MANUAL DEL MIEMBRO

Miembros de Delaware Health Options inscritos en Diamond State Health Plan Plus

Servicios al Miembro 1-844-401-8251 www.highmarkhealthoptions.com

LTSS

TABLA DE CONTENIDOS Números de Teléfono Importantes ................................................................................. 5 Bienvenido a “Health Options” ............................................................................. 6 Formatos Alternativos ................................................................................................................. 6

Palabras Importantes Que Usted Debe Conocer ................................................. 6 Introducción ............................................................................................................ 8 Consulte su tarjeta de identificación ........................................................................................ 8 Cosas para hacer .......................................................................................................................... 8 Cómo obtener ayuda.................................................................................................................... 9 Defensores de los Miembros ....................................................................................................... 9 Qué hacer si se muda ................................................................................................................. 10 Agregar nuevos Miembros o eliminar Miembros existentes .................................................... 10 Baja de su membrecía ............................................................................................................... 10 Cambio de su plan de salud ....................................................................................................... 10

Sus derechos y responsabilidades ........................................................................ 10 Sus Derechos ............................................................................................................................. 10 Sus Responsabilidades ............................................................................................................. 12

Emergencias y atención urgente .......................................................................... 13 ¿Cómo sé si es una emergencia? ............................................................................................... 13 ¿Qué hago en una emergencia? ................................................................................................. 14 ¿Qué hago si necesito atención de urgencia? ............................................................................ 14 Servicios de crisis de Salud conductual .................................................................................... 14 Norte de Delaware – direcciones y horarios ............................................................................. 15 Sur de Delaware – direcciones y horarios ................................................................................. 15

Cómo hacer uso de sus beneficios ........................................................................ 15 Su tarjeta de identificación “health options” ............................................................................. 16 ¿Qué es un proveedor de cuidado primario (PCP)? .................................................................. 16 Realizar una cita con su PCP .................................................................................................. 17 Cuando usted está enfermo ..................................................................................................... 17 Cómo cambiar su PCP .............................................................................................................. 17 Planificación familiar .............................................................................................................. 18 Embarazadas y recién nacidos................................................................................................... 19

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Inscripción de su recién nacido ................................................................................................. 19 Arreglos para su cuidado ........................................................................................................... 19 Atención especializada .............................................................................................................. 22 ¿Cómo puedo obtener una segunda opinión? ............................................................................ 22 Atención Fuera de la Red de Proveedores ................................................................................ 22 Otro Personal Médico en el consultorio Médico ....................................................................... 23

Beneficios “DSHP Plus LTSS” ............................................................................ 23 “DSHP Plus LTSS” ................................................................................................................... 23 Gestión de Casos y Rol del Administrador de Casos ................................................................ 23 Defensor del Miembro .............................................................................................................. 25 Cambio del Administrador de Casos......................................................................................... 26 Beneficios de Atención Médica prolongada Cubierta Por DSHP-PLUS LTSS ....................... 26 Libertad de Elección.................................................................................................................. 29 Atención Autodirigida ............................................................................................................... 29 Pago de Servicios de Atención Prolongada y Apoyo de DSHP Plus ........................................ 32 Abuso, Negligencia y Explotación ............................................................................................ 32

Programas de bienestar ........................................................................................ 33 Programa para el asma .............................................................................................................. 33 Programa para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ................................................. 34 Programa de cardiología............................................................................................................ 34 Programa para la diabetes ......................................................................................................... 36 EPSDT (Programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Oportunos y Periódicos) .......... 36 Coordinación de Atención Compleja ........................................................................................ 37 Coordinación de Atención de la Salud conductual ................................................................... 38 Transición al Hogar desde el Hospital ..................................................................................... 38

Estándares de Accesibilidad y Disponibilidad ................................................... 38 Diferentes Tipos de Atención ............................................................................... 39 Atención de rutina.................................................................................................................... 39 Atención de urgencia ............................................................................................................... 39 Atención fuera del horario de trabajo ..................................................................................... 39 Atención fuera del área de atención .......................................................................................... 40 Atención del embarazo ............................................................................................................ 40 Enfermera Partera o Enfermera Practicante Pediatra/Familiar Certificada .............................. 41 Atención Para las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) .............................................. 42

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Atención especializada ............................................................................................................ 42 Atención hospitalaria ............................................................................................................... 42

Cobertura .............................................................................................................. 43 Beneficios de “Health Options” ................................................................................................ 43 Beneficios .................................................................................................................................. 43 Cobertura ................................................................................................................................... 43 Beneficios .................................................................................................................................. 43 Cobertura ................................................................................................................................... 43 Beneficios .................................................................................................................................. 45 Cobertura ................................................................................................................................... 45 Beneficios adicionales ............................................................................................................... 48 Necesidades especiales .............................................................................................................. 48 Servicios no cubiertos ............................................................................................................... 48

Cuándo Deberá Pagar por sus Servicios ............................................................ 50 Programa de Servicios Cubiertos por Honorarios-por-Servicio de Medicaid 50 Atención Lejos de su Hogar ................................................................................. 50 Programa Mujeres, Bebés y Niños (“WIC” por sus siglas en inglés) ......... 51 Medicamentos y Fármacos de venta bajo Receta .......................................... 51 Medicamentos cubiertos en nuestra lista de “Health Options” ................................................. 51 Algunos Fármacos Necesitan Autorización (Autorización Previa) ......................................... 51 Versiones Genéricas de un Medicamento en vez del Medicamento de Marca Conocida......... 52 Medicamentos de venta libre..................................................................................................... 52 ¿Cómo obtiene su medicamento? .............................................................................................. 52 Rellenar Recetas.........................................................................................................................53 Suministro de Emergencia de Medicamentos ........................................................................... 53 Límites de cantidad ................................................................................................................... 53 Dónde llenar sus recetas ............................................................................................................ 53 Bloqueo de farmacia.................................................................................................................. 54 Medicamentos de salud mental ................................................................................................. 54 Información Importante que Necesita Conocer al Obtener su Medicamento ........................... 54 Tipos de Medicamentos que Cubre HEALTH OPTIONS ........................................................ 54 Límites de su Beneficio de Medicamentos Recetados .............................................................. 55 Lista de Suministros Preferidos para Diabéticos Efectiva 1/1/2015 ......................................... 56

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Servicios Odontológicos...................................................................................... 56 Servicios de Salud Mental .................................................................................... 56 Transporte no-de emergencia ........................................................................... 56 Nueva Tecnología ................................................................................................ 56 Cómo presentar una queja formal o una apelación .......................................... 57 Quejas formales ..........................................................................Error! Bookmark not defined. Apelaciones ............................................................................................................................... 59 Apelaciones Expeditas (“Rápidas”) .......................................................................................... 61 Audiencia Estatal Justa.............................................................................................................. 62

Información Importante ...................................................................................... 63 Cuando No Podemos Asistirlo Más .......................................................................................... 63 Cancelación de la Inscripción ................................................................................................... 64 Contactar a nuestro Departamento de Servicios al Miembro .................................................... 64 Documento de Voluntad Anticipada (Testamentos en Vida).................................................... 64 Revisión de Registros de los Miembros .................................................................................... 65 Cómo Sugerir Cambios en nuestras Políticas y Servicios......................................................... 65 Cambios en el Plan .................................................................................................................... 65 Tratamiento de Menores............................................................................................................ 65 Usted Cuenta con Otro Seguro o Responsabilidad por Daños a Terceros (RDT) .................... 66 Reclamo – ¿Qué Hago con una Factura? .................................................................................. 66 Ayuda en Otros Idiomas............................................................................................................ 66 Ayuda para Miembros con Limitación de la Audición, del Habla o de la Visión .................... 67 Ley para Estadounidences con Discapacidades ........................................................................ 67 Fraude y Abuso ......................................................................................................................... 67 Confidencialidad ....................................................................................................................... 67 Información Sobre Nuestro Plan ............................................................................................... 68

Direcciones de Centros de Atención de urgencia en Delaware......................... 69

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NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES Servicio al Miembro (lunes a viernes, de 8am a 8pm) .......................................... 1-844-325-6251 Línea de Ayuda de Enfermería las 24 Horas ......................................................... 1-855-445-4241 Línea de Ayuda de Enfermería TTY las 24 Horas ...................................... 711 o 1-800-232-5460 Gestión de Atención (lunes a viernes, de 8am a 5pm) ........................................... 1-844-325-6255 Salud Conductual (lunes a viernes, 8am a 5pm)……...………………………… 1-844-325-6257 Línea de Ayuda para Fraude y Abuso.................................................................... 1-844-325-6256 Línea TTY/TDD .......................................................................................... 711 o 1-800-232-5460 Farmacia……………………………………….…………………………………1-844-325-6251 Servicios de Crisis de Salud Conductual Norte de Delaware (servicio para el Condado de New Castle y Smyrna en el Norte del Condado de Kent) ………………………………………………...1-800-652-2929 Sur de Delaware (servicio para el Condado de Sussex y Smyrna en el sur del Condado de Kent)………..……………………………………………………………………..1-800-345-6785 Otros Números de Teléfono Importantes Administrador de los Beneficios de Salud– Inscripciones…………………….1-800-996-9969 Llame al siguiente número para adquirir un nuevo plan de salud o para dar de baja la inscripción de su plan actual. Servicios de Transporte “LogistiCare”

Transporte de No-Emergencia..………………………...........................................1-866-412-3778 ¿Dónde está mi Medio de Transporte? Línea……………......................................1-866-896-7211 Estado de Delaware División de Servicios Sociales – Relación con el Cliente

1-800-372-2022 o 1-302-571-4900

Servicio de Transmisión Telefónico de Delaware ................................... 711 o 1-800-232-5460 Este número permite que personas con limitaciones en la audición o en el habla puedan comunicarse con personas entrenadas que pueden asistirlos para hablar con alguien que utiliza un teléfono común. Línea de Apoyo para Dejar de Fumar de Delaware ............ 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669)

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BIENVENIDO A “HEALTH OPTIONS” “Health Options” es un plan de salud administrado. Esto quiere decir que trabajamos con usted y su médico o el proveedor de cuidado primaria (PCP), para atender todas sus necesidades de asistencia sanitaria. El nombre y número de teléfono de su PCP está en su tarjeta de identificación “Health Options”. Lleve esta tarjeta con usted y muéstrela cada vez que busque atención médica. También debe mostrar su tarjeta de Medicaid de Delaware. Por favor, llámenos de inmediato si hay algún error en su tarjeta de identificación. Este manual explica los beneficios y servicios disponibles para usted. También explica qué hacer si tiene una emergencia o una situación médica urgente. Por favor, lea este manual cuidadosamente. Le ayudará a aprender más acerca de los servicios de salud pagados por “Health Options”. Guarde este manual en un lugar seguro para que pueda buscar información más adelante. Le instamos a que utilice sus beneficios de “Health Options” para ayudarlo a obtener la atención que necesita para mantenerse sano. Por favor, llame al Departamento de Servicios para Miembros para asistencia y preguntas sobre su cobertura. Los Representantes de Servicios al Miembro están disponibles de 8 am a 8 pm (de lunes a viernes) al 1-844-325-6251. Su Representante de Servicios al Miembro puede responder a preguntas sobre su atención médica, tarjeta de identificación, beneficios y médicos. También lo invitamos a visitar nuestro sitio web, www.highmarkhealthoptions.com, para encontrar una variedad de información útil. FORMATOS ALTERNATIVOS Todos los materiales escritos se pueden proporcionar en otro idioma además del inglés o en otro formato (por ejemplo, Braille) para aquellos que no pueden ver o leer material escrito. También tenemos disponibles servicios de interpretación oral en idiomas distintos al inglés de forma gratuita. Si necesita estos servicios, llame a Servicios al Miembro al 1-844-325-6251.

PALABRAS IMPORTANTES QUE USTED DEBE CONOCER A continuación se presentan algunos de los términos que utilizamos para describir cómo se organiza su atención médica que usted debe conocer. Beneficios: Los servicios de atención médica cubiertos por este plan. Copagos o Gastos Compartidos: El dinero que usted tiene que pagar en el momento del servicio. “DHSS” (por sus siglas en inglés): Departamento de Salud y Servicios Sociales. Dar de Baja: Dejar de utilizar el plan de salud porque usted ya no es elegible o porque cambia su plan de salud.

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“DMMA” (por sus siglas en inglés): División de Medicaid y Asistencia Médica de Delaware. Condición médica de emergencia: Una condición médica seria y repentina donde los síntomas que se presentan son de suficiente gravedad (incluyendo dolor severo) y donde una persona prudente con conocimiento promedio de salud y medicina, podría razonablemente creer que la falta de atención médica inmediata podría: • Poner en riesgo su salud (o la salud de su hijo por nacer). • Poner en riesgo el funcionamiento de su cuerpo. • Poner en riesgo el funcionamiento de una parte u órgano del cuerpo. Proveedor de Atención Médica: Todo médico, hospital, agencia u otra persona que tiene licencia o está autorizada para prestar servicios de atención médica. Hospital: El lugar para la atención hospitalaria y ambulatoria por parte de médicos y enfermeras. Vacunación: Una inyección que lo protege de la enfermedad. Niños y adultos reciben diferentes inyecciones en diferentes edades durante las visitas de rutina a su médico. Atención Hospitalaria: Cuando usted debe quedarse a pasar la noche en el hospital u otro centro para la atención médica que necesita. Necesario desde el punto de vista Médico: Artículos o servicios que se han dado o se le darán a un paciente que se necesitan para tratar o prevenir una condición médica y que no son principalmente para la comodidad del paciente, médico u otro proveedor de atención médica. Ejemplos: • encontrar la causa de una enfermedad o el tratamiento de una enfermedad o lesión; • ayudar a una parte del cuerpo que no es normal a que funcione mejor; • prevenir enfermedades; o • ayudar a un paciente para que cumpla con los niveles de crecimiento y desarrollo adecuados. Miembro: Una persona aprobada por el estado de Delaware para participar en el Plan de Salud “Health Options”. Manual del Miembro: El manual del Miembro le informa cómo funciona “Health Options”. Si usted no entiende algunas partes de este manual, puede llamar a Servicios al Miembro a los números indicados abajo. Le enviaremos por correo este manual en el momento de inscripción y bajo petición. Atención ambulatoria: La atención que usted recibe cuando no se tiene que quedar en el hospital u otro lugar de tratamiento durante la noche. Proveedor de Cuidado Primario (PCP): El médico que usted elija para la mayor parte de su atención médica. Esta persona le ayuda a obtener la atención que necesita. Su PCP debe aprobar la atención con anterioridad, excepto en los casos de emergencia. Autorización Previa: La autorización que usted recibe de nosotros antes de obtener un servicio.

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PROMESA: Promover Salud Mental Óptima para Personas a través de Apoyos y Programa de Capacitación para Miembros con necesidades de salud conductual supervisadas por la División de Abuso de Sustancias y Salud Mental de Delaware (DSAMH, por sus siglas en inglés). Especialista: Todo médico que tiene una formación especial para tratar una condición o enfermedad específica. Condición médica de Urgencia: No es una emergencia, pero es una condición que debe recibir atención médica dentro de las 48 horas. Revisión de utilización: Es un proceso que permite que “Health Options” y sus proveedores de salud trabajen en conjunto para decidir si un servicio que solicita es necesario desde el punto de vista médico.

INTRODUCCIÓN CONSULTE SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN Su tarjeta de identificación como Miembro de “Health Options” le fue enviada por separado de este manual. Si no la recibió, llame a nuestro Departamento de Servicios al Miembro. Si tiene dificultades auditivas o del habla, llame a nuestra línea de Servicios al Miembro TTY. Su tarjeta de identificación enumera su médico principal o PCP. Compruebe que el PCP sea el que usted desea. Si el PCP en su tarjeta de identificación no es el PCP que desea, llámenos inmediatamente para que podamos solucionarlo. Cada miembro de su familia inscrito en “Health Options” tendrá su propia tarjeta de identificación. Compruebe la información en la tarjeta de identificación para asegurarse de que sea correcta. COSAS PARA HACER Mantenga su tarjeta de identificación de “Health Options” y su tarjeta de Medicaid de Delaware con usted en todo momento. Muéstrelas cada vez que necesite servicios de atención médica. No deje que ninguna otra persona use su tarjeta de identificación “Health Options”. Su tarjeta de identificación “Health Options” no reemplaza su tarjeta de Medicaid de Delaware. Mantenga ambas tarjetas! Su tarjeta de identificación “Health Options” contiene su proveedor de atención primaria (PCP). Un PCP es un proveedor que será su médico principal. Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo. Si desea cambiar su PCP, llame a nuestro número de Servicio al Miembro para hacérnoslo saber de inmediato. Haga una cita para una revisión médica con su PCP tan pronto como pueda. Si usted es una persona adulta, su primer examen de salud deberá ser dentro de los 3 meses después de inscribirse en “Health Options”. Los niños deben ver a su PCP dentro de los 2 meses después de unirse al plan. Un médico debe ver a su recién nacido dentro del primer mes de nacimiento.

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Durante la revisión de salud, el PCP aprenderá acerca de sus necesidades de atención médica y le enseñará maneras de ayudar a mantenerse sano. Llame a su PCP cuando necesite atención médica, a menos que tenga una emergencia. El consultorio de su PCP le ayudará a hacer una cita para recibir atención. Si necesita transporte desde y hacia su cita, llame a nuestro número de Servicio al Miembro. Es posible que vea un proveedor de planificación familiar, dentro o fuera de la red de “Health Options”, sin la autorización de su PCP. Si usted tiene una emergencia, pida ayuda inmediatamente. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención médica. Usted no necesita nuestra autorización para la atención de emergencia. No importa si está dentro o fuera del área de servicio. Nosotros pagamos por la atención de emergencia incluso si el proveedor no es parte de la red de “Health Options”. Si no está seguro de qué debe hacer, puede llamar a la línea de ayuda de enfermería las 24 horas. Tenga su tarjeta de identificación de “Health Options” cuando realice la llamada. La enfermera le pedirá su número de identificación. CÓMO OBTENER AYUDA Si tiene preguntas acerca de “Health Options” o necesita ayuda para conseguir una cita para la atención, llame a nuestro número de Servicio al Miembro. Usted nos puede llamar al número gratuito de 8 am a 8 pm (de lunes a viernes). Si tiene dificultades de audición o del habla, puede llamar a Servicios al Miembro llamando al 711. Usted puede llamar a nuestra línea de Ayuda de enfermería al 1-855-445-4241. La Línea de ayuda de enfermería está disponible las 24 horas del día. Usted siempre puede llamar a su PCP para pedir ayuda también. El número de teléfono de su PCP está en su tarjeta de identificación. Si tiene preguntas sobre inscripción, por favor póngase en contacto con el Administrador de Beneficios de Salud al 1-800-996-9969. DEFENSORES DE LOS MIEMBROS “Health Options” cuenta con Defensores de Miembros para ayudarle. Los Defensores de los Miembros: • Le ayudan a obtener atención o a hablar con un proveedor específico. • Coordinan transporte y acceso al cuidado y servicios. • Le ayudan con preguntas sobre farmacia. • Ayudan a nuestro equipo y a los proveedores a entender mejor sus necesidades. • Le asisten en sus quejas formales y procedimientos de apelación. Para hablar con nuestros Defensores de Miembros, por favor llame al 1-855-430-9852 (TTY: 711).

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QUÉ HACER SI SE MUDA Si usted se muda o cambia su número de teléfono, deberá ponerse en contacto con el Centro de Informes de Cambio del DSS al 1-866-843-7212. Luego de ponerse en contacto con el Centro de Informes de Cambio del DSS, llame a Servicios al Miembro. Servicios al Miembro le ayudará a elegir un nuevo PCP cercano a su nuevo hogar. Si usted se muda fuera de Delaware o de los Estados Unidos, por favor póngase en contacto con el Centro de Informes de Cambio del DSS para obtener la información necesaria. AGREGAR NUEVOS MIEMBROS O ELIMINAR MIEMBROS EXISTENTES Cuando usted tiene un nuevo bebé o agrega un nuevo miembro a su familia, debe comunicarse con el Centro de informes de Cambio DSS al 1-866-843-7212. Después de ponerse en contacto con el Centro de informes de Cambio DSS, llame a Servicio al Miembro. Si no nos informa a nosotros ni al Centro de informes de Cambio DSS, el seguro de su nuevo miembro de la familia se puede retrasar. Si alguien en su familia con “Health Options” muere, por favor póngase en contacto con Servicio al Miembro. Ellos pueden ayudarle. También es necesario informar al Centro de informes de Cambio DSS sobre la muerte de su familiar. BAJA DE SU MEMBRECÍA Medicaid puede dar de baja su membrecía con “Health Options”. Esto se llama "cancelación

de la inscripción". Su membrecía puede ser dada de baja porque: • Usted le dio su tarjeta de identificación Medicaid a otra persona para que la use. • Usted va a la cárcel. • Usted pierde su elegibilidad para Medicaid. • Usted recibe un cambio en su beneficio de Medicaid que le impide estar cubierto por “Health Options”. CAMBIO DE SU PLAN DE SALUD Usted puede cambiar su plan de salud durante los primeros 90 días después de inscribirse por primera vez en Medicaid. También puede cambiar su plan de salud durante el Periodo Anual de Inscripción Abierta una vez al año. Para cambiar su plan de salud, llame al Administrador de Beneficios al 1-800-9969969.

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Como Miembro de “Health Options” de Medicaid, usted tiene los siguientes derechos y responsabilidades. SUS DERECHOS • Aprender acerca de sus derechos y responsabilidades.

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Obtener la ayuda que necesita para entender este manual para Miembros. Aprender sobre nosotros, nuestros servicios, médicos y otros proveedores de atención médica. Ver sus registros médicos según lo permite la ley. Mantener sus registros médicos confidenciales a menos que usted nos diga por escrito que está bien que los compartamos o está permitido por ley. Información concreta de su médico con relación a detalles específicos sobre su condición médica, plan de tratamiento o capacidad para inspeccionar y ofrecer correcciones a su propio registro médico. Ser parte de conversaciones honestas sobre sus necesidades de atención médica y opciones de tratamiento sin importar el costo y si sus beneficios lo cubren. Ser parte de las decisiones que toman sus médicos y otros proveedores sobre sus necesidades de atención médica. Ser informado acerca de otras opciones de tratamiento o planes de atención, de manera que se adapte a su condición. Informarse sobre cómo se les paga a los médicos. Averiguar cómo decidimos si las nuevas tecnologías o tratamiento deben ser parte de un beneficio. Ser tratado con respeto, dignidad y tener derecho a la privacidad en todo momento. Saber que nosotros, sus médicos y sus otros proveedores de salud no pueden tratarlo de manera diferente debido a su edad, sexo, raza, origen, necesidades lingüísticas, grado de enfermedad o condición de salud. Hablar con su médico sobre asuntos privados. Que sus problemas sean resueltos de manera rápida, inclusive asuntos que usted piensa que están mal, así como también asuntos acerca de su cobertura, la obtención de una autorización por parte nuestra, o el pago de un servicio. Ser tratado igual que los demás. Recibir atención necesaria por razones médicas. Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia. Elegir su PCP de nuestro Directorio de Proveedores de PCP que toman nuevos pacientes. Usar proveedores que se encuentran en nuestra red. Obtener atención médica de manera oportuna. Obtener servicios de proveedores fuera de nuestra red en caso de emergencia. Rechazar la atención de su PCP o de otros cuidadores. Ser capaz de tomar decisiones sobre su atención médica. Confeccionar un documento de voluntad anticipada (o testamento en vida) Informarnos de sus preocupaciones sobre “Health Options” y los servicios de atención médica que recibe. Cuestionar una decisión nuestra sobre la cobertura que recibió de su médico. Presentar una queja o una apelación sobre “Health Options”, la atención recibida o si no se cumplen sus necesidades lingüísticas. Preguntar cuántas quejas formales o apelaciones se han planteado y por qué. Decirnos qué piensa sobre sus derechos y responsabilidades y sugerir cambios.

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Preguntar acerca de nuestro Programa de Mejoramiento de Calidad y decirnos cómo le gustaría que fueran los cambios. Preguntarnos sobre nuestro proceso de revisión de la utilización y proporcionarnos ideas sobre cómo cambiarlo. Saber que sólo cubrimos los servicios de salud que forman parte de su plan. Saber que podemos realizar cambios en los beneficios de su plan de salud mientras le informemos de los mismos por escrito. Pedir este Manual para el Miembro y otros materiales en otros formatos, como otros idiomas, letra grande, CD de audio o en Braille sin costo alguno para usted. Pedir un servicio de interpretación y traducción sin costo para usted. Utilizar intérpretes que no sean miembros de su familia o familiares. Saber que usted no es responsable si su plan de salud se declara en quiebra (insolvente). Saber si su proveedor puede impugnar la denegación de servicio con su autorización. Saber que usted puede solicitar una copia del manual para el Miembro en cualquier momento. Usted será notificado anualmente de su derecho a solicitar un manual para Miembros. Saber que usted puede obtener una lista de proveedores en la red, incluyendo los nombres y nivel de educación de todos los proveedores en la red, y la forma en que usted puede elegir proveedores dentro de “Health Options”. PARA RECIBIR EL MEJOR CUIDADO, USTED DEBE HACER SU PARTE.

SUS RESPONSABILIDADES • Háganos saber a nosotros, a sus médicos y a otros proveedores de salud lo que necesitamos saber para tratarlo. • Aprenda todo lo que pueda sobre su problema de salud y trabaje con un médico para establecer objetivos de tratamiento que estén de acuerdo con su médico. • Haga preguntas sobre cualquier tema médico y asegúrese que entiende lo que su médico le indica. • Siga el plan de atención y las instrucciones que usted ha acordado con sus médicos u otros profesionales de la salud. • Haga las cosas que le impiden enfermarse. • Haga y mantenga las citas médicas e informe a su doctor con al menos 24 horas de anticipación cuando usted no puede atender a la cita. • Siempre muestre su tarjeta de identificación “Health Options” y su tarjeta de Medicaid de Delaware cuando usted obtiene servicios de atención médica. • Utilice la sala de emergencia sólo en casos de emergencia o cuando su médico lo indique. • Si usted debe un copago a su farmacia, páguelo al momento de recibir los servicios. • Infórmenos inmediatamente si recibe una factura que usted no debería haber recibido o si usted tiene una queja. • Trate a todo el personal de “Health Options” y médicos con respeto y cortesía. • Conozca y siga las reglas de su plan de salud. • Sepa que las leyes guían su plan de salud y los servicios que recibe. • Sepa que nosotros no reemplazamos al seguro de compensación de trabajadores.

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Informe al Centro de Informes de Cambio de DSS y a nosotros cuando usted cambia de dirección, estado civil o cobertura de salud.

Si un menor se emancipa, o se libera legalmente del control de sus padres (mayores de dieciséis años), o se casa, será responsable de seguir todas las directrices para el Miembro de “Health Options” establecidas anteriormente.

EMERGENCIAS Y ATENCIÓN URGENTE ¿CÓMO SÉ SI ES UNA EMERGENCIA? Una condición médica de emergencia es una condición en la que los síntomas son tan severos que la persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, podría razonablemente creer que la falta de atención médica inmediata podría: • Poner en riesgo su salud (o la salud de su hijo por nacer). • Poner en riesgo el funcionamiento de su cuerpo. • Poner en riesgo el funcionamiento de una parte u órgano del cuerpo Hay momentos en los cuales es difícil saber lo que es una verdadera emergencia. Si llama a su PCP antes de ir a la sala de emergencias, el médico puede decirle qué hacer. También puede llamar a nuestra Línea de ayuda de enfermería. He aquí algunos ejemplos de momentos en los cuales debe utilizar la sala de emergencias: • Lipotimia • Accidente automovilístico • Dolor en el pecho o infarto de miocardio • Asfixia • Peligro de integridad física o vida • Dificultad para respirar • Sangrado abundante • Atentado Criminal (es decir, asalto o violación) • Pérdida del habla • Sobredosis de medicamentos o drogas • Parálisis (imposibilidad para moverse) • Envenenamiento • Posibles huesos rotos • Convulsiones • Vómitos con sangre He aquí algunos ejemplos de cuando es probable que no necesite ir a la sala de emergencias. En estos momentos, si se llama a su PCP, el médico puede decirle lo que debe hacer. También puede llamar a nuestra Línea de ayuda de enfermería las 24 horas del día, cualquier día de la semana. • • • •

Moretones o hinchazón Fiebre o tos Calambres Cortes o quemaduras pequeños

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Dolor de oído Erupción Dolor de Garganta Vómitos

¿QUÉ HAGO EN UNA EMERGENCIA? En una emergencia, obtenga ayuda de inmediato. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano u otro lugar que desea utilizar para la atención médica. Usted no necesita nuestra autorización para la atención de emergencia. Usted no tiene que ir a un proveedor de “Health Options” de Medicaid en caso de emergencia. No importa si se encuentra dentro o fuera del área de servicio. Estará cubierto para atención de emergencia incluso si el proveedor no es parte de nuestra red. Después de recibir los servicios de emergencia, debe llamar a su PCP para planificar su atención de seguimiento. Usted debe hacer esto si la emergencia es en casa o fuera. ¿QUÉ HAGO SI NECESITO ATENCIÓN DE URGENCIA? La atención de urgencia es por una enfermedad repentina o una herida cuando su PCP no puede verlo en el consultorio. Su PCP puede ayudarle a determinar si usted necesita recibir atención de urgencia. Si no puede comunicarse con su PCP, llame a la línea de ayuda de enfermería las 24 horas. Si necesita atención de urgencia, usted puede ir a un centro de urgencias en Delaware. Una lista de los centros de atención de urgencia en Delaware se incluye al final de este manual. SERVICIOS DE CRISIS DE SALUD CONDUCTUAL Si usted está teniendo una crisis de salud mental o de drogas o alcohol, por favor llame a Servicios de Intervención de Crisis para ayuda: • •

En el norte de Delaware, llame al: 1-800-652-2929 En el sur de Delaware, llame al: 1-800-345-6785

También puede ir a: • Centros de Servicio de Intervención de Crisis • Centros de Salud Mental Comunitarios • Centros de Respuesta de Recuperación • Sala de Emergencia del Hospital El personal del Servicio de Intervención de Crisis está disponible las 24 horas del día para ayudar a personas con problemas personales, familiares o maritales graves. Estos problemas pueden incluir depresión, principales cambios en la vida como el desempleo o la pérdida de una relación importante, ansiedad, sentimientos de desesperanza, pensamientos de suicidio, delirios, paranoia y abuso de drogas o alcohol.

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Los Miembros pueden llamar o asistir sin cita previa al servicio de intervención de crisis más cercano. Los Servicios de Intervención de Crisis se enumeran a continuación: NORTE DE DELAWARE – DIRECCIONES Y HORARIOS Servicios de Intervención de Crisis, Norte de Delaware Herman Holloway Health Campus 1901 N. DuPont Hwy., Springer Building New Castle, DE 19720 Asiste a todo el Condado de New Castle y Smyrna en el Norte del Condado de Kent El personal se encuentra las 24 horas del día, los 7 días de la semana 302-577-2484, o al número gratuito 1-800-652-2929 Unidad de Servicios de Emergencia en Situaciones de Crisis o Psiquiatría (CAPES, por sus siglas en inglés) Departamento de Emergencias del Hospital Wilmington 302-428-2118 Centro de Salud Mental de Wilmington Centro de Servicios del Estado de Williams 1906 Maryland Ave., Canby Park Shopping Center, Wilmington, DE 19805 Horario: 8:00 am a 4:30 pm 302-778-6900 SUR DE DELAWARE – DIRECCIONES Y HORARIOS Servicios de Intervención de Crisis, Sur de Delaware 700 Main Street (Entrada trasera), Ellendale, DE 19941 Asiste a todo el Condado de Sussex y al Condado de Kent al sur de Smyrna El personal se encuentra las 24 horas del día, los 7 días de la semana 302-577-2484, o al número gratuito 1-800-345-6785 Dover Mental Health Center Williams State Service Center 805 River Road, Dover, DE 19901 Horario: 8:00 am a 4:30 pm 302-739-4275 Centro de Salud Mental de Georgetown Centro de Servicios del Estado de Adams 546 S. Bedford Street, Georgetown, DE 19947 Horario: 8:00 am a 4:30 pm 302-856-5490

CÓMO HACER USO DE SUS BENEFICIOS

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SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN “HEALTH OPTIONS” Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación de “Health Options” y de Medicaid. Muestre las dos tarjetas a su PCP, hospital u otro proveedor cuando usted vaya a los servicios de salud. Busque en su tarjeta de identificación “Health Options” la siguiente información importante: • • • • • • •

Su nombre Su número de Miembro de “Health Options” La fecha de inicio de seguro de “Health Options” (la fecha efectiva) El nombre y número de teléfono de su PCP El nombre de “Health Options”, la dirección y el número de teléfono gratuito de Servicio al Miembro El número de teléfono de la línea de asistencia de enfermería las 24 horas Lo que debe hacer en una emergencia

Usted es el único que puede recibir servicios de atención de salud con su tarjeta de identificación de “Health Options”. Cada Miembro de “Health Options” tiene su propia tarjeta de identificación. Es importante mostrar la tarjeta de identificación adecuada para el miembro de la familia correcto. Si permite que otra persona utilice su tarjeta, es posible que no sea capaz de permanecer en nuestro plan. Usted recibirá una nueva tarjeta de identificación si: • • •

Cambia su PCP (proveedor principal). Cambia el número de teléfono de su PCP. Pierde su tarjeta de identificación.

Si usted aún no recibió su tarjeta de identificación de “Health Options”, o si necesita una nueva, por favor llámenos a nuestro número de Servicio al Miembro. Si tiene problemas auditivos o del habla, llame a nuestra línea de Servicios para Miembros TTY. Utilice su tarjeta de Medicaid de Delaware para servicios dentales para niños y transporte que no sea de emergencia. Si su tarjeta de Medicaid de Delaware se pierde o es robada, llame al Centro de informes de Cambio DSS. ¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO (PCP)? Un PCP es un proveedor que se encargará de sus necesidades de salud. Su PCP trabaja con usted para asegurarse de que usted reciba la atención que necesita. Un PCP puede ser cualquiera de estos tipos de proveedores: • • • •

Pediatra (un médico que cuida de los bebés y niños) Médico de familia y de cabecera (un médico que cuida de los bebés, niños y adultos) Geriatra (un médico que cuida de los adultos mayores) Enfermera practicante o asistente médico (persona que trabaja en el consultorio médico y lo trata, dentro de los límites)

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• •

Internista (un médico que cuida de los adultos) Nefrólogo (si usted está en diálisis)

Un PCP puede ser también una clínica tal como: • •

Departamento de Salud Centro de Salud Calificado Federalmente (FQHC, por sus siglas en inglés)

Su tarjeta de identificación de “Health Options” tendrá el nombre y número de teléfono del PCP que usted eligió, o el PCP que se le ha asignado si usted no eligió uno. Usted puede tener el mismo PCP para toda la familia, o un PCP diferente para cada miembro de la familia. REALIZAR UNA CITA CON SU PCP El número de teléfono de su PCP está en su tarjeta de identificación de “Health Options”. Llame al consultorio de su PCP durante el horario regular para hacer una cita o recibir ayuda con la atención médica. Tenga su tarjeta de identificación de “Health Options” y su tarjeta de identificación de Medicaid cuando llame. Deje que el personal de oficina sepa que usted es miembro de “Health Options”. Puede que le pidan los números de identificación de Miembro que se encuentra en las tarjetas de identificación. Asegúrese de llevar su tarjeta de identificación de “Health Options” y su tarjeta de identificación de Medicaid cada vez que visita su PCP. Llegue a tiempo a sus citas. Llame al consultorio de su PCP tan pronto como sea posible si usted sabe que va a llegar tarde o no puede mantener su cita. Esto ayudará a reducir el tiempo de todos en la sala de espera. Su PCP puede negarse a verlo si usted llega tarde. Si cancela su cita, el consultorio de su PCP puede ayudarle a programar una nueva cita. CUANDO USTED ESTÁ ENFERMO Su PCP está allí para verlo cuando esté enfermo. Si esto es durante las horas de oficina, llame a su PCP, dígale a la persona que contesta el teléfono que usted está enfermo, y que quiere ver al médico o hablar con una enfermera. La persona que contesta la llamada tomará su nombre y un número de teléfono donde lo pueda localizar. Puede que el personal del consultorio del PCP tenga que devolverle la llamada. CÓMO CAMBIAR SU PCP Lo mejor es mantener el mismo PCP para que éste pueda llegar a conocerlo y a conocer sus necesidades de salud e historial, pero usted puede cambiar de PCP por cualquier motivo. Si desea cambiar su PCP, llame a nuestro número de Servicio al Miembro. Si tiene problemas auditivos o del habla, llame a nuestra línea de Servicios para Miembros TTY. Queremos que usted esté feliz con su PCP. Si desea cambiar de PCP, usted tiene que llamar a Servicios al Miembro de antemano. Si cambia de PCP con frecuencia, puede que su médico no sea tan bueno como podría serlo si usted se quedara con un PCP que lo conozca y conozca sus necesidades de salud.

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Al cambiar de PCP, usted debe elegir un PCP que acepte nuevos pacientes. Puede que la solicitud de cambio de PCP sea denegada si el PCP que desea no está aceptando nuevos pacientes. Por favor, llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para encontrar un PCP que esté aceptando nuevos pacientes. Si elige un PCP que no acepta nuevos pacientes, lo ayudaremos a elegir otro. Usted recibirá una nueva tarjeta de identificación de “Health Options” con el nombre de su nuevo PCP. Su nuevo PCP le ayudará a obtener su historial médico de su antiguo PCP. “Health Options” o su PCP le podrán pedir que cambie su PCP si: • • • •

“Health Options” no trabaja más con su PCP. Usted no es capaz de llevarse bien o estar de acuerdo con su PCP. Usted sigue pidiendo citas y no se presenta a las mismas. Usted ha presentado una demanda en contra de su PCP.

Si usted necesita una lista de médicos, hospitales u otros proveedores especiales, que incluya la educación de su médico, por favor póngase en contacto con Servicio al Miembro. También puede visitar nuestro sitio web en www.highmarkhealthoptions.com para una lista de proveedores. PLANIFICACIÓN FAMILIAR La planificación familiar le ayudará a aprender como: • • •

Ser lo más saludable posible antes de quedar embarazada. Prevenir que usted o su pareja quede embarazada. Prevenir que usted contraiga enfermedades.

Cualquier Miembro (incluso menores) puede ver a un proveedor de planificación familiar certificado sin previa autorización nuestra. Esto incluye proveedores que no son parte de nuestra red, tales como: • • • •

Clínicas Obstetras/Ginecólogos Proveedores de Cuidados Primarios Enfermeras-Parteras Certificadas

Usted no necesita obtener autorización de su PCP para la atención de la planificación familiar. Los Miembros pueden utilizar cualquier clínica de planificación familiar certificada o proveedor en Delaware. El proveedor no tiene que ser parte de nuestra red. Si usted decide ver a un proveedor de planificación familiar, hágaselo saber a su PCP para que pueda obtener la mejor atención médica. Su proveedor de planificación familiar y su PCP trabajarán juntos para asegurarse de que usted obtenga la atención adecuada.

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Los registros de planificación familiar se mantienen de manera privada. Los médicos deben mantener todos los registros de planificación familiar de manera privada, salvo que la ley diga que está bien. Su médico puede compartir su información médica con otros médicos que lo atienden, con funcionarios de salud pública, o con agencias gubernamentales. EMBARAZADAS Y RECIÉN NACIDOS Llámenos de inmediato si usted está embarazada. Si usted está en los tres últimos meses de su embarazo y acaba de unirse a nuestro plan de salud, es posible que le permitan quedarse con su médico actual, incluso si ese médico no está en nuestra red. INSCRIPCIÓN DE SU RECIÉN NACIDO Tan pronto como pueda, después de que nazca su bebé, dentro de 30 días, llame al Centro de informes de Cambio DSS para asegurarse de que su bebé sea agregado para los beneficios de salud. Llame a Servicios al Miembro para decirnos cuál PCP desea para su bebé. Si usted no elige un PCP para su bebé, nosotros lo elegiremos para usted. Usted recibirá una tarjeta de identificación para su bebé con el nombre y número de teléfono del PCP. ARREGLOS PARA SU CUIDADO Existen algunos servicios que debemos aprobar antes de poder conseguirlos. Esto se llama autorización previa. Es posible que tenga que pagar hasta el importe total de los cargos cuando se proporciona un servicio sin autorización previa. Hay médicos y enfermeras que trabajan para nosotros para ayudar a su médico a elegir la mejor manera de cuidar de usted. Ellos toman decisiones acerca de la atención que es más probable que le ayude mediante el uso de directrices específicas para las decisiones médicas. Las directrices se basan en si el servicio es médicamente necesario. Médicamente necesario significa atención y servicios de la salud que: •

• •

•

Están directamente relacionados con la condición médica diagnosticada o los efectos de la condición del Miembro (los déficits funcionales físicos o mentales que caracterizan la condición del paciente), y que se proporciona al Miembro únicamente; Sean adecuados y eficaces a las necesidades, aptitudes, capacidades o entorno del Miembro y de su familia; Estén dirigidos principalmente para tratar la condición médica diagnosticada o los efectos de la condición del Miembro, en todos los escenarios para actividades normales de la vida diaria, pero que no será únicamente para la conveniencia del Miembro, su familia o el proveedor del Miembro; Son oportunos, considerando la naturaleza y estado actual de la condición diagnosticada del Miembro;

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Son la alternativa de servicio de salud menos costosa, más adecuada, y que será un uso eficaz y adecuado del fondo del programa; Son la atención o el servicio más adecuado que se puede proporcionar al Miembro de manera segura y eficaz, y que no duplicará otros servicios proporcionados al Miembro; Son suficientes en cantidad, alcance y duración para alcanzar su propósito razonablemente; Son reconocidos como el tratamiento de opción (es decir, que prevalece la comunidad o la norma en todo el estado) o práctica médica común por un grupo de pares del médico, o el funcionario equivalente de otra atención y servicios que se proveen comúnmente; Son proporcionados para tratar una condición que amenaza la vida o el dolor, o para tratar una lesión, enfermedad u otra condición diagnosticada, o para tratar los efectos de una enfermedad diagnosticada que ha sido o será racionalmente determinada para: o Diagnosticar, curar, corregir o mejorar defectos; enfermedades físicas y mentales y diagnosticar condiciones o los efectos de dichas condiciones; o o Prevenir el empeoramiento de las condiciones o los efectos de las condiciones que ponen en peligro la vida o causan dolor, o dan lugar a la enfermedad, o que han causado o amenazan causar una disfunción física o mental, deficiencia, discapacidad, o retraso en el desarrollo; o o Efectivamente reducir el nivel de supervisión médica directa requerida o reducir el nivel de atención o servicios recibidos en un ambiente institucional u otro programa de Medicaid; o o Restaurar o mejorar la funcionalidad física o mental, incluyendo el funcionamiento del desarrollo perdido o retrasado como consecuencia de una enfermedad, lesión u otra condición diagnosticada o los efectos de la enfermedad, lesión o condición; o o Proporcionar asistencia para acceder a los servicios médicos, sociales, educativos y de otro tipo necesarios para diagnosticar, tratar, o apoyar una condición diagnosticada o los efectos de la enfermedad, con el fin de que el Miembro pueda alcanzar o mantener independencia, cuidado personal, dignidad, determinación, seguridad personal e integración en la familia, la comunidad y las instalaciones.

• • • •

•

Ejemplos: • • • •

Para encontrar la causa de una enfermedad o tratamiento de enfermedades o lesiones. Para ayudar a una parte de su cuerpo que no es normal a que funcione mejor. Para prevenir enfermedades. Para ayudar al Miembro a cumplir con los niveles de crecimiento y desarrollo adecuados.

Si usted necesita un servicio que debe ser autorizado por nosotros antes de que sea realizado, su médico nos llamará para obtener la autorización. Nuestros médicos y enfermeras observarán todos los hechos médicos proporcionados por su médico para decidir si este servicio es el mejor modo de atenderlo. Nuestros médicos y enfermeros toman decisiones sobre si la atención es medicamente necesaria y adecuada para usted. No hay pago extra para estos médicos y enfermeras, sin importar lo que decidan acerca de

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su atención. Los médicos y enfermeras no son recompensados por reducir el monto de la atención autorizada. Algunos de estos servicios que necesitan nuestra autorización antes de ser realizados se enumeran a continuación: • • • • • • • •

Internación El uso de una unidad ambulatoria en un hospital para ciertas operaciones médicas Equipo médico para su hogar Enfermeras que vayan a su hogar Terapia física, terapia ocupacional o terapia del habla con un médico o proveedor que no pertenece a nuestra red Hospicio (cuidado de los enfermos terminales o moribundos) Internación en hogares para ancianos o de rehabilitación Cirugía

Es posible que haya otros servicios que necesiten una autorización previa nuestra. Su PCP u otro médico deben ponerse en contacto con nosotros para obtener autorización previa para ciertos servicios. Si usted necesita hacerse pruebas o una operación, su médico nos llamará para aprobar los servicios. Nosotros le sugeriremos un lugar para recibir tratamiento. Si rechazamos el pago por un servicio que ya fue realizado, el médico puede solicitar una "revisión retrospectiva" para cambiar la decisión. Una revisión retrospectiva es una mirada detallada en sus registros y la información para determinar si los servicios eran necesarios para mantenerse saludable. Si usted es internado en el hospital y su médico considera que usted puede necesitar más días de atención, puede suceder una "revisión concurrente". Una revisión concurrente es una revisión detallada, mientras que usted todavía está en el hospital. Esto también lo hacemos nosotros para determinar si los servicios son necesarios para llegar sano. Usted tiene el derecho a que cualquier denegación de cobertura sea revisada por profesionales médicos con conocimientos sobre su condición. Si se le ha negado la cobertura de un servicio debido a necesidad médica, usted tiene el derecho de apelar la decisión de denegación. Usted puede solicitar una copia de los criterios de necesidad médica en los cuales se basó la decisión, enviando una solicitud por escrito a: Health Options Member Correspondence (Correspondencia del Miembro) PO Box 22188 Pittsburgh, PA 15222-2188

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ATENCIÓN ESPECIALIZADA Los médicos que trabajan en una cierta área de atención médica se llaman especialistas. Algunos tipos de especialistas son cardiólogos, médicos de la piel, o alguien que hace cirugía. Los servicios especializados no requieren una referencia de su PCP. Puede ir a cualquier médico de nuestra red de servicios sin una referencia. Usted puede ir a cualquier médico de los servicios de planificación familiar, incluso si el médico no está en nuestra red. Usted puede auto-remitirse a un médico para los servicios de planificación familiar sin una referencia de su PCP. Usted no necesita una referencia para los servicios de salud conductual ambulatorios incluida la atención de salud mental (depresión) o abuso de drogas y alcohol. Su proveedor de salud conductual se pondrá en contacto con “Health Options” para obtener una autorización. Nuestro objetivo es que usted sea visto por el especialista que mejor pueda tratarlo. Si no tenemos un médico especializado en nuestra red de médicos, vamos a hacer arreglos con un especialista fuera de nuestra red. Su PCP puede ayudarle a hacer la solicitud de atención fuera de nuestra red de médicos. Si su solicitud es denegada, usted puede presentar una apelación. Por favor, consulte la sección más adelante en este manual para conocer los pasos a seguir para presentar una apelación. Si usted ha estado viendo a un especialista por un problema en curso, el médico puede solicitar ser su PCP. Por favor, llame a Servicios al Miembro para obtener ayuda para hacer que su especialista sea su PCP. Un especialista puede solicitarle que reciba servicios o pruebas especiales. Algunos ejemplos de servicios y pruebas son: • • • • • •

Angiografías Gammagrafías Óseas Quimioterapia (Hospital) Endoscopías Pruebas de Conducción Nerviosa Estudios de sueño

¿CÓMO PUEDO OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN? Es posible que desee ser visto por un médico diferente, que no sea el que usted ha estado viendo, para una segunda opinión. Su PCP lo puede referir a otro médico de nuestra red para una segunda opinión. Si un médico de la red no está disponible, haremos los arreglos para que usted obtenga una segunda opinión sin costo de un médico fuera de la red. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios al Miembro. ATENCIÓN FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES

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Muchos médicos y hospitales participan con nosotros. Se les llama la "red". Puede haber un momento en el que es necesario utilizar un médico u hospital que no forma parte de nuestra red. Si esto sucede, su PCP puede llamarnos para hacer esta solicitud. Vamos a revisar si hay un médico u hospital dentro de nuestra red que le puede dar la misma atención. Si hay un médico o un hospital dentro de la red, se lo haremos saber a su médico. Los nuevos Miembros tienen derecho a seguir viendo un médico fuera de la red para terminar un tratamiento en curso. El médico debe estar de acuerdo con nuestras directrices. Si usted ha estado recibiendo atención continua de un médico que no es un médico de la red, y necesita seguir atendiéndose con este mismo médico para terminar un tratamiento en curso, por favor llame a Servicios al Miembro para obtener ayuda. Por favor, tenga en cuenta que cualquiera de los servicios recibidos de parte de los proveedores que no están en nuestra red debemos aprobarlos. Si una solicitud para usar un médico u hospital fuera de nuestra red es denegada, usted puede presentar una apelación llamando a Servicios al Miembro. Si recibe servicios de un proveedor que no está en nuestra red sin aprobación, se le puede permitir a dicho proveedor que le facture el costo total de los servicios. OTRO PERSONAL MÉDICO EN EL CONSULTORIO MÉDICO Algunos consultorios médicos pueden tener otros tipos de personal que lo trate además de médicos y enfermeras. Estos tipos de personal médico a veces se llaman asistentes médicos y enfermeras practicantes. Ellos están especialmente capacitados para trabajar en el consultorio de su médico y para examinarlo. Su médico siempre supervisará cualquier tratamiento que usted reciba. Algunos consultorios también tienen médicos que trabajan allí que están terminando su formación. Éstos se llaman médicos residentes y trabajan con su médico de cabecera para cuidar de usted.

BENEFICIOS “DSHP PLUS LTSS” “DSHP PLUS LTSS” Este manual es para los Miembros que reúnen los requisitos para los Servicios a largo plazo de “Health Options Diamond State Health Plan-Plus y Apoyo" (DSHP Plus LTSS). “DSHP Plus LTSS” cubre residencias para ancianos y hogar y servicios basados en la comunidad (HCBS). Los servicios HCBS lo ayudan con las actividades cotidianas como bañarse, vestirse, preparar la comida y las tareas del hogar para que pueda permanecer en casa. Los servicios DSHP Plus LTSS no sustituyen a los servicios que recibe de los programas comunitarios como Comidas a Domicilio. Los servicios DSHP Plus LTSS no sustituyen a los servicios que son pagados por “Medicare” u otro seguro. Los servicios DSHP Plus LTSS basados en el hogar y en la comunidad están por sobre la ayuda que recibe de los demás para que pueda permanecer en la comodidad de su hogar y la comunidad. GESTIÓN DE CASOS Y ROL DEL ADMINISTRADOR DE CASOS

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“Health Options” es responsable de la gestión de todas sus necesidades físicas, mentales y LTSS. Lo hacemos a través de la Gestión de Casos. Se le asignará un Administrador de Casos. Su Administrador de Casos es su contacto principal y la primera persona a la que debe recurrir si usted tiene preguntas acerca de sus servicios. Le enviaremos una carta con el nombre y número de teléfono de su Administrador de Casos. Anote el nombre y número de teléfono de su Administrador de Casos en este manual cuando reciba la carta con el nombre y número de teléfono de su administrador de casos. Nombre de su Administrador de Casos:

Número de teléfono de su Administrados de Casos, para llamar durante horas hábiles de lunes a viernes de 8:30 am a 4:30 pm EST:

Número de teléfono de la Línea de Enfermería para llamar durante la noche, fines de semana y feriados:

1-855-445-4241 Por favor, póngase en contacto con su Administrador de Casos cada vez que tenga una pregunta o preocupación acerca de su atención médica - no es necesario que espere hasta que su administrador de casos llegue a su casa o lo llame. Su Administrador de Casos… • • • • • • •

Le dará información sobre DSHP Plus LTSS y responderá sus preguntas. Trabajará con usted para asegurarse de que usted tenga toda la información que necesita para tomar las decisiones correctas sobre su atención médica. Lo ayudará a obtener el tipo adecuado de servicios a largo plazo y apoyo correcto. Coordinará todos sus servicios físicos, mentales y de atención a largo plazo, y dará apoyo a sus necesidades. Lo ayudará a resolver problemas que usted tenga con respecto a su cuidado. Se asegurará de que su plan de atención se lleve a cabo y funcione para usted. Estará atento a sus necesidades a medida que éstas cambien y actualizará su plan de atención para asegurarse de que los servicios que usted recibe sean adecuados para sus necesidades a medida que éstas cambien.

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•

Hablará con sus proveedores para asegurarse de que estén informados sobre su cuidado médico y para coordinar sus servicios.

Si usted recibe atención en una residencia de ancianos, su Administrador de Casos… • Será parte del proceso de planificación de la atención con la residencia de ancianos en donde usted vive. • Realizará cualquier evaluación adicional de necesidad que pueda ser de útil en el manejo de su salud. • Se agregará al plan de atención de la residencia si hay cosas que pueda hacer “Health Options” para ayudar con el manejo de los problemas de salud o coordinar otro tipo de atención física y mental que usted necesite. • Coordinará con la residencia cuando usted tenga necesidades que la residencia no es responsable de proporcionar. • Llevará a cabo visitas cara a cara al menos cada 6 meses. • Revisará, al menos una vez por año, para asegurar que usted continúe necesitando el nivel de atención proporcionada por la residencia. • Determinará si usted desea o puede mudarse de la residencia a la comunidad, y de ser posible, lo ayudará para asegurarse de que esto suceda de manera segura. Si usted recibe atención en su hogar, su Administrador de Casos… •

• • • •

• • • •

Trabajará con usted para realizar una evaluación completa e individual de su salud y su servicio a largo plazo y le brindará apoyo a sus necesidades y determinará los servicios más adecuados para usted. Trabajará con usted para desarrollar su plan de atención individual. Consultará con los profesionales de la atención a la salud correctos cuando desarrollamos el proceso de su plan de atención. Le proporcionará información para ayudarlo a elegir a los proveedores dentro de nuestra red. Se reunirá con usted cara a cara al menos cada 3 meses (los Miembros de DSHP Plus LTSS con VIH/SIDA que reciben servicios de atención seria se reunirán cara a cara al menos una vez por año). Se asegurará de que su plan de atención sea llevado a cabo y funcione para usted. Revisará para asegurarse de que usted esté recibiendo lo que necesita que las carencias en la atención sean solucionadas de manera inmediata. Le proporcionará información sobre los recursos de la comunidad que pueden serle útiles. Se asegurará de que los servicios de la residencia que usted recibe estén basados en sus necesidades y que no tengan un costo superior al de la residencia.

DEFENSOR DEL MIEMBRO El defensor del Miembro de “Health Options DSHP Plus LTSS” es otra persona que lo puede ayudar. El defensor del Miembro de “Health Options” está disponible para… •

Brindarle información acerca del programa “DSHP Plus LTSS”.

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• • •

Ayudarlo a presentar una queja formal, cambiar su Administrador de Casos o encontrar la atención que usted necesita. Referirle al personal apropiado de “Health Options”. Ayudarlo a resolver problemas con su atención.

Llame al número a continuación para comunicarse con el Defensor del Miembro. Número de Teléfono del Defensor del Miembro:

1-855-430-9853 CAMBIO DEL ADMINISTRADOR DE CASOS Usted puede pedir un nuevo Administrador de Casos si no está satisfecho con la persona que se le asignó actualmente. “Health Options” le asignará un nuevo Administrador de Casos si uno está disponible y le asignará una persona que mejor se adapte a sus necesidades. Llame al Defensor de Miembros al número de teléfono anterior si desea cambiar su Administrador de Casos y díganos por qué desea cambiar su Administrador de Casos. Si no podemos asignarle un nuevo Administrador de Casos, le diremos por qué y, trataremos cualquier problema o duda que tenga con su Administrador de Casos. Puede haber ocasiones en las cuales “Health Options” tenga que cambiar su Administrador de Casos. Esto puede suceder si su Administrador de Casos ya no trabaja con “Health Options”, no está trabajando temporalmente o tiene una carga de trabajo que es demasiado grande para manejar. Si esto ocurre, “Health Options” le enviará una carta con el nombre y número de teléfono de su nuevo Administrador de Casos. BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA PROLONGADA CUBIERTA POR DSHPPLUS LTSS Los beneficios adicionales de atención a largo plazo que abarca este programa se enumeran a continuación. Esta lista no es la lista completa de los beneficios cubiertos. Todos los beneficios deben ser médicamente necesarios y parte de su plan de atención. Discuta los beneficios cubiertos con su médico y administrador de casos. Beneficio que cubre LTSS Servicios de Día para Adultos

Significado Un lugar que ofrece atención supervisada y servicios personales durante el día. Puede incluir comidas y terapias. No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería.

Atención con

Ayuda con las actividades de la vida diaria (AVD), tales como baño, vestir, higiene personal, transferencia, ir al baño,

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Acompañante

cuidado de la piel, comida y asistencia para la movilidad. No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería.

Servicios cognitivos

Consejería y terapia para los Miembros y sus familias. Limitado a 20 visitas por año, además de una evaluación. Proporcionada a los Miembros que tienen déficit cognitivo o conflictos interpersonales, como los exhibidos como consecuencia de una lesión cerebral. No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería.

Alternativas Residenciales basadas en la Comunidad

Entornos residenciales hogareños, incluidas las instalaciones de vida asistida, que ofrecen servicios de apoyo, así como programas sociales y recreativos.

Beneficio que cubre LTSS

Significado

Servicios diurnos de Habilitación

Asistencia en el desarrollo de habilidades y la auto-ayuda para mantener su independencia en el hogar. Puede incluir comidas y terapias. Proporcionados a los Miembros que tienen déficit cognitivo o conflictos interpersonales, como los exhibidos como consecuencia de una lesión cerebral. No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería.

Comidas a Domicilio

Hasta una (1) comida nutricionalmente equilibrada por día a domicilio. No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería.

Actividades Independientes de la Vida Diaria (AIVD) o Tarea Diaria

Ayuda con las tareas tales como ir de compras, preparación de comidas, limpieza del hogar y lavandería.

Modificaciones Menores del Hogar

Cambios en su casa para ayudar a su independencia (es decir, barra de agarre, rampa para silla de ruedas, etc.). Este

No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería.

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beneficio cubre hasta $6.000 por proyecto; $10.000 por año calendario; y $20.000 por vida. No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería. Centro de Enfermería

Servicios para residentes de un centro de enfermería, que incluye enfermería especializada, rehabilitación y servicios sanitarios.

Suplementos Nutricionales para Personas Diagnosticadas con VIH/SIDA

Suplementos orales para aquellos que experimentan pérdida de peso y desnutrición como consecuencia del VIH/SIDA.

Beneficio que cubre LTSS Sistema de Respuesta de Emergencia Personal

No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería. Significado Un dispositivo personal, electrónico que usted mantiene cerca. El dispositivo ofrece acceso las 24 horas en caso de emergencia. El dispositivo está conectado a su teléfono y envía una señal a alguien que puede ayudarlo cuando usted pulsa el botón de su dispositivo personal. No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería.

Servicio de Relevo

Cuidado personal en el hogar, en un centro de asistencia o una residencia para ancianos cuando la persona que le cuida todos los días necesita un descanso. Se limita a no más de 14 días calendarios por año.

Equipos Médicos Especializados no cubiertos por el Plan Estatal

Dispositivos y aparatos para ayudar con las actividades de la vida diaria, como una silla especial para su bañera.

Soporte para el Servicio de Gestión financiera y apoyo general para los Miembros que Cuidado Personal Autoeligen auto-dirigir sus servicios de atención. Esto significa dirigido que el Miembro, o un Representante del Empleador seleccionado por el Miembro, sirve como el empleador legal del cuidador pagado. Este beneficio proporciona al Miembro o Representante Empleador del Miembro el apoyo de un Agente Empleador Fiscal que se ocupa de los impuestos, de la retención de nómina y cheques de pago para el cuidador. El Agente Empleador Fiscal también ayuda al Miembro a

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encontrar y entrenar a un Empleado de Cuidado Personal. El Dinero sigue a la Persona (MFP, por sus siglas en inglés) Servicios de Transición MFP

Asistencia con los costos relacionados con su transición de un centro de enfermería a su hogar o comunidad en el marco del Programa de MFP. Los ejemplos pueden incluir: depósito de garantía, tarifa de conexión telefónica, alimentos, muebles, ropa de cama, etc. El beneficio cubre hasta $ 2.500 por transición.

Talleres MFP

Talleres para ayudarlo a usted y a su familia a prepararse para la vida en comunidad bajo el Programa MFP.

LIBERTAD DE ELECCIÓN En “DSHP Plus LTSS”, si usted califica para atención en una residencia para ancianos, usted tiene el derecho a seleccionar atención: • • •

En su hogar, O en otro lugar en la comunidad (tal como una residencia de atención asistida o de cuidado crítico de adultos), O en una residencia para ancianos.

Usted tiene derecho a elegir entre una residencia de atención asistida y servicios basados en el hogar / comunidad si: • •

Usted califica para cuidado en un centro de enfermería, y Sus necesidades pueden ser satisfechas de manera segura y efectiva en su hogar o en la comunidad.

Hable con su Administrador de Casos para discutir sus opciones para moverse entre la atención en el centro de enfermería y en el hogar / comunidad. Usted puede cambiar su elección en cualquier momento, siempre y cuando califique y nosotros podamos hacer los arreglos para que reciba atención en el lugar que desea. En “DSHP Plus LTSS”, usted puede elegir a los proveedores de nuestra red. Los servicios pueden incluir servicios de asistencia, cuidado en el hogar o en un centro de enfermería. Usted también puede estar a cargo y contratar / capacitar a su propio cuidador (llamado de Cuidado Personal Auto-Dirigido). Consulte la siguiente sección para más detalles. El proveedor que elija debe ser contratado con “Health Options” para estar en nuestra red de proveedores y debe estar dispuesto y ser capaz de proporcionar la atención que usted necesita. Su Administrador de Casos le ayudará a encontrar los proveedores adecuados. ATENCIÓN AUTODIRIGIDA

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La atención auto-dirigida le da más opciones y control sobre quién proporciona sus Servicios de Atención Asistida y cómo se da su cuidado. Si usted decide auto-dirigir sus Servicios de Atención Asistida, usted emplea al Empleado de Cuidado Personal, que es quien le proporciona sus Servicios de Atención Asistida. Usted es el empleador de los cuidadores que trabajan para usted. Usted debe ser capaz de hacer las cosas que un empleador haría, tal como: Contratar y capacitar a su Empleado de Atención Asistida: • Desarrollar una descripción del trabajo para su Empleado de Atención Asistida. • Buscar, entrevistar y contratar un Empleado de Atención Asistida para proporcionarle atención médica. • Definir las tareas de su Empleado de Atención Asistida. • Capacitar a su Empleado de Atención Asistida para darle su atención en base a sus necesidades y gustos. Establecer y gestionar el horario de su Empleado de Atención Asistida: • Pre-establecer un horario de trabajo en el cual su Empleado de Atención Asistida debe comenzar y terminar su jornada de trabajo. • Asegurarse de que su Empleado de Atención Asistida documente cada vez que comienza y termina su jornada de trabajo. • Asegurarse de que su Empleado de Atención Asistida no trabaje más allá de las horas de trabajo aprobadas. Supervisar a su Empleado de Atención Asistida: • Observar a su Empleado de Atención Asistida. • Evaluar cómo su Empleado de Atención Asistida realiza las tareas de trabajo. • Abordar los problemas o preocupaciones con respecto a cómo su Empleado de Atención Asistida realiza las tareas de trabajo. • Despedir al Empleado de Atención Asistida cuando sea necesario. Asegurar el pago y las notas de servicio de su Empleado de Atención Asistida: • Asegurarse de que su Empleado de Atención Asistida comience y termine su día en base al horario establecido de trabajo. • Mantener un registro de notas en su hogar sobre la forma en la que su Empleado de Atención Asistida proporciona atención. Tener y utilizar un plan de respaldo (back-up) cuando sea necesario: • Desarrollar un plan de respaldo para hacer frente a los tiempos en los cuales el Empleado de Atención Asistida no está disponible o no se presenta. Usted debe planificar con anticipación ya que usted no puede estar sin servicios. Active su plan de respaldo cuando sea necesario.

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Si usted no puede realizar algunas o todas estas tareas: Elija a un miembro de la familia, un amigo, o alguien cercano para que actúe como su empleador. Esto se denomina “Representante del Empleador”. Seleccione a alguien que lo conozca muy bien y sea confiable. Su Representante no puede recibir un pago por estas tareas y debe: • Tener por los menos 18 años. • Conocerlo muy bien. • Comprender los tipos de atención que usted necesita y cómo quiere que la misma sea dada. • Conocer su horario y rutina. • Conocer sus necesidades de atención médica y los medicamentos que usted toma. • Estar dispuesto y disponible para hacer todas las tareas que se requieren para la AutoDirección. Obtener ayuda para algunas tareas del empleador: “JEVS” o “Easter Seals” lo ayudarán a usted o a su Representante en la Auto-dirección para llevar a cabo las tareas de empleador. Existen 2 tipos de ayuda: 1. “JEVS” o “Easter Seals” los ayudarán a usted y a su Empleado de Atención Asistida a completar y presentar los formularios de impuestos de nómina que usted debe llenar como empleador. Pagarán a su Empleado de Atención Asistida por la atención brindada. 2. “JEVS” o “Easter Seals” también servirán como un Agente de Soporte. Un Agente de Soporte es una persona que lo ayudará con otras obligaciones del empleador, tales como: - Encontrar y entrevistar Empleados de Atención Asistida. - Escribir las descripciones del trabajo. - Capacitar a su Empleado de Atención Asistida. - Organizar los horarios de su Empleado de Atención Asistida. - Desarrollar un plan de respaldo para hacer frente a los momentos en los cuales su Empleado de Atención Asistida no está disponible o no se presenta. Su Agente de Soporte no lo puede ayudar a supervisar a su Empleado de Atención Asistida. Usted o su Representante debe ser capaz de poder hacerlo solo. Usted puede pagarle a un familiar o a un amigo para que le brinde la atención autodirigida, pero usted no puede pagarle a su Representante para que le proporcione su atención. Inscripción en la atención auto-dirigida: Los servicios y la atención que usted necesita se enumeran en su plan de atención. Usted recibirá los mismos servicios si usted elige atención auto-dirigida o no. Recibe sólo los servicios que necesita que se enumeran en su plan de atención. Usted puede optar por dividir la atención entre

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un Empleado de Atención Asistida auto-dirigida o atención domiciliaria de los proveedores de nuestra red que usted no emplea. Hable con su Administrador de Casos acerca de su Atención Personal auto-dirigida si usted está interesado. Su Administrador de Casos trabajará con usted para que se inscriba en la atención auto-dirigida sólo si usted lo desea. Usted continuará con su plan de atención actual hasta que se establezca la atención auto-dirigida. Usted debe contar con apoyo en el lugar para brindarle la atención que necesita, hasta que la atención auto-dirigida esté configurada. Usted puede iniciar o detener la atención auto-dirigida en cualquier momento. Usted seguirá recibiendo los servicios del Acompañante si deja el cuidado auto-dirigido. El único cambio es que recibirá los servicios del Acompañante que necesita de un proveedor de la red de “Health Options”. PAGO DE SERVICIOS DE ATENCIÓN PROLONGADA Y APOYO DE DSHP PLUS Puede que usted tenga que pagar parte del costo de su atención en “DSHP Plus LTSS”. Se llama "responsabilidad del paciente." La responsabilidad del paciente depende de sus ingresos. Si tiene responsabilidad del paciente y vive en un centro de enfermería o centro de asistencia, usted debe pagar el monto de obligación del paciente al centro de enfermería o centro de asistencia. Si usted se niega a pagar su responsabilidad del paciente, el centro puede prohibir que usted siga viviendo allí. “Health Options” tratará de ayudarlo a encontrar otro centro. . ABUSO, NEGLIGENCIA Y EXPLOTACIÓN Los Miembros “DSHP Plus LTSS” tienen derecho a estar libres de abuso, negligencia y explotación. Es importante que usted entienda cómo identificar estas situaciones y cómo denunciarlas. Abuso… • Abuso físico; • Abuso emocional; o • Abuso sexual. Incluye dolor, lesiones, sufrimiento mental, ser encerrado o mantenido en un lugar en contra de su voluntad u otros tratos crueles. Negligencia… • Cuando usted no puede cuidar de sí mismo u obtener la atención que usted necesita, poniendo en peligro su vida. Esto es "auto-abandono”. • Cuando su cuidador no está tomando el cuidado de sus necesidades básicas poniéndolo en riesgo de daño a su salud o seguridad. La negligencia puede ser sin intención debido a la incapacidad del cuidador para proporcionar o hacer arreglos para su cuidado. La negligencia también puede ser debido a la falta de cuidado del cuidador para satisfacer sus necesidades.

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Explotación (obligado a hacer algo que no quiere hacer o se le pide que haga algo sin conocer la verdadera razón por hacerlo) puede incluir... • Fraude o intimidación; • Falsificación; o • Uso no autorizado de las cuentas bancarias o tarjetas de crédito. La explotación económica ocurre cuando una persona utiliza indebidamente los fondos destinados a su cuidado. Estos son fondos pagados a usted o al cuidador por una agencia gubernamental. Si usted piensa que usted u otro miembro “DSHP Plus LTSS” es víctima de estas situaciones, por favor notifique a su Administrador de Casos o llame a uno de estos números. Números de Teléfono para llamar Si Usted es Víctima Adultos

Llame a Servicios de Protección para Adultos (SPA) al 1.800.223.9074

Niños

Llame a Servicios de Protección al Menor (SPM) al 1.800.292.9582 o comuníquese de línea a http://iseethesigns.org/

PROGRAMAS DE BIENESTAR Nosotros queremos que usted tenga una vida feliz y saludable. A continuación se presentan los programas que se ofrecen para ayudarlo a conservar la salud y gestionar cualquier condición que pueda tener. PROGRAMA PARA EL ASMA ¿Los síntomas del asma no le permiten hacer cosas o hacen las cosas más difíciles para usted? Si ha contestado que sí, queremos que sea parte de nuestro programa para el asma. El programa para el asma se ofrece para los Miembros de 2 años de edad y mayores. Un coordinador de atención le ayudará a manejar su asma. Esto puede ayudarle a controlar mejor su asma para que pueda hacer las cosas que quiere hacer. Aquí tiene algunos recordatorios para ayudarle a mantenerse en el camino: •

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Tome su medicamento de control todos los días. Este medicamento le ayuda a prevenir los síntomas. Controla la inflamación y disminuye la mucosidad en las vías respiratorias. Dígale a su médico si usted necesita usar su inhalador de rescate más de 2 días a la semana. Esto puede significar que su asma está fuera de control. Es posible que necesite más medicamento. Pregúntele a su médico acerca de un plan de acción para el asma. Esto le ayudará a saber qué hacer cuando esté enfermo. Visite a su médico por lo menos 2 veces al año. Si tiene que ir al hospital, haga una cita para ver a su médico dentro de las 2 semanas de salir del hospital.

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Deje de fumar y evite el humo de segunda mano. Busque ayuda para dejar de fumar llamando a la línea de Delaware para dejar de fumar al 1-800-QUIT-NOW (1-800784-8669)

Si desea más información sobre el Programa para el Asma, llame a nuestro departamento de Administración de Cuidado. PROGRAMA PARA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Vivir con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) puede ser abrumador. ¡“Health Options” quiere ayudarlo! Si usted tiene al menos 21 años de edad y vive con EPOC, puede beneficiarse de nuestro programa para la EPOC. Un Coordinador de Atención puede ayudarlo a que aprenda a manejar sus síntomas para que pueda ser más activo y disfrutar de la vida. Aquí están algunos recordatorios para el manejo de su EPOC: •

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Tome sus medicamentos respiratorios según se lo ordene su médico. Dígale a su médico si usted tiene efectos secundarios o si tiene problemas para usar su inhalador. No deje de tomar sus medicamentos por su cuenta. Esto puede causar que su EPOC empeore. Deje de fumar. Este es el cambio más importante que usted puede hacer. Usted puede obtener ayuda llamando a la línea de Delaware para dejar de fumar al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669). Póngase una vacuna anual contra la gripe. Pregúntele a su médico acerca de una vacuna contra la neumonía si usted no ha recibido una. Hable con su médico acerca de un programa de ejercicios. El ejercicio diario puede ayudarle a respirar mejor. Asegúrese de utilizar su oxígeno si se le ordenó. Puede ayudarle a ser más activo. Evite salir a la calle cuando los niveles de contaminación son altos. La contaminación del aire puede hacer que su respiración empeore. Preste atención a las descripciones de la radio y la televisión. Si tiene que ir al hospital, llene todos los medicamentos cuando llegue a su casa. Esto puede ayudar a prevenir que los síntomas empeoren de nuevo. Haga una cita para ver a su médico dentro de las 2 semanas de salir del hospital.

Si desea más información sobre el Programa de la EPOC llame a nuestro departamento de Administración de Cuidado. PROGRAMA DE CARDIOLOGÍA Si usted es Miembro y tiene 21 años de edad o más, tiene insuficiencia cardíaca congestiva, o ha tenido un ataque al corazón, stents o cirugía de bypass, puede ser parte de nuestro programa de cardiología. Este programa le ayuda a entender cómo cuidar de su corazón para que pueda vivir una vida sana. Los Coordinadores de Atención ayudan a entender lo que le ha sucedido a su corazón. Ellos le enseñarán acerca de una dieta apropiada, ejercicio y cómo tomar sus medicamentos. Ellos le enseñarán las señales de advertencia a tener en cuenta. Aquí están algunos recordatorios para manejar sus problemas de corazón:

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Tome los medicamentos según lo ordenó su médico. Si usted no puede, llame al consultorio y dígaselo. Espere a que el consultorio se comunique con usted antes de dejar de tomar sus pastillas. Algunas píldoras para el corazón deben dejar de tomarse durante varios días. No se limite a dejar de tomar una píldora. Usted puede tener complicaciones si lo hace. Siga las instrucciones de su médico para tomar su medicamento. Asegúrese de visitar a su médico por lo menos dos veces al año para un chequeo. Si usted es admitido en el hospital haga una cita para ver a su médico dentro de las 2 semanas de salir del hospital. Pregunte a su médico qué pruebas de laboratorio necesita para controlar su enfermedad cardíaca. Deje de fumar y evite el humo de segunda mano. Busque ayuda para dejar de fumar llamando a la línea de Delaware al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669)

Si desea obtener más información sobre el Programa de cardiología, llame a nuestro departamento de Administración de Cuidado.

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PROGRAMA PARA LA DIABETES Si usted es un Miembro con diabetes, puede ser parte de nuestro programa para la Diabetes. La diabetes puede causar problemas para el corazón, los ojos, los riñones y la circulación antes de que siquiera lo sepa. La diabetes puede conducir a insuficiencia cardíaca. También es la principal causa de amputaciones. Muchas personas que reciben diálisis renal son diabéticas. Ofrecemos un programa para diabéticos que les enseña a buscar los síntomas. Los Coordinadores de Cuidados le enseñan acerca de los exámenes simples de sangre y orina que usted debe hacerse y que le advierten de algunos de los problemas ¡incluso ANTES de saber que son un problema! Aquí están algunos recordatorios sobre el manejo de su diabetes: • •

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Mídase el nivel de azúcar en la sangre según lo indicó su médico. Ciertas pruebas ayudarán a mostrar problemas renales o cardíacos. Asegúrese de obtener estas pruebas por lo menos cada año y con más frecuencia si el médico le dice que debe realizarse estudios de: HbA1c, LDL-c, análisis de orina, y presión arterial. Consulte a su oftalmólogo y dígale que usted es diabético. Es necesario un examen de retina dilatada por lo menos cada año. Su médico puede decirle si la diabetes está dañando sus ojos durante esta prueba. Los lentes no pueden solucionar todos los problemas de los ojos causados por la diabetes. Pregunte a su médico qué pruebas de laboratorio necesita para mantener su diabetes bajo control. Deje de fumar y evite el humo de segunda mano. Busque ayuda para dejar de fumar llamando a la línea de Delaware al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669).

Si desea más información sobre el Programa para la Diabetes llame a nuestro departamento de Administración de Cuidado. EPSDT (PROGRAMA DE DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNOS Y PERIÓDICOS) Los Miembros que tienen menos de 21 años de edad son elegibles para un programa especial para la detección temprana de problemas de salud en niños. Y, una vez que se detectan, necesitamos mantener un chequeo para asegurarnos de que estos niños permanezcan sanos. Llamamos a este programa “Growing Up Program” (Crecer). Este programa incluye todos los servicios recomendados por el Programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Oportunos y Periódicos del estado. También llamamos a estos servicios visitas de cuidado. Estas visitas son gratuitas para Miembros inscritos menores de 21 años de edad. Las visitas de cuidado incluyen los exámenes necesarios para que el PCP de su hijo entienda las necesidades médicas. Durante estas visitas, el PCP completará un examen físico. Asimismo completará el historial de salud y evolutivo. Las vacunas son parte de estas visitas. El PCP de su hijo revisará muchas áreas de la salud durante los exámenes de EPSDT y pruebas de detección. El médico revisará el corazón, los pulmones, la vista, el oído y los dientes de su

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hijo. Si su doctor encuentra áreas de preocupación, él ordenará que su hijo se realice otras pruebas. También puede enviar a su hijo a un especialista. El médico recomendará que los niños de 1 año de edad y más vayan a un dentista como parte de los estudios regulares de EPSDT. Para la visita para EPSDT, el médico puede: • • • • • •

Darle vacunas a su hijo Preguntar sobre la nutrición o dieta de su hijo Examinar la orina o la sangre de su hijo para condiciones médicas Preguntar sobre la salud mental y el habla de su hijo Preguntar sobre las acciones sociales y comportamiento – el modo en el que su hijo se relaciona con otros niños de su edad Pedir a sus familiares y parientes que armen un historial médico familiar

Durante el examen EPSDT de su hijo, el PCP identificará si su hijo debe ir a una cita con el dentista basado en su edad. Este beneficio se ofrece a través de su tarjeta de identificación de Medicaid. Por favor, recuerde que la salud dental es muy importante, incluso con niños muy pequeños. Hable con su PCP acerca de la salud dental de su hijo en cada visita EPSDT. Es muy importante que usted mantenga sus citas EPSDT con el médico. Estos exámenes físicos a veces pueden ser utilizados como el examen que su hijo necesita para entrar en “Head Start” (programa de niñez temprana), o la escuela o para el físico de la licencia de conducir. El médico puede encontrar que su hijo necesita un servicio médicamente necesario o una pieza de equipo para el tratamiento de un problema encontrado durante una visita exploratoria. Si es así, el médico puede llamar a “Health Options” para pedir el servicio o equipo, y será revisado para su aprobación. Si necesita más información sobre el programa Crecer, por favor llame a Servicios al Miembro. Servicios al Miembro puede ayudarle a establecer una cita para su hijo, ayudarle con citas dentales o ayudar a conseguir transporte para estas citas. COORDINACIÓN DE ATENCIÓN COMPLEJA “Health Options” ofrece un programa de Coordinación de Atención Compleja para Miembros elegibles. Un Coordinador de Atención puede ayudarlo a entender mejor su estado de salud y beneficios. También pueden ayudar a coordinar sus servicios de salud al hablar con su médico. Un coordinador de atención le puede informar sobre las organizaciones comunitarias y los recursos que pueden satisfacer sus necesidades. Los Miembros elegibles pueden incluir: • • •

Miembros con varias condiciones médicas Miembros con historial médico complejo Miembros que necesitan asistencia para ser más autosuficientes en la gestión de sus servicios de salud

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Para más información, por favor llame al: 844-325-6255. La participación en este programa es voluntaria. “Health Options” revisará la solicitud de inscripción y tomará una decisión final para su inclusión en el programa. COORDINACIÓN DE ATENCIÓN DE LA SALUD CONDUCTUAL Salud Conductual es la salud mental y el abuso de drogas y alcohol. “Health Options” proporciona un programa de Coordinación de Atención de la Salud Conductual para Miembros elegibles. Un Coordinador de Salud Conductual puede ayudarlo a entender la condición de su salud de comportamiento y beneficios. También puede ayudarlo a coordinar sus servicios de salud conductual al hablar con su psiquiatra, su terapeuta o consejero o su Administrador de Casos si tiene uno. Un Coordinador de Atención de Salud Conductual puede darle más información acerca de las organizaciones de la comunidad y los recursos que pueden satisfacer sus necesidades, y puede ayudarle a desarrollar una forma para que pueda administrar sus necesidades de salud conductual. Para más información, por favor llame al: 844-325-6257. TRANSICIÓN AL HOGAR DESDE EL HOSPITAL Puede ser abrumador recordar todas las cosas que hay que hacer cuando llegue a casa del hospital. Para ayudar a hacer esta transición más fácil para usted y su familia o cuidador, esto es lo que usted y su Coordinador de Atención pueden hacer: Usted puede: • Mantener sus instrucciones de alta • Asegurarse de entender cómo y cuándo tomar sus medicamentos • Mantener una lista actual de sus medicamentos • Consultar a su médico para hacer preguntas y revisar sus medicamentos • Pedir ayuda al Coordinador de Atención o a la familia y amigos. Ellos pueden ayudarlo a establecer sus medicamentos, pedir prescripciones y recordar las próximas citas. • Llamar a su Médico de Atención Primaria (PCP) si usted tiene preguntas Su Coordinador de Atención puede: • Llamarlo cuando usted está en el hospital para hablar acerca de sus medicamentos y el seguimiento de las citas. • Contactarlo una vez que usted se encuentre en su casa para revisar sus instrucciones de alta • Contactarlo luego de que usted vea al médico

ESTÁNDARES DE ACCESIBILIDAD Y DISPONIBILIDAD Este gráfico muestra cuánto tiempo debe tomar para que usted consiga una cita con el médico. Visitas de Miembros Primera cita de un Miembro nuevo

Usted debe ver a un profesional de la salud en Menos de 2 semanas

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Citas Preventivas Cita de atención primaria de rutina (nourgente) Cita de Reclamo urgente Cita de Emergencia Primera visita prenatal – Primer Trimestre Primera visita prenatal – Segundo Trimestre Primera visita prenatal – Tercer Trimestre Disponibilidad 24-horas Tiempo Sala de Espera Número de pacientes por hora

Menos de 21 días Menos de 21 días Menos de 48 horas Inmediatamente Dentro de los 21 días de la solicitud del Miembro Dentro de los 7 días de la solicitud del Miembro Dentro de los 3 días de la solicitud del Miembro 24 horas por día; 7 días a la semana 1 hora No más de 6 pacientes por hora

Esta tabla muestra cuánto tiempo debe tomar para viajar a una cita médica. Cantidad de tiempo que tarda en llegar a … Los PCP y especialistas que usted ve a menudo Servicios hospitalarios básicos Servicios terciarios

No debe tardar más de … 30 minutos 45 minutos 60 minutos

DIFERENTES TIPOS DE ATENCIÓN Existen varios tipos de atención que usted puede recibir. Incluyen: ATENCIÓN DE RUTINA La atención de rutina es la atención regular que recibe de su PCP, como chequeos para ayudar a mantenerlo sano y visitas al consultorio cuando está enfermo. Usted puede llamar al consultorio de su PCP para hacer una cita para la atención de rutina. Su PCP debe programar sus citas dentro de los 21 días a partir de que usted llama al consultorio para hacer una cita. ATENCIÓN DE URGENCIA Una condición médica es urgente si no es una emergencia, pero debe recibir atención médica dentro de las 48 horas. Llame a su PCP si usted tiene una condición médica urgente. Si su PCP no puede verlo, por su condición de urgencia, usted puede encontrar la lista de los centros de atención de urgencia al final de este manual. Si no puede comunicarse con su PCP, llame a la línea de Ayuda de Enfermería las 24 horas. Las enfermeras registradas (ER) de la línea de Ayuda de Enfermería pueden responder sus preguntas sobre atención médica y ayudarlo a tomar buenas decisiones sobre su atención salud médica. Si usted necesita atención de salud de emergencia, llame al 911 enseguida. La línea de Ayuda de Enfermería no pretende sustituir el consejo de su médico. Por favor, siempre consulte a su médico para consejo médico. ATENCIÓN FUERA DEL HORARIO DE TRABAJO

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Usted puede comunicarse con su PCP las 24 horas del día en el número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación “Health Options”. Después del horario de normal, deje su nombre y número de teléfono con el servicio de contestación del PCP. Su PCP o un médico de guardia le devolverá la llamada. También puede llamar a la línea de ayuda de enfermería las 24 horas. Lo mejor es trabajar con su PCP para sus necesidades de atención médica. Pero si usted tiene una pregunta médica y no sabe qué hacer, llame a nuestra línea de Ayuda de Enfermería las 24 horas. Ellos pueden ayudarle a decidir qué hacer cuando necesita atención médica. Ellos pueden decirle si usted debe llamar a su PCP, hacer una cita o acudir de inmediato a la sala de emergencias. El número de teléfono gratuito para la línea de Ayuda de Enfermera es: 1-855-445-4241 (TTY 711). Este número se encuentra en la parte posterior de su tarjeta de identificación “Health Options”. ATENCIÓN FUERA DEL ÁREA DE ATENCIÓN Nunca se sabe cuándo ni dónde se enfermará o lesionará. Lleve su tarjeta de identificación de “Health Options” con usted en todo momento. Si usted se encuentra fuera de Delaware, y su problema no es una emergencia o no está seguro de si lo es, llame a uno de los siguientes de inmediato: • • •

Su PCP. (El número de su PCP aparece en su tarjeta de identificación de Miembro.) Servicio al Miembro. La línea de Ayuda de Enfermería las 24-horas.

Si usted piensa que tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Cubrimos emergencias en cualquier lugar de los Estados Unidos. Usted no está cubierto por los servicios recibidos fuera del territorio continental de los Estados Unidos. No utilice una sala de emergencia para la atención de rutina. No cubrimos visitas a la sala de emergencia para la atención de rutina, no importa si las visitas se hacen dentro o fuera de Delaware. ATENCIÓN DEL EMBARAZO La atención durante el embarazo se llama atención de Maternidad. La atención de Maternidad incluye: · · ·

Visitas al consultorio y exámenes antes de que su bebé nazca, lo que se llama atención prenatal; La estancia en el hospital cuando usted da a luz a su bebé. Visitas al consultorio y exámenes luego de que su bebé nazca, lo que se llama atención posparto.

Cuide bien de usted y su bebé. Consulte a un médico tan pronto como sepa que está embarazada. Tenemos un programa especial para las mujeres embarazadas. Este programa proporciona educación y apoyo para ayudarle a tener un embarazo saludable. Usted debe tratar de permanecer

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con nosotros durante todo el embarazo para obtener la mayor parte de este programa. Los Coordinadores de Cuidados pueden responder a sus preguntas o inquietudes sobre su embarazo. Los Coordinadores de Atención también pueden ayudar con las referencias de servicio comunitario. También recibirá información sobre el embarazo y el cuidado del bebé por correo. Su primera visita con su médico debe ser dentro de los 14 días de descubrir que está embarazada. Si desea obtener más información sobre el Programa de Maternidad, llame a nuestro departamento de Coordinación de Atención. Su médico notificará a “Health Options” acerca de su embarazo y nosotros le enviaremos a usted información sobre nuestro programa “MOM Options” y cómo puede participar. Aquí hay algunos consejos útiles para su embarazo: • • • • • • • • •

Mantenga todas sus citas prenatales. Si falta a una cita, llame a su médico para volver a programarla. No espere hasta su próxima visita. Tome las vitaminas prenatales prescritas por su médico. Las vitaminas prenatales son una parte importante de su cuidado prenatal, tanto para su salud como para la de su bebé. Hay muchas vitaminas prenatales disponibles que nosotros pagamos. Evite el alcohol, las drogas ilegales y el tabaco. El humo de segunda mano puede dañarla a usted y a su hijo por nacer. Busque ayuda para dejar de fumar llamando a la línea de Delaware 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669). Nunca tome cualquier medicamento sin antes consultar con su médico. Esto incluye los medicamentos de venta con receta y medicamentos de venta libre como la aspirina, el Tylenol y el jarabe para la tos. Coma por lo menos 3 comidas al día y elija alimentos saludables como frutas, carne, leche, verduras, panes y cereales. Evite los alimentos como el café, las gaseosas, las comidas rápidas, los dulces y las donas. Beba por lo menos 6 a 8 vasos de agua todos los días. El jugo y la leche también son opciones saludables. Mantenga sus dientes y encías saludables mediante cepillado y el uso diario de hilo dental. Las infecciones de las encías pueden aumentar el riesgo de que su bebé nazca temprano. Use el cinturón de seguridad cuando esté en un auto. Asegúrese de que la parte inferior del cinturón pase por debajo de su vientre y que toque sus piernas, no a través de su vientre.

ENFERMERA PARTERA O ENFERMERA PRACTICANTE PEDIATRA/FAMILIAR CERTIFICADA

Usted puede obtener los servicios de salud de las enfermeras parteras certificadas, enfermeras pediátricas certificadas o enfermeras practicantes que forman parte de nuestra red de proveedores. Las parteras y enfermeras trabajan en consultorios médicos, hospitales y clínicas. Revise el Directorio de Proveedores de “Health Options” o llame a Servicios al Miembro para obtener más información. Para su prestación de maternidad, el parto en casa no es un beneficio cubierto, independientemente del proveedor.

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ATENCIÓN PARA LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS) Si usted piensa que tiene una ETS, por favor póngase en contacto con su PCP u obstetra/ ginecólogo de inmediato. Ellos pueden ayudarla a obtener la atención que necesita. Usted no necesita una aprobación de “Health Options” antes de recibir esta atención. También puede obtener la atención de cualquier proveedor de Medicaid. ATENCIÓN ESPECIALIZADA Su PCP puede enviarle a un especialista para atención o tratamiento especial. Su PCP trabajará con usted para elegir al especialista adecuado para darle la atención que necesita. El consultorio de su PCP puede ayudarle a hacer la cita con el especialista. Dígale a su PCP y al especialista lo más que pueda acerca de su salud, así podrán decidir qué es lo mejor. ATENCIÓN HOSPITALARIA Su Médico de Atención Primaria (PCP) o especialista se encargará de todas sus admisiones en el hospital. Usted no debe ser admitido en un hospital sin órdenes de su médico, a menos que sea una emergencia. Si un médico que no es su médico de “Health Options” lo admite al hospital, usted o su representante autorizado debe llamar a su PCP dentro de las 24 horas de haber sido admitido. Llame a Servicios al Miembro si tiene alguna pregunta.

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COBERTURA Esta sección habla de los tipos de atención que puede obtener a través de “Health Options” para Servicios a Largo Plazo y Apoyo (LTSS). Tenga en cuenta que algunos de estos servicios deben ser aprobados previamente por su PCP y/o nosotros. Es posible que tenga que pagar hasta el importe total facturado por los proveedores si usted elige recibir servicios que no cubrimos. Nosotros sólo pagamos por la atención cubierta que sea médicamente necesaria. BENEFICIOS DE “HEALTH OPTIONS” BENEFICIOS

COBERTURA

Protectores de cama

Cubiertos para Miembros de 4 años de edad y más • Menores de 18: Cubre 30 visitas por año. Luego de 30 visitas por año, los servicios son cubiertos por el Departamento de Servicios al Menor, Jóvenes y Familia (DSMJF) • 18 años y más: Cubierto.

Salud Conductual –Salud Mental y Servicios de Abuso de Sustancias para Pacientes ambulatorios Salud Conductual –Salud Mental y Servicios de Abuso de Sustancias para Pacientes hospitalizados Productos Derivados del Plasma y de Sangre Medición de la Masa Ósea (densidad ósea) Manejo y Coordinación de Cuidado Quimioterapia Exámenes de evaluación Colorrectal y de la Próstata Tomografías Computarizadas

• •

Menores de 18: cubierto por DSMJF. 18 años y más: Cubierto

Cubiertos Cubierto Cubierto Cubierto Cubiertos

Diálisis Medicamentos recetados por un médico

Cubiertas El Programa de Asistencia Médica de Delaware cubre cierta atención dental para niños de hasta 21 años, incluyendo el Programa de Niños Saludables de Delaware hasta 19 años. La extracción de las muelas de juicio está cubierta. No Cubiertos, salvo la extracción de las muelas de juicio impactados con hueso. Cubierta Cubierto, su médico tiene que obtener autorización previa si supera los $500 Cubiertos Monitores de Glucosa/ Tiras Cubierta Cubiertos

BENEFICIOS

COBERTURA

Servicios Dentales (Menores de 21) Llame al 1-302-571-4900 o Número gratuito 1‑800‑372‑2022 Servicios Dentales (Adultos) Educación para Diabéticos Equipo para Diabéticos Suministros para Diabéticos

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Equipo Médico Duradero Servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Oportunos y Periódicos (EPSDT) (para menores de 21) Transporte de Emergencias Médicas (Aire y ambulancia) Atención de Sala de Emergencia Examen visual, Médico (para condiciones tales como infecciones oculares, glaucoma y diabetes) Examen visual, de Rutina

Anteojos y Lentes de Contacto Servicios de Planificación Familiar Examen Genético Revisión de Glaucoma Visitas Ginecológicas Prótesis Auditivas y Baterías Exámenes de Audición Exámenes de VIH / SIDA Terapia de atención de la Salud en el Hogar y de la terapia de infusión Cuidado de Hospicios Hospitalización Vacunas Estudios de Laboratorio y Rayos X Mamografías Suministros Médicos Exploración PET, IRM, ARM Residencia para Ancianos

Obstetricia/Atención de Maternidad

Cubierto, su médico tiene que obtener autorización previa si supera los $500 Cubiertos Cubierto Cubierta Cubierto, para todos los Miembros Cubierto, si tiene 20 años de edad o menos Véase beneficios adicionales para cobertura para adultos Cubierto, si tiene 20 años de edad o menos Véase beneficios adicionales para cobertura para adultos Cubiertos Cubierto Cubierto Cubiertas Cubierto, si tiene 20 años de edad o menos Cubiertos Cubiertos Cubierta Cubierto Cubierta Cubiertas Cubiertos Cubiertas Cubierto, su médico tiene que obtener autorización previa si supera los $500 Cubierta Cubierta hasta 30 días por año Los días adicionales se consideran cuidados a largo plazo; la solicitud debe ser presentada y aprobada por el Programa de Asistencia Médica de Delaware para el cuidado a largo plazo. Cubierta

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BENEFICIOS Cirugía para Pacientes Ambulatorios, Cirugía Ambulatoria Servicios de Manejo del Dolor Crianza / Educación para dar a Luz Atención Personal / Servicios de Asistencia (en el hogar) Podología (atención de rutina de diabéticos o enfermedad vascular periférica) Medicamentos con Receta Visitas al Proveedor de Atención Primaria Enfermería Privada Prótesis y Ortesis Radiación Rehabilitación (hospitalización) Centro de Enfermería Especializada Estudios de Apnea del Sueño Consejería para dejar de fumar Servicios Médicos Especiales Centro de Cirugía Terapia – Ambulatorio Ocupacional, Física, y del Habla

COBERTURA Cubierta Cubiertos Cubierta Cubierta Cubierta Cubiertos Cubierta Cubierta Cubiertas Cubierta Cubierta Cubierto hasta 30 días por año Cubiertos Cubierta Cubiertos Cubierto Cubierto, su médico tiene que obtener la aprobación previa

Los beneficios adicionales de cuidado a largo plazo que abarca este programa se enumeran a continuación. Esta lista no es la lista completa de los beneficios cubiertos. Todos los beneficios deben ser médicamente necesarios y parte de su plan de atención. Discuta los beneficios cubiertos con su médico y administrador de casos. Beneficio Cubierto LTSS Servicios de Día para Adultos

Significado Un lugar que ofrece atención supervisada y servicios personales durante el día. Puede incluir comidas y terapias. No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería.

Atención con Acompañante

Ayuda con las actividades de la vida diaria (AVD), tales como bañarse, vestirse, higiene personal, transferencia, ir al baño, cuidado de la piel, comida y asistencia para la movilidad. No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería.

Servicios cognitivos

Consejería y terapia para los Miembros y sus familias. Limitado a 20 visitas por año, además de una evaluación.

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Proporcionada a los Miembros que tienen déficit cognitivo o conflictos interpersonales, como los exhibidos como consecuencia de una lesión cerebral. No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería. Alternativas Residenciales Entornos residenciales hogareños, incluidas las instalaciones basadas en la Comunidad de vida asistida, que ofrecen servicios de apoyo, así como programas sociales y recreativos. Servicios diurnos de Habilitación

Asistencia en el desarrollo de habilidades y la auto-ayuda para mantener su independencia en el hogar. Puede incluir comidas y terapias. Proporcionados a los Miembros que tienen déficit cognitivo o conflictos interpersonales, como los exhibidos como consecuencia de una lesión cerebral. No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería.

Comidas a Domicilio

Hasta una (1) comida nutricionalmente equilibrada por día a domicilio. No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería.

Actividades Independientes de la Vida Diaria (AIVD) o Tarea Diaria

Ayuda con las tareas tales como ir de compras, preparación de comidas, limpieza del hogar y lavandería.

Modificaciones Menores del Hogar

Cambios en su casa para ayudar a su independencia (es decir, barra de agarre, rampa para silla de ruedas, etc.). Este beneficio cubre hasta $6.000 por proyecto; $10.000 por año calendario; y $20.000 por vida.

No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería.

No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería.

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Beneficio Cubierto LTSS

Significado

Centro de Enfermería

Servicios para residentes de un centro de enfermería, que incluye enfermería especializada, rehabilitación y servicios sanitarios.

Suplementos Nutricionales para Personas Diagnosticadas con VIH/SIDA

Suplementos orales para aquellos que experimentan pérdida de peso y desnutrición como consecuencia del VIH/SIDA.

Sistema de Respuesta de Emergencia Personal

Un dispositivo personal y electrónico que usted mantiene cerca. El dispositivo ofrece acceso las 24 horas en caso de emergencia. El dispositivo está conectado a su teléfono y envía una señal a alguien que puede ayudarlo cuando usted pulsa el botón de su dispositivo personal.

No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería.

No está disponible para personas que residen en centros de vida asistida o en centros en enfermería. Servicio de Relevo

Cuidado personal en el hogar, en un centro de asistencia o una residencia para ancianos cuando su médico de todos los días necesita un descanso. Se limita a no más de 14 días calendario por año.

Equipos Médicos Especializados no cubiertos por el Plan Estatal

Dispositivos y aparatos para ayudar con las actividades de la vida diaria, como una silla especial para su bañera.

Soporte para el Servicio de Gestión financiera y apoyo general para los Miembros que Cuidado Personal Autoeligen auto-dirigir sus servicios de atención. Esto significa dirigido que el Miembro, o un Representante del Empleador seleccionado por el Miembro, sirve como el empleador legal del cuidador pagado. Este beneficio proporciona al Miembro o Representante Empleador del Miembro el apoyo de un Agente Empleador Fiscal que se ocupa de los impuestos, de la retención de nómina y cheques de pago para el cuidador. El Agente Empleador Fiscal también ayuda al Miembro a encontrar y entrenar a un Empleado de Cuidado Personal. El Dinero sigue a la Persona (MFP, por sus siglas en inglés) Servicios de Transición MFP

Asistencia con los costos relacionados con su transición de un centro de enfermería a su hogar o comunidad en el marco del Programa de MFP. Los ejemplos pueden incluir: depósito de

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garantía, tarifa de conexión telefónica, alimentos, muebles, ropa de cama, etc. El beneficio cubre hasta $2.500 por transición. El Dinero sigue a la Persona (MFP, por sus siglas en inglés) Talleres MFP

Talleres para ayudarlo a usted y a su familia a prepararse para la vida en comunidad bajo el Programa MFP.

BENEFICIOS ADICIONALES EXÁMENES DE VISTA DE ADULTOS Y ANTEOJOS Y LENTES DE CONTACTO Los exámenes rutinarios de los ojos son muy importantes. Es por eso que le damos este beneficio a los adultos de 21 años de edad y más. No hay período de espera para obtener su beneficio de la vista. Usted debe ir a un proveedor de cuidado de los ojos de nuestra red. Asegúrese de mostrar su tarjeta de identificación de “Health Options” y decir que usted es Miembro de “Health Options”. “Health Options” cubre un examen de vista cada doce meses. Los adultos pueden recibir hasta $150 dólares para la compra de anteojos o lentes de contacto una vez cada dos años. BALANZA DE PESO – Para Miembros con insuficiencia cardíaca, es muy importante controlar su salud. Nosotros lo ayudamos proporcionándole una balanza para pesarse todos los días. Mediante el seguimiento de su peso, usted puede ayudar a su médico a hacer cambios en sus medicamentos para sentirse mejor. CAJAS DE PASTILLAS – Para los Miembros que toman pastillas, ofrecemos cajas de pastillas para ayudarle a organizar y tomar sus medicamentos todos los días. Para conocer más acerca de estos beneficios adicionales llame a Servicios al Miembro de nuestro departamento de Coordinación de Atención. NECESIDADES ESPECIALES Si usted tiene una necesidad especial de atención médica, le podemos ayudar. Enfermeras, trabajadores sociales, y otro personal de la salud ayudan para asegurarse de que reciba la atención médica que necesita. Nosotros le podemos ayudar con cualquier problema que tenga en la obtención de su atención. Si desea información sobre los programas en su comunidad, como los bancos de alimentos o los programas de VIH, llame al departamento de Coordinación de Atención al 1-844-325-6255. SERVICIOS NO CUBIERTOS

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Hay algunos servicios que no están cubiertos. Es posible que tenga que pagar por ellos. Las limitaciones y la mayoría de las exclusiones no se aplican a los miembros menores de 21 años. Los servicios no cubiertos incluyen: • • • • • • • • • • • • •

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Aborto, a menos que el embarazo sea resultado de una violación o incesto, o si la mujer sufre una condición física que debido al embarazo pone en peligro su vida. Autopsias Servicios quiroprácticos Cirugía Estética (también llamada cirugía plástica), salvo que sea medicamente necesaria. Servicios dentales para Miembros de 21 años de edad o mayores. Enfermera y/o sanatorios de Ciencia Cristiana. Procedimientos experimentales, salvo con autorización previa. Equipo de ejercicio para el hogar. Atención fuera del área de servicio, salvo durante una emergencia. Atención fuera del continente de los Estados Unidos. Hipoterapia. Tratamientos para la infertilidad. Pruebas para pacientes hospitalizados que no sean pedidos por el médico de cabecera u otro profesional autorizado, actuando dentro del ámbito de la práctica, que es responsable del diagnóstico o tratamiento de la condición de un paciente en particular. Los servicios que no son de emergencia a partir de un proveedor fuera de la red que no sean aprobados antes. Los artículos o servicios personales como la televisión o un teléfono mientras está en el hospital. Los medicamentos recetados que no figuren en la lista de medicamentos aprobados, a menos que se haga una excepción. Los medicamentos designados como menos eficaces por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). Estos son también conocidos como “DESI” (por sus siglas en inglés) por Implementación del Estudio de la Eficacia de los Medicamentos. Medicamentos recetados para el tratamiento de la disfunción eréctil. El tratamiento de la infertilidad (cuando no se puede quedar embarazada). Exámenes relacionados con el trabajo y los viajes. Servicios / artículos que no son médicamente necesarios. Servicios que no están cubiertos por el programa Medicaid. Artículos o servicios no médicos. Audífonos para Miembros de 21 años de edad y mayores. Pruebas de paternidad. Clínicas de pérdida de peso. Vacunas con un solo antígeno y su administración cuando el antígeno combinado era adecuado. Esterilización de un individuo mentalmente incompetente o institucionalizado. Cirugía, medicamentos o cualquier otro procedimiento médico o servicios relacionados con cambio de sexo.

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Puede haber otros servicios que no estén cubiertos por nosotros. Si no está seguro de que el servicio que usted necesita esté cubierto, llame a Servicios al Miembro. Algunos servicios, como el transporte y el cuidado dental para niños, no están cubiertos por nosotros, pero pueden ser cubiertos por la tarjeta de Medicaid de Delaware. Puede que tenga que pagar por los servicios que no están cubiertos por nosotros o por su tarjeta Medicaid de Delaware, o por servicios no prestados por un proveedor participante de Medicaid de Delaware sin una aprobación.

CUÁNDO DEBERÁ PAGAR POR SUS SERVICIOS Puede que tenga que pagar por la atención que recibe de un proveedor que no es parte de la red de proveedores de “Health Options”. Llame a Servicios al Miembro y ellos le pueden decir si un proveedor es parte de la red de proveedores. A veces pagamos por su atención, incluso si usted no va a un proveedor de “Health Options” de Medicaid: • • •

Para la atención durante una emergencia. Cuando su PCP lo envía, y nosotros autorizamos (autorización previa) la atención antes de su visita. Para los servicios de planificación familiar.

Puede que tenga que pagar por el cuidado de la salud si no va a un proveedor de “Health Options”. Las únicas veces que no tendría que pagar se enumeran más arriba.

PROGRAMA DE SERVICIOS CUBIERTOS POR HONORARIOSPOR-SERVICIO DE MEDICAID Medicaid cubre algunos tipos de atención que nosotros no cubrimos, por ejemplo: • •

Cuidado dental para niños menores de 21 años Transporte que no sea de emergencia.

Algunos pueden estar limitados o necesitan una aprobación previa del DMMA. Para obtener más información, llame a Servicios al Cliente de su DMMA al 1-800-372-2022. También puede llamar a nuestro número de Servicios al Miembro si necesita ayuda para recibir estos servicios.

ATENCIÓN LEJOS DE SU HOGAR Si se enferma mientras esté fuera de casa, llame a su PCP o a la Línea de Enfermería las 24 horas. Su PCP o una enfermera le puede decir qué tipo de tratamiento necesita y si usted debe consultar a un médico. Si necesita tratamiento y está demasiado lejos para ver a su PCP dentro de las 24 horas, “Health Options” le ayudará a encontrar un proveedor o centro de atención urgente cercano. Si usted tiene una emergencia cuando se encuentra lejos de su hogar, usted todavía puede llamar a su PCP o a la Línea de Enfermería de atención las 24 horas. Ellos pueden ayudarle a decidir qué tipo de tratamiento recibirá. Si necesita tratamiento de emergencia y se encuentra fuera de Delaware, deberá ir al centro de atención de urgencias u hospital más cercano. Por favor, hágale 50 | P á g i n a N ú m e r o G r a t u i t o d e S e r v i c i o s a l M i e m b r o 1 - 8 4 4 - 3 2 5 - 6 2 5 1

saber al hospital que usted es Miembro de “Health Options” y que el hospital llame a Servicio al Miembro. Si usted va a un hospital que no está en la red, podemos pedirle que vaya a otro hospital de nuestra red cuando esté lo suficientemente bien como para hacerlo.

PROGRAMA MUJERES, BEBÉS Y NIÑOS (“WIC” POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) “WIC” es un programa que le proporciona alimentos básicos y saludables que aseguran que su familia esté recibiendo la nutrición que necesita. Los alimentos tales como leche, queso, huevos, jugo, mantequilla de maní, cereales y fórmula para lactantes se ponen a disposición para su familia. El programa “WIC” también ofrece muchos otros servicios de forma gratuita a las mujeres embarazadas, las mujeres después del parto, y los niños hasta la edad de cinco años. Los servicios incluyen educación nutricional, lactancia materna, nutrición prenatal, referencias médicas, asesoría y control de la salud. Usted puede solicitar el programa “WIC” llamando a la oficina local de “WIC”. Si desea obtener más información acerca de “WIC”, llame a nuestro departamento de Coordinación de Atención al 1-844-325-6255.

MEDICAMENTOS Y FÁRMACOS DE VENTA BAJO RECETA “Health Options” cubre muchos medicamentos usados para la presión arterial alta, enfermedades del corazón, la EPOC, el asma, la diabetes y el colesterol alto. También cubrimos antibióticos, analgésicos, gotas para los ojos, gotas para los oídos, y algunos más de venta libre. MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN NUESTRA LISTA DE “HEALTH OPTIONS” Una lista de medicamentos preferidos (“PDL”, por sus siglas en inglés) es una lista de los medicamentos que cubrimos cuando son médicamente necesarios. El “DHSS” publica la “PDL” para los Miembros de Medicaid de Delaware y enumera los medicamentos que están cubiertos. También hay algunos medicamentos complementarios que no están en la “PDL” que “Health Options” cubrirá. ALGUNOS FÁRMACOS NECESITAN AUTORIZACIÓN(AUTORIZACIÓN PREVIA) Ciertos medicamentos de la “PDL” necesitan nuestra aprobación previa o tienen límites basados en la necesidad médica. Su médico elegirá qué medicamento es mejor para usted. Si el medicamento está en nuestra “PDL” - pero debe ser aprobado antes - esto se llama autorización previa. Su médico debe llamar a “Health Options” si un medicamento tiene que ser previamente autorizado. Cuando usted consigue una nueva receta, pregunte a su médico si es necesario aprobar el medicamento antes de que pueda conseguirlo. También puede preguntar a su médico si hay otro medicamento que puede usar que no necesite ser aprobado.

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Si se requiere una autorización previa, y usted está en necesidad urgente de su medicamento con receta, la farmacia puede darle un suministro de emergencia de 3 días. El suministro de emergencia de 3 días se puede dar sólo una vez cada 60 días. Le enviaremos una carta si no aprobamos un medicamento recetado. La carta le dirá cómo presentar una apelación y cómo solicitar una Audiencia Estatal Justa si es necesario. Si a usted necesita saber si un medicamento está cubierto, llame a Servicios al Miembro al 1-855-401-8251, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., o visite el sitio web en www.highmarkhealthoptions.com. Los Miembros con problemas auditivos o del habla pueden llamar a la línea TTY al 711 o al 1800-232-5460. VERSIONES GENÉRICAS DE UN MEDICAMENTO EN VEZ DEL MEDICAMENTO DE MARCA CONOCIDA La mayoría de las veces, sólo los medicamentos genéricos están cubiertos. Los medicamentos genéricos son tan buenos como los medicamentos de marca, por lo que “Health Options” paga por los medicamentos genéricos cuando estén disponibles. Cuando un medicamento está disponible como genérico, el medicamento de marca no está generalmente cubierto. Debemos aprobar el pago de medicamentos que no estén en la “PDL”, incluyendo la mayoría de los medicamentos de marca. Si su médico considera que usted necesita tomar un medicamento de marca que no está en la “PDL”, su médico deberá enviarnos una solicitud explicando por qué necesita la droga. En estos casos, su médico debe pedir una autorización antes de recibir el medicamento. En la mayoría de los casos, “Health Options” podrá notificarle a usted y a su médico si el medicamento será cubierto o no dentro de las 24 horas. Si la solicitud se envía durante las vacaciones o un fin de semana o si necesitamos más información de su médico, puede tomar más tiempo. Si no aprobamos la droga, se lo haremos saber en una carta. La carta le dirá cómo presentar una apelación y cómo solicitar una Audiencia Estatal Justa si es necesario. MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE Cubrimos medicamentos de venta libre en muchas categorías. El medicamento de venta libre debe ser prescrito por su médico para estar cubierto. La lista de los medicamentos de venta libre que están cubiertos le fue enviada con su paquete de nuevo Miembro. También puede acceder a la lista de medicamentos de venta libre en nuestro sitio web www.highmarkhealthoptions.com. Si usted necesita ayuda con los medicamentos de venta libre cubiertos, llame a un Representante de Servicio al Miembro.

¿CÓMO OBTIENE SU MEDICAMENTO? Vaya a una farmacia de la red de “Health Options” y entregue su receta. Usted tendrá que mostrar su tarjeta de identificación de “Health Options” y su tarjeta de identificación de Medicaid del estado. Las farmacias de la red se enumeran en el directorio de proveedores

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disponibles en la búsqueda de proveedores en línea. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia de la red, llame a un Representante de Servicios al Miembro. La mayoría de los medicamentos que están cubiertos por “Health Options” puede completarse por un máximo de un suministro por 34 días por vez. Cuando usted recoja su medicamento, asegúrese de entender exactamente cómo tomarlo. Tomar muy poco o demasiado de su medicina puede hacer que se enferme. Asegúrese de hablar con su proveedor o farmacéutico si no está seguro de cuándo o cómo tomar su medicamento. RELLENAR RECETAS Usted puede rellenar su receta si: • • •

Su médico lo ordena. El rellenar la receta está aprobado por ley. Usted ha utilizado el 83 por ciento de la droga.

No es necesario esperar hasta que usted se quede sin su medicamento para rellenar su receta. Lo mejor es rellenar la receta del medicamento cuando aún le quedan tres días para que se termine. Si usted tiene un problema con su receta, llame a un Representante de Servicios al Miembro para denunciarlo. SUMINISTRO DE EMERGENCIA DE MEDICAMENTOS Si usted necesita comenzar con el medicamento de inmediato, puede pedir al farmacéutico que le dé un suministro de emergencia para 3 días. El beneficio del suministro de emergencia de 3 días se le dará a usted una vez cada 60 días calendario para cada medicamento. Su médico debe enviar por fax una solicitud de excepción. Informaremos a su médico si aprobamos su solicitud. Si no aprobamos su solicitud, le enviaremos una carta explicando el por qué y cómo apelar la negación. LÍMITES DE CANTIDAD Algunos medicamentos tienen límites en el número de dosis que usted puede recibir. Esto se llama límite de cantidad. La farmacia no le dará más medicamento si su médico no recibe nuestra aprobación. El farmacéutico le pedirá a su médico que nos llame primero. DÓNDE LLENAR SUS RECETAS “Health Options” tiene contratos con un número de farmacias en su área. Éstas se llaman farmacias de la red. Farmacias Dentro de la red incluyen especialidad, composición y farmacias 24/7 para su conveniencia. Siempre debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos. Puede encontrar una lista de estas farmacias en nuestro Directorio de Proveedores. O podemos ayudarle a encontrar una farmacia de la red cerca de usted. Llame al Servicio al Miembro al 1-844-325-6251 para ayuda. La línea TTY es 711 o 1-800-232-5460. Usted sólo puede usar una farmacia fuera de la red si tiene una emergencia. Si usted tiene que ir a una farmacia fuera de la red en caso de emergencia, solicite que llamen a “Health Options” al 53 | P á g i n a N ú m e r o G r a t u i t o d e S e r v i c i o s a l M i e m b r o 1 - 8 4 4 - 3 2 5 - 6 2 5 1

1-844-325-6253. Si usted está fuera del estado y tiene una emergencia y necesita medicamentos recetados, la farmacia puede llamar al número de proveedor de farmacia en la parte posterior de su tarjeta de identificación para asegurarse de que sus medicamentos están cubiertos. BLOQUEO DE FARMACIA Algunos Miembros pueden tener un problema médico que requiere que sus proveedores y farmacia coordinen cuidadosamente su cuidado. Si necesita este tipo de atención coordinada, se le asignará a una farmacia para llenar sus recetas. Este es el programa de bloqueo. Si un Miembro se atiende en una farmacia específica, debe utilizar sólo este tipo de farmacia para obtener medicamentos cubiertos. “Health Options” no cubrirá los medicamentos para los Miembros de bloqueo de farmacia si utilizan una farmacia diferente. Si la farmacia que usted utiliza no tiene su medicina, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-844-325-6251 para ser asesorado cómo conseguir la medicina en una farmacia diferente. “Health Options” debe comprobar que farmacia seleccionada no tiene suficiente medicación antes de poder obtener sus medicamentos en una farmacia diferente. Le enviaremos una carta si creemos que se beneficiará del programa de bloqueo de farmacia. “Health Options” elegirá su bloqueo de farmacia en base a la farmacia que usted visita la mayoría de las veces o la más cercana a su hogar. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de incluirlo en el programa de bloqueo de farmacia, usted tiene el derecho de presentar una apelación. MEDICAMENTOS DE SALUD MENTAL “Health Options” es responsable de todos sus medicamentos, inclusive medicamentos para la salud conductual. INFORMACIÓN IMPORTANTE QUE NECESITA CONOCER AL OBTENER SU MEDICAMENTO Algunas drogas pueden hacerle daño si las toma al mismo tiempo que algunos otros medicamentos. Para proteger su salud, le haremos saber a su médico y farmacéutico si estamos preocupados por los medicamentos que toma. Al recibir sus recetas, hágale saber al farmacéutico si usted tiene otro seguro de salud. Si usted está cubierto por otro plan de salud, dicho plan pagará primero y “Health Options” pagará segundo. El total de los dos pagos no puede ser mayor a la cantidad total permitida por “Health Options”. TIPOS DE MEDICAMENTOS QUE CUBRE HEALTH OPTIONS Nosotros cubrimos: • Medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos de Delaware. • Vitaminas prenatales para mujeres. • Multivitaminas para Miembros. • Recetas para las condiciones de salud conductual. • Medicamentos que lo ayudan a dejar de fumar. Incluye:

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o Parches de nicotina, chicles, pastillas y spray nasal. o Bupropion Suministros para diabéticos, incluye: o Monitores para la glucosa en sangre (monitora continuamente la glucosa en sangre, cubierto en sus beneficios médicos) o Tiras de prueba o Lancetas o Dispositivos de punción o Tiras de prueba de glucosa en la orina Aerochamber Vacunas que se da usted mismo, tales como insulina, están cubiertas por nuestro beneficio de farmacia. Las vacunas deben ser recetadas por su médico en su consultorio y están cubiertas por su beneficio médico, no su beneficio de farmacia. Recetas para reemplazar medicamentos perdidos o robados, una vez por año para cada droga – usted debe hacer una denuncia con la policía si le roban un medicamento que es una sustancia controlada. Si usted pierde su medicamento, llámenos a la línea gratuita de ayuda al 1-844-325-6251. Los Miembros con problemas en la audición o en el habla pueden llamar a la línea TTY al 711 o 1-800-232-5460. Le ayudaremos a reemplazar los medicamentos que perdió.

LÍMITES DE SU BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS “Health Options” no cubre todos los medicamentos. No cubrimos: • • • • • • • • • • • • • •

Medicamentos utilizados para la pérdida o ganancia de peso. Medicamentos utilizados para fines cosméticos, como las arrugas o el crecimiento del cabello. Medicamentos de venta libre, salvo aquellos que se encuentran en la lista de medicamentos complementarios. Medicamentos de venta libre y suministros, cuando usted vive en un Centro de Atención a largo plazo. Medicamentos utilizados en tratamientos de fertilidad o medicamentos utilizados para la disfunción eréctil. Medicamentos herbales u homeopáticos. Suplementos nutricionales. Suplementos para las vacaciones y para rellenar recetas temprano. Recetas para medicamentos que no son medicamente necesarios. Medicamentos experimentales o de investigación. Medicamentos DESI. Medicamentos ordenados por un médico que han sido prohibidos o suspendido de participar en el Programa Medicaid de Delaware. Medicamentos que duplican una terapia que usted ya está tomando. Medicamentos comercializados por una compañía que no participa en el Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid Federal.

Equipo Médico Durable (EMD) y suministros seguirán estar cubiertos por su beneficio médico.

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LISTA DE SUMINISTROS PREFERIDOS PARA DIABÉTICOS EFECTIVA 1/1/2015 A partir del 1 de enero de 2015, “Health Options” tendrá una Lista de Materiales Preferidos para Diabéticos, que incluye tiras reactivas preferidas y medidores preferidos. Los productos que son preferidos se pueden encontrar en el sitio web www.highmarkhealthoptions.com.

SERVICIOS ODONTOLÓGICOS Los servicios dentales para niños de hasta 21 años de edad están cubiertos por el programa Medicaid de Delaware aplicando una tarifa por el servicio. Los servicios dentales no están cubiertos para los adultos mayores de 21 años. Para los niños menores de 21 años, la extracción de hueso afectado por las muelas del juicio está cubierta por “Health Options”.

SERVICIOS DE SALUD MENTAL Los servicios de salud mental son proporcionados para la salud mental y abuso de drogas y alcohol. Su PCP o proveedor de salud mental puede ayudar a obtener la atención de salud mental que necesita. Si necesita más ayuda o información, un Coordinador de Atención de Salud Mental de “Health Options” lo puede ayudar. La atención de la salud mental incluye servicios hospitalarios y ambulatorios de hospitales, centros de tratamiento de drogas y alcohol, psiquiatras, psicólogos, consejeros y trabajadores sociales.

TRANSPORTE NO-DE EMERGENCIA El transporte que no sea de emergencia (“NET”, por sus siglas en inglés) puede estar disponible para ir a las citas médicas pautadas cubiertas por Medicaid. El departamento “DMMA” se contacta con un agente de transporte, “LogistiCare, Inc.” Todos los clientes de Medicaid plenamente elegibles son elegibles para “NET”. Los servicios “NET” no son un beneficio en el Programa Niños Saludables de Delaware. Los arreglos de transporte deben hacerse no menos de dos días antes de una cita programada. “LogistiCare” verificará que el destinatario sea elegible para Medicaid Delaware y que el transporte se requiere para un servicio cubierto. Una vez confirmados los dos criterios, “LogistiCare” hará los arreglos para el transporte adecuado al servicio médico cubierto por uno de sus proveedores de transporte contratados. Los Clientes de Medicaid de Delaware elegibles en necesidad de transporte que no sea de emergencia deben comunicarse con “LogistiCare” al 1-866-412-3778.

NUEVA TECNOLOGÍA “Health Options” evalúa las nuevas tecnologías para decidir si debe ser incluido como un beneficio cubierto. Nueva tecnología significa alguna habilidad, equipo, o el saber de hacer algo 56 | P á g i n a N ú m e r o G r a t u i t o d e S e r v i c i o s a l M i e m b r o 1 - 8 4 4 - 3 2 5 - 6 2 5 1

mejor. “Health Options” mira a las nuevas tecnologías para asegurarse de que es segura y es tan buena o mejor que los productos o procedimientos médicos actuales. “Health Options” tiene farmacéuticos y médicos que examinan los nuevos medicamentos y nuevos usos para medicamentos cuatro veces al año. Los nuevos medicamentos se añaden a la “PDL” y/ o lista de formulario en una base en curso. Los medicamentos pueden ser retirados de la “PDL” y/ o formulario, cuatro veces al año.

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA FORMAL O UNA APELACIÓN Queremos que usted esté satisfecho con la atención de la salud y el servicio que recibe. Por favor, háganos saber si un médico, hospital o nosotros hacemos algo que no lo satisface. Vamos a tratar de solucionar los problemas a través del teléfono. Si no le gusta algo o no podemos solucionar su problema, usted puede presentar una queja formal o una apelación. Esta sección describe el proceso. Usted puede llamar a Servicios al Miembro si necesita ayuda o tiene preguntas acerca de cómo presentar una queja formal o apelación. Usted no puede ser castigado por presentar una queja formal o apelación. Usted puede tener a alguien que presente una apelación para usted o que lo represente. Si usted desea tener a alguien que presente una queja formal o apelación o lo represente, tendremos que tener su autorización por escrito. Usted o su representante puede comunicarse con un coordinador de apelación en cualquier momento para obtener ayuda o cualquier pregunta sobre el proceso de queja formal o apelación. También puede pedir ayuda con una queja formal o apelación pidiendo un Defensor de Miembros. Usted puede pedir un Defensor de Miembros llamando a Servicios al Miembro. Un Defensor de Miembros puede ayudarle a: • • • •

Presentar su queja formal o apelación Asistirlo a través del proceso de queja formal o apelación Contestar sus preguntas acerca del proceso de quejas formales o apelaciones Ayudarlo a obtener información adicional de su médico para que le ayude con su queja formal o apelación.

QUEJAS FORMALES Una queja formal es una declaración de insatisfacción, como una queja, y se puede presentar por escrito o verbalmente por teléfono. Una queja formal puede ser sobre cualquier servicio que usted recibió de un médico o por nosotros. Una queja formal no incluye una negativa de los beneficios para el servicio de atención médica. Esos asuntos se manejan como apelaciones (ver "Apelaciones" a continuación). Algunos ejemplos de quejas formales: • • •

Si un proveedor o un empleado nuestro fue grosero con usted. Si usted siente que un proveedor o nosotros no respetamos sus derechos como Miembro de nuestro plan. Si usted tiene un problema con la calidad de cuidado o servicios que usted recibió.

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Si usted tiene problemas en encontrar u obtener servicios de un proveedor.

•

¿Qué debo hacer si tengo una queja formal? Para presentar una queja formal, usted puede llamar a Servicios al Miembro, ellos le ayudarán a presentar su queja. Su representante autorizado o medico también puede presentar una queja formal por usted si usted lo aprueba por escrito. Usted o su representante también pueden presentar una queja formal por escrito o llenando un Formulario de Quejas Formales para Miembros. Usted puede encontrar este formulario en nuestra página web www.highmarkhealthoptions.com. Cuando presente su queja formal, aquí está lo que usted debe incluir: • • • • • • • •

Su nombre y número de identificación de Miembro (se encuentra en la tarjeta de identificación de “Health Options”. Su número de teléfono. Su dirección. ¿Quién está involucrado en la queja formal? ¿Qué sucedió? ¿Cuándo sucedió? ¿En dónde sucedió? ¿Por qué no está satisfecho con la atención médica recibida?

Usted puede enviar o adjuntar documentos al Formulario de Quejas Formales para Miembros que nos ayudará a investigar el problema. Nos puede contactar al: Health Options Member Correspondence PO Box 22188 Pittsburgh, PA 15222-0188 Teléfono: 844-325-6251 ¿Cuándo debo presentar una queja formal? Usted, o su representante, debe presentar su queja dentro de los noventa (90) días a partir de que sucedió el problema. ¿Qué pasa luego de presentar una queja formal? Luego de presentar una queja formal, usted recibirá una carta dentro de los cinco (5) días hábiles. Dicha carta le dirá que hemos recibido su queja formal. Incluirá información sobre el proceso de quejas formales y sus derechos, que incluye: • • •

Su derecho a nombrar un representante para que actúe en su nombre. Su derecho a presentar información adicional. Su derecho a revisar o solicitar una copia de toda la documentación pertinente a la queja formal a petición de forma gratuita.

Su queja formal será revisada por uno de los empleados de nuestro personal que no esté involucrado en su queja, pero que conoce acerca del tema. La decisión se tomará dentro de los treinta (30) días luego de recibir la queja.

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Luego de que se tome una decisión, se le enviará una carta por correo. Esta carta le dirá la razón o razones de la decisión. ¿Qué hago si necesito ayuda durante mi queja formal? Si usted necesita ayuda para presentar una queja formal, entender el proceso de quejas formales o necesita ayuda para obtener información para que la revisemos, por favor comuníquese con el Defensor del Miembro al 1855-430-9852. APELACIONES Una apelación es una solicitud de revisión de nuestra acción. Una acción es una decisión de denegar o limitar un servicio solicitado, incluyendo el tipo o nivel de servicio, la reducción, suspensión o terminación de un servicio, la negativa, en su totalidad o en parte, o el pago de un servicio; o el hecho de no proporcionar un servicio de manera oportuna. ¿Qué debo hacer si tengo una apelación? Para presentar una apelación, puede llamar a Servicios al Miembro y lo ayudarán a presentar su apelación. Usted también puede tener un representante o médico que presente una apelación en su nombre, si usted da su permiso por escrito para hacerlo. Tenga en cuenta que si su representante o médico presenta una apelación por usted, usted no puede presentar una apelación separada por su cuenta. Si usted presenta una apelación por teléfono, también debe presentar su solicitud de apelación por escrito dentro de los diez (10) días de llamar a Servicios al Miembro. Una revisión de la apelación no tendrá lugar sin su firma manuscrita. Usted, su representante o el médico también puede presentar una apelación por correo. También puede llenar un Formulario de Apelación para Miembros. Usted puede encontrar este formulario en nuestra página web www.highmarkhealthoptions.com. Cuando presente su apelación, debe incluir: • • • • • •

Su nombre y número de identificación (los encontrará en su tarjeta de identificación de “Health Options”) Su número de teléfono Su dirección ¿Qué apela? ¿Por qué apela? ¿Qué desea como resultado de su apelación?

Usted puede enviar o adjuntar los documentos que nos ayuden con la revisión de su apelación. Puede ponerse en contacto con nosotros al: Health Options Member Correspondence PO Box 22188 Pittsburgh, PA 15222-0188 59 | P á g i n a N ú m e r o G r a t u i t o d e S e r v i c i o s a l M i e m b r o 1 - 8 4 4 - 3 2 5 - 6 2 5 1

Teléfono: 844-325-6251 ¿Cuándo debo presentar una apelación? Usted o su representante debe presentar su apelación dentro de los noventa (90) días a partir de la fecha de la carta de "Aviso de Acción". ¿Qué puedo hacer para continuar recibiendo servicios durante el proceso de apelación? Si usted fue previamente autorizado y recibe servicios que ahora están próximos a su terminación, suspensión o reducción, puede solicitar continuar recibiendo estos servicios si: • • • • •

Usted solicita continuar recibiendo los servicios. Usted presenta una apelación dentro de los diez (10) días de la fecha de la carta de “Aviso de Acción”. Usted presenta una apelación en o antes de la fecha de entrada en vigencia de la acción propuesta. Los servicios fueron ordenados por un médico. El periodo de tiempo original cubierto por la autorización original no ha vencido.

Si continuamos con sus servicios durante el proceso de apelación, cubriremos estos servicios hasta que: • • • •

Se tome una decisión de la apelación. Usted o su representante retira la apelación. El periodo de tiempo o límites del servicio que fueron previamente autorizados se han cumplido. Usted recibe una decisión del oficial de Audiencia Estatal Justa diciendo que no salió a su favor.

Es importante que sepa que es posible que usted deba pagar por los servicios que recibió durante la apelación si al final la decisión no salió a su favor. ¿Qué sucede después de presentar una apelación? Usted recibirá una carta nuestra dentro de los cinco (5) días hábiles después de su apelación. Esta carta le informará que hemos recibido su apelación. También incluirá información sobre el proceso de revisión de la apelación. Usted puede optar por tener a alguien que actúe en su nombre. Usted o su representante pueden presentar información adicional y pueden pedir una revisión de todos los documentos para la apelación. También puede solicitar una copia de la información que se utilizó para revisar su apelación de forma gratuita. Además, usted o su representante tienen el derecho de presentar información adicional en persona, telefónicamente o por escrito, enviándola a la dirección o al 1844-325-3435 por fax. Un Comité de Apelaciones revisará su apelación y tomará una decisión. Los miembros del Comité de Apelación se componen de un representante del Estado, un médico y nuestro Director de Calidad o su designado/a. Los miembros del comité no han estado involucrados con el tema de su apelación. Si su médico quisiera discutir su apelación con uno de nuestros médicos, puede llamarnos al 1-844-325-6254 para hablar con un director médico.

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Usted o su representante puede extender el plazo para tomar la decisión sobre la apelación un máximo de catorce (14) días. También podemos extender el plazo para la toma de decisión hasta catorce (14) días si se necesita información adicional y la demora es en su mejor interés. Si extendemos el plazo, le enviaremos una notificación por escrito con el motivo de la demora. Se le enviará una carta con la decisión por correo en un plazo de treinta (30) días desde la fecha en que presentó su apelación o dentro de los dos (2) días hábiles de tomada la decisión, lo que ocurra primero. Esta carta le dirá la razón de nuestra decisión y le informará sobre más derechos de apelación, incluyendo su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Justa (véase "¿Qué debo hacer para obtener una Audiencia Estatal Justa?" a continuación). ¿Qué hago si necesito ayuda durante mi apelación? Si necesita ayuda para presentar una apelación, para entender el proceso de apelación, o necesita ayuda para obtener información para nuestra revisión, por favor póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-844-325-6251 y pida un Defensor de Miembro. Si necesita un traductor, nosotros le conseguiremos uno para usted sin costo alguno. Llame a Servicios al Miembro para solicitar un traductor. ¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con la decisión de “Health Options” sobre mi apelación? Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, usted o su representante, puede solicitar una Audiencia Estatal Justa (véase "¿Qué debo hacer para obtener una Audiencia Estatal Justa?" a continuación). APELACIONES EXPEDITAS (“RÁPIDAS”) ¿Qué debo hacer si necesito una decisión más rápida a la de 30 días? Si usted considera que el plazo normal para revisar su apelación podría causarle problemas serios de salud, usted o su representante puede solicitar una apelación expedita ("rápida"). Usted, su representante o el médico puede solicitar una apelación rápida por vía oral o por escrito. Si estamos de acuerdo en que debe obtener una decisión de apelación más rápida, usted recibirá una decisión dentro de los tres (3) días hábiles a partir del día en que presentó su solicitud. Si no estamos de acuerdo, se lo notificaremos por teléfono y por carta dentro de los dos (2) días calendarios de haber recibido su solicitud que su apelación seguirá el proceso de apelación estándar. ¿Qué sucede después de presentar una apelación rápida? Usted puede elegir a alguien que actúe en su nombre. Usted, su representante, o el médico puede presentar información adicional. También, usted o su representante puede revisar todos los documentos sobre la apelación, a petición, de forma gratuita. Un Comité de Apelaciones revisará su apelación y tomará una decisión. Los miembros del Comité de Apelación son: un representante del Estado, un médico y nuestro Director de Calidad o su designado / a. Los miembros del comité no han estado involucrados con el tema de su apelación. Si su médico quisiera discutir su apelación con uno de nuestros médicos, puede llamarnos al 844-325-6254 para hablar con un director médico.

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Usted o su representante puede extender el plazo para la resolución de la apelación hasta catorce (14) días. También podemos extender el plazo para la decisión de la apelación hasta catorce (14) días si se necesita información adicional y la demora es en su mejor interés. Si extendemos el plazo, le enviaremos una notificación por escrito con la razón de la demora. Se le enviará por correo una carta con la decisión en un plazo de tres (3) días hábiles desde la fecha en que presentó su apelación rápida. Esta carta le dirá la razón de la decisión y los demás derechos de apelación, incluyendo su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Justa (véase "¿Qué debo hacer para obtener una Audiencia Estatal Justa?" a continuación). AUDIENCIA ESTATAL JUSTA Una Audiencia Estatal Justa es un proceso de apelación presentado por el Estado de Delaware. Usted puede solicitar una Audiencia Estatal Justa en lugar de o además de presentar una apelación ante nosotros. ¿Qué debo hacer para obtener una Audiencia Estatal Justa? Usted, o su representante, puede solicitar una Audiencia Estatal Justa si: • Hemos negado, suspendido, terminado o reducido un servicio. • Hemos demorado el servicio. • Hemos fallado en brindarle un servicio oportuno. Usted puede solicitar una Audiencia Estatal Justa llamando o escribiendo a la División del Estado de Medicaid y a la oficina de Asistencia Médica (DMMA) a: Division of Medicaid & Medical Assistance DMMA Fair Hearing Officer 1901 North DuPont Highway PO Box 906, Edificio Lewis New Castle, DE 19720 302-255-9500 o gratuitamente al 1-800-372-2022 ¿Cuándo debo presentar una Audiencia Estatal Justa? Si usted o su representante no está satisfecho con el rechazo del "Aviso de Acción" o una decisión de la apelación, puede solicitar una Audiencia Estatal Justa dentro de los noventa (90) días siguientes a la fecha del "Aviso de Acción" o la carta de decisión de la apelación. ¿Qué sucede después de presentar una Audiencia Estatal Justa? Usted o su representante recibirá una carta del funcionario de Audiencia Estatal Justa que le indicará la fecha, hora y lugar de la audiencia. La audiencia se puede hacer en persona o por teléfono. La carta también le dirá lo que necesita saber para prepararse para la audiencia. Usted o su representante puede revisar toda la documentación relativa a la Audiencia Estatal Justa. “Health Options” también tendrá un representante en una Audiencia Estatal Justa.

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El Oficial de Audiencia Estatal Justa del DMMA le enviará una carta con su decisión dentro de los treinta (30) días desde la fecha de la Audiencia o, para una Audiencia Estatal Justa rápida, tres (3) días laborales a partir de la fecha de la audiencia. ¿Cómo puedo seguir recibiendo servicios durante el proceso de Audiencia Estatal Justa? Si usted fue previamente autorizado y recibe servicios que ahora estamos por terminar, suspender, o reducir, usted puede pedir continuar recibiendo servicios si: • • • • •

Usted solicita continuar recibiendo servicios Usted solicita una Audiencia Estatal Justa dentro de los diez (10) días siguientes a la fecha en el "Aviso de Acción" o carta con la decisión de apelación. Usted solicita una Audiencia Estatal Justa en o antes de la fecha de vigencia de la acción propuesta. Los servicios fueron ordenados por un médico. El periodo de tiempo original cubierto por la autorización original no ha vencido.

Si continuamos con sus servicios durante el proceso de Audiencia Estatal Justa, cubriremos estos servicios hasta que: • • •

Usted reciba una decisión de la Audiencia Estatal Justa Usted o su representante se retire de la Audiencia Estatal Justa El periodo de tiempo o límites del servicio que fueron previamente autorizados se han cumplido.

Es importante saber que es posible que tenga que pagar por los servicios que recibió mientras su Audiencia Estatal Justa estaba pendiente si la decisión final no es a su favor. Si la decisión es a su favor, “Health Options” pagará por estos servicios de forma inmediata. ¿Qué pasa si no estoy satisfecho con la decisión de la Audiencia Estatal Justa? Si usted o su representante no está satisfecho con la decisión de la Audiencia Estatal Justa, usted o su representante puede solicitar una revisión de parte de un Tribunal Superior. Para hacerlo, usted deberá presentarse ante el secretario (pronotario) del Tribunal Superior dentro de los treinta (30) días de la decisión de la Audiencia Estatal Justa.

INFORMACIÓN IMPORTANTE CUANDO NO PODEMOS ASISTIRLO MÁS Usted no puede ser cubierto por nosotros si: • •

Se es desafiliado (bajado) de su plan de salud. Usted se muda fuera del área de servicio, ya sea fuera del estado o fuera del país.

Para más información, por favor llame a Servicio al Miembro. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Miembro si se muda fuera del estado.

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CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN Se le puede pedir que deje nuestro plan de salud (desafilie) debido a las siguientes razones: • •

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Usted ya no es elegible. Usted se mudó fuera del área de servicio, ya sea fuera del estado o fuera del país. (si usted se muda a un lugar en dónde existen otros planes Medicaid, usted debe afiliarse a un nuevo plan enseguida.) Usted es ubicado en un centro de enfermería fuera del estado, o en un centro de atención a personas con discapacidad inmediata durante más de 30 días calendarios. Usted es encarcelado (recluido en una institución pública). Usted fallece. Usted es registrado por error. Su tarjeta de identificación de su plan fue mal utilizada. Ocurrió fraude o engaño.

CONTACTAR A NUESTRO DEPARTAMENTO DE SERVICIOS AL MIEMBRO Llame a nuestro número gratuito de Servicios al Miembro, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Nuestro personal está capacitado para ayudarle a entender su plan de salud. Ellos le pueden decir acerca de: • • • • • • • • • •

Elegibilidad Beneficios Cómo obtener servicio Cómo elegir o cambiar de PCP La educación de su médico Información del plan de salud Atención dental y de visión Ayuda de Transporte Quejas, quejas formales y apelaciones Cómo obtener una copia escrita de las políticas y procedimientos sobre cómo mantener su información médica privada

DOCUMENTO DE VOLUNTAD ANTICIPADA (TESTAMENTOS EN VIDA) Un accidente o una enfermedad podría quitarle su capacidad de tomar sus propias decisiones de atención médica. Un documento de voluntad anticipada (también llamado un "testamento en vida") es un documento legal que indica cómo quiere ser tratado si usted no puede hablar o tomar decisiones por sí mismo. La ley en Delaware le da el derecho a tomar decisiones sobre su cuidado de la salud antes de tiempo, completando un formulario de voluntad anticipada. Un documento de voluntad anticipada enumera los tipos de atención que usted quiere recibir y no quiere recibir. Por ejemplo, es posible que desee utilizar las máquinas de soporte vital si se encuentra en estado de coma. Algunas personas no quieren utilizar las máquinas de soporte de vida. Un documento de voluntad anticipada enumera sus opciones cuando usted no puede tomar decisiones y hablar por sí mismo.

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Un documento de voluntad anticipada enumera quién tomará las decisiones cuando usted no pueda. Puede nombrar a un miembro de la familia o un amigo cercano como la persona que tomará las decisiones sobre su atención médica si usted no puede. Delaware tiene un formulario de voluntad anticipada que usted puede completar. El formulario puede descargarse en www.dhss.delaware.gov/dsaapd/files/advancedirective.pdf. Para poder llevar a cabo esta forma jurídica, debe tener dos personas que son testigos de la firma del formulario de voluntad anticipada. Se recomienda, pero no requiere que usted tenga un testigo notario público que firme el formulario de voluntad anticipada. Cuando usted tiene un documento de voluntad anticipada, guarde una copia en un lugar seguro y dele una copia a su médico. Asegúrese de que su familia y cuidadores sepan que usted tiene un documento de voluntad anticipada. Lleve una copia con usted cuando vaya al hospital. Si se realizan cambios en la voluntad anticipada, asegúrese de que su médico tenga una copia del nuevo formulario y su familia y el cuidador sepan que usted ha hecho cambios. REVISIÓN DE REGISTROS DE LOS MIEMBROS Al unirse a nuestro plan de salud y aceptar los beneficios de atención de salud que figuran en este manual, usted está de acuerdo en que revisemos sus registros médicos para la revisión de la utilización, control de calidad y revisión por pares. CÓMO SUGERIR CAMBIOS EN NUESTRAS POLÍTICAS Y SERVICIOS Utilizamos un Comité Asesor Comunitario (CAC) para que los Miembros puedan opinar acerca de nuestras políticas y servicios. Los Miembros CAC informan, orientan y recomiendan ideas sobre temas educativos y operativos relacionados con nuestros servicios para su área local. Llame a nuestro número de Servicio al Miembro si desea unirse a la CAC. CAMBIOS EN EL PLAN Si su programa de cuidado de la salud cambia, trataremos de hacérselo saber 30 días calendarios antes de la fecha de inicio del cambio. Los cambios significativos se le comunicarán a más tardar en la fecha efectiva real del cambio. “Health Options” puede cambiar sin que usted esté de acuerdo. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Miembro si tiene alguna pregunta sobre los cambios del programa. Si tiene problemas auditivos o del habla, puede llamar al 711. TRATAMIENTO DE MENORES Los menores son tratados como adultos cuando se trata de control de la natalidad, embarazo o planificación familiar (a excepción de la esterilización sexual). Nuestros Miembros que tengan 13 años de edad o más pueden referirse a sí mismos a cualquier red o fuera de la red OB/GIN para realizarse exámenes anuales y servicios de salud regulares (incluyendo detección de cáncer de cuello uterino). Ellos no necesitan una aprobación previa de su PCP. Los registros de planificación familiar se mantienen en privado. Los médicos deben tener todos los registros de planificación familiar de manera privada, incluso si el paciente es menor de edad, a menos que la ley diga que está bien compartir su información con otros. Su médico puede

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compartir su información médica con otros médicos que lo atiendan, funcionarios de salud pública o agencias gubernamentales. USTED CUENTA CON OTRO SEGURO O RESPONSABILIDAD POR DAÑOS A TERCEROS (RDT) Usted o un miembro de su familia podría tener otros tipos de seguros. Llame a Servicios al Miembro si usted o algún miembro de su familia está cubierto por nosotros y otro plan de seguro. Su asistente social en su oficina local DHSS también necesita saber esta información. Si usted tiene seguro médico, dental o de la vista a través de otra compañía de seguros, debe utilizar dicha cobertura primero como seguro primario. La otra compañía de seguros debe pagar primero y nosotros somos siempre el último pagador a otra cobertura de seguro que tenga. Es importante mostrar a sus proveedores de atención médica todas sus tarjetas de seguro. También es necesario que nos llame si: • • •

Tiene un reclamo de compensación de trabajadores. Usted está en espera de una decisión sobre una lesión personal o demanda por negligencia médica. Usted tiene un accidente de auto.

Si usted ha recibido atención debido a un accidente o una lesión relacionada con el trabajo, “Health Options” trabajará con las otras compañías de seguros o asociadas para asegurarse de que sus reclamos se paguen correctamente. Llame a Servicios al Miembro para informar de cualquier situación en la que haya recibido la atención médica después de un accidente, lesión relacionada con el trabajo, o cualquier otra situación en la que un seguro, empresa diferente o un abogado está involucrado. Nosotros podemos, y debemos, saber acerca de toda persona que le brinde atención. Tenemos que saber esto para pagar por su atención médica. No compartiremos esta información con nadie, excepto con su proveedor de atención de salud y otros como la ley lo permite. RECLAMO – ¿QUÉ HAGO CON UNA FACTURA? Los proveedores de Medicaid de Delaware no pueden cobrarle por los servicios que están cubiertos por nosotros. Si usted recibe una factura de su médico o el hospital, por error, no pague la factura. Por favor, llame a Servicios al Miembro con la información de facturación y alguien lo ayudará. Usted no es responsable de presentar reclamos a nosotros, su médico o el hospital va a hacerlo. AYUDA EN OTROS IDIOMAS Ofrecemos servicios y programas que cumplen con su idioma y necesidades culturales y dan acceso a una atención de calidad. Proporcionamos un servicio que tiene personas que pueden traducir en más de 200 idiomas. Nosotros queremos que usted tenga la atención adecuada, por lo que contamos con: •

Personal de Servicios al Miembro que puede brindarle ayuda en su idioma

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• • •

Intérpretes telefónicos las 24 horas Intérpretes en lengua de signos y en persona Proveedores que pueden ayudarlo en su idioma, si está disponible.

Si necesita ayuda en un idioma distinto del inglés durante su visita médica, usted puede pedir un intérprete en persona o un intérprete de teléfono sin costo alguno. AYUDA PARA MIEMBROS CON LIMITACIÓN DE LA AUDICIÓN, DEL HABLA O DE LA VISIÓN Si tiene problemas auditivos o del habla, puede llamar a nuestra línea TTY al teléfono gratuito 711 o al 1-800-232-5460 8 a.m.-8 p.m. de lunes a viernes. Podemos proporcionarle este manual y otros materiales importantes del plan de diferentes maneras. Esto es para que las personas que no ven bien aún puedan aprender acerca de su plan. De la siguiente manera: • • • •

Letra de imprenta grande CD para escuchar la información sobre su plan Braille Cinta de audio

Para obtener estos otros formatos, o ayuda para leer este manual, por favor llame al número gratuito de Servicio al Miembro o número TTY (para Miembros con problemas auditivos o del habla). LEY PARA ESTADOUNIDENSES CON DISCAPACIDADES Cumplimos con los términos del Acta Estadounidense con Discapacidades (ADA) de 1990. Esta ley lo protege de acciones injustas por su plan de salud a causa de una discapacidad. Si usted siente que no ha sido tratado de la misma manera que otros debido a una discapacidad, llame a nuestro número de Servicio al Miembro. Si tiene problemas auditivos o del habla, puede llamar a nuestra línea de Servicios al Miembro TTY. FRAUDE Y ABUSO Llame a nuestra línea de Fraude y Abuse si usted piensa que alguien está usando su tarjeta de identificación para obtener beneficios. También puede informar si alguien está usando la tarjeta de identificación de otro Miembro para obtener beneficios. Su nombre se mantendrá en privado a menos que estemos obligados a compartir esa información. Usted puede reportar cualquier médico u hospital si sospecha de fraude o abuso de los servicios prestados a cualquier persona con una tarjeta de Medicaid. CONFIDENCIALIDAD La protección de su información confidencial es una prioridad para nosotros. Queremos que sepa que “Health Options” permanece vigilante en la protección de información del paciente y del

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proveedor. Nuestra expectativa es que nuestros empleados protejan toda la información, en todos los formatos, todo el tiempo, lo que incluye la protección de la información en formato electrónico verbal, o papel. Además, la información confidencial debe protegerse a la misma medida que la información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés). Los empleados de “Health Options” no sólo firman un formulario anualmente recordándoles acerca de las leyes y reglamentos que protegen la información de salud, sino que también están capacitados sobre las leyes que protegen la privacidad como HIPAA (Ley de responsabilidad y portabilidad del seguro médico), la ARRA (Ley de Recuperación y Reinversión), y las formas de proteger la seguridad del sistema. INFORMACIÓN SOBRE NUESTRO PLAN Si usted desea conocer más acerca de cómo opera “Health Options”, póngase en contacto con Servicio al Miembro. Ellos le proporcionaran la información sobre la estructura de “Health Options”. Si usted quiere saber cómo le pagamos a los médicos, por favor póngase en contacto con Servicio al Miembro. Ellos pueden proporcionarle los métodos que utilizamos. Si desea más información acerca de nuestra acreditación, llame a Servicios al Miembro. Ellos le darán un resumen de nuestro informe.

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DIRECCIONES DE CENTROS DE ATENCIÓN DE URGENCIA EN DELAWARE

Por favor chequee www.highmarkhealthoptions.com para la lista más reciente de los proveedores de atención de urgencia. Wilmington Silverside Medical Aid Unit 2700 Silverside Rd Wilmington, DE 19810 302.225.6868 Got a Doc 1946 Maryland Ave, Suite 100 Wilmington, DE 19805 302.943.1796 Got a Doc 3001 Philadelphia Pike, Suite 100 Claymont, DE 19703 302.793.7537 Limestone Medical Aid Unit 1941 Limestone Rd, Suite 114 Wilmington, DE 19808 302.992.0500 Newark Go Care At Abby 1 Centurian Dr, Suite 106 Newark, DE 19713 302.999.0003 New Castle MedExpress 129 N DuPont Hwy New Castle, DE 19720 302.328.5150 Hockessin Premier Urgent Care Lantana Shopping Center 4316 Lantana Drive Hockessin, DE 19707 302.234.4000 Smyrna Christina Care Health Services Medical Aid Unit 100 S. Main Street Smyrna, DE 19977 302.659.4444

MedExpress 2722 Concord Pike Wilmington, DE 19803 302.477.1406 MedExpress 3926 Kirkwood Hwy Wilmington, DE 19808 302.998.2417 Take Care Health 1710 Faulkland Rd Wilmington, DE 19805 866.825.3227

Glasgow Medical Center 200 Hygeia Dr, Suite 1300 Newark, DE 19713 302.623.0444

Por favor véase www.highmarkhealthoptions.com para la lista más reciente de los proveedores de atención de urgencia. 69 | P á g i n a N ú m e r o G r a t u i t o d e S e r v i c i o s a l M i e m b r o 1 - 8 4 4 - 3 2 5 - 6 2 5 1

Dover Eden Hill Express Care LLC 200 Banning Street, Suite 170 Dover, DE 19904 302.674.1999 Seaford Ambient Medical Care LLC 24495 Sussex Highway #2 Seaford, DE 19973 302.629.3099 Millville Beebe Health Center Walkin at Millville Creekside Plaza, Route 26 Millville, DE 19967 302.541.4175 Lewes Medical Aid at Longneck 1309 Savannah Road Lewes, DE 19958 302.644.1441 Millsboro Medical Aid at Longneck 25935 Plaza Drive, Unit 1 Millsboro, DE 19966 302.947.4111

MedExpress 15 South DuPont Highway Dover, DE 19901 302.674.1514

70 | P á g i n a N ú m e r o G r a t u i t o d e S e r v i c i o s a l M i e m b r o 1 - 8 4 4 - 3 2 5 - 6 2 5 1

“Highmark Blue Cross Blue Shield” de Delaware y “Health Options” son licenciatarios independientes de Blue Cross y Blue Shield Association

71 | P á g i n a N ú m e r o G r a t u i t o d e S e r v i c i o s a l M i e m b r o 1 - 8 4 4 - 3 2 5 - 6 2 5 1

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