Mayo 2016

LISTA DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA DE CIGNA PERFORMANCE Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Performance – Plan de cuatro niveles La elección del medicamento adecuado para usted depende de usted y su médico. Su lista de medicamentos que requieren receta médica le ofrece una lista completa de medicamentos de marca y genéricos que están cubiertos por su plan de farmacia. En este documento encontrará una lista de los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia cubiertos por su plan, en un formato fácil de leer. Todos los medicamentos que figuran en la lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos. Esta lista es una versión abreviada de la lista de medicamentos de su plan de beneficios de farmacia. Dentro de esta lista verá: 1. Medicamentos divididos en cuatro categorías (genéricos preventivos, otros genéricos y marcas preferidas, marcas no preferidas y de especialidad) 2. Afecciones médicas y medicamentos por orden alfabético 3. Símbolos que le avisarán si hay algún detalle importante relacionado con la cobertura.

Su lista de medicamentos que requieren receta médica de cuatro niveles La lista de medicamentos que requieren receta médica de cuatro niveles divide los medicamentos en cuatro categorías (o niveles): 1.er nivel: Los medicamentos genéricos preventivos para determinadas afecciones, como diabetes, asma, enfermedades cardíacas y colesterol, están disponibles en el primer nivel. Generalmente pagará menos por los medicamentos genéricos preventivos en virtud de su plan. Si hay uno disponible, debe considerar la posibilidad de cambiar por un genérico para tratar su afección. 2.o nivel: Los demás medicamentos genéricos y de marca preferida; a excepción de los genéricos preventivos, los medicamentos de marca preferida están disponibles en el segundo nivel. Estos medicamentos suelen costar más que los medicamentos genéricos preventivos, pero menos que los medicamentos de marca no preferida en virtud de su plan. Si hay uno disponible, debe considerar la posibilidad de cambiar por un genérico para tratar su afección. 3.er nivel: Los medicamentos de marca no preferida son aquellos que suelen tener alternativas genéricas y/o un medicamento de marca preferida dentro de la misma clase de medicamento. Generalmente pagará más por los medicamentos de marca no preferida en virtud de su plan. ^ Si su médico considera que los medicamentos cubiertos en este momento no son

adecuados para usted, podrá pedirle a Cigna que evalúe la posibilidad de autorizar la cobertura de su medicamento.

4.o nivel: Los medicamentos de especialidad cubiertos en el cuarto nivel son medicamentos más costosos que pueden requerir algún tipo de manejo especial y autorización, y generalmente se usan para tratar afecciones como la esclerosis múltiple, la hepatitis C y la artritis reumatoide.

Cómo leer la lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna

Cada año, Cigna actualiza esta lista de medicamentos para reflejar cualquier cambio en la lista de medicamentos que requieren receta médica cubiertos. Algunos ejemplos de cambios que pueden afectarle incluyen que los medicamentos de marca pueden cambiar de nivel o dejar de estar cubiertos. Además, cualquier producto farmacológico nuevo aprobado por la FDA (inclusive, a modo de ejemplo, medicamentos, suministros o dispositivos médicos que están cubiertos por planes de beneficios de farmacia estándares) disponible en el mercado puede no estar cubierto^ los primeros seis meses después de que el producto reciba la aprobación de la FDA como medicamento nuevo. Este documento incluye un resumen de los principales cambios efectuados a medicamentos comunes con vigencia a partir del 1 de enero de 2016. Use la herramienta Prescription Drug Price Quote (Cotización de precios de medicamentos que requieren receta médica) en myCigna.com para calcular el precio de un medicamento y ver las opciones de menor costo disponibles para usted en su farmacia minorista seleccionada y a través de Cigna Home Delivery Pharmacy. Tenga en cuenta que: Esta lista está sujeta a cambio.

Ofrecido por: Cigna Health and Life Insurance Company o Connecticut General Life Insurance Company. 827363SP p Performance 4Tier Lean 05/16

Los símbolos de la lista significan Si algún medicamento de la lista está marcado con alguno de los siguientes símbolos, es posible que su médico deba obtener una autorización (aprobación) de cobertura para ese medicamento. PA:  Es posible que se requiera Autorización previa por diferentes motivos. Para conocer los requisitos necesarios para obtener cobertura para algún medicamento en particular, no dude en llamarnos. QL:  Límite de cantidad significa que es posible que obtenga cobertura por una cantidad limitada de un medicamento en particular. EDAD:  Requisito de edad significa que una persona debe pertenecer a un grupo de edad específico para que un medicamento en particular esté cubierto. ST:  Tratamiento escalonado es un programa de autorización previa que le exige que pruebe con otros medicamentos disponibles para tratar la misma afección antes de otorgar cobertura para el medicamento “ST”. * Los medicamentos marcados con un asterisco se consideran medicamentos de especialidad. Es posible que algunos planes cubran los medicamentos de especialidad según diferentes niveles de beneficios o que exijan el uso de una farmacia de especialidad preferida. Consulte los documentos de su plan para obtener más información. ^ Es posible que su plan no cubra este medicamento. Consulte sus materiales de inscripción o use la herramienta Prescription Drug Price Quote (Cotización de precios de medicamentos que requieren receta médica) en myCigna.com para averiguar si este medicamento está cubierto.

Nota importante

Cigna Home Delivery Pharmacy

Esta lista de medicamentos no cubre los medicamentos incluidos en dos clases de medicamentos que tienen alternativas que no requieren receta médica (OTC, por sus siglas en inglés)**, tales como:

Cigna Home Delivery PharmacySM es un práctico servicio de pedidos por correo para quienes toman medicamentos regularmente. Ofrecemos:

› Medicamentos de mantenimiento de rutina

› Medicamentos utilizados para tratar afecciones

y medicamentos de especialidad

de acidez estomacal (p. ej., Nexium, Prilosec, Zantac y cualquier genérico), y

› Farmacéuticos con licencia disponibles para

para tratar alergias (p. ej., Allegra, Clarinex, Xyzal y cualquier genérico).

› Suministro de sus medicamentos para un máximo

ayudarle a responder preguntas las 24 horas del día, los 7 días de la semana

› Medicamentos (antihistamínicos no sedantes)

de 90 días

› Envío a domicilio estándar gratis › Servicio de recordatorio de renovaciones

** Consulte los materiales de su plan para ver la cobertura de estos productos aplicable a su caso.

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Para comenzar, llámenos al 800.835.3784. Para obtener más información, visite la página de Cigna Home Delivery en myCigna.com.

Nuestro sitio web para afiliados que puede ayudarle a administrar su cobertura de medicamentos que requieren receta médica. Cuando visite myCigna.com, podrá:

La Reforma del Cuidado de Salud y usted

› Buscar los detalles de su plan de farmacia específico

La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés), comúnmente denominada “reforma del cuidado de salud”, se sancionó el 23 de marzo de 2010. Es posible que determinados medicamentos preventivos (incluidos algunos medicamentos que no requieren receta médica) estén disponibles para usted sin que tenga que pagar una parte del costo. Para conocer la información más actualizada, visite InformedOnReform.com o Cigna.com y busque la sección Preventive Services (Servicios preventivos) dentro del vínculo Informed On Reform (Informado sobre la Reforma).

› Ver su lista de medicamentos para investigar sobre miles de medicamentos disponibles

› Comparar los precios de los medicamentos con la herramienta Prescription Drug Price Quote (Cotización de precios de medicamentos que requieren receta médica)

› Hacerle preguntas a un farmacéutico › Y mucho, mucho más.

Si tiene alguna pregunta

Ahorre tiempo con la comodidad de Cigna Home Delivery Pharmacy

Llame al número gratuito que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de Cigna. Estamos para servirle. 3

Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016

LISTA DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA DE PERFORMANCE – PLAN DE CUATRO NIVELES Genéricos preventivos

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

Genéricos preventivos

ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR (cont.)

SIDA/VIH

Viread

clomipramine diazepam duloxetine escitalopram fluoxetine DR fluoxetine fluvoxamine fluvoxamine ER lorazepam lorazepam intensol paroxetine Pristiq ER sertraline trazodone venlafaxine

ALERGIA/ROCIADORES NASALES

Astepro azelastine Bactroban Nasal budesonide desloratadine epinephrine (QL) EpiPen 2-pak (QL) EpiPen Jr 2-pak (QL) fluticasone en spray hydroxyzine hydroxyzine pamoate ipratropium levocetirizine mometasone en spray olopatadine Phenergan promethazine Veramyst

Adrenaclick (QL) Beconase AQ (ST) Dymista (ST) Nasonex Omnaris (ST) QNASL (ST) QNASL Children Zetonna (ST)

Exelon Mestinon 60 mg Namenda Namenda XR Regonol

ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR

alprazolam alprazolam ER alprazolam intensol alprazolam ODT alprazolam XR amitriptyline bupropion bupropion SR bupropion XL buspirone citalopram

Prozac (ST) Prozac Weekly (ST) Sarafem (ST) Venlafaxine ER (ST) Viibryd (ST) Wellbutrin (ST) Wellbutrin SR (ST) Xanax Xanax XR Zoloft (ST)

ASMA/EPOC/AFECCIONES RESPIRATORIAS

albuterol sulfate budesonide ipratropiumalbuterol levalbuterol montelukast

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

donepezil donepezil ODT memantine Mestinon en jarabe, 180 mg pyridostigmine pyridostigmine ER rivastigmine

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

Aplenzin (ST) Ativan Brintellix/Trintellix (vortioxetine) (ST) Brisdelle (QL) Celexa (ST) Effexor XR (ST) Fetzima (ST) Forfivo XL (ST) Irenka (ST) Pexeva (ST)

4

Advair Diskus Advair HFA Anoro Ellipta Asmanex Twisthaler Atrovent HFA Breo Ellipta Combivent Respimat Flovent Diskus Flovent HFA Proair HFA Proair Respiclick Pulmicort Pulmicort Flexhaler QVAR Serevent Diskus Spiriva Spiriva Respimat Stiolto Respimat Striverdi Respimat Symbicort Ventolin HFA

Alvesco Arnuity Ellipta Asmanex HFA Dulera Incruse Ellipta (ST) Proventil HFA Pulmicort Tudorza Pressair (ST) Xopenex HFA

Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016 Genéricos preventivos

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

Genéricos preventivos

TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

Adderall XR dexmethylphenidate dexmethylphenidate ER dextroamphetamineamphet ER dextroamphetamineamphetamine Focalin 2.5 mg (ST) Focalin XR guanfacine ER Metadate ER methylphenidate ER methylphenidate methylphenidate CD methylphenidate LA Strattera Vyvanse

MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/ PARA EL CORAZÓN (cont.)

Adderall (ST) Aptensio XR (ST) Concerta (ST) Daytrana (ST) Focalin 5, 10 mg (ST) Metadate CD (ST) Methylin (ST) Quillichew ER (ST) Quillivant XR (ST) Ritalin (ST) Ritalin LA 10 mg Ritalin LA 20, 30, 40, 60 mg (ST)

nifedipine nifedipine ER propranolol propranolol ER ramipril taztia XT telmisartan telmisartan-HCTZ valsartan valsartan-HCTZ verapamil ER verapamil verapamil SR DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES

aspirindipyridamole ER clopidogrel jantoven warfarin

MODIFICADORES DE LA SANGRE/ TRASTORNOS HEMORRÁGICOS

Droxia tranexamic acid en vial

Promacta 12.5 mg (PA)

Azor Benicar (ST) Benicar HCT (ST) Bystolic Coreg CR Corlanor (PA) digitek digox digoxin Entresto (PA) flecainide acetate isosorbide mononitrate isosorbide mononitrate ER Multaq Nitro-dur 0.3, 0.8 mg/h Nitrostat propafenone propafenone ER Tekturna Tekturna HCT Tikosyn Tribenzor

Brilinta Effient Eliquis Xarelto

Coumadin Pradaxa

CÁNCER

MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/ PARA EL CORAZÓN

afeditab CR amlodipine amlodipinebenazepril amlodipinevalsartan amlodipinevalsartan-HCTZ atenolol atenololchlorthalidone benazepril benazepril-HCTZ candesartan cartia XT carvedilol clonidine diltiazem ER diltiazem CD diltiazem dilt-XR enalapril hydralazine irbesartan labetalol lisinopril lisinopril-HCTZ losartan losartan-HCTZ matzim LA metoprolol succinate metoprolol nadolol nifedical XL

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

anastrozole exemestane Gleostine hydroxyurea letrozole mercaptopurine tamoxifen citrate

Bidil Cozaar (ST) Diovan (ST) Diovan HCT (ST) Edarbi (ST) Edarbyclor (ST) Exforge Exforge HCT Hemangeol Inderal LA Inderal XL Innopran XL Lotrel Micardis (ST) Nitro-dur 0.1, 0.4, 0.6 mg/h Nitrolingual Nitromist Nitronal Norvasc Ranexa (ST) Toprol XL

Arimidex Fareston Femara Lonsurf (PA) Tagrisso 80 mg (PA)

MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL

amlodipineatorvastatin atorvastatin calcium fenofibrate fenofibric acid Lofibra 54 mg lovastatin niacin ER omega-3 acid ethyl esters pravastatin rosuvastatin simvastatin

Welchol Zetia

Antara Crestor (ST) Livalo (ST) Lofibra 67, 134, 160, 200 mg Lovaza Vascepa (ST) Vytorin (ST)

PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS

Es posible que todos los productos anticonceptivos estén cubiertos si usted cumple con determinados requisitos en cuanto al género. Beyaz Estrostep FE blisovi 24 FE Loestrin FE blisovi FE drospirenone-ethinyl estradiol estarylla gianvi gildess 24 FE 5

Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016 Genéricos preventivos

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

Genéricos preventivos

PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.)

PRODUCTOS DENTALES

gildess FE junel FE junel FE 24 larin 24 FE larin FE Lo Loestrin FE lomedia 24 FE loryna Loseasonique Microgestin 24 FE microgestin FE Minastrin 24 FE mono-linyah mononessa nikki norethin-eth estraferrous fum norgestimateethinyl estradiol Nuvaring ocella previfem Seasonique sprintec syeda tarina FE tilia FE tri-estarylla tri-legest FE tri-linyah tri-lo-estarylla tri-lo-marzia tri-lo-sprintec trinessa Trinessa LO tri-previfem tri-sprintec vestura zarah

chlorhexidine gluconate Clinpro 5000 denta 5000 plus Prevident dentedad l Prevident 5000 Plus doxycycline hyclate Fluorabon Fluor-a-day fluoride fluoridex daily defense Fluoridex Sensitivity Relief fluoritab flura-drops ludent fluoride oralone paroex peridex periogard Prevident Prevident 5000 sf sf 5000 plus sodium fluoride triamcinolone acetonide

DIABETES

glimepiride glipizide glipizide ER glipizide XL metformina metformin ER pioglitazonemetformin

MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO

benzonatate bromfed dm brompheniraminepseudoephed-DM hydrocodone bt-homatropine hydrocodonechlorpheniramne ER hydrocodone-homatropine hydromet promethazine-codeine Tussicaps tussigon

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

Flowtuss Hycofenix Tussionex Tuzistra XR

6

BD syringes & needles Glucagon Emergency Kit (QL) Glucedad n HypoKit (QL) Humalog Humulin Invokamet Invokana Janumet Janumet XR Januvia Kombiglyze XR Lantus Lantus SoloStar Levemir Levemir FlexTouch Novofine/ NovoTwist needles Novolin Novolog OneTouch Test Strips Onglyza SymlinPen Trulicity (QL) Victoza

Bydureon (QL) Byetta Farxiga (ST) Fortamet Glucophedad Glucophedad XR Jardiance (ST) Riomet Tanzeum (QL) V-Go Xigduo XR (ST)

Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016 Genéricos preventivos

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

Genéricos preventivos

DIURÉTICOS

acetazolamide Edecrin chlorthalidone eplerenone furosemide hydrochlorothiazide spironolactone triamterene-HCTZ

AFECCIONES OCULARES (cont.)

Aldactone Dyazide Lasix Maxzide Samsca

Tobradex en pomada tobramycin tobramycindexamethasone Travatan Z Vigamox PRODUCTOS FEMENINOS

fem pH gynazole 1 Miconazole 3 terconazole zazole

MEDICAMENTOS PARA LOS OÍDOS

Dermotic Cipro HC Ciprodex fluocinolone acetonide en aceite neomycin-polymyxinhydrocort

AVC Relagard Terazol

AFECCIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS

alosetron (requisitos de género) anucort-HC Apriso Asacol HD balsalazide Canasa Carafate en suspensión chlordiazepoxide-clidinium Creon Delzicol dicyclomine Dipentum dronabinol esomeprazole famotidine GoLytely hemmorex-HC hydrocortisone lansoprazole-amoxicillinclarithromycin (paq. combo) lansoprazole Lialda mesalamine metoclopramide metoclopramide ODT Nexium en paquete omeprazole omeprazolesodium bicarbonate ondansetron ondansetron ODT pantoprazole Pentasa phenadoz procto-med HC procto-pak proctosol-HC proctozone-HC

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Cialis (PA, requisitos de género) Muse (PA, requisitos de género) Viagra (PA, requisitos de género) AFECCIONES OCULARES

Alphagan P 0.1% Azasite azelastine Azopt Betoptic S brimonidine ciprofloxacin dorzolamide-timolol erythromycin fluorometholone gatifloxacin gentak gentamicin sulfate ketorolac tromethamine latanoprost Lotemax en gotas y gel Moxeza neomycin-polymyxindexameth ofloxacin olopatadine Pataday Patanol polymyxin b sultrimethoprim prednisolone acetate Restasis Simbrinza timolol

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

Acuvail Alphagan P 0.15% Alrex Bepreve Besivance Combigan Cystaran Durezol Ilevro Lastacaft Lotemax en pomada Lumigan Nevanac Pazeo Prolensa Tobradex en gotas Tobradex ST Xalatan Zioptan (ST) Zirgan Zylet

7

Aciphex (ST) Aciphex Sprinkle Amitiza Carafate en comprimidos Dexilant (ST) Diclegis Donnatal Linzess Lotronex (requisitos  de género) Movantik (PA) Moviprep Nexium en cápsulas (ST) Osmoprep Pancreaze Pertzye Prepopik Prevacid (ST) Protonix en comprimidos (ST) Protonix IV, en suspensión Pylera Ravicti (PA) Rectiv Sancuso (QL) sfRowasa Suprep Transderm-Scop Viberzi Viokace Zegerid (ST)

Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016 Genéricos preventivos

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

Genéricos preventivos

AFECCIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS (cont.)

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

EDAD NTES HORMONALES (cont.)

Synthroid testosterone testosterone cypionate Unithroid 75 mcg westhroid WP thyroid

promethazine promethegan rabeprazole ranitidine sucralfate ursodiol Zenpep EDAD NTES HORMONALES

Androderm (QL) Androgel (QL) Armour Thyroid budesonide EC cabergoline (QL) covaryx covaryx H.S. Cytomel 50 mcg desmopressin acetate en comprimidos, spray, solución dexamethasone dexamethasone intensol Divigel Duavee EEMT EEMT H.S. Enjuvia estradiol estradiolnorethindrone acetate Estring estrogenmethyltestosterone levothyroxine levoxyl liothyronine lopreeza medroxyprogesterone methylprednisolone millipred (en comprimidos) millipred DP mimvey mimvey LO nature-throid NP thyroid prednisolone prednisolone ODT prednisolone prednisone prednisone intensol Premarin Premphase Prempro progesterone

Activella Alora Climara Climara Pro Combipatch Cytomel 5, 25 mcg Deltasone Depo-Testosterone Elestrin Entocort EC Estrace Estrace Estrogel Evamist Femring Menostar Minivelle Osphena Rayos (ST) Striant (QL) Testopel Tirosint Triostat Uceris Unithroid 5, 50, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200, 300 mcg Vagifem Vivelle-Dot

INFECCIONES

acyclovir Albenza amoxicillin amoxicillin ER amoxicillin-clavulanate ER amoxicillin-clavulanate atovaquone atovaquone-proguanil avidoxy azithromycin cefdinir cefixime cefprozil Ceftin 125 mg/5 ml en suspensión cefuroxime cephalexin Cipro ciprofloxacin clarithromycin clarithromycin ER clindamycin clindamycin palmitate clindamycin pediatric clindamycin phosphate Dapsone Daraprim (PA) doxycycline doxycycline IR-DR Eryped 400 erythromycin famciclovir fluconazole hydroxychloroquine itraconazol levofloxacin linezolid (PA) metronidazole minocycline minocycline ER mondoxyne nl Morgidox en cápsulas moxifloxacin

8

Alinia Bactrim Bactrim DS Ceftin en comprimidos Cleocin Clindesse Dificid (PA) Diflucan E.E.S. Eryped Ery-tab Metrogel-vaginal Minocin Monurol Noxafil Nuvessa PCE Plaquenil Sitavig (QL) Sulfatrim Suprax Urelle Uretron D-S Uribel Urogesic-blue UTA Valtrex Vibramycin en cápsulas y jarabe Xifaxan Zithromax Zmax Zovirax Zyvox (PA)

Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016 Genéricos preventivos

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

Genéricos preventivos

INFECCIONES (cont.)

NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS (cont.)

nitrofurantoin nitrofurantoin mono-macro nystatin penicillin v potassium Stromectol sulfamethoxazoletrimethoprim Tamiflu (QL) terbinafine tinidazole valaciclovir Valcyte valganciclovir vancomycin vandazole voriconazole (PA)

Prefera OB Prenate Renvela en comprimidos Select-OB + Dha Vitafol Vitamedmd vitamin d2 Vitapearl zavara

Makena (PA)^

acetaminophen-codeine acitretin allopurinol baclofen butalbitalacetaminophen caffeine calcipotrienebetamethasone dp capacet carisoprodol celecoxib (QL) Colcrys Cuprimine cyclobenzaprine Depen diclofenac diclofenac ER diclofenac sodium-misoprostol dihydroergotamine mesylate (QL) endocet etodolac etodolac ER fentanyl (QL) fioricet glydo hydrocodoneacetaminophen hydromorphone ER (QL) hydromorphone ibuprofen indomethacin ketorolac tromethamine (QL) klofensaid II

Addyi (requisitos de género) Ferriprox Horizant (ST) Hyper-Sal Kuvan (PA) Nebusal Nuedexta Syprine

NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS

pnv-DHA prena1 pearl prenatal plus prenatal vitamin plus low iron preplus rulavite DHA virt-pn DHA zatean-pn DHA

b-12 compliance b-12 kit calcitriol calcium acetate ciferex Citranatal cyanocobalamin en inyección folic acid Fosrenol Klor-Con M10, M15, M20 k-sol K-tab ER 20 meq Mephyton multivitamin with fluoride Nestabs DHA Ob Complete ortho d potassium chloride

Actonel (ST) Atelvia (ST) Evista

ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA

VARIOS

naltrexone pulmosal revia sodium chloride

Revesta Velphoro

PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS

alendronate ibandronate en comprimidos raloxifene risedronate risedronate DR

INFERTILIDAD

clomiphene citrate^ Crinone^ Endometrin^ serophene^

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

Auryxia Concept DHA Dermacinrx Purefolix Durachol Feriva 21-7 Ferralet 90 Integra Plus Klor-Con 8, 10 meq K-tab ER 8, 10 meq Mvc-fluoride Nascobal Noxifol-d3 Phoslyra Physicians EZ Poly-vi-flor Prenatabs FA Renedad l Renvela en paquete en polvo

9

Abstral (PA) Actiq (PA) Alsuma (QL) Amrix Analpram HC Belbuca (QL) Butrans (QL) Cambia (ST) Celebrex (ST, QL) Colchicine D.H.E. 45 (QL) Duredad sic (QL) Emla Enstilar Fentora (PA) Fexmid Flector (ST, QL) Frova (QL) Gralise Hysingla ER (ST, QL) Imitrex (QL) Indocin Lazanda (PA) Lidoderm Lidovex Livixil Pak Lorzone LP Lite Pak Migranal (QL) Mitigare Onzetra Xsail (QL) Opana Opana ER (ST, QL) Oxaydo Parafon Forte Dsc Pennsaid (ST)

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Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

Genéricos preventivos

ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA (cont.)

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

ENFERMEDAD DE PARKINSON

amantadine Azilect benztropine bromocriptine carbidopa-levodopa carbidopa-levodopa ER pramipexole pramipexole ER ropinirole ER ropinirole

leflunomide Percocet lidocaine Procort lidocaine viscous Relpax (QL) lidocaine-prilocaine Roxicodone lorcet Sumavel Dosepro (QL) lorcet HD Taclonex lorcet plus Tivorbex (ST) lortab Vivlodex (ST) margesic Voltaren (ST) meloxicam Xartemis XR (QL) metaxall Zecuity (QL) metaxalone Zipsor (ST) metocarbamol Zohydro ER (ST, QL) morphine sulfate morphine sulfate ER (QL) Zomig (QL) Zomig ZMT (QL) nabumetone Zorvolex (ST) naproxen naproxen sodium CR naproxen sodium ER Nucynta (QL) Nucynta ER (QL) oxycodone oxycodone ER (QL) oxycodone-acetaminophen Oxycontin (QL) oxymorphone oxymorphone ER primlev Proctofoam-HC relador pak rizatriptan (QL) Savella Subsys (PA) sumatriptan (QL) tizanidine tramadol (QL) tramadol ER (QL) Treximet (QL) Uloric vanatol LQ verdrocet vicodin vicodin ES vicodin HP zolmitriptan (QL) zolmitriptan ODT (QL)

Mirapex Mirapex ER Neupro Rytary Sinemet Sinemet CR

ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS

aripiprazole aripiprazole ODT haloperidol olanzapine olanzapine ODT olanzapine-fluoxetine paliperidone ER quetiapine risperidone risperidone ODT Seroquel XR ziprasidona

Abilify Abilify Maintena Fanapt (ST) Invega (ST) Invega Sustenna Invega Trinza Latuda (ST) Rexulti (ST) Saphris (ST) Seroquel (ST)

TRASTORNOS CONVULSIVOS

carbamazepine carbamazepine ER clonazepam divalproex divalproex ER epitol gabapentin Keppra Lamictal Lamictal ODT Lamictal XR start kit lamotrigine lamotrigine ER lamotrigine ODT levetiracetam levetiracetam ER Lyrica oxcarbazepine roweepra Tegretol XR 100 mg topiramate topiramate ER 50 mg Vimpat

10

Aptiom Banzel Carbatrol Depakote Depakote ER Dilantin Fycompa Keppra XR Lamictal Lamictal XR Onfi Oxtellar XR Phenytek Qudexy XR Spritam Tegretol Tegretol XR 200, 400 mg Topamax Topiramate ER Trileptal Trokendi XR

Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016 Genéricos preventivos

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

Genéricos preventivos

AFECCIONES CUTÁNEAS

acitretin acyclovir adapalene (PA, edad) avar avar-E Azelex Benzaclin gel con bomba bp 10-1 calcipotriene calcitrene Carac claravis (QL) clindacin ETZ clindacin P clindamycin phosphate clindamycin-benzoyl peroxide clobetasol propionate clodan en champú clotrimazolebetamethasone Cordran (ST) cormax Denavir desonide diclofenac Differin (PA, edad) econazole nitrate Exelderm en solución Finacea fluocinonide Fluoroplex fluorouracil imiquimod Kenalog (ST) ketoconazole Locoid en loción Metrogel metronidazole mupirocin myorisan (QL) Naftin neuac Noritate nystatin-triamcinolone permethrin rosadan rosanil Rosula en toallitas Santyl sodium sulfacetamide-sulfur ss 10-2 sss 10-5

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

AFECCIONES CUTÁNEAS (cont.)

Absorica (QL) Acanya Aczone Aldara Atralin (PA, edad) Avar Avar LS Avar-E LS Avita en crema (PA, edad) Benzaclin gel Cleocin T Clindedad l Clindamax Clobex (ST) Desonate (ST) Desowen (ST) Drysol Duac Efudex Elidel (ST) Epiduo Epiduo Forte Evoclin Exelderm en crema Jublia (ST) Kerydin (ST) Locoid en crema, pomada, solución (ST) Lokara Luzu Metrocream Metrolotion Olux (ST) Onexton Picato Plexion Retin-A (PA, edad) Retin-A Micro (PA, edad) Rosula en enjuague Sklice Soolantra Sumadan Sumaxin Sumaxin TS Temovate (ST) Tolak Topicort (ST) Tretin-X (PA, edad) Veltin Verdeso (ST) Ziana Zovirax Zyclara (ST)

sulfacetamide sodium-sulfur sulfacleanse 8-4 tacrolimus Tazorac tretinoin (PA, edad) tretinoin microsphere (PA, edad) triamcinolone acetonide trianex triderm zenatane (QL) zencia Zovirax TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES

eszopiclone modafinil (PA) Silenor temazepam zolpidem zolpidem ER

Ambien (ST) Ambien CR (ST) Belsomra (ST) Edluar (ST) Intermezzo (ST) Nuvigil (PA) Zolpimist (ST)

DEJAR DE FUMAR

bupropion SR Chantix Nicotrol Nicotrol NS

Zyban

ALCOHOLISMO O FARMACODEPENDENCIA

buprenorphine buprenorphine-naloxone (PA) Suboxone (PA)

Bunavail (PA) Zubsolv (PA)

MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE

Envarsus XR AFECCIONES URINARIAS

doxazosin terazosin

11

cevimeline dutasteride Elmiron finasteride Jalyn oxybutynin oxybutynin ER phenazopyridine potassium citrate ER tamsulosin Thiola tolterodine

Avodart Detrol (ST) Detrol LA (ST) Enablex (ST) Myrbetriq (ST) Rapaflo

Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016 Genéricos preventivos

Otros genéricos Marcas y marcas preferidas no preferidas

AFECCIONES URINARIAS (cont.)

tolterodine ER Toviaz VESIcare ^Es posible que su plan no cubra este medicamento. Consulte sus materiales de inscripción o use la herramienta Prescription Drug Price Quote (Cotización de precios de medicamentos que requieren receta médica) en myCigna.com para averiguar si este medicamento está cubierto.

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MEDICAMENTOS DE ESPECIALIDAD Nombre del medicamento A Actemra* (PA) Actimmune* (PA) Adcirca* (PA) adefovir dipivoxil* Adempas* (PA) Afinitor Disperz* (PA) Afinitor* (PA) Ampyra* (PA) Apokyn* (PA) Aranesp* (PA) Astagraf XL* Atripla* Aubagio* (PA) Avonex* (PA) azathioprine* B

D Daklinza* (PA) desmopressin acetate en vial* E Egrifta* (PA) Emend* (QL) Enbrel* (PA) enoxaparin* (QL) entecavir* Entyvio* (PA) Epogen* (PA) Epzicom* Erivedge* (PA) Esbriet* (PA) Exjade* Extavia* (PA)

Baraclude* Berinert* (PA) Bethkis* bexarotene* Bosulif* (PA) Botox* (PA)

V

C

G

capecitabine* Cayston* (ST) Cellcept* Cerdelga* (PA) Cerezyme* (PA) Cholbam* (PA) Cimzia* (PA) Cinryze* (PA) Complera* Copaxone* (PA) Cosentyx* (PA) Cotellic* (PA) Cystagon*

Firazyr* (PA) Follistim AQ* ^ fondaparinux* (QL) Forteo* Fragmin* (QL) Ganirelix Acetate*^ Gattex* (PA) Genvoya* Gilenya* (PA) Gilotrif* (PA) glatopa* (PA) Gleevec* (PA) Granix* H H.P. Acthar* (PA) Harvoni* (PA) Humatrope* (PA) Humira* (PA)

I ibandronate en vial/jeringa* Ibrance* (PA) Iclusig* (PA) imatinib mesylate* (PA) Imbruvica* (PA) Inlyta* (PA) Intelence* Intron A* (PA) Isentress* J

N Neoral* Neulasta* (PA) Neupogen* nevirapine ER* nevirapine* Nexavar* (PA) Ninlaro* (PA) Northera* (PA) Norvir* O

Kaletra* Kalydeco* (PA) Kineret* (PA) Kuvan 100 mg* (PA)

Opsumit* (PA) Orencia* (PA) Orenitram ER* (PA) Orfadin* Orkambi* (PA) Orthovisc* (PA) Otezla* (PA) Otrexup* (PA)

L

P

Jadenu* Jakafi* (PA) K

lamivudine* lamivudine-zidovudine* Letairis* (PA) Lupron Depot* (PA) Lupron Depot-Ped* (PA) Lynparza* (PA) M Menopur*^ methotrexate* Mirena* Moderiba* Monovisc* (PA) mycophenolate mofetil* mycophenolic acid* Myfortic*

Plegridy* (PA) Pomalyst* (PA) Praluent* (PA) Prezcobix* Prezista* Procrit* (PA) Procysbi* (PA) Prograf* Prolia* (PA) Promacta 25, 50, 75 mg* (PA) Pulmozyme* (PA)

MEDICAMENTOS DE ESPECIALIDAD Nombre del medicamento R

T

Z

Rasuvo* (PA) Rebif Rebidose* (PA) Rebif* (PA) Remicade* (PA) Remodulin* (PA) Repatha* (PA) Revlimid* (PA) Reyataz*

tacrolimus* Tagrisso 40 mg* (PA) Tarceva* (PA) Targretin* Targretin* Tasigna* (PA) Tecfidera* (PA) temozolomide* (PA) Thalomid* (PA) Tivicay* Tobi Podhaler* Tobi* tobramycin* Tracleer* (PA) tranexamic acid en comprimidos* Trexall* Triumeq* Truvada* Tykerb* (PA) Tyvaso* (PA)

Zavesca* (PA) Zelboraf* (PA) Zorbtive* (PA) Zykadia* (PA) Zytiga* (PA)

S Sabril* Saizen* (PA) Sandostatin LAR Depot* (PA) Selzentry* Sensipar* Serostim* (PA) Simponi Aria* (PA) Simponi* (PA) sirolimus* Skyla* Somatuline Depot* (PA) Somavert* (PA) Sovaldi* (PA) Sprycel* (PA) Stelara* (PA) Stivarga* (PA) Strensiq* (PA) Stribild* Sustiva* Sutent* (PA) Sylatron* (PA) Synagis* (PA) Synvisc* (PA) Synvisc-One* (PA)

V Varubi* (QL) Viekira Pak* (PA) Viread* Vivitrol* Votrient* (PA) X Xalkori* (PA) Xeljanz XR* (PA) Xeljanz* (PA) Xeloda* Xenazine* (PA) Xgeva* (PA) Xolair* (PA) Xtandi* (PA) Xyrem* (PA)

* Estos medicamentos deben obtenerse en una farmacia de especialidad preferida. Podrá despachar únicamente su primera receta en una farmacia minorista de la red. Todas las renovaciones posteriores deben obtenerse a través de una farmacia de especialidad preferida. Para maximizar sus beneficios, todos los demás medicamentos están disponibles a través de Cigna Specialty Pharmacy Services, en una farmacia minorista de la red o a través del consultorio de su médico, de ser necesario. ^ Consulte los materiales de su plan para determinar si su plan cubre este medicamento para tratar la deficiencia de la hormona humana de crecimiento.

TABLA DE MEDICAMENTOS NO CUBIERTOS Su plan de Cigna no cubre los medicamentos que se enumeran a continuación sin la aprobación previa de Cigna. Esto significa que si usa alguno de estos medicamentos, es posible que deba pagar el costo total del medicamento en la farmacia. Consulte a su médico para ver cuál de las alternativas genéricas o de marca preferida cubiertas enumerada en esta lista de medicamentos podría ser adecuada para usted. AFECCIÓN/USO COMÚN/ CLASE DE MEDICAMENTO

MEDICAMENTO NO CUBIERTO^

ALTERNATIVAS GENÉRICAS Y/O DE MARCA PREFERIDA

Cymbalta

duloxetine

Lexapro

escitalopram

Wellbutrin XL

bupropion XL (comprimido de liberación prolongada en 24 horas)

MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL

Lipitor

atorvastatin

DIABETES

ACCU-CHEK, Contour, FreeStyle, todas las demás tiras reactivas

Tiras reactivas OneTouch (p. ej., Ultra; Verio)

Afrezza

Humalog

Apidra

Novolog

ANSIEDAD/DEPRESIÓN/ TRASTORNO BIPOLAR

Apidra SoloStar alogliptin-pioglitazone

Januvia

Oseni

Janumet/Janumet XR Onglyza Kombiglyze XR Tiazolidinedionas genéricas (p. ej., pioglitazone)

Glumetza

Metform ER (genérico de Glucophedad XR)

metformin ER Glyxambi

Invokana/Invokamet Janumet/Janumet XR Januvia Kombiglyze XR Onglyza

alogliptin-metformin

Janumet/Janumet XR

Jentadueto

Kombiglyze XR

Kazano alogliptin

Janumet/Janumet XR

Nesina

Januvia

Tradjenta

Kombiglyze XR Onglyza

Toujeo SoloStar

Lantus

Tresiba

Lantus SoloStar Levemir Levemir FlexTouch

Medicamentos NO CUBIERTOS en su lista de medicamentos^ AFECCIÓN/USO COMÚN/ CLASE DE MEDICAMENTO

MEDICAMENTO NO CUBIERTO^

ALTERNATIVAS GENÉRICAS Y/O DE MARCA PREFERIDA

AFECCIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS

Prevacid

Inhibidores de la bomba de protones de venta con receta genéricos (p. ej., lansoprazole)

EDAD NTES HORMONALES

Axiron

Androgel

Fortesta

Productos tópicos genéricos de testosterona

Natesto Testim Vogelxo Genotropin

Humatrope (PA)

Norditropin

Saizen (PA)

Nutropin AQ Omnitrope Zomacton INFECCIONES

Acticlate Adoxa

Productos genéricos (p. ej., doxycycline; minocycline)

Adoxa Pak Doryx Minocin en cápsulas Monodox Oracea Solodyn Vibramycin en cápsulas INFERTILIDAD

Bravelle

Follistim AQ (PA)

Gonal-F Gonal-F RFF Gonal-F RFF REDI-JECT ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Betaseron

Extavia (PA)

ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA

Duexis

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos genéricos (p. ej., celecoxib, meloxicam)

Vimovo

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Los planes de beneficios de salud varían, pero en general, para que un medicamento esté cubierto, debe tener la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) y debe ser recetado por un profesional de atención médica, comprado en una farmacia con licencia y médicamente necesario. Si su plan brinda cobertura para determinados medicamentos que requieren receta médica sin que tenga que pagar ninguna parte del costo, es posible que deba usar una farmacia de la red para que le despachen la receta. Si usa una farmacia que no participa en la red de su plan, es posible que no se le cubra la receta o que el reembolso quede sujeto a las disposiciones sobre copago, co-seguro o deducible de su plan. Consulte los documentos de su plan para conocer los costos y detalles completos de la cobertura de medicamentos que requieren receta médica de su plan. Por lo general, los planes no otorgan cobertura para los siguientes casos, a excepción de lo exigido por ley o por los términos de su plan específico: 1. Cualquier medicamento que pueda adquirirse sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) y no requiera receta médica según lo establecido por la ley federal o estatal, y cualquier medicamento que sea una alternativa farmacéutica a un medicamento que no requiere receta médica, a excepción de la insulina. (Como ejemplos se pueden mencionar Benadryl, Maalox, Sudafed PE, disponibles sin receta). 2. Medicamentos que se consideren equivalentes desde el punto de vista terapéutico, según lo determinado por el Comité de Farmacia y Terapéutica de Cigna, en los que al menos uno de los medicamentos de la clase pueda adquirirse sin receta médica. (Como ejemplos se pueden mencionar los equivalentes con receta al Allegra, Claritin y Zyrtec disponibles sin receta [Allegra D, Clarinex, Xyzal], y los equivalentes con receta al Prevacid, Prilosec y Zantac disponibles sin receta [Aciphex, Kapidex, Nexium, Axid, Pepcid, Zantac]). 3. Medicamentos para la infertilidad inyectables y cualquier medicamento inyectable que requiera supervisión de un profesional de atención médica y que no sea considerado normalmente como un medicamento autoadministrado. A continuación se incluyen ejemplos de medicamentos supervisados por un profesional de atención médica: medicamentos inyectables usados para tratar la hemofilia y el virus respiratorio sincitial (RSV, por sus siglas en inglés), medicamentos inyectables para quimioterapia, y medicamentos para trastornos endocrinos y metabólicos. 4. Cualquier medicamento que sea experimental o se encuentre en investigación, según la definición incluida en la descripción resumida del plan. 5. Medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) utilizados con fines diferentes de los aprobados por la FDA, a menos que el medicamento esté reconocido para el tratamiento de la indicación particular en alguno de los compendios de referencia estándar (la

publicación United States Pharmacopoeia-Drug Information [Información sobre medicamentos de la Farmacopea de los Estados Unidos] o la base de datos American Hospital Formulary Service-Drug Information) o en literatura médica. Literatura médica significa estudios científicos publicados en una revista médica profesional nacional revisada por colegas médicos. 6. Cualquier dispositivo, aparato y suministro que requiere o que no requiere receta médica (como materiales para estoma). 7. Productos anticonceptivos implantables. 8. Medicamentos de fertilidad. 9. Medicamentos usados para el tratamiento de una disfunción sexual, que incluye, a modo de ejemplo, disfunción eréctil, eyaculación tardía, anorgasmia y disminución de la libido. 10. Cualquier vitamina que requiera receta médica (que no sean vitaminas prenatales), suplementos alimenticios y productos con flúor. 11. Medicamentos que se utilicen con fines estéticos, como medicamentos para reducir las arrugas, para estimular el crecimiento del cabello, así como medicamentos para controlar la transpiración y cremas para reducir las manchas de la piel. 12. Pastillas dietéticas o supresores del apetito (anorexígenos). 13. Productos que requieren receta médica para dejar de fumar. 14. Edad ntes de inmunización, productos biológicos para inmunización para la alergia, sueros biológicos, sangre, plasma sanguíneo y otros derivados hematológicos o fracciones sanguíneas y medicamentos usados para profilaxis en caso de viaje (prevención de enfermedades relacionadas con los viajes). 15. Reemplazo de medicamentos que requieren receta médica y suministros relacionados debido a pérdida o robo.

Exclusiones y limitaciones (cont.) 16. Medicamentos usados para mejorar el desempeño atlético. 17. Medicamentos que debe tomar el afiliado o que se le deben administrar mientras sea paciente en un hospital con licencia, instalaciones de cuidados especiales, un hogar de ancianos u otra institución similar, que opere o permita que operen en su establecimiento instalaciones para despachar productos farmacéuticos.

18. Recetas que tengan más de un año desde la fecha de emisión original. 19. Cualquier producto farmacológico nuevo aprobado por la FDA (inclusive, a modo de ejemplo, medicamentos, suministros o dispositivos médicos que están cubiertos por planes de beneficios de farmacia estándares) disponible en el mercado los primeros seis meses después de que el producto reciba la aprobación de la FDA como medicamento nuevo u otra aprobación aplicable de la FDA.

De conformidad con la legislación estatal de Texas y Louisiana, los afiliados con planes de beneficios afectados que reciban cobertura para medicamentos que se eliminen de la lista de medicamentos que requieren receta médica durante el año del plan seguirán teniendo cobertura para esos medicamentos en el mismo nivel de beneficios hasta la fecha de renovación de su plan. Para averiguar si estos mandatos del estado se aplican a su plan, llame a Servicio al cliente.

Cigna se reserva el derecho de efectuar cambios a la Lista de medicamentos sin notificación. Es posible que su plan cubra medicamentos adicionales; consulte sus materiales de inscripción para conocer más detalles. Cigna no se responsabiliza por ninguna decisión relacionada con los medicamentos tomada por el médico o el farmacéutico. Es posible que Cigna reciba pagos de fabricantes de determinados medicamentos de marca preferida y, en algunas ocasiones, de determinados medicamentos de marca no preferida, los cuales podrán o no compartirse con su plan, según los convenios existentes con Cigna. Según el diseño del plan, las condiciones del mercado, la medida en la cual los pagos del fabricante sean compartidos con su plan y otros factores existentes a la fecha del servicio, el medicamento de marca preferida podrá o no representar el medicamento de marca de más bajo costo dentro de su clase de medicamento para usted y/o su plan.

Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC), Cigna Behavioral Health, Inc., Cigna Health Manedad ment, Inc., Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. “Cigna Home Delivery Pharmacy” se refiere a Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. Formularios de pólizas: OK: HP-APP-1 y otras (CHLIC), GM6000 C1 y otras (CGLIC); TN: HP-POL43/HCCER1V1 y otras (CHLIC). El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. 827363SP p Performance 4Tier Lean 05/16 © 2016 Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia.