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MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE DE SALUD FAMILIAR Sistema Nacional de Salud
San Salvador, El Salvador, C.A.
Modelo de Atención Integral con enfoque de salud familiar
Miembros del Sistema Nacional de Salud
Dr. José Guillermo Maza Brizuela Ministro de Salud Pública y Asistencia Social Representante Legal del FOSALUD Dr. Nelson Nolasco Perla Director General del Instituto Salvadoreño del Seguro Social Coronel y Dr. Ricardo Antonio Cuéllar Comandante del Comando de Sanidad Militar Dr. Guillermo Castillo Chávez Presidente del Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos Lic. Maribel Santamaría Perla Directora Presidenta del Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial
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ÍNDICE INTRODUCCION
1. MARCO DE REFERENCIA
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2. MODELO DE ATENCIÓN BASADO EN UN ENFOQUE DE SALUD FAMILIAR
Descripción del modelo
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Características
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Objetivos
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Principios
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3. ORIENTACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN BASADO EN UN ENFOQUE DE SALUD FAMILIAR
Ciclo de vida
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Ciclo vital familiar
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Ejes de intervención
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Escenarios de intervención
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4. PROVISIÓN DE SERVICIOS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE DE SALUD FAMILIAR
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5. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR
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6. ADSCRIPCIÓN DE FAMILIAS Instrumento de registro familiar
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Plan de intervenciones
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7. SISTEMA DE INFORMACIÓN
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8. MONITOREO Y EVALUACIÓN
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ANEXOS Glosario
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Créditos
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INTRODUCCIÓN Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en el Art. 65 de la Constitución de la República de El Salvador, “El Estado determinará la política nacional de salud y controlará y supervisará su aplicación”, la Asamblea Legislativa, mediante Decreto Legislativo de fecha 26 de octubre del 2007 decretó la Ley de Creación del Sistema Nacional de Salud, el cual está constituido por instituciones de la administración pública que trabajan de forma armónica estableciendo mecanismos de coordinación para implementar políticas de prevención y de intervención, con el fin de incrementar, preservar, mantener, recuperar y rehabilitar la salud individual, familiar y de la población de todo el territorio nacional, así como incidir en las condiciones de riesgo y en los factores determinantes de la salud en las comunidades; así mismo están obligados a participar y colaborar directamente con el Sistema Nacional de Salud (SNS), todas las entidades de la administración pública cuya función pueda repercutir o influir en la prestación de servicios de salud. En dicho decreto, en el Art. 13 se establece “un modelo de atención basado en un enfoque de salud familiar, cuyo principal propósito es el de contribuir a conservar y restablecer de manera integral la salud de la población, teniendo como ejes centrales la prevención y la promoción de la salud, basándose en el perfil epidemiológico y las determinantes locales de la salud, en los aspectos económicos, culturales, demográficos, sociales y ambientales”. Asimismo y de acuerdo con lo enunciado en los Art. 40 y 41 del Código de Salud en cuanto a que compete al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) “determinar, planificar y ejecutar la política nacional en materia de Salud; y dictar las normas pertinentes, organizar, coordinar y evaluar la ejecución de las actividades relacionadas con la salud”, el MSPAS como ente Rector y Autoridad Sanitaria Nacional de la República de El Salvador, coordinó la formulación de la Política Nacional de Salud de manera conjunta con los miembros del Sistema Nacional de Salud, en la cual se enuncia como política específica “implementar un modelo de atención integral basado en la salud de la familia y su entorno”. Para dar respuesta a lo antes descrito, el Sistema Nacional de Salud ha identificado elementos del modelo de atención actual que han dado logros y satisfacciones en la población y analiza los cambios que se han producido en el perfil epidemiológico que actualmente se caracteriza por enfermedades infecciosas, afecciones crónicas y patologías relacionadas a situación psicosocial; planteándose la necesidad de fortalecer y reorientar las estrategias de atención primaria, dando origen al nuevo modelo de atención con enfoque de salud familiar. El nuevo modelo pretende fortalecer y reorientar estrategias de atención primaria de salud en donde se evidencia el compromiso, la corresponsabilidad, la 4 ___________________________________________________________ Sistema Nacional de Salud
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participación comunitaria y acciones del personal basadas en la promoción de la salud y la prevención de sus afecciones. Este modelo de atención cambia el enfoque tradicional, considerando los valores propios y necesidades sentidas de la población usuaria y los intereses institucionales. El desafío es garantizar una atención en salud integral, integrada y continua de la persona en los diferentes ciclos de vida, así como un nivel básico de protección social en salud en condiciones adecuadas de calidad, calidez, dignidad y oportunidad. El modelo de atención basado en un enfoque familiar está orientado hacia el ciclo de vida y el ciclo vital familiar. Sus ejes de intervención son los siguientes: promoción de la salud, familia saludable, entorno saludable y enfoque de riesgo. La visión integral de la familia permite la atención oportuna y resolutiva en los diferentes niveles de atención, privilegiando la promoción de la salud, la prevención de riesgos y daños, fomentando el auto cuidado de la salud familiar y las acciones del equipo básico de salud desde la perspectiva de la programación local participativa.
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1. MARCO DE REFERENCIA Todo sistema de salud reviste las características del país en que funciona, no hay entre los 191 Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud, dos exactamente iguales, porque el modelo de salud depende de las condiciones políticas, económicas, culturales, epidemiológicas, demográficas e históricas de cada país1. En El Salvador se considera que el modelo de atención a la salud, es el conjunto de principios, normas, intervenciones e instrumentos para la promoción de la salud, entendida como la aplicación de los medios, recursos y prácticas para su conservación y restablecimiento, centrado en la persona, familia y comunidad, que contribuya efectivamente a mejorar la calidad de vida, cuyo propósito es conservar y restablecer, de manera integral, la salud de la población. El concepto de salud debe tomar en cuenta al ser humano como un ser integral, de aquí surge el término de salud holística, la cual nos conduce a vislumbrar las dimensiones físicas, mentales, sociales, emocionales y espirituales de manera interdependiente e integrada en el ser humano, funcionando así como una entidad completa en relación al mundo que le rodea, otorgándole importancia a otros aspectos de la salud que han sido excluidos de las definiciones anteriores, refiriéndose al componente emocional y espiritual de la salud. Sin estos dos componentes es imposible alcanzar un óptimo estado de salud. Por consiguiente la salud es el completo estado de bienestar físico, mental, social, espiritual y emocional y no solamente la ausencia de enfermedad, dolencia o accidente.2 La posición planteada a través del modelo de atención con enfoque de salud familiar confirma lo expuesto por la Organización Panamericana de la Salud, la cual considera que la renovación de la Atención Primaria para la Salud (APS) debe ser parte integral del desarrollo de los sistemas de salud y, a su vez, que los sistemas de salud basados en la APS son la mejor estrategia para promover mejoras equitativas y sostenibles en la salud de los pueblos de las Américas3. En este contexto, los elementos operativos que se consideran esenciales para la puesta en práctica de una APS renovada son4:(1) la gestión administrativa de recursos financieros, humanos y el tiempo, con principios de calidad técnica y satisfacción de los usuarios; (2) gestión clínica y de pacientes: buscando la mayor efectividad mediante medicina basada en la evidencia; (3) gestión sanitaria: con
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Jaime Alarid, Humberto. Modelos de Atención a la Salud; Experiencias en Latinoamérica. Lopategui E. “El Concepto de Salud”, Conceptos Básicos 2000. 3 Starfiels, Bárbara: Atención Primaria: Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología, Masson SA., Fundación Jordi Gol i Gurina, 2004. 4 Informe final del encuentro nacional de renovación de la APS, Bogotá, mayo del 2005. 2
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sistemas de información que incluyan la identificación de necesidades de la población y evaluación de resultados en salud. La APS representa el primer nivel de contacto entre las personas, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención a la salud al lugar donde residen y trabajan, lo cual constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. Definimos un sistema de salud basado en la APS como un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema. Un sistema de tal naturaleza se guía por los principios propios de la APS tales como dar respuesta a las necesidades de salud de la población, orientación hacia la calidad, responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, participación e intersectorialidad5. Un enfoque renovado de la APS determina lo primario como prioritario, es decir, priorizar las necesidades de mayor frecuencia, trascendencia y la solución de los problemas principales con intervenciones integrales a la persona, las familias y su ambiente, desarrollando acciones de salud ambiental con la participación de la comunidad. Por lo tanto, se considera que una estrategia renovada de APS es una condición esencial para lograr objetivos de desarrollo a nivel internacional, como los contenidos en la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas (los Objetivos de Desarrollo del Milenio u ODM), así como para abordar las causas fundamentales de la salud —tal como ha definido la Comisión de la OMS sobre los Determinantes Sociales de la Salud— y para codificar la salud como un derecho humano, como han articulado algunas constituciones nacionales, grupos de la sociedad civil y otros. La promoción de la salud es un componente esencial de la APS, es una estrategia de la nueva salud pública, que surgió como resultado de un importante cambio en el concepto y la teoría de la salud pública del informe de Lalonde6, quien propone un modelo explicativo de los determinantes de la salud, en uso en nuestros días, en que se reconoce el estilo de vida de manera particular, así como el ambiente incluyendo el social en el sentido más amplio – junto a la biología humana y la organización de los servicios de salud. Posteriormente, Castellanos (1991) esclarece como se produce esta interacción entre los determinantes de salud con la categoría condiciones de vida, que serían "los procesos generales de 5
OPS/OMS. 44º Consejo Directivo. “Atención Primaria de Salud en las Américas: las enseñanzas extraídas a lo largo de 25 años y los retos futuros” y Resolución CE132.R5. 6 Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians. Ottawa, Government of Canada; 1974.
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reproducción de la sociedad que actúan como mediadores entre los procesos que conforman el modo de vida de la sociedad como un todo y la situación de salud específica de un grupo poblacional específico"7. El reconocimiento de la determinación social de salud, desde entonces, ha significado la comprensión del proceso salud – enfermedad en el marco de condiciones concretas que sobrepasa la biología humana y que abarcan desde la sociedad como un todo hasta el individuo, de forma que la determinación social de salud se produce en diferentes niveles: 1. Nivel macro social, que relaciona la formación socio – económica como un todo y el estado de salud de la población en general. 2. Nivel grupal, que relaciona el modo de vida y las condiciones de vida de determinado grupo con su estado de salud8. 3. Nivel individual, que relaciona el estilo de vida individual, las condiciones de vida individuales y el estado de salud individual. Según este presupuesto, modo y estilo de vida son categorías que expresan formas particulares del quehacer humano en determinado momento y formas de organización social que determinan el estado de salud y que se interrelacionan entre sí con mutuas influencias9. Partiendo de esta descripción este modelo permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia mejorarla. Los conceptos centrales de la prevención son los factores de riesgo y los factores protectores, pues prevenir es, en última instancia, incrementar el efecto de los factores protectores y disminuir la influencia de los factores de riesgo. La Carta de Ottawa (Canadá, 1986) representa la formulación esencial del concepto de promoción de la salud y tácitamente se refiere a que toda acción sanitaria significa “la construcción y aplicación de políticas públicas saludables, con la consecuente creación de un ambiente de apoyo, el fortalecimiento del primer nivel de atención para que se realicen las acciones comunitarias, desarrollando aptitudes y actitudes del personal de salud para reorientar adecuadamente los servicios, así como el desarrollo de las habilidades de la población para el cuido de su salud”. Otro aspecto importante es que la salud se crea en el contexto de la vida cotidiana; es un proceso, cuyo propósito es lograr un resultado concreto en un largo plazo, pero con efectos a mediano y corto plazo. Los resultados concretos varían, pero es determinante la participación ciudadana y de la comunidad. 7
Formato electrónico INTERNET. Determinantes de Salud Pública en Cuba, estilos y modos de vida. Para el SNS de El Salvador, el énfasis del abordaje en el nivel grupal incluye a la familia y la comunidad. 9 Revista # 7 OPS. Estilos y modos de vida. Capítulo 5 8
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Más operativamente, la promoción de la salud, es mejorar en las familias, sus condiciones de vida, impulsar estilos de vida saludable, que incluyan el auto cuidado; extendiendo el tiempo de bienestar y comprimiendo el período de malestar o deterioro, para obtener una mayor esperanza y calidad de vida, así como lograr un entorno saludable. La familia es un sistema dinámico, que interactúa constantemente con el entorno y que experimenta cambios en forma continua, desarrollando relaciones interpersonales e intrafamiliares, dando como resultado el funcionamiento familiar, que es la base del desarrollo físico, intelectual, social, psicológico y espiritual de cada uno de sus miembros y constituye el clima propicio para el equilibrio biopsicosocial y espiritual. La familia, en la sociedad, realiza importantes tareas que tienen relación directa con la preservación de la vida humana tales como su desarrollo y bienestar, y sus funciones son:
Función biológica: comprende la salud sexual del hombre y la mujer, además de la reproducción humana. Las parejas planifican su descendencia. Función educativa: tempranamente se socializa a los niños y a las niñas en cuanto a hábitos, sentimientos, valores, conductas, etc. Función económica: se satisfacen las necesidades básicas materiales, como el alimento, techo, salud, vestuario y recreación. Función solidaria o afectiva: se desarrollan afectos que permiten fomentar el apoyo mutuo y la solidaridad. Función protectora: se da seguridad a todo el grupo familiar, principalmente a niños/as con o sin discapacidad y personas adultas mayores.
Las familias se forman, crecen, decrecen y desaparecen, en un ciclo vital de seis fases: unión conyugal, expansión, dispersión, independencia, retiro de actividad productiva y muerte10. Las contradicciones entre el aspecto estructural y funcional de la familia, en las distintas etapas del ciclo vital, según demandas derivadas de los nuevos acontecimientos de la vida que se afronte, puede producir desorganización en el seno familiar, que es lo que se conoce como crisis familiar. La familia es considerada el núcleo de la sociedad y en su conjunto forma una comunidad, en la que comparten el mismo espacio geográfico para habitar o laborar, guardan similitudes en cultura, idioma, creencias e intereses y tienen en común un entorno físico, político, económico y social, simultáneamente están expuestas a los mismos riesgos y daños a la salud11. 10 11
Alarid, Humberto Jaime. Papábeto y Cacú. Antaño Hogaño. Ciclo vital de la familia. México. 2007. Palacios, Jesús. Familia y desarrollo humano. Madrid. España. 2002.
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2. MODELO DE ATENCIÓN BASADO EN UN ENFOQUE DE SALUD FAMILIAR Descripción del modelo Consiste en la ejecución de acciones relacionadas con la promoción de la salud, prevención y detección temprana de riesgos, atención de daños y rehabilitación con la participación comunitaria; considerando al grupo familiar como la unidad de análisis, cuidados e intervenciones sanitarias, con enfoque de ciclo de vida y ciclo vital familiar, fundamentada en la Atención Primaria de la Salud y retoma elementos de la APS Renovada. La atención con enfoque de Salud Familiar es flexible, dinámica, interactiva, capaz de prever y responder oportunamente a las características y necesidades actuales y futuras de salud. Se fundamenta en la participación social y está orientada a la satisfacción de las necesidades de los miembros de las familias. Utiliza las fortalezas de los recursos existentes: personal multidisciplinario con compromiso de servicio, capacitado y con experiencia de trabajo comunitario; rediseña, implementa y evalúa estrategias para fortalecer la corresponsabilidad ciudadana y promover la cultura del voluntariado para la implementación del modelo. En la atención a la familia, las intervenciones en salud son una combinación de acciones de promoción de la salud, prevención y detección temprana de riesgos, atención de daños y rehabilitación con la participación de la familia y comunidad. Las prestaciones de salud se definirán en cada nivel de atención, con base al perfil epidemiológico y las determinantes locales de la salud, en los aspectos económicos, culturales, demográficos, sociales y ambientales, considerando la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud. Características
Se centra en la persona, la familia y la comunidad, respetando su cultura y derechos, así como las determinantes que intervienen en su estado de salud y calidad de vida. Identifica y previene riesgos, detecta, atiende y limita daños durante todo el proceso salud-enfermedad. Define y garantiza las prestaciones de salud específicas para cada nivel de atención, aplicando normas, protocolos, guías e instrumentos; así como mecanismos de evaluación y realimentación que aseguren su eficacia. Está constituido por procesos y procedimientos desarrollados por equipos multidisciplinarios, interdisciplinarios e integrales, adoptando tecnología apropiada a las realidades y capacidades locales. ___________________________________________________________ Sistema Nacional de Salud
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Se fundamenta en la participación social, considera a la familia como protagonista en el diagnóstico, la priorización y la intervención sanitaria. Complementa, armoniza y racionaliza el uso de los recursos, en coordinación y participación de otros sectores e instituciones. Basado en un modelo de provisión de servicios de salud según niveles de atención y de acuerdo con la organización territorial de los miembros del Sistema.
Objetivos La atención con enfoque de Salud Familiar tendrá esencialmente los siguientes objetivos:12 General: Facilitar el acceso, la calidad y la sostenibilidad de la atención en salud a la población salvadoreña; a través de la aplicación del modelo de atención integral con enfoque de salud familiar. Específicos: a. Proporcionar una atención que enfatice la promoción de la salud, la detección y prevención temprana del riesgo y del daño en la persona, la familia y la comunidad; b. Ampliar la cobertura y mejorar los niveles de atención integral en salud a toda la población salvadoreña, en condiciones de eficacia, eficiencia y equidad en la provisión de los servicios y en función de las necesidades de la población; c. Promover que el acceso a los servicios de salud se base en los principios de equidad y solidaridad; d. Promover el mejoramiento del medio ambiente, sin perjuicio de las actividades curativas y de rehabilitación tradicionales; e. Impulsar la cohesión y el trabajo coordinado entre los diferentes actores conjuntamente en la consecución de objetivos comunes al Sistema, optimizando los recursos que sean necesarios en beneficio de la población; f. Lograr la satisfacción de los/las usuarios/as, respetando sus derechos y valores.
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Basado en la Ley de Creación del Sistema Nacional de Salud. Art. 4. Pág. 6. Oct. 2007
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Principios Universalidad e igualdad, sin distinción ni discriminación. Debe estar al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad. Equidad, la distribución de los servicios de salud y de los recursos asignados para tal fin, se realizarán de acuerdo con las necesidades de los habitantes. Solidaridad, asegurar la protección de la salud para la población con énfasis en aquellos grupos mas vulnerables. Pertinencia, se refiere a la atención oportuna, adecuada, congruente con las necesidades de la persona y su familia. Corresponsabilidad, en virtud de la cual las personas, familias y comunidades adquieren responsabilidades en lo referente a su salud y bienestar. Accesibilidad, hace posible que la población acceda a los servicios de salud, desde el punto de vista geográfico, económico, cultural, físico y funcional. Continuidad de la atención, lo cual significa un contacto periódico, a lo largo del tiempo, entre las personas, familias y comunidad con los profesionales de la salud, que permite detectar necesidades o problemas de manera temprana, disminuyendo costos e inconvenientes. Integralidad, considera a la persona, familia y la comunidad bajo un enfoque biopsicosocial, e implica una atención orientada a sus propias necesidades de salud. Exige fundamentalmente cuidados e intervenciones de promoción de la salud y de prevención de riesgos al ser humano y al ambiente, no sólo de curación o rehabilitación. Incluye la atención coordinada con otros recursos o la derivación a otros niveles. Calidad de la Atención, en sus dos dimensiones: calidad técnico científica y humanismo. Considerada como la aplicación de la ciencia y tecnología médica en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios.
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3. ORIENTACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL BASADO EN UN ENFOQUE DE SALUD FAMILIAR La atención de la salud con enfoque familiar debe aprovechar cualquier contacto: comunitario, establecimiento de salud, escuela, lugar de trabajo, entre otros; de los usuarios con el Sistema Nacional de Salud para proporcionar atención integral con intervenciones dirigidas a la persona y su familia, para detectar y prevenir los riesgos, atender los daños e incrementar la inversión en el fomento y conservación de la salud a través de la cultura del auto cuidado. La atención integral a la familia debe ejecutarse por todos los miembros y colaboradores que integran el SNS a través de la normativa vigente para los programas de atención de salud dirigidos a la persona en todas las etapas de la vida. Ciclo de vida. Se refiere a las diferentes etapas que recorre la persona durante su vida, desde que nace hasta que muere, estas son la niñez, la adolescencia, la adultez y la vejez. En estas ocurren eventos importantes como el embarazo y el parto, el nacimiento, la menopausia, la andropausia, las discapacidades, los padecimientos crónico-degenerativos, así en cada una de estas etapas se identifican y atienden las necesidades y características de cada persona, con enfoque de género y de acuerdo con su grupo de edad, sexo y etnia. Las principales causas de morbilidad y mortalidad difieren según la edad, el sexo, herencia y otros factores de riesgo de las personas; por tanto, son diferentes las respuestas ante los problemas clínicos y de disfunción familiar. El grupo de menores de un año desde el inicio del embarazo, período perinatal y neonatal, son afectados principalmente por enfermedades infecciosas y defectos congénitos; los niños, niñas y adolescentes son un grupo altamente vulnerable a las enfermedades infecciosas, lesiones por causa externa y adicciones conforme aumenta la edad y cambia el estilo de vida. En el adulto, las enfermedades crónicas degenerativas, las relacionadas a su salud sexual y reproductiva, las condiciones de plurimorbilidad estrechamente relacionadas con estados depresivos, así como lesiones de causa externa, ocupan los primeros lugares en el perfil epidemiológico, patrón que persiste hasta la etapa de la vejez. Ciclo vital familiar. Se refiere a los diferentes períodos en la vida familiar: a) la constitución, en la cual se da la elección de pareja; b) la expansión, caracterizada por la llegada de los hijos e implica la transición a la paternidad y la vida con hijos de edad preescolar, ___________________________________________________________ Sistema Nacional de Salud
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escolar, adolescente y adulto joven; c) la reducción, cuando los hijos dejan el hogar, la pareja vuelve a quedar sola y en algunas ocasiones sin actividad labora y d) la disolución, la cual inicia con la separación o muerte de uno de los cónyuges. El modelo define intervenciones que se realizan basadas en estos cambios continuos del grupo familiar y en la flexibilidad de sus miembros para adaptarse a ellos teniendo como resultado una familia funcional. Ejes de intervención del modelo de atención integral con enfoque de salud familiar. Promoción de la salud La promoción de la salud es el proceso que proporciona a las personas los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y así poder mejorarla13. Este es un concepto positivo que dinamiza los recursos sociales, comunitarios y personales y que va más allá de los distintos estilos de vida saludables para aspirar a la consecución del bienestar. Contribuye al desarrollo individual y colectivo proporcionando información, comunicación y educación para la salud, potenciando las habilidades personales, de ese modo incrementa el número de acciones de que disponen las familias para ejercer un mayor control sobre su propia salud y su entorno, y para elegir alternativas favorables a la salud. Enfoque de riesgo y prevención del daño El concepto de riesgo es la probabilidad de sufrir alteraciones o daños en la salud por la acción de factores denominados “negativos”; y la vulnerabilidad es la condición de una persona o familia que determina la probabilidad de sufrir enfermedades, accidentes o lesiones auto infligidas. Existe menor vulnerabilidad y probabilidad que el evento, daño o problema ocurra cuando hay mayor presencia de factores protectores como: comunicación familiar, una familia funcional, toma de decisiones conjunta, espacios saludables (recreativos, espirituales). El grado de vulnerabilidad es situacional y específico de acuerdo a las condiciones geográficas, económicas y sociales; y que difieren según la etapa del ciclo vital familiar. Este enfoque se emplea para identificar grupos vulnerables, factores protectores y determinar prioridades de atención en salud, permitiendo reorganizar y fortalecer los servicios de salud, así como su relación con las comunidades. De este modo se espera que los equipos de salud familiar contemplen en sus acciones de trabajo diario el proceso riesgo-daño, identificando el riesgo, los factores 13
Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, Ginebra, 1986.
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protectores y previniendo, manejando o limitando el daño, en base al diagnóstico de salud individual, familiar y comunitario. 14 Familia Saludable Prototipo de familia que consigue construir un entorno físico, psicológico y social que favorezcan el desarrollo humano de sus miembros individuales y que les permitan alcanzar su potencial óptimo, respetando su dignidad de acuerdo a sus expectativas y necesidades, cumpliendo exitosamente con los objetivos que le están histórica y socialmente asignados, entre los cuales podemos citar los siguientes:15
La satisfacción de las necesidades afectivo-emocionales y materiales de sus miembros. La transmisión de valores éticos y culturales. La promoción y facilitación del proceso de socialización de sus miembros. El establecimiento y mantenimiento de un equilibrio que sirva para enfrentar las tensiones que se producen en el curso del ciclo vital familiar. El establecimiento de patrones para las relaciones interpersonales (la educación para la convivencia social). La creación de condiciones propicias para el desarrollo de la identidad personal y la adquisición de la identidad sexual.
Entorno Saludable Es el espacio físico en el cual se desarrolla la familia y la comunidad, realizando actividades cotidianas e interactuando con factores ambientales, económicos, sociales, culturales, organizativos y personales que influyen en la salud y favorecen el desarrollo humano de sus miembros para alcanzar su óptimo potencial, respetando su dignidad de acuerdo a sus expectativas y necesidades. 16 Los factores o elementos hacia los que deben dirigirse y enfocarse los planes locales para favorecer entornos saludables son: manejo sanitario de desechos sólidos, disposición de aguas residuales ordinarias (aguas negras y grises) y de tipo especial (industriales) y excretas, abastecimiento de agua potable y almacenamiento sanitario de agua para consumo humano y otros usos, manipulación correcta de los alimentos, control de las condiciones sanitarias de la 14
Organización Panamericana De La Salud (OPS): Salud, equidad y transformación productiva en América Latina y el Caribe, 1994. 15 Ferrari, M; Kolostian,S. A importancia da familia. Familia Brasileira. Sau Paulo: Cortez; 1994, pp. 11-16 16 Restrepo, Helena E; Malaga, Hernan. Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. Bogotá, D. C, Editorial Medica Panamericana, 2000. p.264-73.
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vivienda incluyendo el control de vectores y zoonosis, así como el control de emisiones atmosféricas. De igual manera la vigilancia epidemiológica y las medidas de mitigación para la prevención de desastres. Por otro lado, algunas estrategias enfocadas en la participación comunitaria para mejorar el entorno de las familias, son: la organización comunitaria y la formación de grupos o comités ambientales. Escenarios de Intervención En la familia Estudia el comportamiento familiar y su relación con el entorno, a través de la adscripción con la carpeta familiar, fichas según ciclo de vida y ficha de diagnóstico sanitario, recolecta información, interpreta y se desarrollan procesos de intervención educativa y preventiva, atención médica y/o psicológica familiar según diagnóstico de salud y riesgo. Promueve la participación de la familia para la promoción de la salud y prevención de riesgos, rehabilitación y recuperación, así como el control de riesgos sanitarios y protección del entorno. En la comunidad Promueve la organización, el fortalecimiento de lideres/liderezas, la participación de las familias y otros actores sociales para el desarrollo comunitario a través de la formación de redes de apoyo y grupos educativos según ciclo de vida y vulnerabilidad: escolares, mujeres embarazadas, madres, adolescentes, adultos masculinos, enfermos crónicos, adultas y adultos mayores para la promoción de la salud y prevención de riesgos, rehabilitación y recuperación, así como el control de riesgos sanitarios, protección del entorno y mitigación de riesgos ante desastres naturales. En la escuela Establece coordinación con los docentes y promueve la participación de la comunidad educativa para la promoción de la salud y prevención de riesgos, rehabilitación y recuperación, así como la organización de comités para el control de riesgos sanitarios y protección del entorno. Desarrolla actividades de prevención específicas para conservar y proteger la salud de la población estudiantil y sus familias como son: vacunación, evaluación y vigilancia nutricional, suplementación de micronutrientes, atenciones odontológicas preventivas, referencia oportuna, educación sobre prevención de daños y mitigación de desastres lo que lo potenciará como agente de cambio de su familia.
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En el ambiente laboral Establece las coordinaciones necesarias para que todos los ambientes laborales de su área geográfica de influencia sean otro factor de promoción de la salud integral, tanto de los trabajadores como de la comunidad en la que están inmersos. El énfasis debe estar en la promoción de condiciones que disminuyan la ocurrencia de enfermedades y/o accidentes laborales, así como evitar que influya en el agravamiento de otras enfermedades comunes, tales como enfermedades crónicas degenerativas, estrés, adicciones, y otras. En el establecimiento de salud Realiza intervenciones intramurales según el nivel de atención y normas establecidas: intervenciones de promoción de la salud, atenciones preventivas, de morbilidad prevalente por grupos de edad, rehabilitación, referencias y retorno, según el plan de intervenciones.
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4. PROVISION DE SERVICIOS PARA LA ATENCION INTEGRAL CON ENFOQUE DE SALUD FAMILIAR La provisión de servicios de salud se prestará por medio de una red funcional que articule los tres niveles de atención según complejidad (primer, segundo y tercer nivel), y las redes estarán formadas por los diversos miembros del Sistema, enmarcados por la Política Nacional de Salud. La atención en salud en los diferentes establecimientos del primer nivel estará a cargo de equipos de salud familiar integrados por personal multidisciplinario, por agentes comunitarios de salud17, por los establecimientos de las instituciones miembros del Sistema que prestan servicios de primer nivel para una población con territorios definidos y por otras instituciones vinculadas a la salud. Así mismo cuando no se tenga la capacidad resolutiva y existen usuarios/usuarias con daño de su salud que ameritan atención específica será remitido al nivel correspondiente, cerciorándose de la atención y el retorno para su respectivo seguimiento. El segundo y el tercer nivel de atención están conformados por los hospitales y centros de atención especializada de las instituciones miembros del Sistema Nacional de Salud, con la finalidad de garantizar la continuidad de la atención y la prestación permanente y efectiva de los servicios, actuando en coordinación con el primer nivel de atención mediante el uso de la referencia y el retorno, ponderando así, la dinámica familiar.
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Parteras, voluntarios y líderes.
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5. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR La persona responsable de la dirección del establecimiento de salud dirige y coordina la atención integral de salud con enfoque de salud familiar en su área geográfica de influencia (AGI), en la cual se define el área y el número de familias de responsabilidad, de acuerdo a normativa interna. Para todos los miembros del SNS, los Equipos Básicos de Salud Familiar (EBSF), así como los Equipos Ampliados de Salud Familiar (EASF), estarán conformados por personal multidisciplinario según capacidad instalada de los establecimientos de salud de los miembros del Sistema, referida al número de recursos y disciplinas disponibles para la formación de estos que actuaran en forma integrada y complementaria. Un establecimiento de salud podría disponer de más de un equipo básico de salud familiar (EBSF), conformado por personal médico, de enfermería y de promoción de la salud, según su capacidad instalada y población de responsabilidad. Estos equipos dependerán administrativamente de la dirección de dicho establecimiento y estarán apoyados por los equipos ampliados de salud familiar (EASF) conformados por personal de servicios técnicos (laboratorio, Rayos X, Farmacia), de saneamiento ambiental, supervisores de promoción de la salud, administrativos y otros profesionales de la salud de las áreas de odontología, especialidades médicas, entre otros. Los recursos pueden ser institucionalizados o contratados con recursos financieros provenientes de alcaldía, FOSALUD, ONG´s, donaciones, préstamos y otras fuentes. El Equipo Ampliado y Básico de Salud Familiar trabaja en forma organizada, combinando las mejores competencias y pericias de cada uno de sus integrantes, actúa en base a funciones definidas, con metas y objetivos comunes; identifica y prioriza problemas de salud y participa responsablemente en la toma de decisiones a fin de encontrar soluciones pertinentes, para ejecutar y vigilar el proceso de intervención y evaluación de los resultados. La dimensión de cada uno de los ámbitos geográficos puede ser variable, dependiendo de la capacidad instalada, distribución de la red de servicios de cada integrante del Sistema, de factores demográficos, índice de dispersión poblacional y estratificación de grupos etáreos. La unidad territorial básica urbana o rural es el área programática del equipo básico de salud familiar, incluye viviendas en colonias, barrios, cantones y caseríos.
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6. ADSCRIPCIÓN DE LAS FAMILIAS. Es el procedimiento realizado en la visita domiciliar, que permite al equipo básico de salud registrar en la carpeta o ficha familiar a cada uno de los miembros de la familia, determinar su estado de salud, identificar los riesgos personales, familiares y ambientales, tipificación de las familias y elaboración del plan de intervenciones para el desarrollo de acciones de promoción de la salud, prevención de riesgos y referencia oportuna de los miembros de la familia que así lo requieran. Instrumento de registro familiar Es la carpeta o ficha que permite registrar los datos generales de identificación, la estructura y relaciones familiares, las condiciones de salud, riesgos de cada uno de los miembros según ciclo de vida y su entorno. La carpeta familiar contiene la sección para datos de identificación de la familia, consolidado de riesgos y daños, fichas de salud por ciclo de vida, ficha sanitaria, familiograma, hoja para clasificación de riesgos y plan de intervenciones. Plan de intervenciones Es el instrumento que permite planificar y priorizar acciones con participación de la familia, líderes comunitarios y otros representantes de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, a partir de los problemas de salud identificados en el proceso de adscripción, en cada una de la familia en particular y comunidades.
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7. SISTEMA DE INFORMACION El modelo implica el reporte de todas las actividades desarrolladas a través de las fases de generación, recolección, validación, consolidación, análisis y divulgación de la información a lideres de la comunidad y autoridades sanitarias, para ello se podrá hacer uso de las herramientas de recolección y procesamiento de datos. Para dar respuesta a esto se deberá modernizar y homologar el sistema de información de acuerdo a los cambios que el modelo amerite.
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8. MONITOREO Y EVALUACIÓN. Es el proceso que tiene como objetivo garantizar la calidad de la atención con enfoque de salud familiar y evidenciar el nivel de avance en el cumplimiento de metas. Los integrantes del Sistema Nacional de Salud definen a las dependencias responsables para la conducción, control, registro de información, indicadores de proceso e impacto, monitoreo y evaluación en base a guías pre-elaboradas en lo relacionado con la provisión de los servicios integrales de salud familiar y emitirán informes trimestrales y anuales al Comité Técnico del Sistema, quien lo elevará al Comité Directivo del mismo.
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Anexos
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GLOSARIO Accesibilidad Posibilidad de los usuarios de utilizar los servicios disponibles y obtener una respuesta oportuna al superar las barreras geográficas, económicas, administrativas, culturales, étnicas, de lenguaje, de género, educativos y sociales. Agua potable Agua libre de agentes nocivos a la salud humana, que está apta para el consumo. / Agua apta para el consumo humano y para la elaboración de alimentos, debido a que presenta una calidad química, física y microbiológica suficiente. Aguas residuales Aguas que contienen diversos residuos procedentes de la industria, de los núcleos de población humana o de actividades agropecuarias. Atención Primaria de Salud Estrategia de transformación de los sistemas nacionales de salud para lograr cobertura universal, eficacia, eficiencia, equidad, participación social e impacto en la salud de la población. Capacidad instalada Recursos materiales (equipo, medicamentos e insumos) y humanos en los servicios de salud para resolver rápida y eficazmente los problemas y motivos de demanda. Carpeta o ficha familiar Instrumento de registro, dirigido al archivo de las historias clínico-social de las familias, que permite disminuir tiempos y movimientos en la captura de datos y por ende aumentar la calidad de la atención a la salud familiar, al poder dedicar mayor tiempo al análisis y a la relación médico-paciente. Ciclo de vida Diferentes etapas que recorre la persona durante su vida, desde que nace hasta que muere. Ciclo vital familiar Proceso de desarrollo de la familia, desde que se forma hasta que se extingue, que consiste en atravesar una serie de etapas que implican cambios y adaptaciones, en donde los miembros integrantes de la familia toman decisiones para mantenerse funcionales.
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Comunidad Conjunto de personas que comparten el mismo espacio geográfico para habitar o laborar, guardan similitudes en cultura, idioma, creencias e intereses, tienen en común un entorno político económico y social, a la vez que conjuntamente, están expuestos a los mismos riesgos y daños a la salud. Continuidad de la atención Atención en salud de las personas durante las etapas del ciclo de vida para identificar riesgos; prevenir, atender y limitar daños, durante todo el proceso saludenfermedad. Desechos sólidos Materiales de consistencia sólida o semisólida, generados a partir de las actividades humanas, que pueden o no tener una utilidad adicional. Diagnóstico Situacional Conocimiento, comprensión y análisis de los factores de riesgo, los alcances del daño y recursos de una población definida, en un área geográfica determinada y un periodo establecido. Dinámica familiar Conjunto de fuerzas positivas y negativas que afectan el comportamiento de cada miembro de la familia, haciendo que ésta sea funcional o disfuncional. Enfoque de riesgo Método probabilístico, propuesto desde la Salud Pública y que se emplea para medir necesidades de atención, determinar prioridades y ubicar grupos vulnerables. Enfoque familiar Es la metodología de abordaje en la atención integral en salud, que considera a la familia como un sistema dinámico e interrelacionado que determina el proceso salud-enfermedad de cada uno de sus miembros o de la totalidad. Entorno Saludable Se refiere al equilibrio entre las familias y su ecosistema, en el cual los determinantes de la salud son más favorables para el desarrollo humano. Equidad Es la minimización de disparidades evitables en la salud --y sus determinantes-entre grupos humanos con diferentes niveles de privilegio social. Implica que los recursos se asignen según la necesidad, los servicios se reciban de acuerdo con la necesidad, y el pago por servicios se haga según capacidad económica. ___________________________________________________________ Sistema Nacional de Salud
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Familia Es el grupo social permanentemente constituido por el matrimonio, la unión no matrimonial o el parentesco. (Código de familia El Salvador). Familiograma Diagrama estructural de la composición familiar y del sistema de relaciones entre los miembros de una familia, es un esquema que utiliza el formato genograma. Integralidad Atención que abarca las esferas biopsicosocial, en acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras, con atención a la persona y su familia. Intersectorialidad Integración, coalición y cooperación de los distintos sectores que permite alianzas estratégicas efectivas. Es un medio del que se pueden valer los sectores sociales para lograr objetivos comunes. Modelo de atención Es el eje fundamental del Sistema Nacional de Salud, y se define como el conjunto de principios, normas, intervenciones, instrumentos, medios, recursos y prácticas con enfoque de salud familiar para la promoción, conservación, restablecimiento de la salud y la rehabilitación, a fin de contribuir a una mejor calidad de vida para la población. Modelo de provisión Función sustantiva del Sistema de Salud, en la cual se hace accesible la capacidad resolutiva a las necesidades sentidas y no sentidas de los usuarios. Monitoreo Control periódico del comportamiento de un proceso, que permite la detección temprana de una desviación, a través de un signo de alarma, que manifiesta que el indicador al estar por fuera de los valores extremos máximo y mínimo, ha salido del rango de seguridad aceptado. Niveles de atención Organización de la atención según frecuencia y complejidad de las demandas de los usuarios, que da respuesta a la problemática actual o prevista de los usuarios. Oportunidad Atención a la salud con intervenciones en el lugar pertinente, según motivo de demanda, evitando comprometer la vida o la función de los usuarios, por recibir la atención dentro de un espacio que corresponde al tiempo de respuesta útil.
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Participación social Proceso en el cual los ciudadanos se expresan, opinan y deliberan, desde su propia lógica, negocian desde su poder, conciertan conforme a sus intereses, ejecutan con sus posibilidades, utilizan sus condiciones, cumplen sus responsabilidades y vigilan los compromisos, para identificar problemas, formar alianzas y construir soluciones. Pertinencia Se refiere a la atención oportuna, adecuada, congruente con las necesidades de la persona y su familia. Provisión modelo Función sustantiva del Sistema de Salud, en la cual se hace accesible la capacidad resolutiva a las necesidades sentidas y no sentidas de los usuarios. Rectoría Función indelegable del Estado, de regir o gobernar, a través de políticas, a todas las instituciones del sector salud, con el propósito de reducir las inequidades en las condiciones de salud de la población, en el marco del desarrollo humano sostenible. Renovación de la Atención Primaria en Salud Conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad. Parte de reconocer y facilitar su importante papel en la promoción de la equidad en salud y del desarrollo humano así como en prestar más atención a las necesidades estructurales y operativas de los sistemas de salud Salud Estado de bienestar físico, mental, social, espiritual y emocional y no solamente la ausencia de enfermedad o accidente. Sistema Nacional de Salud Conjunto de instituciones que forman parte de la administración pública interrelacionadas e integradas en su funcionamiento, de manera armónica y sistematizada y cuya finalidad es elaborar y ejecutar políticas públicas que garanticen el derecho a la salud de la población. Solidaridad Acción positiva de los más fuertes hacia los más débiles, para que los que más necesitan puedan tener respuestas satisfactorias sin importar su capacidad económica. ___________________________________________________________ Sistema Nacional de Salud
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Universalidad El total de las acciones e intervenciones, desde el punto de vista de la cantidad y el contenido, cubre al total de la población adscrita (individuos y familias de la comunidad), según necesidad, sin distingo ni discriminación y por supuesto con la mejor calidad posible. Valores Referentes, pautas o abstracciones, que las personas desean o aprecian y que orientan el comportamiento humano, ya sean de naturaleza moral o sensitiva.
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CRÉDITOS Equipo del nivel superior: Dr. Humberto Alcides Urbina
Coordinador general
Dra. Maria Elena Ávalos
Coordinadora técnica
Licda. Dinora de Salazar
Jefa Departamento de Capacitación y Desarrollo.
Lic. Carlos Turcios
Colaborador técnico Departamento de capacitación y desarrollo.
Licda. Ana Dionicia Montoya
Unidad de Enfermería nivel central.
Dra. Eva Mateu
Jefa Unidad de Salud Comunitaria.
Lic. José David López
Colaborador técnico Unidad de Salud Comunitaria
Dr. Juan Hugo Francia
Jefe Unidad de Promoción de la Salud
Licda. Ruth Elizabeth Velasco
Colaboradora técnica Unidad de Promoción de la Salud
Téc. Luis Regalado
Técnico Unidad de Promoción de la Salud
Licda. Evelyn Castro de Somoza
Colaboradora técnica Unidad de Atención al Ambiente.
Dr. Julio Campos Yada
Colaborador técnico odontólogo Unidad de Atención de Adolescentes.
Licda. Concepción Claros de Flores Colaboradora técnica nutricionista Unidad de Atención de Adolescentes Dr. Mario Ernesto Soriano Lima
Colaborador técnico médico Unidad de Atención de Adolescentes.
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Equipo de validación: NIVEL SUPERIOR Licda. Carmen Elena Moreno
Colaboradora técnica Dirección de Regulación
Dr. Gerson Gómez
MSPAS/CNSPRIS
REGION OCCIDENTAL Lic. Juan José Sandoval
Colaborador técnico Salud Comunitaria
Dr. Miguel Ángel Kessel
Médica Provisión de Servicios. SIBASI Sonsonate
Dra. Magdalena Martínez
Médica. Unidad de Salud Sonsonate
Licda. Alma América Vásquez
Enfermera. Unidad de Salud Sonsonate
Carlos Arnoldo Guillén López
Promotor de salud. Unidad de Salud Sonsonate
REGION ORIENTAL Dra. Leydi Romero
Médica supervisora. SIBASI Morazán
Dr. Erick Osmín Gómez
Director Unidad de Salud Perquín
Licda. Celia Gloria Rodríguez
Enfermera Unidad de Salud San Fernando
Lic. Miguel Ángel Baires
Colaborador técnico Salud Comunitaria
REGION METROPOLITANA Dra. Ana María Sorto
Médica Provisión de Servicios. SIBASI Centro
Licda. Sonia Arriaza Sánchez
Enfermera. Unidad de Salud Mejicanos
Reina Elizabeth de Martínez
Promotora de Salud. Unidad de Salud Rosario de Mora
Dr. Salvador Aguilar
Médico. Unidad de Salud Aguilares
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REGION CENTRAL Dra. Patricia Elizabeth Cortéz
Coordinadora de Atención a la Familia
Dr. Roberto Tejada Magaña
Coordinador SIBASI Chalatenango
Dr. Juan Carlos López
Director. Unidad de Salud Dulce Nombre de María
Licda. María Araceli Molina
Enfermera. Unidad de Salud Sitio del Niño
Sr. José Landaverde
Supervisor específico. Unidad de Salud El Paraíso
REGION PARACENTRAL Dra. Lourdes Mariela Márquez de Castellanos
Médica asesora regional
Lic. Erick Douglas Ramírez
Colaborador técnico regional
Licda. Vilma Dolores Aguilar de Beltrán
Promotora de salud. SIBASI La Paz
Dra. Roxana Montano Martinez
Médica. Unidad de Salud Dolores
Dra. Guillermina Arias
Colaboradora técnica. SIBASI La Paz
Licda. Paula Guillen
Enfermera. SIBASI San Vicente
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Equipo intersectorial Licda. Sonia Esmeralda Muñoz
Docente. Universidad Dr. Andrés Bello
Licda. Sara Argueta de Flores
Docente. IEPROES San Salvador
Dr. Leonel Francisco Valle
Docente. Universidad Evangélica
Dr. Jonathan Hernández Somoza
Coordinador de Clínicas Comunales Instituto Salvadoreño del Seguro Social
Mayor y Dr. Carlos A. Díaz Barillas
Jefe División Médica. Hospital Militar
Dr. Carlos E. Godínez
Decano. Universidad Nueva San Salvador
Licda. María Margarita Alfaro B.
Coordinadora. COMURES
Licda. María Benita Alvarado
Oficial de Programa. JICA
Licda. Maricarmen Estrada
Gerente de Proyecto. USAID
Dr. Miguel Ángel Linares
Asesor técnico. URC/USAID
Dr. Elvis M. Soriano
Coordinador. CALMA
Dra. Patricia Lima de Amaya
Coordinadora. ASAPROSAR
Dra. Anabell Salamanca Gálvez
Coordinadora médica. FUSAL
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