Micosis oportunistas

T.M María Cristina Diaz J Profesor Asociado Programa de Microbiologia y Micología ICBM, Facultad de Medicina Universidad de Chile

MICOSIS OPORTUNISTAS Agentes: Levaduras y hongos filamentosos Candidiasis: Candida spp. Criptococosis: Cryptococcus spp Aspergilosis: Aspergillus spp. Zigomicosis- Mucormicosis: Mucor spp ,Rhizopus spp. Habitat: saprófitos en la naturaleza, suelo, aire, agua,vegetales, Microbiota comensal (Candida) Transmisión: esporangiosporas/conidios Inhalación Inoculación traumática Alimentos contaminados Personal de salud y elementos médicos

HONGO-HOSPEDERO-AMBIENTE HOSPEDERO

Edad Edad Actividad Actividadlaboral laboral Enfermedad Enfermedadde debase base Inmunosupresión Inmunosupresión

RI celular

Antibioterapia Antibioterapia Cirugía, Cirugía,etc. etc.

ENFERMEDAD ENFERMEDAD HONGO

AMBIENTE

Mecs. Mecs.de depatogenicidad: patogenicidad: 1.1.Adhesividad Adhesividad

Clima Clima Humedad Humedadlocal local

2.2.Invasividad Invasividad 3.3.Toxicidad Toxicidad

Prótesis Prótesis Manos Manospersonal personalde desalud, salud,etc. etc.

4.4.Hipersensibilidad Hipersensibilidad

Candidiasis invasora • Enfermedad infecciosa grave causada por diferentes especies de Candida en personas debilitadas o inmunodeficientes • Puede afectar – a un órgano: endocarditis, meningitis, candidiasis renal, candidiasis hepática – a varios órganos simultáneamente: Candidiasis diseminada – al aparato circulatorio: Candidemia

Porqué Candida produce enfermedad si es parte de la microbiota normal ? Condiciones que lo permiten: Aumento en número : uso de antibióticos aumento de humedad y temperatura. • Adherir • Invadir : desde el intestino a través de células ej. uso de catéteres .

Factores de riesgo Adultos • • • • • • • • • •

Hospitalización prolongada en UCI Falla renal Hemodiálisis Antibióticos amplio espectro Catéter venoso central Nutrición parenteral Drogas inmunosupresivas Cancer y quimioterapia Pancreatitis severa aguda Colonización por Candida en múltiples sitios • Cirugía • Transplante

Lactantes y niños • Inmunosupresión • Antibióticos de amplio espectro • Cateter venoso central • Hiperalimentación • Cirugía abdominal /perforación • Hemodiálisis Neonatos • Edad gestational - Prematuro • Ruptura prolongada de membranas • Intubación • Cefalosporinas tercera-generación • Malformaciones congénitas

FACTORES PREDISPONENTES

Enfermedad de base grave SIDA Inmunodeficiencias primarias Leucemias y linfomas en quimioterapia Radioterapia Síndrome de malnutrición crónica Transplante de médula y órganos sólidos Tratamiento corticoides y citotóxico prolongado Hospitalización prolongada Nutrición parenteral

Candidiasis invasora

Candidemia Invasión de órganos ojo Pulmón-Neumonía

Corazón- Endocarditis bazo

hígado riñon

Candidemia asociada a catéter

Cerebro-Meningitis

Peritonitis Hueso-articulaciones

Candidiasis aguda diseminada

Candidiasis crónica diseminada

Artritis osteomielitis miositis

Candidiasis profunda multiorgánica

Candidiasis invasora • Candida albicans (~ 50%) • Otras especies relevantes: • C. glabrata • C. parapsilosis • C. tropicalis • C. krusei • Formas diseminadas y focales • Biopelículas (catéteres y prótesis) • Infecciones recalcitrantes: Resistencia

Patogenia • Multiplicación y adhesión ( colonización de mucosas ) Adhesinas:Als1, Ala1p, Hwp, Int1, Mnt1p • Dimorfismo :

Transformación morfológica

de levadura a hifa.

• SECRECIÓN DE ENZIMAS PROTEOLITICAS :

extremo apical del tubo germinativo fosfolipasas. Aspartilproteasas (Saps), fosfolipasas (Plb1)

)

presentes en el

proteasas,

Factores de virulencia : controlados por múltiples genes diferentes - HEX1 (hexosaminidasa) - SAP1, SAP2, SAP3 y SAP4 (proteinasas) - αINT1 ( producir tubos germinales y adhesión)

Control y diseminación de la enfermedad ( estado inmune del hospedero ) •Candida albicans presenta mayor virulencia •Está asociada a su habilidad para: – Evadir a los mecanismos de defensa del hospedero – resistir al tratamiento antifúngico – lesionar las células y tejidos que invade

CANDIDIASIS INVASORA o SISTÉMICA: Algunas de estas especies presentan menor susceptibilidad a los agentes antifúngicos de uso habitual (azoles). Mecanismo de transmisión: habitualmente es endógena (microbiota normal del paciente), pero se han descrito casos de transmisión exógena a través de las manos del personal del hospital (UCI). Manifestaciones clínicas dependerán de la vía de transmisión y de los factores predisponentes del hospedero. COMPROMISO RENAL

Riñón de conejo inmunodeprimido con candidiasis

Candidiasis Invasora

Candidiasis invasora

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Profundas

Superficiales

•

•

MUESTRAS CLÍNICAS:

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS:

Î Raspados de piel y fanéreos

Î Examen Microscópico directo

Î Secreciones (heridas, flujo vaginal)

Î Cultivo (Agar Sabouraud y Agar Sangre

Î Líquidos de cavidades estériles (sangre, LCR, L. pleural, L. peritoneal, L. pericárdico, L. articular)

Î Identificación :Tubo germinativo, Microcultivo Bioquímica (asimilación de azúcares)

Î Lavado bronquio-alveolar (LBA)

Î Agares cromogénicos

Î Cuerpos prótesis)

Î Detección de componentes estructurales y productos metabólicos (antígenos, enolasa, arabinitol)

implantables

Î Biopsias

(catéteres,

Î Histología Hemocultivo

Diagnóstico de Candidiasis invasora

• Complicado: – Obtención de aislamientos en cultivo a partir de muestras estériles (hemocultivos, LCR, biopsias…) – Visualización de Candida en biopsias – Detección de antígenos o anticuerpos

• Sensibilidad y especificidad baja – Hemocultivos positivos o Candida en los tejidos como diagnóstico definitivo

Hemocultivos • De 18 horas a 10 días • Diferentes sistemas: – – – – –

0h Centrifugar 24 h

Incubación

BacT/Alert (Color: Producción de CO2) BACTEC 9240 (Fluorescencia: CO2) Mycosis-IC/F ESP (Variaciones de presión) Vital (Fluorescencia) Lisis-centrifugación: Isolator / Saponina

• Observación microscópica (Gram) y cultivo posterior en placa

Detección de antígenos • Manano y otros antígenos: – Platelia Candida Ag (Bio-Rad, Francia) – Cand-Tec – Candigen (Enolasa) (T < 2h S 40% E 90-98%)

Detección de anticuerpos

Antimanano (Platelia Candida Ab) (T < 2h S 53% E 94%) Antimicelio de Candida albicans Candida albicans IFA IgG (Vircell, España) (T < 2h S 83-90% E 87-99%)

Detección de metabolitos

D-Arabinitol D-Manosa β 1-3 D-Glucano (Factor G): lisado de amebocitos del cangrejo de herradura (Limulus) Glucatell

CRIPTOCOCOSIS Agente: levadura capsulada

Cryptococcus neoformans var.neoformans ( serotipos D y AD) var grubii ( serotipo A) Cryptococcus gatti ( serotipos B y C )

Reservorio Natural: Suelo, deyecciones de aves (palomas)

 

Epidemiologia • • • • •

Micosis oportunista Cosmopolita Prevalencia en inmunodeprimidos Tiene predilección por SNC Habitat: Excreta de palomas ( nicho ecológico) canarios, loros Cryptococcus gattii: x Habitat en especies de eucaliptus x Prevalencia inmunocompetentes x Regiones tropicales o subtropicales

Características Biológicas y Distribución Geográfica Variedad

Serotipo A

Zona Geografica Mundial

grubii

Clinica

Excretas Palomas

Paciente VIH positivo

Tratamieto Forma Sexual Supresivo Filobasidiella neoformans Var neoformans

ByC

Tropicales Arbol subtropicales eucalipto

Paciente Curativo Inmunocom- Respuesta petente lenta

Filobasidiella Neoformans Var bacillospora

D

Norte de Europa

Paciente VIH positivo

Filobasidiella neoformans Var neoformans

gattii

neoformans

Habitat

Excretas Palomas

Supresivo

Infección exógena: inmunidad celular.

Enfermedad grave Afecta a inmunocompetentes e inmunocomprometidos Factores de riesgo: inmunosupresión (SIDA- linfoma )

Factor de virulencia más importante: Cápsula : polisacárida (glucuronoxilmananos): evasión fagocitosis Melanina: depende de la enzima fenoloxidasa: convierte compuestos fenólicos en melanina . Termotolerancia: Crece a 37ºC

Patogénesis :

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Inhalación de levaduras

Alveolos provoca primoinfección : expresión o resolución Proliferación rápida en inmunidad deficiente Se disemina vía linfática y hematógena Predilección SNC Formas clínicas: PULMONAR Asintomático /flu-like/cavitación DISEMINADA Meningitis (aguda/crónica) Otras: criptococoma, lesiones cutáneas, osteomielitis, ocular

Manifestaciones clínicas •

SNC 75% - Meningitis

Cefalea frontotemporal y retroocular Confusión mental, visión borrosa Psicosis , náuseas,vómitos

¾ • • • • •

Cutánea 15 % Pulmonar 5 % Tos, espectoración, hemoptisis y fiebre Diseminada ( Visceral ) Osea Ocular Otras formas: Miocarditis, prostatitis,absceso renal,hepatitis, miositis.

( 65%)

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Muestras: LCR, hemocultivos, aspiración lesión de piel. expectoración, orina , biopsia . Examen Microscópico Directo: Tinta china – levaduras encapsuladas

Cultivo: Agar Sabouraud Glucosado. Colonias mucoides cremosas Medio de Staib : Medio Guizotia abyssinica, actividad fenoloxidasa

Serología: Detección del antígeno capsular en LCR y suero por test aglutinación con partículas de látex

•Histopatología: • Metenamina de plata de Gomori-Grocott •Mucicarmin de Mayer

•Biología Molecular: epidemiologia

Qué tienen en común estas lesiones ?

Neumonia

Sinusitis

Forman Colon densas Bola fúngica colonias , radiadas en vasos sanguineos causando infartos y subsecuente Absceso cerebral Sinusitis hemorragias

Aspergilosis : Distintos síndromes clínicos producidos por Aspergillus

Aspergilosis Infecciones producidas por especies del género Aspergillus 1729 ----- Micheli ---- Aspergillus : cabeza conidial similar a un "aspergillium” (instrumento para dispersar agua bendita). Aprox 900 especies de Aspergillus, 20 especies patógenas para el hombre: A. fumigatus, A. flavus,A. niger, A. terreus, A. nidulans

Hongos hialinos , septados Conidióforos rectos no ramificados Vesícula - células conidiógenasconidios

Caracteristicas morfológicas

Características importantes :forma y tamaño de la vesícula ,morfología de los conidióforos, fiálides y métulas, presencia de células de Hülle , esclerocios.

Habitat- Reservorio † UBICUOS :

-Requisitos

metabólicos simples - Carbono-Nitrógeno

– Termotolerancia : 37°C- 42°C

† SAPROBIOS : suelo, vegetación en descomposición, agua , restos orgánicos, granos, heno, fertilizantes

-

TIERRA DE PLANTAS ORNAMENTALES - BASURALES - AIRE ACONDICIONADO

- CONIDIOS : HIDROFÓBICOS Y SE DISPERSAN FÁCILMENTE EN EL AIRE (ANEMÓFILOS) TIERRA REMOVIDA EN EXCAVACIONES (BROTES)

Distribución intra y extradomiciliaria Polvo de habitación Productos alimentarios : nueces , mani, te yerba

Condimentos : pimienta – Mayor exposición durante obras de construcción – filtros aire acondicionado , conductos de agua – maceteros, plantas: Thompson et al, 1994

Brotes IIH

Inhalación de conidios fúngicos ESPECTRO CLINICO

Conidios 8 µm

ALERGIA

ASPERGILOMA

2-4 µm ASPERGILOSIS PULMONAR

SINUSITIS

ASMA ASPERGILOSIS DISEMINADA

MECANISMOS DE PATOGENICIDAD Invasividad (fosfolipasa, elastasas, proteasas, fibrinolisinas) aspergilosis intracavitaria saprofítica (bola,bronquiectasias) neumonía necrotizante crónica aspergilosis invasora ¾ pulmonar ¾ diseminada otitis sinusitis, queratitis, infección de heridas etc. Hipersensibilidad ABPA (aspergilosis broncopulmonar alérgica) rinitis, asma , neumonitis (A. clavatus) Toxicidad (micotoxinas) ¾ aflatoxinas, ocratoxinas, etc.

FACTORES DE RIESGO Immunosupresión Æ infecciones exógenas (inhalación de conidios ) Inhalación de conidios por hospedero atópicoÆ reacciones de hipersensibilidad tipo I y III (alergia) Ingestión de productos contaminados con toxinas de Aspergillus Æ Micotoxicosis /carcinoma hepatocelular y colon Factores medio-ambientales predisponentes : Reparación /construcción en el edificio o en sus proximidades. Existencia de reservorios de conidios en sistemas y conductos de ventilación (contaminados con polvo, excremento de pájaros, etc.), Superficies horizontales de acceso difícil

Pacientes ex- tuberculosos Pacientes neutropénicos Pacientes transplantados de órganos

CLASIFICACIÓN DE LAS ASPERGILOSIS Aspergilosis alérgica ‐ Asma (Tipo I) ‐ Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) (Tipo I, III) ‐ Alveolitis alérgica intrínseca ‐ Rinosinusitis alérgica

Colonización local no invasora (> 3 meses) ‐ Aspergiloma (pulmones , senos paranasales) ‐ Otomicosis (otitis externa) ‐ Onicomicosis ‐ Infecciones ojo (conjuntival, corneal, intraocular)

Aspergilosis invasora ‐ Pulmonar (