OBRA SOCIAL.DERECHO A LA SALUD. -CIRUJÍA DE URGENCIA ANTE LA PERFORACIÓN ESPONTÁNEA DE GLOBO OCULA, .EFECTUADA EN CLÍNICA NO INCLUÍDA EN LA CARTILLA DE PRESTACIONES DE LA OBRA. -ACCIÓN ARTICULADA A LOS FINES DEL REINTEGRO DE LOS GASTOS AFRONTADOS POR LOS ACTORES. -PRINCIPIOS EN MATERIA DEL DERECHO A LA SALUD, OBRAS SOCIALES Y MUTUALES.NORMATIVA DEL CASO. -ADMISIÓN PARCIAL DEL RECLAMO.EXCLUSIÓN DEL REINTEGRO CORRESPONDIENTE A LA ÚLTIMA ETAPA DE LA INTERVENCIÓN. -POSIBILIDAD RAZONABLE DE AFRONTAR CON SUJECIÓN A LAS PAUTAS REGLAMENTARIAS DE LA OBRA ESTOS ÚLTIMOS GASTOS. -EXTENSIÓN SOLIDARIA A LA MUTUAL REGIDA POR LA LEY 20.321 DE LA OBLIGACIÓN DE CUBRIR CON ANÁLOGOS ALCANCES AL FIJADO PARA LA OBRA SOCIAL EL TRATAMIENTO INDICADO.(Dr. Vallefín). -PRESTACIONES E INTERVENCIONES INCLUÍDAS EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE CUMPLIMIENTO FORZOSO PARA TODOS LOS AGENTES DEL SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD. -CIRCUNSTANCIAS FÁCTICAS QUE JUSTIFICAN CUALQUIER INACCIÓN PREVIA POR PARTE DEL BENEFICIARIO RELACIONADA A LA CARGA QUE LA OBRA SOCIAL PRETENDÍA IMPONERLE A ESTE POR CUYA OMISIÓN QUIERE DESLIGARSE. -IMPOSIBILIDAD DE PRACTICAR LA INTERVENCIÓN CON PRESTADORES CONTRATADOS POR LA OBRA SOCIAL. -RECLAMO DE REINTEGRO EFECTUADO LUEGO DE LA PRIMERA INTERVENCIÓN –EVISCERACIÓN DE GLOBO OCULAR E IMPLANTE DE POLIPROPILENO DE ALTA DENSIDAD EN LA CAVIDAD -Y SOLICITUD RELACIONADA CON LA SEGUNDA – COLOCACIÓN DE UN TORNILLO DE TITANIO EN EL IMPLANTE PARA ADAPTAR UNA PROTESIS – -FALTA DE RESPUESTA QUE JUSTIFICA LA UTILIZACIÓN DE LA CLÍNICA Y PROFESIONAL INTERVINIENTE.INEXISTENCIA DE AUTOEXCLUSIÓN NI ELECCIÓN ANTOJADIZA -OBLIGACIÓN DE SUMINISTRAR ASISTENCIA INTEGRAL O COMPLETA. -CARACTERÍSTICAS DE LOS PLANES CERRADOS Y DE LAS OBLIGACIONES DEL ENTE ORGANIZADOR.

-ADMISIÓN DEL RECLAMO EN RELACIÓN A LA TOTALIDAD DE LOS GASTOS (Dr. Nogueira con ahesión del Dr. Pacilio).

Poder Judicial de la Nación

Rtro.S.3T.151 f*108/124

///la ciudad de La Plata, a los 25 días del mes de marzo del año dos mil ocho, reunidos en Acuerdo los señores Jueces que integran la Sala Tercera de esta Cámara Federal de Apelaciones de La Plata, toman en consideración el expediente n 14.581/07 caratulado: "UHALDE, Jorge O. y otro c/ O.S.A.L.A.R.A. y otros s/ cobro de pesos", procedente del Juzgado Federal de Primera Instancia n° 2 de esta ciudad, Secretaría n° 5. Practicado el pertinente sorteo el orden de votación resultó: doctores Carlos Alberto Vallefín, Carlos Alberto Nogueira y Antonio Pacilio EL DOCTOR VALLEFÍN DIJO: I. La decisión recurrida y los agravios. Llegan las actuaciones a esta Alzada en virtud de los recursos de apelación interpuestos por la apoderada de la Asociación Mutual del Personal y Emisoras de Juegos de Azar -en adelante A.M.U.P.E.J.A.- ... y de la Obra Social de Agentes de Lotería y Afines de la República Argentina O.S.A.L.A.R.A....contra la sentencia dictada ...Por dicho pronunciamiento, el a quo resolvió "hacer lugar a la demanda deducida por U. y L. y, consecuentemente, condenando a la Obra Social de Agentes de Loterías y Afines de la República Argentina (OSALARA) y la Asociación Mutual del Personal y Emisoras de Juegos de Azar (AALARA) a abonarles la suma de pesos ...con más sus intereses, desde el mes de agosto de 1999 hasta el efectivo pago". Asimismo, estableció que el interés a liquidar como parte de la condena se ajustará a la tasa pasiva promedio mensual que publica el Banco Central de la República Argentina e impuso las costas a los vencidos. En su memorial, A.M.U.P.E.J.A. se agravia en cuanto el a quo no consideró que dicho órgano es una mutual y no una obra social. En consecuencia sostiene- "no brinda prestaciones médico-

asistenciales (...) y por lo tanto no es razonable que la misma sea condenada", siendo "improcedente que la Mutual sea quien tenga que afrontar gastos ajenos a su objeto".... Por su parte, O.S.A.L.A.R.A. -luego de explicar el funcionamiento del sistema de las obras sociales a la luz de distintas normas que invocasubraya en primer lugar que su actividad prestataria de servicios de salud funciona bajo un sistema cerrado. Expone que "las prestaciones solicitadas por la Sra. L. podrían ser perfectamente cubiertas con prestadores contratados por la Obra Social" y que "no es cierto que mi representada haya negado o pretendido negar cobertura de ningún tipo a la Sra. L., sino que es ésta quien optó por autoexcluirse de los prestadores que ofrece la Obra Social y por lo tanto ésta queda exenta de responsabilidad económica alguna". En segundo término, objeta que en la sentencia se le haya imputado una conducta pasiva, toda vez que recién tomó conocimiento del caso cuando se la notificó de la demanda, sin que el actor haya formulado reclamo previo alguno o solicitud de un prestador médico que realizara la práctica que necesitaba su esposa, ni siquiera para requerir -previa auditoría- una autorización excepcional para atenderse con otro profesional, tal como lo permite el sistema. II. Antecedentes. La presente causa se inició con la demanda "por reintegro de gastos por la suma de..." promovida por los cónyuges U. y L. contra O.S.A.L.A.R.A., A.M.U.P.E.J.A. y A.A.L.A.R.A. Según relata y acredita el primero, es empleado de la empresa...y afiliado a los organismos demandados, teniendo a su esposa a cargo. Con fecha 18 de agosto de 1999 a L. se le diagnosticó perforación espontánea de globo ocular, indicándosele un tratamiento con lente de contacto comprensivo, reposo absoluto a 45° y cirugía reconstructiva. Al día siguiente, debió internarse en la Clínica ...de esta ciudad y se le efectuó una cirugía del ojo izquierdo, con evisceración e

implante de polipropileno de alta densidad. Luego, el 21 de septiembre de 1999 se le colocó un tornillo de titanio para adaptación de una prótesis futura. Según el relato de los co-actores, dada la urgencia del caso, ellos abonaron todos los gastos médicos, siendo que a esa época los sanatorios que tenían convenio con la obra social demandada no cubrían las aludidas prácticas quirúrgicas, aclarando asimismo que -según sus averiguaciones- la evisceración era una práctica nomenclada. Conforme continúa desprendiéndose de la demanda, el 30 de agosto de 1999 U. se presentó ante la obra social solicitando por nota el reintegro correspondiente a la primer operación ocular, sin obtener respuesta alguna. Por tal motivo, insistió con su reclamo vía telefónica y por carta documento, aunque también sin éxito. En consecuencia, con fecha 20 de febrero de 2000 intimó fehacientemente a la obra social al pago del reintegro, bajo apercibimiento de canalizar el reclamo judicialmente. En prueba de sus dichos, adjuntó la pertinente documentación que detalló en su presentación.... La apoderada de A.A.L.A.R.A. contestó la demanda...en lo sustancial- alegó que se trata de una asociación sindical -distinta de la obra social, y por tanto, que "nada tiene que ver el objeto de la presente acción con la vinculación que poseen los accionantes con la Asociación Sindical que represento". O.S.A.L.A.R.A. hizo lo propio...con adhesión de A.M.U.P.E.J.A....ocasión en la que en primer lugar adujo una falta de prueba de los dichos del actor y expresó que resultaba improcedente admitir que éste decidiera por propio arbitro e injustificadamente elegir un prestador sin convenio con la obra social y pretender reclamar el reintegro de los gastos afrontados. A juicio del co-demandado, se produjo una "autoexclusión" por parte de los accionantes, por lo que correspondía rechazar la demanda interpuesta.

Abierta la causa a prueba, se obtuvieron las declaraciones de los testigos propuestos por la parte actora...Y absolvieron posiciones L. y U..Se recibieron informes del Correo Argentino...de la clínica IPENSA...Del Instituto del Diagnóstico ... del Instituto Central de Medicina...del Sindicato de Mecánicos y Afines del Transporte Automotor de la República Argentina...y del Ministerio de Salud y Ambiente.... También se incorporaron el listado de institutos asistenciales y médicos con convenio con O.S.A.L.A.R.A. al año 1999 ...y el estatuto de la mentada obra social .... III. Consideración de los agravios. 1. Aclaración preliminar. Previo a iniciar el examen del asunto traído a debate, advierto que el a quo ha incurrido en un error al consignar en la parte resolutiva de la sentencia la sigla A.A.L.A.R.A. como uno de los condenados al pago de la suma reclamada. Ello es así porque del considerando primero, in fine, surge expresamente que la Asociación de Agentes de Lotería y Afines de la República Argentina -A.A.L.A.R.A.- ha quedado desvinculada definitivamente de la causa.... Hecha esta salvedad y resultando claro con el resto de las constancias de autos que los condenados son la Obra Social de Agentes de Loterías y Afines de la República Argentina -O.S.A.L.A.R.A.y la Asociación Mutual del Personal y Emisoras de Juegos de Azar -A.M.U.P.E.J.A.-, me abocaré al tratamiento de las apelaciones deducidas contra el pronunciamiento de origen, previo repaso de los principios generales y del régimen legal que gobiernan la solución del caso. 2. Los principios en materia del derecho a la salud, obras sociales y mutuales. Las normas implicadas. 2.1. El derecho a la salud representa uno de los corolarios del derecho a la vida, y su reconocimiento como prerrogativa personalísima posee expresa raigambre constitucional con la

incorporación como Ley Suprema de los tratados internacionales que así lo receptan (art.75 inc.22 de la Constitución Nacional, art. XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, art. 25-1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos y art. 4 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, entre otros). Tales pautas han sido recogidas por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, en cuanto tiene dicho que "lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art.75, inc.22, de la Ley Suprema) reafirma el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y destaca la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones sociales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga" ("Fallos" 323:3229). 2.2. Sentado lo anterior, cabe precisar que la Obra Social de Agentes de Loterías y Afines de la República Argentina es uno de los agentes del seguro de salud comprendido en el art. 1 de la ley 23.660 y en el art. 2 de la ley 23.661. En consecuencia, está sujeta al cumplimiento del denominado "Programa Médico Obligatorio", cuyas características pueden resumirse así: a) constituye un piso básico de prestaciones; b) es mutable y se nutre de las nuevas técnicas y c) tiene un fin integral que supera el mero sufragio económico de la práctica médica. 2.3. Todo lo expuesto debe complementarse con las previsiones del artículo 25 de la ley 23.661, en cuanto establece que "las prestaciones del seguro [de salud] serán otorgadas de acuerdo con las políticas nacionales de salud, las que se asegurarán la plena utilización de los servicios y capacidad instalada existente y estarán basadas en la estrategia de la atención primaria de la salud y descentralización operativa, promoviendo la libre elección de los prestadores por parte de los beneficiarios, donde ello fuere posible".

En relación a la pauta reglamentaria expuesta, el art. 29 del estatuto de O.S.A.L.A.R.A. prescribe que "los beneficiarios tendrán derecho a recibir las prestaciones de salud, así como también las otras prestaciones sociales que brinda la Obra Social, todo ello en consonancia con lo establecido en la legislación vigente, las resoluciones que dicte la Autoridad de Aplicación y aquellas que emanen de la Obra Social". En ese marco, de la compulsa de las copias de la cartilla médica surge como advertencia al afiliado que "todas las coberturas son detalladas en las primeras páginas de la cartilla, en donde Ud. tendrá la obligación de ajustarse a ciertas pautas fijas".... Seguidamente, se comunica a los beneficiarios que "los Servicios de Cobertura Médica otorgadas por esta Obra Social durante el presente año se realizarán por intermedio de convenio realizado con SYGMA SALUD S.A. (...), abarcando atención en Sanatorios, Laboratorios y Atención Ambulatoria, en la zona de Capital Federal, conurbano, resto de Provincia de Buenos Aires e Interior del País" aclarándose que "el listado de dichas instituciones figuran en las grillas que acompañan esta cartilla, por zona".... 2.4. Así, el marco normativo lacónicamente desarrollado y lo expuesto en reiteradas ocasiones en autos, determina que O.S.A.L.A.R.A. opera bajo un sistema cerrado en lo que a prestación de servicios respecta, ya que el beneficiario sólo puede optar para su atención entre el listado de centros asistenciales que ofrece la obra social. 2.5. En otro orden de ideas, el art.4 de la Ley Orgánica para las Asociaciones Mutuales n° 20.321 -en su parte pertinente- establece: "Son prestaciones mutuales aquellas que, mediante la contribución o ahorro de sus asociados o cualquier otro recurso lícito, tiene por objeto la satisfacción de necesidades de los socios ya sea mediante asistencia médica, farmacéutica, otorgamiento de subsidios", etcétera (énfasis añadido).

Ello se compadece con el principio de solidaridad que inspira a las asociaciones mutuales, sobre la base de brindar ayuda recíproca a las personas que las componen frente a riesgos eventuales, o en su caso, de concurrir a su bienestar material (conf. Bertossi, Roberto F., Alcance y sentido de la mutual, "La Ley" 2001-B, 1072). 3. La aplicación de dichos principios y normas a las circunstancias de autos. 3.1. Los hechos comprobados de la causa. De la lectura de las constancias del expediente, encuentro suficientemente acreditado que: a) U. es empleado de la empresa...y afiliado a O.S.A.L.A.R.A. y A.M.U.P.E.J.A., teniendo a su esposa L. a cargo....; b) con motivo de una perforación espontánea del globo ocular, la nombrada fue internada en la Clínica...de esta ciudad, donde el médico oftalmólogo...le efectuó una cirugía del ojo izquierdo, con evisceración e implante de polipropileno de alta densidad. Posteriormente se le colocó un tornillo de titanio para adaptación de una prótesis futura. Los gastos fueron afrontados por los co-actores y luego elevaron a O.S.A.L.A.R.A. y A.M.U.P.E.J.A. el pedido de restitución del desembolso dinerario...); c) al mes de agosto y septiembre de 1999 se encontraba vigente la Resolución n° 247/96 del Ministerio de Salud y Acción Social, que en materia oftalmológica disponía que en la prótesis e implantes de colocación interna permanente las obras sociales debían reconocer el 100 % de cobertura, mientras que en lo referente a órtesis y prótesis externas la cobertura debía ser hasta el 50 %, sin reconocerse las prótesis miogénicas o bioléctricas. Cabe destacar que tales lineamientos fueron plasmados en la cartilla de la obra social demandada...; d) en el año 1999 la práctica de evisceración se encontraba nomenclada con el código 020106, no así el implante de medpor...; e) a dicha época, la Clínica ... de esta ciudad no estaba incluida en la lista de prestadores sanatoriales de los predispuestos por O.S.A.L.A.R.A. en su cartilla, aunque sí estaba incorporada la Red

Oftalmológica del doctor...; f) de los hospitales comprendidos en la nómina predispuesta por la obra social al año 1999, la clínica IPENSA y el Instituto del Diagnóstico no llevaban adelante la práctica quirúrgica a la que se sometió L.. 3.2. El recurso de O.S.A.L.A.R.A. 3.2.1. Como se adelantó, la primer objeción que esgrimió la obra social condenada es que su actividad funciona bajo un sistema cerrado y que el actor optó por auto excluirse de los prestadores que aquella ofrecía. También alegó que el actor ni siquiera formuló reclamo previo alguno o solicitud de una autorización excepcional para que -previa auditoría- se habilitara a que un prestador médico distinto a los que contaban con convenio, atendiera a L.. Planteada así la cuestión a decidir, cabe adelantar que la solución que propiciaré se construye sobre la base de la interpretación del bloque normativo y reglamentario expuesto, en estricta función de las circunstancias puntuales del sub judice. Ello con el fin de armonizar las prerrogativas personalísimas comprometidas y el sistema cerrado de funcionamiento de la obra social, cuya validez o invalidez no representa el tema a decidir en este proceso. 3.2.2. Conforme se adelantó y se tuvo por acreditado, la urgencia de la dolencia de L. perforación espontánea de globo ocular izquierdollevó a que se tomen medidas inmediatas y por ello fue internada en la Clínica..de esta ciudad, donde con fecha 19/08/99 se le practicó una cirugía con evisceración e implante de polipropileno de alta densidad. La prisa y la imposibilidad de dilatar tales medidas han sido claramente expuestas por el doctor...quien ilustró el cuadro de emergencia en los siguientes términos: "un ojo perforado es de alto riesgo, y por lo tanto, de extrema urgencia para su tratamiento.- Además, era un ojo ciego y doloroso". Adujo que la operación efectuada revestía

conveniencias notorias frente a otras alternativas terapéuticas y aclaró que el centro asistencial que poseía ...-incluido en la cartilla de O.S.A.L.A.R.A.- era "una clínica en formación" y actuaba como "consultorio externo".... Tales expresiones y el resto del marco cognitivo del sub judice persuaden, pues, de que las medidas de urgencia descriptas -internación y cirugía con evisceración e implante de polipropileno- no podían postergarse sin que con ello se pusiera en grave riesgo la salud de la paciente. Repárese en igual sentido que no se trató de una dolencia de aparición y evolución paulatina, sino de formación espontánea y progreso precipitado, comprometiendo un sentido tan vital como la visión de la paciente. Desde esta perspectiva y atento la prontitud que debió imprimírsele a la primer etapa del tratamiento, estimo que la exigencia de que los co-actores debieran abocarse a una urgente búsqueda y comparación de los sanatorios disponibles en esta ciudad e incluidos en la cartilla de O.S.A.L.A.R.A., cede frente a la circunstancia apremiante en que aquellos se vieron involucrados repentinamente. 3.2.3. Ahora bien, entiendo que distinta es la situación que se presenta en lo atinente a la última etapa de la intervención ocular dispensada a L., es decir, la colocación de un tornillo de titanio. Dicha fase fue llevada adelante el 21 de septiembre de 1999 -o sea, poco más de un mes después de la primer cirugía-, también por el doctor... y en la Clínica...de esta ciudad. Así, si bien la colocación de dicho vástago formó parte necesaria de la prosecución del tratamiento, considero que el lapso transcurrido desde el 19 de agosto al 21 de septiembre de 1999, le confirió a los actores posibilidades razonables de afrontar la última intervención con sujeción a las pautas establecidas reglamentariamente por la obra social, en especial, para cotejar si alguno de los doce

sanatorios incluidos en la cartilla contaba con la posibilidad de brindar la atención requerida. 3.2.4. Sin embargo, el marco cognitivo del legajo impide tener por cumplido tal recaudo. En efecto, si bien en la demanda se hizo alusión a que la totalidad de la práctica "no podía ser prestada por parte de las demandadas por no disponer de las instalaciones, ni el personal médico idóneo y que motivara que dicha prestación fuese buscada en un establecimiento sanatorial distinto a los que surgían del listado" ..., lo cierto es que a mi juicio esa afirmación no pudo ser acreditada. En tal inteligencia, del testimonio brindado por el médico tratante surge que él desconocía -pero no negó- que otros colegas realizaran el implante descripto, exponiendo que "referidos a los establecimientos, ya sean clínicas generales con servicio de oftalmología, o clínicas oftalmológicas monovalentes, tampoco tengo noticia de lo que ahí se realiza". En idéntico sentido, la cartilla de prestadores incluía al año 1999 doce centros asistenciales de la región, a saber: Clínica del Niño, Clínica IPENSA, Consultorio Centro, Instituto del Diagnóstico, Sanatorio San José, Clínica Ensenada, Clínica Privada Enrique Mosconi, Centro Oncológico de Excelencia de la Fundación "José María Mainetti", Clínica Privada del Centro, Policonsultorios Los Hornos, Policonsultorio Las Lomas y Red Oftalmológica. De esta retahíla sólo se han acompañado los informes de dos sanatorios que coincidentemente indicaron que a la época señalada no llevaban adelante la práctica quirúrgica: la clínica IPENSA...y el Instituto del Diagnóstico.... Las comunicaciones obtenidas con el mismo fin y resultado por parte del Instituto Central de Medicina...y por el Sindicato de Mecánicos y Afines del Transporte Automotor de la República Argentina...no varían la falencia expuesta, ya que al no haber estado incluidos en la lista de

prestadores médicos de O.S.A.L.A.R.A., tal prueba no resulta conducente para lo que interesa en el sub lite. 3.2.5. En estas condiciones, teniendo por cierta la urgencia que implicó desde un principio la perforación espontánea ocular sufrida por L., advirtiendo que no se encuentra probada la falta de infraestructura de todos los centros disponibles según la cartilla de O.S.A.L.A.R.A. y a la luz de los alcances del sistema cerrado de la obra social apreciado en función de las particulares circunstancias del sub judice-, juzgo correcto que aquella sólo afronte los gastos de la primer intervención realizada. En el caso, los correspondientes a la internación, cirugía del ojo izquierdo con evisceración e implante de polipropileno de alta densidad, que de acuerdo al presupuesto allegado..., asciende a la suma de $...y que según informan las constancias del pleito, era una práctica nomenclada. Por lo demás, la cobertura propiciada es la que mejor se compadece con la Resolución n° 247/96 del Ministerio de Salud y Acción Social, que en materia oftalmológica disponía al año 1999 que en las prótesis e implantes de colocación interna permanente, las obras sociales debían reconocer el 100 % de los gastos. 3.2.6. Al monto establecido deberán adicionársele intereses conforme la tasa pasiva promedio mensual que publica el Banco Central de la República Argentina, de conformidad al fallo plenario dictado por la Cámara Federal del circuito en los autos "Gómez, Ricarda c/ ENTEL s/ Indemnización por despido"(1), expte. N° 625, Sala II. Ello desde el día en que los co-actores efectuaron el desembolso -agosto de 1999- hasta la fecha de su efectivo pago. 4. El recurso interpuesto por A.M.U.P.E.J.A. 4.1. Como se dijo, el apelante esgrimió como único agravio que se trata de una mutual regida

por la ley 20.321. Por tanto -concluye-, al no brindar prestaciones médico-asistenciales, no es razonable que tenga que afrontar gastos ajenos a su objeto. 4.2. Pues bien, no se encuentra controvertido que A.M.U.P.E.J.A. es una mutual y que se halla inscripta desde el año 1996 en el Registro Nacional de Mutualidades con la matrícula n° 1844.... Sentado ello, cabe destacar en primer lugar que el recurrente no acreditó siquiera mínimamente el argumento que invocó en su defensa, esto es, que se trataba de un organismo que no ofrecía coberturas de salud. 4.3. Teniendo presente esa orfandad probatoria, las normas y los principios imperantes en la materia -adelantados supra-, habilitan a adelantar que la pretensión de A.M.U.P.E.J.A. no puede tener acogida. En efecto, del art.4 de la Ley Orgánica para las Asociaciones Mutuales n° 20.321 se desprende con claridad que una de las prestaciones de dichos entes es la asistencia médica y farmacéutica de sus afiliados. Con lo cual, y en función de los extremos acreditados en este proceso, no observo razón para eximir a A.M.U.P.E.J.A. de la obligación de cubrir -con análogos alcances al fijado para la obra social- el tratamiento al que se sometió L.. La conclusión precedente armoniza con el criterio sostenido por otros tribunales del país, en cuanto han sostenido que las mutuales -en tanto tienen por objeto la satisfacción de necesidades médicas de los socios, lo cual, se reitera, no fue rebatido suficientemente en el sub judice-, pese a no tratarse de empresas de medicina prepaga u obras sociales, están incluidas en las previsiones de la ley 24.754, y en consecuencia, deben cubrir como mínimo las mismas prestaciones predispuestas para aquellas (conf. Cámara Nacional Civil, Sala A, "S.de B.A., R.M.c.Omint S.A. s/art.250 incidente civil del

Expte.n° 116.365/02", sentencia del 14/04/03, "El Derecho" 204-168 y Cámara Nacional Civil, Sala E, "R.R., F.M.v. Centro Gallego de Buenos Aires", resuelto el 21/12/99, "Jurisprudencia Argentina" 2000-III, 449, entre otros). 4.4. En estas condiciones, juzgo que corresponde extender solidariamente a A.M.U.P.E.J.A. la obligación de abonar a los co-actores la suma de...más los intereses fijados en las consideraciones precedentes. IV. Conclusión. Con motivo de una perforación espontánea del globo ocular izquierdo, L. -esposa de Jorge Omar Uhalde, afiliado a O.S.A.L.A.R.A. y A.M.U.P.E.J.A., con su cónyuge su cargo- fue internada en la Clínica ...de esta ciudad, donde el médico oftalmólogo...le efectuó una cirugía del ojo izquierdo, con evisceración e implante de polipropileno de alta densidad. Posteriormente se le colocó un tornillo de titanio para adaptación de una prótesis futura. Siendo que el mentado centro asistencial no se encontraba incluido en la cartilla de prestadores de la obra social, los gastos fueron afrontados por los co-actores y luego elevaron a O.S.A.L.A.R.A. y A.M.U.P.E.J.A. el pedido de restitución del desembolso dinerario, sin éxito alguno. Sentado ello, la naturaleza de la cuestión litigiosa planteada y la interpretación del bloque normativo y reglamentario supra expuesto -en estricta función de las circunstancias puntuales del expediente-, conduce a armonizar las prerrogativas personalísimas comprometidas y el sistema cerrado de funcionamiento de la obra social. Desde esta perspectiva, teniendo por cierta la urgencia que implicó desde un principio la perforación espontánea ocular sufrida por L. y la necesidad de proceder a su internación y a la cirugía con evisceración e implante de polipropileno de alta densidad -lo cual no podía postergarse sin que con ello se pusiera en grave riesgo la salud de la paciente-, la exigencia de que los co-actores

debieran abocarse a una precipitada búsqueda y comparación de los sanatorios disponibles en esta ciudad e incluidos en la cartilla de O.S.A.L.A.R.A., cede frente a la circunstancia apremiante en que aquellos se vieron involucrados repentinamente. Sin perjuicio de ello, distinta es la situación que se presenta en lo atinente a la última etapa de la intervención ocular dispensada a L., es decir, la colocación de un tornillo de titanio. En efecto, el tiempo transcurrido entre las dos fases del tratamiento -poco más de un mes- le confirió a los actores posibilidades razonables de afrontar la última intervención con sujeción a las pautas establecidas reglamentariamente por la obra social, en especial, para cotejar si alguno de los doce sanatorios incluidos en la cartilla contaba con la posibilidad de brindar la atención requerida. No obstante, siendo que en el sub lite no se pudo probar fehacientemente la falta de infraestructura de todos los centros disponibles según la cartilla de O.S.A.L.A.R.A., y a la luz de los alcances del sistema cerrado de la obra social y de la Resolución n° 247/96 del Ministerio de Salud y Acción Social, juzgo correcto que O.S.A.L.A.R.A. sólo deba afrontar los gastos de la primer intervención realizada. Dicha obligación habrá de extenderse solidariamente a A.M.U.P.E.J.A., en tanto se trata de una mutual regida por la ley n° 20.321 que -al no comprobar que se trataba de un organismo que no ofrecía coberturas de salud- le son aplicables las previsiones del art.4 del citado plexo normativo, en cuanto colocan como una de las prestaciones de dichos entes la asistencia médica y farmacéutica de sus afiliados. Por tanto, propicio revocar parcialmente la sentencia del a quo y condenar solidariamente a O.S.A.L.A.R.A. y a A.M.U.P.E.J.A. a abonar a U. y a L. la suma de..., a la que deberá adicionársele intereses de acuerdo a lo indicado en el acápite "3.2.7".

Precisado lo anterior, en virtud del principio de la reparación integral, las costas de primera instancia deberán ser afrontados por los demandados. En lo que atañe a las de Alzada, dado que el recurso de O.S.A.L.A.R.A. prosperó parcialmente y que no hubo réplica de los agravios, las costas deberán fijarse en el orden causado. Así lo voto. EL DOCTOR NOGUEIRA DIJO: I. Antecedentes. 1. La pretensión. El objeto de la acción es el reintegro de parte de la Obra Social a la que pertenece el actor de la suma de..., que este tuvo que abonar a la Clínica Integral y profesionales que intervinieron, como así también los gastos, implantes y material descartado, por las practicas quirúrgicas a las que fue sometido. Se trata de la evisceración del globo ocular izquierdo e implante de polipropileno de alta densidad en la cavidad y, con posterioridad, la colocación de un tornillo de titanium en el implante para adaptar una prótesis. Las intervenciones fueron realizadas el 19 de agosto y 21 de septiembre de 1999, respectivamente, por el doctor ... en la Clínica.... Sostuvo el actor que la urgencia del caso -con el consecuente perjuicio para la salud- motivó que él costeara la intervención. Señaló que la carencia de ámbito físico apto y profesionales idóneos entre los que surgían de la cartilla, oportunamente suministrada por la obra social, motivó que la primera intervención se realizara en la Clínica Integral por medio del especialista doctor.... Antes de la segunda intervención (colocación de tornillo de titanio), presentó una nota a la Obra

Social solicitando el reintegro de lo pagado y A(u)na urgente definición con referencia al implante@ de que se trata. Remarcó que no obtuvo respuesta de la Obra social, antes ni después de la segunda operación, a pesar de las cartas documentos enviadas. La acción fue dirigida contra la obra social (OSALARA), la mutual (AMUPEJA) y la Asociación de Agentes de Loterías y Afines de la República Argentina (AALARA) 2. Por razones que se advertirán en el desarrollo del voto y en razón de brevedad, solo se aludirá a los argumentos defensivos de la obra social demandada. OSALARA niega todos los hechos y, en síntesis, postula que el actor se ha A(a)uto excluido@ del sistema de cobertura médica brindada por esta. Refiere que A(s)i bien es cierto que la práctica mencionada por los afiliados se encuentra incluida dentro del[...]Programa Médico Obligatorio[...]" y que A(e)s de cumplimiento obligatorio para todos los agentes del sistema nacional del seguro de salud, este es brindado mediante los sistemas que estructuran las obras sociales al respecto[...] no según los caprichos o antojos de los afiliados@ Resaltó que A(s)i la red prestacional ofrecida[...] brinda la misma complejidad que la requerida por el afiliado autoexcluido[...] se implementan sistemas de reintegros al valor de los aranceles de los prestadores contratados por la obra social@ .... Concluye en que debe rechazarse la demanda. 3. La decisión recurrida-.... El a quo resolvió Ahacer lugar a la demanda deducida por U. y L. y, consecuentemente, condenó a la Obra Social de Agentes de Loterías y Afines de la República Argentina (OSALARA) y la Asociación Mutual del Personal y Emisoras de Juegos de Azar (AALARA) a

abonarles la suma de pesos..., con más sus intereses, desde el mes de agosto de 1999 hasta el efectivo pago@. Asimismo, estableció que el interés a liquidar, como parte de la condena, se ajustará a la tasa pasiva promedio mensual que publica el Banco Central de la República Argentina e impuso las costas a los vencidos. 4. Los recursos y agravios. 4.1. Contra el pronunciamiento, la Asociación Mutual del Personal y Emisoras de Juegos de Azar( A.M.U.P.E.J.A.) y la Obra Social de Agentes de Lotería y Afines de la República Argentina (O.S.A.L.A.R.A) interpusieron los recursos de apelación.... 4.2. Agravios de O.S.A.L.A.R.A ..... La obra social insiste en remarcar que el afiliado se autoexcluyó del sistema de prestación por no haberse demostrado A(l)as razones médicas, científicas debidamente fundadas por profesional tratante que indiquen profesional, nosocomio y/o lugar determinado que justifique la prestación deba hacerse solo en ese sitio o profesional@. Sostiene que la prestación A(d)ebe ser dada a través de los prestadores de la red prestacional contratada en la zona y no la que deliberadamente y a su antojo eligió el afiliado". Luego explica el funcionamiento del sistema de las obras sociales conforme la normativa vigente y destaca que su actividad prestataria de servicios de salud funciona bajo un sistema cerrado. Remarca que A(l)as prestaciones solicitadas por la Sra. L. podrían ser perfectamente cubiertas con prestadores contratados por la Obra Social@. Argumenta que A(n)o es cierto que mi representada haya negado o pretendido negar cobertura de ningún tipo a la Sra. L. sino que es ésta quien optó por autoexcluirse de los prestadores que ofrece la Obra

Social y por lo tanto ésta queda exenta de responsabilidad económica alguna@. En tal entendimiento explica que A(c)uando un afiliado de la obra social acude a un prestador fuera de la cartilla[...] pretende obligar a la Obra social a pagar dos veces por un único servicio@, esto es, lo pagado al prestador contratado bajo la modalidad per cápita y lo que deberá pagar al no contratado (el elegido por el paciente). De allí que los reintegros se limitan A(a) muy excepcionales prestaciones que no pueden se satisfechas por prestadores propios o contratados@. De lo contrario se impediría realizar, por parte de la obra social, el debido control económico, desnaturalizando el sistema y perjudicando a los demás beneficiarios por quebrantarse el principio de solidaridad en base al cual funciona. Asimismo, se agravia de que el a quo le haya imputado una conducta pasiva, puesto que recién tomó conocimiento del caso cuando se la notificó de la demanda. Antes de ello –afirma- el actor no formuló reclamo anterior alguno o solicitud de un prestador médico que realizara la práctica que necesitaba su esposa, ni siquiera para requerir -previa auditoriauna autorización excepcional para atenderse con otro profesional, tal como lo permite el sistema. 4.3. Agravios de AMUPEJA.... Argumenta que la asociación es una mutual regida por la ley 20.321 y que, en razón de no brindar servicios médico-asistenciales, no es razonable que se la condene solidariamente con la Obra Social. II. Tratamiento de los agravios. 1. De la Obra social. 1.1. En los términos en que quedó trabada la litis no se encuentra en discusión si las prestaciones e intervenciones a las que fue sometida la señora L. se encuentran o no cubiertas por la obra social. Ello es así, habida cuenta de que están incluidas en

el Programa Médico Obligatorio de cumplimiento forzoso para todos los agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud.... De todos modos ello fue confirmado por el informe del Ministerio de Salud de la NaciónSuperintendencia de Servicios de Salud, en los términos de la resolución N° 247/96 MS y AS.... 1.2. También debe resaltarse que los argumentos defensivos expuestos en los agravios exceden los términos en que fue contestada la demanda. En rigor, inicialmente, se esgrimió acerca de implementar el sistema de reintegro a valores de los prestadores contratados y, en los agravios, basado en el Asistema cerrado@ de funcionamiento, se expuso que ello resulta excepcional y únicamente cuando sus prestadores no pueden realizar el servicio requerido, puesto que de lo contrario pagarían dos veces. 1.3. En rigor de verdad, la cuestión central a discernir es si la actora cumplió con los pasos a seguir para lograr la cobertura de su obra social o, en caso de no ser así, si existía alguna causal que justifique la omisión. También es pertinente esclarecer si los centros de atención brindados por la obra social resultaban aptos para realizar la intervención de que se trata, puesto que, de lo contrario, las consecuencias de una eventual omisión de comunicación pierden relevancia ante la evidente imposibilidad de cubrir el servicio por parte de la Obra Social. 1.3.1. Se recuerda que, el 18 de agosto de 1999, a L. se le diagnosticó perforación espontánea de globo ocular, indicándosele un tratamiento con lente de contacto comprensivo, reposo absoluto a 45° y cirugía reconstructiva. También se sabe que, al día siguiente, debió internarse en la Clínica...de esta ciudad, efectuándosele cirugía del ojo izquierdo, con evisceración e implante de polipropileno de alta densidad ....

La consulta y la intervención posterior (19/08/99) fueron efectuadas con urgencia por tratarse de un hecho repentino .... La espontaneidad de la lesión ha quedado demostrada con los testimonios...; la urgencia del caso, por la declaración del médico que la atendió, el cual puso de relieve A(l)a extrema urgencia de la operación realizada, analizando el alto riesgo que representa un ojo perforado, además de tratarse de un ojo ciego y doloroso[...]@ Tales circunstancias fácticas (espontaneidad de la lesión, peligro en la salud y urgencia) de consuno a los principios que rigen lo atinente a cuestiones de salud (tal como se explicita en el voto que antecede, justifica cualquier inacción previa por parte del beneficiario relacionada a la carga que la obra social pretendía imponerle a este por cuya omisión quiere desligarse. 1.3.2. No obstante ello, a esta altura conviene remarcar que, según surge de la prueba informativa ofrecida y producida por la Obra Social demandada, el listado de instituciones sanatoriales y profesionales médicos, integrantes de la cartilla médica de OSALARA en agosto/septiembre de 1999, son únicamente el AInstituto del Diagnóstico@ y el AInstituto Médico Mater Dei@.... 1.3.2.1. La cartilla y listado acompañado por OSALARA en oportunidad de cumplir la medida de instrucción ordenada por el Tribunal excede, en rigor, el contenido de ella y carece de valor. No obstante ello, surge que la nómina agregada...no es la vigente a la fecha de los hechos, puesto que en la misma se cita normativa posterior a ellos (v.gr., Resolución 939/2000 del MINISTERIO DE SALUD, del 24/10/2000 [B.O, 07/11/2000, Núm. 29520, p. 10]...). 1.3.2.2. De las dos instituciones comprendidas en la cartilla -a considerar con validez probatoria- se cuenta con el informe del Instituto del Diagnóstico el que refiere que A(d)el staff que en ese entonces

se hallaba en el servicio de Oftalmología ninguno efectuaba ese tipo de intervenciones...@.... No consta prueba alguna proveniente del restante nosocomio (Mater Dei); sin embargo, ello no desvirtúa la noción de que las puntuales prácticas realizadas a la actora no podían ser realizadas por los prestadores ofrecidos por OSALARA. A tal entendimiento se arriba teniendo en consideración que una institución de la magnitud, trascendencia y prestaciones de complejidad como el Instituto Privado Clínico Quirúrgico de Diagnóstico y Tratamiento (IPENSA) no A(l)levaba a cabo la operación de Acirugía de ojo@ [...]@ de que se trata.... Tampoco en el Módulo Sanatorial del SMATA..., ni el Instituto Central de Medicina .... 1.3.2.3. En tal contexto debe interpretarse la declaración testimonial del médico especialista en oftalmología... (quien realizó la primera consulta y ambas intervenciones quirúrgicas). Dijo allí desconocer que en la ciudad otros colegas realizaban tratamientos similares en otros establecimientos sanitarios. Acotó que este tipo de práctica no es realizable en cualquier sanatorio, sino que necesita de un pre-quirófano y quirófano, recursos tecnológicos que implica un instrumental basado en la microscopía con luz axial, medidores de cavidad, lentes conformadores de la órbita, destornilladores adecuados y recursos humanos especiales. Características, éstas, que poseía la Clínica.... 1.3.2.4. En síntesis, no resulta comprobado -como sostuvo la obra social demandada a lo largo del pleito y reiteró en sus agravios- A(q)ue las prestaciones solicitadas[...]podrían ser perfectamente cubiertas con prestadores contratados por la Obra social con un equipo de profesionales idóneamente especializados para la atención que la patología requiere[...]@.... 1.4.1. Siendo ello así, resulta mas que justificada la conducta del afectado -falta de comunicación

previa- en función del cuadro de urgencia padecido en la primera intervención. 1.4.2. No obstante considerar que las dos operaciones son parte de un hecho sucesivo e integral y de que, en dicho contexto, los escasos días que transcurrieron entre una y otra no permite realizar disquisiciones acerca de la cobertura, debe resaltarse que resulta comprobado que el actor, luego de la primer intervención, efectuó el reclamo de reintegro y solicitó a la obra social que contestara su requerimiento acerca de la segunda intervención, la cual era fundamental para culminar la practica a la que fue sometido .... 1.4.2. La negativa de la Obra Social de haber recibido alguna comunicación por parte de la actora, contrasta con lo expuesto por la totalidad de los testigos.... El contexto de falta de respuesta adecuada a la necesidad urgente y precisa que requería el actor, también justifica que este recurriera del servicio de la clínica y profesional, precisamente para que pudieran culminar el tratamiento y mitigar su delicado estado de salud (segunda intervención). Por otra parte, sentado que la Obra Social carecía de prestadores idóneos (retro II.3.2. 1 a 4), la comunicación que ella pretendía ningún beneficio le irrogaría al actor, en concreto con relación a los efectos sanitarios involucrados, teniendo en consideración la urgencia y peligro del caso, en contraste con requerimientos que aparejan inevitables dilaciones (vgr., auditoria médica, disponibilidad de caja, etcétera). 1.5. En síntesis, en el cuadro de imposibilidad fáctica de ofrecer la prestación debida -tal como quedó expresado (retro II.1.3.2.1 al 4)- ningún amparo merece la actitud de la demandada. No existió autoexclusión, ni elección antojadiza del afiliado, que justifique desligar de responsabilidad a la OSALARA. Por el contrario, se desprende de las circunstancias del caso que se trató, en realidad, de la auto-preservación del afiliado.

1.5.1. Asimismo, dada la imposibilidad de ofrecer la prestación debida, deben considerarse relativas las eventuales faltas de comunicación por parte del afiliado, como de otras razones de índole patrimonial y funcionamiento solidario del sistema, que fueran invocadas por la obra social. Tratándose de un sistema Acerrado@ de prestaciones médicas, es mayor la responsabilidad de la entidad prestataria de los servicios por cuanto el organizador debe responder, tanto por los servicios que pone a cargo del afiliado, como por la omisión de ellos y por la eficiencia con que se los presta. Existe, en rigor, una efectiva obligación de suministrar asistencia médica integral o completa en la que el prestador debe estar en condiciones de poner en marcha el aparato médico asistencial cuando sea necesario y en tiempo oportuno, derivando al paciente cuando ello no sea posible o reintegrando el gasto en que hubiere insumido el afiliado para obtener su satisfacción por otra vía (conf.: C.N.A. Civ., Sala K, AGiménez de Rueda A. M c/ Asociación Civil del Hospital Alemán y otro s/ Daños Y Perjuicios@, sent. del 21/02/96). Se ha dicho que en los casos de planes cerrados, el ente organizador asume una obligación tácita de seguridad, que funciona con carácter accesorio de la obligación principal de brindar asistencia médica. De allí que si no la proporciona a través de los profesionales integrantes de su lista, o lo deriva a otro centro asistencial, el paciente puede obtener la satisfacción del servicio por otro y, tal falta de cumplimiento en especie, genera la obligación de reintegrar lo desembolsado por el enfermo, conforme a lo acordado en los arts 505, 509, 902 y 909 del Código Civil (conf. C.N. Civ. Sala L, AArenas, E. c/ centro Médico Santa Fe S.A.C. y/otro s/ Ordinario@, del 28/05/96). 1.5.2. El reintegro corresponde en su totalidad, habida cuenta de que la demandada no ha desvirtuado, por prueba en contrario, los gastos en que incurriera el actor por las intervenciones de que se

trata, como así tampoco ha aportado elementos que disuadan acerca de una cobertura menor. Es por ello que debe rechazarse el agravio y confirmarse lo resuelto por el a quo a su respecto. 2. Tampoco tendrá recepción favorable la pretensión de desligarse de responsabilidad según expone la Asociación Mutual del Personal y Emisoras de Juegos de Azar (A.M.U.P.E.J.A.). Su único argumento defensivo (objeto diverso al de la obra social y no prestar cobertura de salud) no ha sido verificado en la causa.

La Ley N° 20.321 –que invoca la recurrentedetermina que son prestaciones mutuales aquellas que, mediante la contribución o ahorro de sus asociados o cualquier otro recurso lícito, tiene por objeto la satisfacción de necesidades médicas de los socios, mediante asistencia médica, farmacéutica y demás servicios detallados en el art. 4. Siendo ello así, no surge "irrazonable" la condena dispuesta por el a quo, por cuanto cabe considerar comprendidas las mutuales en las previsiones de la ley 24.754 que genéricamente alude a "entidades que presten servicios de medicina prepaga" y por lo tanto con la obligación de cubrir las prestaciones que allí se disponen", cualquiera sea el tipo de vínculo establecido o condiciones de contratación (conf. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil., Sala E., "Romero Romero Fernando Martín C/ Centro Gallego de Buenos Aires, del 21/12/99 [ver: Rev. El Derecho del 1/8/2000, pág. 5]; Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala II, "Chamorro Carlos c/ Sociedad Argentina de Autores y Compositores de Música s/ Amparo, del 21/07/06). III. Por las consideraciones que anteceden, propongo: 1) confirmar la sentencia recurrida, en todo lo que ha sido materia de agravios y costas; 2) Las costas de esta alzada serán impuestas en el orden causado atento a la ausencia de réplica contraria.

Así lo voto.

EL DOCTOR PACILIO DIJO: Que adhiere al voto precedente. Con lo que terminó el acto firmando los señores Jueces intervinientes y la Secretaria autorizante. Fdo.Jueces Sala III,Dres. Carlos Alberto Vallefín (en disidencia parcial).Antonio Pacilio.Carlos Alberto Nogueira. ///Plata, 25 de marzo de 2008. Y VISTOS: POR TANTO, En mérito a lo que resulta del Acuerdo cuya copia autenticada antecede, POR MAYORÍA SE RESUELVE: 1) Confirmar la sentencia recurrida, en todo lo que ha sido materia de agravios y costas; 2) Las costas de esta alzada serán impuestas en el orden causado atento a la ausencia de réplica contraria. Regístrese, notifíquese y devuélvase.fdo.jueces sala III Dres. Carlos Alberto Vallefín (en disidencia parcial).Antonio Pacilio.Carlos Alberto Nogueira. Dra. Concepción di Piazza de Fortín.Secretaria. NOTA: (1) Obra publicado en el rubro FALLOS PLENARIOS (FP. 6) del sitio WWW.PJN.GOV.AR.Cliquear:1)fueros federtales;2)Justicia federal La Plata;3)Cámara y 4)Fallos Plenarios.