Neutropenia Febril Patricia Novas Vidal R4 oncología médica H.U. Marqués de Valdecilla, Santander
Í di Índice 1 Introducción 1. I t d ió 2. Definición 3. Epidemiología 4. Evaluación inicial 5. Paciente con bajo riesgo de complicaciones 6. Paciente con alto riesgo g de complicaciones p 7. Reevaluación tras 3-5 días 8 Factor estimulante de colonias 8. 9. Conclusiones
Introducción ► Urgencia médica ► Potencial progresión a shock séptico y muerte ► Inicio precoz de antibioterapia empírica ► Motivo de retraso de QT y reducción de dosis
Definición Temperatura T t oral
Cifra de neutrófilos
• >38ºC durante más de una h hora • Determinación aislada >38 38.3 3ºC C
• < 500/mm3 • < 1.000/mm3 si se prevé inferior a 500/mm3 en las 48 h. siguientes
Epidemiología ► A partir de los años 80: – Cambio en el patrón epidemiológico debido a: • C Catéteres é venosos permanentes • Esquemas de QT más agresivos • Uso de antibióticos contra patógenos gram -
– 70% b bacteriemias t i i son causadas d por gram-positivos iti (S.aureus, S.epidermidis, Enterococos)
► Patógenos gram-negativos: gram negati os – Son los causantes de la mayoría de las infecciones fuera del torrente sanguíneo – Mayor virulencia e índice de mortalidad
Evaluación inicial Anamnesis
Examen físico
Pruebas complementarias
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Comorbilidad Infecciones previas Medicación habitual Fecha último ciclo QT Síntomas (atenuados/ausentes)
• Nivel de consciencia, constantes vitales • Posibles focos infecciosos: orofaringe, pulmón, piel, catéteres vasculares…
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Analítica completa ± equilibrio ácido-base Hemocultivos Cultivos de áreas sospechosas Radiografía de tórax Elemental y sedimento
Estratificación del riesgo en pacientes con neutropenia febril Características
Puntuación
► Estima la probabilidad de complicaciones graves y muerte Extensión de la enfermedad
► Definir D fi i ttratamiento t i t oempírico í i leves iinicial i i l Asintomático síntomas
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Síntomas moderados 3 ► Modelo de la MASCC (Multinational Association of A Ausencia i d de hi hipotensión t ió Supportive Care in Cancer) Ausencia de EPOC
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► Clasificación por grupos: Tumor sólido o sin antecedentes de enfermedad – Bajoprevia riesgo si ≥ 21 puntos fúngica – Alto riesgo si < 21 puntos Ausencia de deshidratación
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Paciente ambulatorio ► No aplicable en pacientes ≥ 16 años
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Edad ≤ 60 años
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Paciente con BAJO riesgo de complicaciones (1) ► Clínicamente estable ► Neutropenia superior a 100/mm3 menos de 7 días ► Ausencia de: – Foco clínico aparente – Comorbilidad – Otras causas de inmunosupresión ► Neoplasia controlada ► Inicio de la fiebre en ámbito extrahospitalario p ► Buen apoyo familiar y proximidad al hospital
Paciente con BAJO riesgo de complicaciones (2) ► Valorar manejo j ambulatorio si: – Contexto sociofamiliar adecuado – Fácil acceso al hospital – Adecuada ingesta oral
► Reevaluación diaria e ingreso g hospitalario p si existen
complicaciones:
– Empeoramiento clínico – Persistencia de fiebre – Cultivos positivos
Paciente con ALTO riesgo de complicaciones (1) ► Neutrófilos 10 días Edad ≥ 65 años Neoplasia no controlada Neumonía Infección fúngica Datos de sepsis Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la fiebre
Conclusiones ► Urgencia g médica ► Inicio de antibioterapia empírica precoz ► Determinar D t i grupo d de riesgo i (MASCC) ► Bajo riesgo: manejo ambulatorio, vía oral ► Alto riesgo: – Monoterapia p inicial – Terapia combinada si infecciones graves – Añadir glicopéptido si sospecha de gram + – Valorar G-CSF ► Fiebre tras 3-5 días, añadir antifúngico