realizar el movimiento de forma activa.

Anotaremos ambos valores

Durante la exploración articular es fundamental evitar las compensaciones eligiendo puntos de apoyo firmes y estables, y controlar la posición de las articulaciones supra y subyacentes, intentando mantener los músculos poliarticulares que cruzan la articulación examinada y que son antagonistas del movimiento estudiado en posición acortada, de modo que estén en situación relajada y no puedan modificar los valores angulares medidos. Así, por ejemplo, si la medición de la flexión dorsal del tobillo se realiza con la rodilla en extensión no podremos eludir el aumento progresivo de la tensión en los gemelos, que terminarán por limitar el recorrido articular en mayor o menor medida.

La cuantificación instrumental constituye un medio bastante fiable y objetivo de medición. Cuantificar la amplitud articular nos sirve para: -

Determinar si los valores angulares del movimiento son normales o están disminuidos y saber si la articulación tiene la suficiente estabilidad para asegurar la correcta biomecánica articular.

-

Apreciar, en mediciones posteriores, la recuperación del paciente.

-

Repercusión psíquica favorable en el paciente al poder ver el reflejo numérico en grados de su mejoría

-

Poder transmitir a otros profesionales estos datos de la forma más objetiva posible

Para medir el balance articular nos servimos de una serie de utensilios, que habrán de ser seleccionados según las características de cada articulación: -

El goniómetro.

-

El metro cinta.

-

El trazado de contorno.

a) El goniómetro La goniometría tradicional constituye la forma más frecuente y extendida para medir y explorar el balance articular. La goniometría articular consiste en medir la situación de un segmento corporal con relación a otro separado del primero por la articulación estudiada o con relación a un elemento de referencia constante.

Nuestras articulaciones no se desplazan en torno a un centro único y real de rotación. Tal desplazamiento tiene lugar alrededor de un centro de rotación imaginario, un punto físicamente inexistente que dificulta y hace imprecisas las medidas tomadas con los goniómetros convencionales. Esto nos obliga a ser muy FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 – VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com

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rigurosos con los criterios y pautas de valoración, para intentar obtener datos homogéneos para todos, y ser algo más objetivos:

Principios goniométricos -

La zona a valorar estará al descubierto, o en todo caso, ropa cómoda que permita toda la movilidad y una correcta valoración

-

Posición inicial preferente: es aquella posición corporal utilizada preferentemente frente a otras para hacer una medición articular. Rocher habla de posición cero, y Roberts de cero neutral, como aquel punto a partir del cual se pueden medir los grados de movilidad de una articulación. Será nuestra posición de referencia para establecer sobre las articulaciones los valores “cero grados” a partir de los cuales vamos a comenzar a cuantificar los distintos movimientos articulares. Suele coincidir con la posición anatómica o extendida, pero no siempre, ya que lo primordial es tener en cuenta que los músculos antagonistas de la amplitud estudiada deben estar distendidos y relajados durante la medición.

-

Debemos anotar siempre la posición de referencia en la que se ha tomado la medida, para más tarde poder realizar la evaluación en las mismas circunstancias. Si por ejemplo se miden las rotaciones de hombro en abducción hombro de 90° y flexión de codo 90º, habrá que anotarlo

-

El centro del goniómetro debe situarse en lo que consideremos el centro de rotación articular (centro de rotación virtual) o bien podemos utilizar puntos de referencia conocidos fiables (ej. eminencias óseas fáciles de localizar). El centro del goniómetro no siempre va a coincidir con el centro del eje articular, esto depende de cada tipo de goniómetro.

-

Es fundamental determinar el eje de movimiento desde un punto de vista mecánico: para lo cual tomamos como referencia salientes óseos anatómicos, líneas trazadas longitudinalmente siguiendo el centro de las palancas óseas que forman la articulación, y en la intersección de ambas se considera ubicado el eje mecánico de la articulación. Rocher habló de líneas axiales: líneas trazadas en la parte central de los segmentos orgánicos que al unirse formarán en la articulación el ángulo a medir.

-

Los brazos del goniómetro se disponen de manera que el brazo fijo quede situado sobre el segmento estable y el brazo móvil siguiendo al segmento móvil. Este último es el que señala la resultante en grados de la medición realizada Los brazos deben utilizar para su ubicación los ejes longitudinales corporales, a veces coincidentes con las diáfisis óseas. Se colocarán en la cara interna o externa de la articulación, nunca en las superficies de flexión o extensión. En los movimientos de abducción-aducción de la muñeca y los dedos de la mano, los brazos del goniómetro utilizan como segmento de referencia la prolongación del eje longitudinal del antebrazo con el del tercer metacarpiano. Para medir la abducción-aducción del pie, los brazos del goniómetro se disponen a lo largo del eje longitudinal que sigue el segundo metatarsiano.

-

El goniómetro no debe quedar fuertemente aplicado contra la piel. Es algo incómodo y puede inducir a errores.

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-

Antes de empezar el balance articular tenemos que explicarle al paciente el movimiento que tiene que realizar. Esto es muy importante porque han de evitarse los movimientos compensatorios o sustituciones, que alteran los datos reales.

-

El valor leído en el goniómetro cuantifica la “amplitud articular máxima”, lo que determina las posiciones angulares máximas de los segmentos involucrados. Así, por ejemplo, un paciente con una extensión de rodilla de -l0º y una flexión de 90° tiene una amplitud articular de 80°. Es decir, el ángulo que nos interesa es el ángulo efectivo de recorrido (80º en este caso), no el ángulo resultante sobre el que se coloca el goniómetro, sino el ángulo de recorrido articular, que generalmente coincide con el ángulo suplementario (excepción: el tobillo, en el que calculamos el ángulo complementario). Por eso se habla de dos tipos de lectura: ƒ

Lectura directa: En la posición inicial el goniómetro marca 0 grados y a partir de ese punto se lleva al otro extremo del recorrido

ƒ

Lectura indirecta: En la posición de partida el goniómetro marca un valor diferente de 0, lo que obligará a tenerlo en cuenta en el valor final

Ej: Los brazos del goniómetro en la posición cero sobre la articulación lean un ángulo de 20º por imposibilidad del paciente de alcanzar los 0º. La lectura se hace indirecta de tal modo que al valor angular de llegada es necesario: •

Restarle los 20º siempre que este valor se encuentre dentro del mismo sector de movimiento al estudiado. Por ejemplo: o

Medimos una rotación interna de 55º

o

Partimos de 20º de rotación interna. Valor angular = 55º-20º= 35º

•

Sumarlos si está en un sector de movilidad opuesto. Por ejemplo: o

Medimos una rotación interna de 55º.

o

Partimos de 20º de rotación externa. Valor angular = 55º+20° = 75°

-

La flexión es siempre positiva (+tantos grados de flexión), pero la extensión no: será negativa cuando no sea completa, marcando los grados que faltan hasta la vuelta a posición cero o extendida, y será positiva aquella que se mida partiendo de cero (ej. Hiperextensiones). Esto es muy importante para determinar la amplitud articular, ya que si los 2 sentidos de movimiento son positivos se sumarán, y si uno de ellos es negativo se restarán - Los valores estándares de normalidad con los que compararemos nuestra medición son habitualmente: las medidas en las articulaciones del lado sano contralateral, los valores de resultados precedentes obtenidos en condiciones normales, o los valores medios considerados como amplitudes normales en las diferentes bibliografías.

CIases de goniómetros Existen varios tipos de goniómetros con los que medir la amplitud de los movimientos angulares de las diferentes articulaciones. Distinguimos: FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 – VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com

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-

Goniómetros de dos ramas o brazos, universal o artrómetro. Son los más usados. Son de plástico transparente y los brazos miden unos 30cm. Los hay más largos para medir articulaciones con grandes brazos de palanca (cadera, rodilla…). Es un círculo (360º) o semicírculo (180º) al que se aplican dos ramas, de las que suele ser una fija y otra móvil. El centro del goniómetro debe estar en la medida de lo posible frente al eje articular y sus brazos siguiendo los ejes longitudinales de los segmentos corporales correspondientes o siguiendo los puntos de referencia característicos. La rama fija irá en el segmento fijo, y la rama móvil en el segmento móvil. Ventaja: permite visualizar claramente el eje de movimiento y el grado de movilidad articular. Se pueden medir los valores angulares extremos aunque los dos segmentos corporales que delimitan la articulación a valorar cambien de posición cuando se toman las medidas.

-

Goniómetros ortocéntricos o de plomada. Se basan en el principio de indicación permanente de la vertical (ley de gravedad). Sólo tiene un brazo y una aguja o plomada, que indica la vertical. El ángulo a medir será el formado el brazo y la línea vertical. Por ejemplo: el goniómetro de Rippstein, el plurímetro de Labrique, los péndulos (péndulo con un círculo graduado que se sujeta a la zona a medir. El círculo rueda, y el péndulo se mantiene estático)

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Siempre han de colocarse según un plano vertical (por el principio de gravedad): •

En bipedestación podemos medir la flexión, la extensión, la abducción y la aducción.

•

En decúbito supino cuantificamos la flexión, la extensión y las rotaciones interna y externa.

•

En decúbito lateral es posible medir las rotaciones interna y externa y los desplazamientos de abducción y aducción.

El brazo del goniómetro se coloca en el eje longitudinal del segmento móvil articular, el segmento fijo aquí debe quedar inmóvil para realizar las mediciones. Ventaja: el centro del goniómetro no tiene porqué coincidir con el centro articular, gran rapidez al tomar las medidas (se pone a cero a partir de cualquier posición de partida). Desventaja: que hay que establecer la vertical de referencia inicial muy cuidadosamente. -

Goniómetros que utilizan la desviación magnética o brújula: Se trata de una brújula con un brazo de apariencia similar al anterior. Se usa siempre en un plano horizontal del espacio (para no falsear la indicación del norte magnético) Su principio de aplicación es similar a los de los goniómetros de aguja con lastre. Inconveniente: piezas metálicas de masa importante cercanas al goniómetro puede variar la medición.

-

Goniómetros electrónicos o electrogoniómetros.

Es un potenciómetro que funciona

midiendo una señal eléctrica proporcional al desplazamiento angular producido. Hacen las mediciones mediante gráficas telemétricas. Hay muchos tipos y son muy complejos. Ventaja: son baratos y bastante fiables FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 – VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com

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Inconveniente: no hay garantía en las medidas realizadas (difícil ajuste) y a veces incómodos para el paciente.

-

Otros: Goniómetro de burbuja: pequeño y de fácil manejo. Se sujeta al segmento móvil de la articulación a medir. Tiene líquido en su interior y una burbuja, que está siempre en la parte alta de la esfera. Se coloca sobre la articulación, se pone a 0 y al mover la articulación, gira el círculo graduado y la burbuja señala la gradación resultante. La guía AMA de evaluación permanente de la discapacidad usa este inclinómetro. Para medir cuello y espalda, se pueden usar dos a la vez

Goniómetros de dedos, manubrios (para medir la pronación y la supinación), sistema de medición fotogonométrico, goniómetro óptico, para la cabeza…

Goniometría raquídea: hay aparatos especiales para medir los movimientos de la columna vertebral: •

El espondilómetro. Es un aparato simple formado por un transportador de ángulos y una serie de brazos articulados, especialmente útil para medir los movimientos de extensión de la columnna.

•

El raquiómetro. Es un goniómetro electrónico que mide datos fundamentales sobre los movimientos lumbo-pelvi-femorales.

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b) El metro cinta (evaluación del raquis) La función básica de la medición centimétrica es permitir la medición de la movilidad raquídea, aunque también de otras estructuras como la escápula y sus movimientos sobre la pared torácica. También se usa en la medición de atrofias musculares y longitud de los miembros.

La cinta métrica mide la distancia lineal existente entre los relieves óseos, dando noción de la amplitud del recorrido.

Las mediciones y los puntos de referencia utilizados son: - Raquis cervical: •

La distancia mentón-horquilla esternal mide la flexión.

•

La distancia base del occipucio-espinosa de C7 para la extensión.

•

La distancia mentón-acromion mide las rotaciones a derecha e izquierda.

•

La distancia trago de la oreja-acromion valora las lateroflexiones.

- Raquis lumbar. La de Schober es la prueba consagrada para medir la fIexo.extensión del raquis lumbar. Para realizarla es preciso marcar un punto sobre la espinosa de L5 y desde aquí trazar hacia arriba una recta de 10 cm sobre el eje de la columna vertebral. La flexión de tronco aumenta normalmente esta distancia dibujada en 5cm. y la extensión la disminuye 2-3cm. El resultado puede protocolizarse del siguiente modo: Schober 10/15/9 cm.

-

La escápula. Podemos cuantificar los movimientos de abducción-aducción y de campanilla de la escápula respecto del raquis si tenemos en cuenta que el borde interno de la espina de la escápula se sitúa a nivel de D3 y que la punta inferior de la escápula la encontramos a nivel de D7. La distancia medida entre estos puntos y la columna reflejan la amplitud de los desplazamientos estudiados.

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c) Trazado de los contornos A veces las articulaciones son tan pequeñas, por ejemplo la de los dedos, que se hace necesario un mecanismo distinto para su medición. Se emplea un fino hilo de plomo maleable que se adapta fácilmente al contorno de los segmentos que delimitan la articulación. Posteriormente el hilo con el contorno marcado se lleva sobre un transportador de ángulos donde quedan reflejados los grados del desplazamiento articular.

d) Otros: - Radiografías simples o cinerradiografías: por ejemplo, para medir la flexión y extensión del raquis cervical - Medición del ángulo formado por el plano masticatorio colocando una cartulina o similar entre los dientes del paciente - Regla: para medir acción flexora o extensora de los dedos, valoración global de la flexión o lateralización del raquis, midiendo la distancia desde el dedo corazón al suelo - Williams propuso un procedimiento muy complejo de medición de amplitud articular: calcular el ángulo de recorrido a través de su coseno mediante una fórmula matemática que él propuso. Apenas se usa por su complejidad

Coeficiente funcional de movilidad Casi todas nuestras articulaciones nos permiten una amplitud de movimiento mayor de la que realmente nos es necesaria para realizar las actividades laborales y de la vida diaria. Hablamos de “sector útil” de la articulación, concepto introducido por Rocher, que corresponderá a aquel sector de movimiento más utilizado en esa articulación. De modo que cuando valoramos el déficit de movimiento en una articulación, es imprescindible establecer en qué medida dichos valores afectan al sector útil de movimiento de dicha articulación, lo que nos dará idea del mayor o menor grado de incapacidad que supone para el individuo, su déficit “real”: no es lo mismo tener una limitación articular en los últimos grados de movimiento, que perder amplitud articular dentro del que consideramos sector útil de movilidad, aunque sólo sean unos grados. Ejemplo: flexión de rodilla en una persona mayor, o que no necesite realizar su trabajo en cuclillas, el sector o ángulo útil es de 115º, recorrido suficiente para su funcionalidad normal de rodilla, pudiendo incluso subir y bajar escaleras sin dificultad

Rocher, basándose en esta idea de sector útil de movilidad articular, le dio a los diferentes ángulos de movimiento de las articulaciones lo que él llamó coeficientes de movilidad o utilidad. Estos coeficientes varían en función de que los ángulos medidos se aproximen o se alejen de los considerados como sectores útiles y funcionales de movimiento de cada articulación. Los coeficientes más elevados se atribuyen a las porciones del sector más necesarias para la función.

Rocher propuso utilizar estos coeficientes de movilidad para obtener el denominado coeficiente funcional de movilidad de la articulación, multiplicando el valor de cada uno de los ángulos medidos goniométricamente por su coeficiente de movilidad correspondiente. Luego se suman las cifras y obtenemos este coeficiente. El valor de la operación para una articulación completamente libre sería del 100%, indicativo de coeficiente ideal. (Ver Anexo3) 28

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En general, los primeros 15º de flexión a partir de la posición 0º tienen más valor funcional que los 15º siguientes, por lo que el coeficiente de movilidad atribuido a este sector de movimiento será mayor que el de los 15º siguientes. Ejemplos: Flexión dorsal de tobillo, La limitación de movimiento entre 0º-20º tiene atribuido un coeficiente de 2, y la limitación de 20º en adelante, el coeficiente de movilidad es de 0`5 (porque en la marcha se necesitan 15º de flexión dorsal, además de 30º de flexión plantar)

Ejemplo de cálculo del coeficiente de movilidad articular en la articulación de codo: Goniometría de codo: E/F= 5/70 S/P= 80/40/0 El arco articular de flexión extensión es 75º, y el de pronosupinación 40º (tiene 80º de supinación pero desde 40º de la misma, donde tiene el antebrazo habitualmente. No puede pronar nada) Extensión= se considera 0 porque los 5º son de hiperextensión Flexión= 20x0’2 + 50x0’4=24 Supinación=40x0’2=8 Pronación=0 El coeficiente funcional de movilidad es 32, o 32% (0+24+8+0)

Este planteamiento es de carácter general, ya que hay gestos de la vida diaria, y sobre todo profesionales o deportivos, que necesitan un análisis más específico Ej. Escribir requiere una flexión dorsal de muñeca de 30º-40º, y Rocher da un coeficiente de 0’9 entre 0º-30º, y baja a 0’5 entre 30º-80º

1.A.6. VALORACIÓN MUSCULAR. CONCEPTOS El cuerpo tiene alrededor de 600 músculos. Aproximadamente el 40% del volumen del cuerpo está constituido por músculos esqueléticos y otro 5 o 10% de músculo liso o cardíaco. En el balance muscular exploraremos los músculos estriados, de contracción voluntaria Desarrollo embrionario: miogénesis Los tres tipos de músculo derivan del mesodermo. El músculo cardíaco tiene su origen en el mesodermo esplácnico, la mayor parte del músculo liso en los mesodermos esplácnico y somático y casi todos los músculos esqueléticos en el mesodermo somático

‐

Los músculos de los miembros y del tronco: proceden embriológicamente del miómero o miotoma. En la fase de proliferación se divide en dos zonas: - una dorsal, el epímero: de éste derivará la mayoría de la musculatura del tronco - otra ventral, el hipómero: de éste derivará la musculatura de la pared ventral del tronco y Ia de los miembros.

‐

La procedencia de la musculatura cefálica viene por: - La diferenciación in situ del mesodermo cefálico. - La diferenciación muscular directa, procedente de células de la cresta neural, o indirectamente, a través del ectomesodermo. - Mioblastos procedentes de algunos somitos occipitales. FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 – VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com

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Clasificaciones de los músculos Dependiendo de su morfología, estructura y localización existen tres tipos de músculos: ‐

Músculo liso. En las paredes de las vísceras y vasos sanguíneos. Está inervado por el sistema nervioso vegetativo. Se les denomina músculos de contracción involuntaria, viscerales o músculos blancos.

‐

Músculo cardíaco. Se localiza en el corazón. Su característica principal es la de ser un músculo involuntario y estriado a la vez.

‐

Músculo esquelético. Inervado por el sistema nervioso central, se les denomina músculos de contracción voluntaria, esqueléticos, rojos o estriados.

Según sus diferentes características podemos clasificar los músculos de la siguiente manera: ‐

Por su forma: hay músculos largos, cortos, anchos, planos, orbicular, digátrico, poligástrico, con 2, 3 ó 4 cabezas…

‐

Por el número de articulaciones que atraviesa: poliarticulares, biarticulares, monoarticulares

‐

Por su situación: superficiales o cutáneos y profundos o subaponeuróticos.

‐

Por su orientación respecto a las fibras de tracción; si la orientación es paralela (fusiformes) y si es oblicua (penniformes: unipennado, bipennado, multipennado). Los penniformes tienen fibras más cortas (menos fuerza) pero mayor sección fisiológica transversal (mayor fuerza)

‐

según el tipo de fibra predominante: Músculos de movimiento: •

Músculos Fásicos o blancos

•

Predominio cinético

•

Poco tono

•

Fuertemente contráctiles: contracciones rápidas, cortas y fuertes, y muy elásticos

•

Cronaxia débil

•

Generalmente largos y delgados

•

Filogenéticamente más recientes

•

Poca resistencia a la fatiga, cansancio rápido

•

Mayoritariamente, fibras de contracción muscular rápida (tipoII, duración de la contracción 30ms.)

•

Pequeñas unidades motoras

•

Poca mioglobina y pocas mitocondrias

•

Trabajan sobre todo anaeróbicamente (glucólisis)

•

Mucho glucógeno

•

Poco vascularizado

•

Tendencia a la atrofia y necesitan ser tonificados regularmente

Músculos de sostén:

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•

Músculos tónicos o rojos

•

Predomino postural

•

Tono más elevado

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•

Poco contráctiles y poco elásticos.

•

Cronaxia elevada

•

Generalmente cortos y gruesos

•

Filogenéticamente más antiguos

•

Gran resistencia a la fatiga, cansancio lento. Aptos para la resistencia

•

Mayoritariamente, fibras de contracción muscular lenta (tipoI, duración de la contracción 100ms.)

•

Grandes unidades motoras

•

Abundancia de mioglobina y mitocondrias

•

Trabajan sobre todo aeróbicamente (metabolismo oxidativo)

•

Poco glucógeno

•

Muy vascularizado

•

Tendencia al acortamiento (aumento del tono basal) y necesita ser estirada regularmente

Clasificación de las fibras musculares (Brooke y Kaiser): Tipo I: •

Gran vascularización capilar

•

Muchas mitocondrias y enzimas oxidativas (metabolismo aeróbico)

•

Abundan en músculos tónicos, que necesitan contracciones lentas, repetidas, de poca intensidad y de larga duración.

Tipo IIb: •

Poca vascularización capilar

•

Poca mioglobina y mitocondrias

•

Muchas enzimas glucolíticas (metabolismo anaeróbico)

•

Abundan en músculos fásicos, que necesitan contracciones rápidas, más intensas pero de corta duración.

Tipo IIa: •

Intermedio entre los dos tipos anteriores

•

Tienen enzimas oxidativas y glucolíticas

•

Contracciones rápidas, un poco menos intensas, pero de una duración mayor que las de tipoIIb.

Tipo IIc: •

Se consideran una forma de transición

•

Mitocondrias con características intermedias entre los tipo I y IIa

•

Cadenas de miosina del tipo rápido y del tipo lento

•

Normalmente su proporción es baja aunque pueden aumentar con un programa de entrenamiento que se acompañe de las modificaciones necesarias según la tipología muscular

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El tejido muscular esquelético: consta de 3 elementas básicos - Fibras musculares, miofibra o miocitos: Es la célula fundamental del tejido muscular especializada en la contracción. Éstas son como un filamento, de 10 a 80 micras de diámetro, y de longitud variable según el músculo en que estén situadas (ej. Las fibras del sartorio abarcan toda la longitud del músculo). El número de fibras por cada músculo varía; depende del tamaño y función del músculo. Estas fibras musculares se organizan en haces o fascículos, y la unión de varios haces de fibras musculares da lugar al músculo. Son células altamente especializadas que permitan la función del movimiento y mantenimiento de la postura. Dichas fibras tienen la capacidad de contraerse como respuesta a un estímulo determinado. Cada fibra muscular está inervada por una sola célula del asta anterior de la médula nerviosa a través de un solo axón situado en el interior de una fibra nerviosa periférica, sin embargo, una sola célula del asta anterior inerva a más de una fibra de un músculo determinado.

- Tejido conectivo fibroso de sostén: Son 3 envolturas de tejido conectivo que se continúan una con la y en su unión final se unen a los tendones del músculo. Además de proveer un medio de unión para el músculo, el tejido conectivo contiene los vasos sanguíneos y los nervios de las fibras musculares. Hay 3 tipos de envolturas: •

Epimisio, fascia o aponeurosis: tejido conectivo externo que rodea a todo el músculo, manteniéndolo unido.

Envuelve a todos los fascículos del músculo esquelético.

Por

consiguiente, varios fascículos o haces están sostenidos entre sí por el epimisio, formando así el músculo esquelético. •

Perimisio: Representa el tejido conectivo intermedio que recubre los fascículos. Rodea a cada fascículo, manteniendo unidas varias fibras musculares.

•

Endomisio: Tejido conectivo interno que recubre cada fibra muscular o miocito.

- Una abundante red capilar Microanatomía de la fibra muscular esquelética: Cada fibra muscular o miocito está rodeada por su membrana celular, que se conoce con el nombre de SARCOLEMA: ‐

En la capa más externa del sarcolema están las células de colágeno que en el extremo del músculo se fusionan con las células tendinosas

‐

Por dentro del sarcolema o membrana celular está el citoplasma de la fibra muscular, conocido como SARCOPLASMA, que es la parte líquida, gelatinosa, de la fibra muscular:

Dentro del sarcoplasma es donde se encuentran las MIOFIBRILLAS: En cada fibra muscular hay centenares de estas miofibrillas, y éstas se componen a su vez de 2 tipos de MIOFILAMENTOS colocados en sentido longitudinal:

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* MIOFILAMENTOS GRUESOS: •

Formados por una proteína contráctil llamada MIOSINA. Ésta posee 6 cadenas de polipéptidos: dos cadenas pesadas, que constituyen la “cabeza” y la “cola” del filamento de miosina. Estas dos cadenas se unen formando una espiral, obteniendo así una miosina con dos cabezas. Contiene también cuatro cadenas ligeras (dos por cabeza) que ligan ambas cadenas pesadas por el “cuello”, es decir, la región entre la cabeza y la cola. Las cabezas tienen un lugar de unión para la actina, necesario para la formación de puentes transversos, y un lugar de unión para el ATP. La miosina tiene actividad ATPasa * MIOFILAMENTOS DELGADOS: Se componen de 3 proteínas: ACTINA: proteína globular contráctil formada por un filamento de actina F de doble tira y enrollada en forma de hélice, donde cada tira de actina F está formada a su vez por moléculas de actina G. Unida a cada molécula de actina G hay una molécula de ATP. Tiene un sitio para unirse a la miosina, que con el músculo en reposo está cubierto por la tropomiosina, de forma que actina y miosina no pueden unirse TROPOMIOSINA: Es una proteína filamentosa que en reposo muscular bloquea el lugar de unión de la actina y miosina, y en contracción se desplaza para que actina y miosina puedan interactuar. Cada filamento de actina contiene a su vez dos moléculas de tropomiosina TROPONINA: es un complejo de 3 proteínas globulares unidas al filamento de la tropomiosina: troponina T, que une el complejo troponina a la tropomiosina; troponina I, cubre el sitio de unión de la actina para la miosina junto con la tropomiosina; y la troponina C, que se une al calcio cuando éste se encuentra en cantidades elevadas, con lo que su función es muy importante al inicio de la contracción: al unirse al calcio, cambia el complejo troponina, lo que a su vez desplaza a la tropomiosina, permitiendo la unión de actina a las cabezas de miosina

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En rosa miofilamento grueso; en morado miofilamentos delgados

Si observamos cada miofibrillas en un microscopio electrónico, veremos como se disponen estos miofilamentos en bandas alternantes claras y oscuras, que son las que dan el aspecto estriado al músculo esquelético y cardíaco:

- las bandas oscuras contienen los filamentos gruesos de miosina así como los extremos de los filamentos de actina (bandas A). En esta banda a veces se superponen los filamentos gruesos y delgados, por tanto son zonas de posible formación de puentes transversos - las bandas claras son las que contienen filamentos delgados (bandas I). Están en los extremos de las bandas A. Contienen también proteínas filamentosas intermedias y las líneas Z 34

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- Línea, membrana o disco Z: Están en la parte media de la banda I, y delimitan los extremos de cada sarcómero. Es donde se encuentran unidas las actinas adyacentes - SARCÓMERO: es la porción de miofibrilla que hay entre línea Z y línea Z, de longitud aproximada de 2 micras. Es la unidad anatómica y funcional de las fibras musculares: la unidad contráctil básica. Cada sarcómero contiene una banda A completa en su centro, y una mitad de banda I a cada lado de la banda A - Al estirarse una miofibrilla más allá de su longitud normal los filamentos de actina se separan formando otra banda, llamada zona clara o zona H. Está en el centro de cada sarcómero. Aquí no hay filamentos delgados, por lo que no se puede dar la formación de puentes trasversos en esta región -

Línea M: Divide la zona H en la parte media de cada banda A. Representa la alineación de las colas unidas lateralmente de la miosina

En el SARCOPLASMA también encontramos los núcleos de la célula, en su periferia (la fibra muscular tiene varios núcleos), mioglobina, y las organelas, de las cuales destacamos por su importancia lo que se conoce como SISTEMA DE TÚBULOS INTRACELULARES, que se encuentra rodeando a las miofibrillas, compuesto por: -

El retículo sarcoplasmático: es el retículo endoplásmico de la célula muscular. Es importante porque es el lugar de almacenamiento y liberación de los iones de calcio necesarios para el acoplamiento excitación-contracción, causante de la contracción muscular. Está íntimamente asociado con las miofibrillas.

-

Los túbulos T, túmulos transversales o sarcotúbulos comunican con el líquido extracelular de la fibra y con el retículo sarcoplasmático por medio de sacos laterales.

Son importantes porque

transmiten la despolarización de los potenciales de acción de la superficie de la célula muscular al interior de la fibra. -

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Fisiología/acción de las fibras musculares: la contracción muscular UNIÓN/SINAPSIS NEUROMUSCULAR: - Inervación de cada Fibra Muscular: las fibras musculares son estimuladas por una neurona motora, donde su contacto es la porción media de la fibra - Unidad Motora: está formada por una sola neurona motora que inerva a un grupo de fibras musculares. Cada neurona motora que sale de la médula espinal inerva a un conjunto de fibras musculares, que en músculos pequeños será un número bajo (2 o 3 en músculos laríngeos) o grande para músculos mayores (hasta 1000 fibras en el cuádriceps) - Unión Neuromuscular o placa motora terminal: Es la zona de unión o sinapsis entre la motoneurona y la fibra muscular, en la que encontramos la neurona presináptica (botón terminal o presináptico), el espacio o hendidura sináptica (donde se liberan los neurotransmisores, generalmente acetilcolina para los músculos esqueléticos y acetilcolina o noradrenalina en los músculos lisos) y la célula diana (en este caso la célula muscular) - Secuencia de Acontecimientos. Neurona Motora Estimulada: •

Impulso nervioso llega a los axones terminales.

•

Neurona motora secreta acetilcolina (ACh). La ACh es un neurotransmisor que se almacena en unas vescículas dentro del botón sináptico de la neurona motora. La ACh liberada pasa por la hendidura o canal sináptico hasta llegar al sarcolema de la fibra muscular

•

ACh se fija sobre receptores en el sarcolema.

•

Genera potencial de acción en fibra muscular.

•

El potencial de acción va del sarcolema al retículo sarcoplasmático por medio de los túmulos T, el cual libera el Ca++

•

Ca++ se une a la troponina C, cambiando su forma y desplazando así a la tropomiosina

•

Esto hace que los puntos activos del filamento de actina estén libres.

•

Cabezas de miosina se adhieren a los puntos activos del filamento de actina (puente cruzado). Ambos filamentos se deslizan uno a lo largo del otro, repitiendo se esta acción hasta que ocurra la contracción del sarcómero y del músculo en general.

- Teoría del Miofilamento Deslizable o Entrecruzados (Mecanismo de Trinquete) •

Cabeza de la miosina se une a punto activo en el filamento de actina (puente cruzado).

•

Cabeza de la miosina se inclina y tira de los filamentos de actina y miosina en direcciones opuestas, arrastrándolos y separando de nuevo el punto activo

•

Miosina vuelve de nuevo a su posición original.

•

Se une a un nuevo punto activo de la actina más adelante.

•

Continúan estas uniones repetidas con lo que los filamentos se van deslizando uno a lo largo del otro (contracción).

•

Este proceso continúa hasta que los extremos de la miosina lleguan a las líneas Z.

•

En este momento los filamentos de actina ocupan la Zona H .

- Energía para la Acción Muscular Proviene de las moléculas de ATP. La cabeza de miosina posee un punto de enlace para el ATP y también la enzima ATPasa, la cual se encarga de degradar al ATP para dar ADP, Pi y Energía. Esta energía une la cabeza de la miosina con el filamento de actina. Para que continúe la actividad muscular es indispensable mantener un suministro de ATP. En síntesis: FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 – VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 36 www.fisiomedicvalencia.com

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Cuanto mayor es el trabajo del músculo al contraerse, mayor es la cantidad de moléculas de ATP que se segmentan (“efecto Fenn”) Si se estimula al músculo repetidamente no hay tiempo para que el retículo sarcoplásmico reacumule Calcio, y la concentración intracelular de calcio permanece elevada, sin retornar a los niveles bajos que hay durante la relajación: esto produce una contracción mantenida o tetanización

- Final de la Acción Muscular: relajación Al cesar el impulso nervioso, disminuye la permeabilidad al calcio en el retículo endoplásmico y se activa la bomba de calcio que transporta estos iones de nuevo al interior del retículo, donde se almacena. Por otro lado, la troponina y tropomiosina se desactivan al disminuir el Ca++, y se vuelve a bloquear el enlace de la miosina con los filamentos de actina. La fibra muscular se relaja. Se necesita energía tanto para la contracción como para la relajación: La bomba de calcio es un mecanismo activo, dependiente del ATP y por lo tanto, en casos de ejercicio intenso donde se agotan todos los depósitos de ATP pueden producirse episodios de contracturas y calambres musculares.

Propiedades específicas del tejido muscular esquelético •

Es un tejido viscoelástico

•

Tono muscular. Es el estado de turgencia o firmeza de un músculo. Este estado persiste incluso con el músculo en reposo y varía según los momentos y según las personas. Variaciones del tono normal (normotono) Hipertono: aumento del tono de un músculo más allá de lo normal Hipotono: Disminución del tono de un músculo más allá de lo considerado normal Contractura: Aumento patológico y mantenido del tono muscular, que afecta a un músculo o grupo muscular Espasticidad: Aumento patológico y mantenido del tono muscular, de origen central y carácter generalizado Flacidez: Disminución patológica y mantenida del tono muscular, de origen central.

•

Contractibilidad y fatiga muscular. Puede contraerse y acortar la distancia entre su origen e inserción. La fatiga se produce por contracción energética del músculo prolongada y repetida (los procesos contráctiles y metabólicos dejan de realizarse correctamente por la depleción de ATP en las fibras musculares)

•

Elasticidad muscular. Capacidad del tejido muscular para recuperar su forma original una vez para la fuerza que lo deforma.

EXPLORACIÓN MUSCULAR ANALÍTICA Un músculo esquelético normal sería aquel capaz de tener el grado de potencia necesario para realizar un movimiento contra la gravedad y sostenerlo contra una resistencia total o máxima.

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Pero hay que tener en cuenta que el término normal no es un patrón definido para toda la población, tendremos que tener en cuenta la edad del paciente (la fuerza aumenta hasta los 20 años, se mantiene 10 años y luego disminuye), si es zurdo o diestro, varón o mujer (30% menos fuerza generalmente), grado de cooperación del paciente

Esta exploración se debe realizar siempre después del examen articular para poder centrar nuestro trabajo sobre las estructuras musculotendinosas y no sobre los elementos capsuloligamentosos.

La evaluación muscular analítica debe englobar: - Una valoración pasiva por parte del paciente, efectuando: •

Un examen visual que permita intuir el tono muscular en reposo o tono residual, considerar el volumen muscular y realizar una comparación de relieves.

•

Una palpación manual selectiva que deje apreciar y estimar el tono muscular, la importancia de la masa muscular, su capacidad para dejarse deformar con la presión, su consistencia y la calidad de la movilidad tisular.

•

El estiramiento pasivo de cada músculo o grupo muscular para determinar su estado de contracción residual, su comportamiento y resistencia ante el aumento de longitud.

- Una valoración activa por parte del paciente donde necesitamos: •

Determinar, en primer lugar, la existencia de contracción muscular voluntaria y la calidad de la misma

•

Observar y comparar el volumen de la masa muscular y los vientres musculares individualizados (si son músculos superficiales) en estado de reposo y de contracción

•

Una palpación para comparar el tono del músculo antes y después de una contracción muscular, y valorar la resistencia del tendón a ser desplazado en situación de reposo y durante la contracción. En casos de actividad muscular muy débil con la palpación del tendón podremos notar si existe algo de contracción, o si esta es inexistente, y controlar así también que no se produzcan sustituciones musculares

•

Un balance muscular o cuantificación de la fuerza muscular que puede desarrollar el individuo:

Balance muscular o cuantificación de la fuerza de contracción muscular: consiste en la medición de la fuerza de un músculo o grupo muscular. Existen diferentes conceptos a tener en cuenta: •

Axioma de Beevor: Este hecho dificulta la evaluación analítica, pues el individuo la mayoría de las veces inconscientemente, tratará de compensar el trabajo de un músculo deficitario con otros músculos que se encuentren íntegros o en mejor estado (sustitución muscular)

•

Para la consecución perfecta del movimiento, es necesaria la integridad del nervio, músculo y articulación

• 38

Desaxación: pérdida del eje normal de un movimiento.

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

•

Movimiento vicariante: movimiento alterado que trata de compensar la pérdida o el déficit del movimiento fisiológico

•

Resistencia: fuerza que actúa en sentido opuesto al movimiento que genera la contracción muscular. La aplicación de la resistencia se realiza en la región distal del segmento corporal donde se inserta el músculo explorado, y si el músculo está débil de pone más proximal. La aplicación de la resistencia se aumenta de manera gradual y puede aplicarse a lo largo del recorrido articular o como test de ruptura, es decir, tratando de deshacer el movimiento conseguido por el músculo explorado

•

Línea de fuerza: sentido del movimiento generado por la contracción muscular.

•

Amplitud disponible: arco de movimiento que son capaces de recorrer las palancas óseas por la acción de la contracción muscular. Este concepto explica la necesidad de realizar el balance muscular posteriormente al balance articular, ya que éste nos va a permitir conocer en qué rango de movimiento realizar el balance muscular analítico

•

Las curvas de fuerza o curvas de fuerza isométrica nos muestran la variación considerable de fuerza que puede ejercer un músculo el los distintos puntos de su arco de movimiento. Esto nos obligarán a hacer el examen muscular siempre de la misma manera

Existen dos tipos de balance muscular: Analítico: de un solo músculo (ej. Del bíceps) - Vemos el grado de afectación, pronóstico y función de un músculo - Lo usaremos en lesiones locales y en lesiones del SNP Global: de un grupo muscular (ej. La flexión de hombro) - Mayor concepto de función - Lo usaremos en lesiones regionales o del SNC

Dentro del balance muscular este puede ser: MANUAL: la resistencia se aplica de formal manual Nos permite ver el estado de fuerza del músculo que valoramos en base a factores de gravedad (peso del segmento como resistencia patrón), resistencia (por parte del examinador) y fatiga, según la escala que empleemos, comparándolo con el lado contralateral sano o con los valores estipulados como normales. No es una valoración empírica ni objetiva, por lo que tendremos muy en cuenta los siguientes puntos para darle la mayor objetividad posible: - Los valores obtenidos no son valores exactos: -

El concepto del peso del segmento es impreciso cuando manejamos valores bajos de fuerza (ej. Interfalángicas), y en los valores alto (ej. Cuádriceps) la oposición manual del examinador es insuficiente

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-

La diferencia de fuerza entre el músculo valorado y el del lado sano no son siempre es patológica (Ej. Opositor del pulgar en un zurdo tendrá más fuerza el del lado izquierdo).

-

Dificultad o imposibilidad de individualizar a algunos músculos para su valoración. Buscaremos siempre la posición idónea para el examen de cada músculo.

-

La contracción repetida de un músculo trae consigo el fenómeno fisiológico de la fatiga que se manifiesta más rápidamente en un músculo deficitario.

- Colocar la resistencia siempre al mismo nivel. Recordar que la aplicación de la resistencia ha de ser perpendicular al eje longitudinal del segmento corporal estudiado en todo el recorrido. Esta resistencia debe ser la máxima que pueda desarrollar el paciente, lo cual es muy subjetivo - Las sucesivas pruebas de control se harán igual que la inicial: mismos arcos de movimiento, velocidad y el ritmo aplicado, y el mismo examinador, a ser posible, para que sea lo más parecido posible a la inicial (menor subjetividad, igual pasa en el balance articular) -

Evitar colocar los grupos musculares valorados en posiciones o situaciones de insuficiencia

funcional. Controlar y no permitir las compensaciones - La participación voluntaria y consciente del paciente es muy importante. Hay que darle órdenes precisas de lo que tiene que hacer - A veces el balance muscular queda imposibilitado o dificultado por problemas de comunicación, trastornos de coordinación, la aparición de movimientos anormales, dolor, etc.

A pesar de todo esto, el balance muscular analítico nos da una estimación clínica indispensable para valorar lesiones neurológicas periféricas u otro tipo de alteraciones que cursen con una disminución de la fuerza muscular.

Tipos de escalas de balance muscular: La cuantificación muscular analítica se basa actualmente en una escala de seis niveles propuesta por Daniels, Williams y Worthingham en 1958: ‐

Grado 0: ninguna respuesta muscular.

‐

Grado 1: el músculo realiza una contracción palpable aunque no haya movimiento.

‐

Grado 2: El músculo realiza todo el movimiento de la articulación una vez se suprime del efecto de la gravedad.

‐

Grado 3: el músculo realiza todo el movimiento contra la acción de la gravedad, pero sin ninguna resistencia.

‐

Grado 4: el movimiento es posible en toda su amplitud, contra la acción de la gravedad y poniendo una resistencia manual moderada.

‐

Grado 5: el músculo soporta una resistencia manual máxima en toda la amplitud de movimiento.

Estos seis grados se completan adecuándoles a cada uno un signo “+” cuando supere el grado explorado o “-“ si vemos que no consigue realizarlo adecuadamente. Esta subvaloración propuesta en 1940 por Brunnstrom y Dennen nos sirve para superar la diferencia tan grande existente entre dos grados consecutivos.

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Antes de esta escala, se emplearon muchas otras: •

Al principio, sólo se establecían diferencias entre músculos normales, parcialmente paralíticos y totalmente paralíticos

•

En 1932, apareció el método de valoración de Lovett, que fue quien introdujo los factores de gravedad y resistencia: Músculo normal: Hace el movimiento venciendo la gravedad y la resistencia Músculo bueno: Hace el movimiento venciendo la gravedad, y además una resistencia pequeña Músculo débil: Hace el movimiento en contra de la gravedad Músculo pobre: Sólo puede hacer el movimiento si se le suprime la gravedad Músculo malo: No se hace el movimiento, aunque puede apreciarse endurecimiento muscular

•

Otro método fue la escala de Riuzler, Brown y Beton: 0= el movimiento es imposible += el movimiento es insinuado ++el movimiento es incompleto +++=el movimiento es bueno

•

En 1946 se establece la escala de Kendall, que introduce un factor más para valorar además de la resistencia y la gravedad: la fatiga. 5 ó 100% (normal): el efecto motor se realiza en toda su amplitud, venciendo gravedad y resistencia sin presentar síntomas de fatiga (haciendo más de 10 repeticiones) 4 ó 75% (bueno): Efecto motor completo contra gravedad y resistencia externa, apareciendo en ocasiones fatiga 3 ó 50% (regular): Efecto motor completo sólo contra gravedad 2 ó 25% (malo): Efecto motor completo sin gravedad 1 ó 10% (vestigios): No hay efecto motor, aunque sí contracción perceptible, bien sea manual o visualmente 0 ó 0%: no hay contracción perceptible

Lovett Normal

Riuzler, Brown y Beton +++

Kendall 5, 100%, normal

Daniels, Williams y Worthingham Grado 5

Bueno

4, 75%, bueno

Grado 4

Débil

3, 50%, regular

Grado 3

Pobre

++

2, 25%, malo

Grado 2

Malo

+

1, 10%, vestigios

Grado 1

0

0, 0%

Grado 0

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Metodología del balance muscular analítico -

Zona al descubierto (para poder observar la musculatura), explicarle al paciente lo que tiene que hacer y colocar al paciente y segmento a evaluar en la posición adecuada (máxima comodidad posible, máxima exactitud y especificidad de la prueba)

-

Habremos hecho antes la valoración articular, con lo que sabremos, si existe limitación, si es por causa articular, o muscular pura (ej. No se puede realizar una extensión completa de cuádriceps: rigidez de rodilla –articular- o debilidad del cuádriceps –muscular-)

-

No trabajar con un músculo frío (se contrae mal) ni hacer repeticiones innecesarias del movimiento (posible fatiga o tetanización muscular) porque falsearían los resultados.

-

Vigilar las sustituciones musculares: postura adecuada, fijaciones correctas.

-

Se le pedirá al paciente que realice la función muscular que queremos analizar en contra de la gravedad. A partir de este punto, si es capaz de realizar este movimiento, el punto de partida es el 3. Si no es capaz de realizarlo, bajaremos en la escala. Si hace el movimiento en contra de la gravedad en todo su recorrido (músculo a 3), pasaremos a aplicar una resistencia manual moderada (si usamos escala de Daniels, en la de Kendall sería pequeña, tened esto en cuenta) en la zona distal del segmento •

Si la vence realizando toda el arco de movimiento pero con signos de fatiga, el músculo estará a 4 y acabará su valoración

•

si lo realiza sin fatiga, pasaremos a aplicar una resistencia máxima (en escala de Daniels. En la de Kendall sería una R grande y hacer 10 repeticiones). Si lo consigue el músculo estará a 5

Si no hiciera el movimiento en contra de la gravedad en todo su recorrido (músculo a menos de 3) pasaremos a desgravar el segmento a examinar, es decir, quitarle el peso del segmento para ver si así puede realizar el movimiento, bien colocándolo en otra postura, o sino se pudiera, desgravándolo manualmente, con cinchas de sujeción…(ej. Cuádriceps en contra de gravedad sería en sedestación, y desgravado, en decúbito lateral con sujeción manual del miembro): •

Si consigue hacer el movimiento en todo su arco con el segmento desgravado, el músculo estará a 2 y acabará su valoración

•

Si no lo consigue, seguiremos bajando en la escala, para lo cual además de desgravar el segmento, se le asiste manualmente para que pueda hacer el movimiento completo. Si así lo consigue, diremos que el músculo está a 2- y acabará su valoración. Si se mueve pero no acaba el movimiento podriamos decir que está a 1+ y acabará su valoración.

•

Si aún así no lo consigue, procederemos a palpar el tendón del músculo y el/los vientres musculares, para determinar si existe algún tipo de actividad muscular, intentando percibir su contracción. Para realizar esto, lo colocaremos en la postura que más convenga. Si se percibe u observan signos de contracción, el músculo estará a 1

•

Si no hay ningún tipo de efecto motor, el músculo estará a cero

Entre todos estos estadios, debemos hacer al menos 2 escalones, que se representarán con los signos + ó -. Si estando a 3 vence una resistencia moderada pero no finaliza el arco de movimiento, diremos que 42

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está a 3+ o 4-. Si vence una resistencia máxima pero se fatiga, estará a 5-, o si vence la resistencia máxima pero no es capaz de acabar el recorrido, a 4+

Es necesario darnos cuenta de que los grados en los que se aplica resistencia manual (grados 4 y 5) son grados subjetivos, mientras los grados 0, 1, 2 y 3 son más objetivos, pues no interviene agente externo capaz de modificar el resultado final

El paciente neurológico merece una mención a parte en este balance muscular. Se hará una valoración de la función motora tanto en afecciones centrales como en periféricas, estudiando la función muscular durante la contracción, la relajación y el mantenimiento de la postura, mediante: observación (estado trófico, contracción muscular, relajación, fatiga, desarrollo del movimiento), palpación, estiramiento, contracción automática, voluntaria y refleja

INSTRUMENTAL: La resistencia se aplica de forma instrumental. Son evaluaciones musculares mecanizadas, las cuales, al expresar resultados en magnitudes físicas, nos dan resultados más exactos. Estos datos se utilizan sobre todo en medicina legal y en medicina del deporte. Podemos usar electromiógrafo (EMG), dinamómetros, máquina de isocinéticos, aparatos mecánicos como banco de cuádriceps o de Colson.

(Ver Anexo3)

1.B. VALORACIÓN FUNCIONAL: Estudian las posibilidades de independencia del paciente tanto en la vida privada como en la profesional.

Se valora al paciente de forma global, cualitativa y cuantitativamente, se busca la racionalidad del gesto, cuyo gasto energético ha de ser mínimo, la motivación del paciente…

Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD): Hay tres tipos de AVD que podemos valorar: -

AVD básicas: miden o valoran los niveles más elementales de la función física (bañarse, vestirse, lavarse, usar el retrete, continencia y alimentación…). Las escalas más usadas son: - escala o índice de Barthel: evalúa 10 AVD dándole un valor porcentual a cada una según su importancia y repercusión funcional. La máxima puntuación es un 100% y la mínima un 0% - escala o índice de Katz

-

AVD instrumentales: mide actividades más complejas que necesitan un mayor grado de independencia del sujeto: usar el teléfono, ir de compras, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, manejar dinero propio, preparar comidas… La dificultad en realizar estas AVD detectan los primeros grados de deterioro.

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La escala más utilizada es el índice de Lawton: escala muy amplia con 8 apartados de AVD y 31 ítems en total, más una escala de autocuidado físico con 6 apartados y 30 ítems

-

(Ver Anexo4)

AVD avanzadas: Realización de viajes, participación en grupos sociales o religiosos, ocupación del tiempo libre

Equilibrio y alineación en posición sentada: silla lo suficientemente ancha y profunda, que permita tener las caderas y rodillas en flexión 90º. Observar asimetrías de cabeza, hombros, pelvis…observando sobre todo el equilibrio

Paso de la posición sentada a la erecta: debería tener las rodillas separadas y un pie bajo la silla con el talón levantado, y el otro hacia delante (esto aumenta la base de sustentación con lo que mejora el equilibrio). Observar si usa las manos para ayudarse a levantar, equilibrio y coordinación del movimiento

Marcha: cabeza y tronco deben estar verticales, balanceo suave de brazos, longitud y ritmo de los pasos uniforme, oscilación vertical del cuerpo en cada paso. En fase de apoyo 90º flexión de tobillo, rodilla extendida pero no bloqueada, y se va flexionando al llevar el peso hacia delante. En la fase de apoyo, el tronco está vertical Al dar el impulso, flexión plantar de pie e hiperextensión de las art. MTF En fase de balanceo, pie separado del suelo y alineado

2. ESTUDIO DE LAS CADENAS CINÉTICAS MUSCULARES. CLASIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DIFERENTES TIPOS: 2.A. DEFINICIÓN DE CADENA CINÉTICA MUSCULAR El movimiento en cadena es una característica de la actividad motora normal. El cerebro no sabe de acciones musculares individuales, sino sólo de movimientos (axioma de Beevor). No hay ningún músculo en el cuerpo que sea responsable de forma exclusiva de un movimiento, su acción siempre necesita la acción de otros, lo que aumenta su capacidad y la de éstos. La actuación de los componentes musculares responsables de un movimiento en una persona normal supone una perfecta sincronización secuencial (actuación sinérgica perfecta) Es por esto que necesitamos conocer el funcionamiento de los músculos en equipo (cadenas cinéticas musculares) y no sólo de forma individual

Cuando realizamos cualquier movimiento ponemos en marcha una serie de articulaciones para desplazar determinados eslabones óseos uno respecto a otros hacia el lugar donde los dirigimos. Este sistema articular se llama cadena articulada.

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

El conjunto de músculos, poliarticulares y monoarticulares, motores de estos diferentes eslabones óseos con respecto a las articulaciones forman la cadena cinética muscular

El primero en introducir este concepto fue Vön Baeyer, y más adelante Hakenbruch, pero sus definiciones de las cadenas cinéticas son bastante complejas. Actualmente se usa una distinción más simple y con conceptos más claros:

2.B. CLASIFICACIÓN DE LAS CADENAS CINÉTICAS MUSCULARES CADENA CINÉTICA ABIERTA: Se caracteriza por tener el extremo distal de la cadena libre, mientras que los eslabones proximales de la cadena permanecen fijos. Ej. Tirar una pelota, dar una patada •

El reclutamiento de las fibras es de proximal a distal

•

No transmite reacciones sensitivas

•

La inervación va del centro a la periferia (eferente)

•

Acción muscular va de origen a inserción anatómica

•

Tendremos movimientos a favor de la gravedad (extensión) y en contra (flexión)

•

El movimiento se produce en sólo una parte del cuerpo

•

Su función mecánica es , en general, pendular y oscilar

CADENA CINÉTICA CERRADA: Se caracteriza por tener el extremo distal de la cadena fijo y el extremo proximal es el que se desplaza con el movimiento. Ej.

Actividad del MMII (el de apoyo) en la marcha, carrera o salto; persona

suspendida por las manos de una barra fija •

El reclutamiento de las fibras es de distal a proximal

•

Sí transmite reacciones sensitivas

•

La inervación va de la periferia al centro (aferente)

•

La acción muscular es plurilocalizada

•

La carga por gravedad produce un efecto de extensión y estabilización

•

El movimiento produce influencia cinética en todo el cuerpo

•

Su función mecánica es, en general, una función de apoyo

En muchos casos es imposible clasificar la cadena en las dos categorías anteriores porque los dos extremos de la cadena, proximal y distal, son móviles. Ej. Ciclista de pie sobre la bicicleta. Por ello se introdujo el término de CADENA CINÉTICA FRENADA O MIXTA: •

Cadena débilmente frenada o abierta: cadena muscular cuya resistencia exterior distal es inferior al 15% de la resistencia máxima que esa cadena es capaz de desplazar. Equivale a la cadena abierta y se considera igual que ésta

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•

Cadena fuertemente frenada o cerrada: cadena muscular cuya resistencia exterior distal es superior al 15% de la resistencia máxima que esa cadena es capaz de desplazar. Equivale a la cadena cerrada y se considera igual que ésta

Abierta

Cerrada

Función

Pendular y Oscilar

Apoyo

Reacciones Sensitivas

No transmite

Si transmite

Acción Muscular

Origen e Inserción anatómica

Plurilocalizada

Gravedad

Contra y Por gravedad

Extensión-estabilización

Movimiento

Sólo una parte del cuerpo

Influencia cinética en todo el cuerpo

2.C. ANÁLISIS DE LAS CADENAS CINÉTICAS MUSCULARES UNIDAD CINÉTICA. CONCEPTO Y TIPOS Unidad cinética: se compone de tres elementos que forman la triada cinética, que son dos palancas o eslabones óseos, una articulación y un sistema muscular motor

En una articulación con un solo grado de libertad que permite movimientos de alejamiento y acercamiento de los eslabones óseos el análisis de la unidad cinética es simple, como por ejemplo la flexión y extensión, donde se diferencian 2 grupos musculares, uno que asegura la flexión y otro la extensión. Ej. Flexión y extensión de codo, donde los eslabones óseos son cúbito y húmero, la articulación la húmerocubital, y el sistema muscular motor: grupo flexor (bíceps, braquial anterior, supinador largo) y el grupo extensor antagonistas (tríceps y ancóneo)

Pero articulaciones con varios grados de libertad la organización de la unidad cinética es más compleja. Ej. La articulación glenohumeral, enartrosis, con movimientos de flexión-extensión, ABD-ADD, rotación interna y externa, circunducción. Si nos fijamos en la flexión (plano sagital), encontramos que el haz clavicular del pectoral mayor y fascículo anterior del deltoides participan en este movimiento. Serían músculos agonistas. Pero en el movimiento de ABD-ADD (en el plano frontal), el pectoral mayor es ADD y el deltoides es ABD. Pasan a ser antagonistas.

Incluso en un mismo músculo, varios fascículos se hacen antagonistas a veces para ciertos movimientos: el deltoides tienen un fascículo flexor y otro extensor

Unidad cinética abierta: la inserción proximal del músculo permanecerá fija durante el movimiento, y el extremo distal será móvil.

Unidad cinética cerrada: basta invertir el sentido de la fuerza muscular: el extremo distal del músculo puede considerarse como fijo y la inserción proximal como móvil

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La mayoría de las acciones musculares generan al menos dos componentes de movimiento, y a veces tres: Ej. Tensor de la fascia lata en la cadera es, en cadena cinética cerrada anteversor de la pelvis sobre la cabeza del fémur, y en abierta, rotador interno, flexor y ABD de cadera Ej. El peroneo lateral largo es en cadena abierta un pronador de la art. Mediotarsiana, pero en cadena cinética cerrada (pie en el suelo) levanta el bloque externo calcáneo-cuboideo provocando un valgo de la parte posterior del pie, lo que corresponde a una supinación de la parte anterior del pie (su papel clásico de sostén del arco del pie se vuelve así bastante dudoso)

ANÁLISIS DE UNA CADENA CINÉTICA MUSCULAR ABIERTA O DÉBILMENTE FRENADA: Continuemos con el ejemplo de la flexión de la art. Glenohumeral, que además de los dos músculos anteriores (deltoides anterior, pectoral haz clavicular) participa el coracobraquial y bíceps braquial. Son músculos agonistas sinérgicos de la flexión glenohumeral. Estos 3 músculos se encuentran entre el húmero y la escápula, y para funcionar correctamente necesitan que la escápula sea estable

Cuando los músculos estabilizadores de la escápula se contraen al inicio del movimiento, mantienen la escápula fija, son músculos estabilizadores, pero cuando el movimiento de flexión de la art. glenohumeral prosigue, la cintura escapular se desplaza para aumentar el movimiento. Músculos fijadores pasan a ser músculos motores, agonistas sinérgicos de la flexión glenohumeral.

Al llevarnos la mano a la frente necesitamos una flexión de hombro y codo. El bíceps braquial actúa en el hombro como fijador y motor de la flexión, y en el codo como motor de la flexión

Estas organizaciones en cadena abierta o débilmente frenada corresponden esencialmente a imperativos de: •

Velocidad: cada movilización de un eslabón en la cadena abierta acelera el eslabón siguiente (movimiento balístico). Ej. Golpear una pelota con un palo. El movimiento se inicia con contracción vigorosa de los motores primarios y relajación de los antagonistas, seguido de los motores primarios cuando la parte móvil alcanza gran velocidad

•

Precisión: la estabilización del eslabón proximal es necesaria para el desplazamiento preciso del siguiente. A veces hay co-contracción de agonistas y antagonistas (movimiento de control lento y preciso). Ej. Enhebrar una aguja

Cualquiera que sea el movimiento, el reclutamiento de los músculos de la cadena sinérgica abierta es siempre próximo-distal. Ej. Lanzamiento de un dardo, empieza por el hombro y acaba a nivel de los dedos Con este tipo de cadena cinética podemos hacer trabajar a un músculo débil distal mediante su reclutamiento a través de una cadena cinética abierta

ANÁLISIS DE UNA CADENA CINÉTICA MUSCULAR CERRADA O FUERTEMENTE FRENADA: En la triple extensión al incorporarse desde cuclillas, en la art. Tibiotarsiana, el tríceps sural lleva la tibia hacia atrás por medio del sóleo, y los cóndilos femorales por medio de los gemelos. Los isquiotibiales, extensores

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de la cadera, llevan las placas tibiales hacia atrás. Por tanto, gemelos e isquiotibiales, músculos flexores de la rodilla y por ello antagonistas del cuádriceps, se convierten en agonistas de éste.

El recto anterior (flexor de cadera y extensor de rodilla) e isquiotibiales (extensor de cadera y flexor de rodilla), músculos biarticulares antagonistas a nivel de cadera y rodilla, realizan una coactivación durante la triple extensión, realizan ambos la misma fuerza, pero como el momento motor del recto anterior en la rodilla es mayor (mayor brazo de palanca que isquiotibiales) se produce una extensión de la misma. Y en la cadera a la inversa, aquí es mayor el momento motor de los isquiotibiales (mayor brazo de palanca) por lo que se produce extensión de cadera. Se hacen agonistas en la doble extensión cadera- rodilla. Esto se conoce como la paradoja de Lombard

Vemos pues que la triple extensión de la extremidad inferior en cadena cinética cerrada implica una cadena sinérgica compleja de músculos monoarticulares (glúteo mayor para la cadera, vastos y crural en rodilla, sóleo en tobillo) y poliarticulares (gemelos, recto anterior e isquiotibiales)

En el MMSS sucede igual, en una tracción o repulsión de una resistencia importante, los músculos antagonistas se contraen sinérgicamente de forma prácticamente isométrica, de forma que el acortamiento de uno de los músculos a nivel de la primera articulación se compensa con su estiramiento a nivel de la segunda

En cualquier caso, en cadena cinética cerrada se produce siempre un reclutamiento muscular en sentido disto-proximal. Ej. El alpinista asegura su agarre por flexión de dedos, estabiliza su muñeca, flexiona el codo, y extiende el hombro

Es preferible usar este tipo de reclutamiento en músculos proximales débiles

2.D. OTRAS CADENAS CINÉTICAS Otra clasificación de cadenas cinéticas que debemos mencionar: Cadena cinética en serie: músculos motores están en el mismo lado del eje medio de la articulación implicada. Dará movimiento y velocidad. Los segmentos óseos van en el mismo sentido Ej. Chutar un balón, cuádriceps y extensor de tobillo. Cadena cinética en paralelo: músculos motores están a cada lado del eje medio de la articulación implicada. Suelen ser movimientos de triple flexión o triple extensión, donde los segmentos óseos van en sentido contrario. Ej. Empujar algo que pese mucho.

Las dos pueden hacerse con un reclutamiento disto-proximal y proximo-distal.

Cadenas cinéticas facilitadotas o de refuerzo. Técnicas globales de trabajo Un músculo que trabaja en una cadena cinética utiliza la actividad propioceptiva facilitadota de trabajar en cadena cinética; esto permite la acción de los músculos débiles de la cadena a expensas de la facilitación que producen los músculos fuertes o menos afectados. Por eso hablamos de cadenas facilitadotas o de refuerzo:

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•

Cadenas cinéticas homolaterales: Hacen trabajar en conjunto músculos de un mismo miembro organizándolos en cadena. Hay cadenas anteriores y posteriores. Ej. Cadena anterior para la flexión de dedos, se puede reclutar como flexores accesorios de la articulación de la muñeca a los flexores superficial y profundo de los dedos oponiendo una resistencia a la flexión Ej. Cadena anterior para la extensión de rodilla: resistencia en cara anterior del pie

•

Cadenas cinéticas contralaterales: aplicando resistencia a un músculo conseguimos la estimulación cruzada de su antagonista en el miembro homónimo. Aquí trabajamos las sinergias cruzadas Ej. Flexores y extensores de cadera

•

Cadenas axioperiféricas y periféricas-axioperiféricas: obtenemos la actividad de los músculos de un miembro (superior o inferior) estimulando músculos del tronco, o de los miembros no homónimos (superiores o inferiores) Ej. Usar los músculos flexores de cabeza, tronco para estimular la flexión de cadera (recto anterior) sentado sin respaldo, empujarlo desde los hombros o cabeza hacia atrás. El paciente contrae los músculos de la cadena anterior para estabilizarse (músculos flexores cabeza, tronco y cadera) Ej. Paciente sentado con flexión hombros 180º, fisioterapeuta detrás le empuja hacia atrás. Al frenar su caída posterior activa flexores de cadera, abdominales, flexores glenohumerales y trapecios inferiores

Músculo gatillo: músculo que provoca o ayuda la contracción de otro músculo, o refuerza su contracción. Son a los que se les solicita la contracción en los primeros eslabones de la cadena

Músculo blanco: músculo que buscamos reforzar. Buscamos que se contraigan por irradiación del trabajo de los gatillo a los eslabones más alejados del origen de la cadena

2.E. COMPENSACIONES MUSCULARES Cuando un músculo o grupo muscular se encuentra débil o paralizado, los músculos que normalmente actúan en el movimiento con los anteriores hacen compensaciones o sustituciones. Estos músculos compensatorios pueden hacer la misma función que el músculo débil (agonista) o no (antagonistas) Ej. si los flexores de los dedos son débiles, los extensores de la muñeca puede producir la flexión pasiva de los dedos por la tensión aplicada sobre los tendones de los flexores de los dedos).

La sustitución por agonistas se puede percibir porque el movimiento del segmento se desvía en la dirección del agonista más potente, o porque el cuerpo se desplaza para favorece la acción de tracción de dicho agonista.

Ej. Realizando el balance muscular del glúteo medio, si éste está débil, cuando el paciente realiza la abducción en decúbito lateral, la hará con un componente de flexión para que actúe mejor el tensor de la fascia lata, o el sujeto tira el tronco hacia la posición supina para que parezca que realiza una abducción de cadera en la posición que deseaba el examinador.

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3. VALORACIÓN GLOBAL DEL MIEMBRO SUPERIOR La función de los MMSS es servirnos de instrumento para realizar dos funciones importantes en el ser humano: nutrición e higiene, para lo cual necesita aptitudes de fineza y velocidad por una parte, y fuerza y resistencia por otra.

VALORACIÓN EN ESTÁTICA - Examen morfostático: en posición de relajación, con el MMSS colgante a lo largo del cuerpo. Puede hacerse en bipedestación, sedestación o acostado

Observación: • Separación frontal del brazo respecto a la vertical • El muñón del hombro respecto al busto (adelantado, centrado, retrasado) • Posición de codo y mano respecto a la vertical. Los dedos deben estar semiflexionados • La palma de la mano debe dirigirse hacia la cara anteroexterna del muslo • Relación simétrica o no de ambas extremidades

Mediciones de la extremidad superior: • Las alturas: con medidor de talla o cinta métrica. En bipedestación y extremidad colgando a lo largo del cuerpo. - Referencias óseas utilizadas: parte distal del dedo medio, apófisis estiloides del radio, epicóndilo y borde anteroexterno del acromion • Las longitudes: con cinta métrica. Bipedestación, sedestación o supino. Controlar que MMSS esté extendido y no esté en rotación. - Segmento braquial: borde superior anteroexterno del acromion y epicóndilo. - Segmento antebraquial: Epicóndilo a estiloides radial - Mano: parte intermedia de la muñeca a parte distal del dedo medio • Perímetros o contornos: con cinta métrica. Puede medirse en reposo y en contracción - Circunferencia braquial: a unos 10cm. del epicóndilo, en la zona muscular más voluminosa - Circuferencia antebraquial: a 5cm. Por debajo del epicóndilo - Circunferencia de la mano: evaluar la masa tenar e hipotenar. Se mide a la altura de la cabeza del 5º metacarpiano, con respecto a los pliegues de la mano, y luego con la mano plana

VALORACIÓN DINÁMICA - Durante la marcha: observar la movilidad de los MMSS entre sí y respecto al tronco en las distintas perspectivas: - De frente: ver si en el balanceo está aumentado, disminuido, o si existe oblicuidad sagital. - De espaldas: observar si hay o no movilidad escapular (mirar el borde espinal de la escápula), rotaciones de tronco, o si sólo se mueven los brazos. - De perfil: observar el balanceo de hombro y codo, su ritmo y simetría de ambos lados

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- Pruebas gestuales: buscamos ver cómo trabajan los MMSS en los gestos habituales: -

Mano a la boca: Se le pide que haga como que come algo. Buscar posibles defectos: flexión de cuello (posible limitación de la flexión hombro o codo), elevación excesiva de codo (posible limitación de la supinación o rotación externa del hombro)

-

Mano sobre la cabeza: Se le puede pedir que lo haga con un solo brazo o con ambos MMSS a la vez. Fijarse en la vuelta a la posición inicial. Peinarse, vestirse…

-

Mano a la espalda: Abrocharse la falda, ponerse el cinturón… Fijarse en la vuelta a la posición inicial

-

Manos cruzadas en la espalda:

Que cruce las manos por la parte baja de la espalda y por la alta. Fijarse en la vuelta a la posición inicial

- Pruebas de limitaciones: estudia la función del MMSS en la compresión, tracción y torsión -

Compresión: Pedirle que se apoye con las manos, en una mesa por ejemplo, y deje caer peso del cuerpo. A mayor inclinación, más carga en MMSS. Ver si vacila al hacerlo, si tronco oblicuo es que carga más en un brazo, dolor…

-

Tracción: - con brazo en flexión 180º que se agarre de algo y se suspenda. Así realizamos una tracción con el cuerpo en suspensión. Se valora la resistencia de los tejidos musculares y ligamentosos - Se le da una carga que colgará de la mano. Valoramos su equilibrio (inclinará el tronco del lado contralateral a la carga) y la fuerza de tracción de los músculos

-

Torsión: la dificultad de las prueba varía según el peso que se aplique, el volumen de éste y el nivel rotatorio que se use sobre el miembro superior (pivote rotatorio: hombro, codo o muñeca)

- Gestos balísticos: ver como funciona el MMSS ante solicitaciones de tipo balístico: -

Lanzamiento: fase de armado-fase de propulsión acelerada y curvilínea- fase de aflojamiento

-

Recepción: fase de orientación de MMSS y tronco hacia la trayectoria del objeto- fase de contacto y captación del objeto con la prensión- fase de frenado

Podemos facilitar o complicar el examen con los siguientes parámetros: peso del objeto, masa o volumen del objeto, velocidad en que coge el objeto (distancia que recorre objeto antes de caer), brazo de palanca (longitud del segmento usado para hacer el gesto), ajuste sensorial (rapidez de corrección y adaptación), finalidad del acto (especificidad de gestos profesionales o deportivos)

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4. VALORACIÓN GLOBAL DEL MIEMBRO INFERIOR La función de los MMII es la estabilidad (soporta la carga corporal) y la locomoción (asegura el desplazamiento del cuerpo). El examen global del MMII se hará en carga o descarga, según convenga, y en estática y dinámica. No olvidar valorar su equilibrio

VALORACIÓN ESTÁTICA - Examen morfostático: la observación se realiza en carga (bipedestación) y las mediciones generalmente en descarga (supino)

- Observación (en carga) En bipedestación, analizar la posición de tobillo, rodilla y cadera con respecto a la línea de gravedad. Se mide la altura con un medidor de talla o cinta métrica para ver si hay alguna dismetría pélvica, desde el suelo hasta la espina iliaca anterosuperior (EIAS) generalmente, u observamos la altura de ambas EIAS (línea horizontal). Comparación contralateral

De frente:

* Tobillo (calcáneo varo-valgo) * Rodilla (varo-valgo) * Cadera

Se coloca la plomada en la EIAS generalmente y se observa la postura del MMII. Si la medida es lineal, se refiere a la distancia entre la plomada y el punto a medir; si la medida es angular, es con goniómetro.

De perfil: se observa la alineación de cadera, rodilla, tobillo con respecto a la línea de gravedad. El centro de gravedad está a unos 5cm en el hombre y 4cm en la mujer por encima del trocánter mayor

De espaldas: localizar los pliegues subglúteos y de la rodilla para ver si hay asimetría (línea vertical). También con la espina iliaca posterosuperior para ver si hay asimetría de pelvis (línea horizontal)

- Mediciones de la extremidad inferior (en descarga)

Se realizan generalmente en descarga (supino)

Longitud:

* Longitud máxima del MMII: de EIAS a la punta del maleolo externo (no confundir con la longitud total del MMII, que sería de la EIAS al suelo). * Longitud del muslo: EIAS a tuberosidad del cóndilo externo. Si hay desigualdad bilateral verificar midiendo del borde superior de trocánter mayor a tuberosidad del cóndilo externo * Longitud de la pierna: tuberosidad del cóndilo externo a maleolo externo. Si hay desigualdad verificar midiendo de cabeza peroné hasta maleolo externo

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Se recomienda hacer varias veces las mediciones y se admite un margen de error de 1cm por lo menos

Circunferencias: Se medirá el volumen muscular en reposo y en contracción isométrica. Comparación bilateral * Muslo: 20cm por encima de la rótula (recto anterior), a 10cm. (vasto externo) y a 5cm (vasto interno) * Pantorrilla: el volumen muscular es sólo proximal, a 15cm por debajo de la rótula. El volumen distal, a 2-3cm por encima de los maleolos, mide el exceso de líquidos y edemas (aquí no hay vientre muscular)

VALORACIÓN DINÁMICA: - observación de la marcha: Pista de marcha de al menos 10 metros de largo, o cinta rodante a velocidad constante. Observaremos pie, rodilla y cadera de frente y espaldas (separación de los pasos y de las rodillas, asimetría de la pelvis) y de perfil (armonía y regularidad de los pasos, movimientos sagitales de las articulaciones del MMII)

El pie:

* Fase de apoyo: contacto del talón con el suelo en pronación (o rotación externa), luego se apoya la planta, y en el momento del despegue, pasa a supinación o rotación interna (apoyo se traslada al dedo gordo) con el talón hacia fuera * Fase de oscilación o balanceo: inicio de la pronación

El tobillo:

* Fase de apoyo: en el contacto del talón está en neutro o ligera flexión dorsal, pasa a flexión plantar, de nuevo a neutro (rotación tibia) y de nuevo flexión plantar para el despegue del pie del suelo * Fase de oscilación o balanceo: flexión dorsal

La rodilla:

* Nunca está en extensión completa * Fase de apoyo: ligera flexión cuando el talón contacta con el suelo (unos 4º), que continúa hasta la fase media, seguida por extensión hasta que el talón despega, donde comienza su flexión para dar impulso. * Fase de oscilación o balanceo: flexión en la primera mitad, y extensión en la segunda mitad

La cadera:

* Su movilidad sagital es la más fácil de observar * Fase de apoyo: está en flexión de unos 30º. Comienza la extensión y la disminución de la rotación externa. Acaba esta fase con una extensión de unos 10-20º * Fase de Oscilación o balanceo: flexión, rotación externa y ABD

La pelvis:

* Fase de apoyo: rotación e inclinación lateral hacia el lado del apoyo (la columna hacia el lado contrario)

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* Fase de Oscilación o balanceo: empieza a rotar y a inclinarse lateralmente hacia el lado que no apoya (alargamiento del paso y disminución de la desviación lateral del centro de gravedad). Rotación opuesta a la de la columna * Observar la simetría de la báscula pélvica, de frente y de espaldas

-otros exámenes dinámicos en carga: Pueden desenmascarar patologías que en la marcha normal no se observan

Marcha a diferentes velocidades, con detención brusca, alargamiento del paso…vemos asimetrías y organización sensitivo motriz

Marcha estática, vemos simetría, libertad de movimientos, aumento de las flexiones de cadera y rodilla

Marcha sobre diferentes suelos: -

más adherentes o más inestables

-

en una línea o tabla, en sagital, lateral u oblicuo. Observar el equilibrio

-

Terrenos en declive. Adaptación del apoyo al suelo, posición de las articulaciones, reacciones musculares

-

Escaleras: necesario 100º flexión de rodilla para subir, y algo más para bajarlas. Para subir sin embargo hace falta más fuerza (trabajo concéntrico, que consume más energía) que para bajar (trabajo excéntrico)

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

5. VALORACIÓN GLOBAL DE CABEZA Y RAQUIS Se harán exámenes visuales de la estática, la dinámica y la capacidad funcional, de cabeza, cuello, región torácica, lumbar y sacrocoxígea (piel, músculos, articulaciones, ligamentos…)

EXAMEN ESTÁTICO Observación y mediciones: En posición bípeda (para ver la función antigravitatoria los músculos de cabeza y raquis)

- de espaldas: *Comprobar la simetría o asimetría corporal: Valorar la existencia de escoliosis * Horizontalidad de la pelvis (ver las EIAS o borde superior cresta iliaca) * Altura de los hombros: se objetiva midiendo la distancia desde el acromion al suelo en ambos lados o la altura de los dos acromion en la línea horizontal (se puede hacer también de lado o de frente. Anotarlo) * Apófisis espinosas desde sacro a C7, ángulo inferior del omóplato, y ángulo entre la espina del omóplato y su borde espinal * Desviaciones laterales patológicas (escoliosis o actitud escoliótica): ver espinosas (desviación convexa lateral), si sacro está centrado (plomada no pasa por el centro del sacro. Medir distancia) y ángulo entre base inferior del tórax con el abdomen y borde interno del brazo (medir distancia del ángulo toracoabdominal al brazo). Altura de los hombros, escápula más prominente y asimétrica, dismetría de miembros inferiores * Test de las flechas laterales: se coloca una plomada en la apófisis C7 o mitad occipucio y se mide la verticalidad de la columna. La plomada pasa normalmente por las espinosas y pliegue glúteo. Se miden en mm. los desequilibrios a la derecha o izquierda. Medimos las desviaciones laterales

*Test de Adams o de la flexión anterior, se emplea para diferenciar entre curvas patológicas estructuradas (escoliosis) de las no estructuradas (actitud escoliótica). El paciente flexiona el tronco hacia delante y se observa el contorno del tronco desde detrás del paciente. Si en dicha posición la deformidad desaparece o muestra el perfil simétrico es que se trata de una curva no estructural. Por el contrario las curvas estructurales muestran una notable prominencia del hemitórax correspondiente a la convexidad.

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

- De frente:

* Confirmar horizontalidad pelvis (ramas horizontales sobre las EIAS) * Oblicuidad clavícula (goniómetro sobre borde anterior) * Simetría de los dos acromion * Simetría borde inferior de las últimas costillas * Relieve más acentuado de una de las mamas

- Lateral:

* Valorar la estática lateral: posición de la cabeza, aumento o disminución de lordosis y cifosis * Habitualmente, la plomada es tangente a la vez a la cifosis dorsal y a la cresta sacra: cuando cae por detrás del pliegue glúteo, proyección global posterior del tronco; si las espinosas dorsales quedan a distancia de la cuerda se trata de una proyección global anterior. * Valorar las curvas de la columna en el plano sagital: Test de las flechas sagitales: mismo procedimiento que antes cambiando los puntos (talones, sacro, espinosa más lordótica lumbar, espinosa más cifótica dorsal, espinosa de C7 y occipital). Se mide en bipedestación y sedestación

EXAMEN DINÁMICO Examinar los movimientos de cada región

Cabeza: Articulaciones témporo-mandibular (ATM): que abra y cierre la boca (elevación y descenso), propulsión y retropulsión, diducciones. Movilización pasiva del maxilar inferior

Columna cervical: que haga flexión-extensión, inclinaciones laterales, rotaciones. Haremos también estos movimientos de forma pasiva en supino

Columna dorsal: sentado con manos cruzadas en hombros. Hacer activa y pasivamente flexión-extensión, lateralizaciones, rotaciones. Se puede medir el contorno del tórax en inspiración-espiración máximas 56

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Maniobra activa resistiendo la inspiración (con la mano, en la zona que se evalúe) y quitando la resistencia de golpe. La mano acompaña la espiración. (en decúbito supino o lateral)

Columna lumbar: pedirle que haga de forma activa flexión-extensión, lateralizaciones y rotaciones (observar espinosas, crestas iliacas, escápulas y musculatura paravertebral). Medición de flexo-extensión con test de Schober. Se puede valorar el movimiento pasivo con el paciente en supino, flexión de cadera y rodillas (rotaciones, circunducción)

Estrella de Maigne: se usa mucho en la valoración de los movimientos del raquis. Con signos se marca dónde está el problema de limitación articular, si al inicio, a mitad o al final del recorrido, y si existe dolor o no / Ligera limitación dolorosa // Media limitación dolorosa /// Fuerte limitación dolorosa X Limitación franca y sin dolor

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ANEXO 1. ARTICULACIONES DEL CUERPO

-

Cráneo y cara: la mayoría sinartrosis (sobre todo suturas), excepto la temporomandibular y la occipitoatloidea (diartrosis tipo condíleas)

-

Columna: •

Atlas y axis: 1 trocoide (odontoides del axis con masas laterales atlas, arco anterior y ligamento transverso del atlas) y 2 artrodias (masas laterales del atlas por su zona inferior con las apófisis articulares superiores del axis)

•

Bloque occisito-atlo-axoideo: enartrosis funcional (la trocoide del atlas y axis más las dos condíleas de los cóndilos con el atlas)

•

C2 –C3 a L5-S1 por su zona anterior: Anfiartrosis (cuerpos vertebrales con el disco)

•

C2-C3 a L5-S1 por su zona posterior: artrodias en cervical, dorsal y L5-S1, y trocoides en zona lumbar

•

Apófisis unciformes cervicales (art. Uncovertebral): artrodia

•

Art. Sacrocoxígea: Anfiartrosis

•

Articulación costovertebral: carilla articular superior de la cabeza de la costilla con la carilla articular inferior de la vértebra superior (artrodia) y la carilla articular inferior de la costilla con la carilla articular superior de la vértebra inferior (artrodia). También se unen con el disco intervertebral. Actúan como un encaje recíproco funcional

•

Art. Costotransversa: tubérculo posterior de la costilla con la apófisis transversa de la vértebra dorsal (artrodia)

•

Art. Condrocostal o costocondral: une su porción ósea con su porción cartilaginosa: sinartrosis (inmóvil)

•

Art. Esternocondral: artrodia, aunque funcionalmente encaje recíproco. Excepción: la 1ª costilla, que se une con manubrio. Es una sinartrosis (inmóvil)

•

Unión del manubrio del esternón con el cuerpo del esternón: anfiartrosis, pero como se osifican con los años sinostosis (no movimiento)

•

Unión del cuerpo con el apéndice xifoides: diartroanfiartrosis (hay un esbozo de cavidad articular rudimentario), pero como se osifican con los años (ésta más tarde que la anterior) sinostosis (no movimiento)

-

58

Hombro: •

Art. Escapulohumeral: enartrosis

•

Art. Acromioclavicular: artrodia

•

Art. Esternocostoclavicular: encaje recíproco anatómico(disco articular)

•

Subdeltoidea: Sisarcosis

•

Escápulotorácica: Sisarcosis

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

-

-

-

-

Codo: •

Art. Húmerocubital: Tróclea

•

Art. Húmeroradial: Condílea

Antebrazo: •

Art. Radiocubital superior e inferior: Trocoides

•

Diáfisis radio y bubito: sindesmosis (membrana)

Muñeca: •

Art. Radiocarpiana: Condílea

•

Art. Radiocubital inferior: Trocoides

•

Enartrosis funcional por la condílea y la trocoides

Mano: •

Art. Mediocarpiana: la unión de los huesos del carpo entre sí es con artrodias, excepto semilunar con hueso grande, y piramidal con ganchoso, que son condíleas

•

Arts. Carpometacarpianas II-V: artrodias. Son 4 artrodias cercanas: encaje recíproco funcional (con menor movilidad de la normal por la arquitectura de la mano)

-

-

•

Art. Carpometacarpiana del pulgar: Encaje recíproco anatómico

•

Art. Metacarpofalángicas: Condíleas

•

Articulaciones interfalángicas: Trócleas

Cintura pelviana. •

Articulaciones sacroilacas: Diartroanfiartrosis. En alguna bibliografía anfiartrosis

•

Sínfisis púbica: anfiartrosis tipo sínfisis (disco de fibrocartílago)

•

Art. Coxofemoral: enartrosis

Rodilla y tobillo: •

Fémur y tibia: Tróclea (la unión anterior). La unión posterior es una bicondílea, de ahí que con la flexión aparezcan las rotaciones. Presencia de meniscos

•

Rótula y fémur: artrodia modificada a tróclea

•

Articulación tibioperonea superior e inferior: artrodias. La inferior en alguna bibliografía sindesmosis (unión por ligamento)

-

•

Diáfisis tibia y peroné: sindesmosis (unión por membrana)

•

Art. Tibioperoneoastragalina: tróclea partida (porque hay 2 huesos superiores)

Tarso y pie: •

Art. Subastragalina: astrágalo con calcáneo. 2 artrodias no planas totalmente (pseudotrocoides) actúa como encaje recíproco

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

•

Art. Mediotarsiana de Chopard o astragalocalcaneoescafoidea: Encaje recíproco funcional. Astrágalo y calcáneo: tróclea; astrágalo con escafoides y ligamento triangular del pie: enartrosis (alguna bibliografía anfiartrosis sólo los huesos); Art. Calcaneocuboidea: encaje recíproco anatómico (alguna bibliografía anfiartrosis); Escafoides con cuboides: artrodia

•

Escafoides con las cuñas: 3 artrodias (alguna bibliografía anfiartrosis)

•

Cuboides con 3ª cuña: artrodia (alguna bibliografía anfiartrosis)

•

Arts. Intercuneoideas: artrodias (alguna bibliografía anfiartrosis)

•

Art. Tarsometatarsiana de Lisfranc: Encaje recíproco funcional (varias artrodias seguidas). Alguna bibliografía anfiartrosis. 1er meta con 1ª cuña: artrodia. 2º meta con las 3 cuñas: 3 artrodias. 3er meta con 3ª cuña: artrodia. 4º meta con cuboides: artrodia. 5º meta con cuboides: artrodia

•

Art. Intermetatarsianas: artrodias (están en la base de los metas). Entre las diáfisis, sindesmosis

•

Art. Metatarsofalángicas: Condíleas. Alguna bibliografía considera la art. del 1er meta con la falange proximal una doble tróclea

•

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Articulacioneas intefalángicas: trócleas

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

ANEXO 2. CINÉTICA Y CINEMÁTICA ARTICULAR

Hombro: Complejo articular formado por 5 articulaciones: -

3 articulaciones anatómicas: Escápulo-humeral, acromio-clavicular, esterno-costo-clavicular

-

2 articulaciones fisiológicas o sisarcosis: escápulo-torácica y subdeltoidea (actúa a la par que la subdeltoidea)

•

Flexión 180º-extensión 45º-50º

•

ADD: a partir de 0º habrá que esquivar el cuerpo bien con retropulsión o antepulsión, siendo así de 30º45º

•

ABD 180º

•

ABD y ADD horizontal: se parte de ABD 90º. La ADD horizontal 140º y la ABD horizontal 30º-40º

•

Rotación interna y externa: se parte de flexión codo 90º y antebrazo en posición neutra. Con el codo en extensión habría que sumar la pronosupinación del antebrazo. La rotación externa 80º y la interna 100º-110º (si se hace por detrás evitando el tronco)

•

Retroposición 45º y anteposición 40º-50º del hombro: lo hace la escápulo-torácica, es llevar el muñón del hombro hacia atrás y hacia delante respectivamente

•

Elevación del hombro

•

Circunducción: combinación de los movimientos en los 3 ejes y planos

Cintura escapular: •

depresión de la escápula

•

elevación de la escápula

•

ABD de la escápula

•

ADD de la escápula

•

Movimientos de báscula o campanilla: hacia abajo o interna (ángulo interno escápula se va en sentido interno y glenoides hacia abajo) de, y hacia arriba o externa

Codo: •

Flexión 145º (160º pasiva) y extensión 0º: articulación húmero radial y húmero cubital FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 – VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

•

Pronosupinación: articulaciones radiocubital superior e inferior. A veces se considera un movimiento del antebrazo y no del codo. Pronación 85º y supinación 90º

Muñeca: articulación radiocarpiana y mediocarpiana (las 2 hileras de huesos del carpo) •

Flexión o flexión palmar 85º y extensión o flexión dorsal 85º

•

ABD o desviación radial 15º y ADD o desviación cubital 45º

•

Circunducción

Mano: El dedo 1º es el dedo gordo, hasta el 5º dedo que es el meñique Dedos 2º al 5º: -

art. Carpometacarpianas: movimientos de deslizamiento, excepto 5º dedo con ganchoso, que además tiene flexo-extensión y rotación discreta

-

Art. Metacarpofalángicas:

•

Flexión 90º y extensión 40º (hasta 90º pasiva)

•

ABD y ADD: el segundo dedo es el que más movimiento lateral tiene 30º

•

Se puede hacer cierta rotación axial pasiva de unos 60º

-

Art. Interfalángicas proximal y distal

•

Flexo-extensión: flexión +90º en la proximal, y menos de 90º la distal. Extensión 0º

1er dedo: -

Art. Escafoides con trapecio: ligera flexión, aunque no es un movimiento propiamente dicho

-

Art. Carpometacarpiana o trapeciometacarpiana:

•

Flexión 50-70º y extensión 0º

•

ABD 40-60º y ADD

-

Art. Metacarpofalángica del pulgar:

•

Flexión 60º-70º (80º-90º pasiva) y extensión 0º (hiperextensión pasiva hasta 3º)

•

Rotación axial de la primera falange (permite la oposición del pulgar) 25-30º

•

Permite algunos grados de lateralización pasiva

-

Art. Interfalángica del pulgar:

•

Flexión 70º (90º pasiva) y extensión 10º (pasiva hasta 30º)

•

Ligera rotación que se suma a la de las otras articulaciones en el movimiento de oposición

Oposición del pulgar: flexión del 1er meta (1ª y 2ª falange), ADD del 1er meta, rotación axial del meta y 1ª falange en sentido de la pronación de toda la columna del pulgar. Así se ponen en contacto los pulpejos de los dedos

Cintura pelviana: formada por arts. Sacroiliacas, sínfisis pubiana y arts sacrocoxígea. Sacro y coxis forman parte también del raquis. • 62

Anteversión y retroversión, lateralizaciones y rotaciones FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 – VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com

VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

-

Arts. Sacroiliacas: muy importantes en la estática del tronco y en el parto

•

Nutación: promontorio hacia delante y abajo, cóccix se va hacia detrás. Diámetro anteroposterior aumenta en su estrecho inferior, y disminuye en el estrecho superior

•

Contranutación: movimiento contrario. De una posición a otra se habla de una variación del diámetro de 3 a 18 mm.

-

Sínfisis pubiana: movilidad casi nula. Importante en defecación y parto

-

Art. Sacrocoxígea:

•

flexión y extensión sólo de forma pasiva

Raquis cervical: •

Flexión 40º y extensión 75º

•

Inclinaciones laterales 35-45º

•

Rotaciones 45º-50º

Raquis dorsal: menor movimiento por las costillas y esternón •

Flexión y extensión oscila de 45º a 35º

•

Inclinaciones laterales 20º

•

Rotaciones 30º

Raquis lumbar: ángulo sacro 30º, lumbosacro 140º y el de inclinación de la pelvis 60º determinarán su movilidad (anteversión aumenta la lordosis y retroversión la cifosa) •

Flexión 60º y extensión 35º

•

Flexiones laterales

•

Rotaciones 10º: son menores por el cizallamiento del disco (cuando se hace rotación el cuerpo vertebral se ha de desplazar, y esto cizalla el disco)

Cadera: art. Coxofemoral •

Flexión o antepulsión y extensión o retropulsión: con rodilla en flexión, flexión 120º (con rodilla en extensión es menor de 90º) y extensión 20-35º.

•

ABD 45º y ADD 30º: la ADD se le sumará flexión o extensión, o ABD de la cadera opuesta

•

Rotación interna 60º y externa 30-40º

Rodilla: art. Femoropatelar y femorotibial •

Flexión 140º (160º pasiva) y extensión 0º ( pasiva 5-10º pasivos y si es patológica se denomina genu recurvatum)

•

Rotaciones: con la rodilla en flexión para separarlas de la movilidad de la cadera (ligamentos laterales y cruzados bloquean su rotación en extensión)

Tobillo y pie: •

Flexión o dorsiflexión 20º-30º, y extensión o plantiflexión 30º-50º: FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 – VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

•

ABD 10º y ADD 20º

•

Pronación (planta a externo) y supinación (planta a interno)

•

Inversión: Extensión+ADD+supinación 30º-40º

•

Eversión: Flexión+ABD+Pronación 15º-35º

Dedos del pie: - Art. Metatarsofalángicas: •

Flexión 30º-40º (pasiva 45º-50º) y extensión, mayor que la flexión (pasiva hasta 90º)

•

ABD y ADD

- Arts. Interfalángicas: •

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Flexión y extensión

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

ANEXO 3. MUSCULATURA, VALORACIÓN

MÚSCULOS Y VALORACIÓN: En este anexo se describe como “posición” la posición para valorar los músculos grado 3 junto con la valoración del músculo (movimiento que hay que pedirle). Tener en cuenta que para los músculos a 4 y 5 generalmente es la misma aplicando resistencia. Las menores a tres se tendrán que poner en otra posición que desgrave la zona siempre que se pueda, o quitar el peso del segmento manualmente. Palpar siempre el músculo a valorar para comprobar su contracción

MIEMBRO SUPERIOR

HOMBRO TRAPECIO SUPERIOR: elevación escápula Función: origen fijo eleva el muñón del hombro (elevación de la escápula) y báscula lateral y elevación de la escápula

Con inserción fija, extensión de cuello y cabeza (bilateral), flexión lateral homolateral y rotación

contralateral de cabeza y vértebras cervicales. Posición: para valorar el grado 3 de la porción superior pondremos al paciente sentado, con el miembro superior a lo largo del cuerpo. Que eleve el muñón del hombro Sinergistas en la elevación escápula: angular del omóplato, romboides mayor y menor++ (si sustituyen habrá ADD y báscula medial)

TRAPECIO MEDIO: ADD escápula Función: ADD escápula (retracción) Posición: prono con ABD hombro90º y flexión codo (brazos por fuera de la camilla). Que separe horizontalmente el brazo de la camilla y aduzca la escápula Sinergistas en la ADD escápula: romboides mayor y menor, dorsal ancho, trapecio inferior (si sustituyen habrá además de ADD, báscula medial) Si actúa el deltoides posterior y los músculos escapulares ausentes, se produce ADD horizontal en el hombro pero la escápula no aduce (no confindir el movimiento)

TRAPECIO INFERIOR: depresión y ADD de la escápula Función: ADD escápula y descenso de la misma. Eleva la cavidad glenoidea Posición: prono con brazo a 135º-145º ABD (alineado con fibras del trapecio inferior). Que eleve el brazo de la mesa lo más alto que pueda (como mínimo a la altura de la oreja) Sinergistas: dorsal ancho, pectoral mayor y menor

ROMBOIDES MAYOR Y MENOR: ADD y rotación inferior de la escápula Función: con origen fijo, ADD, elevación y báscula medial de la escápula. Con inserción fija, rotación contralateral

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

Posición: prono con la mano del lado que se va a valorar en la zona lumbar. Que eleve la mano de la zona lumbar con ADD y rot. Interna de la escápula Sinergistas: angular del omóplato, dorsal ancho, pectoral mayor y menor. Posible sustitución por trapecio medio (no habrá rotación interna), y si eleva mucho el codo estará usando los extensores del húmero: redondo mayor, dorsal ancho

SERRATO ANTERIOR: ABD y rotación superior de la escápula Función: ABD escápula y protracción (esta fijación es muy importante en la abducción y antepulsión del brazo), accesoriamente es inspirador. Posición: sedestación. Que haga flexión de hombro con codo en extensión hasta 130º (y que mantenga. Mirar que la escápula realice el movimiento adecuado: protracción y báscula externa) y que se mantenga y no ceda (fatiga). Observar “escápula alada” (insuficiencia serrato anterior). Posición alternativa: supino, flexión 90º hombro y codo en extensión, que dirija puño al techo Sinergistas: trapecio (para minimizar su acción sinérgica, valoraremos el serrato anterior siempre con flexión de hombro)

DELTOIDES ANTERIOR YCORACOBRAQUIAL: flexión de hombro Función: el deltoides anterior realiza flexión de hombro (en supinación rotación interna, y con 60º de flexión, ADD hombro), el coracobraquial flexión (también ADD y rot. Interna hombro) Posición: Sedestación, codo ligeramente flexionado, mano en pronación (evitamos sustitución por bíceps braquial). Que haga flexión de hombro 90º Sinergistas: deltoides medio ayuda, pectoral mayor fibras superiores (su sustitución dará un componente de ADD horizontal), bíceps braquial (su sustitución hará rotación externa de hombro, dirigiendo palma de la mano al techo) Si se intenta sustituir con trapecio fibras supriores habrá una elevación del hombro durante el movimiento). El paciente puede intentar inclinarse hacia atrás o elevar la cintura escapular para facilitar el movimiento d flexión de hombro El coracobraquial es difícil de palpar por su profundidad

DORSAL ANCHO, REDONDO MAYOR Y DELTOIDES POSTERIOR: extensión de hombro Posición: prono, hombro en rot. Interna y codo extendido. Que levante el brazo de la mesa con el codo extendido Sinergista: Tríceps braquial

Evaluaciones analíticas: Dorsal ancho: Función: Extensión, ADD y rot. Int del hombro, descenso de la escápula e inclinación homolateral del tronco. Con inserción fija, eleva la pelvis hacia delante y afuera. Contracción bilateral, extensión de la columna dorsolumbar Posición: supino con el miembro superior fuera de la camilla en flexión, rot. interna y leve ABD. Fijarle la pelvis. Que haga extensión y ADD hombro 66

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

Posición alternativa: prono, cabeza rotada hacia el lado a examinar. Coger el antebrazo con las dos manos por encima de la muñeca. Que deprima caudalmente el brazo, como si quisiera tocar sus pies. Poner resistencia contralateral. Posición alternativa: sedestación, manos apoyadas en la camilla, al lado de las caderas. Que empuje las manos hacia abajo intentando levantar las nalgas de la mesa. Palparlo en su porción lateral de la caja torácica. (en esta prueba se mantienen activas las fibras superiores del pectoral mayor)

Redondo mayor: Función: Extensión, ADD y rotación interna hombro (con escápula fija). Lleva el ángulo inferior de la escápula hacia fuera y adelante (con punto fijo en el húmero). Posición: prono con brazo sostenido por el examinador en abducción ligera y rotación interna. Que haga ADD hombro. Palpar en el ángulo posteroinferior y externo del omoplato. (No confundirlo con el dorsal ancho)

Deltoides posterior: ABD horizontal Función: extensión del hombro. Con el brazo en ABD, retropulsión del hombro. Rotación externa del brazo (en prono+). Posición: prono, brazo a 90° de abducción y el antebrazo colgando fuera de la mesa de examen con flexión de codo. Que haga retropulsión de hombro (que eleve el codo hacia el techo) Sinergistas (en la ABD horizontal): bíceps porción larga, infraespinoso y redondo menor La flexión de codo evita la sustitución por la cabeza larga del tríceps

DELTOIDES MEDIO Y SUPRAESPINOSO: ABD hombro Función: deltoides ABD hombro y supraespinoso ABD hombro y estabilizador de la cabeza humeral en la glena (igual que todo el manguito de los rotadores) Posición: sedestación con el brazo colgando y codo ligeramente flexionado (evita función del bíceps, pero no permitir más flexión). Que haga ABD hasta los 90º Sinergistas: Bíceps braquial porción larga (si sutituye, habrá rotación externa y ligera flexión del codo) Siempre que trabaja el deltoides medio en ABD trabaja el supraespinoso. Si se sospecha lesión del supraespinoso, palparlo (relajar al trapecio con extensión y ladeando la cabeza al lado opuesto) Vigilar que no eleve el hombro ni haga flexión lateral del tronco en sustitución de la ABD hombro, ni que haya componentes de flexión o extensión

PECTORAL MAYOR: ADD horizontal Función: ADD y rot. Interna del hombro. ADD horizontal. La aducción está asociada a una elevación para el fascículo superior y a un descenso del hombro para el fascículo inferior. Con el brazo fijado a 90º de abducción es inspirador. Posición: paciente en decúbito supino. Fascículo superior, hombro en ABD 45º-60º, rot. Interna, codo en flexión, que haga ADD horizontal Fascículo medio o valoración global del pectoral mayor, hombro en ABD 90°, codo en flexión, que haga ADD horizontal con rotación interna. FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 – VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

Fascículo inferior, hombro en ABD 120°, rot. Interna, codo en flexión, que haga ADD horizontal

PECTORAL MENOR: báscula anterior de la escápula Función: Báscula anterior de la escápula. Con inserción fija ayuda en la inspiración forzada Posición: supino con el brazo a lo largo del cuerpo y codo flexionado. Que lleve el muñón hacia delante y abajo

INFRAESPINOSO Y REDONDO MENOR: rotación externa del hombro Función: los dos producen rotación externa del hombro. Estabilizan la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea durante el movimiento Posición: prono, brazo en ABD 90º y antebrazo colgando fuera de la camilla. Que suba el antebrazo hasta la altura de la mesa (posición de candelabro) Sinergistas: deltoides posterior Cuidado en los grados 1 y 2 con la supinación antebrazo, que podría parecer rotación externa de hombro

SUBESCAPULAR: rotación interna de hombro Función: rotación interna del hombro. Estabiliza la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea durante el movimiento Posición: prono, brazo en ABD 90º y antebrazo colgando fuera de la camilla. Que mueva el antebrazo hacia atrás y hacia arriba Sinergistas: pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor. También fibras anteriores del deltoides Cuidado con no confundir una pronación con la rotación interna

CODO: BÍCPES, BRAQUIAL ANTERIOR Y SUPINADOR LARGO: flexión de codo Posición: paciente en sedestación Sustituciones: músculos flexores de la muñeca relajados, porque una fuerte contracción de éstos ayuda a la flexión del codo

- Bíceps braquial Función: flexión del codo y supinación. Su porción larga es flexor del brazo y ayuda en la ABD Posición: antebrazo en supinación. Que flexione el codo

- Braquial anterior Función: flexiona el antebrazo sobre el brazo, cualquiera que sea la posición del antebrazo. Posición: antebrazo en pronación. Que flexione el codo

- Supinador largo o braquiorradial Función: flexion de codo. Supina el antebrazo cuando éste se encuentra en pronación y lo prona cuando se encuentra en supinación. Posición: antebrazo en posición intermedia de prono-supinación. Que flexione el codo

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

TRÍCEPS Y ANCÓNEO: extensión de codo Función: los dos músculos son extensores del codo, el ancóneo estabiliza la articulación del codo y la porción larga del tríceps, extensión de hombro con ligera ADD y estabiliza dicha articulación. Posición: prono con ABD hombro 90° y antebrazo fuera de la camilla con flexión de 90° y posición intermedia de prono-supinación. Que extienda el codo

ANTEBRAZO SUPINADOR CORTO: supinación Función: supina el antebrazo. Posición: paciente sentado con el brazo en retropulsión de 30° y el codo sostenido por el examinador en flexión completa y pronación. Que haga la supinación y ponemos resistencia. Según Kendall, sedestación, brazo a un lado y flexión de codo 90º, antebrazo en posición internedia. Si en esta posición sólo trabaja el bíceps el brazo se irá en ADD y rotación externa. Sinegista: bíceps braquial

PRONADOR REDONDO Y PRONADOR CUADRADO: pronación Función: son pronadores y el redondo, ayuda en la flexión del codo Posición: sedestación con el brazo a lo largo del cuerpo y codo flexión 90º, antebrazo en supinación completa. (Kendall en posición intermedia de pronosupinación). Si se quiere individualizar al pronador cuadrado se colocará el codo en extensión. Que prone el antebrazo Sustituciones: si el paciente mueve el hombro en rotación externa o ABD la pronación no la están realizando estos músculos

MUÑECA: PRIMER RADIAL EXTERNO (EXTENSOR RADIAL LARGO DEL CARPO), SEGUNDO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR RADIAL CORTO DEL CARPO) Y CUBITAL POSTERIOR (EXTENSOR CUBITAL DEL CARPO): extensión de muñeca Función: primer y segundo radial son extensores y abductores de muñeca pero el segundo en menor medida, y ayudan en la flexión del codo. El cubital posterior también extiende la muñeca pero con ADD de ésta Posición: Sedestación, codo y la cara anterior del antebrazo sobre la mesa (en pronación) y la mano fuera de ésta. Los dedos de la mano flexionados (evita que intervengan los extensores de los dedos). Que extienda la muñeca sin desviaciones laterales -

primer radial y segundo radial: que haga extensión con desviación radial

-

cubital posterior: que haga extensión con desviación cubital

Sinergistas: extensor común de los dedos, extensor propio de meñique, extensor propio del índice, extensor largo del pulgar

PALMAR MAYOR (FLEXOR RADIAL DEL CARPO), PALMAR MENOR (PALMAR LARGO) Y

CUBITAL

ANTERIOR (FLEXOR CUBITAL DEL CARPO): flexión de muñeca

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

Función: palmar mayor es flexor y de muñeca con desviación radial (ayuda también en la flexión de codo y pronación), palmar menor flexiona la muñeca por puesta en tensión de la fascia palmar (ayuda también en la flexión de codo y pronación), cubital anterior flexor de muñeca con desviación cubital (puede ayudar a la flexión de codo) Posición: sedestación, brazo apoyado en la mesa con antebrazo en supinación, mano fuera de la mesa de exploración en posición relajada. Que flexione la muñeca -

palmar mayor: que haga flexión con desviación radial

-

cubital anterior: que haga flexión con desviación cubital

Sinergistas: separador largo del pulgar, flexor largo del pulgar, flexor común superficial de los dedos, flexor común profundo de los dedos

DEDOS: FLEXIÓN MCF: lumbricales e interóseos (flexor del meñique para el 5º dedo)

Lumbricales e interóseos: Función: los lumbricales flexionan las articulaciones metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos y extienden las articulaciones interfalángicas proximales de éstos. Los interóseos son sinérgicos en este movimiento Posición: paciente sentado con antebrazo y mano apoyados sobre su borde cubital y la muñeca en posición indiferente. Las metacarpofalángicas están en extensión y las IF flexionadas. Se fija la muñeca y que flexione las articulaciones metacarpofalángicas y que a la vez extienda las interfalángicas proximales Sinergistas: flexor común superficial y profundo de los dedos.

Flexor del meñique: Función: Flexión MCF del meñique (se inserta en su falange proximal) Posición: igual que la anterior. Fijar la muñeca y los cuatro primeros dedos en posición neutra. Que haga flexión de la MCF 5º dedo

FLEXIÓN IFP: Flexor común superficial de los dedos Función: flexiona las articulaciones interfalángicas proximales del 2° al 5° dedo. Ayuda a la flexión de las metacarpofalángicas y flexión de la muñeca. Posición: Sedestación, brazo y antebrazo apoyados en la mesa con antebrazo en supinación y muñeca neutra. Que flexione la IFP dejando en extensión la IFD Sinergista: flexor común profundo de los dedos

FLEXIÓN IFD: Flexor común profundo de los dedos Función: flexión de las articulaciones interfalángicas distales de los 4 últimos dedos, participan en la flexión de las interfalángicas proximales, las metacarpofalángicas y la muñeca. Posición: Sedestación, brazo y antebrazo apoyados en la mesa con antebrazo en supinación y muñeca neutra. Manteniendo la IFP en extensión, que flexione la IFD

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

EXTENSIÓN MCF, IFP E IFD: extensor común de los dedos, extensor propio del índice y extensor propio del meñique Función: el extensor común de los dedos extiende MCF e IF de los dedos 2º al 5º y ayuda en la extensión de muñeca; el extensor propio del índice extiende MCF e IF del 2º dedo y ayuda en la extensión de muñeca, el extensor propio de meñique extiende MCF e IF del 5º dedo Posición: sedestación, brazo apoyado en la mesa, el antebrazo pronado y la mano apoyada en su cara palmar en la mesa, los dedos fuera de ésta en posición relajada. Para valorar estos músculos se suele pedir la extensión de la MCF. Se pueden valorar analíticamente a los extensores propios

ABDUCCIÓN DEDOS: interóseos dorsales(4) y ABD del meñique para el 5º dedo Interóseos dorsales: Función: ABD de los dedos índice, anular y medio, y ayudan en su acción a los lumbricales Posición: Sedestación, con antebrazo y mano apoyados en la mesa y con los cuatro últimos dedos juntos. Que separe los dedos. Se pueden analizar los interóseos dorsales analítica o globalmente

Abductor del meñique Función: ABD meñique Posición: Igual que la anterior. Que separe el meñique

ADUCCIÓN DEDOS: Interóseos palmares(3) Función: ADD dedos pulgar, índice, anular y meñique y ayudan en su acción a los lumbricales Posición: Sedestación con el antebrazo y mano apoyados y con los dedos completamente separados. Se le pide que “cierre” los dedos.

PRIMER DEDO: FLEXIÓN MCF PULGAR: Flexor corto del pulgar Función: flexión de la articulación metacarpofalángica sin flexionar la interfalángica. Ayuda en la ADD pulgar Posición: sentado con el antebrazo y la mano apoyadas en la mesa por su cara posterior. Que haga flexión del 1er meta sin flexionar la IF Sinergista: flexor largo del pulgar

FLEXIÓN IF PULGAR: Flexor largo del pulgar Función: flexiona la articulación interfalángica y ayuda a la flexión de la articulación metacarpofalángica. Posición: igual que la anterior. Fijar la articulación metacarpofalángica del pulgar que extienda la IF sin flexionar la MCF

EXTENSIÓN MCF PULGAR: extensor corto del pulgar Función: extensión de la articulación metacarpofalángica del pulgar sin extender la IF. Posición: paciente sentado con el antebrazo y mano apoyados sobre el borde cubital. Que haga extensión de la MCF manteniendo la IF ligeramente flexionada Sinergista: extensor largo del pulgar FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 – VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

EXTENSIÓN IF PULGAR: extensor largo del pulgar Función: extiende la articulación interfalángica del pulgar y ayuda en la extensión de la MCF. También ayuda en la extensión y desviación radial de muñeca Posición: paciente sentado con el antebrazo y mano apoyados sobre el borde cubital. Pulgar relajado en posición de flexión. Que extienda la IF

ABDUCCIÓN DEL PULGAR: abductor largo y abductor corto del pulgar - Abductor corto del pulgar Función: ABD del pulgar y ayuda en la oposición Posición: sentado con antebrazo y mano apoyados en supinación, pulgar relajado en ADD. Que eleve el pulgar verticalmente hasta que apunte hacia el techo.

- Abductor largo del pulgar Función: ABD y extensión de la articulación metacarpofalángica del pulgar. Participa en la flexión y desviación radial de muñeca Posición: paciente sentado con antebrazo y mano apoyados sobre su borde cubital y la muñeca en posición intermedia y pulgar relajado en ADD. Que eleve el pulgar hacia arriba, haciendo ABD, en un plano paralelo a los metas

ADUCCIÓN DEL PULGAR: aductor del pulgar Función: ADD del pulgar Posición: sentado con el antebrazo y la mano apoyadas en la mesa de exploración en su cara posterior, con pulgar en ABD. Que haga ADD del pulgar

OPOSICIÓN DEL PULGAR: oponente del pulgar y oponente del meñique - Oponente del pulgar Función: oposición y rotación interna del pulgar Posición: sentado con el antebrazo y la mano apoyadas en la mesa en su cara posterior. Fijamos los dedos 2º al 5º y se le pide que oponga el 1er dedo con respecto al 5º Sinergista: separador corto del pulgar

- Oponente del meñique Función: dirige el 5º dedo hacia la oposición con el pulgar Posición: Igual que la anterior. Fijamos dedos 1º al 4º y se le pide que oponga el 5º dedo respecto al 1º

MIEMBRO INFERIOR: CADERA: PSOAS ILIACO: flexión de cadera

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

Función: Psoas mayor (flexión de cadera, participa en ABD y rotación externa), Psoas menor (anteversión de la pelvis), Iliaco (mismas funciones que psoas mayor) Posición: Sedestación flexión de rodillas (piernas fuera de la camilla). Que flexione la cadera Sinergistas: recto anterior, TFL, sartorio, pectíneo, ADD mayor, mediano y menor Sustituciones: si al flexionar hay también ABD y rotación externa, actúa el sartorio. Si hay ABD y rotación interna actúa el TFL. Si la tendencia es extender la rodilla, el recto anterior. Si se va en ADD, los aductores

SARTORIO: flexión, ABD y rotación externa de cadera con flexión de rodilla Función: es flexor, abductor y rotador externo de cadera, y flexor de rodilla con componente de rotación interna Posición: misma posición. Que haga flexión, ABD y rotación externa (básica porque sino puede estar actuando psoas iliaco o recto anterior) de cadera, a la vez que flexiona la rodilla Sinergistas: flexores de cadera, rotadores externos de cadera, abductores de cadera

GLÚTEO MAYOR: extensión de cadera Función: extensión y rotación externa. Sus fibras superiores ABD de cadera. Sus fibras inferiores ADD de cadera. Forma parte de la cintilla iliotibial junto con el TFL (ayuda a estabilizar la rodilla) Posición: decúbito prono con máxima flexión de rodilla (para aislar a los isquiotibiales. Si se quieren explorar conjuntamente a los extensores de cadera se hace igual pero con la rodilla en extensión). Estabilizándole la pelvis, que extienda la cadera. Sinergistas: isquiotibiales

GLÚTEO MEDIANO: separación de cadera Función: ABD cadera. Sus fibras anteriores, rotación interna y flexión de cadera Sus fibras posteriores, rotación externa y extensión de cadera. Estabiliza la cadera. Posición: decúbito lateral con la extremidad a valorar arriba. La pierna a evaluar en ligera extensión (para evitar sustitución de los flexores) y la otra flexionada para mantener la estabilidad. Que eleve la cadera sin flexión ni rotaciones. El glúteo menor no puede aislarse Sinergistas: Glúteo menor, glúteo mayor y TFL Sustituciones: músculos laterales del tronco (elevará la cadera). Si hace rotación externa posiciona la pierna de tal forma que lo que parece ABD es flexión de cadera. Si hace flexión de cadera, la ABD la hará el TFL

TENSOR DE LA FASCIA LATA: separación de cadera flexionada Función: es flexor, abductor y rotador interno de cadera. Ayuda en la extensión de rodilla y la estabiliza lateralmente la rodilla (cintilla iliotibial) Posición: decúbito contralateral de la pierna a examinar, se coloca el miembro a examinar a 45° de flexión, en aducción y rotación interna. Que separe la cadera unos 30º Sinergistas: glúteo mediano y menor

ADD MAYOR, ADD MEDIANO (o largo), ADD MENOR (o corto), RECTO INTERNO Y PECTÍNEO: aducción de cadera

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

Función: Todos son aductores de cadera, además de eso, el ADD mayor es flexor con la cadera en flexión, y extensor con la cadera en extensión. El ADD mediano y ADD menor flexores de cadera. Recto interno es flexor y rotador interno de rodilla. Pectíneo flexión y rotación externa de cadera Posición: decúbito homolateral con la pierna contraria en ABD de unos 25º. El examinador fija la pelvis y sostiene la pierna no examinada. Entonces se le pide una aducción de la pierna a examinar. Sustituciones: si intenta girar a decúbito supino estará intentando aducir con los flexores de cadera. Si intenta irse al prono, isquiotibiales (semimenbranoso y semitendinoso+)

PELVITROCANTÉREOS: rotación externa de cadera Función: son el obturador interno y externo, gémino superior e inferior, piramidal de la pelvis, cuadrado crural. Son todos rotadores externos de cadera Posición: supino y rodillas en el extremo de la mesa colgando. Que haga rotación externa de cadera (que lleve la pierna a medial). No permitir que se ladee, que haga ABD de cadera, o que aumente flexión de rodilla Sinergistas: glúteo mayor, fibras posteriores del glúteo mediano y menor

GLÚTEO MENOR fibras anteriores, GLUTEO MEDIANO fibras anteriores, TFL: rotación interna de la cadera Función: el glúteo menor realiza las mismas funciones que el glúteo mediano, ya descritas, igual que las del TFL Posición: igual que la anterior. Que haga rotación interna de cadera (que lleve la pierna a lateral). No permitir que eleve la pelvis, que extienda rodilla, ni que extienda y aduzca la cadera

RODILLA: CUÁDRICEPS FEMORAL: extensión de rodilla Función: Formado por el recto anterior, vasto externo, vasto interno (largo y oblicuo) y crural. Es extensor de rodilla. Además el recto anterior es flexor de cadera. Posición: sedestación con la rodilla fuera de la mesa de expIoración y las piernas colgando (en esta postura recto anterior está acortado y pierde eficacia. Si hay debilidad colocarlo igual en supino). Que haga extensión de rodilla

ISQUITOBIALES: flexión de rodilla Función: Son semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral (porción larga y corta) Flexionan la rodilla. Con la rodilla flexionada, el bíceps es rotador externo de la tibia, y el semimembranoso y semitendinoso rotadores internos. Todos ellos son también extensores de cadera. Posición: paciente en decúbito prono con pies sobresaliendo de la camilla. Pedir flexión de rodilla. Se puede diferenciar su examen: -

Bíceps femoral: a casi 90º de flexión de rodilla, colocar la tibia en rotación externa y que flexione la rodilla

-

Semimembranoso y el semitendinoso: a casi 90º de flexión de rodilla, colocar la tibia en rotación interna y que flexione la rodilla

Sustituciones: vigilar que la cadera esté neutra, y que no haga flexión plantar (gemelo)

POPLÍTEO: rotación interna de tibia con flexión de rodilla 74

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

Función: con rodilla flexionada es rotador interno de la tibia sobre el fémur. También es flexor de rodilla Posición: sedente con rodilla flexionada en ángulo recto y con la pierna en rotación externa. Que haga una rotación interna con flexión de rodilla.

TRÍCEPS SURAL: flexión plantar Función: Compuesto por el gemelo interno, gemelo externo, sóleo y plantar. Es flexor plantar, accesoriamente flexionan la rodilla y la estabilizan. Posición: bipedestación y con apoyo unipodal (del pie a evaluar). Que se eleve sobre el pie. Se puede individualizar al sóleo: -

Sóleo: se realiza la prueba igual pero con flexión de rodilla, para minimizar la acción de los gemelos, ya que éstos son biarticulares y el sóleo no.

Sustituciones: por flexor largo común de los dedos y flexor largo 1er dedo (flexionará dedos), peroneo lateral largo y corto, ( se sumará eversión), tibial posterior (se sumará inversión)

TIBIAL POSTERIOR: inversión del pie Función: supinación y flexor plantar. Posición: Sedestación piernas fuera de la camilla, pie en ligera flexión plantar. Que haga inversión del pie Sustituciones: flexor largo común de los dedos y flexor largo 1er dedo (que mantenga dedos relajados)

TIBIAL ANTERIOR: inversión del pie y dorsiflexión Función: inversión y flexión dorsal Posición: paciente sentado con las piernas colgando. Que haga inversión y flexión dorsal con los dedos relajados (sustitución por extensor común de los dedos y extensor del 1er dedo)

PERONEO LATERAL LARGO Y CORTO: eversión del pie Función: El peroneo lateral largo desciende y separa el 1er metatarsiano, realizando una eversión y flexión plantar. El corto hace eversión y flexión plantar Posición: sedestación con piernas colgando. Que mueva el pie hacia abajo y hacia fuera (eversión con depresión de la cabeza del 1er meta, y ligera flexión plantar). El peroneo lateral corto es más eversor que el largo, que lo que hace es bajar la cabeza del primer meta: para diferenciarlos, se puede poner resistencia durante el test a la eversión (el corto) y al descenso de la cabeza del meta (el largo) Sustituciones: extensores de los dedos (habrá flexión dorsal)

EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS: extensión de los dedos 2º al 5º (MTF e IF) Aquí se examinan también el pedio y el peroneo anterior. Función: extensión de los 4 últimos dedos, el pedio se asocia a esta acción salvo en el 5º dedo donde no tiene inserción. El peroneo anterior y extensor corto de los dedos (o pedio) tampoco puede aislarse en este movimiento. También provocan flexión dorsal y pronación.

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

Posición: supino con el pie y dedos completamente flexionados. (alguna bibliografía con tobillo neutro y dedos relajados. También en sedestación con pie sobre regazo). Fijar el metatarso firmemente y que extienda los dedos y realice una flexión dorsal. La evaluación se puede realizar dedo a dedo o de manera global.

EXTENSOR LARGO DEL DEDO GORDO: extensión del 1er dedo (MTF e IF) Función: extensor del dedo gordo y en sinergia con el tibial anterior; flexión dorsal y supinación del pie. Aquí también actúa el extensor corto del dedo gordo Posición: paciente en decúbito supino con pie en flexión plantar y flexión de las falanges. Se fija metatarso y que extienda el 1er dedo. Hay que compararlo con la extremidad contralateral.

LUMBRICALES: flexión MTF 2º al 5º dedo Función: flexión de las articulaciones metatarsofalángicas del 2° al 5° dedo y participan en la extensión de las interfalángicas. Los interóseos participan en este movimiento Posición: supino con tobillo en posición intermedia (alguna bibliografía en sedestación con pie sobre regazo). Se fijan los metatarsos y que haga flexión de los 4 últimos dedos, manteniendo en extensión las articulaciones interfalángicas, o al menos en posición de equilibrio

FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDO: flexión MTF del 1er dedo Función: flexiona la articulación metatarsofalángica del 1er dedo. Además, el fascículo interno participa en la aducción y el fascículo externo en la abducción del dedo gordo. Posición: Igual que la anterior. Que haga flexión del 1er dedo. Para ver la F fuerza de éste músculo en concreto, hay que poner resistencia a la flexión que afecte sólo a la MTF (a nivel falange proximal)

FLEXOR CORTO DEL 5º DEDO: flexión de MTF del 5º dedo Función: flexiona la MTF del 5º dedo Posición: igual que la anterior. Fijar el metatarsiano y que haga flexión MTF. Poner resistencia

FLEXOR CORTO DE LOS DEDOS: flexión de la IF proximal Función: flexión de la articulación interfalángica proximal de los cuatro últimos dedos y accesoriamente flexiona la articulación metatarsofalángica. Posición: Igual que la anterior. Que flexione las IFP de los cuatro últimos dedos fijando el metatarso y articulación MTF. Para ver la F fuerza de éste músculo en concreto, poner resistencia a la flexión de la IFP (a nivel falange media). Es difícil de aislar del flexor largo de los dedos

FLEXOR COMÚN DE LOS DEDOS: flexión de la IF distal del 2º al 5º dedo Función: El flexor común de los dedos flexiona las articulaciones interfalángicas proximales y distales del 2° al 5° dedo, además de las MCF. Accesoriamente ayuda a la flexión plantar e inversión del pie. El músculo cuadrado carnoso de Sylvius no se puede aislar porque actúa sinérgico como estabilizador. Posición: Igual que la anterior. Fijando el metatarso, MTF e IFP que flexione los dedos. Se puede poner resistencia a la flexión de la IFD (a nivel falange distal)

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO: flexión de la IF del 1er dedo Función: flexión de la IF del 1er dedo, además de la MTF del 1er dedo, además participa en la inversión y flexión plantar del pie. Posición: Igual que la anterior. Fijar la MTF y que haga flexión del 1er dedo. Se puede poner resistencia a la flexión de la IF (a nivel falange distal)

INTERÓSEOS DORSALES (4): separación de los dedos 2º al 4º Función: abducción de los dedos 2°, 3° y 4°. Accesoriamente flexionan las articulaciones metatarsofalángicas Posición: ídem a la anterior). Fijando el metatarso el examinador le pide al paciente que separe los dedos.

ABD DEL DEDO GORDO: ABD del 1er dedo Función: ABD del 1er dedo. Participa en la flexión del 1er dedo Posición: Igual que la anterior. Se fija fuertemente el metatarso y se le pide que separe el dedo gordo.

ABD DEL 5º DEDO: ABD del 5º dedo Función: abduce el 5º dedo, y participa en su flexión Posición: igual que la anterior. Fijar el metatarso y que haga una abducción del 5° dedo.

INTERÓSEOS PLANTARES (3): aducción de los dedos Función: aducción de los dedos 3º y 5º hacia el 2º dedo. Accesoriamente flexionan las articulaciones metatarsofalángicas Posición: Igual que la anterior. Fijando las MTF, se le pide al paciente que “una” todos los dedos

ADUCTOR DEL DEDO GORDO: ADD del 1er dedo Función: aduce el 1er dedo (lo acerca al 2º dedo) Posición: Igual que la anterior. Fijando el borde medial de los metas, que acerque el dedo 1º al 2º. Se puede hace conjunta con la exploración anterior

OPONENTE DEL 5º DEDO: oposición del 5º dedo Función: oposición del 5º dedo (lo rota sobre su eje axial). También lo flexiona y abduce, todo a nivel de la MTF Posición: igual que la anterior. Que gire hacia dentro el 5º metatarsiano asociado a una flexión plantar. Difícil de valorar

MÚSCULOS DE CABEZA Y RAQUIS: CERVICAL: FLEXORES DE LA CABEZA: supino con la cabeza en la camilla. Que acerque el mentón al esternón (flexión de cabeza) sin levantar la cabeza de la camilla. Decirle que se mantenga así poniéndole resistencia intentando levantarle la barbilla

FLEXIÓN DEL CUELLO: igual que la anterior. Que levante la cabeza de la camilla (flexión de cuello) sin doblar la barbilla FISIOMEDIC VALENCIA. C/ JESUS, 93. ENTLO. A - 46007 – VALENCIA. TELF.: 96 352.53.15 www.fisiomedicvalencia.com

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

Cuando se sospeche asimetría en la potencia de los flexores de cuello, se valorarán los esternocleidomastoideos (ECOM): misma posición, pero con la cabeza rotada a un lado (para examinar al ECOM contrario). Que levante la cabeza desde esa posición

EXTENSORES DE CABEZA: prono con la cabeza fuera de la mesa. Que extienda la cabeza llevando la barbilla hacia arriba

EXTENSORES DEL CUELLO: igual posición que en la anterior, que extienda el cuello sin inclinar la barbilla

ROTADORES DE CUELLO: misma posición que para el ECOM, pero aquí se le pide que rote al lado contrario poniéndole resistensia en la cabeza, por encima de la oreja

TORÁCICO Y LUMBAR: Abdominales: FLEXIÓN Y ROTACIÓN Son el recto mayor del abdomen, el oblicuo mayor del abdomen, el oblicuo menor y el transverso del abdomen. Función: flexionan de tronco, borrando la lordosis lumbar y participan en la retroversión pélvica. Constituyen una verdadera “faja muscular” comprimiendo las vísceras y participan en la espiración forzada, defecación y en el parto. Constituyen también un sólido sostén del raquis en esfuerzos tales como levantar pesos. En la rotación participan el oblicuo mayor y el menor. Posición y valoración del recto anterior: supino con brazos extendidos hacia el frente, por encima del plano del cuerpo (para grado 4, cruzados sobre el pecho; grado 5 cruzados detrás de la cabeza; grado 2 y 1 brazos apoyados en la camilla y caderas y rodillas flexionadas). Que se incorpore de la camilla hasta despegar ángulos inferiores de las escápulas. La debilidad de este músculo en bipedestación causa una postura de hiperlordosis lumbar. Posición y valoración de oblicuos mayor y menor: igual posición que en el anterior. Que despegue cabeza y escápulas y lleve mano derecha hacia rodilla izquierda (para oblicuo externo derecho) y luego repetir llevando mano izquierda a rodilla derecha (oblicuo interno derecho), y al revés para evaluar el lado izquierdo. Se palpa el oblicuo menor por encima de la cresta ilíaca del lado hacia el que se rota y el oblicuo mayor bajo las costillas flotantes del lado contralateral. Posición y valoración del transverso del abdomen: cuadrupedia y se le pedirá la realización de una espiración forzada, el vientre “entra” dentro de la cavidad abdominal.

EXTENSIÓN DE TRONCO: prono con brazos extendidos a lo largo de la mesa (para grado 4 y 5 cruzados por detrás de la cabeza), se le fijan MMII a la altura de tobillos, o de pelvis si hay debilidad de cadera. Que extienda la columna hasta que todo el tórax se eleve de la mesa (aparece el ombligo). Para extender sólo la columna torácica, también en prono pero con la cabeza y parte superior del tronco fuera de la mesa (a la altura del pezón). Que extienda tronco hasta la altura de la mesa

Cuadrado lumbar: ELEVACIÓN DE LA PELVIS Función: con punto fijo en la cadera produce una inclinación homolateral. Con punto fijo en el tórax, elevación homolateral de la pelvis. Accesoriamente actúa en la espiración. 78

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

Posición: supino con piernas extendidas y relajadas. Pedirle que eleve homolateralmente la pelvis para disminuir el espacio costoiliaco, poniendo resistencia al movimiento (“no deje que le descienda la pierna”)

Diafragma: INSPIRACIÓN Función: es el principal musculo inspiratorio. Posición: paciente en decúbito. Colocar una mano justo por debajo del apéndice xifoides (región epigástrica) que será la que resista hacia abajo el movimiento. Que inspire con el máximo esfuerzo y mantenga la inspiración

Los Intercostales externos (inspiratorios) e internos (espiratorios) participan en este movimiento. No se pueden evaluar analíticamente, sólo se pueden palpar a nivel intercostal para determinar su buena funcionalidad, o de forma indirecta, medir la diferencia de amplitud de expansión torácica (circunferencia pectoral) entre la inspiración máxima y espiración máxima

ESPIRACIÓN FORZADA: adominales e intercostales medios. Aquí no se aplican los grados musculares normales y se observa la calidad de su tos (funcional, débilmente funcional, afuncional)

6. Evaluación de la cabeza y cara Los músculos de la cara se evalúan mediante la realización de muecas o gestos. Les mostraremos el gesto, el paciente lo realizará, y le corregiremos los posibles errores de su realización. La calidad de realización de estos gestos determinarán el grado de su evaluación:

Músculos

Fisiología y evaluación

Masetero, temporal,

Elevadores del maxilar inferior

pterigoideo interno

Apretar las mandíbulas

Pterigoideo externo

Desplazar el maxilar lateralmente (unilateral)

Músculos suprahioideos e infrahioideos

Bajar el maxilar inferior Músculos masticadores

Músculos de los Párpados y las cejas Occipitofrontal

Fisiología y evaluación Fruncir el ceño y subir las cejas Mímica: sorpresa

Orbicular de los párpados

Apretar fuertemente los párpados Mímica: protegerse del exceso de luz

Superciliar

Fruncir el ceño Mímica: severidad

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

Piramidal

Subir las narinas y arrugar la nariz Mímica: mal olor

Elevador del párpado superior

Músculos de la nariz Transverso de la nariz

Mirtiforme

Subir el párpado mirando hacia arriba Fisiología y evaluación Dilatar las narinas Bajar la punta de la nariz, estrechar el orificio de la narina Mímica: afeitarse encima del labio superior

Dilatador de las narinas

Dilatar circularmente las narinas Mímica: deseo

Músculos de los labios Elevadores superficiales del ala de la nariz y del labio

Zigomático menor

Fisiología y evaluación Levantar el labio superior y el ala de la nariz Mímica: mostrarse desagradable Levantar el labio superior y el ala de la nariz Mímica: pena

Canino

Levantar la comisura del labio superior (mostrar los dientes) Mímica: risa socarrona

Zigomático mayor

Sonrisa amplia Mímica: sonrisa

Risorio

Tirar los labios hacia fuera y atrás Mímica: “sonrisa apretada”

Buccinador

Apretar los labios Mímica: ironía

Cuadrado del mentón

Bajar el labio inferior

O depresor de la barba

Mímica: poner mala cara

Cutáneo del cuello O platysma Orbicular de los labios

Descender al máximo la comisura labial, hacia abajo y hacia fuera Mímica: terror Fruncir los labios Mímica: silbar, soplar

Borla del mentón

Subir el mentón hacia el labio inferior Mímica: mal humor

Músculos de los párpados y las cejas, de la nariz y de los labios

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

ANEXO 4. ESCALAS DE VALORACIÓN FUNCIONAL: VALORACIÓN AVD

ESCALA O ÍNDICE DE BARTHEL: AVD básicas Consta de 10 ítems. La puntuación total de máxima independencia y de dependencia es de 100 y 0. Las diferentes puntuaciones se interpretan de la siguiente forma: -> 60 = dependencia leve o independencia. - 40-55 = dependencia moderada. - 20-35 = dependencia severa. -< 20 = dependencia total.

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

ESCALA O ÍNDICE DE KATZ: AVD básicas

Tiene 6 ítems ordenados jerárquicamente según la forma en la que los enfermos pierden y recuperan las capacidades. Los clasifica en grupos de la A a la G, desde la máxima independencia hasta la máxima dependencia

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VALORACIÓN FUNCIONAL GLOBAL

INDICE DE LAWTON: AVD INSTRUMENTALES

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