PERITONITIS POR CORYNEBACTERIUM PSEUDODIPHTHERITICUM EN PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL AMBULATORIA CONTINUA. CASO 490 Se trata de un varón de 56 años de edad, ex-fumador, con diabetes mellitus dependiente de insulina y antecedentes de cardiopatía isquémica crónica y reemplazo valvular mitral. El paciente presenta síndrome nefrótico severo e insuficiencia renal crónica, en tratamiento con diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) desde abril de 1999. A lo largo de los siguientes años sufre diversos episodios de peritonitis por estafilococos coagulasa negativa, que se resuelven mediante tratamiento por vía intraperitoneal. En septiembre de 2009 acude al hospital por un cuadro de fiebre, dolor abdominal y turbidez del líquido efluente. El orificio de salida y el túnel subcutáneo del catéter peritoneal no mostraban signos de 3

infección. El análisis del líquido peritoneal mostró 490 leucocitos/mm con un 80% de polimorfonucleares. Se tomó parte del líquido de diálisis y se inoculó en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio. Se inició una pauta antibiótica empírica con vancomicina y tobramicina intraperitoneal. A partir de la positivización de los frascos de hemocultivo se realizó un subcultivo en agar sangre y agar chocolate, incubados a 37ºC en atmósfera enriquecida con 5% de CO2 y en agar Schaedler incubado en anaerobiosis. A las 48 horas de incubación crecieron en las placas de agar sangre unas colonias pequeñas, blanquecinas y secas que en la tinción de Gram aparecían como cocobacilos grampositivos coreniformes; en agar chocolate las colonias eran mucho más pequeñas, casi como un manto, y no crecieron en agar Schaedler. Se procedió a identificar el microorganismo aislado, tratándose de una bacteria catalasa positiva, inmóvil, no ramificada y no ácido-alcohol resistente. Del mismo modo, se realizó un antibiograma mediante E-test en agar Mueller-Hinton suplementado con sangre. El microorganismo mostró sensibilidad a penicilina, gentamicina, vancomicina y ciprofloxacino, y resistencia a clindamicina y eritromicina. El paciente evolucionó favorablemente con el tratamiento administrado. A pesar de ello, se decide incluirle en el programa de hemodiálisis, en el que se encuentra en la actualidad, a la espera de un trasplante renal.

¿Cuál es la incidencia de la peritonitis asociada a DPAC y cuáles son sus causas? La DPAC ha sido uno de los avances principales en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal

terminal y ha permitido su tratamiento en el propio hogar del paciente. Las complicaciones infecciosas más comunes son las infecciones peritoneales y las del orificio de salida y túnel subcutáneo del catéter peritoneal. Todas ellas son las responsables de tratamientos antibióticos reiterados, peritonitis recurrentes, fallos del catéter e inclusión de los pacientes en programas de hemodiálisis. La peritonitis secundaria a la DPAC es la principal complicación del proceso de diálisis, siendo una de las razones más frecuentes para interrumpir la DPAC, y contribuyendo a la morbilidad. Aproximadamente dos tercios de los pacientes tratados mediante DPAC sufren un episodio de peritonitis durante el primer año de tratamiento. La peritonitis asociada a DPAC se debe a varios factores. Se considera que estos pacientes muestran inmunosupresión a consecuencia de su insuficiencia renal. Sin embargo, el factor más importante es la rotura de la integridad de la pared abdominal debido a los catéteres mantenidos de forma crónica y que alcanzan la cavidad peritoneal. La vía más frecuente por la que los microorganismos pueden llegar a la cavidad peritoneal es la intraluminal, a través de la luz del catéter, por ruptura de la esterilidad en las maniobras de conexión. Otras vías de entrada son desde el orificio de salida del catéter o del túnel subcutáneo (vía periluminal), o a través de la pared intestinal (vía transluminal o transmural). Muy raramente, la entrada de microorganismos puede tener lugar por vía hematógena y por vía transvaginal.

¿Cómo se establece el diagnóstico de peritonitis asociada a DPAC y cuál es el procedimiento adecuado para el procesamiento microbiológico de las muestras? Los pacientes con peritonitis por DPAC pueden presentar dolor y sensibilidad dolorosa a la palpación abdominal, náuseas, vómitos, fiebre y diarrea; además, el líquido de dializado es turbio. En general, se considera que existe peritonitis asociada a DPAC si se cumplen al menos dos de los siguientes criterios: signos y/o síntomas clínicos; dializado turbio con celularidad >100/mm3 y recuento diferencial de neutrófilos ≥50%; y, cultivos positivos del dializado. El diagnóstico se fundamenta en la obtención de muestras del líquido para estudio microscópico y para cultivo. La sensibilidad del cultivo depende del pretratamiento del líquido del dializado. Así, ante sospecha de peritonitis, se debe recoger un volumen mínimo de 10 ml de dializado y enviarlo al laboratorio de Microbiología. El procesamiento habitual de las muestras consiste en centrifugar el líquido del dializado a 3.500 rpm durante 10 minutos y en el sedimento realizar una tinción de Gram y cultivo en medios para aerobios, anaerobios y hongos. La inoculación del dializado en frascos de hemocultivo aumenta la rentabilidad. En el caso de obtener cultivos negativos se deben investigar microorganismos exigentes y micobacterias.

Aproximadamente en el 5-10% de los casos de peritonitis se obtienen cultivos negativos. Esto puede ser debido a la dilución de la densidad microbiana en el dializado, a infecciones causadas por microorganismos exigentes, a un tratamiento antimicrobiano anterior o a técnicas de cultivo inadecuadas.

¿Cuáles son los microorganismos que causan con mayor frecuencia este cuadro? La peritonitis asociada a DPAC suele ser monomicrobiana, y generalmente no se produce bacteriemia. Los agentes causales suelen ser microorganismos de la flora cutánea. Aproximadamente el 60-80% de los casos son debidos a microorganismos grampositivos, sobre todo S. epidermidis (40-50%), seguido de S. aureus (10-20%), especies de Streptococcus (10-20%) y bacilos grampositivos difteroides (2-4%). En el 15-30% de los aislamientos se obtienen microorganismos gramnegativos, siendo E. coli el más común, seguido de Klebsiella, Enterobacter, Proteus y especies de Pseudomonas. Los patógenos menos comunes incluyen especies de Acinetobacter, Candida albicans y bacterias anaerobias. Por último, entre los aislamientos más raros se encuentran Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium tuberculosis, Aspergillus fumigatus, Nocardia asteroides y especies de Fusarium. Las infecciones relacionadas con el catéter peritoneal, tanto del orificio de salida como del túnel subcutáneo, muestran un espectro de microorganismos ligeramente diferente. Así, las del orificio de salida están causadas principalmente por estafilococos (20-40%) seguido de P. aeruginosa (5-10%), mientras que las del túnel subcutáneo están causadas preferentemente por S. aureus (35-65%), seguido de P. aeruginosa (15%) y miembros de la familia Enterobacteriaceae (5%).

¿En nuestro caso clínico, cuál puede ser el germen causante de la infección y en qué otros tipos de infecciones ha sido implicado? El grupo de cocobacilos grampositivos que se puede aislar a partir de muestras clínicas incluye una cantidad importante de géneros y especies. La identificación de las bacterias corineformes es uno de los mayores desafíos que enfrenta el laboratorio de Microbiología. Esto es debido principalmente a la enorme diversidad de estos microorganismos y al número relativamente pequeño de pruebas bioquímicas convencionales disponibles para su diferenciación. Algunas características son clave para la identificación de bacterias corineformes, como son la catalasa, el metabolismo fermentativo u oxidativo, la movilidad, la reducción de nitratos, la ureasa, la hidrólisis de la esculina y la producción de ácido a partir de glucosa, maltosa, sacarosa, manitol y xilosa, así como la reacción de CAMP.

La prueba de la catalasa negativa descarta los géneros Erysipelothrix, Bifidobacterium, Arcanobacterium y Actinomyces. Sin embargo, un número elevado de géneros son catalasa positiva, como Corynebacterium,

Turicella,

Arthrobacter,

Brevibacterium,

Cellulomonas,

Dermabacter,

Propionibacterium, Rothia, Oerskovia y Microbacterium. Al tratarse de cocobacilos grampositivos de morfología corineforme y catalasa positiva, lo más probable es que nos encontramos ante alguna especie del género Corynebacterium. La identificación a nivel de género y especie se llevó a cabo con el sistema API Coryne (bioMérieux), dando como resultado Corynebacterium pseudodiphtheriticum con discriminación excelente. Las especies de Corynebacterium son bacilos grampositivos aerobios, catalasa positiva, inmóviles, no esporulados y pleomórficos, que normalmente son considerados componentes no patógenos de la flora normal de la piel y mucosas. Aunque frecuentemente se aíslan a partir de muestras clínicas, suele tratarse de contaminaciones. Sin embargo, es bien conocida la habilidad de estas bacterias para causar enfermedad, habiéndose aislado como agentes etiológicos de numerosos cuadros infecciosos. Los episodios de peritonitis originados por especies de Corynebacterium no son frecuentes; sin embargo, diversas especies se han descrito como causa de peritonitis en pacientes con DPAC, como son C. jeikeium, C. striatum, C. aquaticum, C. minutissimum, C. ulcerans, C. equi y otras. C. pseudodiphtheriticum es parte de la flora normal del tracto respiratorio superior. Se ha reconocido como patógeno del tracto respiratorio, tanto en pacientes inmunodeprimidos como inmunocompetentes, siendo causa demostrada de neumonía, neumonitis, bronquitis, traqueítis y traqueobronquitis. Otras infecciones causadas por este microorganismo incluyen queratitis, conjuntivitis, endocarditis, infecciones de prótesis e infecciones de heridas. Las colonias de C. pseudodiphtheriticum son de color blanquecino, ligeramente secas, de 1 a 2 mm de diámetro tras 48 horas de incubación a 37ºC. Esta especie no es lipofílica ni fermentadora, reduce los nitratos, produce pirazinamidasa e hidroliza la urea, pero no produce ácido a partir de ninguno de los carbohidratos comúnmente probados (glucosa, ribosa, xilosa, manitol, maltosa, lactosa y sacarosa). Algunas cepas hidrolizan la tirosina. El sistema Api Coryne y el Rapid CB Plus identifican correctamente las cepas de C. pseudodiphtheriticum.

¿Cuál es el tratamiento empírico recomendado en la peritonitis asociada a DPAC y la duración del mismo? ¿Cuál es el tratamiento de elección en el caso de nuestro paciente? Tras la obtención de los cultivos, el tratamiento antimicrobiano inicial debe basarse en el resultado de la tinción de Gram o en los patógenos más probables si dicha tinción no se revela útil. Un régimen empírico inicial sería vancomicina junto con un aminoglucósido como la gentamicina, por vía

preferentemente intraperitoneal, o bien por vía intravenosa. Estos antibióticos permiten la cobertura de las bacterias que se observan con mayor frecuencia en la peritonitis secundaria a DPAC. Otra opción terapeútica consistiría en una cefalosporina de primera generación, como cefazolina o cefalotina, junto con ceftazidima. Esta elección es útil para prevenir la aparición de resistencias a la vancomicina, y además evitaría el posible efecto nocivo de los aminoglucósidos sobre la función renal residual. Sin embargo, este último régimen no se debería usar en aquellos centros con una alta tasa de estafilococos resistentes a meticilina. La elección inicial de antibióticos debe modificarse, en caso de que sea necesario, después de los resultados de los cultivos. La duración normal del tratamiento varía de 10 días a 3 semanas; pero si tras 96 horas de tratamiento persisten los signos y síntomas de la peritonitis, se aconseja una reevaluación, considerando la posibilidad de patógenos resistentes, microorganismos raros (micobacterias, hongos) y otros procesos intraabdominales. Es necesario retirar el catéter en el 10-20% de los casos, ante infección persistente de la zona de salida o de perforación de la piel, peritonitis por hongos, micobacterias o P. aeruginosa, peritonitis persistente, peritonitis recurrente con el mismo microorganismo y mal funcionamiento del catéter. En el caso clínico que nos ocupa, vancomicina y tobramicina sería un tratamiento empírico adecuado, pero tras la determinación de la sensibilidad de la cepa se debería instaurar un antibiótico beta-lactámico hasta completar el tratamiento.

Caso descrito y discutido por: Alicia Beteta López y Lorena Vega Prado Sección de Microbiología Hospital Ntra. Sra. del Prado Talavera de la Reina. Toledo Correo electrónico: [email protected]

Palabras Clave: Peritonitis, Corynebacterium pseudodiphtheriticum.