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Papel del Servicio de Transfusión en la prevención de la enfermedad hemolítica del feto y del neonato
Societat Catalano Balear de Transfusió Sanguínea 6 de octubre 2011
Dra. Virginia Callao Molina Banc de Sang i Teixits. Tarragona. Joan XXIII.
La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido. Una enfermedad vigente hoy en día Papel del Servicio de Transfusión Prevención Diagnóstico Seguimiento Estudio postnatal Colaboración con otros servicios implicados
La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido Hemólisis de los hematíes del feto/recién nacido debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos que reconocen antígenos eritrocitarios fetales de origen paterno
1932: Se describe como síndrome “Eritroblastosis fetalis” Diamond et al
hemólisis inmune destrucción de hematíes debida a una respuesta inmune hemólisis subaguda Lisis en hígado y bazo (SRE) Macrófagos Liberación de bilirrubina Anemia Prueba de antiglobulina directa positiva en el recién nacido
Anti-Kell
Efecto a dos niveles: - Hemólisis - Supresión de la eritropoyesis
anticuerpos maternos Anticuerpos de clase IgG, que son capaces de atravesar la placenta y que reconocen antígenos fetales de origen paterno
- Anticuerpos del sistema ABO (naturales) -Madre de grupo O, con anti-AB (IgG) -RN de grupo A o B
- Anticuerpos irregulares - Anticuerpos frente a otros sistemas antigénicos - Se detectan en el SCR (Coombs indirecto) - Para su aparición, debe haber un estímulo previo (aloinmunización)
aloinmunización Exposición materna a un antígeno del cual carecen sus hematíes
Factores inmunizantes Transfusión de hematíes
Ratio de aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios la población general: 2% aprox.
aloinmunización Exposición materna a un antígeno del cual carecen sus hematíes
Factores inmunizantes Hemorragia feto-materna
Riesgo de HFM Primer trimestre: 1-3% Segundo trimestre: 43% Tercer trimestre: 64% Parto: muy elevada
antígenos en la membrana del hematíe
Formas de afectación fetal Afectación en el primer embarazo - EHRN por incompatibilidad ABO - EHRN debida a aloinmunización por transfusión Afectación a partir del segundo embarazo -EHRN debida a aloinmunización por hemorragia feto-materna
Factores que influyen en la respuesta inmune materna a los antígenos fetales
Tipo de antígeno: D el más inmunogénico Dosis del antígeno: factor crítico Incompatibilidad ABO feto-materna Patrón de expresión de antígenos Rh del feto: R2r (mas cantidad de antígeno D) Capacidad de respuesta inmune de la madre
Evolución de la importancia y gravedad clínica En el Reino Unido: 10% mortalidad perinatal (años 40) 1969: 46/100.000 nacimientos 1990: 1.6/100.000 nacimientos
1997: Conferencia de Consenso . Edimburgo Bases de la profilaxis, pre y post-natal
Hoy en día sigue existiendo….
Gammaglobulina anti-D 1968
Evolución de la prevalencia de anticuerpos implicados
Anti-D Giblett
(1964)
Otros Acs*
93%
7%
Queenan (1969)
68%
32%
Kornstad (1986)
47%
53%
McLean (2004)
47%
53%
*Anti-c y anti-K son los siguientes Acs en importancia clínica
Red blood cell antibodies in pregnancy and their clinical consequences: synergistic effects of multiple specificities Maria Nordvall, Morten Dziegiel, Hanne Kristine Hegaard, Mogens Bidstrup, Finn Jonsbo, Birgit Christensen, and Morten Hedegaard. Copenhagen University Hospital. Denmark
TRANSFUSION 2009;49:2070-2075. Estudio retrospectivo (7 años. 1998-2005). 390 gestantes aloinmunizadas (455 recién nacidos))
212 (46.6.%): anti-D 70 (15.4%): anti-Kell 50 (11%): anti-E 30 (6.6.%): anti-M 28 (6.2%): anti-c 19 (4.2%): anti Fy(a)
130 casos de EHRN (28.5%) 41: transfusión iu 46: exanguinotransfusión 43: transfusión
122 (27%): anticuerpos múltiples 52: anti-D+C 11: anti-E+c 7: anti-D+E
Las mas severas anti-D combinado anti-D Anti-Kell, c, Fya, E
Alloimmunization in pregnancy during the years 1992-2005 in the central west region of Sweden Gottvall T, Filbey D Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital, Orebro, Sweden.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(8):843-8.
Estudio retrospectivo. 14 años (1992-2005) 78.145 partos Aloinmunización: 0.4% de las gestaciones
anti-D: 60% anti-Fy(a):10% anti-c: 7% anti-K: 4%.
29 neonatos requirieron exanguinotransfusión. - 21 por anti-D, - 7 por anti-c - 1 por anti-Fya
Estudio en BST-Tarragona
(2005-2008)
“Papel del Banco de Sangre en la valoración de la enfermedad hemolítica del recién nacido. Resultados de 4 años de evaluación en nuestro centro.”
8468 mujeres (analítica posparto) 163 SCR positivos (1.92%): 117 especificidades - 42 casos se trataba de anti-D pasivo (0.5%). - 121 de mujeres sensibilizadas (1.42%):
8730 recién nacidos (161 partos múltiples) 217 casos con una PAD positiva (2.48%), -80.5% por incompatibilidad ABO (175) -No cuadro de hemólisis
5 anti-D, 7 anti-E, 8 anti-c, 3 anti-C, 4 anti-Kell, 3 anti-Jk(a), 1 anti-Jk(b), 21 anti-M, 1 anti-N, 17 anti-Le (a), 4 anti-Le(b),1 anti-Fy (b), 1 anti-Lu(b), 2 anti-S, 2 anti-Cw, 1 anti-Chido. En 9 casos se han detectado varias especificidades asociadas (2D+K, D+Fy(b), D+Le(a), Jk(a) +E, C+K, M+Le(b),E+c+Cw, Le(a)+Le(b)).
20 casos de PAD positiva se asocian a SCR positivo en la madre (9.6%): 8 por anti-D pasivo: sin incidencias 5 anti D: 1 caso (con título >1/64): cuadro hemolítico moderado 2 anti-Kell, 3 anti-E . 1 anti-Jk(b), 1 Cw,
Por qué sigue existiendo la EHRN ?
1. Dosis insuficiente de gammaglobulina anti-D 2. Omisión de la administración de gammaglobulina anti-D 3. Omisión de control gestacional. Inmigración 4. Aumento en la transfusión de mujeres en edad fértil 5. No screening en mujeres Rh(D) positivas EHRN grave diagnosticada tras el parto
6. EHRN por anticuerpos diferentes al anti-D 7. EHRN por incompatibilidad ABO
Registro de gestantes aloinmunizadas. BST-Tarragona 21 casos registrados mayo 2009 – sep 2011 - Origen: 10 españolas, 7 marroquíes, 2 rumanas, 1 rusa, 1 sudamericana - Anticuerpos implicados: 12 anti-D, 1 anti-D + Kell, 1 anti-D+G, 1 anti-D+C, 1 anti-D+C+E 2 anti-E, 1 anti-E+M, 2 anti-M (IgG),
- Estudio genotipo Rh(D) fetal: positivo 6 casos, negativo en 1 caso, no realizado en el resto
- Origen aloinmunización anti-D (información de 14 pacientes):
No administración de gamma anti-D en:
Anti-D
-Aborto: 3 -Gestaciones previas: 5 -Gestaciones previas + aborto: 4 -Gestación actual: 1
1 caso de posible transfusión D pos
Papel del Servicio de Transfusión
Prevención Diagnóstico
Seguimiento
Estudio postnatal
Colaboración
Papel del Servicio de Transfusión
Prevención Diagnóstico
Seguimiento
Estudio postnatal
Colaboración
Prevención de la aloinmunización Hemorragia transplacentaria feto-materna - Gestaciones y partos anteriores - Maniobras obstétricas Toxemia, versión cefálica externa, extracción manual de la placenta, abortos, embarazo ectópico o gemelar, cesárea, biopsia corion, amniocentesis, mola, cirugía intraútero, cordocentesis, feto muerto
- Traumatismo abdominal
Recordar la importancia de la administración de gammaglobulina anti-D
Gestante Rh(D) negativa
Prevención de la aloinmunización
Transfusión de hematíes de fenotipo distinto -
Rh(D): el más inmunogénico
50%-80% individuos Rh (D) negativo producen anti-D al ser transfundidos con 1 unidad de sangre Rh(D) positiva. EHRN mas grave
- Otros antígenos: Rh (CcEe) y Kell
Estrategias del Servicio de Transfusión
Estrategias del Servicio de Transfusión (I)
Nunca transfundir hematíes Rh(D) positivo a mujeres en edad fértil
Protocolo transfusión de hematíes Rh(D) pos a pacientes Rh(D) neg
Estrategias del Servicio de Transfusión (I)
Protocolo transfusión de hematíes Rh(D) pos a pacientes Rh(D) neg
MANUAL DE PROCEDIMENTS
Codi: P-TR-031 Revisió: 1 Data: 8 de juny de 2011 Pàgina: 1/6
TÍTOL: ÚS DE COMPONENTS SANGUINIS ERITROCITARIS AMB Rh(D) NEGATIU 6.1.- Transfusió de concentrat d’hematies (CH) a receptors amb Rh(D) negatiu Els criteris que s’exposen en aquest apartat tenen com a finalitat assegurar que els malalts que obligatòriament requereixen CH Rh(D) negatiu poden rebre’ls. 6.1.1.- Malalts amb Rh(D) negatiu que sempre han de rebre CH Rh(D) negatiu: •Malalts que tenen un anticòs anti-D. •Dones en edat fèrtil, i que no siguin malalts terminals, per prevenir l’aparició d’un anticòs anti-D. En aquest cas, es considera edat fèrtil fins als 50 anys.
Cas Nivell Estoc:
Normal
Pre-Alarma
Alarma
Emergència
TRANSFONDRE AMB 1
Malalts amb Rh(D) negatiu que sempre obligatòriament han de rebre CH Rh (D) negatiu: 1.
Malalts amb anti-D
1.2. Dones edat fèrtil (128) Título en tarjeta: 2 diluciones mas que en tubo
Pruebas funcionales Valoración in vitro de la actividad biológica de los anticuerpos -Actividad fagocítica mononuclear (MMA) -Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (M-ADCC/K-ADCC) -Quimioluminiscencia (CLT) -Laboratorio de referencia
Cuando están indicadas?? Si al alcanzar el título crítico no se observan signos obstétricos indirectos de afectación fetal Para apoyar la indicación de cordocentésis
Determinación del correspondiente antígeno en el feto
Análisis del genotipo Rh(D) fetal a partir de una muestra de sangre materna -DNA libre fetal en plasma materno -Técnica de PCR a tiempo real
Programa profiláctico mas racional
Papel del Servicio de Transfusión
Prevención Diagnóstico
Seguimiento
Estudio postnatal Colaboración
Estudio postnatal
En la madre - Grupo ABO/Rh (D) - EAI - Investigación, si procede -Incompatibilidad ABO -Incompatibilidad Rh(D) -Otros acs. Irregulares en la madre En el recien nacido (sangre de cordón) - ABO-Rh(D) - Prueba directa de la ATG - Eluído, si PDATG +
Si madre Rh(D) neg y RN Rh(D) pos Administrar la gammaglobulina anti-D
Papel del Servicio de Transfusión
Prevención Diagnóstico
Seguimiento
Estudio postnatal
Colaboración
Colaboración con otros servicios Obstetricia y neonatología -Comunicación de los resultados del estudio inmunohematológico -Valoración del riesgo -Comunicación de los estudios de seguimiento -Tratamientos pre y post-natal
SETS y SEOG Protocolo de diagnóstico y prevención de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido Marzo-2008
Agradecimientos - Dr. Eduardo Muñiz-Diaz
gracias