II

Agradecemos el apoyo de todas aquellas personas involucradas en la realización de esta tesis así como del proyecto; no mencionamos nombres para no omitir a nadie.

III

ÍNDICE TEMÁTICO Planteamiento del problema ................................................................................................................. ii Justificación ......................................................................................................................................... iii Objetivo General.................................................................................................................................. iv Objetivos Específicos .......................................................................................................................... v

CAPÍTULO 1 - ESTADO DEL ARTE 1.1 Concepto y aspectos más significativos del triage estructurado de urgencias ............................. 7 1.2 Hacia un modelo de Triage de Urgencias y Emergencias Estructurado ...................................... 8 1.3 Sistemas de Triage de 5 Categorías o Niveles de Priorización .................................................. 10 1.3.1 Escala Nacional de Triage (NTS) para los servicios de urgencias australianos ................. 10 1.3.2 Escala canadiense de triage y gravedad para los servicios de urgencias (CTAS) ............. 10 1.3.3 Sistema de triage de Manchester (MTS) ............................................................................. 10 1.3.4 Índice de gravedad de urgencias (ESI) ............................................................................... 10 1.3.5 Modelo Andorrano deTriage (MAT) ..................................................................................... 11 1.3.6 Sistema Español de Triage (SET) ....................................................................................... 12 1.4 Sistema de Triage en México ...................................................................................................... 13 1.4.1 Sistema Triage MX .............................................................................................................. 13

CAPÍTULO 2 - MARCO TEÓRICO TRIAGE, SIGNOS VITALES Y SUS EQUIPOS DE MEDICIÓN ....................................... 15 2.1 Concepto de la palabra triage ..................................................................................................... 15 2.2 Antecedentes Históricos del triage .............................................................................................. 15 2.3 Tipos de triage ............................................................................................................................. 16 2.3.1 Triage de campo .................................................................................................................. 16 2.3.2 Triage para servicios de urgencias ...................................................................................... 16 Sistema de triage de 3 y 4 niveles ............................................................................................ 16 Sistema de triage estructurado de 5 niveles ............................................................................ 17 2.4 El Triage en el Servicio de Urgencias ......................................................................................... 18 2.4.1 Estructura Actual del Servicio de Urgencias sin Triage ....................................................... 18 2.4.2 Estructura de un Servicio de Urgencias con Triage estructurado de 5 niveles ................... 19

IV

2.5 Los Signos Vitales ....................................................................................................................... 20 2.5.1 Tensión Arterial (TA) ............................................................................................................ 20 2.5.1.1 Cifras normales de Tensión Arterial ............................................................................. 20 2.5.1.2 Recomendaciones para una adecuada medición de la Tensión Arterial ..................... 21 2.5.1.3 Descripción general de Esfigmomanómetro ................................................................ 22 Tipos de Esfigmomanómetros.............................................................................................. 23 Esfigmomanómetro mercurial .......................................................................................... 23 Esfigmomanómetro aneroide ........................................................................................... 24 Esfigmomanómetro electrónico ....................................................................................... 24 2.5.1.4 Técnica para la medición de la presión o tensión arterial. ........................................... 25 2.5.2 Frecuencia cardiaca o pulso arterial .................................................................................... 26 2.5.2.1 Técnicas de medición de Frecuencia Cardiaca ........................................................... 26 Técnica de medición manual................................................................................................ 26 Técnica de medición electrónica .......................................................................................... 27 2.5.2.2 Cifras normales de Tensión Arterial ............................................................................. 27 2.5.3 Frecuencia respiratoria ........................................................................................................ 27 2.5.3.1 Técnica de medición de frecuencia respiratoria ........................................................... 28 2.5.3.2 Cifras normales de la frecuencia respiratoria ............................................................... 29 2.5.4 Temperatura corporal .......................................................................................................... 29 2.5.4.1 Técnica de medición de temperatura corporal. ............................................................ 29 2.5.4.2 Cifras normales de la temperatura corporal ................................................................. 30 2.6 Estadística de error en la técnica de medición de los Signo Vitales........................................... 30 2.7 Antropometría .............................................................................................................................. 31 2.7.1 Ergonomía............................................................................................................................ 31 2.7.2 Medidas Antropométricas en mm ........................................................................................ 33 2.7.3 Factores causantes de los trastornos músculo-esqueléticos .............................................. 35 Posturas Incorrectas ante la pantalla ....................................................................................... 35 Estatismo postural .................................................................................................................... 35 2.7.4 Diseño de una Silla .............................................................................................................. 36

SENSORES DE PRESIÓN, SENSORES DE TEMPERATURA, DISPOSITIVOS DE ADQUISICIÓN DE DATOS E INTERFAZ DE COMUNICACIÓN PARA EL REGISTRO DE LOS SIGNOS VITALES………………………………………………………………………………..………39 2.8 Concepto de un sensor de presión ............................................................................................. 39 2.8.1Tipos de sensores de presión ............................................................................................... 39 Sensores de presión resistivos ................................................................................................. 39 Sensores de Presión Piezo-Cerámicos/Multicapa ................................................................... 40 Sensores de presión con semiconductores.............................................................................. 40

V

Sensores de presión con semiconductores Serie MPX ........................................................... 40 Tipos de sensores de la serie MPX ..................................................................................... 41 a)

Presión absoluta .................................................................................................... 41

b)

Presión diferencial ................................................................................................. 41

c)

Presión manométrica............................................................................................. 42

2.9 Sensores de temperatura ............................................................................................................ 42 2.9.1Tipos de sensores de Temperatura ...................................................................................... 42 a) Termómetro de vidrio ........................................................................................................... 42 b) Termómetro bimetálico ......................................................................................................... 43 c) Termómetro de bulbo y capilar ............................................................................................. 43 d) Termómetros de resistencia ................................................................................................. 44 e) Termistores ........................................................................................................................... 45 f) Termopares ........................................................................................................................... 47 g) Pirómetros de radiación........................................................................................................ 48 h) Infrarrojos ............................................................................................................................. 50 2.10 SMBus ....................................................................................................................................... 52 2.10.1 Funcionamiento ................................................................................................................. 53 2.10.2 Características Generales ................................................................................................. 54 2.11 Los Microcontroladores ............................................................................................................. 56 2.11.1 Introducción........................................................................................................................ 56 2.11.2 Diferencia entre microprocesador y microcontrolador ....................................................... 57 2.11.3 Arquitectura interna ............................................................................................................ 58 2.11.4 Programación de microcontroladores ................................................................................ 61 2.11.5 Instrumental de trabajo ...................................................................................................... 62 2.11.6 La familia de los PIC .......................................................................................................... 63 2.11.7 Juego de instrucciones y entorno de programación .......................................................... 63 2.11.8 Programación del PIC ........................................................................................................ 63 2.11.9 Tamaño de palabra ............................................................................................................ 64 2.11.10 Características ................................................................................................................. 64 2.12 Puerto Serial Universal (USB) ................................................................................................... 66 2.12.1 Antecedentes históricos del USB ...................................................................................... 66 2.12.2 Descripción del sistema USB............................................................................................. 66 2.12.2.1 Interfaz física .............................................................................................................. 67 2.12.2.2 Terminología USB ...................................................................................................... 67 2.12.2.3 Tipos de transferencia ................................................................................................ 68 2.12.3 Características de transmisión........................................................................................... 69 2.12.4Topología básica del USB .................................................................................................. 70 2.12.4.1 Proceso de enumeración ............................................................................................ 71

VI

2.12.5 Especificaciones eléctricas ................................................................................................ 72 2.12.6 Técnica de Codificación de datos. ..................................................................................... 72 2.12.7 Señal de Sincronización (SYNC) ....................................................................................... 73 2.12.8 Final de Paquete de datos del USB (EOP) ........................................................................ 73 2.13 Visual Basic 6.0 ......................................................................................................................... 74 2.13.1 Introducción........................................................................................................................ 74 2.13.2 Programas secuenciales, interactivos y orientados a eventos .......................................... 74 2.13.3 Programas para el entorno Windows ................................................................................ 75 2.13.3.1 Modo de Diseño y Modo de Ejecución ...................................................................... 75 2.13.3.2 Formularios y Controles ............................................................................................ 76 2.13.3.3 Objetos y Propiedades .............................................................................................. 76 2.13.3.4 Nombres de objetos .................................................................................................. 77 2.13.3.5 Eventos ...................................................................................................................... 78 2.13.3.6 Métodos ..................................................................................................................... 78 2.13.3.7 Proyectos y ficheros ................................................................................................... 79 2.13.4 El entorno de programación Visual Basic 6.0 .................................................................... 79

CAPÍTULO 3 - DISEÑO DEL PROTOTIPO 3.1 Diseño y construcción de la etapa de adquisición de datos del esfigmomanómetro. ................ 83 3.1.1 Selección del esfigmomanómetro. ....................................................................................... 83 3.1.2 Adquisición de las señales obtenidas en la medición.......................................................... 84 3.1.3 Amplificación y filtrado de las señales obtenidas en la medición ........................................ 90 3.1.4 Circuito de Adquisición de datos y algoritmo ....................................................................... 96 3.2 Diseño y construcción del medidor de Temperatura……………………………………………....103 3.2.1 Análisis para la medición de la Temperatura Corporal ...................................................... 103 3.2.2 Selección y Características generales del Sensor de Temperatura.................................. 103 3.2.3 Algoritmo y diagrama eléctrico del medidor de temperatura corporal ............................... 109 3.2.3.1 SMBus protocolo de 2-hilos ........................................................................................ 109 3.2.3.2 Protocolo BUS ............................................................................................................ 110 3.2.3.3 Sincronización ............................................................................................................ 111 3.2.3.4 Memoria RAM ............................................................................................................. 112 3.2.3.5 Conversión de la temperatura. ................................................................................... 113 3.3 Diseño y construcción del medidor de Frecuencia Respiratoria. .............................................. 118 3.3.1 Análisis de la Mecánica ventilatoria y principio básico de funcionamiento del medidor de frecuencia respiratoria. ............................................................................................................... 118 3.3.2 Selección y Características generales del Sensor de Presión .......................................... 120 3.3.3 Idea básica para la adquisición del número de respiraciones por minuto ......................... 123 3.3.4 Sistema mecánico para transferir movimiento de caja torácica al inflable. ....................... 129

VII

3.3.5 Algoritmo y diagrama eléctrico del medidor de frecuencia respiratoria ............................. 131 3.4 Diseño y funcionamiento del circuito Maestro ........................................................................... 135 3.4.1 Propósito del circuito eléctrico Maestro ............................................................................. 135 3.4.2 Diseño del Circuito eléctrico Maestro ................................................................................ 136 3.4.3 Interfaz USB entre el circuito Maestro y Computadora Personal ...................................... 138 3.4.4 Diagramas de flujo del algoritmo del Circuito Maestro ...................................................... 141 3.5 Software de Priorización ........................................................................................................... 147 3.5.1 Tabla de signos vitales ...................................................................................................... 147 3.5.2 Desarrollo del software de priorización .............................................................................. 148 3.6 Diseño y construcción del mueble de signos vitales y la ubicación de los dispositivos de medición. ......................................................................................................................................... 158 3.6.1 Diseño del mueble ............................................................................................................. 158 3.6.2 Ubicación de los dispositivos de medición ........................................................................ 162 3.6.3 Diseño y construcción de la silla para el mueble de medición de signos vitales .............. 163 3.7 Diagrama a bloques del proyecto ............................................................................................. 165

CAPÍTULO 4 - PRUEBAS Y CONCLUSIONES 4.1 Prueba del módulo de adquisición de datos del esfigmomanómetro ....................................... 167 4.2 Pruebas al módulo de medición de temperatura ...................................................................... 168 4.3 Pruebas al módulo de medición de frecuencia respiratoria. ..................................................... 172 4.4 Pruebas al módulo máster y al software. .................................................................................. 175 4.5 Conclusiones ............................................................................................................................. 178

BIBLIOGRAFÍA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................... 182 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS MÉDICAS, TABLA TRIAGE .............................................. 184

ANEXOS ABREVIATURAS ........................................................................................................................ 187 GLOSARIO ................................................................................................................................. 189

VIII

ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1.1 Pantalla final del sistema web_e-PAT ............................................................................. 12 Figura 2.1 Barón Dominique Jean Larrey. ........................................................................................ 15 Figura 2.2 Diagrama de flujo del Modelo Actual del Servicio de urgencias sin Triage ..................... 18 Figura 2.3 Diagrama de flujo de un Servicio de urgencias con Triage estructurado de 5 niveles .... 19 Figura 2.4 Principio de funcionamiento de un esfigmomanómetro ................................................... 22 Figura 2.5 Esfigmomanómetro Mercurial .......................................................................................... 23 Figura 2.6 Esfigmomanómetro aneroide ........................................................................................... 24 Figura 2.7 Esfigmomanómetro electrónico ....................................................................................... 25 Figura 2.8 Pulso radial ...................................................................................................................... 26 Figura 2.9 Mecánica respiratoria ....................................................................................................... 28 Figura 2.10 Circuito básico de un puente de Wheatstone ................................................................ 39 Figura 2.11 Sensor de Presión Piezo-Cerámicos/Multicapa ............................................................ 40 Figura 2.12 Sensor de Presión con Semiconductor serie MPX de Freescale Semiconductor Inc ... 40 Figura 2.13 Elementos básicos de los sensores de la serie MPX .................................................... 41 Figura 2.14 Presión Absoluta ............................................................................................................ 41 Figura 2.15 Presión Diferencial ......................................................................................................... 41 Figura 2.16 Presión Manométrica ..................................................................................................... 42 Figura 2.17 Estructura del termómetro bimetálico ............................................................................ 43 Figura 2.18 Elemento Bimetálico con forma saledizo ....................................................................... 43 Figura 2.19 Estructura de un termómetro de resistencia .................................................................. 44 Figura 2.20 Variación de la resistencia con respecto a la temperatura de diferentes materiales .... 44 Figura 2.21 Símbolos del resistor: PTC y NTC ................................................................................. 45 Figura 2.22 Variación de la resistencia respecto la temperatura ...................................................... 46 Figura 2.23 Estructura interna de un termopar ................................................................................. 47 Figura 2.24 Unión y comportamiento de los termopares .................................................................. 47 Figura 2.25 Ley de Stefan-Boltzman ................................................................................................. 48 Figura 2.26 Energía de un cuerpo radiante ...................................................................................... 49 Figura 2.27 Funcionamiento de un sensor de Temperatura ............................................................. 50 Figura 2.28 Diagrama óptico de un sensor de Temperatura ............................................................ 51 Figura 2.29 Relación del tamaño del objeto con el campo visual del Instrumento ........................... 52 Figura 2.30 Diagrama genérico de operación ................................................................................... 53 Figura 2.31 Topología SMBus ........................................................................................................... 55 Figura 2.32 Ejemplo de las etapas de entrada y salida del dispositivo SMBus ................................ 55 Figura 2.33 Circuitería de pull-up en el SMBus ................................................................................ 56 Figura 2.34 El microcontrolador es un sistema cerrado. Todas las partes del computador están conectadas en su interior y solo salen al exterior las líneas que gobiernan los periféricos ............. 57

IX

Figura 2.35 En la arquitectura la UCP se comunicaba a través de un sistema de buses con la memoria donde se guardaban las instrucciones y los datos ............................................................ 58 Figura 2.36 Símbolo Internacional de USB ....................................................................................... 66 Figura 2.37 Terminales de USB ........................................................................................................ 70 Figura 2.38 USB usa una topología de estrella escalonada, donde cada hub es el centro de una estrella que puede unirse a periférico o hub adicionales .................................................................. 70 Figura 2.39 a) Cable de Dispositivo de Velocidad Media y Resistencia de Conexión. b) Cable de Dispositivo de Velocidad Baja y Resistencia de Conexión ............................................................... 72 Figura 2.40 Codificación NRZI .......................................................................................................... 73 Figura 2.41 Representación de la Señal de Sincronización ............................................................. 73 Figura 2.42. Entorno de programación de Visual Basic 6.0 .............................................................. 80 Figura. 3.1 Esfigmomanómetro digital de MICROLIFE modelo BP 3BU1-4 ..................................... 83 Figura 3.2 Placa con terminales 0 -15 y 0‘ – 14‘ de la LCD del esfigmomanómetro BP 3BU1-4 ..... 85 Figura 3.3 Visualización de las formas de onda que entran a la LCD .............................................. 85 Figura 3.4 a) Número de Registros de memoria del Esfigmomanómetro correspondiente a los pines 0 al 3 .................................................................................................................................................. 86 Figura 3.4 b) Pantalla del analizador lógico ...................................................................................... 86 Figura 3.5 Señal de prueba (Abajo) comparada con la señal de sincronización (Arriba) ................ 87 Figura 3.6 Ejemplo de par de señales que forman los números y su periodo de duración .............. 87 Figura 3.7 Señales que forman los números del 0 – 9 en la LCD. ................................................... 88 Figura 3.8 señal que entrega el esfigmomanómetro a la LCD sin pasar por la memoria mostrando el nivel de ―1‖ lógico ............................................................................................................................. 90 Figura 3.9 Señal mostrando un nivel máximo de 2.8 volts correspondiente al 0 lógico ................... 91 Figura 3.10 Amplificador Operacional LM324 como seguidor de voltaje. ........................................ 91 Figura 3.11 Amplificador Operacional LM324 como comparador ..................................................... 92 Figura 3.12 Señal obtenida después del búfer y del comparador con el amplificador operacional LM324 contra señal original proveniente de una terminar de la LCD. (Verde: señal original, Amarilla: señal a la salida del comparador). ..................................................................................... 93 Figura 3.13 Señal obtenida (Abajo) después del Multiplexor y del inversor CMOS. ........................ 94 Figura 3.14 Diagrama eléctrico del circuito multiplexor y adaptador de niveles lógicos de señales provenientes de la LCD ..................................................................................................................... 95 Figura 3.15 Diagrama a bloques de funciones de los circuitos de la Figura 3.14 y Figura 3.16 ...... 96 Figura 3.16 Diagrama eléctrico del MÓDULOSPHYGMO ................................................................ 97 Figura 3.17 (a) (b) (c) y (d) Diagrama de flujo del algoritmo programado en el PIC18F1320 ........ 101 Figura 3.18 Sensor MLX90614 utilizado para la medición de la temperatura corporal .................. 105 Figura 3.19 Distribución de los pines del sensor MLX90614 ......................................................... 105 Figura 3.20 Precisión preliminar de MLX90614 (Ta, To) ............................................................... 106 Figura 3.21 Campo de visión (FOV) del sensor MLX90614 ........................................................... 107 Figura 3.22 Conexión SMBus del sensor MLX90614 .................................................................... 109 Figura 3.23 SMBus elementos clave de paquetes......................................................................... 110 Figura 3.24 SMBus formato de lectura. ......................................................................................... 110 Figura 3.25 SMBus formato de escritura. ...................................................................................... 111

X

Figura 3.26 Sincronización SMBus ................................................................................................. 112 Figura 3.27 a) b) Diagramas de Flujo del algoritmo para la medición de la temperatura corporal . 114 Figura 3.28 Conexión típica entre el sensor MLX90614 y un microcontrolador PIC18F ............... 116 Figura 3.29 Diagrama eléctrico de conexión del sensor MLX90614 ............................................. 116 Figura 3.30 Diagrama eléctrico del circuito medidor de temperatura corporal ............................... 117 Figura 3.31 Expansión y contracción de la caja torácica ................................................................ 118 Figura 3.32 Principio básico del funcionamiento del medidor de frecuencia respiratoria ............... 119 Figura 3.33 Modelos de sensores de presión de la serie MPX ...................................................... 119 Figura 3.34 Prototipo del medidor de frecuencia respiratoria ......................................................... 120 Figura 3.35 Voltaje de salida vs Diferencia de presión ................................................................... 122 Figura 3.36 Factor de error de la temperatura ................................................................................ 122 Figura 3.37 Factor de error de la presión ........................................................................................ 123 Figura 3.38 Ejemplo de funcionamiento del medidor de frecuencia respiratoria. ........................... 123 Figura 3.39 Datos obtenidos y mostrados en la LCD. .................................................................... 124 Figura 3.40 Diagrama de Flujo del algoritmo para contar respiraciones por minuto (Idea Básica).127 Figura 3.41 Diagrama eléctrico de circuito de prueba para medidor de frecuencia respiratoria .... 128 Figura 3.42 Modelo de la pieza de fibra de vidrio con forma del tórax anterior de un adulto promedio ......................................................................................................................................................... 129 Figura 3.43 Modelo del mecanismo de suspensión. ....................................................................... 129 Figura 3.44 Modelo del sistema mecánico para transferir movimiento de caja torácica al inflable 130 Figura 3.45 Sistema mecánico para transferir movimiento de caja torácica al inflable .................. 130 Figura 3.46 Anatomía de la superficie de las paredes torácica y abdominal ................................. 131 Figura 3.47 Diagrama eléctrico del circuito del medidor de frecuencia respiratoria ....................... 132 Figura 3.48 a) b) c) Diagrama de flujo del algoritmo del medidor de frecuencia respiratoria ......... 133 Figura 3.49 Diagrama Eléctrico del Circuito Maestro...................................................................... 136 Figura 3.50 Adaptador USB – serial USB2SER .............................................................................. 139 Figura 3.51 Diagrama eléctrico general de conexión PC a USB2SER – microcontrolador a USB2SER propuesto por Parallax, Inc. .......................................................................................... 139 Figura 3.52 Diagrama eléctrico del adaptador USB a Serial USB2SER ........................................ 140 Figura 3.53 a), b), c) y d) Diagrama Eléctrico flujo del algoritmo del Circuito Maestro. .................. 141 Figura 3.54 Forma de la Pantalla principal del software de priorización durante la programación. 149 Figura 3.55 Algoritmo del software de priorización.. ....................................................................... 154 Figura 3.56 Pantalla principal que vera el usuario del software de priorización en estado inicial. . 156 Figura 3.57 Ejemplo de pantalla principal que vera el usuario del software de priorización mostrando la medición de signos vitales, escala de Glasgow y el resultado del Triage. .............. 157 Figura 3.58 Estimación de medidas antropométricas para una persona de 1.40 m de estatura estando sentada, con el programa Antroprojeto ............................................................................. 158 Figura 3.59 Estimación de medidas antropométricas para una persona de 1.90 m de estatura estando sentada, con el programa Antroprojeto ............................................................................. 159 Figura 3.60 Idea principal del mueble diseñado y modelado en 3D con el programa Rhinoceros 4.0. ......................................................................................................................................................... 160

XI

Figura 3.61 Altura y distancia del mueble con respecto a una persona de estatura promedio de 1.65 m ...................................................................................................................................................... 161 Figura 3.62 Altura y distancia del mueble ajustando la posición de la silla con respecto a una persona de 1.40 m de estatura ....................................................................................................... 163 Figura 3.63 Altura y distancia del mueble ajustando la posición de la silla con respecto a una persona de 1.90 m de estatura ....................................................................................................... 164 Figura 3.64 Idea principal de la silla diseñada y modelada en 3D con el programa Rhinoceros 4.0. ......................................................................................................................................................... 164 Figura 3.65 Diagrama a Bloques de la Interfaz de Medición de Signos Vitales para Priorizar la Atención Médica en el Servicio de Urgencias de un Hospital General de Zona ............................ 165 Figura 4.1 Diagrama a bloques de prueba del módulo de adquisición de datos del esfigmomanómetro .......................................................................................................................... 167 Figura 4.2 Módulo de temperatura y base para recargar la frente sobre el termómetro infrarrojo . 168 Figura 4.3 Posición correcta e incorrecta de cómo se debe colocar la frente sobre la base en donde se encuentra el sensor de temperatura .......................................................................................... 170 Figura 4.4 Medición de forma manual de de la frecuencia respiratoria. ......................................... 172 Figura 4.5 Diagrama a bloques del módulo de respiración para medir la frecuencia respiratoria . 172 Figura 4.6 Cuadros ocultos para visualizar los datos enviados por el módulo maestro antes de ser reacomodados en sus cajas de texto correspondientes. ................................................................ 175 Figura 4.7 Ejemplo de prueba Comparación entre la tabla de priorización y el resultado del software de priorización. ................................................................................................................................ 176 Figura 4.8 Hardware y software de la interfaz de medición de signos vitales para proporcionar una priorización adecuada a los pacientes que solicitan atención médica en el servicio de urgencias de un hospital general de zona. ........................................................................................................... 176 Figura 4.9 Exterior e interior de la interfaz de medición de signos vitales para priorizar la atención medica en un hospital general de zona .......................................................................................... 177

XII

ÍNDICE DE TABLAS Tabla 2.1 Código Internacional de Colores ....................................................................................... 16 Tabla 2.2 Clasificación del sistema de triage de 5 niveles ............................................................... 17 Tabla 2.3 Cifras normales de Tensión Arterial .................................................................................. 20 Tabla 2.4 Tamaño de los manguitos de presión sanguínea colocados en la parte superior del brazo ........................................................................................................................................................... 21 Tabla 2.5 Cifras normales de frecuencia cardiaca ............................................................................ 27 Tabla 2.6 Cifras normales de frecuencia respiratoria ....................................................................... 29 Tabla 2.7 Cifras normales de temperatura corporal .......................................................................... 30 Tabla 2.8 Resultados de la evaluación a las técnicas de medición de signos vitales por el personal de enfermería de distintos servicios .................................................................................................. 30 Tabla 2.9 Tabla de medidas antropométricas ................................................................................... 33 Tabla 2.10 Tipos de termopares ....................................................................................................... 48 Tabla 2.11. Abreviaturas para los controles más usuales ................................................................ 78 Tabla 3.1 Configuración de las terminales de la LCD del esfigmomanómetro ................................. 89 Tabla 3.2 Características generales de operación del sensor de temperatura MLX90614 ............ 108 Tabla 3.3 Direcciones de la memoria RAM para la lectura de la medición del sensor MLX90614 112 Tabla 3.4 Características generales de operación del sensor de presión MPX5010 ..................... 121 Tabla 3.5 Tabla de signos vitales para la priorización de los pacientes según el Sistema Triage. 148 Tabla 4.1 Primera prueba para calcular el valor promedio de la diferencia de la temperatura corporal contra la temperatura de la piel. ........................................................................................ 169 Tabla 4.2 Diferencia entre la temperatura corporal y la temperatura de la piel de los pacientes que conservaron buena postura durante la prueba de la tabla 4.1. ..................................................... 170 Tabla 4.3 Segunda prueba para corroborar el valor promedio de la diferencia de la temperatura corporal contra la temperatura de la piel. ........................................................................................ 171 Tabla 4.4 Primera prueba - comparación entre la medición de la frecuencia respiratoria por el módulo de respiración y de la forma manual con constresp=2.0 mmHg. ....................................... 173 Tabla 4.5 Segunda prueba - comparación entre la medición de la frecuencia respiratoria por el módulo de respiración y de la forma manual con constresp variable. ............................................ 174

Planteamiento del problema Dentro de los servicios de urgencias se ha determinado que del total de pacientes que acuden para recibir atención médica, sólo el 25% se trata de urgencias reales. Los pacientes y prioridades de atención se clasifican en base a la aplicación del triage y éste se evalúa en función a la estabilidad de los signos vitales, aunado a un primer contacto con un médico desde su llegada, con la finalidad de clasificar la necesidad de atención en 5 categorías determinando así el grado de urgencia. Dada la enorme demanda de atención medica, la saturación de los servicios de urgencias en los hospitales y en ocasiones el insuficiente número de personal del área, el sistema de triage no es aplicado al 100% ya que al mismo tiempo el médico se ve forzado a realizar el triage, como primer contacto, y a otorgar la consulta para diagnostico, por lo que los tiempos para la atención se prolongan y no se captan los pacientes de forma oportuna para su atención, siendo precisamente que la realización adecuada del triage permite determinar la gravedad del paciente, el tiempo máximo de espera para su atención, conocer si se trata o no de una urgencia con la finalidad de otorgar una atención oportuna.

ii

Justificación Debido a la gran demanda de pacientes que requieren atención en el Servicio de Urgencias, así como el exceso de trabajo que existe para el personal del área, han hecho necesaria la elaboración de un sistema de clasificación que permita la priorización de la atención médica sin importar el orden en que los pacientes lleguen al hospital; la clasificación de los pacientes se debe hacer en un tiempo corto, de forma ágil y efectiva, para poder garantizar la seguridad y bienestar de los pacientes que esperan ser atendidos por el médico. Los pacientes más urgentes serán asistidos primero, y el resto serán reevaluados de forma continua hasta poder ser atendidos por el equipo médico. Sin embargo, debido a la sobrecarga de trabajo, no siempre es factible hacer una evaluación oportuna del paciente desde el momento en que llega a un hospital al servicio de urgencias, teniendo el paciente que esperar a pesar de que los médicos de la unidad hospitalaria realicen un sistema de clasificación o Triage. Por lo anterior es importante poder hacer una verdadera priorización de los pacientes de acuerdo al grado de urgencia, entendida esta como aquella situación clínica con capacidad para generar deterioro ó peligro para la salud y la vida del paciente. En general, serán los procesos clínicos más agudos y más graves, y que se presentan con características de mayor severidad, los que generen un mayor grado de urgencia, viniendo marcada la bondad del sistema de Triage, al menos en parte, por la correlación entre la capacidad de detectar la urgencia y la medida de la agudezagravedad del paciente, dicha correlación será procesada por una aplicación desarrollada en Visual Basic a través de sencillos parámetros que serán adquiridos por una interfaz de signos vitales que consta de equipos de medición especializados en frecuencia cardiaca, presión arterial, temperatura corporal y frecuencia respiratoria.

iii

Objetivo General Realizar el diseño y construcción de una interfaz de medición de signos vitales para priorizar la atención médica en el servicio de urgencias de un hospital general de zona.

iv

Objetivos Específicos 

Diseñar un medidor de frecuencia respiratoria y uno de temperatura corporal.



Obtener los datos de medición que entrega un esfigmomanómetro digital para enviarlos a un microcontrolador.



Utilizar un microcontrolador como interfaz entre los dispositivos de medición de signos vitales y una PC por medio del puerto USB.



Diseñar una aplicación en Microsoft© Visual Basic 6.0 para procesar y así poder priorizar de manera adecuada la atención médica en base a los signos vitales tomados.

v

CAPÍTULO 1 ESTADO DEL ARTE

1.1 Concepto y aspectos más significativos del triage estructurado de urgencias El triage, entendido como proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia/gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de urgencias, y es que hace que en una situación de saturación del servicio o de disminución de recursos, los pacientes más urgentes sean tratados primero, es imprescindible siempre que la demanda exceda la capacidad resolutiva del servicio, siendo aconsejable que se mantenga las 24 horas del día. En un servicio de urgencias con un sistema de triage estructurado se ha de establecer una dinámica de grupo, de manera que todo el mundo crea en el proceso de clasificación, respete el criterio del profesional que la realiza y que éste cuente con el total soporte de la jerarquía del servicio. El triage, como centro de la organización de la asistencia en el servicio, mejora el pronóstico general de los pacientes, nos ha de indicar cuándo ha de ser tratado un paciente y que es lo que el paciente necesita, es una de las claves de la eficiencia y efectividad clínica del servicio y ha de tener capacidad para predecir el destino y las necesidades de recursos de los pacientes. El modelo de triage permite clasificar a los pacientes basándose en el grado de urgencia/gravedad, debe ser dinámico, fácil de entender y rápido de aplicar, ha de estar estandarizado o normalizado y tener un alto nivel de concordancia inter observador. También definirá fácilmente la ubicación más adecuada para el paciente en el servicio, será predictivo de su evolución clínica, permitirá la investigación clínica y el desarrollo de todo el servicio de urgencias, aportará información sobre la intensidad del servicio que se le ha de dar, midiendo la necesidad de consumo de recursos. El triage estructurado aporta una información valiosa respecto a la casuística del servicio de urgencias donde se aplica, permitiendo la comparación entre servicios. En resumen, las funciones del triage son: 1.- Identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital, mediante un sistema estandarizado o normalizado de clasificación. 2.- Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la urgencia de la condición clínica del paciente. 3.- Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes que no presentan condiciones de riesgo vital. 4.- Determinar el área más adecuada para tratar un paciente que se presenta en el servicio de urgencias. 5.-Dar información sobre cuáles son las necesidades de exploraciones diagnósticas preliminares. 6.- Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable. 7.- Disminuir la congestión del servicio, mejorando el flujo de pacientes dentro del servicio. 8.- Dar información que ayude a definir la complejidad del servicio.

7

El profesional o profesionales que realicen la clasificación de los pacientes en un servicio de urgencias con triage estructurado han de tener una buena capacidad de comunicación, han de ser empáticos, tener tacto, paciencia, capacidad de comprensión y discreción. Han de tener capacidad organizativa y resolutiva en situaciones difíciles. Han de ser capaces de reconocer a los pacientes realmente enfermos mediante la correcta aplicación de una escala de triage normalizada. Dado que en las modernas escalas de triage de 5 categorías no se establecen diagnósticos médicos, y que todas ellas han demostrado un buen índice de concordancia inter observador, en todos los países donde se aplican esta función recae en enfermería. La enfermera de triage ha de tener acceso rápido o estar en contacto con el área de recepción administrativa del servicio y con el área de espera de los pacientes. Ha de recibir a los pacientes y sus familiares de una forma cálida y empática, en un ambiente seguro, íntimo, privado y con la máxima confidencialidad. Ha de conocer perfectamente la escala aplicada, realizar una rápida evaluación clínica, recogiendo los datos expresados por el paciente y dirigiendo la entrevista, cuando sea necesario, para objetivar al máximo el motivo clínico de consulta y la situación fisiológica del paciente (de forma subjetiva o, siempre que sea posible, mediante monitorización de las constantes vitales), y documentar dicha valoración. El registro del triage tiene como funciones básicas asignar un nivel de priorización (del I al V) a un paciente con un motivo clínico de consulta determinado. Una vez ordenados los pacientes en grupos de prioridad en función de la escala utilizada, son también funciones de la enfermera de triage, acompañar a los pacientes a la zona donde serán atendidos, dar la información registrada al equipo médico encargado del proceso diagnóstico y terapéutico, mantener a los pacientes y a sus familiares informados, reevaluar periódicamente a los pacientes del área de espera e instruir a los pacientes y sus familias para que notifiquen a la enfermera de triage cualquier cambio en la situación clínica. La enfermera de triage ha de tener control visual de todo lo que pasa en el área de espera y de admisión de pacientes. 1.2 Hacia un modelo de Triage de Urgencias y Emergencias Estructurado El proceso de clasificación de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias hospitalarios y extra hospitalarios, o triage de urgencias y emergencias, conocido en el mundo anglosajón como "emergency triage", ha sido, y está siendo, objeto de una profunda revisión en los últimos años. Efectivamente, desde que a mediados de los años noventa, empezaron a aparecer trabajos que ponían en duda la validez de los sistemas de triage de 3 y 4 categorías desarrollados en los sesentas; en los que se clasificaba a los pacientes en emergente, urgente y no urgente; diferentes sociedades científicas de la Medicina de Urgencias y Emergencias se han esforzado en establecer escalas de triage más o menos universalizadas en sus respectivos países, que tienen en común basarse en 5 niveles de priorización, y que tienen como objetivo poder ser aplicadas de forma segura, dentro de modelos de triage estructurado.

8

El concepto de triage estructurado hace referencia a la disponibilidad de una escala de clasificación válida, útil y reproducible, de una estructura física, estructuración profesional y tecnológica en los servicios de urgencias, que permitan realizar la clasificación de los pacientes en base a su grado de urgencia según un modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable. El triage o clasificación de los pacientes en los servicios de urgencias y emergencias es un proceso sanitario fundamental de la asistencia, que se ha de realizar en un ambiente adecuado, y ha de ser llevado a cabo por profesionales calificados y entrenados. El proceso de triage lleva implícita la clasificación de los pacientes en diferentes niveles de urgencia o priorización de la asistencia. La clasificación de los pacientes se ha de hacer en un tiempo corto, de forma ágil y efectiva, para que el proceso no pierda su razón primaria de ser, que es garantizar la seguridad de los pacientes que esperan para ser atendidos por el médico. Los pacientes más urgentes serán asistidos primero, y el resto serán reevaluados de forma continua hasta poder ser atendidos por el equipo médico. En un modelo de triage estructurado, el grado de urgencia, entendido este como aquella situación clínica con capacidad para generar deterioro o peligro para la salud y la vida del paciente, en función del tiempo transcurrido entre su aparición y la instauración de un tratamiento efectivo, será el que condicione la respuesta asistencial y la adecuación de recursos necesarios para solucionarla. En general, serán los procesos clínicos más agudos y más graves, y que se presentan con características de mayor severidad, los que generen un mayor grado de urgencia, viniendo marcada la bondad del sistema de triage, al menos en parte, por la correlación entre la capacidad de detectar la urgencia y la medida de la gravedad del paciente. La estructuración del triage conlleva mecanismos de control continuo de todo lo que pasa dentro del servicio de urgencias y en las áreas de espera, pues son funciones inherentes al proceso de clasificación: la ubicación de los pacientes clasificados, el control de tiempos de espera, el control de salas y espacios; así como, indirectamente, la gestión de la actividad de los diferentes equipos asistenciales. El triage se convierte así en un instrumento de ayuda valioso de la gestión de asistencia del servicio de urgencias, colaborando en la eficiencia del servicio y aportando un orden justo en la asistencia, basado en la urgencia/gravedad de los pacientes. Al margen de disminuir el riesgo de los pacientes, el triage estructurado aumenta la satisfacción de los usuarios y de los profesionales, racionaliza el consumo de recursos, colaborando en la mejora de la calidad global del servicio. El triage estructurado se ha de hacer tanto en situaciones de colapso como en ausencia de saturación del servicio, y su funcionamiento ha de ser monitorizado de forma continua mediante la evaluación de los indicadores de calidad o de funcionamiento del triage.

9

1.3 Sistemas de Triage de 5 Categorías o Niveles de Priorización 1.3.1 Escala Nacional de Triage (NTS) para los servicios de urgencias australianos La Escala Nacional de Triage para los servicios de urgencias australianos (National Triage Scale for Australian Emergency Departments), que nació de la evolución de una escala previa de 5 niveles, la Escala de Ipswich. Planteada en 1993 por el Colegio Australiano de Medicina de Emergencias, es la primera escala con ambición de universalización basada en 5 niveles de priorización: Nivel 1Resucitación, Nivel 2-Emergencia, Nivel 3-Urgente, Nivel 4-Semi-urgente, Nivel 5No urgente. En el año 2000, la NTS fue revisada y recomendada como Escala Australiana de Triage (Australasian Triage Scale: ATS). Tras la implantación de la NTS, y claramente influenciadas por ésta, en diferentes países se han ido desarrollando sistemas ó modelos de triage estructurado que han adaptado sus características, y que han tenido como objetivo la implantación del modelo o sistema, como modelo de triage de urgencias universal en sus respectivos territorios. 1.3.2 Escala canadiense de triage y gravedad para los servicios de urgencias (CTAS) La Escala canadiense de triage y gravedad para los servicios de urgencias (Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale) introducida por la Asociación canadiense de médicos de urgencias (CAEP) en 1995, utilizando la NTS como referente, y con los siguientes niveles de urgencia: Nivel I-Resucitación, Nivel II-Emergencia, Nivel III-Urgente, Nivel IV-Menos urgente, Nivel V-No urgente. 1.3.3 Sistema de triage de Manchester (MTS) El Sistema de triage de Manchester (Manchester Triage System) introducido por el Grupo de triage de Manchester en 1996, utilizando también la NTS como referente. 1.3.4 Índice de gravedad de urgencias (ESI) El Índice de gravedad de urgencias (Emergency Severity Index) desarrollado por el Grupo de trabajo del ESI en los EEUU en 1999, utilizando el MTS como referente.

10

1.3.5 Modelo Andorrano de Triage (MAT) El Modelo Andorrano de triage (MAT) se basa en el principio de que el sistema de triage de un servicio de urgencias y emergencias, se ha de constituir en un elemento fundamental de ayuda a la gestión clínica del servicio, al disponer de una escala de triage de 5 niveles de priorización, útil, válida y reproducible, de una informatización completa y de un sistema de control de calidad del proceso, dentro de un modelo de mejora continua de la calidad (CQI) y de calidad total (TQ). En base a este principio, se inició, en junio de 2000, el desarrollo del MAT, dentro del Plan Estratégico de Calidad del Servicio de Urgencias del Hospital Nuestra Señora de Meritxell 2001-2002. El MAT nace y evoluciona de forma paralela a la implantación del nuevo sistema de triage del Servicio de Urgencias del Hospital Nuestra Señora de Meritxell, basado en la Escala canadiense de triage y urgencia para los Servicios de Urgencias (CTAS). Para la consecución de los objetivos marcados, el MAT cuenta con una guía de implementación y tres programas informáticos: 1. El programa de gestión del triage, integrado por: 1.1. Un aplicativo de registro del triage. 1.2. Un aplicativo de registro de reevaluaciones. 1.3. Un aplicativo de control de pacientes dentro y fuera del servicio (charting). 2. El programa de ayuda al triage (web_e-PAT, ver Fig. 1.1). 3. El programa de control de calidad. Este conjunto de programas informáticos se imbrica con una estación clínica de trabajo de urgencias o historia clínica electrónica. La guía de implementación contempla: 1. La estandarización de motivos de consulta de urgencias. 2. La estandarización de indicadores de calidad del triage. 3. La definición del conjunto mínimo básico de datos asistenciales de urgencias (CMBDU). 4. Una guía clínica de abordaje del dolor en el triage. 5. Un sistema de análisis de la casuística (case-mix). 6. Una guía de aplicación de la comparación con estándares (Benchmarking) dentro de un modelo CQI y TQ. 7. Las bases para la estructuración física, tecnológica y profesional de los servicios de urgencias donde se implemente el MAT. 8. Un programa de formación en triage en base al MAT y de formación continuada. 11

El MAT se completa con su aplicación al campo del triage de emergencias y urgencias extra hospitalarias y al de la urgencia pediátrica.

Figura 1.1 Pantalla final del sistema web_e-PAT

1.3.6 Sistema Español de Triage (SET) La Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) ha creado el primer sistema de triage propiamente hispano basado en el MAT. Se trata del Sistema Español de Triage (SET) por el que los pacientes que acuden a los centros de urgencias son clasificados en función, precisamente, del grado de urgencia con el que deben ser atendidos. La intención de la SEMES es presentar su sistema al Ministerio de Sanidad y a las consejerías del ramo de las comunidades para su implantación en los centros sanitarios. El triage es un proceso de valoración clínica preliminar que clasifica a los pacientes por la urgencia con que deben ser atendidos antes de la valoración diagnóstica y terapéutica. El triage valora síntomas y signos, y dispone de un SET estructurado es un indicador de calidad en la relación riesgo-eficiencia que protege a los pacientes más graves, optimiza recursos, descongestiona las urgencias y mejora la atención a los pacientes en estos servicios de urgencias y emergencias. El SET tiene como objetivo evitar fallos que provocan daños irreversibles en pacientes mal clasificados según la gravedad. Para ello, añade un nivel más de clasificación, hasta cinco, en relación con otros modelos. El nivel 1 es para casos más graves, de resucitación e intervención inmediata; el 2, para casos muy graves que precisan intervención en menos de 10 minutos; el 3, urgentes, hasta media hora; el 4, medio urgentes, 1 hora; y el 5, no urgentes, hasta 2 horas. Otros aspectos a destacar del SET es que es el primero que se realiza en lengua española, mientras que los anteriores eran traducción de otros modelos americanos o europeos; que está estructurado e informatizado; que debe ser aplicado por personal sanitario formado, bien de enfermería o medicina; y que recoge la reevaluación del paciente, una vez concluido el tiempo del nivel en el que se clasifico en un primer momento.

12

1.4 Sistema de Triage en México La Norma Oficial Mexicana (NOM) 206 SSA 1 – 2002, la cual establece los criterios de funcionamiento y atención de los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica, dicta que se debe otorgar atención médica al usuario que lo solicite de manera expedita, eficiente y eficaz con el manejo que las condiciones del caso requiera, refiriendo que los pacientes no deberán permanecer en los servicios de urgencias más de 12 horas por causas atribuibles a atención médica, estableciendo en ese lapso el manejo y diagnóstico inicial así como el pronóstico para determinar de acuerdo al caso si el paciente debe ser enviado a su domicilio, ingresado a hospitalización, derivado a la consulta externa o trasladado a otra unidad de mayor capacidad resolutiva. (NOM) El sistema tradicional de atención en los servicios de urgencias establece que los pacientes demandan atención se manejen en dos divergentes; los pacientes graves se ingresaran de forma inmediata al área de observación o de choque, mientras que el resto de los pacientes deberá pasar a registrarse y esperar en una sala la atención medica. En algunas Unidades Hospitalarias el primer contacto del paciente es con una persona del área médica, quien realiza un Triage para la priorización de la atención, este proceso se lleva a cabo de manera manual utilizando instrumentos de medición analógicos en la mayoría de los casos; para medir la tensión arterial se utiliza un esfigmomanómetro aneroide o mercurial, un estetoscopio y un manguito en la parte superior del brazo del paciente, la medición de la frecuencia respiratoria es tomada colocando la mano sobre el pecho del paciente contando el número de veces que este respira, la temperatura se mide con termómetros de mercurio con bulbo regularmente se toma la temperatura axilar o rectal y la medición de la Frecuencia cardiaca o pulso se toma colocando los dedos índice y medio sobre la parte anterior de la muñeca presionando firmemente con los dedos extendidos hasta sentir el pulso. 1.4.1 Sistema Triage MX Es un sistema mexicano que se encuentra en desarrollo desde hace 4 años por un grupo de médicos pertenecientes a la Asociación Mexicana de Medicina de Urgencias, cuyos fundamentos cuentan con validación científica para clasificar a los pacientes que acuden a los servicios de urgencias, funcionando como un discriminador, priorizando así la atención médica de acuerdo al estado de gravedad del paciente. Lo anterior se realiza a través de la realización de un cuestionario en el que se incluye una pequeña ficha de identificación del paciente, seguida de sencillas y breves preguntas dirigidas por un médico que junto con la toma de signos vitales permite clasificar al paciente en base al triage de V niveles, la realización de dicho cuestionario toma alrededor de 3 minutos.

13

CAPÍTULO 2 MARCO TEÓRICO

TRIAGE, SIGNOS VITALES Y SUS EQUIPOS DE MEDICIÓN 2.1 Concepto de la palabra triage La palabra "triage" proviene del vocablo francés "trier" cuyo significado es clasificación o selección y se utilizaba básicamente para el área agrícola 1; pero posteriormente se le dio uso en la terminología médica para describir al proceso de selección y clasificación de los pacientes según su estado urgencia/gravedad, siendo esta palabra hoy aceptada a nivel mundial. Actualmente se puede definir al triage como un sistema que se basa en datos clínicos y signos vitales, como discriminadores, para asignar un grado de urgencia y de esta manera determinar la prioridad de atención para atender primero a los pacientes con enfermedad más grave o más urgente. 3 2.2 Antecedentes Históricos del triage La utilización del término triage surge en las guerras napoleónicas, básicamente en la de Speyer en 1867, en donde el barón Dominique Jean Larrey (Ver Fig. 2.1), jefe médico de las tropas, recibe del Emperador Napoleón Bonaparte una orden simple, pero controvertida: "Los soldados que no tengan capacidad de recuperarse, deben dejarse en el frente de batalla, sólo deben llevarse al hospital aquellos que puedan restablecerse". 1

Figura 2.1 Barón Dominique Jean Larrey.

El Triage se aplicó nuevamente en la primera y segunda Guerra Mundial. Con estos antecedentes se realizó una revisión de la bibliografía mundial acerca del triage en el servicio de urgencias por lo que se encontró que el sistema con mayores controles, confiabilidad, reproducibilidad y validación estadística es el sistema de triage de cinco niveles. 2

15

2.3 Tipos de triage 2.3.1 Triage de campo Se realiza en la propia escena de la emergencia (desastres naturales, incendios, etc.), en el lugar designado para este fin por el responsable del sistema de comando en incidentes. En este puesto de triage, un técnico en urgencias médicas de nivel avanzado, seleccionará y clasificará a los pacientes, efectuando el etiquetado de cada uno, de acuerdo al código internacional de colores (Ver Tabla 2.1). 1 Tabla 2.1 Código Internacional de Colores

1

2.3.2 Triage para servicios de urgencias Este tipo de triage necesita que se destine un área previa a la entrada de urgencias para regular el flujo de pacientes. El responsable del triage en este sitio debe ser un médico ampliamente capacitado y con experiencia en el manejo masivo de víctimas. En esta etapa, además de priorizar las lesiones, se debe decidir a qué área hospitalaria se destina al paciente; quirófano, terapia intensiva, observación, etc. 1 Sistema de triage de 3 y 4 niveles En los sesentas se desarrolló en EEUU un sistema de clasificación de 3 niveles (emergente, urgente y no urgente) 4, pero a finales de siglo en 1995 fue superado por un nuevo sistema de 4 categorías que clasifica en crisis, emergencia, urgencia y no urgente. 9, 10 Estos sistemas no han conseguido un grado de evidencia científica suficiente respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad como para ser considerados estándares del triage estructurado. 4

16

Sistema de triage estructurado de 5 niveles La creación de un triage estructurado permite tener índices de calidad, por ejemplo: el tiempo de espera para ser atendido en el consultorio de triage, tiempo de duración de la clasificación ―tiempo de duración en triage‖ y otro índice medible es la proporción de pacientes que dejan el hospital sin ser atendidos por un médico. Las diferentes escalas tienen una categoría asignada para cada nivel de triage (Ver Tabla 2.2). 2 Tabla 2.2 Clasificación del sistema de triage de 5 niveles

NIVEL I

NIVEL II

NIVEL III NIVEL IV

Situaciones que requieren resucitación, con riesgo vital inmediato o inminente de deterioro. Situaciones con riesgo inminente para la vida. El estado del paciente es serio y de no ser tratado en los siguientes 15 minutos puede haber disfunción orgánica o riesgo para la vida. Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo vital potencial en los próximos 30 minutos. Estos pacientes son menos graves y pueden esperar un tiempo de atención menor o igual a una hora. Por lo general, los pacientes necesitan una terapéutica

NIVEL V

2

exploración

diagnóstica

o

Son situaciones menos urgentes o no urgentes, a veces son problemas clínicoadministrativos que no requieren ninguna exploración diagnóstica o terapéutica, esto permite que la espera sea incluso hasta 4 horas.

17

2.4 El Triage en el Servicio de Urgencias 2.4.1 Estructura Actual del Servicio de Urgencias sin Triage En la actualidad no se lleva a cabo un sistema de triage en todos los servicios de urgencias, por lo que no se clasifica de primera instancia a los pacientes de acuerdo a su estado clínico, sino que se otorga la atención medica en el orden en que arriban los pacientes a solicitarla, sólo los pacientes evidentemente graves pasan directamente a las áreas de choque u observación para su atención inmediata. (Ver Fig. 2.2)

Figura 2.2 Diagrama de flujo del Modelo Actual del Servicio de urgencias sin Triage

18

5

2.4.2 Estructura de un Servicio de Urgencias con Triage estructurado de 5 niveles En la Figura 2.3 se presenta la aplicación del sistema de triage en el que los pacientes, tendrán contacto desde su arribo al servicio de urgencias con un medico, en donde se priorizará la atención del paciente según la gravedad mediante una primera valoración, rápida, exhaustiva y rigurosa basada en protocolos ya establecidos, y en la evaluación de los signos vitales objetivos en el paciente que deben ser medidos de manera rápida, concisa y precisa. 8 Con el triage se realiza un filtro para asegurar que las enfermedades no urgentes no interfieran con las de verdadera urgencia, por lo tanto, el objetivo del triage no es el diagnóstico, si no priorizar el grado de urgencia, ubicar al paciente en el lugar que le corresponda y en las condiciones adecuadas. 8 además de la tranquilidad que ofrece al paciente y a la familia entrar en contacto con un representante del equipo de salud que le explique sobre su condición clínica. 9 ―Un triage bien realizado, es la clave de la unidad de urgencias‖

8

Figura 2.3 Diagrama de flujo de un Servicio de urgencias con Triage estructurado de 5 niveles

19

5

2.5 Los Signos Vitales Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones) al momento de realizar el Triage. Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados; los signos vitales significativamente anormales son indicadores de amenaza a la vida. La combinación del motivo de la consulta y los signos vitales pueden cambiar la prioridad con la que debe ser iniciado el tratamiento. 9 Los cuatros principales signos vitales son: 1. Tensión (presión) arterial. 2. Frecuencia cardiaca. 3. Frecuencia respiratoria. 4. Temperatura corporal. 2.5.1 Tensión Arterial (TA) Es la medida de la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales en su impulso a través de las arterias. Debido a que el bombeo cardiaco es pulsátil, existen dos tipos de medidas de presión: la presión sistólica, que es la presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos, es decir, la presión máxima; y la presión diastólica, que es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan; ésta es la presión mínima. 6 2.5.1.1 Cifras normales de Tensión Arterial En la tabla 2.3 se presentan los valores normales de presión arterial por grupo de edad. Tabla 2.3 Cifras normales de Tensión Arterial. EDAD Lactante 2 años 8 años 12 años Adulto

PRESIÓN SISTÓLICA (mmHg) 60 - 90 78 - 112 85 - 114 95 - 135 100 - 140

20

6

PRESIÓN DIASTÓLICA (mmHg) 30 - 62 48 – 78 52 – 85 58 – 88 60 - 90

2.5.1.2 Recomendaciones para una adecuada medición de la Tensión Arterial  El brazo y el antebrazo deben estar desnudos, o por lo menos, las prendas de vestir no deben ejercer compresión inadecuada. 6  El tamaño del manguito debe escogerse de acuerdo con el diámetro del brazo (Ver Tabla 2.4). La desigualdad relativa entre el tamaño del brazo y el manguito puede ser causa de error en la medición. 6 Tabla 2.4 Tamaño de los manguitos de presión sanguínea colocados en la parte superior del brazo. EDAD Recién Nacido Lactante Niño Adulto estándar Adulto, brazo grande

ANCHO (cm) 2.5 - 4 6-8 9 - 10 12 - 13 15.5

21

LONGITUD (cm) 5 – 10 12 – 13.5 17 – 22.5 22 – 23.5 30

6

2.5.1.3 Descripción general de Esfigmomanómetro Es un equipo auxiliar de diagnóstico empleado para la medición no invasiva o indirecta de la presión arterial. 7 Su funcionamiento básicamente en la práctica, es colocar el brazalete o el manguito neumático en la parte superior del brazo e insuflarlo a una presión superior a la presión sanguínea sistólica en la arteria braquial. El brazalete obstruye el flujo sanguíneo en la parte inferior del brazo. La presión en el brazalete es liberada gradualmente a través de la válvula de alivio de la bomba de insuflación. Cuando la presión del brazalete es inferior a la presión arterial sistólica de la sangre empieza a fluir a través del segmento parcialmente comprimido de la arteria braquial, produciendo turbulencia y vibraciones en los vasos produciéndose así los sonidos arteriales, conocidos como sonidos de Korotkoff (Ver Fig. 2.4); 7

Figura 2.4 Principio de funcionamiento de un esfigmomanómetro

22

Tipos de Esfigmomanómetros Con el uso de estos instrumentos se puede medir la presión o tensión arterial de manera indirecta, ya que se comprime externamente a la arteria y a los tejidos adyacentes y se supone que la presión necesaria para ocluir la arteria, es igual a la que hay dentro de ella. Se dividen en tres tipos de tecnologías. 7 Esfigmomanómetro mercurial Es el más exacto y confiable de los esfigmomanómetros. Sin embargo, se sugiere retirar este tipo de equipos del uso hospitalario debido al riesgo que implican (ya que el mercurio es un material altamente tóxico y se puede tener contacto directo con el si se llega a romper el tubo que contiene al mercurio). El indicador de presión de estos dispositivos consta de un armazón que protege a una columna graduada la cual contiene al mercurio. Requieren del uso de un estetoscopio para realizar la medición de la presión arterial. 7 El esfigmomanómetro está constituido por las siguientes partes (Ver Fig. 2.5): •

Manómetro de mercurio o aneroide, para medir la presión de aire aplicada.

•

Brazalete estándar para adulto con bolsa inflable: Su anchura multiplicada por 2,5 debe ser igual a la circunferencia del brazo del paciente. Si es muy ancho, la presión es subestimada y si es muy estrecho (particularmente en obesos), será sobreestimada.

•

Bomba de caucho que infla la bolsa dentro del brazalete con aire.

•

Tubo conector, que une la bomba con la bolsa y el manómetro.

Figura 2.5 Esfigmomanómetro Mercurial

23

Esfigmomanómetro aneroide Este dispositivo tiene las mismas características del mercurial pero en lugar de un manómetro de mercurio utiliza un mecanismo aneroide, lo que lo hace más ligero y transportable (Ver Fig. 2.6). Debido a que los manómetros aneroides son dispositivos con un mecanismo a base de resortes, requieren de una constante revisión de la calibración ya que con el uso y desgaste del mecanismo puede dar como resultado una lectura incorrecta. 7

Figura 2.6 Esfigmomanómetro aneroide

Esfigmomanómetro electrónico Pueden ser semi-automáticos o automáticos, ambos incluyen un sensor de presión y una pantalla digital (Ver Fig. 2.7). La diferencia radica en que los semiautomáticos tienen una bomba de insuflación manual y los automáticos contienen una bomba eléctrica para llenar de aire el brazalete automáticamente. Ambos dejan salir el aire en forma automática y despliegan los valores de presión sistólica y diastólica. Pueden también mostrar los valores de frecuencia cardiaca y tener la función de guardar lecturas anteriores. Dentro de esta categoría podemos encontrar los de muñeca, de dedo y de ciclado automático, pueden ser dispositivos independientes o estar incluidos dentro de los monitores de signos vitales, fijos o portátiles. 7 Así como existen diferentes tipos de esfigmomanómetros, también existen diferentes tamaños de brazaletes, desde los usados para niños recién-nacidos, los de tamaño "estándar" para adultos, los apropiados para miembros inferiores y los de tamaño para pacientes obesos. Su anchura multiplicada por 2,5 debe ser igual a la circunferencia del brazo del paciente

24

Figura 2.7 Esfigmomanómetro electrónico

2.5.1.4 Técnica para la medición de la presión o tensión arterial. Aunque podemos realizar mediciones de dicho signo con el (la) paciente sentado 13 , acostado 13 o de pie y tanto en los miembros superiores como en los miembros inferiores, dependiendo de la situación clínica, por lo general, para el control en casa, sólo pedimos mediciones en miembros superiores (preferiblemente brazo o muñeca) con el (la) paciente sentado 13 o acostado 13 boca arriba. Con el brazo completamente descubierto, se rodea con el brazalete del equipo, el cual deberá estar completamente vacío de aire, de tal manera que su borde inferior quede por lo menos 2,5 cm por encima del pliegue del codo y teniendo el cuidado que la parte inflable del brazalete, quede sobre el área por donde pasa la arteria braquial (por el lado interno del pliegue del codo). Se busca el pulso de la arteria braquial y mientras se palpa dicho pulso, se infla el brazalete entre 30 a 50 mm de mercurio (mmHg) por encima de la cifra donde desaparece el pulso en dicha arteria. A continuación se coloca la campana del estetoscopio donde previamente se sentía el pulso y se comienza a desinflar progresiva y lentamente el brazalete, entre 3 y 5 mm por segundo, observando con atención qué cifra de presión indica el equipo cuando aparece unos ruidos pulsátiles o Ruidos de Korotkoff, (Tensión SISTÓLICA o MÁXIMA), que gradualmente aumentan de tono e intensidad y se modifican progresivamente hasta desaparecer (Tensión DIASTÓLICA o MÍNIMA). Por lo tanto, la tensión arterial debe ser descrita con DOS CIFRAS: La primera que representa la Tensión SISTÓLICA y la segunda que representa la Tensión DIASTÓLICA, separadas por una línea diagonal entre ellas ( / ), en milímetros de mercurio, que es la unidad de medida en que trabajan todos estos dispositivos. Con los tensiómetros digitales, el paciente sólo debe preocuparse por colocar bien el brazalete, de acuerdo a las recomendaciones del fabricante, que en general cumplen los parámetros descritos anteriormente y de sentarse cómodamente en un mueble con respaldo y con apoya brazo, de manera que el brazo donde se coloque el brazalete, quede completamente relajado durante el procedimiento. 25

Con los automáticos el paciente sólo tiene que oprimir un botón y el aparato realiza todo el procedimiento, con un margen de certeza bastante aproximado con respecto a los de mercurio, siempre y cuando el equipo se mantenga en buenas condiciones y el paciente no mueva el brazo durante la determinación de la tensión arterial. 2.5.2 Frecuencia cardiaca o pulso arterial Es la onda pulsátil de la sangre, originada en la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que resulta en la expansión y contracción regular del calibre de las arterias, esta onda pulsátil representa la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contracción ventricular y la capacidad de las arterias de contraerse y dilatarse. 6 La velocidad del pulso es decir el número de latidos por minuto corresponde a la frecuencia cardiaca. 6 2.5.2.1 Técnicas de medición de Frecuencia Cardiaca Técnica de medición manual El pulso periférico puede palparse en cualquier zona donde una arteria superficial pueda ser fácilmente comprimida contra una superficie ósea. 6 Es factible de medición en: la parte posterior de las rodillas, la ingle, el cuello, la muñeca, la sien, la parte alta o la cara interna del pie; ya que en estas áreas una arteria pasa cerca de la piel 14,15 Para medir el pulso en la muñeca (Ver Fig. 2.8), se colocan los dedos índice y medio sobre la parte anterior de la muñeca opuesta debajo de la base del pulgar, se presiona firmemente con los dedos extendidos hasta sentir el pulso, que corresponde a la arteria radial 14,15

Figura 2.8 Pulso radial

Una vez que se encuentra el pulso, se cuentan los latidos durante un minuto completo 14,15

26

Técnica de medición electrónica Los esfigmomanómetros electrónicos tienen la capacidad de emitir cuantitativamente la medición de la frecuencia cardiaca; rigiéndose en las normas relacionadas con equipos y procedimientos mencionados en la tabla 2.5 relacionados con esfigmomanómetros. 2.5.2.2 Cifras normales de Tensión Arterial La frecuencia cardiaca varía con la edad, sexo, actividad física, estado emocional, fiebre, medicamentos, hemorragias, etc. 6 Tabla 2.5 Cifras normales de frecuencia cardiaca. EDAD Recién nacido Lactante menor Lactante mayor Niños de 2 a 4 años Niños de 6 a 8 años Adulto

6

NÚMERO DE LATIDOS POR MINUTO 120 – 170 por minuto 120 – 160 por minuto 110 – 130 por minuto 100 – 120 por minuto 100 – 115 por minuto 60 – 80 por minuto

2.5.3 Frecuencia respiratoria La respiración es el proceso mediante el cual se toma oxígeno del aire ambiente y se expulsa el dióxido de carbono del organismo. La respiración consta de dos fases, una activa (inspiración) y una pasiva (espiración), en la primera participan el músculo diafragma y los músculos intercostales, mientras la segunda depende de la elasticidad pulmonar. La ventilación es el procedimiento mecánico de la movilización de aire entre el interior y el exterior de los pulmones para introducir oxígeno a los alveolos (unidad funcional del pulmón) y expeler dióxido de carbono. La ventilación se ve afectada por las características de la pared torácica, la cavidad torácica y las vías aéreas superiores e inferiores. 6 (Ver Fig. 2.9)

27

Figura 2.9 Mecánica respiratoria

La frecuencia respiratoria es la velocidad a la que respira una persona

16

2.5.3.1 Técnica de medición de frecuencia respiratoria La frecuencia respiratoria se mide contando el número de veces que se eleva el pecho en un minuto completo 16,17; esto puede realizarse a simple vista o colocando la mano sobre el tórax del paciente 17; el mejor momento de realizar la medición es con el paciente descansando y sin que se percate del procedimiento.16 En la actualidad los equipos que miden la frecuencia respiratoria se encuentran en las unidades de cuidados intensivos y en los equipos de anestesia; se tratan de monitores fijos que miden además otros parámetros 18

28

2.5.3.2 Cifras normales de la frecuencia respiratoria La frecuencia respiratoria puede modificarse por situaciones de estrés, incremento de la temperatura corporal, ascenso a grandes alturas, la edad o el uso de medicamentos 6, e incluso la misma persona es capaz de modificar su frecuencia si se percata que ésta está siendo medida. 16 (Ver Tabla 2.6) Tabla 2.6 Cifras normales de frecuencia respiratoria. EDAD Recién nacido Lactante menor Lactante mayor Niños de 2 a 4 años Niños de 6 a 8 años Adulto

6

RESPIRACIONES POR MINUTO 30 – 80 20 – 40 20 – 30 20 – 30 20 – 25 15 – 20

2.5.4 Temperatura corporal Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. 6

2.5.4.1 Técnica de medición de temperatura corporal. Para la medición de la temperatura corporal se pueden utilizar: a) Termómetros de mercurio con bulbo, que está formado por un capilar de vidrio de diámetro uniforme comunicado por su extremo con una ampolla llena de mercurio. El conjunto está sellado, y cuando la temperatura aumenta, el mercurio se dilata y asciende por el capilar 18,19 Los sitios para la obtención de la temperatura mediante estos termómetros son: sublingual, rectal y axilar. Las mediciones oral y axilar exigen espera un periodo aproximado de cinco minutos para obtener un resultado confiable. Se debe tomar en cuenta que la temperatura rectal tiende a ser 0.5 a 0.7 °C mayor que la temperatura sublingual y la temperatura axilar tiende a ser 0.5 °C menor que la temperatura sublingual 6. b) Termómetros de tira plástica, cambian de color para indicar la temperatura y es el método menos preciso. Se coloca la cinta o tira plástica en la frente y se lee después de un minuto, mientras está puesta allí. También hay disponibilidad de estos termómetros para tomar la temperatura en la boca 18,19 . c) Termómetros electrónicos, son fáciles de usar, miden la temperatura corporal de forma rápida y precisa en la boca, oído o en la axila; inclusive existen termómetros por infrarrojos que hacen posible la medición sin contacto. 18,19 29

2.5.4.2 Cifras normales de la temperatura corporal Los factores que pueden variar la temperatura corporal son: la edad, el ejercicio, el estado hormonal, el medio ambiente y el estrés. (Ver Tabla 2.7) Tabla 2.7 Cifras normales de temperatura corporal. EDAD Recién nacido Lactante Niños de 2 a 8 años Adulto

6

GRADOS CENTÍGRADOS (°C) 36.1 – 37.7 36 - 37.2 36 - 37 36 - 37

2.6 Estadística de error en la técnica de medición de los Signo Vitales En el Hospital General Regional N° 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social, en Culiacán, Sinaloa se aplicó una evaluación a la técnica de medición de signos vitales al personal de enfermería dicha evaluación se realizó a través de guías de verificación, utilizando las siguientes categorías: correcto cuando la enfermera cumplió con 80 a 100% de los criterios de evaluación de la técnica de temperatura, pulso, respiración y tensión arterial. Incorrecta cuando la enfermera cumplió =0 & sys=220

No Si Pone en color rojo el resultado triage, así como la caja de texto dia

dia>=0 & dia=120

No Si resp>=1 & resp=41

5 No pulso>=0 & pulso=190

No temp>=0 & temp=3 & glas=50 & sys=180 & sys=41 & dia=110 & dia=31 & resp=41 & pulso=140 & pulso=30 & temp=41.6

Si

No Si glas>=9 & glas=70 & sys=150 & sys=50 & dia=90 & dia=11 & resp=21 & resp=55 & pulso=100 & pulso=33 & temp=39 & temp=13 &glas=129 & sys=80 & dia=90 & pulso=37.5 & temp=36 & temp