Lista de medicamentos seleccionados

Formulario del nivel 3

40625NYMSPEBC Vigente a partir del 1/14

Lista de medicamentos seleccionados de Empire BlueCross P. ¿Qué es un medicamento genérico? R. Los medicamentos genéricos no son más que copias de los medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos y de marca tienen los mismos ingredientes activos, la misma concentración y la misma dosis. Además, la FDA exige que los medicamentos genéricos se fabriquen según las mismas normas estrictas de pureza, calidad, seguridad y concentración que cumplen los medicamentos de marca.

Su beneficio de medicamentos recetados cubre los medicamentos que se incluyen en la lista de medicamentos seleccionados. A menudo, ahorrará más si su médico le receta medicamentos que están en nuestra lista de medicamentos seleccionados. Estas son algunas preguntas y respuestas frecuentes sobre cómo funciona la lista de medicamentos seleccionados con su plan de medicamentos recetados. P. ¿Qué es una lista de medicamentos seleccionados? R. La lista de medicamentos seleccionados, también llamada formulario, es una lista de medicamentos de marca y genéricos aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos que ha sido revisada y recomendada por su calidad y efectividad. Dicha revisión está a cargo del Comité Nacional de Farmacia y Terapéutica (National Pharmacy and Therapeutics, P&T). Este comité está compuesto por un grupo independiente de farmacéuticos y médicos en actividad que se encargan de la investigación y de las decisiones que se toman sobre nuestra lista de medicamentos seleccionados. Este grupo se reúne de manera regular para evaluar medicamentos nuevos y ya existentes y elegir medicamentos de primera línea para nuestra lista de medicamentos según su seguridad, efectividad y valor.

P. ¿Qué ocurre si mi medicamento no está en la lista de medicamentos seleccionados? R. Es recomendable que consulte a su médico para que le recete un medicamento que se encuentre en la lista de medicamentos seleccionados. Si su médico le receta un medicamento que no está en la lista de medicamentos seleccionados, deberá pagar el monto descrito en su póliza para medicamentos que no pertenecen a la lista. P. ¿Puedo solicitar que se agregue un medicamento a la lista de medicamentos seleccionados? R. Usted o su médico pueden presentar una solicitud para agregar un medicamento a la lista de medicamentos seleccionados. Pueden hacerlo por escrito o a través de nuestro sitio web. El equipo del Comité P&T revisa las solicitudes durante el proceso de revisión de la lista de medicamentos seleccionados. Tenga en cuenta que la aprobación de una solicitud de medicamento no garantiza la cobertura. Algunos medicamentos, como aquellos que se utilizan con fines de cosmética, pueden estar excluidos de sus beneficios. Consulte el Certificado o Evidencia de Cobertura de su seguro.

Debido a que los medicamentos de nuestra lista se revisan ocasionalmente, se recomienda consultar la lista para saber qué medicamentos se han agregado o eliminado. Puede consultar la lista en empireblue.com. P. ¿Qué son los niveles? R. Los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos seleccionados se agrupan en niveles. Al clasificar los medicamentos en los distintos niveles, se tienen en cuenta varios factores, que incluyen, entre otros, los siguientes: 

El costo del medicamento



El costo del medicamento en comparación con otros medicamentos que se utilizan para el mismo tipo de tratamiento



La disponibilidad de opciones de medicamentos de venta libre



Otros factores clínicos y económicos

Medicamentos de atención preventiva: cubrimos los medicamentos de atención preventiva con un costo compartido de cero de conformidad con la Ley de Atención Accesible (Affordable Care Act, ACA).

Tenga en cuenta lo siguiente: al seleccionar medicamentos para la lista de medicamentos recetados, se consideran la eficacia terapéutica y la rentabilidad para cada categoría. Todas las categorías terapéuticas están representadas en la lista de medicamentos por, al menos, un medicamento. Cuando una lista de medicamentos cerrada está en vigencia, solo los medicamentos que están incluidos en dicha lista representan un servicio con cobertura. En ciertas situaciones clínicas, un miembro puede solicitar el uso de un producto que no esté cubierto. Empire tiene criterios que permiten que un miembro obtenga un medicamento que no se encuentra en un plan con lista de medicamentos cerrada. Si se cumple con criterios específicos, un miembro puede recibir un medicamento que no está cubierto mediante un copago de la lista de medicamentos. Los criterios protegen la integridad clínica de la lista de medicamentos y ofrecen un proceso mediante el cual se pueden permitir ciertas excepciones. El proceso de apelación se creó para cualquier medicamento que no cumpla con los criterios.

P. ¿Qué es un medicamento de marca? R. Son medicamentos fabricados por una compañía que tiene los derechos de venta. Cuando vencen estos derechos, otras compañías farmacéuticas pueden producir sus propias versiones de los medicamentos (consulte medicamentos genéricos más abajo). Es posible que usted esté más familiarizado con los medicamentos de marca por las publicidades o porque conoce a alguien que los toma.

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Para obtener más información sobre su plan de medicamentos, puede hacer lo siguiente: 

Ingrese en empireblue.com.

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Llame al número de Servicio de Atención al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación.



Las personas con discapacidad auditiva o del habla (TDD/TTY) deben llamar al 800-221-6915, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m., hora del este.

DEFINICIONES DE NIVELES: Los medicamentos del nivel 1 tienen el costo compartido más bajo. Estos medicamentos tienen el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones. Los medicamentos del nivel 2 tienen un costo compartido intermedio. Pueden ser medicamentos preferidos según su efectividad y precio. Algunos son medicamentos genéricos más costosos y nuevos. Los medicamentos del nivel 3 tienen un costo compartido más elevado. Pueden ser más costosos que otros que se usan para tratar la misma afección. Es posible que el nivel 3 también incluya medicamentos recientemente aprobados por la FDA.

Nivel 1

Benazepril/HCTZ Benzonatate Benzoyl peroxide Benztropine Betamethasone dipropionate Betamethasone valerate Betaxolol Birth Control (generic oral contraceptives) Bisoprolol Bisoprolol/HCTZ Brimonidine Bromocriptine Budesonide 0.25mg/2mL, 0.5mg/2mL QL Bumetanide tab Buprenorphine tab PA QL Bupropion QL Bupropion SR, XL QL DO Buspirone Butalbital/ acetaminophen Butalbital/ acetaminophen/caffeine Butalbital/ acetaminophen/ caffeine/codeine QL Butalbital/aspirin/ caffeine Butalbital/aspirin/ caffeine/codeine Butorphanol nasal spray PA QL Cabergoline Calcipotriene Calcitriol cap, soln, oint Candesartan/HCTZ PA QL DO Captopril Carbamazepine, ER, XR Carbidopa/ Levodopa, ER, ODT Carbinoxamine Carisoprodol Carteolol Cartia XT QL DO Carvedilol Cefaclor, ER Cefadroxil Cefdinir Cefditoren Pivoxil

Acarbose Acebutolol Acetasol HC Acetazolamide tab, ER cap Aclometasone Acticin Acyclovir tab, cap, oral susp. Adapalene Afeditab CR QL DO Albuterol inhl soln., syrup Alendronate QL Alfuzosin Allopurinol tab Alprazolam tab Amantadine Amcinonide Amiloride tab Amitriptyline Amlodipine QL DO Amlodipine/ atorvastatin QL DO Amlodipine/benazepril Ammonium lactate cream, lotion Amnesteem PA Amoxapine Amoxicillin Amoxicillin/clavulanate Amoxicillin/ clavulanate ER Amphetamine/ dextroamphetamine salts, ER PA QL Androxy PA Antipyrine/ benzocaine ear drop Apraclonidine Atenolol Atenolol/chlorthalidone Atorvastatin QL DO Atovaquone/proguanil Azelastine nasal spray, drops QL Azithromycin tab, susp., packet QL Bacitracin/polymixin B Baclofen Balsalazide Benazepril 2

Cefprozil Cefuroxime Axetil Cephalexin Cetirizine syrup QL Chlorhexidine gluconate Chlorhexidine Rinse Chloroquine Chlorothiazide tab Chlorpromazine tab PA Chlorpropamide Chlorthalidone Chlorzoxazone Cholestyramine Ciclopirox Cimetidine tab, soln. Ciprofloxacin ear and eye drops Ciprofloxacin tab QL Citalopram QL DO Claravis PA Clarithromycin, ER Clemastine 2.68mg Clemastine syrup Clindamycin cap, oral soln, topical preparations Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel Clobetasol Clomipramine Clonazepam, ODT Clonidine tab Clopidogrel PA (75mg only) QL Clotrimazole 1% cream, troche Clotrimazole/ betamethasone Codeine sulfate tabs QL Codeine/ acetaminophen QL Codeine/butalbital/ aspirin/caffeine Colestipol Cortisone tab Covaryx, H.S. Cromolyn eye drops QL Cromolyn neb soln. Cyclobenzaprine tab Cyproheptadine Depade Dermazene

Desloratadine, ODT QL Desmopressin nasal spray, tab PA Desonide Desoximetasone Dexamethasone eye drop Dexamethasone tab, oral soln. Dexchlorpheneramine Dexmethylphenidate PA QL Dextroamphetamine, ER PA QL Diazepam tab, oral soln. Diclofenac eye drop Diclofenac, ER Dicloxacillin Dicylomine cap, tab, syrup Diflorasone Diflunisal Digoxin tab, oral soln. Diltiazem, ER, XR, CD QL DO Diphenhydramine 50mg cap Diphenoxylate/atropine Dipyridamole tab Disopyramide Disulfiram Divalproex, ER, DR Donepezil 5mg, 10mg, ODT QL Dorzolamide eye drops Dorzolamide/timolol eye drops Doxazosin Doxepin Doxycycline hyclate tab, cap Doxycycline hyclate, delayed release PA Doxycycline monohydrate tab, cap Econazole Enalapril Enalapril/HCTZ Endocet QL Endodan QL Epidrin Epinastine eye drops QL Epitol Eprosartan PA QL

Ergocalciferol (Vit D2) caps Ery-Tab 250mg, 333mg tab Erythromcyin eye oint. Erythromycin 2% gel, topical solution Erythromycin ethylsuccinate 400mg Filmtab Erythromycin Filmtab, 250mg cap Erythromycin stearate Erythromycin/benzoyl peroxide gel Erythromycin/ sulfisoxazole Escitalopram QL DO Estradiol patch QL Estradiol tab Estrogen/ methyltestosterone Estropipate Ethambutol Ethosuximide Etodolac, ER Famciclovir Famotidine tab, oral soln. Felbamate Felodipine ER QL Fenofibrate Fenofibric acid Fenoprofen Finasteride 5mg tab PA Flavoxate Fluconazole tab, oral soln. Flucytosine Fludrocortisone Flunisolide nasal spray ST QL Fluocinolone body oil, scalp oil PA Fluocinolone cream, topical soln., oint., ear drop Fluocinonide Fluorometholone eye drops Fluorouracil cream, topical solution Fluoxetine, DR (except 60mg) QL DO

Fluphenazine tab, oral soln. PA Flurbiprofen eye drop Flurbiprofen tab Fluticasone nasal spray QL Fluticasone topical Fluvastatin QL DO Fluvoxamine QL DO Folic acid 1mg Fosinopril Fosinopril/HCTZ Furosemide tab, oral soln. Garamycin eye drops Gemfibrozil Gentamycin eye drops, oint. Glimepiride Glipizide, ER, XL Glipizide/metformin Glyburide Glyburide/metformin Griseofulvin Guaifenesin/codeine syrup Guanfacine Guanidine Halac Halobetasol propionate Haloperidol tab PA Hydralazine tab Hydrochlorothiazide Hydrocodone/ acetaminophen QL Hydrocortisone tab Hydrocortisone 2.5% cream, lotion, oint. Hydrocortisone acetate 2% gel Hydrocortisone acetate suppository Hydrocortisone butyrate 0.1% cream, oint., soln. Hydrocortisone enema Hydrocortisone valerate 0.2% cream, ointment Hydrocortisone/acetic acid ear drops Hydrocortisone/ pramoxine cream, ointment Hydromorphone suppository

Hydromorphone tab, oral soln. QL Hydroxychloroquine Hydroxyzine HCL tab, oral soln. Hydroxyzine pamoate Ibandronate ST QL Ibuprofen Imipramine HCL tab Imiquimod PA QL Indapamide Indomethacin , ER cap Ipratropium bromide neb soln. QL Irbesartan PA QL DO Irbesartan/HCTZ PA QL DO Isometheptene/ acetaminophen/caffeine Isometheptene/ acetaminophen/ dichloralphenazone Isonarif Isoniazid tab, oral soln. Isosorbide dinitrate, ER tab Isosorbide mononitrate, ER tablet Isradipine Ketoconazole Ketoprofen, ER Ketorolac eye drops Ketorolac tab QL Klor-Con tab Labetolol tab Lactulose Lamotrigine tab (immediate release) Lansoprazole, DR QL Latanoprost Levobunolol eye drops Levofloxacin tab QL Levothroid Levothyroxine tab Levoxyl Lidocaine viscous soln. Lidocaine/hydrocortisone 3/0.5% cream Lidocaine/prilocaine Lindane Liothyronine tab Lisinopril

Lisinopril/HCTZ Lithium carbonate, ER Lithium citrate oral soln. Lonox Losartan QL DO Losartan/HCTZ QL DO Lovastatin QL DO Loxapine PA Malathion Maprotiline Matzim LA QL DO Mebendazole Meclizine tab Meclofenamate cap Medroxyprogesterone tab Mefenamic acid Mefloquine Megestrol Meloxicam oral suspension Meloxicam tab QL Meperidine tab, oral soln. QL Meprobamate QL Metadate ER PA QL Metaproterenol Metaxalone Metformin, ER Methadone tab, oral soln. QL Methamphetamine PA QL Methazolamide Methimazole Methocarbamol Methscopolamine bromide Methyclothiazide Methyldopa Methyldopa/HCTZ Methylergonovine tab Methylphenidate, CD, ER, SR PA QL Methylprednisolone tab Metipranolol eye drops Metoclopramide tab, oral soln. Metoprolol tab, ER Metoprolol/HCTZ Metronidazole 0.75% gel Metronidazole tab, capsule, cream, lotion 3

Miconazole 200mg vaginal suppository Minocycline Minocycline ER PA Minoxidil tab Mirtazapine Misoprostol PA Modafinil PA QL Moexipril Moexipril/HCTZ Mometasone cream, oint, topical soln. Montelukast QL Morphine sulfate IR tab QL Morphine sulfate oral soln. QL Morphine sulfate suppository Mupirocin oint. Nabumetone Nadolol Nadolol/ bendroflumethiazide Naltrexone Naphazoline eye drops Naproxen, DR Naratriptan QL Nature-Throid Nefazodone Neomycin tab Neomycin/polymixin/ bacitracin eye oint. Neomycin/polymixin/ bacitracin/ hydrocortisone eye oint. Neomycin/polymixin/ dexamethasone eye drops, oint. Neomycin/polymixin/ gramicidin eye drops Neomycin/polymixin/ hydrocortisone ear and eye drops Nicardipine caps Nifedipine cap Nifedipine tab ER, XL QL DO Nisoldipine ER QL DO Nitro-Bid oint. Nitrofurantoin Nitroglycerin, ER, SR Nizatidine

Norethindrone nortriptyline NP Thyroid Nystatin cream, oint., powder, tab Nystatin/triamcinolone Ofloxacin ear and eye drops Ofloxacin tab QL Omeprazole caps QL Orphenadrine ER Oxaprozin Oxcarbazepine Oxybutynin, ER Oxycodone QL Oxycodone/ acetaminophen tab, cap QL Oxycodone/aspirin QL Oxymorphone Oxymorphone ER QL Pancrelipase Paramomycin Paroxetine, CR, ER QL DO Penicillin VK Pentoxifylline, ER Perindopril Permethrin cream Perphenazine PA Phenazopyridine Phenelzine Phenobarbital tab, oral soln. Phenytoin ext. cap Pilocarpine eye drops Pindolol Pioglitazone QL Piroxicam Podofilox Polymixin/trimethoprim eye drops Potassium chloride ER tab, ER cap Potassium Citrate ER Tab Pramipexole Pravastatin QL DO Prazosin Prednicarbate Prednisolone eye drops Prednisolone oral soln. Prednisone

Prenatal Vitamins (all generic covered) Primidone Probenecid Probenecid/colchicine Procentra QL Prochlorperazine tab Progesterone, micronized cap Promethazine tab, suppository, syrup Promethazine VC syrup Promethazine VC syrup with codeine Promethazine/ codeine syrup Promethazine-DM syrup Propranolol ER Propranolol HCTZ Propranolol tab, oral soln. Propylthiouracil Protriptyline Pyrazinamide Quetiapine PA Quinapril Quinapril/HCTZ Quinidine sulfate, ER Quinine sulfate PA QL Ramipril Ranitidine 150, 300mg tab, cap Ranitidine oral soln. Rifampin Rimantadine Risperidone, ODT, oral soln. PA Rizatriptan, ODT QL Ropinirole, ER Roxicet tab, caplet QL Selegiline Selenium sulfide 2.5% lotion, shampoo Sertraline QL DO Silver sulfadiazine cream Simvastatin 80mg PA QL DO Simvastatin QL DO Sodium polystyrene sulfate 30gm/120ml enema Sodium polystyrene sulfate powder

Sodium polystyrene sulfonate Sodium sulfacetamide/ sulfur Sodium sulfacetamide/ sulfur/urea Spinosad Spironolactone Sucralfate Sulfacetamide eye drops, oint. Sulfacetamide sodium Sulfacetamide sodium/ prednisolone eye drops Sulfacetamide sodium/ sulfur Sulfacetamide sodium/ sulfur/urea Sulfacetamide sodium/ urea Sulfamethoxazole/ trimethoprim, DS Sulfasalazine Sulindac Sumatriptan tab QL Tamsulosin Taztia XT QL DO Terazosin Terbinafine tab PA Terbutaline tab Terconazole Tetracycline caps Theochron ER Theophylline ER, oral soln. Thioridazine PA Thiothixene PA Ticlopidine Timolol eye drops, gel Timolol tab Tizanidine Tobramycin eye drops Tobramycin/ dexamethasone eye drops Tolazamide Tolbutamide Tolmetin Tolterodine Topiramate PA Torsemide tab Tramadol, ER tab QL Trandolapril

Tranexamic acid 650mg Tranylcypromine Trazodone Tretinoin cream, gel PA Triamcinolone cream, lotion, oint. Triamcinolone nasal spray QL Triamcinolone paste Triamterene/HCTZ Trifluoperazine PA Trifluridine eye drops Trihexyphenidyl Trimethobenzamide cap Trimethoprim Trimipramine Tropicamide eye drops Unithroid Valacyclovir Valproid acid cap, oral soln. Valsartan/HCTZ PA QL DO Venlafaxine Venlafaxine, ER QL DO Verapamil tab, ER PM QL DO Verapamil tab, ER tab, cap Vicodin, ES, HP QL Warfarin Westhroid Zafirlukast Zaleplon ST QL Ziprasidone PA Zolpidem (immediate release) QL Nivel 2

Advair Diskus, HFA QL Anaspaz ODT Asmanex Twisthaler QL Bethanechol tab Bromfenac eye drops Budesonide EC Buprenorphine syringe, vial Calcitonin QL Calcium acetate tab Cefpodoxime Cevimeline Cilostazol 4

Clozapine, ODT PA Danazol Dantrolene Demeclocycline Desipramine Dulera QL Eliphos Entacapone Epipen, Jr. Eplerenone Ergoloid Evista Fentanyl patch ST QL Flecainide Flovent HFA QL Flovent QL Fortical nasal spray QL Gabapentin Galantamine, ER QL Glucagen Granisetron tab QL Humalog Humalog Mix Humulin N, R, 70-30 Itraconazole PA Ketorolac inj. QL Lantus Lantus Solostar Leflunomide Levalbuterol neb soln. Levemir Levetiracetam Levetiracetam ER PA QL Levocarnitine tab, oral soln. Levorphanol tab QL Methanamine MD Methenamine hippurate Mexiletine Morphine sulfate ER QL Nateglinide PA Nimodipine Nitroglycerin spray Nitrostat Novolin N Novolog Novolog Mix Olanzapine tab, ODT PA Ondansetron tab, ODT, oral soln. QL

Oxandrolone PA Pantoprazole QL Pilocarpine tabs Proair HFA ST QL Propafenone Prudoxin Pulmicort 1mg/2mL respules QL Pulmicort Flexhaler QL Qvar QL Relenza QL Rivastigmine QL Serevent Diskus QL Sotalol tab, AF tab Sulfadiazine Sumatriptan inj QL Symbicort QL Tamiflu QL Tiagabine PA Tranexamic acid 1000mg/10mL Trospium chloride ER ST Ursodiol Vancomycin caps PA Zenpep Zonisamide Nivel 3

Abacavir Abilify tab PA Aciphex QL Actonel ST QL Aczone Adcirca PA Afinitor PA Aggrenox QL Alamast PA Albenza Alinia Alkeran tab Alocril PA QL Alomide PA QL Altabax Amevive PA Amitiza Ampyra PA QL Anadrol-50 Anagrelide Anastrazole tab PA Androgel PA QL

Antivert 50mg Anzemet tablet QL Apidra, Solostar ST Apriso ER Aptivus Aranesp PA Arestin Atacand† PA QL DO Atripla Aubagio PA QL Avodart Axert ST QL Azathioprine tab Azelex PA Azilect Azopt Baraclude PA Benicar PA QL DO Bepreve PA QL Besivance Beyaz ST Bicalutamide Biltricide Bosulif PA Brilinta QL Brovana QL Buphenyl tablet PA Bydureon ST QL Bystolic Cambia QL Campral† Cantil Caprelsa PA Carbaglu PA Cataflam Cedax CeeNU Celebrex ST QL Celontin Cenestin Cesamet PA Chemet Cialis 2.5mg, 5mg PA Ciclodan Cimzia PA QL Cipro HC ear drops Ciprodex ear drops PA Clindacin Cloderm Coartem

Colcrys PA QL Coly-Mycin ear drops Combigan Cometriq PA Cordran, SP Cortisporin cream, oint. Crestor ST QL DO Cresylate Crixivan Cuprimine Cyclophosphamide tab Cyclosporine Cyclosporine cap, soln. Cymbalta PA QL DO Daliresp QL Dapsone Daraprim Dexilant ST QL Dibenzyline Didanosine DR Differin 0.1% lotion, 0.3% gel Dificid PA Diovan PA QL DO Dipentum Droxia Durezol QL Dyrenium Edarbi QL DO Edecrin Edurant Effient QL DO Elidel PA Ella Elmiron Emadine PA QL Emcyt PA Emsam QL Emtriva Enablex ST Enbrel PA QL Enjuvia Enoxaparin PA Epiduo Epivir HBV soln. PA Epzicom Erivedge PA Ertaczo Estring Etoposide caps

Eurax Exalgo ER ST QL Exelderm Exemestane PA Exjade PA Extavia ST Factive QL Fanapt PA Fareston Ferriprox PA Finacea Flector ST Fluoridex Fluoroplex Flutamide FML S.O.P Focalin XR PA QL Fondaparinux PA Forteo PA Fosamax Plus D ST QL Fosrenol PA Fragmin PA Frova ST QL Fuzeon Generess Fe Gengraf Gleevec PA Glyset Halog Hepsera Hexalen Horizant PA Humira PA QL Hycamtin caps Hydroxyurea Iclusig PA Increlex PA Infergen PA Inlyta PA Innohep PA Intelence Intron A PA Intuniv ER PA Invega tab PA Invirase Iressa Isentress Jakafi PA Jalyn Janumet, XR QL

Januvia ST QL Kaletra Kapvay, ER PA Ketek Kineret PA Lacrisert Lamuvidine Lamuvidine/zidovudine Lanoxin tab Latuda PA Letairis PA Letrozole Leucovorin tab Leukeran Leuprolide PA Levatol Lexiva Livalo ST QL DO Lo Loestrin Fe Lodosyn ST Loestrin 24 FE Lotemax Lotronex PA Lovaza Lumigan Lunesta PA QL Lyrica PA QL Lysodren Marplan Matulane Maxair QL Maxalt, MLT† QL Menest Mentax Mepron Mercaptopurine Methitest Methotrexate tab Micardis PA QL DO Migranal nasal spray† QL Morgidox PA Motofen Moviprep Multaq Mycobutin Mycophenolate Myleran Naftin cream, 1% gel Namenda QL Natacyn

Natazia ST Neulasta PA QL Neupogen PA Nevanac Nevirapine Nexavar PA Nexium PA QL Niaspan ER Nilandron Norinyl 1+50-28 Noroxin QL Norvir Nucynta, ER QL Nuedexta Nuox Nuvaring Nuvigil PA QL Oforta PA Omnaris ST QL Onglyza ST QL Oracea Orap PA Orfadin Ortho Evra Ortho Tri-cyclen Lo Oxistat Oxsoralen-Ultra PA Oxycontin ST QL Panretin Pataday PA QL Patanase QL Patanol PA QL Peganone Pegasys PA QL Pegintron PA Perforomist QL Phisohex Phospholine iodide Pomalyst Pradaxa QL Prandin† PA Pred-G Pred-G S.O.P Premarin Cream Premarin tab ST Premphase Prempro Prevident 5000 Booster Plus Prezista 5

Primaquine Primsol Pristiq QL DO Procrit PA Proglycem Prolia PA Promacta PA QL DO Proquin XR Protopic PA Proventil HFA ST QL Ranexa Rapaflo Rapamune Rebif PA Reclast† Rectiv Regranex PA Relistor PA Relpax ST QL Remicade PA Remodulin PA Renvela PA Rescriptor Restasis Revlimid PA QL Reyataz Ribavirin PA Ridaura Rifater Rilutek† Rituxan PA Rosadan Rozerem ST QL Sabril Safyral ST Samsca PA Santyl Saphris PA Savella QL Scopace Selzentry Sensipar Seroquel XR PA Sildenafil 20mg tab PA Silenor ST Simponi PA QL Skelid Solaraze PA QL Somatuline Soriatane†

Spiriva QL Sprycel PA Stavudine Stelara PA QL Stivarga PA Strattera PA QL Stromectol Sulfamylon Suprax tab, susp. Sustiva Sutent PA Symlin PA Synarel PA Synera Syprine Tabloid Taclonex scalp suspension Taclonex suspension Tacrolimus Tamoxifen Tarceva PA Targretin PA Tasigna PA Tasmar Tazorac PA Tekturna QL DO Temodar cap† PA Teveten 400mg QL Tev-Tropin PA Thalomid PA Thyrolar Tikosyn Torisel Toviaz ER ST Tradjenta ST QL Transderm-Scop PA Travatan Z Trelstar Depot PA Trelstar PA Tretinoin 10mg capsule Trilipix† Trizivir Truvada Tykerb PA Tysabri Tyzeka PA Tyzine Ulesfia Uloric ST

Vagifem Vandetanib PA Ventavis PA Ventolin HFA ST QL Veregen Vesicare ST Vexol

Victoza ST QL Victrelis PA Vigamox PA Viibryd ST Viracept Viread PA Vivelle-Dot PA QL

Xeloda PA Xenazine PA Xopenex HFA ST QL Xtandi PA Xyrem PA Zelboraf PA Zetia PA QL

Voltaren gel Voltaren-XR Votrient PA Vyvanse PA QL Welchol Xalkori PA Xarelto QL

Ziana ST Zidovudine Zinotic Zioptan Zipsor Zirgan Zolinza PA

Zomig tab PA QL Zomig ZMT PA QL Zortress PA Zyflo, CR PA Zymaxid Zytiga PA Zyvox tab, oral soln. PA QL

REFERENCIAS † = Un equivalente genérico de este medicamento comenzó a estar disponible recientemente o estará disponible a la brevedad. Una vez que el medicamento genérico esté disponible y se cumplan los requisitos de notificación, es posible que este medicamento de marca ya no esté cubierto por su plan de medicamentos recetados. Ingrese en empireblue.com para conocer los cambios en el estado de los niveles. PA = REQUIERE AUTORIZACIÓN PREVIA. La autorización previa es el proceso para obtener aprobación antes de que se puedan abastecer ciertas recetas. QL = LÍMITES DE CANTIDAD. Algunos medicamentos recetados tienen límites de cantidad específicos, por receta o por mes. ST = REQUIERE TERAPIA ESCALONADA. Significa que usted debe usar un medicamento antes de que los beneficios para el uso de otro medicamento puedan ser autorizados. DO = REQUIERE OPTIMIZACIÓN DE DOSIS. Normalmente, consiste en pasar de una dosis doble por día a un programa de una sola dosis diaria. No todos los medicamentos y no todos los planes están sujetos a autorización previa o a límites de cantidad. Para recibir más información sobre la autorización previa o los límites de cantidad, comuníquese con Servicio a Miembros al número telefónico que aparece en su tarjeta de identificación.

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Para obtener más información, visite empireblue.com. 

Si tiene otras preguntas sobre sus beneficios de medicamentos recetados, comuníquese con el número de Servicio a Miembros que figura en su tarjeta de identificación.

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Las personas con discapacidad auditiva o del habla (usuarios de TDD/TTY) deben llamar al 800-221-6915, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m., hora del case.

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Para consultar la versión más reciente de esta lista de medicamentos seleccionados, visite empireblue.com.

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