Manejo de las crisis en el ámbito hospitalario J.C. García-Moncó, Neurología Hospital de Galdakao Mayo-Junio 2012

Crisis Epilépticas ! Parciales Simples: motoras, sensitivas … n  Complejas (desconexión del medio) n 

! Generalizadas Ejemplos: tónico-clónicas (convulsiones), ausencias, etc.

Crisis Epilépticas y Epilepsia ! Crisis epiléptica n  n 

Descarga neuronal sincronizada excesiva Una crisis aislada en 20/100.000 personas al año

! Epilepsia n  n  n 

Cuando las crisis son repetitivas en el tiempo 50-120 por 100.000 al año (incidencia) Dos picos: niños y edad avanzada

Crisis Parciales (origen focal)

Crisis Generalizadas

Parciales: EEG

Generalizadas: EEG

Crisis Epilépticas ! La mayoría son autolimitadas (< 1-2 min) ! Si persisten más de 30 min., o no se recupera la conciencia entre crisis repetidas, estatus epiléptico (urgencia)

Estatus Epiléptico: EEG

Escenarios a valorar ! ! ! !

Actitud ante una crisis aislada Crisis en acúmulos Estatus epiléptico Enfermedades concomitantes

Actitud ante una crisis aislada ! Medidas generales ! Medicación en caso de: Si crisis prolongada (5 min.) n  Repetitiva n 

Medidas Generales ! ! ! !

Calma, mucha calma Proteger al paciente Decúbito lateral si es posible Proteger la vía aérea … si se puede n 

Ojo con meter la mano … o lo que sea…

! Parecen eternas, pero duran poco

Medidas Generales (y 2) ! Glucemia capilar n 

Hipoglucemia -- glucosmón®

! Vía y analítica si no tenemos (UGI y

calcemia) ! Valorar oxigenación y vía aérea entre las crisis ! Tiamina (Benerva®)

Medicación ! Valium IV: Preparar 10 mg en 40 cc de suero salino (1 mg por cada 4 ml) n  Pasar a ritmo no superior a 2 mg/min n  Hasta que ceda, lo menos posible n  Apuntar cantidad n  Sólo en crisis prolongadas n 

Medicación (y 2) ! Ojo a la depresión respiratoria ! Errores Poner valium cuando NO convulsiona n  Meter la mano … o lo que sea n 

! Se absorbe vía rectal (stesolid®) n 

10-20 mg en adultos; 0.5 mg/kg en niños

Medicación (y 3) ! RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial) ! Extrahospitalario: Lorazepam IV (4 mg, no España) vs midazolam IM (10 mg) ! Libres de crisis al llegar al hospital 73% midazolam n  63% lorazepam n 

! Tasa recurrencias similar NEJM 2012; 16 febrero

Acúmulo de crisis ! 3 o más crisis en 24 horas n 

Concepto: las crisis repetidas “no son independientes”

! Más frecuente: n 

Crisis frontales, postraumáticas, de larga duración, epilepsia refractaria

! Límites mal definidos con estatus

Acúmulo de crisis ! Actuación rápida -- evitar estatus ! FAEs acción rápida, oral o IV Epiléptico en

tratamiento

Cortar las crisis

BZD

Niveles

Que no repitan

Fármaco acción

prolongada

Ajuste dosis

Midazolam se absorbe IM (si no hay acceso a vía IV)

Medicación (y 3) ! Fenitoína IV Dosis de carga inicial: 18 mg/kg de peso n  Ampollas de 250 mg (habitualmente 4-5 ampollas) n  Diluir en salino 0,9% n  Ritmo lento (< 50 mg/min), entre 30-45 min n  Vigilar la TA y ritmo cardíaco n  Dosis mantenimiento: 300 mg/d (ojo!) n 

El caso del alcohol

Estatus Epiléptico ! Crisis persistentes > 30 min (5-10 min?) ! Ausencia de recuperación de conciencia entre crisis repetidas ! 2 o más crisis en breve lapso

Estatus Epiléptico SE incipiente SE establecido

5 min

Diacepam IV

(2 mg/min)

Diacepam rectal

(10 mg)

Clonazepam IV

(1 mg)

Midazolam IM

(10 mg)

SE refractario

30 min

DFH - IV 18 mg/kg

(50 mg/min)





VPA - IV

25 mg/kg en 5-10 min

Midazolam

Propofol

Tiopental-Pentobarbital

Ketamina



Disfunción mitocondrial?

Estatus refractario: opciones ! Propofol n 

Bolo 2 mg/kg -- perfusión 5-10 mg/kg/h, reducir hasta “burst-supression” (1-3 mg/kg/h)

! Tiopental n 

Bolo 100-250 mg en 20 seg -- bolos 50 mg cada 2-3 min -- perfusión 3-5 mg/kg/h

! Midazolam n 

Bolo 0.1-0.3 mg/kg (4 mg/min) -- perfusión 0.05-0.4 mg/kg/h

Estatus refractario (cont.) ! Crisis controladas durante 12 h: Reducir dosis n  Si recurren, anestésico de nuevo otras 12 h y repetir intento n  Así, hasta conseguir control n 

1

Diacepam 10-20mg 2-5

mg / min.

Si las crisis se controlan y la causa del EE es corregida no se precisa más tratamiento. Las crisis continúan 2

¿Opción? Valproato 40-60 mg/kg

Fenitoína 15- 20 mg/kg 50 mg / min.

Las crisis continúan

CRONOGRAMA TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILÉPTICO

3

Fenitoína 5-10 mg/kg 50 mg./ min.

Las crisis continúan Anestesiar de inmediato si el paciente lleva más de 60-90 min. con crisis o presenta alteraciones sistémicas graves

4

Fenobarbital

10-20 mg/kg 100 mg./min.

Las crisis continúan 5

Fenobarbital

5-10 mg/kg 100 mg./min.

Las crisis continúan 6

Anestesia con Tiopental, Midazolam o Propofol MINUTOS

10´

20´ EE- INICIAL

30´

40´

50´

EE- ESTABLECIDO

60´

70´

80´

EE- REFRACTARIO

90´

FAEs parenterales Fenobarbital Fenitoína Valproico BZD: diacepam, clonacepam, midazolam Levetiracetam (Keppra®)

!

! ! ! !

Lacosamida (Vimpat®)

Enfermedades concomitantes ! ! ! ! !

Ictus Cáncer VIH Insuficiencia renal Insuficiencia hepática

Enfermedades concomitantes ! Ictus: Tratamiento precoz tras 1ª crisis n  No establecido el FAE óptimo n 

! Cáncer Tumores primarios (40%), metástasis n  FAEs inductores reducen eficacia QT n  Mejor FAEs sin interacciones: GBP, PGB, LEV n 

Enfermedades concomitantes(2) ! VIH y epilepsia FAEs inductores disminuyen niveles de antirretrovirales n  Usar FAEs no inductores, ni metabolizados por, CYP450 n 

! Insuficiencia hepática ! Insuficiencia renal

Biodisponibilidad oral (%)

Tiempo al pico (h)

Metabolismo

Semivida

Interacciones

CBZ

75-85

4-8

Hepático

5-26

**

DFH

95

4-12

Hepático

7-42

**

VPA