NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias medicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. © CTO EDITORIAL, S.L., 2016 Diseño y maquetación: CTO Editorial C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43 E-mail:
[email protected] Página Web: www.grupocto.es ISBN de la obra completa: 978-84-16527-52-6 ISBN del volumen I: 978-84-16527-53-3 Depósito legal: M-34201-2015
Impreso en España - Printed in Spain Cañizares Artes Gráficas
Práctica clínica en Medicina Interna Volumen I Coordinación Raquel Barba Martín Gonzalo García de Casasola Sánchez Daniel García Gil Fernando de la Iglesia Martínez Ramón Pujol Farriols Juan Torres Macho
Prólogo El médico sabe por los libros y demuestra por la experiencia Ramón Llull El ver mucho y leer mucho avivan los ingenios de los hombres Miguel de Cervantes
persona enferma como de las posibles soluciones. En segundo lugar, su innovadora presentación. No se trata de un libro clásico. Los coordinadores han seleccionado y combinado sabiamente temas esenciales de la medicina clínica con otros no tan comunes en este tipo de tratados, como son la medicina consultiva, la gestión clínica o el abordaje del paciente crónico complejo. Esto permite afrontar los problemas habituales de nuestra práctica teniendo en cuenta diferentes situaciones y desde distintos ángulos. La inclusión de múltiples algoritmos facilita su lectura y permite localizar la información más práctica de manera rápida. Con todo ello se ha conseguido un doble objetivo. En primer lugar, disponer de un libro que presenta información esencial de manera clara, precisa y actualizada, para su uso en el punto donde se presta la atención. En segundo, su estilo práctico y sencillo lo convierten en una obra de lectura fácil y amena. Por último, la inclusión de casos clínicos en determinados temas es de gran ayuda en el control de los conocimientos adquiridos.
En la medicina globalizada de hoy en día suceden muchas cosas al mismo tiempo. Por una parte, mejoras en los métodos diagnósticos, extraordinarios avances en el tratamiento de múltiples enfermedades o innovaciones tecnológicas en diferentes ámbitos, como los sistemas de información. Por otra, mayor complejidad de los problemas médicos de los pacientes, rápida diseminación de las patologías emergentes o necesidades de conocimiento para el cuidado de una población cada vez más envejecida. Todos ellos conviven y se desarrollan en paralelo hasta el punto que parece que vivamos en una aparente paradoja: el mayor desarrollo se acompaña de mayor complejidad. Y en este mundo en renovación acelerada, el médico está obligado a tomar las decisiones adecuadas, justas y eficientes, en el cuidado de sus pacientes. Para aplicar a una persona concreta todo el caudal de medios e información disponibles, es preciso que la medicina, como decía Ortega, se ejerza como una ciencia humilde, que se aprende y desempeña a la cabecera del paciente. Así, la práctica clínica individual es, en gran medida, artesanal y precisa de conocimiento, habilidades, sensatez y experiencia.
Con esta obra iniciamos un camino con la intención de perdurar en el tiempo. Puesto que las necesidades de conocimiento no tienen fin temporal, los proyectos formativos de una sociedad científica han de mantenerse, mejorándose y actualizándose. En los próximos años, sin duda, veremos las futuras ediciones, que incorporarán nuevos temas y nuevos autores, pero manteniendo siempre la excelencia profesional, los valores del internismo y la innovación constante.
De la necesidad de transmitir cómo se toman y se ponen en práctica las mejores decisiones han surgido muchos libros extraordinarios. Cuando la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) se planteó esta iniciativa, pretendía elaborar un tratado capaz de aportar soluciones clínicas para el momento actual en nuestro contexto, cambiante y complejo; un texto capaz de presentar un cuerpo de doctrina consolidado y actualizado, útil en la toma de decisiones en la práctica diaria. Ahora que el lector lo tiene en sus manos, podría pensar que se trata de una obra redundante, e incluso innecesaria, dada la proliferación de libros en los últimos años. Sin embargo, posee algunas características de notable valor que merece la pena resaltar. En primer lugar, es un texto de clínicos para clínicos, por tanto, aúna los conocimientos y la experiencia de numerosos profesionales, adquiridos progresivamente a lo largo de muchos años, utilizando los valores propios del internismo como nexo de unión en todos los casos. Entre estos últimos conviene reseñar la valoración adecuada e integral tanto de los problemas de la
Éste es un proyecto de la SEMI, una sociedad científica, diversa y poliédrica, constante y exigente, que, sobre la base de nuestra tradición médica, genera innovación en todos los ámbitos de la práctica clínica. Para mí supone un honor y es motivo de gran orgullo escribir estas líneas. Siento la legítima satisfacción de pertenecer a una sociedad que dispone de tantos especialistas, brillantes y motivados, que dan muestra de su excelencia profesional a lo largo de estas páginas. Pero, además, puesto que el médico vive su vida viviendo la de los demás, es fácil encontrar a lo largo del texto múltiples aspectos humanísticos que dan calor a unas líneas que podrían ser tan frías y asépticas como la tecnología que las sustenta. La dedicación a las personas
V
En la lista de agradecimientos cabe destacar a todos los miembros de la Junta Directiva de la Sociedad, al doctor García Alegría y la doctora Román, entusiastas impulsores de esta obra. Igualmente, me es grato reconocer el eficaz impulso de los equipos editoriales iniciales, dirigidos por el doctor Porcel, cuya participación permitió que este proyecto germinase. Sin su dedicación estas páginas no hubiesen visto nunca la luz. Por último, debo resaltar la profesionalidad y el trabajo del equipo de CTO Editorial, que ha logrado un magnífico resultado. En especial, queremos agradecer la labor de Marina Torres y Marisa Álvarez, pues sin su ayuda y comprensión este proyecto hubiese naufragado.
enfermas, valoradas de manera integral, con esa suma de saber “qué” hacer y “cómo” hacerlo, definen una forma de entender la profesión de médico que se aprecia en todas las páginas de esta obra. Desde la SEMI no podemos por menos que agradecer la aportación de todos ellos y expresar nuestra gran satisfacción por su extraordinaria labor. Especial mención merece la intervención de los coordinadores por su gran relevancia. Su trabajo, dadas las dificultades y el tiempo disponible, no ha sido nada fácil, y sin embargo, lo han superado con brillantez y un grado de excelencia magnífico. Los doctores Raquel Barba, Ramón Pujol, Juan Torres, Daniel García Gil, Fernando de la Iglesia y Gonzalo García de Casasola tienen mucho que ver con este resultado final. Aceptaron una difícil y compleja tarea y la han llevado a buen puerto con una maestría insuperable. Desde la Junta Directiva de la Sociedad queremos transmitirles nuestro mayor reconocimiento y profunda gratitud.
Emilio Casariego Presidente de la SEMI Octubre de 2015
VI
Presentación Nos complace presentarles la primera edición de Práctica Clínica en Medicina Interna. Cuando la Junta Directiva de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) nos encargó la coordinación de esta obra, la primera decisión fue la selección de su contenido. La Medicina Interna abarca un amplio campo de conocimientos y nuestro objetivo no ha sido la elaboración de un tratado clásico de medicina, que generalmente incluye cientos de capítulos, sino una obra práctica que facilite la toma de decisiones en las enfermedades más habituales. En este sentido, se han seleccionado temas en los que están representados prácticamente todos los grupos de trabajo de la SEMI, que constituyen un pilar muy importante de nuestra Sociedad. También se incluyeron capítulos que son esenciales en la medicina actual y que, generalmente, no se contemplan en los libros tradicionales; entre éstos cabe destacar la gestión clínica, la seguridad del paciente, la bioética, los aspectos legales de la práctica médica, la medicina consultiva o el abordaje del paciente crónico complejo o con patología psicosomática.
Queremos transmitir nuestro más sincero agradecimiento a todos los profesionales que han trabajado en Práctica clínica en Medicina Interna. Gracias a su esfuerzo, dedicación y cumplimiento de las indicaciones del equipo editorial se ha podido finalizar con éxito esta obra. Esperamos que los lectores a los que está dirigida disfruten de su lectura y se beneficien de su utilidad. Ellos serán, en último término, quienes juzgarán su calidad. Por último, los coordinadores de este libro queremos manifestar nuestro reconocimiento a CTO Editorial por su ejemplar profesionalidad y la calidad del trabajo realizado.
La siguiente decisión fue seleccionar a los autores de los diferentes capítulos. Para los coordinadores de la obra, era evidente que debían escogerse profesionales con experiencia contrastada en cada una de las materias y con capacidad de cumplir el compromiso solicitado. Cada una de las sociedades que componen la Federación Española de Medicina Interna cuenta con decenas de internistas con capacidad suficiente para haber sido autores y, por tanto, la tarea no era sencilla. En este sentido, hemos intentado ser lo más ecuánimes posible, si bien somos perfectamente conscientes de que otros muchos internistas podrían haber tenido cabida como autores.
Raquel Barba Martín
Gonzalo García de Casasola Sánchez
Daniel García Gil
Fernando de la Iglesia Martínez
Ramón Pujol Farriols
Juan Torres Macho
Vídeo presentación
VII
Autores Alvela Suárez, Lucía
Brun Romero, Francisco Manuel
Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. A Coruña
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Aranda Sánchez, Miquel
Busto Medina, María Josefa
Servicio de Medicina Interna. Consorci Sanitari de Terrassa. Barcelona
Servicio de Hematología. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
Cadiñanos Loidi, Julen Arca Blanco, Alejandra
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa. Vigo. Pontevedra
Cano Calabria, Lucas Argüeso Armesto, Rosa
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo
Canora Lebrato, Jesús Barba Martín, Raquel
Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid
Responsable Área Médica. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Casado Cerrada, Jesús Barón Franco, Bosco
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Casariego Vales, Emilio Bas Reina, Cristina
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Elche. Alicante
Castillo Palma, María Jesús Beltrán Romero, Luis Matías
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Servicio de Medicina Interna. Unidad Metabólico-Vascular. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid
Cervantes García, Manuel Benítez Macías, Juan Francisco
Corporació Sanitaria Parc Taulí. Sabadell. Barcelona
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Chamorro Fernández, Antonio
Bermúdez Ramos, María
Servicio de Medicina Interna. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Salamanca
Servicio de Medicina Interna. Unidad de Hepatología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña
Clavero Olmos, Marta
Bernabeu-Wittel, Máximo
Unidad de Ferropatología y Radicalosis. Servicio de Medicina Interna A. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Comeche Fernández, Belén Medicina Interna. Colaboradora de Médicos del Mundo
Borràs Andrés, Josep Maria Oficina de Coordinación de Cribado del Cáncer. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya y Universidad de Barcelona. Barcelona
Corbella Virós, Xavier
Botella Moreno, Ernesto
De la Fuente Aguado, Javier
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa. Vigo. Pontevedra
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
VIII
De la Iglesia Martínez, Fernando
Fernández-Armenta Pastor, Juan
Unidad de Corta Estancia Médica. Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Ferreira-González, Lucía Servicio de Medicina Interna. Hospital Arquitecto Marcide. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol (CHUF). Sergas. Ferrol. A Coruña
De Toro Santos, José Manuel Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense
Ferrer Roca, Ricard Del Castillo Rueda, Alejandro
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
Unidad de Ferropatología y Radicalosis. Servicio de Medicina Interna A. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Font Marimón, Rebeca Oficina de Coordinación de Cribado del Cáncer. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya y Universidad de Barcelona. Barcelona
Díaz Díaz, José Luis Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña
Galindo Vázquez, Victoria Doménech Feria-Carot, Mónica
Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Grup de Risc Cardiovascular, Nutrició i envelliment. IDIBAPS. Servei Medicina Interna. Hospital Clínic. Barcelona.
Gámez Díez, Sergio
Domínguez Alegría, Alegría R.
Equipo de soporte hospitalario de Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla. Madrid
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Gándara del Castillo, Álvaro
Domínguez Fuentes, María Belén
Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz
García Alegría, Javier
Epelde Gonzalo, Francisco
Servicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga
Coordinador de la Unidad de Estancia Corta. Hospital Universitari Parc Taulí. Sabadell. Barcelona Departamento de Medicina. UAB. Barcelona
García de Casasola Sánchez, Gonzalo
Escamilla Fernández, Noelia
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla. Madrid. Universidad Complutense. Madrid
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
García García, Patricia
Espinàs Piñol, Josep Alfons
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid
Oficina de Coordinación de Cribado del Cáncer. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya y Universidad de Barcelona. Barcelona
García Gil, Daniel Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Fanlo Maresma, Marta Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
García Hernández, Francisco J.
Fernández Cotarelo, María José
García Puig, Juan
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid
Servicio de Medicina Interna. Unidad Metabólico-Vascular. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
IX
García-Espona Pancorbo, Alejandro
Hinojosa Mena-Bernal, Carmen
Unidad de Ferropatología y Radicalosis. Servicio de Medicina Interna A. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid
Hinojosa Mena-Bernal, Juan García-Puente Suárez, Laura
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Jansen Chaparro, Sergio Girón González, José Antonio
Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Joya Seijo, Dolores
Gómez Huelgas, Ricardo Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
González León, Rocío
López Aparicio, Ana
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Unidad de Ferropatología y Radicalosis. Servicio de Medicina Interna A. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.Madrid
González Noya, Amara Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense
López Carmona, M.a Dolores Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga
González Sarmiento, Enrique Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid
López García, Francisco Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Elche. Alicante
Gonzálvez Gasch, Asunción M.a Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Villalba. Madrid
López Mato, Pablo Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense
Guardiola Capo, Jordi Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
López-Vélez, Rogelio
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Unidad de Referencia Nacional para Enfermedades Tropicales. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid
Guerrero-Sánchez, Francisca M.a
Marcos, Pedro J.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Servicio de Neumología. Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC). Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. Sergas. Universidade da Coruña (UDC). A Coruña
Guerra Vales, Juan Manuel
Guijarro Herraiz, Carlos Unidad de Medicina Interna. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Marín Melià, Mar Servicio de Oncología Médica. Hospital Duran i Reynals, Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Herreros Ruiz-Valdepeñas, Benjamín Grupo de Trabajo de Bioética y Profesionalismo de la SEMI. Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés-Universidad Europea. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
Marrupe González, David Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid
X
Martín Aspas, Andrés
Otero Antón, Esteban
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Servicio de Medicina Interna. Unidades de Hepatología y de Trasplante Hepático. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña
Martín Echevarría, Esteban Medicina Tropical y Parasitología Clínica. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara
Pacho Jiménez, Eloy
Méndez Bailón, Manuel
Pallarés Bañón, Javier
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
Servicio de Medicina Interna. Consulta de Enfermedades Psicosomáticas. Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla. Madrid
Grupo de Trabajo de Bioética y Profesionalismo de la SEMI. Servicio de Medicina Interna. Ibermutuamur. Madrid
Mensa Pueyo, Josep Pallarés Ferreres, Lucio
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínic. Barcelona
Monte Secades, Rafael
Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo
Pérez Castrillón, José Luis
Montero Sáez, Abelardo
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Pérez Martín, Alejandro
Morales-Rull, José Luis
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida
Pérez Martínez, David A.
Moya Molina, Miguel
Sección de Neurología. Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla. Madrid
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Pintó Sala, Xavier Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Idibell. UB. CiberObn. Barcelona
Nicolás Miguel, Ricardo Unidad de Corta Estancia Médica (UCEM). Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña
Pita Gutiérrez, Francisco Nieto Rodríguez, José Antonio Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña
Nistal Juncos, Sara
Plaza López, Aresio
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Servicio de Inmunología. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid
Novo Veleiro, Ignacio
Porcel Pérez, José Manuel
Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. A Coruña
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Universidad de Lleida. Lleida
Novoa Lamazares, Luis
Pose Reino, Antonio
Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa. Vigo. Pontevedra
Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. A Coruña
XI
Puente Muñoz, Ana I.
Ruiz-Irastorza, Guillermo
Unidad de Neurofisiología. Hospital Central Cruz Roja. Madrid
Unidad de Investigación de Enfermedades Autoinmunes. Servicio de Medicina Interna. BioCruces Health Research Institute. Hospital Universitario Cruces. UPV/EHU. Barakaldo. Bizkaia
Pujol Farriols, Ramón Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Sabio Sánchez, José Mario Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Ramos-Casals, Manuel Sjögren Syndrome Research Group (AGAUR). Laboratory of Autoimmune Diseases Josep Font. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Servicio de Enfermedades autoinmunes. ICMiD. Hospital Clínic. Barcelona
Sánchez Román, Julio Médico especialista en Medicina Interna. Sevilla
Sedeño Ferrer, Andrés Responsable de Asesoría Jurídica. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga
Rashid López, Raúl Servicio de Neurología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Seoane González, Beatriz Unidad de Corta Estancia Médica (UCEM). Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña
Real de Asúa, Diego Grupo de Trabajo de Bioética y Profesionalismo de la SEMI. Servicio de Medicina Interna. Hospital Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Sierra Camerino, Rafael Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Recio Iglesias, Jesús Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
Sobrino Martínez, Javier Responsable Unitat HTA. Fundació Hospital de l’Esperit Sant. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona
Ríos Blanco, Juan José Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Soto Abánades, Clara Itziar Servicio de Medicina Interna. Unidad Metabólico-Vascular. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid
Rodilla Sala, Enrique Servicio de Medicina Interna. Responsable de la Unidad HTA y Riesgo Vascular. Hospital de Sagunto. Universidad CEU Cardenal Herrera (Área Ciencias de la Salud). Montcada. Valencia
Souto Alonso, Ana
Rojas-Marcos Rodríguez de Quesada, Jorge
Servicio de Neumología. Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC). Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. Sergas. Universidade da Coruña (UDC). A Coruña
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Suárez Fernández, Carmen
Rojo Pérez, Eduardo
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Tomé Martínez de Rituerto, Santiago Servicio de Medicina Interna. Unidades de Hepatología y de Trasplante Hepático. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña
Rojo Suárez, Natalia Servicio de Neurología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Torres Macho, Juan
Ruiz Cantero, Alberto
Servicio de Medicina Interna. Consulta de Enfermedades Psicosomáticas. Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla. Madrid
Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Serranía. Ronda. Málaga
XII
Trullàs Vila, Joan Carles
Yebra Bango, Miguel
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Olot. Universitat de Girona. Girona
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid
Varona Arche, José Felipe
Yebra Yebra, Miguel
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario HM Montepríncipe. Facultad de Medicina. Universidad CEU San Pablo. Madrid
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Vázquez García, Rafael
Zapatero Gaviria, Antonio
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Vázquez Rodríguez, Patricia Unidad de Corta Estancia Médica (UCEM). Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña
XIII
Contenido
VOLUMEN I
SECCIÓN I. GENERALIDADES
SECCIÓN III. APARATO RESPIRATORIO
1.
Limitación del esfuerzo terapéutico
19. Insuficiencia respiratoria aguda
2.
Gestión clínica y economía de la salud
20. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
3.
Seguridad del paciente en Medicina Interna
4.
Aspectos legales de la práctica clínica
21. Enfermedad tromboembólica: trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar
5.
Medicina basada en la evidencia
22. Hipertensión pulmonar
6.
Medicina consultiva
23. Enfermedad pulmonar intersticial
7.
Medicina paliativa y tratamiento del dolor
24. Derrame pleural
8.
Abordaje del paciente con patología psicosomática
25. Cáncer de pulmón
9.
Abordaje de los pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos
SECCIÓN IV. APARATO DIGESTIVO
10. Manejo global del paciente intoxicado. Intoxicaciones más frecuentes
26. Cirrosis hepática 27. Hemorragia digestiva 28. Diarrea crónica
SECCIÓN II. APARATO CARDIOVASCULAR
29. Pancreatitis aguda 11. Evaluación inicial del paciente con sospecha de riesgo cardiovascular
30. Evaluación del paciente con hipertransaminasemia 31. Evaluación del paciente con hiperferritinemia. Hemocromatosis
12. Obesidad y síndrome metabólico 13. Manejo del paciente con dislipidemia 14. Hipertensión arterial 15. Insuficiencia cardíaca 16. Fibrilación auricular 17. Cardiopatía isquémica 18. Síncope
XIV
VOLUMEN II
SECCIÓN V. ENDOCRINOLOGÍA
SECCIÓN VIII. ENFERMEDADES INFECCIOSAS
32. Diabetes mellitus
43. Fiebre prolongada y fiebre de origen desconocidoShock. Insuficiencia circulatoria aguda (choque o shockk circulatorio). Shockk séptico
33. Trastornos de la glándula tiroides 34. Desnutrición. Principios básicos de nutrición enteral
44. Endocarditis infecciosa
35. Osteoporosis
45. Neumonía 46. Infección urinaria
SECCIÓN VI. ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS SISTÉMICAS
47. Meningitis y encefalitis 48. Tuberculosis
36. Orientación diagnóstica ante el paciente con sospecha de enfermedad autoinmunitaria sistémica
49. Infección por VIH 50. Evaluación de la fiebre en paciente procedente del trópico
37. Conceptos básicos del tratamiento de enfermedades autoinmunitarias sistémicas
SECCIÓN IX. NEFROLOGÍA
38. Monoartritis y poliartritis
51. Insuficiencia renal aguda
SECCIÓN VII. NEUROLOGÍA
52. Enfermedad renal crónica 53. Alteraciones del equilibrio ácido-base
39. Accidente cerebrovascular
54. Manejo de las alteraciones hidroelectrolíticas más frecuentes
40. Demencia 41. Crisis convulsiva 42. Síndrome confusional
SECCIÓN X. HEMATOLOGÍA-ONCOLOGÍA 55. Anemias 56. Coagulación. Trastornos de la coagulación 57. Evaluación del paciente con gammapatía monoclonal y biclonal 58. Cáncer metastásico de origen desconocido 59. Complicaciones médicas del paciente oncológico 60. Cribado del cáncer
XV
Índice
SECCIÓN I. GENERALIDADES
5.
Medicina basada en la evidencia 5.1.
1.
Limitación del esfuerzo terapéutico 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6.
2.
Gestión clínica y economía de la salud 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7.
3.
4.4. 4.5. 4.6.
5.2.
.........................................................
.............
5.3. 5.4. 5.5. 5.6.
....................................................
41
7 6.
Medicina consultiva 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6.
17 6.7. 6.8.
Introducción ........................................................................................................................................................................................... 17 Factores que influyen en la seguridad ............................................................. 18 Magnitud del problema ................................................................................................................................... 18 Gestión del riesgo ................................................................................................................................................................ 19 Estrategia de seguridad ..................................................................................................................................... 23
Aspectos legales de la práctica clínica 4.1. 4.2. 4.3.
1
¿Qué es la gestión clínica? ............................................................................................................................. 7 Experiencias en gestión clínica en España ............................................... 8 Clasificación de las unidades clínicas en relación con su autonomía de gestión ................................................. 9 Resultados de la gestión clínica ............................................................................................. 10 Contabilidad analítica en los hospitales ..................................................... 10 Contrato de gestión ...................................................................................................................................................... 12 Sistemas de información. Cuadro de mando ............................ 13
Seguridad del paciente en Medicina Interna 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5.
4.
........................................................................
Introducción ................................................................................................................................................................................................. 1 Importancia del problema .......................................................................................................................... 1 Concepto y definiciones ...................................................................................................................................... 2 Formas de LET ......................................................................................................................................................................................... 3 Criterios para la LET ............................................................................................................................................................... 4 Conclusiones .............................................................................................................................................................................................. 6
...................................................................................
Introducción. Origen, definición y precisiones terminológicas ........................................................................................................... 41 La pirámide de la medicina basada en la evidencia ............................................................................................................................................................................. 43 Principales cuestiones clínicas y aproximación mediante medicina basada en la evidencia ............................... 45 Tipos de estudios ................................................................................................................................................................... 46 Artículos de revisión ..................................................................................................................................................... 52 MBE ¿un movimiento en crisis? ............................................................................................... 54
27
6.9.
7.
Introducción ........................................................................................................................................................................................... 27 Causas más frecuentes de denuncias médicas ................... 27 Estrategias para reducir el riesgo de una demanda judicial .............................................................................................................................. 30 Tipos de responsabilidad profesional ................................................................. 32 Papel de la Medicina Legal y Forense ................................................................. 34 Medidas a adoptar en caso de denuncia por mala praxis ............................................................................................................................................................................... 35
XVI
...............................................................................................................................................................
Medicina paliativa y tratamiento del dolor 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7.
57
Introducción ........................................................................................................................................................................................... 57 Modelos asistenciales .............................................................................................................................................. 57 Evaluación preoperatoria. Principios generales ....................................................................................................................................................... 58 Evaluación del riesgo cardíaco en cirugía no cardíaca ............................................................................................................................................. 58 Evaluación del riesgo pulmonar ........................................................................................... 60 Evaluación de enfermedades endocrinas ................................................................................................................................................................................................. 61 Evaluación de la enfermedad hepática ...................................................... 63 Manejo de fármacos en el periodo perioperatorio ................................................................................................................................................................................... 63 Complicaciones frecuentes en el periodo posoperatorio .................................................................................................................................................................................... 66 .......................
71
Definición ........................................................................................................................................................................................................ 71 Objetivos ......................................................................................................................................................................................................... 71 Líneas básicas de actuación ............................................................................................................... 72 Información y comunicación en cuidados paliativos ........................................................................................................................................... 72 Valoración sintomática ......................................................................................................................................... 74 Sedación paliativa ................................................................................................................................................................ 76 Dolor ................................................................................................................................................................................................................................. 78
8.
SECCIÓN II. APARATO CARDIOVASCULAR
Abordaje del paciente con patología psicosomática
..................................................................................................................................................................................................
8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9.
9.
81
Introducción ........................................................................................................................................................................................... 81 Definición y clasificación ............................................................................................................................ 81 Epidemiología ................................................................................................................................................................................ 83 Etiología y fisiopatología ............................................................................................................................. 83 Cuadro clínico ................................................................................................................................................................................. 84 Diagnóstico ............................................................................................................................................................................................... 85 Diagnóstico diferencial ..................................................................................................................................... 85 Pronóstico ....................................................................................................................................................................................................... 85 Tratamiento ............................................................................................................................................................................................ 86
11. Evaluación inicial del paciente con sospecha de riesgo cardiovascular
12. Obesidad y síndrome metabólico
..................................................
9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7.
9.8. 9.9.
Introducción. Importancia y dimensiones del problema ........................................................................................................................................................................................ 93 Terminología .......................................................................................................................................................................................... 94 Asociaciones de enfermedades más frecuentes ................. 97 Valoración y atención integral. Trabajo en equipo ......... 98 Pronóstico. Herramientas pronósticas .............................................................. 99 Guías de práctica clínica en pacientes con múltiples enfermedades crónicas ................................................... 100 Medicación en pacientes con enfermedades crónicas: polifarmacia, interacciones, uso inadecuado de medicamentos y eventos adversos ..................................................................................................................................................... 101 Adecuación, adherencia y conciliación. Desprescripción ................................................................................................................................................................... 103 Modelos de organización asistencial ............................................................. 104
10. Manejo global del paciente intoxicado. Intoxicaciones más frecuentes
.........................................................................................
129
......................................................................
149
12.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 149 12.2. Epidemiología de la obesidad en España .................................................................................................................................................................................................. 149 12.3. Clasificación de la obesidad ........................................................................................................ 149 12.4. Etiopatogenia y fisiopatología de la obesidad ........................................................................................................................................................................... 150 12.5. Impacto de la obesidad sobre la salud .................................................... 150 12.6. Tratamiento de la obesidad .......................................................................................................... 151 12.7. Obesidad metabólicamente sana ............................................................................ 152 12.8. Obesidad abdominal .......................................................................................................................................... 152 12.9. Síndrome metabólico ....................................................................................................................................... 153
Abordaje de los pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos 93 9.1.
......................................
11.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 129 11.2. Evaluación diagnóstica inicial del riesgo cardiovascular ........................................................................................................................ 130 11.3. Características diferenciales de las lesiones de órgano diana ..................................................................................... 140
13. Manejo del paciente con dislipidemia
109
10.1. Manejo global del paciente intoxicado ................................................. 109 10.2. Pautas de actuación en las intoxicaciones más frecuentes ........................................................................................................................................................................ 111 10.3. Complicaciones derivadas del abuso del alcohol .......... 124
XVII
13.1. 13.2. 13.3. 13.4.
............................................
159
Introducción .................................................................................................................................................................................... 159 Fisiología de las lipoproteínas ................................................................................................ 159 Fisiopatología ............................................................................................................................................................................... 160 Evaluación del paciente con dislipidemia .................................................................................................................................................................. 161 13.5. Hiperlipidemias primarias ................................................................................................................ 161 13.6. Hipolipidemias primarias ...................................................................................................................... 166 13.7. Dislipidemias secundarias .................................................................................................................. 167 13.8. Valoración inicial y estratificación del riesgo cardiovascular ........................................................................................................................ 167 13.9. Tratamiento ........................................................................................................................................................................................ 168 13.10. Principales fármacos hipolipidemiantes ............................................. 170
14. Hipertensión arterial
..................................................................................................................................................
179
14.1. Aspectos diagnósticos. Indicaciones de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y de automedida de la presión arterial (AMPA) ........................................................................................................................................................................... 179 14.2. HTA secundaria. Sospecha y estudios iniciales .............................................................................................................................................................................................................. 184 14.3. HTA enmascarada .......................................................................................................................................................... 185 14.4. HTA resistente ............................................................................................................................................................................. 186 14.5. HTA en el embarazo ............................................................................................................................................... 186
SECCIÓN III. APARATO RESPIRATORIO
19. Insuficiencia respiratoria aguda
................................................................................
Introducción .................................................................................................................................................................................... 251 Clasificación de la insuficiencia respiratoria ............................ 252 Oxigenoterapia ....................................................................................................................................................................... 255 Terapia ventilatoria de alto flujo mediante cánula nasal .................................................................................................................................... 259 19.5. Ventilación mecánica no invasiva ............................................................................. 260
20. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 15. Insuficiencia cardíaca
...............................................................................................................................................
191
20.1. 20.2. 20.3. 20.4. 20.5. 20.6. 20.7. 20.8. 20.9.
15.1. Definición y clasificación diagnóstica ........................................................................................................................................................................................... 191 15.2. Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 192 15.3. Etiología. Factores desencadenantes ............................................................ 193 15.4. Criterios de ingreso ................................................................................................................................................... 197 15.5. Comorbilidades más frecuentes ................................................................................... 197 15.6. Pronóstico ................................................................................................................................................................................................ 201 15.7. Tratamiento ..................................................................................................................................................................................... 202
16. Fibrilación auricular 16.1. 16.2. 16.3. 16.4. 16.5. 16.6. 16.7. 16.8.
........................................................................................................................................................
221
Introducción .................................................................................................................................................................................... 221 Etiología .......................................................................................................................................................................................................... 222 Clínica .................................................................................................................................................................................................................... 222 Manejo general ...................................................................................................................................................................... 223 Coagulación ..................................................................................................................................................................................... 224 Control de frecuencia ....................................................................................................................................... 226 Causas a tratar ............................................................................................................................................................................ 227 Cardioversión ................................................................................................................................................................................ 227
17. Cardiopatía isquémica
........................................................................................................................................
265
....................................................................................
281
21.1. 21.2. 21.3. 21.4. 21.5.
Introducción .................................................................................................................................................................................... 281 Definiciones ...................................................................................................................................................................................... 281 Factores de riesgo ......................................................................................................................................................... 282 Historia natural de la enfermedad .......................................................................... 282 Diagnóstico de la enfermedad tromboembólica ............................................................................................................................................................... 283 21.6. Escalas pronósticas .................................................................................................................................................... 285 21.7. Situaciones especiales .................................................................................................................................... 287 21.8. Tratamiento en la fase aguda .................................................................................................. 287 21.9. Tratamiento a largo plazo .................................................................................................................... 290 21.10. Valoración de los factores de riesgo en pacientes con enfermedad tromboembólica ............................................................................................................................................................ 291
229
22. Hipertensión pulmonar .................................................................................................................................................................................................................................
.............
Introducción .................................................................................................................................................................................... 265 Epidemiología ......................................................................................................................................................................... 265 Etiología y factores de riesgo ................................................................................................... 266 Etiopatogenia .............................................................................................................................................................................. 266 Fisiopatología ............................................................................................................................................................................ 266 Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 267 Agudizaciones ........................................................................................................................................................................ 268 Valoración multidimensional y pronóstica ................................. 270 Tratamiento ........................................................................................................................................................................................ 273
21. Enfermedad tromboembólica: trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar
17.1. Valoración inicial del paciente con dolor torácico ...................................................................................... 229 17.2. Conocimientos básicos sobre cardiopatía isquémica ...................................................................................................... 231 17.3. Tratamiento médico inicial del síndrome coronario agudo .......................................................................................... 235
18. Síncope
251
19.1. 19.2. 19.3. 19.4.
241
18.1. Definición, fisiopatología, epidemiología ....................................... 241 18.2. Etiología .......................................................................................................................................................................................................... 242 18.3. Estrategia diagnóstica basada en la evaluación inicial ................................................................................................................................ 243 18.4. Estratificación del riesgo ....................................................................................................................... 244 18.5. Pruebas diagnósticas .......................................................................................................................................... 245
XVIII
.................................................................................................................................
295
22.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 295 22.2. Clasificación de la hipertensión pulmonar ................................................................................................................................................................................................... 295 22.3. Patobiología de las lesiones vasculares .................................................. 297 22.4. Historia clínica y exploración .................................................................................................... 298 22.5. Exámenes complementarios .................................................................................................... 298 22.6. Tratamiento de la HAP ................................................................................................................................... 302
23. Enfermedad pulmonar intersticial 23.1. 23.2. 23.3. 23.4. 23.5. 23.6. 23.7.
..................................................................
315
Introducción .................................................................................................................................................................................... 315 Definición ................................................................................................................................................................................................. 315 Epidemiología ............................................................................................................................................................................ 315 Clasificación actual ..................................................................................................................................................... 316 Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 318 Plan diagnóstico ................................................................................................................................................................. 323 Tratamiento ..................................................................................................................................................................................... 323
24. Derrame pleural
..............................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
27.1. 27.2. 27.3. 27.4. 27.5.
29. Pancreatitis aguda 29.1. 29.2. 29.3. 29.4. 29.5. 29.6. 29.7. 29.8.
.........................................................................................................................................................................
391
................................................................................................................................................................
403
Introducción .................................................................................................................................................................................... 403 Concepto ................................................................................................................................................................................................... 403 Etiología .......................................................................................................................................................................................................... 403 Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 404 Concepto de pancreatitis aguda grave ............................................... 407 Estratificación del riesgo .......................................................................................................................... 407 Complicaciones .................................................................................................................................................................... 410 Tratamiento ........................................................................................................................................................................................ 411
30. Evaluación del paciente con hipertransaminasemia
.............................................................................................................
419
30.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 419 30.2. Aspectos generales de la alteración de las transaminasas ............................................................................................................................................. 419 30.3. Aproximación al paciente con elevación de transaminasas ............................................................................................................................................................. 420 30.4. Causas de hipertransaminasemia ............................................................................. 422
SECCIÓN IV. APARATO DIGESTIVO
26.1. 26.2. 26.3. 26.4. 26.5. 26.6. 26.7. 26.8.
..................................................................................................................................................................................
Introducción .................................................................................................................................................................................... 391 Definición ................................................................................................................................................................................................. 391 Fisiopatología ............................................................................................................................................................................ 392 Diagnóstico ...................................................................................................................................................................................... 392 Diferencia entre funcionalidad y organicidad .................. 396 Actuación inicial ante un paciente con diarrea crónica .................................................................................................................................................... 400 28.7. Tratamiento ..................................................................................................................................................................................... 400
25.1. 25.2. 25.3. 25.4. 25.5.
26. Cirrosis hepática
373
28.1. 28.2. 28.3. 28.4. 28.5. 28.6.
339
Epidemiología y factores de riesgo ..................................................................... 339 Tipos histológicos .......................................................................................................................................................... 339 Manifestaciones clínicas ........................................................................................................................... 341 Evaluación diagnóstica y estadificación .............................................. 342 Evaluación de la operabilidad de un NSCLC potencialmente resecable ........................................... 345 25.6. Tratamiento ........................................................................................................................................................................................ 346 25.7. Cribado de cáncer de pulmón ............................................................................................ 347 25.8. Metástasis pulmonares ................................................................................................................................ 347
.............................................................................................................................................
Hemorragia digestiva ........................................................................................................................................ 373 Hemorragia digestiva alta ................................................................................................................... 376 Hemorragia digestiva baja ................................................................................................................ 383 Hemorragia digestiva crónica (oculta) ................................................... 385 Hemorragia digestiva de origen oscuro .............................................. 386
28. Diarrea crónica
329
24.1. Fisiopatología del derrame pleural ....................................................................... 329 24.2. Diagnóstico del derrame pleural ................................................................................. 329 24.3. Derrame pleural por insuficiencia cardíaca ............................................................................................................................................................................................................ 331 24.4. Hidrotórax hepático ............................................................................................................................................... 331 24.5. Derrame pleural maligno ..................................................................................................................... 332 24.6. Derrame pleural paraneumónico y empiema ............................................................................................................................................................................................ 333 24.7. Derrame pleural tuberculoso .................................................................................................. 335 24.8. Otras causas de derrame pleural ................................................................................. 335
25. Cáncer de pulmón
27. Hemorragia digestiva
351
Introducción .................................................................................................................................................................................... 351 Encefalopatía hepática ................................................................................................................................. 351 Descompensación hidrópica ................................................................................................ 355 Hemorragia digestiva ..................................................................................................................................... 359 Peritonitis bacteriana espontánea .......................................................................... 362 Síndrome hepatorrenal ............................................................................................................................... 364 Síndrome hepatopulmonar .......................................................................................................... 367 Indicaciones de trasplante hepático ............................................................... 368
31. Evaluación del paciente con hiperferritinemia. Hemocromatosis
...............................
431
31.1. Evaluación del paciente con hiperferritinemia ............. 431 31.2. Hemocromatosis .............................................................................................................................................................. 436
Siglario
................................................................................................................................................................................................................................................................
Instrucciones para la utilización de la realidad aumentada
.................................................................................................................................................
XIX
447
461