ANTIBIOTICOS Dr. Carlos Pérez Cortés
ANTIBIÓTICOS • Historia • Principios generales de farmacología de los antibióticos • Principales clases de anti
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LITIASIS COLEDOCIANA
Dra. Ana Pino Dr. Marcelo Viola Malet Dr. Carlos Varela
LITIASIS BILIAR IMPORTANCIA DEL TEMA
ALTA PREVALENCIA * Chile lugar de mayor frecuencia mundial * EEUU 15% de la población general * Italia 16% de la población general
ELEVADO COSTO SOCIAL
(Micol estudio multicéntrico)
LITIASIS BILIAR EPIDEMIOLOGÍA
*Mayor prevalencia en sexo femenino
*Aumento de frecuencia en forma lineal, con la edad
*
incidencia: Chile y EEUU
*Baja incidencia: Este de África
LITIASIS BILIAR PATOGENIA
*Enfermedad primariamente metabólica
*Por alteración de componentes habituales de la bilis : * Sales biliares
Estasis
Bilis litógena
* Lecitina * Colesterol Nucleación
LITIASIS BILIAR TIPOS DE CÁLCULOS anomalías metabolismo bilirrubina
Pigmentarios (15%) bilirrubinato de calcio pigmentos derivados de catabolismo de Hb.
Colesterol (75%)
alteración metabolismo sales biliares y colesterol.
Mixtos (10%)
pigmentos biliares y colesterol.
LITIASIS BILIAR FORMACIÓN CÁLCULOS PIGMENTARIOS Exceso de bilirrubina libre debido a: Excreción hepática bilirrubina libre. Deficiencia de factores solubilizadores de bilirrubina libre. Descomposición bilirrubina en Br. libre por acción bacteriana.
LITIASIS BILIAR FORMACIÓN CÁLCULOS DE COLESTEROL
Tres etapas: 1. Sobresaturación biliar de colesterol.
2. Precipitación y nucleación de colesterol biliar.
3. Crecimiento y agregación de colesterol.
LITIASIS BILIAR CRECIMIENTO Y AGREGACION DE CRISTALES DE COLESTEROL * Calcio * Mucina biliar * Estasis vesicular
Facilitan crecimiento y agregación de microcristales
LITIASIS BILIAR FACTORES DE RIESGO EDAD envejecimiento SEXO femenino EMBARAZO ESTEROIDES SEXUALES OBESIDAD (2-3 veces má frecuente) DIETA DROGAS HIPOLIPEMIANTES RESECCION ILEON DISTAL ILEITIS
LITIASIS VESICULAR HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
No existe uniformidad La mayoría de los estudios plantea: Solo 1-4% de pacientes asintomáticos desarrollará síntomas en el próximo año. El 70% no presentará síntomas en toda su vida. (FRIEDMAN 1993)
LITIASIS VESICULAR Probabilidad de desarrollar síntomas :
No se justifica Colecistectomía en pacientes asintomáticos, salvo excepciones.
LITIASIS VESICULAR PRESENTACIÓN CLÍNICA ASINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS HISTORIA DE CÓLICO HEPÁTICO: Dolor que aparece post ingesta de excito-biliares, tipo cólico, localizado en hipocondrio derecho, con irradiación a dorso, acompañado de naúseas o vómitos, que cede con antiespasmódicos Debido a obstrucción transitoria del cístico por un cálculo EPISODIO AGUDO- COLECISTITIS AGUDA
LITIASIS COLEDOCIANA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD El 10-15% de los pacientes con litiasis vesicular asocian litiasis coledociana
El 50% de los pacientes se presentan asintomáticos
Los cuadros sintomáticos pueden ser con signos orientadores, con episodio de colangitis aguda o debutar con cuadro de pancreatitis
LITIASIS COLEDOCIANA La litiasis coledociana puede ser : Primitiva (30%) se originan en el colédoco resultado de estasis e infección generalmente a cálculo único
Secundaria (70%) migrada desde la vesícula biliar generalmente a cálculos múltiples
Persistente luego de colecistectomía que pasa inadvertido
LITIASIS COLEDOCIANA PRESENTACIÓN CLÍNICA ASINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS: Dolor localizado en epigastrio Pérdida de selectividad dolorosa Historia de coluria, hipocolia, fiebre EPISODIO AGUDO- COLANGITIS AGUDA
LITIASIS BILIAR EXÁMENES PARACLÍNICOS ECOGRAFÍA DE ABDOMEN Ventajas: bajo costo fácil realización elevada sensibilidad Desventajas: técnico dependiente
LITIASIS BILIAR EXÁMENES PARACLÍNICOS ECOGRAFÍA DE ABDOMEN A NIVEL DE VÍA BILIAR ACCESORIA •
Sensibilidad 98-99% para diagnóstico de litiasis
•
Visualiza los cálculos como imagen hiperecogénica con cono de sombra posterior
•
Define tamaño, número, topografía y movilidad de los cálculos
•
Evalúa dimensiones de la vesícula biliar, tamaño y grosor parietal
LITIASIS BILIAR EXÁMENES PARACLÍNICOS ECOGRAFÍA DE ABDOMEN A NIVEL DE VÍA BILIAR PRINCIPAL • Signos directos (evidencia de cálculos) Sensibilidad
70% en sector proximal 30% en sector distal
• Signos indirectos Dilatación de vía biliar intra-extra hepática (7mm)
LITIASIS BILIAR EXÁMENES PARACLÍNICOS FUNCIONAL Y ENZIMOGRAMA HEPÁTICO Sistemático? Si existen signos de compromiso de VBP Si condiciona la exploración intraoperatoria Evaluar : * Fosfatasa alcalina * Colesterol total * Bilirrubina total y sus fracciones (BD-BI)
LITIASIS BILIAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COLECISTECTOMÍA Y EXPLORACIÓN DE VBP TRATAMIENTO DE ELECCIÓN Único que elimina cálculos y suprime su formación.
SIEMPRE QUE CONTEMOS CON MATERIAL ADECUADO Y EQUIPO ENTRENADO
LITIASIS BILIAR
LITIASIS BILIAR
LITIASIS BILIAR COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA VENTAJAS : Rápida recuperación. Menor convalescencia Menor dolor postoperatorio Menor índice de complicaciones parietales Mejor resultado cosmético Menor estancia hospitalaria? Posibilidad de conversión
LITIASIS COLEDOCIANA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA Colecistectomía Exploración de vía biliar principal mediante colangiografía intraoperatoria. Si existen cálculos en su interior se debe realizar la extracción de los mismos mediante diferentes métodos: 1,2,3 y 4
LITIASIS BILIAR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA 1. Extracción vía trans-cística dependiendo de tamaño y número de cálculos y de la anatomía favorable del cístico
LITIASIS BILIAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA 2. Coledocotomía, extracción de cálculos y coledocostomía sobre tubo de Kehr. Requiriendo para su realización de un colédoco dilatado (10mm.) y con paredes gruesas para evitar la estenosis
Tubo de Kehr
Colangiogafía
LITIASIS BILIAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA 3. Derivación bilio- digestiva mediante colédoco-duodeno anastomosis. Planteable si existe dilatación de vía biliar >20mm., empedrado coledociano, y en pacientes mayores de 60 años
LITIASIS BILIAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÁCTICA 4. Frente a un cálculo enclavado que no es posible su extracción por vía coledociana o transcística se pueden plantear : •Papilotomía quirúrgica transduodenal •Papilotomía endoscópica retrógrada intraoperatoria Independientemente del procedimiento realizado debe asegurarse una vía biliar libre y expedita
LITIASIS BILIAR TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO COLANGIOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA Y PAPILOTOMÍA Tasa de éxito en extraer cálculos del colédoco es de 90% Tasa de mortalidad del 1% Tasa de morbilidad del 6-10%
LITIASIS BILIAR TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO COLANGIOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA Y PAPILOTOMÍA INDICACIONES Pacientes con cálculos de colédoco asociado a cálculos vesiculares que presentan un alto riesgo quirúrgico. Pacientes colecistectomizados con litiasis coledociana