ANALGÉSICOS NARCÓTICOS U OPIOIDES

Consejo de Colegios de Farmacéuticos de Castilla y León

El dolor se puede clasificar en función de la duración en agudo o crónico y según la intensidad en leve, moderado e intenso. Los opioides endógenos son péptidos denominados endorfinas y que son sintetizados por el propio organismo. Existen tres tipos de receptores opioides en el organismo: mu (µ), delta (δ) y kappa (κ).

MÓDULO 6.2 FARMACOLOGÍA DEL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN

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El tratamiento correcto del dolor exige:

OPIOIDES SINTÉTICOS Los fármacos opioides sintéticos son aquellos que reproducen los efectos de los efectos de los opioides endógenos mediante su fijación a los receptores opioides.

La mayor parte son relativamente selectivos sobre receptores mu (µ), provocando analgesia, depresión respiratoria y estreñimiento. Atendiendo a la clasificación de la escalera analgésica de la OMS, los opioides se clasifican en:

• • • • • • •

Identificar la causa y el tipo de dolor Individualizar el tratamiento (fármaco, dosis, pauta, vía) Utilizar preferentemente la vía oral Administración de forma regular. Prevenir el dolor Utilizar asociaciones cuando sea necesario Prevenir siempre la aparición de efectos secundarios Seguir la Escalera Analgésica de la OMS:

 Opioides menores o débiles: codeína, dihidrocodeína y tramadol  Opioides mayores o potentes: morfina, buprenorfina, fentanilo, metadona, pentazocina y petidina Son útiles para el tratamiento del dolor intenso agudo o crónico y el originado por enfermedades terminales (cáncer) y en el dolor postoperatorio. En caso de intoxicación: Naloxona vía IV. En desintoxicación y deshabituación a heroína: Metadona (suprime el síndrome de abstinencia). 3

ANALGÉSICOS, ANTITÉRMICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

Efectos adversos: • • • • • •

Náuseas y vómitos Euforia Sedación Depresión respiratoria Convulsiones Psicosis

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• • • • • •

 Su acción analgésica es menos potente que la de los opioides.

Miosis Depresión del reflejo tusígeno Estreñimiento Prurito Broncoconstricción Hipotensión

 No producen efectos narcóticos.  Efectos analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios y antiagregante plaquetario.  Útiles en el tratamiento agudo, crónico e intermitente del dolor leve a moderado, fiebre, enfermedades inflamatorias y reumáticas.

Tolerancia: aparece con el uso crónico de opioides. Al principio, el paciente nota un acortamiento del tiempo de analgesia y, posteriormente, una disminución de la eficacia de cada dosis.

CLASIFICACIÓN:

Síndrome de abstinencia: aparece si se están administrando dosis altas de opioides de forma mantenida y se interrumpe bruscamente o se administra un antagonista. • Manifestaciones físicas: bostezos, midriasis, fiebre, sudoración, temblores, diarrea, insomnio. • Manifestaciones psíquicas: marcada inquietud y angustia. 5

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MECANISMO DE ACCIÓN:

 Acción antiinflamatoria se produce al inhibir las PG periféricas responsables de la vasodilatación, aumento de la permeabilidad y edema, pero no interfieren con otros muchos mediadores implicados en una reacción inflamatoria.

El dolor, la fiebre y la inflamación se producen como consecuencia de la activación del ácido araquidónico proveniente de los fosfolípidos de las membranas celulares, en respuesta a un suceso desencadenante, como puede ser una herida o agresión.

Los AINE actúan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa (COX) y, por tanto, bloqueando la formación de prostaglandinas (PG), prostaciclinas y tromboxanos (TX). Por tanto, se obtienen efectos analgésicos, antitérmicos, antiinflamatorios, ulcerogénicos y antiagregantes plaquetarios.

Existen dos isoformas de la COX:

 Acción antitérmica. Cuando se presenta fiebre, infección, lesiones tisulares, etc., se liberan pirógenos, que aumentan la síntesis de las PG (PGE2) hipotalámicas en el centro termorregulador, provocando un aumento de la temperatura corporal.

Los AINE normalizan la acción del centro termorregulador en el hipotálamo, disminuyendo la producción de PG por inhibición de la COX.  Acción antiagregante plaquetaria. Su capacidad para prolongar el tiempo de hemorragia se debe a su efecto inhibidor de la COX, y por tanto, de la síntesis de TX (TXA2) con propiedades vasoconstrictoras y agregantes plaquetarias.

COX-2: Responsable del dolor, la fiebre y la inflamación. COX-1: Responsable de la regulación del flujo sanguíneo renal y protección de la mucosa gástrica.

Paracetamol y metamizol inhiben PG en el sistema nervioso central

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REACCIONES ADVERSAS: 1.- Alteraciones gastrointestinales - Síntomas leves: pirosis, gastritis, dispepsias, náuseas, estomatitis, esofagitis, diarrea o estreñimiento. - Complicaciones graves: úlcera peptídica, perforación o hemorragia.

Factores de riesgo de lesión gastrointestinal: • Altas dosis de AINE y durante periodos prolongados

El mecanismo gastrolesivo es doble: LOCAL y SISTÉMICO •

Local: Los AINE se ionizan en el interior de las células de la mucosa gástrica originando edema, hemorragia y ruptura de uniones intercelulares.

•

Sistémico: Por la inhibición de las PG responsables de la protección gástrica, aumentando la secreción de ácido y reduciendo el moco Ninguna vía de administración evita estas reacciones adversas

MODERADO

ELEVADO

MUY ELEVADO

Celecoxib Aceclofenaco Ibuprofeno Diclofenaco

AAS Naproxeno Indometacina Ketoprofeno/Dexketoprofeno Meloxicam

Piroxicam Ketorolaco

MAYOR RIESGO

2.- Alteraciones hemáticas. Hemorragias como antiagregante plaquetaria. Metamizol: Reacciones hematológicas: anemia trombocitopenia.

• Antecedentes de úlcera péptica o complicaciones gastrointestinales • Administración concomitante de mas de un AINE, corticoides y/o anticoagulantes • Enfermedad cardiovascular, renal, hepática, diabetes o hipertensión

Clasificación según el RIESGO de Gastrolesividad: MENOR RIESGO

• Edad: mayores de 65 años

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consecuencia aplásica,

de

la

acción

agranulocitosis

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INTERACCIONES:

y

3.- Alteraciones renales. Su incidencia es diferente para cada AINE y se deben a la inhibición de PG a nivel renal. Disminuyen el flujo sanguíneo, el filtrado glomerular y el transporte tubular de iones (hipocaliemia e hipernatremia), lo que provoca hipertensión, edemas, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal. 4.- Alteraciones hepáticas. Paracetamol es el más hepatotóxico, produce elevación de transaminasas.

5.- Reacciones de hipersensibilidad. Similares a las crisis alérgicas. Reacciones cutáneas leves, erupciones, urticarias, que pueden llegar a shock anafiláctico. 6.-Efectos neurológicos. Mareo, cefalea y trastorno del sueño. 7.- Ototoxicidad. 11

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SALICILATOS

DERIVADOS DEL PARA-AMINOFENOL.- Paracetamol

• Se absorben bien en el estómago.

• • • • • •

• La presencia de alimentos reduce la velocidad de absorción. • Se distribuyen bien en el organismo al ser sustancias lipófilas.

Analgésico y antitérmico más utilizado. Se absorbe bien vía oral. Atraviesa barrera hematoencefálica. Se metaboliza en hígado y se elimina por orina. Puede estar asociado a codeína para potenciar el efecto analgésico No tiene efecto antiinflamatorio ni antiagregante.

• Atraviesan la barrera placentaria y hematoencefálica.

Inhibe las PG en el SNC, sin afectar a tejidos periféricos.

• Se unen altamente a proteínas plasmáticas (90%).

Dosis altas (>4g/día) pueden inducir lesión hepática severa. En intoxicación se administra N-acetilcisteína.

• Se metabolizan en hígado y se eliminan por riñón.

PIRAZOLONAS.- Metamizol o Dipirona Presentan acción analgésica, antitérmica, antiinflamatoria y antiagregante plaquetario.

• •

o La agregación plaquetaria la inhiben de forma irreversible

Efecto analgésico, antipirético y espasmolítico Se absorbe bien vía oral. También se administra vía parenteral y rectal

Actúa a tres niveles: o Se utiliza a dosis bajas (75-300 mg) para prevención de procesos tromboembólicos en pacientes de alto riesgo de infarto, angina de pecho y accidente cerebro vascular. No se recomienda la administración de AAS a niños menores de 16 años por el riesgo de aparición de síndrome de REYE

• • •

La agranulocitosis y anemias aplásicas son las reacciones más graves Paracetamol y metamizol tienen acción fundamentalmente central

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El resto son los AINE propiamente dichos por sus propiedades principalmente antiinflamatorias y, por tanto, ser eficaces en enfermedades articulares, artrosis y artritis. Algunos tienen efecto analgésico y antipirético.

Periférico: Inhibiendo la COX en el SNC Medular: Aumentando el umbral de la fibras aferentes que conducen el dolor Central: Actuando sobre receptores opioides presinápticos periféricos

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VÍA TÓPICA Los AINE tópicos se utilizan frecuentemente en dolor e inflamación asociado a procesos musculo-esqueléticos como tendinitis, bursitis y osteoartritis de las articulaciones superficiales, así como en medicina deportiva.

La acción es fundamentalmente periférica.  Diclofenaco en solución ha demostrado ser seguro y eficaz en el tratamiento del dolor asociado a la artrosis de rodilla y mano.

Todos inhiben la COX, algunos de forma selectiva sobre la COX2.

 Los AINE tópicos resultaron eficaces y seguros, a corto plazo, en el dolor agudo musculo-esquelético debido a esguinces, torceduras o lesiones agudas por uso excesivo. Estudio frente a placebo (Massey, año 2010). •

Los estudios clínicos comparativos disponibles son escasos y con pocos pacientes.

•

No muestran diferencias significativas en eficacia y/o seguridad entre los distintos agentes por vía tópica.

•

No existen evidencias suficientes que apoyen su administración prolongada en procesos crónicos (más de un mes).

•

No se dispone de estudios que permitan comparar correctamente los AINE tópicos con medidas simples (paracetamol oral, calor local o aplicación tópica de rubefacientes) para tratar los síntomas menores, ni frente a los AINE orales.

Se administran vía oral, pero algunos pueden administrarse vía parenteral, rectal, oftálmica y tópica. 15

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ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS: GLUCOCORTICOIDES

La piel constituye una barrera frente al medio externo, por lo que la absorción de los fármacos a través de ella es limitada.

Los antiinflamatorios esteroideos o glucocorticoides tienen un origen natural, ya que derivan de hormonas sintetizadas en las glándulas suprarrenales.

Reacciones adversas: • Locales: dermatitis por contacto y urticaria local, picor. • Sistémicas: dispepsia, insuficiencia renal y brocoespasmo. CONCLUSIÓN: Aunque los AINE tópicos parecen más seguros que los orales, también parecen menos eficaces y con una utilidad más limitada. No hay datos que apoyen su utilización como terapéutica de primera elección en sustitución de la terapia oral, cuando ésta sea necesaria.

•

La médula libera catecolaminas (adrenalina).

•

La corteza libera hormonas sintetizadas a partir del colesterol: andrógenos, mineralcorticoides y glucocorticoides.

Los mineralcorticoides (aldosterona) controlan el metabolismo hidroelectrolítico. Favorecen la retención de sodio y la eliminación de potasio. Puede producir hipertensión e hipopotasemia. Los glucocorticoides tienen efectos importantes sobre el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos. Son potentes antiinflamatorios. El principal glucocorticoide natural es el cortisol o hidrocortisona.

En determinadas situaciones, su aplicación en el área afectada, mediante masaje, puede resultar física y psicológicamente beneficioso. 17

La regulación de su secreción se produce por retroalimentación negativa del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales. 18

VÍA TÓPICA

Los glucocorticoides naturales tienen acción glucocorticoide y mineralcorticoide. Los fármacos tienen mayor potencia antiinflamatoria y menor efecto mineralcorticoide.

La absorción depende de: •

Estado de la piel

•

Lugar de aplicación

•

Superficie tratada

•

Excipiente

•

Fármaco

Principales indicaciones: enfermedades inflamatorias infecciosas o alérgicas de la piel como dermatitis, eczema, lupus eritematoso, psoriasis, picaduras de insectos.

La potencia y efectos adversos dependen de: •

Características químicas

•

Concentración del fármaco

•

Vehículo utilizado

•

Lugar de aplicación

Se administran por todas las vías: oral, parenteral, tópica, inhalatoria, etc. Se unen altamente a proteínas plasmáticas, se metabolizan en hígado y se eliminan por riñón. 19

De las acciones de los glucocorticoides derivan sus indicaciones, contraindicaciones, y efectos adversos:  Sobre el metabolismo de los carbohidratos: Hiperglucemia.  Sobre el metabolismo de las proteínas: Estimulan la gluconeogenesis.  Sobre el metabolismo de los lípidos: Influyen en la oxidación, síntesis y depósito de las grasas, que se redistribuyen en determinadas zonas del cuerpo. Se favorece el depósito en zona cérvico-dorsal, en la cara y en el cuello, disminuyendo en las extremidades.  Sobre el sistema gastrointestinal: Estimulan la secreción gástrica.  Sobre función muscular: Miopatía.  Sistema hematopoyético: Disminución de linfocitos, eosinófilos e incremento de glóbulos rojos y plaquetas.  Sistema inmunológico: Disminuye la competencia inmunológica.  Acción antiinflamatoria: Inhiben la vasodilatación, exudación y proliferación celular de los procesos inflamatorios.  Acción antialérgica: Inhiben la liberación de histamina.  Sistema óseo: Reducen la absorción intestinal de calcio y aumentan su excreción renal.  Sistema nervioso: Excitación, euforia, insomnio, incremento de actividad motora, depresión.  Piel: Atrofia y estrías en abdomen y parte superior de muslos.  Acción mineralcorticoide: Retención de sodio, agua y edema.

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INDICACIONES: ENFERMEDADES ENDOCRINAS •

Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal crónica)

•

Hiperplasia suprarrenal congénita

ENFERMEDADES NO ENDOCRINAS •

Asma bronquial

•

Enfermedades de la piel (dermatosis alérgicas, urticarias, eccemas, psoriasis)

•

Enfermedades inflamatorias del aparato digestivo (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)

•

Enfermedades oculares (conjuntivitis alérgicas, etc.)

•

Enfermedades reumáticas (enfermedades musculo-esqueléticas: artritis, etc.)

•

Reacciones alérgicas agudas (shock anafiláctico, edema, etc.)

•

Trasplantes, frenando la actividad inmunitaria para evita el rechazo

•

Leucemias y linfomas

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Los tres parámetros que los diferencian son: Potencia, actividad mineralcorticoide y duración de acción. Para patologías no endocrinas, mineralcorticoide posible.

el

fármaco

debe

tener

la

menor

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EFECTOS ADVERSOS:

actividad

En cuanto a la duración de acción, los de acción corta o intermedia se utilizan tratamientos de urgencia o casos agudos y los de larga duración se usan en tratamientos crónicos

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CONSIDERACIONES Y VALORACIÓN POR EL FISIOTERAPEUTA

INTERACCIONES:

 La disminución del dolor provocada por los analgésicos puede permitir una sesión de rehabilitación más activa, sobretodo si han alcanzado la eficacia máxima

• Hipopotasemia con diuréticos no ahorradores de potasio • Con antiácidos se retrasa la absorción

 Los opioides provocan depresión respiratoria pudiendo estar disminuida la respuesta respiratoria al ejercicio durante la rehabilitación.

• Con antidiabéticos se contrarresta el efecto hipoglucemiante • Con anticoagulantes disminuye efecto de estos

 El calor, electroterapia, masajes y técnicas de relajación pueden ayudar a reducir los síntomas del síndrome de abstinencia como el dolor muscular.

• Con AINE se potencia el efecto ulcerogénico

 Signos de depresión respiratoria, sedación excesiva, miosis o hipotensión pueden indicar una sobredosis de opioides, que deberá ser advertido al médico.

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CONSIDERACIONES Y VALORACIÓN POR EL FISIOTERAPEUTA

CONSIDERACIONES Y VALORACIÓN POR EL FISIOTERAPEUTA

 El efecto antiinflamatorio de los AINE no es inmediato.

 El uso de AINE tópicos es controvertido. Minimizan la toxicidad gastrointestinal y el hecho de aplicarlos en el área afectada mediante masaje, puede resultar física y psicológicamente beneficioso.

 Valorar la utilización de analgésicos (paracetamol) en lugar de AINE. Puede obtener efectos equivalentes con menos efectos adversos.  Utilizar un AINE de los menos gastrolesivos (ibuprofeno) y a la menor dosis posible.  Prevenir la gastropatía por AINE sólo en pacientes de alto riesgo de lesión gastrointestinal.  No se deben utilizar dos o más AINE simultáneamente vía oral, se incrementa la toxicidad pero no la eficacia.  Los AINE presentan interacciones importantes. Con anticoagulantes orales, pueden aumentar el riesgo de hemorragias o hematomas, durante una sesión de fisioterapia.

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 La crioterapia es una práctica coadyuvante para disminuir el dolor, el edema y la inflamación, pero pueden producir vasoconstricción local e impedir la difusión de los fármacos antiinflamatorios al lugar de acción.  La aplicación de calor local ejerce un efecto sinérgico con los AINE para el tratamiento del dolor y la rigidez articulares.  La estimulación eléctrica transcutánea (TENS) ejerce un efecto sinérgico con los opioides y AINE para disminuir el dolor.  Si el paciente esta tomando corticoides, es importante conocer los efectos adversos y prevenir el riesgo de roturas, evitando sobrecargas excesivas que puedan lesionar las estructuras músculo-esqueléticas. 28