Actualizado  2013

NUTRICION ENTERAL Catalina González Hervás, Ana Abril Molina. UCIP Hospital Materno-Infantil Virgen de las Nieves. Actualización: marzo 2013. Introducción: Proporcionar una óptima terapia nutricional es un componente fundamental en las Unidades de Cuidados Críticos Pediátricos, ya que la malnutrición es especialmente prevalerte entre los niños ingresados en ellas. Los objetivos de la terapia nutricional en los pacientes críticos incluyen: • Cálculo lo más preciso posible de los requerimientos nutricionales. • Prevención de la sobrealimentación y de la malnutrición. • Inicio temprano de la nutrición enteral. • Monitorización del balance energético y proteico. Dada la prevalencia y las potenciales consecuencias, tanto de la malnutrición como de la sobrealimentación, es importante identificar al ingreso en UCIP, a aquellos pacientes con mayor riesgo de deterioro nutricional secundario a su enfermedad, incluso a aquellos en los que ya exista malnutrición. Los pacientes críticos con menos del 80% del peso esperado para la talla, tienen un riesgo aumentado de fracaso multiorgánico y muerte. Por tanto, al ingreso, podemos valorar el estado nutricional de los pacientes mediante valores antropométricos como: peso para la edad, talla o longitud para la edad, peso para longitud (en < 2 años) o Indice masa corporal (IMC) para la edad (≥ 2 años) La nutrición enteral (NE) es una técnica de nutrición artificial que consiste en administrar directamente en el tubo digestivo (estómago, duodeno o yeyuno) un suministro total o parcial de nutrientes a enfermos en los que no es posible una alimentación oral adecuada. Posee grandes ventajas con respecto a la nutrición parenteral (NP) no sólo técnicos (evitando los riesgos de la cateterización vascular), también menos complicaciones metabólicas, menor coste y más ventajas fisiológicas como: - Acción trófica de los nutrientes a nivel intestinal, ya que el reposo intestinal completo se acompaña de cambios degenerativos de la mucosa intestinal, atrofia vellositaria progresiva y rotura mucosa. - Evita el proceso de translocación bacteriana, por el cual patógenos intestinales se desplazan a través de la mucosa intestinal al interior de la circulación general aumentando el riesgo de sepsis por gérmenes entéricos. Indicaciones: - Pacientes con dificultades para la alimentación oral:

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o Trastornos neuropsiquiátricos. o Alteraciones anatómicas y/o funcionales orofaríngeas esofágicas. o Intubación endotraqueal. o Alteración de los mecanismos de retención gástrica. -

-

Pacientes con alteración de la digestión/absorción de nutrientes: o Diarrea crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, quística, pancreatitis, enfermedades metabólicas… o Síndrome de Intestino corto. o Cirugía abdominal o esofágica. Pacientes con requerimientos energéticos aumentados: o Estados hipercatabólicos. o Malnutrición severa. o Grandes quemados. o Enfermedades cardiorrespiratorias, renales, oncológicas.

y

fibrosis

Contraindicaciones: - Obstrucción intestinal. - Perforación intestinal. - Hemorragia digestiva alta masiva. - Anastomosis entérica reciente. - Fístula de alto débito. - Vómitos o restos gástricos biliosos muy abundantes.

Objetivos: La NE tiene como principal objetivo permitir la recuperación de un estado de nutrición deficiente y la prevención de los casos de desnutrición, especialmente preocupante en los niños que tienen este riesgo, como son los pacientes críticos. La falta de nutrientes potencia el catabolismo endógeno de proteínas, lípidos e hidratos de carbono, lo que conduce de forma progresiva a un equilibrio nitrogenado negativo, a la disminución de masa corporal y a la instauración de un cuadro de malnutrición, lo que en el hospital aumenta el tiempo de ingreso, retarda la curación, conlleva un mayor riesgo de infección y tiene un coste elevado para el paciente. La decisión de utilizar la NE o NP viene condicionada por el estado nutricional, el grado de funcionalidad del tracto gastrointestinal, el tipo de patología y la severidad del cuadro, por lo que siempre que sea posible se debería utilizar la NE.

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TRACTO GASTROINTESTINAL FUNCIONANTE

SI

NO

NUTRICION ENTERAL

NUTRICION PARENTERAL

RIESGO DE ASPIRACION

SI

NO

E. TRANSPILORICA

E. GASTRICA

Fig. 1: Diagrama de la conducta nutricional

Inicio alimentación enteral: El aporte precoz (primeras 48 horas) de apoyo nutricional enteral en el paciente crítico se considera un indicador de calidad asistencial en el paciente crítico. Está claro que el apoyo nutricional adecuado al paciente en estado crítico es fundamental para su buena evolución. La precocidad en el aporte se ha relacionado en algunos grupos de pacientes críticos, sobretodo adultos, con mejoría de la tolerancia a la dieta, menor disfunción de la barrera intestinal, disminución de infecciones y días de estancia (A) y muestra una tendencia a la reducción de la mortalidad (A). No obstante, hay que tener en cuenta que el metabolismo y la función mitocondrial se alteran durante la enfermedad crítica, viéndose en modelos animales y posiblemente en adultos que la restricción calórica ha sido beneficiosa. Se ha encontrado también que en la enfermedad crítica temprana (1ª semana de enfermedad), los niños no presentan hipercatabolismo, y que su gasto energético está cerca o por debajo de la tasa metabólica basal. Por lo tanto, el entusiasmo por la nutrición precoz y agresiva, debe sopesarse con los riesgos que puede tener esta estrategia, sobretodo en pacientes con altas posibilidades de isquemia intestinal o de aspiración.

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1º.- ALIMENTACION ENTERAL GASTRICA 1º.-Aspectos técnicos: Sondaje Gástrico: Puede realizarse vía oral o nasal. La vía nasogástrica es la más utilizada, por ser mejor tolerada y más fácil de fijar, pero existen circunstancias en las que se recomienda el acceso orogástrico: - Traumatismo craneofacial con posibilidad de rotura de la lámina cribosa. - Epistaxis y obstrucción nasal. - Necesidad de utilizar sondas muy gruesas. Sonda gástrica. a. Características ideales: - Blanda para evitar lesiones por decúbito. - Delgada para evitar RGE. - Radioopaca para control de localización. - Conector en Y para administrar medicación o lavar la sonda. - Conexión diferente a las vías intravenosas para evitar accidentes. b. Tipos de sonda: - Polivinilo ( Fig 2 ): las más rápidas y cómodas de colocar, pero hay que sustituirlas cada 2 ó 3 días ya que se endurecen. - Silicona o poliuretano ( Fig 3 ): las más recomendadas, ya que son blandas y flexibles y pueden permanecer colocadas durante mucho tiempo y además preservan la función del cardias. c. Grosor de la sonda: - 5F para recién nacidos y lactantes