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REVISIÓN Novedades en láser cutáneo Pablo Boixeda, Alejandro Pér ez-Rodr íguez, M anuel Fernández-Lor ente y José M ar ía Arr azola Ser vicio de Der matología. Unidad de Láser. Hospital Ramón y Cajal. Univer sidad de Alcalá de Henar es. M adr id. España.

INTRODUCCIÓN Los avan ces en la tecn ología h an su p u esto u n a presen cia importan te de los láseres en medicin a. En dermatología, el tratamiento con láser constituye una importan te arma terapéutica en un gran n úmero de trastorn os cután eos. Por ello, es útil para el clín ico, comprender y conocer sus aplicaciones y mantenerse al corriente de los rápidos avances tecnológicos en el láser dermatológico. Esta revisión sólo intenta aportar algu n a d e las ú ltim as n oved ad es ap arecid as en este campo en los últimos años, pero no pretende llevar a cabo una revisión minuciosa del tratamiento láser en d erm atología. El artícu lo se h a d ivid id o en los siguientes apartados: 1. Sistemas de enfriamiento epidérmico. 2. Láseres en lesiones vasculares. 3. Láseres en lesiones pigmentadas. 4. Láseres, luz y acné. 5. Láser en depilación. 6. Rejuven ecimien to facial con láser ablativo y n o ablativo. 7. Diagnóstico-láser. 8. Láser en psoriasis y otras patologías. 9. Otros procesos patológicos.

SISTEMAS DE ENFRIAMIENTO EPIDÉRMICO H oy día existen diversos sistemas de en friamien to cu tán eo d estin ad os básicam en te a au m en tar el u m bral d e lesión térm ica d e la ep id erm is, p rotegién d ola así d el d añ o fotón ico d el láser. Med ian te u n ad ecu ad o em p leo d e estos sistem as pueden minimizarse los riesgos de la irradiación láser de una epidermis sana, maximizando el daño térmico en el cromóforo diana1. Los sistemas de enfriamiento d eterm in an u n a d ism in u ción d el d olor, d e la in flamación y del riesgo de quemaduras1,2. De igual form a, p erm iten ad m in istrar flu en cias m ás altas d e u n a form a segu ra p ara el tratam ien to d e lesion es resisten tes, con m en or riesgo d e alteracion es cicatrizales epidérmicas3,4. Asimismo permiten tratar p acien tes d e p ieles m ás oscu ras, en los qu e existe Cor r espondencia: Pablo Boixeda. Ser vicio de Dermatología. Hospital Ramón y Cajal. Ctr a. Colmenar Viejo, km 9 ,1 0 0 . 2 8 0 3 4 M adr id. España. Aceptado el 2 9 de mar zo de 2 0 0 3 .

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im p ortan te absorción d e la irrad iación láser p or la m elan in a, con el con sigu ien te au m en to d e tem p eratu ra ep id érm ica y riesgo d e lesión térm ica letal. El en friamien to en estos pacien tes corrige esta competición de la melan in a por la irradiación láser, evitando la aparición de alteraciones cicatrizales1,3,5. Tod os los m étod os d e en friam ien to tratan básicam en te d e elim in ar calor d e la su p er ficie cutánea mediante la conducción a un medio externo. Las diferencias entre los distintos métodos radican en la cantidad de calor que eliminan, cuándo y mediante qué medio externo 1. Existe un límite intrínseco en el en friam ien to cu tán eo qu e ven d ría lim itad o p or la con gelación letal ep id érm ica qu e ocu rre aproximadamente a –10 °C. El calor generado por el tratam ien to láser qu e p u ed e d añ ar la ep id erm is provien e de la absorción directa de la luz in ciden te por la melan in a epidérmica, de la absorción directa d e la lu z in cid en te p or la d ian a y d e la refracción interna de la luz y dispersión en la super ficie cutánea. H oy en d ía h ay cu atro form as d e en friam ien to cutáneo 6 ( tabla 1) . 1. Preenfriamiento en masa. En friamien to de todo el esp esor cu tán eo p revio a la ad m in istración d e lu z. Disminuye el riesgo de quemaduras de tercer grado y el de dolor 6. 2. Preen friamien to din ámico. En fría la ep id erm is antes de la administración de la luz láser. Proporciona protección epidérmica para pulsos cortos ( < 10 ms) 7,8. 3. Enfriamiento paralelo. Enfría la epidermis durante la admin istración de la luz. Proporcion a protección epidérmica para pulsos largos ( > 10 ms) 7,8. 4. Posten friamien to. En fría tod a la p iel tras la ad m in istración d e lu z. Dism in u ye el d olor y la inflamación tras el tratamiento 6. En la práctica existen diversos sistemas mecán icos ( líquidos, sólidos o gaseosos) para la aplicación de los métodos de en friamien to descritos. Los sistemas más u tilizad os son : ap licación d e aerosol criógen o, en friam ien to por con tacto, en friam ien to m edian te aire frío, geles acuosos y bolsas de hielo. Aplicación de aerosol criógeno

El tetrafluoroetano no es inflamable, no es tóxico ni dañ a la capa de ozon o. Suele emplearse para llevar a cabo u n p reen friam ien to d in ám ico 7 . Está in d icad o en el tratam ien to d e las lesion es vascu lares

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TABLA 1. DIFERENTES DISPOSITIVOS ENFATIZAN DISTINTAS M ODALIDADES DE ENFRIAM IENTO CUTÁNEO*

Preenfriam iento en m asa Preenfriam iento dinám ico Enfriam iento paralelo Postenfriam iento

Aerosol criógeno

Piezas de m ano con ventana de contacto

Piezas de m ano deslizantes

Aire frío

Geles

0 +++ ++ 0

++ ++ +++ +

++ ++ 0 0

+++ 0 + +++

+ 0 ++ +

* Tom ada de Anderson, 2002.

super ficiales y profundas2,3,9,10, en el rejuvenecimiento no ablativo 1,11-13 y en la fotodepilación 1,6,14. El criógeno líquido es atomizado median te un aerosol orien tado exactamente en el área que impacta el láser. La rápida evaporación del criógen o a –60 °C extrae calor de la su p er ficie cu tán ea 6 . Prop orcion a u n en friam ien to cu tán eo eficaz, ráp id o y esp acialm en te selectivo. Cu an d o el criógen o se ap lica sobre la su p er ficie cu tán ea en u n breve p eríod o d e tiem p o, h abitu alm en te d ecen as d e m ilisegu n d os, la d istribu ción esp acial d el en friam ien to qu ed a restringida a la epidermis15. la temperatura dérmica se man tien e, por tan to, in variable y n o in ter fiere en el efecto fototerm olítico d e la irrad iación láser en estructuras dérmicas2,3,9,16. Esta premisa es básica para con segu ir p rotección ep id érm ica sin d ism in u ir la eficacia del láser. Se estima que son suficientes pulsos d e 50-60 m s p ara con segu ir en friam ien to h asta la m em bran a basal6 . No obstan te, el con cep to d e selectivid ad esp acial óp tim a h a id o m ás allá, y se alcanza cuando la diferencia de temperatura entre el cromóforo diana y la membrana basal de la epidermis es m áxim a 17 . Estu d ios basad os en m od elos in form áticos in dican que, a pesar de que los pulsos m ayores d e 100 m s p u ed en en friar u n h ip otético crom óforo d ian a qu e se en cu en tre en la d erm is su p er ficial, en frían p rop orcion alm en te m ás la m em bran a basal, p or lo qu e n os acercaríam os a la defin ición de selectividad espacial óptima 17 ( mayor d iferen cia d e tem p eratu ra en tre crom óforo y cap a basal) . La existen cia d e criógen o líqu id o sobre la su p er ficie cu tán ea cien tos d e m ilisegu n d os tras la aplicación del aerosol determina que el enfriamiento se p rolon gu e m ed ian te la evap orización d el criógen o, sien d o ésta m áxim a en los p rim eros m ilisegu n d os tras el d ep ósito d el criógen o en la su p er ficie cu tán ea 2,5 . Esta es la razón p or la qu e en los dispositivos de en friamien to dotados de aerosol criógen o n o sólo p u ed e calibrarse la d u ración d el pulso, sin o también la dilación en tre la fin alización d el p u lso criógen o y el in icio d el p u lso láser. La evap oración extrae m ás calor d u ran te el p u lso qu e cuan do todo el criógen o está depositado en la piel; p or eso, en vez d e em p lear 30 m s d e p u lso y 30 m s 200

d e d ilación , su elen u tilizarse 30-50 m s d e p u lso y 10-20 m s d e d ilación 3,18,19 . No obstan te, n o d ebe olvid arse qu e estos p arám etros n o están tod avía p er feccion ad os, y m od elos in form áticos ap u n tan a qu e p u lsos d e 100-250 m s d e aerosol criógen o 6,20 p rop orcion an m ás p rotección ep id érm ica y selectividad espacial que pulsos de 30-50 ms6,17,20. Es más, se requerirían pulsos criogénicos de hasta 200 ms para con trarrestar el calor epidérmico gen erado por altas flu en cias d e la irrad iación láser en su jetos pigmen tados16. El pulso y la dilación en tre el términ o de la emisión d el vap orizad or y el p u lso d el láser se con trolan electrón icamen te, lo que trae como resultado un en friamien to predecible con selectividad espacial reproducible 9. El aerosol criógen o es el sistema de en friamiento de elección cuando el pulso láser es menor de 10 ms y el cromóforo se localiza en la dermis su per ficial6,21. El área d e p iel vap orizad a y el coeficien te d e extracción térm ica varían con la d istan cia d e la boquilla del aerosol criógeno a la super ficie de la piel. A mayor distan cia aumen ta el diámetro medio de las gotas y el área d e p iel vap orizad a, con lo qu e se obtien e u n m en or en friam ien to d e la su p er ficie cutánea 22,23. Un in con ven ien te d e la ap licación d el aerosol criógeno es la formación de escarcha en la superficie cu tán ea p or con d en sación d el vap or atm osférico, sobre tod o en am bien tes h ú m ed os5,23 , qu e p u ed e ocasion ar refracción óp tica d e h asta el 10 % d e la irrad iación láser 6 . Ad em ás actú a com o aislan te térmico, lo que supon e un a pérdida en la capacidad de extracción térmica5. Sin embargo, reduce el riesgo de lesión criogénica de la epidermis en enfriamientos prolon gados5. La escarch a comien za a formarse a los 100 m s d e h aberse d ep ositad o el criógen o en la su p er ficie cu tán ea, p or lo qu e u n a d em ora d e 10-30 m s en tre el fin al d el p u lso d el criógen o y el láser impide su formación 2,17. Enfriamiento por contacto

Se trata de dispositivos con stituidos por piezas de m an o con ven tan as d e con tacto d e cristal d e zafiro

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en tre –10 y 4 °C, que son atravesadas por el h az del láser 1 . Con m en os frecu en cia se em p lean p lan ch as frías metálicas que se deslizan manualmente antes de em itir el p u lso d el láser 24 . Está in d icad o p rin cip alm en te en el tratam ien to con láser d e las lesion es vascu lares p rofu n d as d e m ed ian o y gru eso calibre y en la fotodepilación 1. El empleo de ventanas frías de cristal de zafiro es el mejor método para llevar a cabo el en friamien to paralelo 7, ya que se extrae el calor a la vez que aplicamos un pulso de láser largo ( > 10 ms) a través de la pieza 6. No obstante, varios autores han comunicado varios in con ven ien tes de la técn ica. En la práctica, la resisten cia térm ica en la in ter fase de la super ficie intervenida y el cristal deteriora la extracción del calor al medio extern o. Aire, burbujas, pelos, an estésicos y otras sustan cias pueden impedir el con tacto directo en tre la super ficie de la piel y el cristal h elado 1 . En determ in adas situacion es la pieza de m an o es poco man ejable y n o se adapta a los con torn os faciales. La duración del pre y posten friam ien to se con trola man ualmen te en much os casos. Esto determin a que la distribución espacial del en friam ien to sea difícilmente controlable y reproducible 25. El gradiente de tem peratura que se requiere para obten er selectividad espacial óptim a es m uy difícil de conseguir, por lo que la técnica se emplea cuando los cromóforos n o se en cuen tran en dermis super ficial1. Fin alm en te, el agua con den sada en el cristal a tem peraturas por debajo de 0 °C se con gela, sobre todo en ambientes húmedos, acumulándose una capa de h ielo. Cuan do in cide la luz de láser se produce refracción de un a parte de la misma, lo que con lleva una disminución de la energía que llega al cromóforo 6. Las plan ch as de man o frías metálicas deslizan tes se em p lean en láser d e Nd :YAG (n eodin iu m: Yttriu m Alu min iu m Garn et) ( CoolGlid e, Altu s Med ical In c., Bu rlin gam e, Californ ia) , y p rop orcion an p reen friam ien to en m asa y, en m en or m ed id a, preen friamien to din ámico; este último depen de de la rapidez con la que el dermatólogo deslice la pieza de man o 7. Enfriamiento mediante aire frío

Raulin et al26 fueron pioneros en el empleo de aire frío en el tratam ien to láser de h ipertricosis, nevus flammeus, h eman giomas, telan giectasias y tatuajes, lo que permitió el uso de fluencias más altas con menor incidencia de efectos secundarios (eritema, púrpura y costra postoperatoria) . El aire frío como sistema de en friam ien to se caracteriza por su baja velocidad de en friam ien to, debido a que su coeficien te de transferencia térmica es bajo 1. Por tanto, se requieren períodos de en friam ien to largos ( varios segun dos) para con seguir un descen so sign ificativo de la temperatura en la membrana basal7. El resultado final suele ser un en friam ien to en m asa de la piel, con

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escasa selectividad espacial. Por esta razón suele tratarse del método que más an algesia proporcion a en sí m ism o 7,27 . Este sistem a de en friam ien to está in dicado prin cipalm en te en el tratam ien to láser de lesion es vasculares profun das de m edian o y grueso calibre y en la fotodepilación 6. Existe p rotección ep id érm ica añ ad id a cu an d o se irradia piel h úmeda en friada con aire, ya sea agua o gel transparente de ultrasonidos4. No obstante, el gel es m ás fácil d e u sar, p orqu e el agu a d esap arece rápidamen te del campo quirúrgico por evaporación y porque es empujada por el aire frío. El aire frío se emplea para preen friamien to y posten friamien to de la piel cuan do se utilizan piezas de en friam ien to p or con tacto. Sin em bargo, el p reen friam ien to cu tán eo con aire frío p revio a la ap licación d e aerosol criógen o p u ed e p rolon gar el tiempo de contacto del criógeno con la piel, y llegar a p rod u cir lesion es. Sin em bargo, si el aire frío se em p lea tras la ap licación d el aerosol, au m en ta la evaporación de éste, que desaparece tres veces m ás d ep risa 16 . Esta evap oración acelerad a im p lica au m en tar la eficacia d el en friam ien to y evitar la formación de escarcha 16. Geles acuosos

La extr acción d e calor d e la su p er ficie cu tán ea con los m étod os an ter ior m en te d escr itos se ve lim itad a p or el estr ato cór n eo, el cu al p osee u n a con d u ctivid ad m u y baja p or su escaso n ivel d e h id r atación . Un a fin a cap a d e gel p u ed e in cremen tar la con ductividad de la capa córn ea 1, y es ú til p or tan to com o coad yu van te en cu alqu ier sistema de en friamien to 1,7. Además el gel frío, por sí mismo, extrae calor de la epidermis. Bolsas de hielo

Fue el primer sistema de enfriamiento empleado 28. Proporcion a preen friamien to y posten friamien to en masa 24. La p en etración an atóm ica d el en friam ien to dependerá del tiempo de enfriamiento y en su caso de la capacidad de extracción térmica del criógen o. La ep id erm is se en fría en d écim as d e m ilisegu n d o, m ien tras qu e u n en friam ien to en m asa d e la p iel requiere varios segundos6. Si los cromóforos diana se en cu en tran en la d erm is su p er ficial, el tiem p o d e en friamien to debe ser breve. Los parámetros ideales de enfriamiento deberían seleccionarse basándose en las características d e u n p acien te con creto, dependiendo del grosor y pigmentación epidérmica, y d e la p rofu n d id ad , el tam añ o y la d en sid ad d el crom óforo d ian a. Por ejem p lo, en el caso d e m alform acion es cap ilares su p er ficiales y reju ven ecim ien to n o ablativo, se requ iere elevad a

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selectividad térmica, ya que los cromóforos dian a se encuentran en la dermis super ficial. Para estructuras p rofu n d as, com o es el caso d el folícu lo p iloso, los tiem p os d e en friam ien to p u ed en ser m ás prolongados1. Los sistemas de enfriamiento son fundamentales en la depilación láser 1,6,14 , el rejuven ecim ien to n o ablativo 1,11-13 y en el tratam ien to de lesion es vasculares2,3,9,10,27 . Ya en 1995, Nelson et al29 comun icaron que la aplicación de aerosol criógen o ( 20-80 m s) en el tratam ien to láser d e coloran te pulsado 585 n m de los an giomas plan os le permitía u tilizar p arám etros ( 10 J/ cm 2 , 450 ␮s) qu e d e otro m od o d eterm in aban la n ecrosis ep id érm ica. La utilización de un sistema de en friamien to din ámico con aerosol criogénico o aire frío y láser de colorante pulsado 585-595 nm a altas fluencias en el tratamiento de angiomas planos mejora la respuesta clínica a la vez que min imiza el dañ o epidérmico 15,21,27,30,31. De igual forma, la disminución del dolor debida al tratamiento láser más un sistema de en friamien to ( jun to con los an estésicos tóp icos) h a p erm itid o d ism in u ir el porcentaje de intervenciones con anestesia general en n iñ os32 . En u n a coh orte d e 196 p acien tes, Ch an g y Nelson 3 emplearon enfriamiento dinámico ( pulso de 50 ms, dilación 10 ms) y fluencias elevadas en la mitad (8-10 J/ cm 2), aplicando menores fluencias (5-7 J/ cm 2) sin sistema de en friamien to en la otra mitad. Obtuvo d iferen cias estad ísticam en te sign ificativas en el blan qu eam ien to con segu id o a favor d el p rim er gru p o. De igu al m od o, h u bo m en or in cid en cia d e alteracion es cicatrizales y alteracion es d e la pigmentación, a pesar del empleo de mayor fluencia. En el tratamiento del angioma plano es importante qu e el en friam ien to p erm an ezca con fin ad o en las 100-200 ␮m super ficiales de la piel, por lo que la selectividad espacial debe ser máxima, con control de los tiem pos de en friam ien to 5,17 . Pfefer et al8 desarrollaron el prim er estudio experim en tal en el que se analizaban conjuntamente parámetros del láser y del preen friamien to din ámico. Median te modelos in formáticos de distribución espacial, establecieron como óptimo 60 ms de pulso criogénico, con pulsos de láser d e 2 m s. Esta com bin ación d e p arám etros p rop orcion a coagu lación vascu lar h asta u n a profundidad de 300 ␮m, sin coagulación epidérmica. En los pacientes muy pigmentados ( fototipos V-VI) , in cluso con eficien cia de en friamien to del 100 %, n o con segu im os p roteger d e m an era ad ecu ad a la ep id erm is si se em p lean p u lsos aislad os d e láser d e coloran te p u lsad o y d e aerosol criógen o. Para intentar solucionar este problema, estudios recientes h an p ostu lad o op tim izar la d u ración d el p u lso d el aerosol criógen o p ara m axim izar la d iferen cia d e tem p eratu ra en tre la ep id erm is y los vasos d el angioma plano 17,33. Otros estudios se han centrado en in crem en tar la tasa d e extracción d e calor d e la super ficie cutánea con diferentes estrategias, como la 202

variación del diámetro de la boquilla del aerosol34,35, de la distancia de la piel a la boquilla 22,23, del tamaño d e las gotas y d en sid ad d el aerosol 36 , e in crem en tan d o la evap oración d e la p elícu la d e criógen o 16. Aguilar et al20 evaluaron , emplean do un m od elo in form ático, la con ven ien cia d e ap licar p u lsos m ú ltip les d e láser altern án d olos d e m od o in termiten te con pulsos de criógen o. Con múltiples p u lsos d e láser la tem p eratu ra d e los vasos p u ed e incrementarse paulatinamente, a la vez que los pulsos in term iten tes d e aerosol criógen o ( 50-60 ␮s) están p rotegien d o la ep id erm is, su m in istran d o la protección epidérmica n ecesaria para fototipos V-VI. En el tratamiento de hemangiomas, si se emplea un sistem a d e en friam ien to d in ám ico con flu en cias elevadas ( 9-10 J/ cm 2) de láser de coloran te pulsado d e 585 n m , se obtien en m ejores resu ltad os qu e al emplear men ores fluen cias ( 5,5-8 J/ cm 2) sin sistema d e en friam ien to. Ch an g et al10 en con traron diferen cias sign ificativas en el n úmero de sesion es y en la mejoría clínica de los hemangiomas ( extensión, volumen, textura y color) . El empleo de un sistema de enfriamiento dinámico en el láser de resur factación no ablativo es un método segu ro y efectivo p ara p roteger la ep id erm is selectivam en te y d e ese m od o evitar d e m an era sign ificativa la m orbilid ad asociad a a este p roced im ien to 1,11-13 . De igu al m od o, se h an in corp orad o tan to p iezas d e con tacto frías com o aerosol criógen o a los d isp ositivos láser p ara tratar telan giectasias en p iern as y cara 7,37-39 . Perm iten emplear fluen cias elevadas con men or in ciden cia de efectos secun darios. El en friamien to está justificado, sobre todo en las piernas, ya que, debido a la elevada presión h idrostática en estos vasos, se emplean altas fluencias en su tratamiento 1,39-42. Los p u lsos largos y flu en cias altas d e los láseres empleados en fotodepilación hacen recomendable el empleo de sistemas de en friamien to paralelos, sobre tod o en fototip os p igm en tad os7,14,43,44 . Debid o a la p rofu n d a localización d e la m elan in a d el bu lbo p iloso, p u ed en ap licarse en friam ien tos largos ( > 100 ms) sin comprometer la selectividad espacial7, por lo que las ven tan as de con tacto frías de cristal de zafiro son el método más empleado 14.

LÁSERES EN LESIONES VASCULARES Desde la aparición en 1980 del láser de coloran te p u lsad o, basad o en el p rin cip io d e fototerm ólisis selectiva p ara el tratam ien to d e m alform acion es vasculares cután eas super ficiales, se h an in troducido algunas modificaciones para intentar incrementar su eficacia o p ara d ism in u ir su s efectos secu n d arios y complicaciones45,46.

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Longitud de onda. Se ha incrementado desde 577 nm h asta 585, 590, 595 y 600 n m . Au n qu e la absorción m áxim a se p rod u ce a 577 n m , au m en tan d o la longitud de onda se obtiene una menor absorción por la oxihemoglobina ( compensada con un aumento de la en ergía ad m in istrad a) , p ero u n a m ayor pen etración cután ea 47. Aun que la lon gitud de on da m ás em p lead a h oy d ía es p robablem en te 595 n m , Ch an g h a m ostrad o recien tem en te en u n estu d io retrosp ectivo d e 64 p acien tes con m an ch as d e vin o d e O p orto, qu e el aclaram ien to con 585 n m es su p erior al d e 595 n m . Sin em bargo, h ay qu e considerar que utiliza en ambos casos similares rangos de fluencias48. Du ración del pu lso. La d u ración d el p u lso se h a in cremen tado ( desde 0,5 h asta 40 ms) para tratar de coagular vasos de mayor tamaño 49 y para producir un calen tamien to len to del vaso que permita reducir el efecto purpúrico tras el tratam ien to. Asim ism o, los vasos d e m en or calibre ( n o d ilatad os) qu ed an p reser vad os ya qu e p u lsos largos p erm iten u n en friam ien to in trap u lso d e d ian as m en ores d el mismo cromóforo ( selectividad termocin ética) . Para el tratamiento de cuperosis pueden emplearse pulsos largos, en ocasion es con varios pases, que producen mayor eritema y edema de corta duración ( 24-48 h ) . El u m bral d e en ergía n ecesario p ara p rod u cir «púrpura» aumenta al alargar el pulso. Sin embargo, la respuesta es mayor cuan do el efecto purpúrico es más intenso. Por lo tanto, en función del paciente, se optará por tratam ien tos m ás in ten sos ( purpúricos) con respuestas más rápidas o tratamientos más lentos con men or respuesta purpúrica. Para el tratamien to d e las m an ch as en vin o d e O p orto es n ecesario u tilizar d osis p u rp ú ricas50 . Se h a p rop u esto la u tilización d e vitam in a K tóp ica p ara d ism in u ir la intensidad y duración del efecto purpúrico 51. En tre los in con ven ien tes en con tram os qu e, con p u lsos largos, se requ ieren m ayores flu en cias p ara producir coagulación (podrían dañar la epidermis y la d erm is p erivascu lar a flu en cias altas) y qu e p u lsos d em asiad o largos p u ed en n o ser cap aces d e tratar vasos dilatados de menor calibre. Diámetro del haz. El u so d e ap licad ores d e gran d iám etro p erm ite tratam ien tos m ás ráp id os, m ás un iformes, con más den sidad fotón ica cen tral y con m ayor lesión vascu lar a m en ores flu en cias. Con diám etros m ayores se requiere m en os en ergía para producir «púrpura». De igual forma, teóricamente el h az pen etra más profun damen te debido a la men or dispersión de la luz.

Telangiectasias lineales de cara y nariz

Existen much os láseres capaces de tratar este tipo de lesiones. El láser pulsado KTP 532 nm ( luz verde) es m u y eficaz y n o p rod u ce p ú rp u ra p ostratam iento 52-54. También son efectivos otros láseres de luz ama-

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rilla, como los de colorante pulsado, kriptón y láseres de on da con tin ua ( argón sin ton izable, vapor de cobre) 55. Aun que la luz amarilla parece proporcion ar un a mayor especificidad en el tratamien to de lesion es vasculares al coin cidir con el pico beta de absorción de la oxih emoglobin a, pueden usarse asimismo otras lon gitu d es d e on d a com o el láser d e Nd :YAG 1.064 nm ( especialmente en vasos más profundos de m ayor calibre y aspecto azulado) , el láser de argón de onda continua ( para telangiectasias lineales faciales) , láser de alejan drita ( ms) y láser de diodo ( ms) , sien d o tam bién m u y eficaz la lu z in ten sa p u lsad a ( LIP) . En cuperosis o eritemas difusos será más adecuado el láser de colorante pulsado o la LIP. Telan giectasias en piern as («varícu las») 56-60 . La escleroterap ia sigu e sien d o h oy d ía el m étod o d e elección en el tratam ien to d e estas lesion es. Sin embargo, la terapia láser h a avan zado much o en los últimos años. Han aparecido láseres con una duración d e p u lso m ás p rolon gad a y d e lon gitu d es d e on d a mayores que pen etran más en el tejido, asociados a sistem as d e en friam ien to ep id érm ico. Son especialmen te útiles en vasos del pie y alrededor del tobillo. Antes de realizar cualquier tratamiento, habrá que asegu rarse d e qu e n o existe reflu jo. El láser d e coloran te pulsado ( LCP) , especialmen te con pulsos largos, puede ser útil para vasos de pequeñ o calibre ( < 1 m m d e d iám etro) 61 . Existen en el m ercad o fundamentalmente 4 LCP de pulso largo: 2 láseres de 1,5 m s ( Sclerop lu s [ Can d ela] y Ph otogen ica VLS [ Cyn osu re] y 2 d e p u lsos d e h asta 40 m s ( Ph otogen ica V-Star [ Cyn osu re] ) y V-Beam [ Candela] ) . Se han usado asimismo otros láseres para el tratamien to de las telan giectasias o «varículas» en extrem id ad es in feriores ( com o KTP p u lsad o 62,63 ( Versap u lse [ Lu m en is] , Illu stra [ Cyn osu re] , Ayra-O rion [ Laserscop e] , Diolite [ Irid erm ] ) , alejan d rita p u lso largo 64 ( Ap ogee [ Cyn osu re] , Gen tleLASE [ Can d ela] , Ep iTou ch [ Lu m en is] ) , d iod o 65 ( Ligh tSh eer [ Lu m en is] y Feath erLite [ Laserlite] ) y Nd:YAG 1.064 nm de pulso largo ( hasta 100 m s) ( Coolglid e [ Altu s] , Lyra [ Laserscop e] , CoolTouch Varia [ Cooltouch] , Vasculight [ Lumenis] , Vein Lase [ H GM Med ical] ) y láser d e lu z am arilla 578 nm cobre-bromo 66, así como luz pulsada intensa67 ( Ph otod erm VL [ Lu m en is] ) . Tam bién se h an utilizado tratamien tos combin an do diversos láseres y luz pulsada 68. Para vasos de mayor calibre ( violáceos, d e m ás d e 1 m m d e d iám etro) el láser d e Nd :YAG 1.064 n m pulsado 69-71 es un a buen a opción , debido a su m ayor p od er d e p en etración . Así, p or ejem p lo, recien tem en te se h an obten id o bu en os resu ltad os ( aclaram ien to d e m ás d el 75 % en varícu las reticu lad as d e p iern as en tre 1 y 3 m m ) con láser Nd :YAG 1.064 n m , u n tratam ien to con p u lsos d e 50 ms y fluencias72 de 100 J/ cm 2.

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En recien tes estu d ios com p arativos, el láser Nd :YAG 1.064 n m p u lsad o p arece su p erior en resultados y más seguro en fototipos más altos ( V) al láser de diodo y alejandrita en el tratamiento de vasos d e 0,3 a 3 m m d e d iám etro 73 . En ocasion es, p u ed e h aber com p licacion es com o h ip erp igm en tación , o form ación d e trom bos, e in clu so se h an d escrito ulceracion es, a veces por dañ ar vasos arteriales, por sobrep on er m ú ltip les p u lsos o p or in su ficien te en friam ien to ep id érm ico. Tam bién se h an combin ado tratamien tos con LIP y láser pulsado de Nd :YAG en telan giectasias d e p iern as68,74 . La in trod u cción d e fibras láser p or vía in traven osa es otra técn ica n oved osa con gran fu tu ro 71-77 . Sin em bargo, los resu ltad os d el tratam ien to d e las varículas de extremidades inferiores son todavía poco p red ecibles y los p arám etros n o están tod avía bien tipificados. Malformaciones capilares superficiales

Las m alform acion es cap ilares ( o ven u lares) su p er ficiales ( n evo flám eo, m an ch as en vin o d e O p orto o an giom as p lan os) p u ed en tratarse con diversos láseres. Hoy día existe un amplio consenso en la utilización del LCP como tratamien to de primera lín ea en estos pacien tes, particularm en te en n iñ os. Sin embargo, la erradicación completa de la lesión se produce sólo en un a pequeñ a min oría de pacientes. La gran m ayoría d e p acien tes tratad os con el LCP p resen tan u n aclaram ien to p arcial d e su lesión , en menor o mayor grado. La mejor respuesta se obtiene en las lesion es más super ficiales, con in depen den cia d e su color. Las lesion es localizad as en cu ello y p árp ad os p resen tan u n a bu en a resp u esta. La zon a cen trofacial p resen ta p eor resp u esta qu e las zon as faciales laterales. El d iám etro d e los vasos y su profundidad puede estar parcialmente anticipado por el color y la localización d e la lesión . La ap licación com bin ad a d e en friam ien to ep id érm ico p erm ite utilizar fluen cias más elevadas y con seguir un mayor aclaramien to 78,79. En pieles más oscuras la aplicación de enfriamiento epidérmico deberá aumentarse para p erm itir in crem en tar d e m an era sign ificativa la fluencia80,81. Sin embargo, todavía existe un grupo de pacien tes que presen tan un a respuesta pobre o en los que el aclaramiento progresa muy lentamente. La respuesta a los prim eros tratam ien tos láser parece ser un buen indicador del pronóstico de estos pacientes82,83. Entre las hipótesis que existen para explicar la resistencia de estos pacientes destacan la mayor profundidad de los vasos, el diámetro vascular, la proporción de eritrocitos in travasculares, el grosor de la pared vascular y el n úm ero de vasos84 . En estos pacien tes deberem os in ten tar con el LCP usar fluen cias m ayores con protección epidérm ica m edian te m ás

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en friamien to 79,85-88 o in ten tar pulsos más largos89. Sin embargo, recientemente se ha visto que en contra de lo esperado en teoría, pulsos más largos n o obtien en mejor respuesta ni siquiera en vasos de mayor calibre 90. También se han obtenido buenos resultados en casos aislados utilizan do m últiples pases91-93 . In cluso, recien tem en te, se h a propuesto utilizar m últiples ciclos de láser y en friam ien to 94 y la aplicación de agen tes h iperosm óticos. Pueden em plearse la luz pulsada n o coh eren te ( que h a obten ido buen a respuesta en algunos pacientes resistentes al LCP) 95-97, el láser 98 KTP 532 nm ( aunque penetra menos y tiene un a m ayor absorción por la m elan in a) , el láser Nd:YAG 1.064 nm de pulso largo (ms), láseres de onda continua (argón, CO 2, vapor de cobre, criptón, etc.) y otros láseres ( alejan drita, diodo) 8. Estos láseres son especialmente útiles cuando los nevos flámeos forman lesiones tuberosas99. Existen d iver sos m étod os d e valor ación d e la respuesta al tratamien to láser 100, como valoración clín ica, median te fotografías digitales101, colorimetría, u ltr ason id os102 , tom ogr afía in fr ar r oja, ep ilu m in iscen cia 103 y vid eom icr oscop ia. Con este ú ltim o m étod o, se d escr iben vasos tip o 1 ( su p er ficiales, tor tu osos, asas cap ilar es ter m in ales) con m ejor r esp u esta, fr en te a vasos tip o 2 ( vasos en an illos, d ilatad os en el p lexo h orizon tal más profun do) , con peor respuesta 104. Sin em bargo, tod avía existe la n ecesid ad d e d isp on er d e m étod os n o in vasivos p ara p red ecir la mor fología vascular de las lesiones105-107. En un futuro qu izá técn icas com o los u ltrason id os d e alta resolu ción , la tom ografía óp tica Dop p ler ( son d as fotoacú sticas qu e com bin an la flu om etría p or láser Doppler con la tomografía de coherencia óptica para obtener imágenes de alta resolución del flujo vascular en p iel h u m an a in situ y en tiem p o real) 108 , la radiometría fototérmica pulsada 109,110 o la microscopia confocal111 permitan una evaluación del estado de los vasos y su respuesta al tratamiento en tiempo real. Hemangiomas

Existen dos «ven tan as» o períodos en la evolución d el h em an giom a en los cu ales p u ed e ser ú til el tratamien to láser. La primera, en el in icio de la fase proliferativa, aunque se han descrito ocasionalmente com p licacion es con u lceracion es, y p ara el tratamiento del componente vascular residual una vez h a in volu cion ad o el h em an giom a. Así, p ara el compon en te super ficial de los h eman giomas puede ser ú til en d eterm in ad os casos el tratam ien to con LCP 112 . Sin em bargo, en u n estu d io p rosp ectivo reciente en 121 niños de menos de 14 semanas el LCP n o m ostró m ejores resu ltad os qu e la sim p le obser vación , y los p acien tes tratad os con este láser tu vieron m ayor frecu en cia d e h ip op igm en tación y atrofia cu tán ea 113 . El LCP p u ed e ser ú til en

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hemangiomas ulcerados114. Asimismo, se ha utilizado en ciertos casos m ás p rofu n d os el láser d e Nd :YAG pulsado 115. Eritema difuso y poiquiloderma de Civatte

Para el tratam ien to d el eritem a facial d ifu so con fin as telan giectasias son esp ecialm en te eficaces el LCP 116 y la LIP 117,118 , a d osis su bp u rp ú ricas o purpúricas119. Se h a utilizado con buen a respuesta el láser 120 KTP 532 nm. Malformaciones venosas

El en foqu e terap éu tico ( ciru gía, escleroterap ia, láser) de las malformacion es ven osas depen derá de cad a caso p articu lar. El láser d e Nd :YAG ( d e p u lso largo) y el láser de diodo son útiles en algunos casos. Tam bién se em p lea ( en p equ eñ as lesion es super ficiales) la LIP 121 y el LCP, pero su respuesta es m ás len ta. Tam bién se h a u tilizad o el láser d e alejan d rita d e p u lso largo con bu en a resp u esta en lesiones super ficiales.

LÁSERES EN LESIONES PIGMENTADAS En los años 1960, con la creación del láser de rubí, se com en zaron a tratar lesion es p igm en tad as. Tam bién se em p learon los láseres con tin u os d e kriptón a 521 y 530 nm y de vapor de cobre a 511 nm. Pero fu e con el ad ven im ien to d e los láseres d e conmutación Q (Q-switched, QS) cuando se desarrolló el tratamien to con láser de las lesion es pigmen tadas. Se em p lea u n d isp ositivo electroóp tico o Q S p ara producir pulsos de duración entre 4-100 ns y potencia elevada ( 106-9 W/ cm 2) . Estos pulsos, según la teoría d e la fototerm ólisis selectiva 122,123 , d eterm in an d estru cción esp ecífica d e organ elas su bcelu lares, como melan osomas y partículas de tatuajes124-127 por efecto fotoacú stico 128-130 ( fragm en tación ) y fototérmico 131. Recien tem en te se h an in trod u cid o los p u lsos d e subn an osegun dos ( femtosegun dos y picosegun dos) en u n in ten to d e con fin ar m ás el d añ o m ecan oacú stico sin d añ ar el tejid o circu n d an te y aumen tar la eficacia 132,133. Sin embargo, debido a su alto coste, aú n n o se h an com ercializad o. Por el m om en to con tam os con los sigu ien tes láseres d e pulso corto y alta intensidad: Láser de ru bí QS. Pr od u ce p u lsos d e lu z r oja a 694 n m de 20-40 n s de alta in ten sidad. Esta lon gitud d e on d a n o p en etr a en la d er m is134 m ás d e 1 m m , pero es mejor absorbida por la melan in a que 755 n m y 1.064 n m , p or lo qu e este láser es efectivo en el tr atam ien to d e lesion es ep id ér m icas y d ér m icas su p er ficiales, así com o en tatu ajes azu les, n egros y

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verdes. La respuesta es variable en lesion es dérmicas profun das. Láser de Nd:YAG QS. Produce pulsos de 5 a 20 n s a 1.064 nm. Su frecuencia puede ser doblada a través de un cristal de KTP, produciendo luz verde a 532 nm. La lon gitu d d e on d a d e 1.064 n m p en etra varios milímetros en dermis profunda ( 2-3 mm) , por lo que es ad ecu ad a p ara tratar lesion es p igm en tad as profun das135, in cluyen do tatuajes n egros y azules. El KTP 532 nm tiene menor poder de penetración pero es absorbida con más afin idad por la melan in a, y es útil para lesiones pigmentadas super ficiales y tatuajes rojos, naranjas y púrpuras. Láser de alejandrita QS. Produce pulsos de 50-100 ns a 755 nm (luz roja). Al igual que el láser de rubí QS, el de alejan drita es efectivo para lesion es pigmen tadas ep id érm icas, d érm icas p oco p rofu n d as, y tatu ajes azules, negros, verdes, marrones y violetas. Láser de colorante pulsado de 510 nm. Produce pulsos de 300 ns de luz verde, y una energía entre 2-3 J/ cm 2. Se usa en lesiones pigmentadas epidérmicas y tatuajes rojos, naranjas y púrpuras136. Su longitud de onda no permite penetrar suficientemente para tratar lesiones pigmentadas dérmicas, como el nevos de Ota. Láseres de pulso largo. Los láseres de pulso largo ( ms) d e alejan d rita, d iod o, Nd :YAG y ru bí tam bién son capaces de elimin ar lesion es pigmen tadas pero con m u ch a m en or selectivid ad y, a p esar d e em p lear sistemas de en friamien to epidérmico, a expen sas de mayor daño del tejido circundante. Láseres no selectivos. Los láseres no selectivos utilizados para resur factación , como el CO 2 ( 10.600 n m) y Er:YAG (erbium: Yttrium Aluminium Garnet) (2.940 nm) pueden elimin ar el pigmen to super ficial epidérmico como even to secun dario 124. Suelen emplearse en lesion es con carga importan te de pigmen to, como n evos melan ocíticos o melasma. En este tipo de lesiones estos láseres eliminan las capas de tejido con alta con cen tración de pigmen to, permitien do posteriormente la actuación de láseres más selectivos. Lámparas de luz pulsada intensa incoherente. Se están empleando en la eliminación de lesiones pigmentadas pero, dejan do aparte casos an ecdóticos137-139 y series pequeñ as, n o existen estudios am plios y con seguim ien to suficien te que perm itan con ocer su eficacia en este tipo de lesion es1 . Moren o-Arias y Fern an do 140 obtien en tasas elevadas de aclaramien to ( 76-100 %) en lesion es epidérm icas em plean do un filtro de 590 nm. En lesiones dérmicas emplean filtros de 610 y 755 n m , con resultados discretos (aclaramiento del 25 %).

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El uso de láseres de pulso corto QS para eliminar los pigmen tos de los tatuajes ofrece mejores resultados estéticos qu e otros m étod os m ás in vasivos141 . Las lon gitu d es d e on d as cortas son ú tiles p ara tratar pigmen tos de color claro, mien tras que las largas se em p lean en colores oscu ros. La elim in ación d e los p igm en tos azu les y n egros n o su ele ocasion ar p roblem as, ya qu e tien en u n ran go am p lio d e absorción de longitudes de onda en el espectro de luz visible cercano al infrarrojo, con poca reflexión de la en ergía lu m ín ica. Los p igm en tos verd es, au n qu e pueden ser muy resisten tes al tratamien to, absorben p referen tem en te lu z roja 142 , p or lo qu e resp on d en mejor a los láseres de QS de rubí QS ( 694 nm) 143 y de alejan d rita ( 755 n m ) 144,145 . Los p igm en tos rojos respon den m ejor a la luz verde em itida por el láser KTP 532 n m 146. El Nd:YAG es efectivo para elimin ar p igm en tos azu les y n egros, y cu an d o se d obla su frecu en cia ( KTP) p ara p igm en tos rojos, p ero es pobremente absorbido por pigmentos verdes147. Se ha empleado con éxito para elimin ar tatuajes en pieles p igm en tad as148 . Su larga lon gitu d d e on d a h ace recomendable su empleo en estos pacientes148,149. Los tatu ajes n o p rofesion ales p or lo gen eral requieren mucho menos esfuerzo terapéutico que los profesion ales, debido a la presen cia en estos últimos d e m ú ltip les colores y alta con cen tración d e p igm en to 150 , así com o m ayor con cen tración d e carbono en los tatuajes no profesionales125. Un problema importante radica en la resistencia de algun os tatuajes al tratamien to con láser QS. O curre sobre todo con los pigmentos verdes y amarillos y, en m en or m ed id a, con los rojos, m arron es y azu les. Cu an d o el láser in cid e sobre estos p igm en tos se activan procesos de oxidación -reducción , lo que les h ace virar a colores m ás oscu ros125,151,152 com o gris-pizarra y n egro, difíciles de tratar. La resisten cia d e los tatu ajes al tratam ien to con láseres Q S se relaciona con la presencia en los pigmentos de óxido de hierro u óxido de titanio 125,153,154. Recien tem en te se h an d escrito p osibilid ad es terapéuticas para hacer frente a los tatuajes resistentes a los láseres Q S. Así, se h a em p lead o, en m od elos an im ales, láseres Q S com bin ad os con cam p os magnéticos para la eliminación de los pigmentos con óxido de h ierro 155 . Si el cam po m agn ético se aplica in m ed iatam en te d esp u és d el Q S, d eterm in a u n aumento significativo en la eliminación del pigmento. Por el con trario, ap licad o 3 sem an as m ás tard e determin a oscurecimien to. Los pigmen tos amarillos son los más difíciles de tratar. Para estos pigmentos se h an obten id o bu en as resp u estas cu an d o u sam os láseres con longitud de onda azul. No obstante, estos láseres n o están aún comercializados156. En modelos in form áticos157 los láseres d e su bn an osegu n d os132 p arecen ser óp tim os p ara tratar los tatu ajes. Estos pulsos gen eran on das fotoacústicas que determin an desintegración de nanopartículas y micropartículas de 206

pigmentos, responsables en ocasiones de la resistencia al tratam ien to 158 . Sin em bargo, com o d ijim os anteriormente, estos láseres no se han comercializado por su alto coste. Se han descrito otras alternativas en el tratamiento de tatuajes. En ocasiones, láseres de pulso largo ( ms) o sesiones repetidas con láseres QS acaban aclarando los tatuajes resisten tes. Con LIP, Mosquera 159 obtien e un 50 % de aclaramiento tras dos sesiones, sin mejoría posterior. Otra opción consiste en tratar estos tatuajes con terap ias m en os esp ecíficas y m ás d estru ctivas, com o el coagu lad or in frarrojo, qu e fu e u sad o p or Colver et al160 para eliminar tatuajes. Debe tenerse en cu en ta qu e el em p leo d e estas técn icas en m u ch as ocasion es con lleva la p rod u cción d e alteracion es cicatrizales. Se h a empleado láser de resur factación ablativo p ara aclarar tatu ajes. Pu ed e elim in arse el pigmento epidérmico empleando Er:YAG o CO 2. Ort et al161 llevaron a cabo un estudio para determin ar si un pase de láser de resur factación CO 2 seguido de QS es m ás efectivo qu e el u so aislad o d e Q S, p ero n o obtuvo ningún beneficio con el uso de ninguno de los dos láseres. Quizás obtuvo este resultado porque sólo realizaba un pase de láser de resur factación . Con un segu n d o p ase, Weiss obtien e m ás elim in ación d el pigmento que empleando sólo QS. Las efélides, len tigos y queratosis seborreicas poco elevad as, resp on d en com p leta y ráp id am en te a láseres QS162-167. Una a lo sumo dos sesiones suelen ser suficien tes para elimin ar la lesion es, sin diferen cias en cu an to a efectivid ad en tre los d istin tos tip os d e láseres. Com p arán d olos con el tratam ien to con ven cion al d e len tigos solares con crioterap ia o peelin gs d e ácid o tricloroacético, los láseres Q S muestran mejor respuesta clínica y menor incidencia de efectos secun darios168,169. La mayor preocupación es la ap arición d e alteracion es en la p igm en tación postoperatorias, sobre todo en sujetos bronceados y/ o con fototipos III y IV. En estos casos es recomendable realizar tratamien to despigmen tan te previo 124. Debe recordarse que los láseres QS KTP y colorante pulsado p rod u cen p ú rp u ra. El riesgo d e h ip op igm en tación postinflamatoria es mayor para el QS de rubí que para el de alejan drita y el de Nd:YAG170. Esta es más difícil d e tratar qu e la h ip erp igm en tación , y p u ed e ser permanente. Láseres diseñados para depilación también pueden tratar correctamen te los len tigos solares. Rosen bach et al171 muestra en un estudio a doble ciego la eficacia y segu rid ad d el láser d e alejan d rita d e d ep ilación ( Cynosure Apogee, Chelmsford, Massachusetts) para la elim in ación d e len tigos solares m od erad am en te pigm en tados. Se realizó el estudio en 11 pacien tes, con 32 len tigos solares. O n ce se d ejaron sin tratar, com o el gru p o con trol. Se em p leó u n a flu en cia d e 35 a 40 J/ cm 2 , con tam añ o d e im p acto d e 7 m m y d u ración d e los p u lsos d e 5 m s. En 19 d e los 21 len tigos tratados los resultados fueron excelen tes.

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Sólo en cinco lentigos fue necesaria segunda sesión de láser. Los resu ltad os fu eron estad ísticam en te significativos comparados con los lentigos no tratados, sin prácticamente efectos secundarios. Las m an ch as café con lech e m u estran resp u estas variables a los láseres Q S, y d ifíciles d e p red ecir. Grossm an et al172 som etieron n u eve m an ch as a d os sesion es d e láser Q S, la p rim era con ru bí, y u n a segun da con KTP, ambos a 6 J/ cm 2. Ambas sesion es blan qu earon seis lesion es, oscu recieron u n a, y n o h u bo cam bios en las d os restan tes. Si con segu im os blan quearlas, suele h aber recurren cia de las lesion es en casi el 50 % d e los casos en el p rim er añ o postratamien to 172,173, in cluso tras la elimin ación total de la lesión 172. Por lo general, requieren tratamientos repetidos a lo largo de meses, in cluso añ os. Alster 174 con sigue blan queamien to completo de 34 lesion es, aplican do de 4 a 14 sesion es de láser de coloran te pulsado de pigmen to de 510 n m, sin recurren cia al año. Somyos et al175 emplearon láser continuo de vapor de cobre de 511 nm en 16 pacientes, con respuesta en 15 d e las 16 m an ch as tras d os sesion es. No h u bo recu rren cias tras 22 m eses d e segu im ien to. Existe p oca exp erien cia en el em p leo d e los láseres d e resu r factación en estas lesion es. Alora y Arn d t 176 presentó un caso de mancha café con leche resistente a QS tratado con Er:YAG sin recidiva, tras seguimiento de un año. La resp u esta al láser d e las lesion es p igm en tad as dérmicas suele ser más discreta, y requiere longitudes d e on d a m ás largas y m ú ltip les tratam ien tos. La recurrencia suele ser la norma. Hay pocas referencias d el tratam ien to con láser d el n evo m otead o. En la serie más amplia descrita h asta la fech a, Grevelin k et al177 trataron a 6 p acien tes con n evo m otead o con láseres ru bí Q S y Nd :YAG, y tod os m ostraron u n blan qu eam ien to d e la lesión su p erior al 90 % tras someterse de un a a cin co sesion es. El rubí QS fue el m ás efectivo ( 5,5-10 J/ cm 2 ) . En u n p acien te h u bo h ip op igm en tación tran sitoria, y otro d esarrolló h ip erp igm en tación p eriférica. La m ayoría d e referen cias evalúan la respuesta del n evo moteado al láser ru bí Q S135,163,177,178, p ero tam bién se h an em p lead o los láseres Q S d e coloran te p u lsad o d e p igm en to 504 n m 179 , d e Nd :YAG 135,177 y d e alejan drita 180. Con este último, Moren o-Arias et al180 em p lean u n a flu en cia d e 7,28 ± 0,37 J/ cm 2 , y obtien en u n 50 % d e aclaram ien to tras 16 sesion es seman ales. La mayoría de los autores con siguen un a resp u esta p obre y tran sitoria d e los elem en tos p ap u lares sobreelevad os181 . De m an era sim ilar a lo qu e ocu rre con las m an ch as café con lech e, su elen ser n ecesarias m ú ltip les sesion es, con frecu en tes recu rren cias163 . No obstan te, la ap arición d e alteracion es cicatrizales, textu rales y d e la pigmentación son infrecuentes. En cu an to al n evo d e Becker, se con sigu e aclaramien to sign ificativo de la h iperpigmen tación

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con ru bí Q S135,178,182 , Nd :YAG 14 FD Q S y coloran te pulsado de pigmen to 504-510 n m 179. Suelen mostrar h ip op igm en tación , elim in ación in com p leta y frecuen tes recurren cias, probablemen te porque los queratin ocitos pigmen tados y los melan ocitos en el folícu lo p iloso actú an com o reser vorio p ara la repigmen tación 183. Por tan to, sería ben eficioso para evitar la recidiva el empleo de un láser de pulso largo de depilación . De h ech o, tras tres sesion es con láser d e ru bí d e p u lso largo se con sigu e u n 90 % d e reducción del pelo y pigmen tación , con 10 meses de segu im ien to 183 . Es m ás, se con sigu ieron excelen tes resultados en un pacien te en el que se combin ó rubí QS y ru bí d e p u lso largo, con resolu ción total d e la lesión y de la pigmentación 184. El n evus de O ta respon de bien a la larga lon gitud d e on d a d el láser Nd :YAG Q S185 . Tam bién se h a com u n icad o bu en a resp u esta al ru bí Q S186-192 y alejan drita QS193-195 pero por lo gen eral se requieren m ás sesion es p ara su blan qu eam ien to. Las recurrencias son muy infrecuentes. Chan et al196 en un an álisis com p arativo en tre alejan d rita QS-755 n m y Nd:YAG QS-1.064 obtuvieron , después de tres o más sesion es, m ayor aclaram ien to con Nd :YAG qu e con alejandrita. En un análisis retrospectivo posterior 197 de 171 p acien tes, se obser vó qu e el riesgo d e hipopigmentación es mínimo cuando se emplea sólo el Nd:YAG. El mayor riesgo de h ipopigmen tación se obtien e cu an d o se em p lea el láser Nd :YAG Q S y p osteriorm en te el alejan d rita Q S. No obstan te, cuando se emplea un láser de forma aislada, el mayor riesgo de hipopigmentación se obtiene con el de rubí QS, un 16,8 % 185. Ueda et al198 relacionaron la coloración del nevo con la respuesta al tratamiento, requiriendo más sesiones para con seguir aclaramien to en los azules-grises que en los marrones-violetas. Kang et al199 mostraron cómo la profundidad de los melanocitos dérmicos predice la resp u esta, sien d o d e m en os 1 m m los qu e m ejor respon den . Por su parte, Ch an et al200 establecieron una clasificación de los nevos de Ota relacionando la respuesta al láser con la existen cia de otras man ch as con gén itas, y afectación extracután ea. El empleo de láser para tratar la pigmen tación de la esclerótica es considerado por muchos autores el próximo objetivo en este campo 201. En los n evos epidérmicos la laserterapia puede ser u n a op ción cu an d o n o p u ed en em p learse otros m étod os qu irú rgicos o éstos h an fracasad o. Tradicion almen te, se h a empleado láseres con tin uos com o el d e argón p ara las p artes m ás p lan as y aterciop elad as, y CO 2 p ara la zon a hiperqueratósica 202,203. En la actualidad, los láseres de resu r factación ( CO 2 p u lsad o y Er:YAG) 204 p u ed en ofrecer un a altern ativa terapéutica. Boyce y Alster 205 obtu vieron bu en a resp u esta al láser d e CO 2 en tres n evos ep id érm icos exten sos, sin recu rren cia a los 13 m eses. No obstan te, estas lesion es n o siem p re

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ofrecen buenos resultados al láser de CO 2, sobre todo por la variable profundidad de éstas. Se han usado láseres de rubí de pulso largo 206,207 con buenos resultados cosméticos y sin recurrencia con 2 a 3 añ os d e segu im ien to, con h ip op igm en tación secun daria en algun os casos. Alster 208 obtuvo buen a resp u esta d e u n n evo ep id érm ico verru goso inflamatorio lineal con láser de colorante pulsado de 585 nm. Los nevos congénitos y adquiridos se han tratado con láseres de argón , rubí, alejan drita y Nd:YAG134,209-216. Esta es una práctica común de dermatólogos asiáticos cuan do estos n evos se localizan en zon as del cuerpo en las que se persigue un buen resultado estético. No obstan te, este tratamien to es un tema con trovertido, sobre tod o p orqu e se d escon ocen los efectos d e la irrad iación láser sobre las célu las n évicas. Sin embargo, en el ún ico estudio con un seguimien to a largo p lazo, Im ayam a y Ued a 217 n o en con traron demostración histológica de cambios malignos 8 años d esp u és d el tratam ien to con láser d e ru bí en n evos con gén itos. Deben valorarse con p ru d en cia los resultados obten idos por Imayama y Ueda 217, ya que los melan omas son much o más in frecuen tes en tre la raza amarilla ( 2 casos por millón de habitantes218 que entre la raza blanca ( más de 100 casos por millón) 219. Q u izás exista u n d iferen te com p ortam ien to d e los melan ocitos en pacien tes de distin to origen étn ico. Es más, la mayor parte de los melanomas hallados en la población asiática son acrales. Estos datos in dican qu e p robablem en te los d e los estu d ios asiáticos en estos aspectos no sean extrapolables a la población de raza blanca. Estudios in vitro indican que, tras un daño su bletal m ed ian te láser d e los m elan ocitos d e u n m elan om a, h ay u n a alteración en la exp resión d e in tegrin as220,221 qu e facu lta a las célu las con m ayor motilidad y capacidad metastásica. Aunque estos datos n o sean extrapolables a células n ormales de un n evo m elan ocítico, la terap ia láser d e los n evos d ebe con sid erarse tod avía exp erim en tal. En asiáticos, su u so d ebe evitarse si el n evo se en cu en tra en zon as acrales o existe antecedente familiar de melanoma 222. Los estu d ios h istológicos d e p acien tes tratados134,209,211 muestran que, aun que obten gamos eliminación clínica de la lesión, permanecen nidos de células en partes profun das del área tratada, lo que puede explicar la eficacia parcial en algun os casos y la recurren cia in cluso tras múltiples sesion es210. Esta respuesta incompleta se ha atribuido al hecho de que los pulsos cortos no son suficientes para la destrucción térmica de los nidos profundos localizados en dermis p ap ilar. El d esarrollo d e láseres d e p u lsos largos especialmen te ideados para depilación ofrecen un a alternativa teórica para el tratamiento de ciertos nevos n evomelan ocíticos, pues destruyen n idos de células qu e se en cu en tran p rofu n d am en te situ ad as en la dermis. De hecho, el uso de láser rubí de pulso largo ( 0,3-3 m s) a flu en cias d e 10-20 J/ cm 2 h a aclarad o 208

n evos con gén itos214,217,223. Duke et al210 evaluaron el efecto de láser rubí QS ( 40-60 ns, 7,5-8 J/ cm 2, tamaño d e im p acto 5 m m ) y ru bí en m od o n orm al ( 3 m s, 40 J/ cm 2 , tam añ o d e im p acto 7 m m ) en n evos ben ign os, atíp icos y con gén itos. Nin gu n a lesión m ostró elim in ación h istológica com p leta d e n evom elan ocitos con d os sesion es d e láser. Los mejores resultados se obtenían empleando el rubí QS y a las 2 sem an as el láser ru bí d e p u lso largo. Esto p u ed e exp licarse p orqu e en la p rim era sesión con láser QS se elimin aría el pigmen to super ficial, y a las 2 sem an as el láser d e p u lso largo actu aría sobre los n id os p rofu n d os, sien d o p robablem en te sólo d os sesiones insuficientes para eliminar la totalidad de las células névicas. Gold m an et al215 trataron n evos con gén itos y ad qu irid os con los 4 láseres Q S ( ru bí, Nd :YAG, alejandrita y colorante pulsado de pigmento 510 nm) , y obtu vieron m ás d el 50 % d e aclaram ien to d e los n evos. No en con traron d iferen cias en tre ellos, excepto que el colorante pulsado de pigmento no era eficaz. Waldor f et al209 y Grevelin k et al134 m uestran con el ru bí Q S m ás d el 90 % d e aclaram ien to tras m ú ltip les sesion es, p ero con rep igm en tacion es parciales. El láser rubí QS n o es efectivo para tratar len tigos solares atípicos, o al men os n o es efectivo para evitar su evolución a len tigo malign o melan oma 224. Lee et al224 con siguen blan queamien to de las lesion es, pero con recid iva a los m eses y p osterior d esarrollo d e len tigo m align o. Se h an tratad o len tigos m align os irresecables con ru bí Q S ( 10 J/ cm 2 ) , con aclaram ien to sign ificativo, p ero con frecu en te recurrencia 225. En el melasma, los resultados de la laserterapia son impredecibles y dejan con frecuen cia lesion es pigmen tadas226,227. Se h an empleado láseres QS y ablativos ( CO 2 y Er:YAG) sin lograr resultados con sisten tes y a largo plazo, y la n orma es la recurrencia226-228. Además, presentan un riesgo elevado de h iperpigmen tación secun daria 228,229, por lo que much os autores recomien dan n o aplicar láser en el melasma 124. Hasta la fecha no hay referencias que nos h agan decidir sobre el uso de QS o láser de resur factación para su tratamien to. Con el láser de resur factación Er:YAG existe riesgo de h iperpigmen tación postin flamatoria 230; n o obstan te, tras un seguimien to de 6 meses Man aloto y Alster 230 obtien en aclaramien to sign ificativo de las lesion es. Nouri et al231 con siguieron un a completa resolución de melasma dérmico combin an do CO 2 seguido de alejandrita QS. Recien tem en te se h an em p lead o la LIP y el láser KTP ( 532 n m ) con p u lsos d e m ilisegu n d os, qu e h om ogen izan la p igm en tación qu e p ad ecen estos pacientes sin riesgo de empeoramiento 229,232,233, por lo qu e son ú tiles tan to en m elasm a com o en casos d e hiperpigmentación postinflamatoria.

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El tratam ien to d e las h ip erp igm en tacion es p ostin flam atorias m u estra resu ltad os d esalen tad ores124,227,228 . De h ech o, el láser en ocasion es em p eora la p igm en tación 166 . Probablem en te, el fracaso terap éu tico se d eba a la incapacidad de los láseres actuales de actuar sobre las n an op artícu las y m icrop artícu las d e m elan in a d isp ersas en la d erm is. Es p osible qu e con la n u eva gen eración d e p u lsos u ltracortos d e p ico y femtosegun dos podamos ser más efectivos234. Ross229 defiende que la hiperpigmentación precoz responde mal al láser, pero la que se ha instaurado hace tiempo, la p rolon gad a, tan to si es tras escleroterap ia, traumatismo o crioterapia, suele respon der bien con alejandrita QS. La h em osid erin a d ep ositad a en extrem id ad es in feriores en asociación con in su ficien cia ven osa, escleroterap ia, trau m atism os, ciru gía, vascu litis, y cu alqu ier p roceso qu e im p liqu e extravasación hemática, puede ocasionalmente responder a láser 235. No se ha descrito el láser idóneo para esta alteración, y se han obtenido resultados variables con alejandrita QS y rubí QS, con aclaramiento parcial de las lesiones. La p igm en tación in d u cid a p or tratam ien to con minociclina responde muy bien al tratamiento con los láseres Q S d e ru bí 236-238 , alejan d rita 239 y KTP ( 532 n m) 240, con aclaramien to clín ico e h istológico. La respuesta es pobre con Nd:YAG ( 1.064 nm) 236,240. Se obtien en tam bién bu en os resu ltad os en las pigmen tacion es in ducidas por amiodaron a tratadas con ru bí Q S241 . Se h an com u n icad o resp u estas espectaculares de otras lesion es n o melan ocíticas al láser rubí QS, como pigmentación por antimaláricos, imipramina, y terapia citotóxica 242-244. O casion alm en te, los láseres Q S p u ed en origin ar h iperpigmen tación en pacien tes que reciben ciertos fárm acos. Se d esarrolló crisiasis localizad a en u n pacien te que recibía terapia paren teral con oro que de manera simultánea estaba siendo tratado con rubí Q S245,246 . Probablem en te el láser Q S altere químicamen te el oro depositado en la dermis. O tro caso descrito por Anderson, informó de una paciente qu e recibió 20 añ os atrás sales d e oro y d esarrolló crisiasis cuan do se aplicó alejan drita QS para tratar len tigos faciales. La crisiasis fue tratada con láser de rubí de pulso largo ( 50 J/ cm 2, 3 ms) con resultados excelentes.

LÁSERES, LUZ Y ACNÉ Es bien con ocido por todos los dermatólogos que un elevado porcen taje de pacien tes con acn é mejora con la exposición solar duran te los meses de veran o. No obstan te, h asta h ace p ocos añ os n o existía eviden cia cien tífica de esta obser vación . De man era intuitiva podría pensarse que la radiación ultravioleta es la responsable de este efecto. Pero, por el contrario,

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tan to la rad iación u ltravioleta A ( UVA) com o la B ( UVB) d eterm in an u n au m en to en la secreción d e sebo, comedogénesis y empeoramiento de las lesiones de acné 247-249. La mejoría del acné no está relacionada con la exp osición a la lu z u ltravioleta, sin o a la lu z visible 250 . Con el ad ven im ien to d e la terap ia fotod in ám ica se h a p od id o con ocer el ran go d el esp ectro electrom agn ético qu e actú a beneficiosamente sobre el acné, así como su modo de actuación . La terapia fotodin ámica está basada en la fotooxidación de materiales biológicos in ducida por u n fotosen sibilizan te, el cu al se localiza d e m an era selectiva en d eterm in ad as célu las. El ácid o ␦ -5-am in olevu lín ico ( 5-ALA) h a sid o el fotosensibilizante más utilizado, el cual es convertido en el fotosen sibilizan te activo, la protopor firin a IX, por determinadas células251-253. Esta terap ia es efectiva en el tratam ien to d e queratosis actínicas, enfermedad de Bowen, y tumores cután eos super ficiales n o melan ocíticos251,254,255. Sin embargo, la acumulación relativa de protopor firin a IX no es específica para el tejido neoplásico, sino que se h a en con trad o en d eterm in ad os tejid os san os y lesion es cu tán eas p roliferativas ben ign as, com o glán dulas sebáceas, dermatosis asociadas con el virus del papiloma humano y placas de psoriasis256-258. Propionibacterium acnes es capaz de liberar porfirinas, que si absorben ciertas lon gitudes de on da ( pico de absorción máxima a 400-430 n m, y un segun do pico menor alrededor de 630 nm) provocan una reacción fotoqu ím ica con liberación fin al d e rad icales d e oxígeno simple 259,260. Estos radicales serán capaces de destruir el propio P. acnes y dañar la glándula sebácea ad m in istran d o m u y p oca en ergía. Sin em bargo, a éstas relativamen te cortas lon gitudes de on da ( sobre tod o en el caso d e la lu z azu l a 400-430 n m ) la p en etración cu tán ea es m ín im a ( 0,25-1 m m ) . Recientemente han aparecido diversas fuentes de luz para el tratamien to del acn é. Se h a in troducido un a fuen te de luz de ban da estrech a, de 405-420 n m en on d a con tin u a ( ClearLigh t  [ Lu m en is] ) cap az d e in iciar u n a reacción fotoqu ím ica en la p iel acn eica ( efecto fotod in ám ico) , qu e p rod u ce u n efecto fototóxico sobre el P. acnes261. Asimismo, ha aparecido otra fu en te d e lu z p u lsad a con lon gitu d es d e on d a en tre 430-1.100 n m y pulsos de 35 ms ( ClearTouch  [ Radian cy In c.] ) . A diferen cia de otros sistemas, éste n o bloquea el calor gen erado por las lámparas. Este calor, teóricam en te, con tribu iría al resu ltad o mediante un efecto aditivo de energía sobre la diana y au m en tan d o el ín d ice d e la reacción fotoqu ím ica m ed ian te la ecu ación d e Arrh en iu s e, in clu so, ayudaría a abrir los comedones. Además, dado que los fotoproductos generados al iluminar la protoporfirina IX tien en u n p ico d e absorción cercan o a 700 n m , parece teóricamente adecuado utilizar una fuente de luz con un espectro de emisión amplio que permita la excitación de éstos253. Los estudios preliminares han

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mostrado una eficacia parcial y todavía no se dispone de resultados a largo plazo. Au n qu e la lu z roja es absorbid a con m en or intensidad por las por firinas que la luz azul, su mayor lon gitu d d e on d a p erm ite m ayor p en etración en la dermis papilar, y se ha mostrado útil en el tratamiento del acn é. H on gch aru et al262 dividieron la espalda de 22 p acien tes con acn é vu lgar en cu atro áreas, sometidas de modo paralelo a tratamien to con ALA tópico al 20 % seguido de luz roja, ALA solo y luz sola. Un área permaneció sin tratamiento, como control. El 50 % de los pacien tes recibió sólo un a sesión , la otra mitad tres sesion es, con un a lámpara de 550-770 n m, a 150 J/ cm 2 . Se d em ostró m ejoría clín ica y d e parámetros objetivables ( excreción de sebo, dañ o de un idades pilosebáceas y con cen tración bacterian a) estadísticamen te sign ificativa duran te 20 seman as en la zon a som etid a a ALA y lu z roja, tras tres tratam ien tos con in ter valos sem an ales y d u ran te 10 sem an as tras u n a ú n ica sesión . Com o efectos adversos observados destacaron foliculitis acneiforme tran sitoria, h ip erp igm en tación p ostin flam atoria, exfoliación super ficial y formación de costras, todos resueltos sin dejar cicatriz. Itoh et al263 emplearon un a lámpara h alógen a que em ite lu z visible p olicrom ática a 600-700 n m , con in ten sid ad d e en ergía d e 17 m W/ cm 2 y d osis total 13 J/ cm 2 para tratar 13 pacien tes con acn é resisten te al tratam ien to tóp ico. Con u n a sesión , la fran ca d ism in u ción d e las lesion es d e acn é se m an tu vo durante 6 meses. Los efectos adversos fueron similares a los descritos anteriormente. No obstan te, el p ico m áxim o d e absorción d e las p or firin as, y el qu e d eterm in a m ayor toxicid ad celular, es de 410 n m. Pero, como se h a comen tado an teriorm en te, a esta lon gitu d d e on d a la pen etración es escasa ( 0,25-1 m m ) . Kawada et al264, em p lean d o lám p ara d e lu z azu l d e ban d a estrech a, 2 veces por semana durante 5 semanas, consiguieron u n a m ejoría d e u n 64 % en el acn é leve-m od erad o respecto al grupo con trol, con demostración in vitro d e la d ism in u ción en el n ú m ero d e P. acn es. Pap ageorgiou et al 265 realizaron u n en sayo a d oble ciego aleatorizad o en 117 p acien tes con acn é leve-moderado, que distribuyeron en cuatro grupos d e tratam ien to: lu z azu l ( 415 n m ) , lu z azu l y roja combin adas ( picos a 415 y 660 n m) , luz blan ca fría y peróxido de ben zoilo tópico al 5 %. Se expusieron a la luz diariamente, durante 15 min. A las 12 semanas, el gru p o d e lu z azu l y roja m ejoró las lesion es in flam atorias d e acn é en el 76 % com o m ed ia ( 66-87 %) , y fue sign ificativamen te superior al resto de grupos. El láser también puede emplearse como fuen te de lu z. Itoh et al266 llevaron a cabo u n tratam ien to efectivo d el acn é con u n a ú n ica sesión d e láser d e coloran te pulsado ( 635 n m, 5 J/ cm 2) , precedida de aplicación oclusiva durante 4 h de 5-ALA al 20 %. Este 210

p roced im ien to p revin o el d esarrollo d e n u evas lesiones tras un período de seguimiento de 8 meses. Recien tem en te, Lloyd y Mirkov267 h an in ten tad o un a fototermólisis selectiva de las glán dulas sebáceas utilizan do un coloran te ( verde de in docian in a) y un láser de diodo ( 810 n m) de pulso largo. Se aplicaba una emulsión de indocianina en cura oclusiva durante 24 h y posteriormen te se utilizó un láser de diodo de 810 nm, pulso de 50 ms, tamaño de impacto de 4 mm y flu en cia d e 40 J/ cm 2 . Las biop sias p osteriores al tratamien to mostraron un a destrucción selectiva de las glán d u las sebáceas, y u n a m ejoría clín ica d e las lesiones de acné tras un seguimiento de 10 meses. De igu al m od o, y con el objetivo d e p rod u cir u n daño térmico de las glándulas sebáceas, Ross et al268 y Paithankar et al269 han utilizado un láser no ablativo, el láser d e d iod o d e 1.450 n m ( Sm ooth Beam [ Can dela] ) , en pacien tes con acn é. Así, obser varon un a desaparición del 100 % de las lesion es en 16 de 17 p acien tes, con u n segu im ien to d e 6 m eses. En estudios en piel animal y humana ex vivo encontraron daño térmico de glándulas sebáceas, con conservación ep id érm ica gracias al em p leo d e sistem a d e enfriamiento epidérmico por aerosol. Otros láseres, e in clu so ap aratos d e rad iofrecu en cia, p u ed en ser capaces teóricam en te de producir un dañ o térmico en las glán dulas sebáceas. In cluso se h an empleado d e form a an ecd ótica láseres vascu lares ( láser d e colorante pulsado y KTP). No existen d iferen cias en cu an to a eficacia en la utilización de fuen tes de luz policromática o láser en la terap ia fotod in ám ica. Las p rim eras son m ás económicas y con una emisión de longitudes de onda m ás am p lia ( 400-720 n m ) , lo qu e p u ed e ofrecer la adicion al ven taja de activación de fotoproductos del fotosen sibilizan te p rin cip al270 . Las lám p aras tien en m ejor p er fil d e ren tabilid ad , p rop orcion an ilu m in ación u n iform e y m ejor tasa d e eficien cia-tiem p o en gran d es áreas270 . Com o in con ven ien te, su empleo data de h ace pocos añ os, por lo que se desconocen sus efectos sobre los tejidos a largo plazo. Además, es difícil llegar a conclusiones con los resultados obtenidos por los distintos autores, ya qu e los p rotocolos u tilizad os son p oco comparables271 en cuanto a intervalo y duración de la exposición , parámetros de luz empleada, dosis total, n úmero de sesion es, variabilidad en formulación de del fármaco y otros) . Aun que estos estudios pueden ser prometedores, los resultados son prelimin ares y deben con siderarse como tales272,273. Hasta la fecha, las referencias sobre el tratam ien to d e otras en ferm ed ad es d istin tas a tumores no melanocíticos con terapia fotodinámica se restringen a pequeñas series y casos aislados273. Antes de sacar con clusion es defin itivas debemos esperar a que se realicen amplios estudios prospectivos, ciegos, comparativos con terapias con ven cion ales an tiacn é y con suficiente seguimiento.

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Por ú ltim o, es bien con ocid a la ap licación d e los láseres para el rejuven ecimien to facial ( CO 2 pulsado y Erb:YAG) en las cicatrices resid u ales d e acn é 274 . También se ha empleado el láser de colorante pulsado d e 585 n m p ara el tratam ien to d e cicatrices leves deprimidas275 e hipertróficas, así como eritematosas276. Con u n a sola sesión y a baja flu en cia, Patel y Clemen t 276 comun icaron un a importan te mejoría de 10 p acien tes con cicatrices d ep rim id as leves-m od erad as, con u n a red u cción en la profundidad de las cicatrices del 47,8 % y seguimiento de 120 días.

LÁSERES EN DEPILACIÓN El láser d ep ilator io se h a con ver tid o en la actu alid ad en u n m étod o p op u lar, am p liam en te d ifu n d id o p ar a elim in ar p elo n o d esead o 277 . Actu alm en te d isp on em os d e m u ch os láser es e in str u m en tos basad os en la lu z p ar a la d ep ilación cap ilar, com o láser d e r u bí ( 694 n m , 3 m s) ; d e alejan drita de pulso largo ( 755 n m, 3-40 ms) ; diodo ( 810 n m , h asta 30, 100 o 1000 m s) ; d e Nd :YAG ( 1.064 n m , ran go d e m ilisegu n d os) ; LIP ( lám p aras d e am p lio esp ectro) ; terap ia fotod in ám ica y LIP combinada con radiofrecuencia. Se h an em p lead o lon gitu d es d e on d a tan to en el espectro visible como en el infrarrojo cercano. El pelo es dañ ado median te el prin cipio de la fototermólisis selectiva. Los folículos capilares con tien en melan in a en la vain a radicular extern a del folículo y el área de la matriz278, que absorbe la en ergía láser, con lo cual se destruye selectivamente el pelo y las capas celulares circu n d an tes al folícu lo sin d añ ar el tejid o circu n d an te . El tratam ien to con láser p rod u ce u n en len tecim ien to d el crecim ien to cap ilar; el p elo muestra un diámetro más fino, color más claro y una den sidad dismin uida. Además de proporcion ar un a adecuada lon gitud de on da, la duración 279 del pulso emitido debe ser suficien te para destruir el folículo cap ilar sin calen tar excesivam en te la p iel d e la vecin d ad . La d u ración óp tim a d el p u lso láser d ebe extenderse entre el tiempo de relajación térmica de la ep id erm is y el d e la estru ctu ra objetivo d el láser ( cromóforo) . La fluencia necesaria administrada para destruir el folículo es proporcion al al diám etro del conducto capilar y al grosor capilar. Cuanto más fino sea el p elo, m en or n ivel d e d en sid ad en ergético se necesitará para la coagulación. Se ha demostrado que inmediatamente después de la exposición al láser, los folículos capilares ya están lesionados. En los ú ltim os añ os, m u ch os sistem as d e láser se h an con stitu id o com o m étod os efectivos y segu ros para la depilación 280. También se h an in vestigado los cam bios h istológicos en la p iel h u m an a tras la exposición al láser.

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Parámetros óptimos en depilación con láser281 Longitud de onda óptima. Para pelo oscuro y piel clara cualquier lon gitud de on da 694-1.064 n m es efectiva. Longitudes de onda mayores penetran más en el tejido. Las longitudes de onda cortas son más adecuadas para tratar pelo más claro (poco pigmentado) y delgado en diámetro. En cambio, las longitudes de onda más largas permiten tratar fototipos más oscuros de forma más segura, pero no son tan efectivos en el pelo fino y claro. Duración de pulso. Respecto a este parámetro se h a producido un cambio brusco en los últimos 3 años. Las duracion es de pulso in feriores a 30 m s se clasifican com o cortas, y las m ayores o iguales a 30 m s com o largas. Las prim eras probablem en te con stituyen el m odo m ás efectivo para tratar fototipos claros, m ien tras que las segun das son m ás seguras para fototipos oscuros. Con un a adecuada protección epidérmica los pulsos cortos son probablemente más efectivos. Para pelos fin os se acon seja usar pulsos cortos, mientras que para pelos más gruesos es mejor utilizar pulsos más largos. En pieles más oscuras deben utilizarse pulsos más largos. La fluencia que debe utilizarse será la mayor sin llegar a producir vesiculación, y el tamaño del impacto el más gran de posible con un a fluen cia efectiva. Así se logra una mayor penetración y un tratamiento más rápido. Características óptimas del paciente. Para pacien tes de piel clara, el láser de rubí, alejan drita o in cluso el de diodo de pulso corto, serían muy adecuados. Para tratar de forma segura pacientes de piel oscura, se usa el láser de diodo de pulso largo, superlargo o el de Nd:YAG. También puede emplearse la LIP. Los más efectivos en cabello más claro son el de rubí, alejandrita, diodo pulso corto y la LIP. Son efectivos en cabello fino el de rubí, alejandrita, diodo pulso corto y LIP. M étodo óptimo de en friamien to. No d ebería existir d u d a d e qu e el en friam ien to cu tán eo es u n a p arte esen cial en la fotodepilación con láser. Cuan to más pigm en tada sea la piel del pacien te, m ás n ecesidad tendremos de usar un sistema de enfriamiento, el cual reduce el dañ o epidérmico, el eritema, el edema, el d olor y h ace qu e p u ed an ad m in istrarse flu en cias mayores para obtener mejores resultados. Cuanto más larga sea la d u ración d el p u lso em p lead o, el en friamien to paralelo es el método de en friamien to más in dicado. En cambio, para duracion es cortas de p u lso, el p reen friam ien to es p robablem en te tan efectivo como el enfriamiento paralelo. Necesidad de con sen timien to in formado. Kilm er 281 recom ien d a la in trod u cción d e las sigu ien tes p rem isas en el con sen tim ien to in form ad o d e la fotodepilación con láser:

1. La necesidad de realizar múltiples tratamientos. 2. El h ech o d e qu e el cabello claro resp on d e d e forma más pobre.

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3. Algu n os p elos p u ed en n o resp on d er al tratamiento láser. 4. Algu n os p elos p u ed en h acerse m ás fin os y claros282, lo cual dificultará aún más el tratamien to. Podrá emplearse en estos casos la crema de eflornitina ( Vaniqa , http:/ / www.vaniqa.com) . 5. Existen casos raros, aun que docum en tados de in cremen to del crecimien to capilar tras tratamien to láser o luz pulsada intensa 283,284. 6. Existe la p osibilid ad d e in d u cir h ip o e hiperpigmentación y cambios texturales. 7. Está prohibido broncearse durante el tratamiento. Láser de Nd:YAG de pulso largo

Los láseres más conocidos y con más experiencia en depilación son los de rubí, alejan drita, diodo y LIP. Existen muchas revisiones actualizadas sobre su uso 285-287 Aqu í sólo vam os a com en tar el láser d e Nd :YAG d e pulso largo por ser el más novedoso. Se han aprobado recien temen te por la Food an d Drug Admin istration ( FDA) much os láseres de este tipo que admin istran pulsos en el domin io de milisegun dos288-291 para depilación capilar de cualquier fototipo. Se espera que los pulsos largos de milisegundos sean también capaces de inducir pérdida capilar a largo plazo. Sin embargo, se necesitan fluencias de alta energía para compensar la absorción más baja de melan in a con este láser. La pobre absorción de melanina a esta longitud de onda se acopla con un in strumen to de en friamien to epidérmico lo cual h ace de este láser un a opción terapéutica segura para pacien tes que presen tan fototipos más oscuros (III-VI) 288-291. Ch u i et al291 evalu aron los cam bios h istológicos in mediatamen te después de la exposición a láser de Nd:Yag pulsado largo, con fluencias de 60 a 100 J/ cm 2 y d u racion es d e p u lso d e 40 a 50 m s. En con traron d añ o focal d e la vain a rad icu lar extern a a n ivel d el bu lbo cap ilar p or coagu lación térm ica qu e se acompañ aba de eosin ofilia plasmática y elon gación nuclear. El colágeno dérmico circundante era normal en aspecto y distribución. Dado que se observó que la administración de fluencias más altas se asociaba con mayor dolor y mayor riesgo de in ducir cicatrización p or d añ o térm ico, d eberán u tilizarse las flu en cias efectivas más bajas. Alster et al 289 em p learon el láser d e Nd :YAG d e 1.064 n m de pulso largo en pacien tes con fototipos m ás oscu ros, p rod u cien d o u n a lesión folicu lar suficien te con mín imo dañ o epidérmico. Los efectos secu n d arios in clu ían sen sación d e qu em azón con fluen cias altas, y eritem a tran sitorio y dolor suave a moderado. A diferencia de otros láseres, que pueden producir diversos efectos adversos, el láser de Nd:YAG p u lsad o m u estra m en or riesgo d e h ip o e h iperpigmen tación , y está particularmen te in dicado p ara su jetos d e p iel oscu ra, tal com o con firm a la ap robación de la FDA del láser de Nd:YAG pulsado 212

para fotodepilación de sujetos con fototipo VI de la clasificación d e Fitzp atrick. Esto se d ebe a la baja absorción de la m elan in a a 1.064 n m , lo cual n o da lugar a dañ o térmico de la epidermis pero sí resulta su ficien te p ara in d u cir d añ o folicu lar. Au n qu e u n dispositivo de enfriamiento no parece absolutamente necesario, con su uso se reduce el dolor o la sensación d e calor y p od ría m ejorar d e form a im p ortan te la acep tación d e este láser, en p articu lar p ara el tratamiento facial. Sistema de microondas

Se h a d esarrollad o u n n u evo sistem a d ep ilatorio basado en microon das para depilación capilar. Este instrumento proporciona pulsos de energía mediante m icroon d as en con ju n ción con u n sistem a d e en friam ien to ep id érm ico. La FDA lo h a ap robad o para depilación capilar de todo tipo de pieles y para cualquier parte del cuerpo, excepto la cara, que h a obten id o la au torización recien tem en te. Se están realizan do estudios dirigidos actualmen te a recoger datos sobre depilación capilar facial. Terapia fotodinámica

Recien tem en te se está em p lean d o la terap ia fotodinámica para depilación capilar 292,293. Grossman et al293 en u n estu d io p iloto, em p learon com o fotosensibilizante tópico el ácido aminolevulínico. La capacidad de esta técnica para realizar depilación no está en fu n ción d el color d el p elo, sin o d e la concentración del fármaco en el epitelio folicular. La ven taja es qu e p u ed en tratarse tod os los colores d e cabello. Entre los efectos secundarios se ha observado la ap arición d e alteracion es d e la p igm en tación , gen eralmen te tran sitorias. Requiere la aplicación en forma oclusiva de ALA durante algunas horas previas a la irradiación. Sistemas de radiofrecuencia combinados con LIP

Se conocen bien las ventajas del empleo de energía por radiofrecuen cia en medicin a. Se deben medir y controlar durante el tratamiento todos los parámetros como voltaje, corrien te, impedan cia. La impedan cia cu tán ea d ep en d e d e la tem p eratu ra y p u ed e em p learse p ara m on itorizar el calen tam ien to d e la piel. Este sistema 281 carece de efecto sobre la melan in a. Básicam en te con siste en ap licar en ergía p or rad iofrecu en cia qu e p rim ero m id e los p arám etros com en tad os, p osteriorm en te se em ite u n p u lso intenso de luz pulsada y, finalmente, emite la energía d e rad iofrecu en cia con u n aju ste fin o d el calor emitido. El pulso de luz aplicado tien e com o fin alidad precalentar el blanco o lesión tratada ( que puede ser

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vascu lar o p igm en tad a) . La tem p eratu ra alcan zad a p or este «blan co» es m ás alta qu e la d el tejid o circun dan te, mien tras que la impedan cia del blan co es m ás baja qu e la d e este tejid o. El en friam ien to aumen ta la impedan cia de la epidermis h acién dola resisten te al calen tamien to por radiofrecuen cia. La luz calienta la vaina folicular de forma selectiva, con lo cu al el bu lbo y el folícu lo resu ltan d añ ad os p or tran sferen cia d e calor. Posteriorm en te, la radiofrecuencia produce calentamiento en la capa de 30 ␮m qu e rod ea la vain a cap ilar, la cu al in clu ye el folículo capilar y el bulbo. Al com bin ar los d os tip os d e en ergía ( lu z y rad iofrecu en cia) se p rod u ce u n calen tam ien to u n iform e d e la cu bierta cap ilar y el folícu lo. La selectivid ad d e la rad iofrecu en cia con sigu e qu e la d en sid ad d e corrien te sea 2 veces m ás alta en el folículo que en el tejido circun dan te, con lo cual la generación de calor es 4 veces más alta en el primero. Este sistema parece prometedor y permitirá tratar el pelo rubio.

REJUVENECIMIENTO FACIAL CON LÁSER ABLATIVO Y NO ABLATIVO Con la edad existe un a dismin ución en el n úmero y función de las fibras elásticas, al igual que acontecen cam bios en el colágen o y en la activid ad d e la colagen asa 294 . Sin em bargo, la exp osición solar y el d añ o fotoin d u cid o resu ltan te p arecen ser m ás significativos que el envejecimiento cronológico en la p rod u cción d e los cam bios típ icos asociad os con la piel envejecida 295 como pérdida del tono cutáneo con laxitu d , ap arición d e arru gas, su rcos p rofu n d os y cambios pigmentarios y texturales. La exposición crónica a la radiación ultravioleta, en especial los UVA, produce un a eviden te elastosis solar clínica e histológica, con acumulación anormal de material elastótico en la dermis super ficial y media. Este material reemplaza el colágeno normalmente dispuesto y las fibras elásticas295-297. De forma adicional, la exposición crónica solar causa tanto una disminución en las fibras colágen as com o u n a d isru p ción d e la morfología y organización fibrilar normal295. En 1996, Fitzp atrick et al298 p ostu laron qu e el fotoen vejecimiento se debe en parte a la degradación del colágeno por metaloproteinasas inducidas por la exposición a radiación ultravioleta299, principalmente UVA. Actu alm en te existen in fin id ad d e m étod os qu e pueden usarse para tratar la piel fotoenvejecida. Éstos in cluyen diversos agen tes tópicos ( ácido retin oico 300, alfah id roxiácid os, tan to en peelin gs com o en aplicación en forma de cremas antienvejecimiento), la dermoabrasión y la resur factación con láser. Estos tratamien tos301,302 persiguen corregir el dañ o actín ico crón ico in d u cien d o u n d añ o térm ico, mecánico o químico de la dermis, con la consecuente

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respuesta biológica 299 a esta agresión que se traduce en d ep osición d e u n a n u eva m atriz extracelu lar, m ejoría d el ord en am ien to n orm al d e las fibras colágen as y elásticas y un en grosamien to de la zon a limitante entre dermis y epidermis. La resu r factación m ed ian te láser p rod u ce la ablación del tejido y puede añ adir un efecto térmico al tejido no ablacionado. La flu en cia d el láser, la d en sid ad d e la superposición entre disparos, las diferencias en el tipo de láser y la duración del pulso empleado determinan tan to la can tidad de calor dérmico depositado como la p rofu n d id ad d el tejid o d esn atu ralizad o 301,302 . La evid en cia exp erim en tal h a d em ostrad o qu e, al in crem en tar la tem p eratu ra d el colágen o h asta 60-70 °C, se p rod u cen cam bios qu e con d u cen a u n remodelado facial303. Los estudios recientes con láser muestran que existe una evidencia bastante clara que correlacion a el efecto térmico del láser con la mayor red u cción en las arru gas304 . Tam bién p arece existir u n a correlación en tre el m ayor d añ o térm ico y el m ayor riesgo d e com p licacion es, p rin cip alm en te aparición de cicatrices305. La clave en la que se basan los láseres ablativos es la m odulación de la deposición térm ica al n ivel m ás pequeñ o que con duzca a cam bios clín icam en te relevan tes en la rem odelación del colágen o, en tre ellos, la reducción m acroscópica de arrugas. En relación a lo expuesto, el concepto de la fototermólisis selectiva hace referencia al hecho de que un láser con un a determin ada lon gitud de on da sea absorbido en grado máximo por el tejido deseado o «diana» y que su en ergía se disperse lo m ín im o posible al tejido circundante 306. La resurfactación con láser de CO 2 está limitada por su prolongado tiempo de recuperación y el riesgo de com plicacion es307-312 com o trastorn os pigmentarios y molestias, incluyendo la necesidad de an estesia region al, e in cluso gen eral313 en algun as ocasiones. El objetivo d el láser n o ablativo, tam bién d en om in ad o d e su bsu r factación o rem od elación dérmica, es restaurar el colágeno dérmico sin lesionar la epidermis suprayacente. El mecanismo de acción es el daño selectivo de la dermis y, por ende, al colágeno en vejecid o y d esestru ctu rad o con u n a en ergía lumínica que causa una respuesta inflamatoria con la con sigu ien te rep aración tisu lar y colágen a, lo cu al conduce a una disminución de las arrugas302,314-316. Adem ás, la resur factación con láser n o ablativo ofrece la ven taja de que n o existe un período aparentemente «muerto» o inactivo de recuperación. Para dism in uir el riesgo de dañ o térm ico a la epiderm is suprayacen te los sistem as n o ablativos em plean por lo gen eral sistem as de en friam ien to epidérmico 317,318.

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Láser ablativo

El tratam ien to con láser d e CO 2 estim u la la biosín tesis d e colágen o y elastin a m ed ian te u n a ablación epidérmica, lo cual resulta en una expansión tisular y un arrancamiento de fibras elásticas curvadas y p legad as307-312,319 . Las com p licacion es320 m ás frecuentes que limitan su uso son: 1. El d olor, tan to d u ran te com o d esp u és d el procedimiento. 2. Necesidad de un cuidado exh austivo y exten so de las heridas. 3. Tiempo de inactividad laboral ( precisa anestesia gen eral en su ejecu ción , con len ta recu p eración domiciliaria) . 4. Hiperpigmentación 321, relacionada con el grado al n ivel d e p igm en tación n atu ral p reexisten te y fototip o, la existen cia d e u n m elasm a p revio o pigmen tación in ducida por la radiación ultravioleta. 5. Eritem a p rolon gad o, relacion ad o con la profundidad del procedimiento 322-325, el daño térmico, la posible in fección quirúrgica 309,323,326 y la existen cia d e u n a d erm atitis d e con tacto o alérgica concomitante. 6. Acn é, m ilia, p or d isru p ción d e las glán d u las sebáceas o del epitelio folicular, por efectos térmicos, p or el em p leo d e terap ia oclu siva o p or factores intrínsecos. 7. Hipopigmentación 312,327, debida a sustitución del tejido fotodañ ado con tejido san o, in capacidad del tejid o lesion ad o p ara rep igm en tar d e form a adecuada, o inactivación de melanocitos. 8. Cicatrización debida a mala ejecución técn ica, factores relacion ad os con la reep itelización d e las heridas ( infección, dermatitis de contacto) y factores intrínsecos anormales. La resur factación con láser de CO 2 en pase único 328 sin desbridamiento cutáneo es una técnica efectiva de rejuvenecimiento con escasas complicaciones. Dentro de los láseres ablativos, el láser de Er:YAG es probablemen te el más fácil329 de realizar puesto que incluso es realizable con anestesia tópica con EMLA en las 2 h previas, retirando aproximadamente 10-30 ␮m de tejido. Con un pase ún ico 329 de Er:YAG a un a fluen cia aproximada en tre 5-10 J/ cm 2, se con sigue aumen tar la h idratación a n ivel de la dermis y un a débil mejoría ( 25 %) en el bron ceado actín ico 329. Como complicacion es se en cuen tra un a molestia moderada y un eritema leve a moderado que dura de 2 a 3 días. Weiss et al330 realizaron u n en sayo clín ico sobre resur factación periorbitaria con Er:YAG tratan do a 50 p acien tes con 3 p ases, y obser varon u n a reepitelización a los 2,65 días y un a mejoría del 50 al 75 %. El eritema postratamiento se prolongó hasta el día 15. Los tratamientos secuenciales331 con el láser de

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Er:YAG in d u cen u n a d estru cción p arcial d e la ep id erm is, clín icam en te óp tim a con escaso tiem p o d e recu p eración ( ep itelización com p leta en u n período de 2-4 días) con cambios tan to epidérmicos com o d érm icos altos. Se con sigu e m ejorar las cicatrices de acné y una eliminación sutil y discreta de las arrugas finas. Respecto a la eficacia con trastada en tre los proced im ien tos ablativos328 , p arece qu e el láser d e CO 2 clásico es más efectivo y posee mayor capacidad par a cau sar ad elgazam ien to cu tán eo qu e el láser d e Er:YAG, aun que produce mayor h ipopigmen tación p erm an en te. El u so secu en cial d e CO 2 segu id o d e Er:YAG es un procedimien to men os agresivo que reduce el tiempo de curación , el eritema persisten te, la cicatrización y otras com p licacion es332 . Las terap ias com bin ad as con m icrod erm abrasión , peelin gs químicos y toxin a botulín ica purificada pueden mejorar el resultado fin al. Coablación: resurfactación con radiofrecuencia

Este sistem a, usado in icialm en te en la cirugía artroscópica para elimin ar los men iscos dañ ados333, ligam en tos y cartílago articular degen erado, se h a in trod u cid o recien tem en te com o u n m étod o d e reju ven ecim ien to n o ablativo. Se trata d e u n instrumento bipolar 334,335 que genera energía eléctrica que actúa calen tan do de forma n o selectiva el tejido sobre el cu al se ap lica, p u d ien d o su m in istrar m ás calor y a u n n ivel m ás p rofu n d o qu e u n láser n o ablativo al cual se añ ade un sistema de en friamien to que emplea para este fin una irrigación con solución salin a fría qu e lim ita el d añ o térm ico d el colágen o d érm ico. Un a ven taja d e este sistem a es qu e el op erad or p u ed e con trolar la can tid ad d e en ergía ad m in istrad a y, d e esta form a, la p en etración y la intensidad de la energía suministrada. Con su aplicación se produce un a con tracción del colágen o 336 a tem p eratu ras d e 60 a 65 °C con u n a separación epidérmica y un men or dañ o térmico de dermis alta e infundíbulo folicular 334. Para un número d ad o d e p ases, d e 1 a 3 en los estu d ios realizad os, existe u n a correlación en tre la p rofu n d id ad d e la lesión y el n ú m ero d e p ases. En cam bio, n o se h a obser vad o u n a correlación en tre el d añ o térm ico residual del colágeno y el voltaje empleado. Los efectos adversos334 incluyen eritema suave, hipopigmentación, hiperpigmentación, edema, dolor leve y, muy raramen te, aparición de cicatrices h ipertróficas, empleando hasta 25 pases y niveles variables de energía. En un estudio 337 realizado con este n uevo sistema sobre 95 pacientes, con fototipos I a III de Fitzpatrick y con arrugas peribucales y periorbitarias, se observó una rápida curación tras el procedimien to con un a epitelización completa en 2 a 4 semanas, junto con una mejor aparien cia estética observada tan to por los

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médicos que lo aplicaron como por los pacien tes tratados. Se obser vó qu e h u bo u n a m ejor resp u esta en los sujetos que recibieron tres pases fren te a los que se les d io u n n ú m ero m en or, y los p acien tes qu e recibieron un voltaje superior a 125 V. En resumen , este procedimien to seguro y efectivo se p ien sa qu e es u n sistem a d e resu r factación adecuado para pacien tes con fotoen vejecimien to de leve a moderado en zonas concretas, ofreciendo como ventaja fundamental un período de recuperación más ráp id o qu e el obser vad o con el láser ablativo tradicional. Sistemas de láser no ablativos disponibles en la actualidad Láser de coloran te pu lsado. Este láser em ite u n a longitud de onda entre 585-600 nm con una duración de pulso que oscila entre 350 ␮s y 40 ms. Du ran te la p asad a d écad a, al tratar lesion es vascu lares se obser vó u n a m ejoría n otable en la elasticidad, textura cutánea, e incluso en las estrías338. El crom óforo sobre el que actúa es la h em oglobin a con ten id a en los vasos d érm icos. Este láser potencialmente induce un aumento en el número de m astocitos region ales qu e segregan citocin as qu e modulan la respuesta inflamatoria con un incremento d el colágen o 339,340 , elastin a y p rod u cción d e colagenasa. Zelickson et al 341 , en u n estu d io clín ico d em ostraron u n a m ejoría d el 90 % en arru gas d e su aves a m od erad as y d el 40 % en arru gas d e m od erad as a graves d esp u és d e u n a sesión d e tratam ien to con este láser ( 585 n m , 450 ␮s) d e d u ración variable d u ran te u n p eríod o d e segu im ien to d e 12 m eses. H istológicam en te se apreció depósito de fibras colágenas y elásticas en un p atrón bien ord en ad o, en grosam ien to d el estrato esp in oso y d e la cap a colágen a d e tin ción n orm al con ten ida en la dermis y un a compresión del tejido conjuntivo basofílico subyacente. Zelickson y Coles342 en un estudio que compara el láser de coloran te pulsado admin istrado con aerosol criógen o en u n a h em icara d e 10 su jetos con ún icamen te aerosol criógen o en la otra h emicara de los otros 10 sujetos demostraron una suave mejoría de arru gas, h ip erp igm en tación y eritem a ( en tres sesion es, sep arad as p or in ter valos d e 6 sem an as, fluen cias de 4,5 a 7 J/ cm 2, amplitud de pulso de 20 a 30 ms) . Bjerring et al343 postularon que el aumento en la síntesis colágena resultaba de disparar con láser la microvascularización dérmica, pero que al tratar de manera repetida algunas zonas, la producción de procolágeno disminuía. Este hecho sugiere que dosis adicionales de energía tienen un efecto fisiológico negativo paradójico.

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Rostan et al344 com p araron el efecto terap éu tico em p lean d o láser d e coloran te p u lsad o d e baja fluencia y sistema de enfriamiento con un tratamiento crioteráp ico, y d em ostraron u n a m ejoría estadísticamente significativa ( p = 0,004) en el primer grupo. El tratamiento tradicional con láser de colorante pulsado se asocia con frecuen cia a púrpura. Para obviar esto, un estudio reciente con láser de colorante pulsado empleando fluencias más bajas y duración más corta de pulso, ha mostrado un incremento en la producción de fibras colágenas con ausencia de púrpura343. Los láseres de coloran te pulsado empleados en la actu alid ad p ara su bsu r factación in clu yen el V-star ( [ Cyn osure] con sistema de en friamien to por aire y lon gitu d d e on d a en tre 585-600 n m ) , el V-Beam ( [ Can d ela] con en friam ien to criogén ico, 595 n m am p litu d d e p u lso en tre 1,5-30 m s) y el Nlite ( ICN/ Medical Alian ce) ( n o en friamien to, 585 n m y 350 ␮s) . Láser de Nd:YAG de conmutación Q

Este láser de 1.064 nm ha sido el primero evaluado en resu r factación n o ablativo qu e se u tilizó p ara eliminar tatuajes y lesiones pigmentadas en la década de 1980. Su absorción en la piel puede conducir a un efecto fotom ecán ico n o esp ecífico a n ivel d e la d erm is. Gold berg et al345 trataron 11 p acien tes con arru gas p eriorales y p eriocu lares con este láser ( fluencia de 5,5 J/ cm 2, tamaño de impacto de 3 mm, su p erp osición en tre p ases, sin sistem a d e en friam ien to ep id érm ico) , obser van d o al cabo d e 3 meses mejoría clínica en 9 de 11 pacientes pero sólo com p arable a la resu r factación ablativa en tres d e ellos. En u n estu d io d e segu im ien to a largo p lazo, Goldberg et al346, utilizan do un láser de Nd:YAG QS con una solución carbónica como cromófero añadido y flu en cias m ás bajas qu e las d el estu d io p revio, trataron a u n gru p o d e p acien tes en tres sesion es a in ter valos d e 4 sem an as, sin obser var d isru p ción epidérmica y apreciando algún grado de mejoría304 en más del 85 % a los 8 meses. Cisn eros et al347 em p learon láser d e Nd :YAG d e frecuencia cuádruple y diferentes longitudes de onda ( 1.064, 650, 585 y 532 n m) en tres grupos de sujetos ( arru gas p eriorbitarias, cicatrices p ostacn é y pigmen tación periorbitaria) con estudio h istológico p ostratam ien to, y obtu vieron u n resu ltad o m u y satisfactorio en el primer grupo ( arrugas faciales) con dos tratamien tos, y un resultado óptimo en los otros 2 grupos, resultados según el autor comparables a los obtenidos con láser de CO 2 pulsado. Se h an realizado otros estudios348 emplean do láser de Nd:YAG sin QS, con fluencias entre 100-130 J/ cm 2, d u ración d e p u lso d e 3-8 m s y 5 sesion es d u ran te 8 semanas. La mayoría de los pacientes mostró alguna

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m ejoría clín ica. Los láseres de Nd:YAG pulsados de uso habitual incluyen el versapulse y el medlite IV. Láser de Nd:YAG (1.320 nm)

Este láser fue el primero comercializado para resur factación n o ablativa como cromóforo agua dérmica. Debido al mayor grado de absorción del agua y a su dañ o dérm ico n o específico, la absorción de este láser es más super ficial en comparación con su h omólogo de 1.064 n m, por lo cual se añ ade un sistem a d e en friam ien to ep id érm ico p ara p reven ir la aparición de ampollas. Se produce un a mejoría clín ica con su empleo que se correlacion a con el reemplazamien to h istológico de las ban das de colágen o desestructuradas por n uevas fibras colágen as349, por lo qu e se h a su gerid o tam bién com o terap ia ad yu van te com p leta en fotoen vejecim ien to facial 350-352 . Para alcan zar la mejoría h istológica debe producirse un a lesión subclín ica que se acompañ a de espongiosis a n ivel de la un ión dermoepidérmica, debien do alcan zarse para ello temperaturas en la superficie epidérmica en torn o a 45-48 °C, medido por el fotómetro, con lo cual in duce un recambio epidérmico con lesión de los vasos super ficiales353. Básicam en te existen d os gen er acion es d e este láser ( CoolTouch ) , la segun da de las cuales emplea u n sistem a d e en fr iam ien to an tes y d esp u és d e la exp osición láser y u n tam añ o d e im p acto m ayor ( 10 mm) , lo cual con duce a mejorar el con trol de la in d u cción d e d añ o térm ico en cap as p rofu n d as. El CoolTou ch 2 está in d icad o p ara el tratam ien to d e ar r u gas fin as a m od er ad as ( esp ecialm en te perioculares) , telan giectasias y cicatrices de acn é n o er item atosas, u sán d ose en ocasion es d e for m a con ju n ta con toxin a botu lín ica. La ap licación d el CoolTou ch d e 1.320 n m in d u ce u n a lesión su bclín ica, en ocasion es su p er ior a la esp er ad a, calen tan d o la p iel h asta 44-47 °C, p ar a la cu al se r equ ier en m ú ltip les p ases. De los sistem as n o ablativos es u n o d e los m ás eficaces, d esign án d olo algun os autores como la «verdadera resur factación n o ablativa». Nelson et al354 estaban en tre los p rim eros qu e d em ostraron la m ejoría p equ eñ a, au n qu e estad ísticam en te sign ificativa, en el tratam ien to d e arrugas usan do la prim era gen eración de este láser citado con tres sesion es a in tervalos de 2 seman as. El en friamien to epidérmico resultaba imprescin dible. Goldberg et al352 demostraron un a mejoría en todos los aspectos relacion ados con fotoen vejecimien to al emplear este láser para remodelación dérmica en un grupo de 10 pacientes, a los que trató en 5 sesiones a in ter valos de 3-4 seman as, con mejoría h istológica y evid en cia d e n eoform ación d e colágen o en tod os ellos.

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Láser de diodo (1.450 y 980 nm)

Este láser se h a in troducido recien temen te para el r em od elad o d el colágen o d ér m ico; u tiliza com o crom óforo el agu a d e la d erm is, u n crom óforo n o esp ecífico y con d u ce a u n d añ o térm ico su ave qu e p rom u eve el rem od elad o y la d ep osición d e n u evo colágen o or gan izad o. Un estu d io aleator izad o recien te 355 que empleó este láser con jun tamen te con un sistem a de en fr iam ien to d in ám ico ( Sm ooth beam ) y com p ar an d o su efecto con la aplicación ún icamen te de aerosol criógen o, avala la eficacia de este sistema de láser, que h a demostrado un a mejoría en las arrugas, textura, ton o y calidad de la piel en 13 de 20 pacien tes. Mu ccin i et al356 em p learon u n láser d e d iod o d e 980 nm en el tratamiento de sujetos con elastosis solar realizan d o p ara ello u n estu d io en vivo e in vitro, m edian te aplicación en el pech o, párpados y tejido periorbitario, y observaron una contracción tisular del 16 %, d esn atu ralización colágen a y d ep osición d e n uevas fibras colágen as y elásticas, con persisten cia de los cambios histológicos durante al menos un año después del tratamiento. Láser de cristal: erbio

Fueron Fournier et al357 quienes evaluaron el efecto d e este láser d e 1.540 n m en 60 su jetos a los cu ales trataron en cuatro sesion es separadas por in tervalos d e 6 sem an as. La m ejoría clín ica obser vad a se com p robó m ed ian te fotografía, p er filom etría y m étod os ecográficos. Tam bién obser varon la evid en cia h istológica d e d ep osición d e n u evo colágeno organizado. Luz intensa pulsada

Estos instrumentos son aparatos no láser de lámpara centelleante que proporcionan alta energía lumínica en forma de pulsos de múltiples lon gitudes de on da. La lon gitud de on da emitida se con trola median te el uso de un filtro de salida que lim ita la lon gitud de onda a un rango específico entre 500 y 1.200 nm. Son instrumentos más versátiles que la mayoría de láseres, y se em p lean p ara rem od elación n o ablativa, en tre otras in d icacion es. Cu an d o se elige u n filtro qu e permite la emisión de longitudes de onda en el rango de 550-800 nm, el cromóforo super ficial sobre el que recae su en ergía es la m elan in a ep id érm ica y la oxih em oglobin a d érm ica, lo cu al con d u ce a u n a m ejoría sign ificativa d e los cam bios p igm en tarios ep id érm icos con aclaram ien to d e p equ eñ os vasos su p er ficiales y telan giectasias. Con em isión d e lon gitudes de on da más largas, con un distin to filtro de salida, actúa en ton ces sobre el agua de la dermis, d on d e d eterm in a u n a absorción n o esp ecífica qu e d eterm in a u n calen tam ien to d érm ico d e am p lia

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difusión local que causa inflamación del colágeno con la subsiguiente reparación y remodelado. Esta técn ica se d escribe en la actu alid ad com o fotorreju ven ecim ien to I si sólo bu sca tratar los cam bios p igm en tarios y vascu lares, y fotorrejuven ecimien to II si persigue que acon tezcan cam bios d érm icos m ás p rofu n d os. Ad em ás, los pacientes con rosácea, lentigos solares y daño actínico suave son buenos candidatos para este procedimiento. Las indicaciones358-360 en las que resulta adecuado el tratamiento con LIP para fotorrejuvenecimiento son: tratam ien to d e telan giectasias fin as, p igm en tación m otead a, d on d e p u ed e com bin arse con m icrod erm abrasión , ten ien d o u n efecto sin érgico, len tigos solares y poiquilodermia de Civatte, arrugas finas, super ficiales donde puede añadirse tratamiento con toxin a botulín ica, pequeñ as marcas y cicatrices eritem atosas secu n d arias a acn é com bin able con microdermabrasión , la láser adecuada para fototipos claros con p red om in io d e telan giectasias. Se h a d e ten er especial cuidado al tratar fototipos oscuros por las alteraciones pigmentarias que puede inducir. Hay que h acer con star que los resultados con seguidos se mantienen en el tiempo. Com o efectos ad versos cabe citar la h ipopigm en tación tran sitoria, la aparien cia de un a «m irad a su cia» en relación a qu e la m elan in a fotooxid ad a p ersiste d e 3 a 14 d ías tras el procedimiento láser y aparición de rojeces entre 1,5 h y 2 días posteriores, al igual que inflamación cutánea p asajera d esd e las 10 h p osteriores a los 3 d ías. Su aplicación reduce de man era sign ificativa el tamañ o de los «poros» h asta un 57 % clín icamen te y mejora la textu ra cu tán ea en u n 40 % tras u n solo tratam ien to. A n ivel h istológico, con d u ce a u n a reacción fototóxica, un a n ecrosis con formación de vesículas licuefactivas, y degradación de la melan in a que aparece en el epitelio super ficial y el in terior de las vesículas, pero lo más llamativo es que aumenta la síntesis de procolágeno III en el 92,8 %. Las n uevas gen eracion es de estos in strumen tos de LIP bu scan ap roxim acion es terap éu ticas m ás con cretas y esperables. Entre éstos tenemos al Quantum SR ( am arillo, rojo, in frarrojo) , Ellip se Flex y otros instrumentos de LIP de banda ancha. Con estos aparatos se emplea un procedimiento de exposición doble, con sigu ien d o d ism in u ir las telan giectasias y la pigmen tación moteada desde la primera sesión , y el resultado se obtien e óptimo tratado en un segun do momento. Sadick et al361 observaron que, con la aplicación del Q u an tu m SR a u n gru p o d e 24 su jetos a qu ien es trataron en cinco sesiones a intervalos mensuales con 25 a 46 J/ cm 2 con con trol h istológico, a los 6 meses tras el ú ltim o tratam ien to ap arecía form ación d e n uevo colágen o sin n ecrosis dérmica o epidérmica y u n ord en am ien to m ás com p acto d e las fibras d e colágen o d en tro d e la d erm is p ap ilar, visto p or

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análisis ultraestructural, con coagulación de Demodex folliculorum lo que también justificaba la mejoría del eritema previo observado. El primer estudio 362 que evaluó los efectos dérmicos de la LIP trató a 30 mujeres, de una a cuatro sesiones en 10 sem an as, de edades com pren didas en tre 35 y 65 añ os, fototip o I-II d e Fitzp atrick, fen otip os cu tán eos d e clase I-II, ap licán d ola en región p eriorbitaria, p erioral y fren te ( LIP d e 645 a 1.100 n m , filtro de salida de 645 n m , a través de un in strum en to de con gelación in terpuesto, en pulsos triples de 7 ms con un retraso interpulso de 50 ms) , y se obser vó qu e, p asad os 6 m eses, 16 m u jeres m ostraron algu n a m ejoría m ien tras qu e 9 d e ellas experimentaron una mejoría sustancial. Como efectos adversos, se apreció formación de ampollas en 3 de 30 su jetos, y eritem a en tod os los p acien tes, qu e se resolvió en escasos d ías. Se obser vó d ep osición d e n u evo colágen o 363 , p ero los cam bios obser vad os parecen ser más sutiles que los obtenidos con técnicas ablativas. Bitter 359 en un estudio recien te sobre 49 pacien tes con diversos grados de fotoen vejecimien to y arrugas, realizó tratamientos faciales completos en número de cuatro a seis con fluen cias de 30-50 J/ cm 2 separados p or in ter valos d e 3 sem an as315 , em p lean d o la evalu ación in d ivid u al y la biop sia cu tán ea p ara la valoración d e resu ltad os. Com u n icó qu e tod os los asp ectos relacion ad os con el fotoen vejecim ien to com o elasticid ad cu tán ea, laxitu d cu tán ea, p igm en tación irregu lar, rojeces y ru befacción presen taban un a mejoría visible en más del 90 % de los pacien tes. Los efectos adversos que acon tecieron fueron mínimos. Negishi et al364 informaron sobre el uso de LIP para el reju ven ecim ien to cu tán eo d e u n a p oblación asiática, tratan do un total de 97 pacien tes de edades entre 22 y 70 años, y se evaluaron los resultados tanto p or los su jetos sobre los qu e recayó el tratam ien to com o p or los m éd icos qu e lo ad m in istraron apreciando más del 65 % de los pacientes puntuaron el tratamiento como bueno o excelente en relación a la mejoría en la textura cutánea. El único estudio que compara la LIP con otro láser ( Nd:YAG de 1.064 nm) es el realizado por Goldberg y Sam ad y348 qu ien es obser varon resu ltad os sim ilares con ambas técnicas en el tratamiento de arrugas finas. Sin embargo, el n úmero de complicacion es y efectos adversos observados fue menor en el caso del láser de Nd:YAG. Actualmen te las técn icas n o ablativas figuran en la van guardia de la resur factación cután ea. Se deberán esperar muchos años para acumular datos suficientes respecto al tratamiento clínico con estos instrumentos. Sin em bargo, es p robable qu e qu ien es esp eren obten er resu ltad os sim ilares a los vistos con láser ablativo resulten decepcionados pero, en contraste, las exp ectativas realistas en la m ejoría d e la calid ad

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cu tán ea, el ton o y textu ra obten id os con estos procedimien tos están h acien do de éstos que sean la parcela de m ás rápida expan sión en el cam po de la cirugía láser estética.

DIAGNÓSTICO-LÁSER Las h erramien tas diagn ósticas basadas en fuen tes de luz surgieron, en parte, con el objetivo de predecir la respuesta al láser de los n evos flámeos, ya que en m u ch as ocasion es ésta es variable e im p red ecible. Au n qu e son bien con ocid as algu n as características clín icas d e estas m alform acion es vascu lares qu e estiman la respuesta al láser, sobre todo su localización corporal y/ o asociación con cuadros sin drómicos364, el principal factor pronóstico es la profundidad media y el diámetro de los vasos dilatados. Los nevos flámeos con vasos m ás su p er ficiales p resen tan u n a m ejor resp u esta 365,366 . El p ron óstico terap éu tico p od ría m ejorarse seleccion an d o d e m an era ad ecu ad a los parámetros de lon gitud de on da, duración del pulso y fluencia más adecuada al tipo histológico individual d e cad a n evo flám eo 367,368 . A esto d ebe añ ad irse la energía absorbida por el cromóforo dérmico según el grosor de la epidermis y su con ten ido en melan in a, lo cual puede explicar la distinta respuesta al láser en pacientes con nevo flámeo con características clínicas e h istológicas sem ejan tes. Estas características h istológicas, geométricas y opticotérmicas varían de un paciente a otro, e incluso en un mismo paciente en d istin tas áreas d el n evo. Por ello, serían ú tiles h erram ien tas d iagn ósticas n o in vasivas con tal d e caracterizar in vivo an atóm ica y fisiológicam en te el nevo para mejorar los parámetros láser empleados368. Radiometría fototérmica pulsada

Median te esta técn ica se obtien e básicamen te la distribución geométrica del calor gen erado por los cromóforos tras la irradiación por un pulso de láser 369. El procesamien to de esta in formación median te sistemas in formáticos permite determin ar in vivo las características de los vasos dilatados de los nevos370. La lesión es irradiada con láser de coloran te pulsado ( 585-600 n m) en dosis subterapéuticas. El calentamiento de la epidermis debido a la absorción de la en ergía por la melan in a epidérmica gen era un a emisión infrarroja. Posteriormente, el calor generado en los vasos debido a la absorción de en ergía por la h emoglobin a gen era otra on da térmica 371,372. Esta secuen cia de emision es in frarrojas, así como la magnitud y dilación entre éstas, son captadas por una cámara y tran sformadas en imágen es espaciales a tiempo real. Mediante un algoritmo tridimensional de reconstrucción tomográfica se procesa la distribución espaciotemporal de la temperatura tras la irradiación del pulso láser 371, y se realiza un a estimación de la 218

dimen sión , profun didad y características térmicas de los cromóforos diana y de la epidermis373. En ocasiones, esta técn ica discrimin a con dificultad los vasos san guín eos cuan do se en cuen tran muy cercan os a la membran a basal epidérmica. Para aumen tar la discriminación en estos casos, Majaron et al374 irradian el tejido con dos lon gitudes de on da ( 585 y 600 n m) , lo cual aumen ta la sen sibilidad de la señ al in frarroja de los componentes vascular y epidérmico. Aun que la radiometría fototérmica pulsada es un a técnica que nos proporciona información diagnóstica muy sen sible, el desarrollo de un modelo in vivo útil para establecer in situ los parám etros láser óptim os qu e d ebe em p learse en cad a m om en to en el tratam ien to d el an giom a p lan o exigirá u n con ocim ien to exh au stivo d e los m ecan ism os qu e determin an un a lesión vascular irreversible 368, por lo que se trata todavía de un a técn ica empleada sólo en ámbitos experimentales y casos clínicos aislados. Tomografía óptica Doppler

Combina la flujometría Doppler con la tomografía de coh eren cia óptica para obten er imágen es de alta resolución del flujo san guín eo en los vasos dilatados in situ y en tiem p o real375 . La excep cion al alta resolu ción d e esta técn ica ( 2-10 ␮m ) p erm ite, mediante un método no invasivo, visualizar imágenes d e la m icrocircu lación vascu lar in vivo y d e las estructuras tisulares que rodean los vasos376, así como reproducir tridimen sion almen te la profun didad de los vasos y su diámetro 377. Al objetivar los cambios en el flujo de los vasos san guín eos en respuesta al láser, permite optimizar el tratamien to, a la vez que realiza una evaluación semicuantitativa de la eficacia del láser en tiempo real. Un restablecimien to parcial del flujo san gu ín eo d e los vasos d el n evo flám eo tras la exp osición al láser refleja u n d añ o d el crom óforo d ian a su bletal, lo qu e orien taría a la n ecesid ad d e tratar la lesión con fluencias más elevadas375. Microscopio láser confocal

Este m icroscop io se basa en u n láser d e baja p oten cia de lon gitud de on da cercan a a la luz in frarroja habitualmente Nd:YAG o diodo que realiza un barrid o a través d e u n área d e la su p er ficie cu tán ea. Debido a los distintos índices de refracción de las microestru ctu ras qu e atraviesa el láser, éstas em iten múltiples señ ales que h acen posible con figurar un a im agen d igital bid im en sion al. La fu en te d e lu z, el punto iluminado y el detector poseen el mismo foco. Se trata de una citología no invasiva in vivo de alta resolución, que permite visualizar estructuras celulares y su bcelu lares sin n ecesid ad d e p rocesar el tejido 378,379. La principal limitación del microscopio confocal es su escasa cap acid ad d e p en etración , d e n o

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más de 300-350 ␮m 380. Por tanto, sólo pueden identificarse estructuras cuya localización se limite a epidermis o dermis super ficial. Eso sí, las imágen es de lesion es super ficiales que se obtien en con este dispositivo poseen tal resolución que permiten en ocasion es obviar la realización de estudios h istológicos convencionales380. Existen casos aislad os y series p equ eñ as qu e informan sobre la capacidad del microscopio confocal d e p rop orcion ar in vivo y en tiem p o real im ágen es d iagn ósticas d e varias en tid ad es sin n ecesid ad d e biop sia, tan to in flam atorias com o p soriasis381 , foliculitis382, dermatitis alérgica de con tacto 383, como in fecciosas com o on icom icosis384 , in fección h erpética 385 y tumorales como h iperplasia sebácea 386, qu eratosis actín icas387 , n evo 388 , m elan om as388,389 , carcin om as basocelu lares su p er ficiales380 y esp in ocelu lares390 . Asim ism o, se h an d efin id o características m icrom or fológicas d istin tivas en epidermis y dermis papilar de pacientes con esclerosis sistémica estadísticamen te sign ificativas comparadas con piel de sujetos normales391. El m icroscop io con focal tam bién p u ed e ser ú til para valorar la respuesta al láser de lesiones vasculares. De h ech o, se h a empleado para objetivar los even tos fisiológicos que ocurren tras irradiar puntos rubí con láser de coloran te pulsado 585 n m y láser criptón 392. Permite también la realización in situ de estudios de in m u n oflu orescen cia basad os en la d em ostración de anticuerpos contra estructuras de la epidermis y/ o m em bran a basal. Recien tem en te 393 se h an d escrito alteraciones en la distribución de la laminina ␣1 en la membran a basal de las placas de psoriasis median te estu d ios in m u n oh istoqu ím icos em p lean d o el m icroscop io láser con focal. Es ú til tam bién en el diagnóstico diferencial del penfigoide ampolloso y la ep id erm ólisis am p ollosa ad qu irid a en base a la in m u n oflu orescen cia d e IgG y m arcad ores d e m em bran a basal com o in tegrin as, lam in in as y colágeno tipo IV394. Se h a em p lead o en la ciru gía d e Moh s p ara establecer la p resen cia o au sen cia d e tu m or en los márgenes del tejido extirpado ex vivo395. Al eliminar la n ecesidad de procesar h istológicamen te el tejido, el microscopio con focal reduce de man era sign ificativa el tiem p o requ erid o p ara llevar a cabo este procedimien to quirúrgico. En un estudio realizado p or Roh rer 390 con 17 carcin om as basocelu lares y esp in ocelu lares, la correlación en tre los h allazgos obten id os p or el m icroscop io con focal y p or el método tradicion al con h ematoxilin a-eosin a fue del 89-96 %. Las lim itacion es del m icroscopio con focal en este trabajo se en con traron en el diagn óstico de carcin om as basocelu lares esclerod erm iform es y algunos carcinomas espinocelulares. Podemos con cluir, por tan to, que el microscopio confocal es un método diagnóstico de alta resolución

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prometedor, n o in vasivo, que permite la evaluación in vivo de lesion es cután eas super ficiales. Puede ser en el fu tu ro u n m étod o d e esp ecial in terés en p acien tes in m u n ocom p rom etid os, en los qu e la rap id ez en el d iagn óstico p u ed e rep resen tar u n a mejoría sign ificativa en el pron óstico o en pacien tes en los qu e está con train d icad a la realización d e biopsias385 . No obstan te, dada la escasa experien cia con la que se cuen ta h asta el momen to, se requieren estu d ios ad icion ales p ara p robar la sen sibilid ad y especificidad de este método.

LÁSER EN PSORIASIS Y OTRAS ENFERMEDADES La fototerapia de las lesion es de psoriasis con luz u ltravioleta UVB, PUVA y UVB d e ban d a estrech a ( 308-311 n m ) es, en d eterm in ad os p acien tes, u n a buen a opción terapéutica. Se h an aplicado diversos sistem as láser en los ú ltim os añ os p ara in ten tar m ejorar las p lacas p soriásicas. Au n qu e existe algú n trabajo aislado 396 con láser de CO 2 y argón, han sido el láser de colorante pulsado y el láser excímero los que se han mostrado más eficaces. Láser de colorante pulsado 397-399

Los cambios microvasculares dérmicos detectados en los bord es d e las p lacas d e p soriasis activas su gieren qu e los cam bios vascu lares son u n a d e las p rim eras m an ifestacion es en el d esarrollo d e u n a placa de psoriasis. Esta microvasculatura dérmica está aumentada y presenta alteraciones mor fológicas. Así, se h a d em ostrad o qu e existe u n a im p ortan te an giogén esis estim u lad a p or n u m erosos factores com o factor d e crecim ien to tu m oral alfa ( TGF-␣, in terleu cin a-8, factor d e n ecrosis tu m oral alfa ( TNF-␣) , VEGF, bFGF, leu cotrien o B4 , n européptidos, y otros) . Por ello, se h a utilizado un láser cap az d e d estru ir o d ism in u ir esta vascularización median te fototermólisis selectiva. El láser de colorante pulsado ha resultado parcialmente eficaz en algu n os tip os d e p lacas d e p soriasis, requ irien d o p ara ello varios tratam ien tos. Existen estu d ios d on d e h asta el 40-60 % d e los p acien tes m u estran resu ltad os bu en os o excelen tes. Se h an publicado remisiones de hasta 9 meses400. Los efectos secu n d arios in clu yen u lceracion es, vesicu lación y cicatrices d e form a excep cion al. Los p arám etros utilizados son , para un tamañ o de impacto de 5 mm, pulso de 0,2, 0,45 o 1,5 ms, longitud de onda 585 nm y flu en cias d e 7 a 9 J/ cm 2 . Los tratam ien tos se realizan cada 2 a 4 semanas. Sin embargo, todavía no se conocen los parámetros óptimos. Debid o a qu e n o es u n tratam ien to sen cillo d e realizar p or u n tam añ o d e im p acto p equ eñ o y u n ritm o d e rep etición d el p u lso bajo, la p osible

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in dicación de tratamien to con este láser en psoriasis sería en la en ferm edad localizada resisten te a otras modalidades terapéuticas. Láser excímero (UVB 308 nm) 400-408

Este láser que emite alta en ergía en la lon gitud de on da del ultravioleta, de pulso corto se h a usado con fin es ablativos en la in d u stria y la m ed icin a, m ás notablemente en la cirugía oftalmológica refractiva y en procedimientos vasculares de angioplastia. La idea de aplicar una terapia ultravioleta localizada parte de qu e las p lacas d e p soriasis p u ed en tolerar m ás radiación ultravioleta que la piel n ormal adyacen te a la p laca, se evita la in n ecesaria rad iación d e la p iel sana y las placas de psoriasis aclaran más rápidamente si se les admin istran selectivamen te dosis mayores de luz ultravioleta. Mien tras que el tratamien to con UVB tradicion al requiere aproximadamente 25 o más sesiones, con el láser excím ero se h a obser vad o u n a m ejoría con sid erable con u n p rotocolo d e 10 sesion es o in clu so u n aclaram ien to con sid erable con u n solo tratam ien to. Este factor p u ed e in crem en tar la ad h esión d el p acien te al tratam ien to. La alta in ten sidad a la que se admin istran las dosis de láser perm ite la posibilidad de un a respuesta m ás rápida con menos tratamientos, con lo cual se consigue una d osis acu m u lativa ad m in istrad a en u n p eríod o m ás corto de tiempo que con la fototerapia convencional. La alta intensidad de ultravioleta administrada resulta com ú n m en te en eritem a y form ación d e am p ollas, p ero estos efectos secu n d arios p arecen ser p or lo general bien tolerados. El láser excímero (XTRAC [Photomedex], EX308 [ SurgiLight] ) , de reciente introducción, ha mostrado bu en os resu ltad os en el tratam ien to d e p lacas localizad as y resisten tes. Perm ite tratar d e form a selectiva las áreas d e p soriasis y ad m in istrar d osis mayores que las toleradas por la piel san a. También se h a u tilizad o p ara lesion es d e vitíligo, repigmen tación de cicatrices y estrías, así como para cualquier otra lesión susceptible de tratamien to con luz ultravioleta. Otras terapias

Se h a em p lead o d e form a aislad a la terap ia fotod in ám ica 409-410 con cierta m ejoría d e las p lacas. Últimamen te se h an in troducido lámparas de luz ultravioleta B p u lsad a ( 290-320 n m ) tran sm itid as mediante fibra óptica, con un tamaño de impacto de 16 m m 2 y p u lsos d e 0,5 a 2 s ( B-Clear  [ Lu m en is] ) . Ruiz Esparza 411 trató 3 pacientes con láser de Nd:YAG d e 1.320 n m y en con tró ú n icam en te u n a resp u esta parcial.

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OTROS PROCESOS PATOLÓGICOS Fin almen te, en tre otras patologías dermatológicas tratadas con láser, muy recientemente han aparecido algunos casos aislados de granuloma facial412,413, lupus pern io 414, mucin osis eritematosa reticular 415, liquen escleroso y atrófico 416-417 , lu p u s eritem atoso 418 , d erm atitis liqu en oid e 419 , am iloid osis n od u lar 420 , p ru rigo n od u lar 421 , liqu en am iloid e 422 , elastosis per forante serpiginosa 423, queratosis pilaris atrófica 424, h ip erp lasia an giolin foid e con eosin ofilia 425,426 , h id rocistom as ecrin os427 , n ecrobiosis lip oíd ica 428 , tricostasis espinulosa 429, seudofoliculitis de la barba 430432 y queratosis actínicas con terapia fotodinámica con ALA y luz pulsada intensa 433.

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