Ministerio de la Protección Social. República de Colombia

Ministerio de la Protección Social República de Colombia FRANCISCO RAUL RESTREPO P. Consultor Dirección General de Calidad de Servicios Ministerio d

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Ministerio de la Protección Social República de Colombia

FRANCISCO RAUL RESTREPO P. Consultor Dirección General de Calidad de Servicios Ministerio de la Protección Social

ESTA SU INSTITUCIÓN PREPARADA PARA LA INSTAURACIÓN DE UNA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?

• En lo conceptual • En lo legal • En lo contractual

LINEAMIENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UNA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

CONTENIDO

REPÚBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS

• Introducción • Objetivos de las acciones de mejora de la seguridad del paciente • El modelo conceptual • Elementos técnicos • Propuesta de Política

LINEAMIENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UNA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

- Versión Diciembre 4 de 2007 –

OBJETIVOS DE LA

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE • •

• • •

Direccionar el diseño y operación de los procesos de atención en salud hacia la promoción de un atención en salud segura prevenir la ocurrencia de eventos adversos y fallas en los procesos de atención en salud mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atención en salud Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la atención que se evidencien en la obtención de resultados en seguridad del paciente tangibles y medibles. Promover la adopción de herramientas prácticas para la mejora de la seguridad del paciente en las instituciones. Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atención de que son sujeto.

LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE LA

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE •

Promover la coordinación de los diversos actores del sistema de seguridad social en salud para la realización de acciones que mejoren la seguridad de la atención



Desarrollo de una estrategia educativa en el tema de seguridad de la atención



Promoción de la adopción por parte de la institución de herramientas prácticas basadas en evidencia científicas que impacten en la mejora de la seguridad de la atención



Articulación de los componentes del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para potencializar su impacto en la seguridad de la atención

EL CORRECTO ABORDAJE CONCEPTUAL

MODELO EXPLICATIVO • Basado en procesos • Identifica fallas de seguridad • Identifica barreras de seguridad

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS ORGANIZACIÓN Y CULTURA

DECISIONES GERENCIALES Y

FACTORES CONTRIBUTIVOS

BARRERAS Y DEFENSAS

ACCIONES INSEGURAS

F I S I C A S

PACIENTE TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

PROCESOS

EQUIPO

ORGANIZACIONALES

AMBIENTE

FALLAS LATENTES

CONDICIONES QUE PREDISPONEN A EJECUTAR ACCIONESINSEGURAS

E R R OMISIONES O R VIOLACIONES E CONCIENTES S

ACCIONES

H U M A N A S

FALLAS ACTIVAS CASI EA

AD MI NIS TRA TI VAS

N A T U R A L E S

EA

LA METODOLOGÍA DE LA VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS

SUCESO ADVERSO ACTOS SANCIONABLES

EVENTO ADVERSO

(ACTUACIÓN CON DOLO Y CULPA)

(ERROR INVOLUNTARIO+MULTICAUSAL+ATRIBUIBLE A LA ATENCIÓN EN SALUD)

EVITABLES

COMPLICACIONES (ASOCIADO AL PROCESO DE LA ENFERMEDAD)

NO EVITABLES

INCIDENTE (No hay daño)

DAÑO Magnitud del daño • Leve • Moderado • Grave

Relacionado • • • • • •

Los cuidados La medicación La infección nosocomial Un procedimiento El diagnóstico Otros

Se recomienda Evaluación de Calidad Se recomienda Investigación científica

Al interior de la institución: • • • •

Detectar Analizar Mejorar Monitorizar

Al exterior de la institución • Compartir Información

DETECTAR

FORMATO SUGERIDO PARA LA DETECCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS Módulo 1: IDENTIFICACIÓN DE LA OCURRENCIA FECHA:

• Reporte intrainstitucional • Simplificado • Contenga elementos básicos • Proteja la confidencialidad • Proteja la intimidad del paciente

• Tamizaje • Instrumento derivado de IBEAS

HORA:

N° DE CAMA:

N° HISTORIA CLINICA: SERVICIO DE OCURRENCIA:

Módulo 2: DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO DESCRIPCIÓN DEL SUCESO ADVERSO

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE SEGURIDAD

1.________________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________ 3.________________________________________________________________________ FACTORES CONTRIBUTIVOS

1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________

Módulo 3: ORIGEN DEL REPORTE

FECHA del reporte:

Nombre del reportante:

HORA del reporte:

SERVICIO QUE REPORTA:

ANALIZAR Y MEJORAR: Protocolo de Londres INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS) IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR

Selección del equipo investigador

Obtención y organización de información

Establecer cronología del incidente

RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN

IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS

IDENTIFICAR LAS ACCIONES INSEGURAS

PROCESO SUGERIDO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS (PROTOCOLO DE LONDRES) 1

PROTOCOLO DE LONDRES •

• •

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLÍNICOS CONCEPTOS FUNDAMENTALES INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

INTRODUCCIÓN El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”2. Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema. La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa. Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada. El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque: •

Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso usualmente descubre una serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación obvia con respecto a una buena práctica es apenas el primer paso de una investigación profunda.



Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una investigación es planeado y hasta cierto punto predecible.



Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática el personal entrevistado se siente menos amenazado.

1 Traducción con modificaciones del documento System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally TaylorAdams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK). 2 Para efectos de este documento incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el proceso clínico asistencial.

MONITORIZAR • Proyecto IBEAS • Cuadro de Mando SOGC • Indicadores de Seguridad del Paciente

EL REPORTE EXTRAINSTITUCIONAL

Reporte Extrainstitucional

FORMATO SUGERIDO PARA EL REPORTE EXTRAINSTITUCIONAL Módulo 1: IDENTIFICACIÓN DE LA OCURRENCIA

FECHA:

N° DE REPORTE DEL EA:

CARGO DEL QUE REPORTA

CIUDAD y DEPTO:

• • • •

Voluntario Anónimo Finalidad Aprendizaje Basado en Estaciones de Reporte

SERVICIO DE OCURRENCIA:

HORA:

CÓDIGO DE HABILITACIÓN

Módulo 2: DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO a) NOMBRE DEL EVENTOADVERSO

_________________________________________________

Describa brevemente las características del paciente:____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _ Describa brevemente las características del suceso: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ b) ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE SEGURIDAD Error por acción:

SI

NO

Error por omisión:

SI

NO

Describa brevemente la o las fallas activas: _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________ En las barreras de seguridad señale la o las que intervinieron: 1. Físicas:

SI

NO

Nómbrela: __________________________________________________

2. Administrativa: SI

NO

Nómbrela: __________________________________________________

3. Humanas:

SI

NO Nómbrela: ___________________________________________________

4. Naturales:

SI

NO Nómbrela: __________________________________________________

c) FACTORES CONTRIBUTIVOS

FRANCISCO RAUL RESTREPO P. Consultor Dirección General de Calidad de Servicios Ministerio de la Protección Social

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