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Analgesia postoperatoria mediante infusión continua de anestésico local en la incisión quirúrgica tras cirugía abdominal. Revisión sistemática de la bibliografía N. Fustran Guerrero1, A. Dalmau Llitjós2, A. Sabaté Pes3 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Bellvitge. Idibell. Barcelona.

Continuous infusion of local anesthetic at the site of the abdominal surgical wound for postoperative analgesia: a systematic review Abstract Objectives: We present a systematic review of clinical trials to evaluate the efficacy of infusing local anesthetic through a catheter placed in the abdominal surgical wound. Methods: The Jadad (Oxford) scoring system was used to select trials. The variables considered in relation to each trial selected were as follows: type of intervention and incision; type, dose, and concentration of local anesthetic; site where the catheter was placed; rescue analgesia required; opioid use; and incidence of adverse events. Results: Fifteen clinical trials with a mean Jadad score of 4.6 were selected. The 1139 patients enrolled in the trials were grouped according to catheter placement: subfascial (6 trials), subcutaneous (8 trials), and both (1 trial). Six additional unpublished trials registered at ClinicalTrials.gov were also located. Conclusions: Surgical wound analgesia is a safe technique whose effectiveness has been observed in cesarean sections and hysterectomies performed with Pfannenstiel incisions. Outcomes for other types of surgery are inconsistent. There is a lack of studies of the optimal site for catheter placement as well as of adequate anesthetic concentration and volume. Keywords: Postoperative pain. Questionnaires. Clinical records. Data collection. Acute pain clinic.

Resumen Objetivos: Presentamos una revisión sistemática de los ensayos clínicos que tuvieron como objetivo valorar la eficacia de la administración de anestésico local con catéter en la incisión quirúrgica, en pacientes sometidos a cirugía abdominal. Método: Selección de los estudios siguiendo los criterios de Jadad. Las variables evaluadas en cada estudio fueron: tipo de intervención y de incisión, tipo, dosis y concentración del anestésico local, sitio de ubicación o localización del catéter, analgesia de rescate, consumo de opioides y la aparición de efectos adversos. Resultados: Se han incluido 15 ensayos con puntuación media de Jadad de 4,6 que incluyen 1.139 pacientes agrupados según la ubicación del catéter: subfascial (6 estudios), subcutánea (8 estudios) y en ambas (1 estudio), y 6 estudios adicionales que están en fase de realización registrados en ClinicalTrials.gov. Discusión: La analgesia incisional es una técnica segura, cuya eficacia se ha observado en cesáreas e histerectomías realizadas mediante incisiones de Pfannenstiel. Los resultados son contradictorios en otras técnicas quirúrgicas. Faltan estudios para conocer la localización óptima del catéter así como la concentración y volumen adecuado. Palabras clave: Catéter incisional. Catéter en la herida quirúrgica. Perfusión de anestésico local en la herida quirúrgica. Analgesia postoperatoria. Metaanálisis.

INTRODUCCIÓN El control adecuado del dolor en el periodo postoperatorio permite, entre otras, una movilización precoz del paciente que facilita su recuperación. La analgesia insuficiente se asocia con una disminución en el confort y un aumento de las complicaciones cardiovasculares y respiratorias y de los costes1,2. La analgesia epidural torácica sigue siendo el “gold standard” en la cirugía abierta abdominal, en cuanto a calidad de analgesia dinámica y disminución de los tiempos de

1

Médico Adjunto. 2Jefe Clínico. 3Jefe de Servicio.

extubación, de ventilación mecánica y de las complicaciones respiratorias3,4. No obstante, no se ha demostrado grandes ventajas en la recuperación del paciente5,6 que influyan en la mortalidad7 y no está exenta de complicaciones propias8,9. Una técnica analgésica que facilitaría la disminución del consumo de opioides, consiste en la administración continua de anestésico local (AL) a través de un catéter situado a nivel de la incisión quirúrgica. La analgesia incisional se basa en la capacidad de los AL para modular la transducción periférica del dolor. Esta hipótesis se basa en la

Aceptado para su publicación en mayo de 2011.

Correspondencia: A. Dalmau. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Bellvitge. C/ Feixa Llarga, s/n. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. E-mail: [email protected] Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:337-344

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observación experimental de que los AL disminuyen la excitabilidad neuronal del asta dorsal10,11. Además, la infusión repetida o continua de AL a nivel de la incisión quirúrgica disminuiría la actividad de las fibras C aferentes, lo que conduciría a una menor sensibilización central y periférica12-15. La infusión continua de AL en la incisión quirúrgica fue descrita por primera vez por Capelle en 193516 e investigada por Blades y Ford en 195017 en toracotomías en las que se objetivó una disminución en los requerimientos de opioides. Estos hallazgos fueron confirmados en pacientes con incisiones abdominales18,19. Sin embargo, esta técnica no tuvo mucha popularidad y fue descrita como nueva en 197220. Desde la primera descripción, se han realizado múltiples estudios en todo tipo de intervenciones quirúrgicas. En 2006 se publicó una revisión sistemática de los ensayos clínicos controlados realizados en diversos tipos de intervención que confirmó la seguridad de la técnica, con una incidencia de complicaciones muy baja21. Nos planteamos como objetivo la necesidad de valorar la eficacia de la analgesia continua incisional con anestésicos locales en cirugía mayor abdominal. Para ello revisamos de manera sistemática los ensayos clínicos controlados realizados en cirugía abdominal mayor, tanto mediante laparotomía como laparoscópica, cirugía ginecológica y cesáreas.

nal y en los que se describía el modo de administración del AL y/o placebo en la incisión quirúrgica. Se excluyeron los ensayos clínicos no aleatorios y simple ciego. También se han excluido los estudios cuya variable principal no fue el dolor postoperatorio o el consumo postoperatorio de opioides, así como los estudios para cirugía de pared abdominal (reparación de hernias inguinales o periumbilicales, reparación de eventraciones postoperatorias, etc.). La calidad de la metodología de los ensayos clínicos revisados ha sido evaluada siguiendo los criterios de Jadad22, de manera que cada ensayo fue puntuado del 0 al 5 según una escala de 3 ítems (Tabla 1). Las variables evaluadas en cada ensayo clínico incluido en la presente revisión fueron: (a) el tamaño de la muestra calculado y número de pacientes incluidos en el ensayo clínico, (b) la puntuación de los criterios de Jadad, (c) el tipo de intervención quirúrgica, (d) el tipo de incisión, (e) la localización del catéter, (f) la administración continua o discontinua de anestésico local, (g) el tipo, dosis y concentración de anestésico local administrado, (h) la analgesia de rescate, (i) la existencia o no de diferencia significativa en el control del dolor postoperatorio, (j) la existencia o no de diferencia significativa en el consumo de opioides en el postoperatorio, y (k) los efectos adversos. RESULTADOS

MATERIAL Y MÉTODOS La búsqueda electrónica se ha realizado usando la base de datos Medline desde 2000 hasta 2010. Los términos de busca han incluido combinaciones de los siguientes: “postoperative pain”, “postoperative analgesia”, “postoperative period”, “local anesthetics”, “continuous”, “infusion”, “perfusion”, “irrigation”, “patient controlled”, “wound”, “abdominal surgery”, “laparotomy”. Se obtuvieron referencias adicionales en la bibliografía de los artículos encontrados. La búsqueda también ha incluido el registro “current controlled trials” y la base de datos “Cochrane Database of Controlled Trials”. Sólo se han incluido ensayos clínicos aleatorios, a doble ciego, realizados en pacientes adultos, en cirugía abdomi-

Siguiendo los criterios de búsqueda, se obtuvieron 23 ensayos clínicos, que analizaban la eficacia de la infusión continua o intermitente de AL a nivel de la incisión quirúrgica, tras cirugía abdominal. De estos 23 ensayos clínicos, 8 fueron excluidos debido a las siguientes causas: ensayos clínicos no doble ciego y que no describen los pacientes perdidos ni excluidos, ni el método de aleatorización23-27, estudios observacionales28-30. La revisión final de los 15 ensayos clínicos incluyó 1.139 pacientes, siendo la puntuación media de Jadad de 4,6. Se han agrupado dichos ensayos en 3 grupos en función de la localización del catéter por el que se infunde el anestésico local: a) Ensayos realizados con catéteres de localización subfascial.

Tabla 1

Escala de Jadad modificada28 (puntuación máxima 5, mínima 0) Criterio

Puntuación

Criterio puntuación adicional

Puntuación adicional

Aleatorización Ensayos clínicos descritos como randomizados

1 punto

Aleatorización correcta (Generada por ordenador, tabla de números aleatorios, etc.) Aleatorización incorrecta (Alternante, según fecha de nacimiento, etc.)

1 punto más

Doble ciego Ensayos clínicos descritos como doble ciego

1 punto

Perdidos/excluidos Ensayos con descripción del número y razones de los pacientes perdidos o excluidos tras el inicio

1 punto

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Doble ciego correcto (Comparación con placebo, etc.) Doble ciego incorrecto (Comparación catéter frente a no catéter, etc.)

1 punto menos 1 punto más 1 punto menos

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b) Ensayos realizados con catéteres de localización subcutánea. c) Ensayos realizados con un catéter de localización subcutánea y otro de localización subfascial.

a) Ensayos realizados con catéteres de localización subfascial (Tabla 2) Se ha realizado un solo ensayo clínico en colecistectomías laparoscópicas31, en el que el catéter se situó a nivel del lecho de resección vesicular y se administraron bolos de ropivacaína al 0,5%, produciéndose una disminución del dolor postoperatorio intrabdominal durante las primeras 4 h postquirúrgicas, en el resto de medidas de dolor (dolor en reposo, en punta de hombro, en incisión) no se observaron diferencias, asimismo tampoco se observaron diferencias entre los dos grupos en la demanda y el consumo de opioides. El único ensayo clínico en cirugía bariátrica laparoscópica32 en la que el catéter se situó intraperitoneal, adyacente al lugar de máxima disección, se observó una disminución del dolor postoperatorio a partir de la 6ª hora postquirúrgica y hasta el final del estudio a las 48 h de la intervención. Sin embargo, no se objetivaron diferencias en el consumo de opioides entre los dos grupos. En un estudio realizado en cirugía colorrectal por laparotomía33 la infusión continua de ropivacaína al 0,2% durante 48 h, produjo una disminución de la intensidad del dolor postoperatorio en reposo y al toser. También se observó una disminución en el consumo de morfina durante el pos-

toperatorio, así como diferencias en la calidad del sueño durante las 2 primeras noches del postoperatorio. La recuperación del tránsito intestinal fue más rápida en el grupo ropivacaína, y la estancia hospitalaria fue menor en el grupo ropivacaína. Las determinaciones de la concentración plasmática de ropivacaína a las 24, 48 y 60 h del fin de la intervención, siempre fueron inferiores a los valores considerados tóxicos. Con el fin de estudiar la difusión de AL administrado a través de un catéter en posición preperitoneal, a un paciente se le sometió a una tomografía computarizada 24 h después del fin de la intervención. El contraste radiopaco permaneció en las capas profundas de la pared abdominal, sin signos de penetración intrabdominal a pesar de que la presión ejercida para inyectar dicho contraste fue 10 veces más alta que la presión ejercida por el infusor elastomérico. Gupta et al, en histerectomías abdominales34 administraron una infusión continua de levobupivacaína al 0,25% durante 24 horas, observando una disminución de la intensidad del dolor postoperatorio incisional, del dolor visceral profundo y del dolor al toser durante las primeras 2 horas del postoperatorio. También se objetivó una disminución del consumo postoperatorio de mórficos, y una disminución de la incidencia de náuseas postoperatorias. En dicho estudio también se realizaron determinaciones de la concentración plasmática de levobupivacaína a las 3, 23, 25 y 27 h del fin de la intervención quirúrgica, sin detectar en ningún caso niveles plasmáticos tóxicos. Los autores de este segundo estudio resaltan como inconveniente la retirada del catéter a las 24 horas de la intervención, a pesar de que el

Tabla 2

Ensayos clínicos en cirugía abdominal con catéteres en localización subfascial Primer autor/año Jadad Tipo IQ/incisión

Estrategia analgésica

EVA AL vs control

Gupta 200231

5

Colecistectomía/ Laparoscópica

PCA RVC 0,5%, bolus: 10 ml, bloqueo: 1 h, Disminuye en grupo RVC durante 20 h, (n=19) primeras 4 h post IQ PCA SF, bolus 10 ml, bloqueo:1 h, durante 20 h (n=20) Rescate: Ketobemidona 1-2 mg ev

Sherwinter 200832

4

Cirugía bariátrica/Laparoscópica

Infusión BVC 0,375%, a 2 ml/h (48 h) (n=15). Disminuye en grupo BVC a No diferencia Infusión SF a 2 ml/h(48 h) (n=15). partir de la 6ª hora tras lQ significativa Rescate: Morfina endovenosa

Beaussier 200733

5

Cirugía colorectal Infusión RVC 0,2% a 10 ml/h (48 h) (n=21). Disminuye en grupo RVC abierta/Laparotomía media Infusión SF a 10 ml/h (48 h) (n=21) Rescate: PCA morfina

Gupta 200434

4

Histerectomía/Pfannenstiel Infusión LBVC 0,25% a 5 ml/h(24 h) (n=20) Disminuye en grupo LBVC Disminuye en grupo o laparotomía infraumbilical Infusión SF a 5 ml/h (24 h) (n=20) en las primeras horas post LBVC (p < 0,05) Rescate: PCA Ketobemidona IQ

Ranta 200635

5

Cesárea/Pfannenstiel

Bolus 10 ml LBVC 0,125% epidural + bolus Disminuye en grupo 10 ml SF subf (n=20) epidural las primeras 4 h Bolus 10 ml SF epidural + bolus 10 ml LBVC 0,25% subf. (n=20) Rescate: Oxycodona 0,5 mg/kg ev

No diferencia significativa

Wu 200536

5

Prostatectomía radical/retropúbica

Infusión BVC 0,5% (3 días) (n=50) Infusión SF (3 días) (n=50) Rescate: PCA hidromorfona

No diferencia significativa

No diferencia significativa

Consumo opioides. AL vs control No diferencia significativa

Disminuye en grupo RVC (p < 0,05)

IQ: intervención quirúrgica; EVA: Escala Visual Analógica; AL: Anestésico local; BVC: Bupivacaína; SF: Suero fisiológico; PCA: analgesia controlada por el paciente; RVC: ropivacaína; LBVC: Levobupivacaína; subf: subfascial. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:337-344

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consumo de opioides continúa siendo moderado después de las primeras 24 h postquirúrgicas, y como hecho positivo las bajas concentraciones plasmáticas de levobupivacaína que permitirían utilizar dosis superiores, consiguiendo probablemente con ambas medidas un mejor control del dolor postoperatorio. Ranta et al 35 estudiaron 40 pacientes sometidas a cesárea, a las que se colocó un catéter epidural y un catéter subfascial. Se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos: grupo epidural, que recibió bolo de 10 ml de levobupicaína 0,125% por el catéter epidural y al mismo tiempo bolo de 10 ml de suero fisiológico por el catéter subfascial; mientras que el grupo subfascial recibió 10 ml de suero fisiológico por el catéter epidural y a mismo tiempo bolo de 10 ml de leobupivacaína al 0,25% por el catéter subfascial. Se observó una disminución del dolor postoperatorio en el grupo epidural durante las primeras 4 horas del postoperatorio sin continuidad posterior. No se observaron diferencias en el consumo de opioides. La concentración plasmática de levobupivacaína fue mayor en el grupo subfascial, sin llegar a ser tóxica.

El único ensayo realizado en prostatectomía radical retropúbica es el de Wu36, en el que se administró una infusión continua de bupivacaína al 0,5% o suero fisiológico durante 72 h, sin observar diferencias en la intensidad del dolor postoperatorio o en el consumo de opioides entre ambos grupos. Los autores sugieren que la localización subfascial del catéter no sería la óptima en este tipo de cirugía dada la posibilidad de que el drenaje pélvico extraiga AL.

b) Ensayos realizados con catéteres en localización subcutánea (Tabla 3) Se han realizado tres ensayos clínicos en cirugía mayor abdominal y cirugía colorrectal. Fredman et al 37 colocaron dos catéteres a lo largo de la incisión quirúrgica, que se conectaron a un sistema de PCA programado para liberar bolos de 9 ml de bupivacaína o suero salino, con un tiempo de cierre de 60 minutos, durante 24 horas. No se observaron diferencias entre ambos grupos, en el dolor postoperatorio, ni en el consumo de opioides. En el estudio

Tabla 3

Ensayos realizados en cirugía abdominal con catéteres en localización subcutánea Primer autor/año Jadad Tipo IQ/incisión

Estrategia analgésica

Fredman 200137

4

Cirugía mayor abd/ Laparotomía media

PCA BVC 0,25% (24 h) (n=25), bolus: 9 ml Diferencia no significativa bloqueo: 60 min PCA SF (24 h) bolus 9 ml, bloqueo 60 min (n=25). Rescate: Morfina y meperidina

Baig 200638

5

Cirugía colon/Laparotomía Infusión BVC 0,5% a 4 ml/h (72 h) (n= 35) media Infusión SF a 4 ml/h (72 h) (n=35) Rescate: PCA morfina

Polglase 200739

5

Cirugía colorrectal/ Laparotomía media

Infusión RVC 0,54% a 4 ml/h (72 h) (n=138) Disminuye en grupo RVC, No diferencia Infusión SF a 4 ml/h (72 h) (n= 160) durante el movimiento el significativa Rescate: PCA morfina día 1 post IQ

Fredman 200040

4

Cesárea/Pfannenstiel

PCA RVC 0,2%, bolus: 10 ml (24 h) (n= 25) PCA SF, bolus: 10 ml (24 h) (n= 25) Rescate: morfina y dipirona

Disminuye en grupo RVC con el movimiento

Disminuye en grupo RVC (p < 0,05)

Givens 200241

4

Cesárea/Pfannenstiel

Infusión BVC 0,25% a 4 ml/h (48 h) (n= 20) Infusión SF a 4 ml/h (48 h) (n=16) Rescate: PCA Morfina.

No diferencia significativa

Disminuye en el grupo de bupivacaína (p< 0,05)

Zohar 200642

4

Cesárea/Pfannenstiel

PCA BVC 0,25%, bolus 9 ml, bloqueo 60 min, Disminuye en los 2 grupos (24 h) + diclofenaco (n= 30) a los que se les PCA BVC 0,25%, bolus 9ml, bloqueo 60 min administra diclofenaco. (24 h) + placebo (n=30) PCA SF (24 h) + diclofenaco (n=30) Rescate: morfina

Zohar 200143

5

Histerectomía abdominal/ PCA BVC 0,25% , bolus 9 ml, bloqueo 60 Pfannenstiel min (24 h) (n= 18) PCA SF, bolus 9 ml, bloqueo 60 min (24 h) (n=18) Rescate: morfina y meperidina

Disminuye en grupo BVC a las 4 postIQ

Disminuye en grupo BVC (p < 0,05)

Kushner 200544

5

Cirugía ginecológica oncológica/Laparotomía

No diferencia significativa

No diferencia significativa

Infusión BVC 0,5% a 4 ml/h (3 días) (n= 40) Infusión SF a 4 ml/h (3 días) (n=40) Rescate: PCA morfina o hidromorfona

EVA AL vs control

Disminuye en grupo BVC el día 2 post IQ

Consumo opioides. AL vs control Diferencia no significativa

Disminuye en grupo BVC (p < 0,05)

Aumenta consumo morfina endovenosa en grupo bupivacaínaplacebo respecto a los otros dos grupos (p < 0,05)

IQ: intervención quirúrgica; EVA: Escala Visual Analógica; AL: Anestésico local; BVC: Bupivacaína; SF: Suero fisiológico; PCA: analgesia controlada por el paciente; RVC: ropivacaína.

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de Baig38, se administró una infusión continua de bupivacaína al 0,5% o de suero fisiológico durante 72 horas, y se observó una disminución en el consumo de opiáceos postoperatorio en el grupo bupivacaína, y los pacientes que recibieron infusión de bupivacaína deambularon 8 horas antes que los controles. Respecto al dolor postoperatorio, sólo en una única determinación en el segundo día se objetivó una diferencia entre ambos grupos a favor del grupo bupivacaína. Describen una incidencia en la infección de la herida quirúrgica en ambos grupos del 2,9%. En el estudio de Polglase39, se administró una infusión continua de ropivacaína al 0,54% o suero fisiológico, objetivándose una diferencia significativa en el dolor durante el movimiento en el día 1 del postoperatorio a favor del grupo de pacientes que reciben ropivacaína. No se objetivaron diferencias en el resto de determinaciones del dolor, ni en el consumo de opioides entre ambos grupos. Los autores no encuentran beneficios (la diferencia fue clínicamente insignificante, EVA grupo ropivacaína 5,5 frente a 6,3 grupo salino), y a su corta duración (sólo las primeras 24 h del postoperatorio). Se han realizado tres ensayos clínicos en pacientes sometidas a cesárea mediante incisión de Pfanennstiel. Fredman et al40 administraron durante 24 h bolos de 10 ml de ropivacaína al 0,2% o de suero fisiológico en 6 minutos, mediante un infusor elastomérico que manipulaba el paciente, al que se instruyó (máximo un bolo por hora, sin perfusión). En dicho estudio se observó una disminución del dolor postoperatorio al toser y elevar las extremidades inferiores en el grupo ropivacaína durante la tercera, cuarta, quinta y sexta hora del postoperatorio, no en reposo. También se observó una disminución del consumo de morfina en el grupo ropivacaína. Un paciente del grupo ropivacaína presentó enrojecimiento alrededor de la herida quirúrgica. En 6 pacientes de cada grupo se aisló Staphylococcus epidermidis en la punta del catéter. Un paciente del grupo ropivacaína se infundió accidentalmente 60 ml de ropivacaína, sin aparecer ningún efecto adverso. En dicho estudio también se determinó la concentración plasmática de ropivacaína y se demostró acumulación del AL, aunque el pico de concentración plasmática no sobrepasa el umbral tóxico. En el estudio de Givens41, se administró una infusión continua de bupivacaína al 0,25% o suero fisiológico durante 48 h, sin diferencias en el dolor postoperatorio. Se observó una disminución del consumo de morfina en el grupo bupivacaína. Un paciente del grupo bupivacaína presentó celulitis en la incisión quirúrgica, paciente con antecedentes de cesárea previa y obesidad. Por último, en el estudio de Zohar42, los pacientes se distribuyeron en 3 grupos. Un grupo recibió bolus de de 9 ml de bupivacaína al 0,25% mediante sistema PCA durante 24 h y 75 mg de diclofenaco iv 20 minutos antes del final de la intervención quirúrgica, y 50 mg de diclofenaco oral cada 8 h; el segundo grupo recibió bolo de 9 ml de bupivacaína 0,25% mediante sistema PCA durante 24 horas y suero fisiológico iv y después vía oral. El tercer grupo recibió bolo de agua estéril mediante sistema PCA durante 24 h y 75 mg de diclofenaco iv 20 minutos antes del fin de la intervención quirúrgica seguidos de 50 mg de diclofenaco oral cada 8 h. En este estudio se observó un Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:337-344

nivel de dolor postoperatorio y un consumo de opioides significativamente mayor en el grupo bupivacaína-placebo, que en los dos grupos restantes. En opinión de los autores, la administración de bupivacaína a nivel subcutáneo y diclofenaco produce la misma analgesia que la administración de diclofenaco sólo. Se ha realizado un solo ensayo clínico43 en histerectomía abdominal mediante incisión de Pfanennstiel, en el que se administraron bolo de 9 ml de bupivacaína al 0,25% o suero fisiológico mediante un sistema de PCA con un tiempo de cierre de 60 min, durante 24 horas. En dicho estudio las puntuaciones de dolor fueron similares en ambos grupos, y sólo a las 4 h de la intervención se objetivo una intensidad de dolor al toser y al elevar las extremidades inferiores significativamente menor en el grupo bupivacaína, sin embargo, la incidencia de náuseas y la necesidad de tratamiento antiemético durante las primeras 6 horas postquirúrgicas, fue menor en el grupo bupivacaína. Así mismo, el consumo de opioides postoperatorio también fue menor en el grupo bupivacaína. En el estudio de Kushner44, en laparotomía para cirugía oncológica ginecológica, se administró una infusión continua de 4 ml/h de bupivacaína al 0,5% o de suero fisiológico durante 72 h a través de dos catéteres subcutáneos. No se observaron diferencias entre ambos grupos ni a nivel de dolor postoperatorio ni a nivel de consumo de opioides.

c) Ensayos realizados con dos catéteres: uno en situación subcutánea y otro en situación subfascial Sólo se ha realizado un ensayo clínico en nefrectomía por lumbotomía45. En este estudio se administró una infusión continua de ropivacaína al 0,5% o suero fisiológico 4 ml/h durante 48 h, a través de dos catéteres, uno situado a nivel subafascial otro situado a nivel subcutáneo; y se objetiva una disminución significativa del dolor postoperatorio en reposo y al toser en el grupo ropivacaína, así como una disminución del consumo de morfina postoperatoria en el grupo ropivacaína, y mayor incidencia de náuseas, vómitos y mayor nivel de sedación y mayor tiempo de recuperación intestinal en el grupo control. Adicionalmente se observó un ahorro de 273 euros por paciente en el grupo ropivacaína.

d) Ensayos registrados en el ClinicalTrials gov.org En la Tabla 4 se describen los distintos estudios randomizados que se están realizando con analgesia incisional. DISCUSIÓN Se han publicado estudios clínicos que analizan la eficacia analgésica de la administración incisional de AL en múltiples procedimientos quirúrgicos, con una gran variabilidad en la metodología científica empleada. Para eliminar posibles factores de confusión, hemos reducido el número de estudios revisados mediante unos criterios de inclusión 341

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Tabla 4

Ensayos realizados en el Clinical Trials gov.org Investigador principal/ Tipo IQ/incisión Hospital/CTgov.Identifier

Metodología

Variables

Franco Montreal General Hospital NCT 01062919

Cirugía colorrectal

PCA epidural torácica RVC 0,2% + infusión incisional de SF. N= 25 PCA epidural torácica con SF + infusión incisional RVC 0,2%. N= 25

Principal: recuperación funcional postoperatoria. Secundarias: nivel dolor, consumo opioides, efectos adversos, estancia hospitalaria.

Dalmau Hospital Universitario Bellvitge NCT 01075646

Cirugía colorrectal Colorrectal laparotomía: infusión RVC 0,38 Cirugía resección hepática (n=22) vs SF (n=22) Colorrectal laparoscópica: infusión RVC 0,38 (n=9) vs SF (n=9) Cirugía hepática: infusión RVC 0,23% (n=54) vs SF (n=54)

Principal consumo morfina primeras 48 h post IQ Secundarias: nivel de dolor, tiempos de recuperación (sedestación, deambulación, tolerancia oral), incidencia de efectos adversos de opioides. Contaminación del catéter subfascial

Panesar Children´s Hospital Boston NCT 00930046

Reparación estenosis unión pélvico-ureteral

Infusión RVC (48 h) (n=24) Infusión SF (48 h) (n=24)

Dosis total opioides primeras 48 h post IQ Nivel de dolor Incidencia efectos adversos Estancia hospitalaria

Kurz The Cleveland Clinic NCT 00557843

Cirugía colorrectal

Infusión BVC 0,5% (24 h) (n=20) Infusión SF (24h) (n=20)

Principal: Efecto de la oxigenación tisular en la curación de la incisión. Secundaria: nivel de dolor postoperatorio

Tyagaraf Maimonides Medical Center NCT 006338508

Cirugía ginecológica

Infusión de ketorolaco (48 h) + PCA Morfina (n=35) Infusión de keterolaco + RVC 0,5% + PCA Morfina (48 h).

Nivel de dolor en reposo, al toser y en movimiento Dosis total de opioides y número de demandas Requerimientos analgesia de rescate (en caso de nivel de dolor igual o > 4) Incidencia efectos adversos opioides

Sherwinter Maimoniede Medical Center NCT 00533845

Cirugía laparoscópica

Infusión de RVC 0,35% (48 h) Infusión de SF a (48 h)

Nivel de dolor Requerimientos de opioides Incidencia de efectos adversos de opioides

IQ: intervención quirúrgica; SF: Suero fisiológico; RVC: ropivacaína; BVC: bupivacaína; PCA: analgesia controlada por el paciente.

estrictos, de manera que únicamente hemos revisado aquellos ensayos clínicos con metodología correcta, prospectivos, aleatorios y doble ciego. La mayor limitación del análisis ha sido la variabilidad de cada estudio en relación al régimen analgésico, al anestésico local empleado y su concentración y a la duración de la administración incisional, además en algunos casos el anestésico local se administó en bolo y en otros mediante infusión continua, la velocidad de la cual también varía de unos estudios a otros. Por otro lado hay estudios que registran valores de EVA moderados y analgesia insuficiente en ambos grupos, considerando que el dolor al movimiento es uno los datos que diferencia la efectividad analgésica entre métodos analgésicos potentes46. Los procedimientos quirúrgicos realizados en los estudios analizados han sido diversos y en algunos casos únicos como para poder sacar conclusiones en cuanto a la eficacia según el procedimiento. Solamente se ha mostrado efectiva en dos estudios33,38 de cuatro33,37-39 realizados en cirugía colorrectal. Sin embargo, ha sido efectiva en tres35,40,41 de los cuatro estudios realizados en cesáreas35,40-42 y en los dos estudios34,43 realizados en histerectomías, (en su totalidad incisión de Pfannenstiel). Un estudio prospectivo realizado en histerectomías con incisión de Pfannenstiel, que no se ha incluido en nuestro análisis por no ser doble ciego, también mostró una reducción en el con342

sumo de morfina con el grupo de pacientes que recibieron bupivacaína en infusión continua en un catéter subcutáneo47. La agrupación de los estudios según la localización del catéter a través del cual se administra el AL sería útil para relacionar la eficacia de la técnica. A nivel subcutáneo se restringiría el bloqueo de los impulsos nociceptivos parietales a las capas superficiales de la pared abdominal, sin que dicho bloqueo quedara establecido a nivel de la fascia de los músculos abdominales y en peritoneo, ambos inervados profusamente y con un importante papel a nivel del dolor postoperatorio, especialmente el peritoneo parietal. Sin embargo, se han observado resultados dispares en ambas localizaciones, por lo que con los estudios disponibles no se puede saber cuál sería la localización óptima del catéter, y aunque la localización más profunda del catéter parece la más racional faltan estudios adecuados para poder responder esta cuestión48. Tampoco está claro cuál es la dosis eficaz de AL. Los estudios que emplean una concentración de AL más alta son los que ofrecen mejores resultados, aunque faltan estudios para establecer la relación concentración-volumen adecuado48. En el caso de la cirugía laparoscópica la analgesia incisional no parece aportar ninguna mejora. Probablemente se deba a que el componente parietal del dolor es mínimo, con Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:337-344

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Analgesia postoperatoria mediante infusión continua de anestésico local en la incisión quirúrgica tras cirugía abdominal. Revisión sistemática de la bibliografía

lo que no mejora el dolor ni el consumo de opioides postoperatorios. En el caso de la prostatectomía abierta, parece que el drenaje pélvico favorecería la rápida absorción sistémica de AL impidiendo su acción a nivel periférico. La reciente revisión sistemática49 sobre la analgesia incisional continua en cirugía colorrectal concluyó que a pesar de que se describen beneficios en el uso de esta técnica, el número de estudios realizados es pequeño para establecer una clara evidencia de sus beneficios para generalizar su uso en la práctica diaria. En cuanto a las complicaciones inflamatorias-infecciosas, se han descrito un caso de celulitis41, dos casos de enrojecimiento34,40 sin repercusión clínica y ocho34,40 con cultivos positivos de la punta de catéter sin evidencia de infección. Por tanto, parece una técnica segura, ya que no se han descrito complicaciones locales con repercusión clínica relacionadas con el catéter ni complicaciones sistémicas relacionadas con la administración de una perfusión continua de AL, ni niveles tóxicos ni acumulación de AL peligorsos en los estudios en que se han medido los niveles plasmáticos31,33-35,40. Para valorar más ampliamente todos los beneficios que esta técnica puede aportar, sería conveniente realizar estudios clínicos cuyas variables de estudio incluyeran no sólo el nivel de dolor postoperatorio y el consumo de opioides, si no también repercusiones funcionales, tales como tiempo de recuperación, calidad de vida, estancia hospitalaria. En el registro del ClinicalTrials.gov existen diversos ensayos clínicos que consideran todos estos aspectos, por lo que en un futuro próximo dispondremos de más información sobre la eficacia de la técnica. Podemos concluir que la analgesia incisional continua es efectiva en el postoperatorio de incisiones de Pfannenstiel para intervenciones de cesárea e histerectomías, pero los resultados son contradictorios en otras técnicas quirúrgicas. Faltan estudios para conocer la localización óptima del catéter, así como la concentración y volumen adecuado. Es una técnica segura con pocos efectos secundarios y colaterales. Estudios futuros debieran incluir análisis funcionales tales como tiempos de recuperación, calidad de vida y estancia hospitalaria. BIBLIOGRAFÍA 1. Basse L, Thorbol J, Lossl K, Kehlet H. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum. 2004; 47:271-8. 2. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg. 2002;183:630-44. 3. Fotiadis RJ, Badvie S, Weston MD, Allen-Mersh C. Epidural analgesia in gastrointestinal surgery. Br J Surg. 2004;91:828-41. 4. Pöpping DM, Elia N, Marret E, Remy C, Tramèr MR. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. Arch Surg. 2008; 143:990-9. 5. Rigg JR, Samozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, et al. Epidural anesthesia and analgesia and outcome of major surgery. A randomized trial. Lancet. 2002;359:1276-82. 6. Park WY, Thompson JS, Lee KK. Effect of epidural anesthesia and analgesia on postoperative outcome. A randomized controlled veterans affairs, comparative study. Ann Surg. 2001;243:560-71. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:337-344

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