BLOQUEOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Dr. M.A. Mendiola Dr. X. Sala-Blanch Dr. Jose L. Aguilar

Anatomía del Plexo Braquial El plexo braquial está formado por las anastomosis que intercambian entre sí las ramas anteriores del V, VI, VII, VIII nervios cervicales y el I nervio torácico. En la mayoría de los individuos se encuentra la siguiente disposición: el V nervio cervical se una al VI y forma el tronco primario superior; el VII ramo cervical constituye por sí solo el tronco primario medio; el VIII cervical se une al I torácico y forma el tronco primario inferior. Cerca de la clavícula cada uno de los tres troncos primarios se divide a su vez en dos ramas, una anterior y otra posterior. Las ramas posteriores de los troncos primarios se funden en un único tronco nervioso y forman el tronco secundario posterior. Las ramas ventrales de los troncos primarios superior y medio se unen para formar el tronco secundario lateral. La rama ventral del tronco primario anterior forma por sí solo el tronco secundario medial. El plexo braquial considerado en su conjunto tiene la forma de un triángulo cuya base corresponde a la columna vertebral y el vértice a la cavidad axilar. La clavícula cruza el plexo en la parte de delante y lo divide en tres partes: Porción supraclavicular: la porción supraclavicular está situada por delante del músculo escaleno posterior y superiormente a la arteria subclavia.

Porción clavicular: se encuentra por detrás de la clavícula y el músculo subclavio. Porción subclavicular: está cubierta por la fascia coracoclavicular, por el músculo pectoral menor, por el músculo pectoral mayor y la piel. En la parte superior, y en relación con la clavícula y el músculo subclavio, por detrás con las primeras dos costillas, con las digitaciones del músculo serrato mayor, y lateralmente con el tendón del músculo subescapular y la articulación del hombro. La arteria axilar está situada por delante del plexo, colocándose luego entre las dos raíces del nervio mediano, y, por último, se hace medial y posterior respecto a él.

El plexo braquial se anastomosa con el plexo cervical a través de una rama colocada entre el IV y el V nervio cervical, con los nervios dorsales o torácicos a través de una rama situada entre el I y el II nervio torácico y con el ortosimpático por medio de ramas comunicantes con los ganglios cervicales medio e inferior. El plexo braquial da ramas colaterales y ramas terminales.

8. Ramas Colaterales: Nervio del Pectoral Mayor: se origina de los segmentos medulares C5, C6, C7, C8, T1. Pasa por detrás de la arteria axilar e inerva los músculos pectorales mayor y menor. Nervio del Músculo Subclavio: se origina de C5, para el músculo homónimo. Nervio Dorsal de la Escápula: se origina del C4, C5, para los músculos romboide y elevador de la escápula. Nervio Torácico Largo: C5, C6, C7, para el músculo serrato anterior. Nervio Supraescapular: originado en C4, C5, C6, para los músculos supraespinoso y subespinoso. Nervio Subescapular Superior: su origen en C5, C6, para el músculo subescapular. Nervio Subescapular Inferior: C6, C7, para la parte inferior del músculo inferior del músculo subescapular. Nervio del Redondo Mayor: C6, para el músculo homónimo. Nervio Torácico Dorsal: C7, C8, para el músculo dorsal mayor. Nervio Axilar o circunflejo: C5, C6, que se origina del tronco secundario posterior, se coloca lateralmente y hacia abajo, hacia el margen axilar de la escápula, sale de la cavidad axilar por el cuadrilátero humerotricipital, y en compañía, de la arteria circunfleja humeral posterior (rama de la arteria axilar) rodea el cuello del húmero, bajo el deltoides. El nervio axilar inerva el músculo deltoides y el músculo redondo menor, enviando algunas ramificaciones articulares para la articulación escapulohumeral y el nervio cutáneo lateral del brazo para la piel de la parte superior y posterior del brazo. 9. Ramas Terminales del Plexo Braquial

El Nervio Cutáneo Medial del Brazo - Nervio Cutáneo Medial del Antebrazo Nervio Cubital: se originan del tronco secundario medial El Nervio Mediano: tiene su origen mediante dos raíces, una interna, que proviene del tronco secundario medial, y la otra lateral o externa, que proviene del tronco secundario lateral. El Nervio Músculocutáneo: se origina del tronco secundario lateral, y el nervio radial, que se origina del tronco secundario posterior. El Nervio Radial: se origina del tronco secundario posterior. Nervio Cutáneo Medial del Brazo: es un nervio sensitivo, que se dirige por detrás de los vasos axilares, delante del músculo subescapular, distribuyendo ramas a la piel de la axila y de la superficie interna del brazo hasta el codo. Nervio Cutáneo Interno del Antebrazo: es un nervio sensitivo, que se dirige hacia abajo, paralelamente al nervio cubital, por detrás de la arteria axilar, por dentro del nervio mediano; atraviesa la fascia del brazo junto con la vena basílica y se hace subcutáneo siguiendo a esta vena. A través de una rama cubital de la región anterior y posterior del antebrazo. Nervio Músculocutáneo: es un nervio mixto que se origina lateralmente al nervio

mediano,

descendiendo

al

principio

internamente

al

músculo

coracobraquial, luego atraviesa este músculo, pasando entre el músculo braquial anterior y bíceps y haciéndose subcutáneo, tomando el nombre de nervio cutáneo lateral del antebrazo (como rama terminal), para inervar la piel de la parte radial del antebrazo hasta la muñeca. Inerva los músculos de la región anterior del brazo. Nervio Mediano: es un nervio mixto que atraviesa progresivamente todo el miembro superior; en la axila está situado por detrás del músculo pectoral mayor, lateralmente a la arteria axilar, teniendo su curso por el brazo en el surco bicipital interno, cruzando oblicuamente la arteria humeral, por lo cual al principio es externo, luego anterior y luego interno respecto a la misma arteria. En el antebrazo pasa entre las dos cabezas del músculo pronador redondo,

cruza la arteria cubital y desciende a lo largo de la línea media, entre el músculo flexor común superficial de los dedos. Desciende en el antebrazo, a lo largo de la línea media, acompañando a la arteria del nervio mediano, entre los dos músculos flexores de los dedos, el superficial y el profundo. En las proximidades del carpo se hace subaponerurótico colocándose entre los tendones del flexor superficial que va al índice y el del músculo palmar mayor. En la mano atraviesa el canal del carpo por delante de los tendones flexores de los dedos y bajo la aponeurosis palmar se divide en los ramos terminales. El nervio mediano da como ramas colaterales las ramas articulares para la articulación del codo; ramas musculares para el músculo pronador redondo y para todos los músculos flexores del antebrazo, a excepción del músculo flexor cubital del carpo y de la porción cubital del flexor profundo de los dedos. Inervación miembro superior

BLOQUEO PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial puede ser bloqueado en 5 niveles diferentes: interescalénico, supraclavicular, infraclavicular, axilar y humeral medio. El plexio braquial pasa entre el músculo escaleno anterior y el músculo escaleno medio y allí es abordable en el bloqueo interescalénico. Más abajo antes de la clavícula

por fuera de la yugular externa es abordable en el

bloqueo supraclavicular. Si lo abordamos en el surco delto-pectoral por debajo

de la clavícula y con la aguja en dirección a la apófisis mastoides ipsilateral hablamos de bloqueo infraclavicular. Cuando abordamos el plexo a nivel de la axilar hablamos de bloqueo axilar. Existe un abordaje aún más bajo a nivel medio-humeral (mid-humeral block). La arteria axilar y los nervios están envueltos en una vaina aponeurótica (que va desde la fascia cervical profunda hasta la axila) que permite la realización de los llamados bloqueos perivasculares. El latido arterial es la referencia a buscar y trabajamos con la aguja cercano a él (ello ocurre a nivel axilar y en el bloqueo 3-en-1 de la extremidad inferior). Antes de llegar a la axila el plexo se divide en varios nervios: musculocutáneo, mediano, cubital, radial, axilar y circunflejo. Dentro de la vaina aponeurótica existen septos que detrminan mayor o menor efecto de los AL una vez inyectados dentro de ella. A pesar de ello se trabaja con inyección única (algunos colegas prefieren identificar cada uno de los nervios por neuroestimulación). Cuando utilizamos el neuroestimulador (capítulo 1) obtenemos una serie de respuestas motoras según el nervio estimulado. .- Nervio circunflejo o axilar: contracciones deltoides (abducción brazo) .- Nervio musculocutáneo: flexión del codo en supinación .- Nervio mediano: flexión y abducción radial de la muñeca, pronación del antebrazo (flexiona la falange proximal del pulgar), flexión y adducción del pulgar con flexión dedos I-III interfalángica distal) .- Nervio radial: extensión del codo, extensión y abducción radial de la muñeca, extensión y flexión dorsal de la mano, extensión de los dedos .- nervio cubital: flexión y abducción de la muñeca en dirección cubital y flexión de los dedos IV-V

El plexo braquial tiene una forma de reloj de arena con la estrechez a nivel medioclavicular. Ello significa que a ese nivel (infra y supraclavicular) tenemos más probabilidad de bloquear todos los nervios que a nivel interescalénico alto donde el hombro se bloquea pero cuesta bloquear el territorio cubital del antebrazo y mano. En la zona axilar (distal a la estrechez del reloj de arena) pueden fallar las zonas radial y musculocutáneas. Por ello es conveniente conocer la zona quirúrgica concreta a intervenir. BLOQUEO INTERESCALÉNICO Es el abordaje más craneal del plexo braquial. Existen técnicas de bloqueo anterior y posterior. El anterior es ideal en caso de bloqueo contínuo con catéter y es el más frecuentemente empleado. Se localiza el surco interescalénico (escaleno anterior y medio) a nivel del cartílago cricoides con el paciente en decúbito supino con el brazo en flexión sobre el abdomen o a lo largo de la camilla y la cabeza lateralizada contralateralmente. Se coloca el electrodo y se cierra el circuito de neuroestimuación. Se emplea una aguja de neuroestimulación de 50 mm, 15º bisel y calibre 22G (o un equipo de cateterización de plexo aguja 70 mm con introductor de 55 mm de teflón 15º y 22G). Al levantar lateralizadamente la cabeza se detecta el borde posterior del esternocleidomastoideo. Se realiza un habón cutáneo y se introduce la aguja a nivel del surco interescalénico en dirección medial, dorsal y caudal. Otra variante es abordar el surco algo más alto a nivel del borde superior del cartílago tiroides y buscar el punto de inserción

justo

inmediatamente

por

detrás

del

borde

posterior

del

esternocleidomastoideo. Se introduce la aguja en dirección caudal y algo dorsal. Otro abordaje se lleva a cabo a nivel del cricoides, pero más allá del borde posterior del esternocleidomastoideo buscando el surco interescálénico entre el escaleno medio y posterior (la vía clásica y por donde cruza el plexo es entre el escaleno anterior y medio). La dirección de la aguja es caudal y algo medial. En los 3 abordajes a los 2-4 cm se localiza el plexo y se detectan contracciones del bíceps braquial (nervio musculocutáneo). Se disminuye la intensidad de estimulación al umbral (0,2-0,3 mA) y se inyectan 40 ml de

ropivacaína al 0,5% (latencia corta y larga duración) o mepivacaína al 1%. Latencia 10-15 minutos.

Indicaciones: intervenciones sobre el hombro, clavícula lateral y húmero proximal, movilización de hombro bajo anestesia. Con cat´tere analgesia de cirugñia de hombro o rehabilitación dolorsa de hombro. Contraindicaciones: parálisis frénica, de recurrente laríngeo o nerviosa contralateral. Efectos colaterales y complicaciones: parálisis frénica ipsilateral (ojo pacientes EPOC o coninsuficiencia respiratoria), síndrome de Horner 8bloqueo de ganglioestrellado), parálisis de recurrente laríngeo, punción vascular –venas yugular externa e interna, arteria carótida, arteria vertebral), neumotórax (raramente). Se requiere bloqueo del nervio intercostobraquial (rodete 5 ml cara interna del brazo) para tolerar el torniquete y cuando existe abordaje posterior del hombro (artroscopia) un bloqueo de nervio supraescapular (a nivel de omóplato).

Conviene recordar que no es útil para obtener bloqueo anestésico en territorios distales del brazo. En esta zona mejor es el bloqueo supra-infraclavicular o axilar. El abordaje ailar a veces producen bloqueo incompleto en territorios radial y musculocutáneo, dolor por el Esmarch, así como dificulta des de colocación del brazo (fracturas, pacientes reumáticos). Los abordajes supra e infraclavicular ofrecen una buena alternativa entonces.

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR Técnica perivascular subclavia de bloqueo del plexo braquial ó técnica supraclavicular modificada de Winnie Para Winnie la dirección de la aguja habitualmente admitida en el bloqueo supraclavicular (oblicua hacia abajo, atrás y adentro) le parece poco lógica, pues la aguja cruza el espacio perivascular en el nivel en que su espesor es más débil. Como alternativa Winnie describe una nueva técnica de bloqueo supraclavicular. El paciente en la misma posición que para la técnica de Kulenkampff, debe levantar la cabeza para que resalte el músculo esternocleidomastoideo, palpándose entonces el canal interescalénico. El dedo explorador descenderá a continuación a lo largo de dicho canal hasta palpar la arteria subclavia a su salida de los escálenos. En este momento se introduce la aguja justo por encima del dedo en dirección caudal, pero no medial ni dorsal. La dirección de la aguja tiene que permanecer tangencial a la arteria subclavia hasta conseguir una parestesia, inyectándose entonces la solución anestésica. Esta técnica es considerada por muchos autores como un interescalénico bajo.

Técnica en “plomada” de Brown. La técnica de la “plomada” pretende simplificar las referencias anatómicas para poder realizar este bloqueo. El paciente deberá ser colocado en un modo similar al de la técnica clásica, en posición supina sin almohada, con la cabeza ligeramente girada al lado contrario del bloqueo. Se le pide al paciente que eleve ligeramente la cabeza de la mesa, de modo que pueda observarse el punto de anclaje del borde externo del músculo esternocleidomastoideo en la clavícula; este es el punto de punción. El nombre de “técnica en plomada” hace referencia a que su mecánica se asemeja al de una plomada suspendida perpendicularmente (90º sobre el plano de la mesa) sobre este punto de modo que en su prolongación contactaría con el plexo braquial. En un corte parasagital obtenido mediante resonancia magnética se puede observar como el plexo braquial a nivel de la primera costilla discurre posterior y cefálico a la arteria subclavia, y cefálico y anterior con respecto a la cúpula pleural, de modo que si introducimos una aguja según esta técnica localizaríamos el plexo con poco riesgo de punción pleural. Sino se consigue una respuesta en este primer paso, la aguja y jeringa se han de redirigir cefálicamente en pequeños avances mediante un arco de unos 20º y si aún así

no se obtiene ninguna respuesta, se reintroduce la aguja en la posición inicial y se desplaza en pequeños avances a través de un arco de 20º en dirección caudal.

BLOQUEO INFRARACLAVICULAR Bloqueo infraclavicular vertical del wilson (15). Las técnicas infraclaviculares verticales con referencia principal y/o única de la coracoides fueron inciadas por Whiffler (6) quien, con el paciente en decúbito supino y el brazo abducido 45º palpaba la arteria subclavia justo encima de clavícula y la arteria axilar en la profundidad del hueco poplíteo. Trazaba una linea en la pared anterior del tórax y el punto de punción se situaba sobre esta línea por dentro y debajo de la apófisis coracoides. Estimando la profundidad en función del tamaño del pectoral mayor (desde la pared anterior hasta el hueco axilar). Posteriormente Munteanu (7), tomando como lugar de punción un punto situado 3 cm por debajo de la clavícula y 3 cm por dentro de la apófisis coracoides. Y Wilson et al (15) realizan variaciones de la técnica. Posición del paciente El brazo se sitúa en abducción de 45º y el hombro ligeramente deprimido para mejor exposición del plexo. Punto de punción

El punto de punción se localiza a partir de un punto situado 2 cm medial y 2 cm caudal a la apófisis coracoides. Dirección de la aguja La dirección de la aguja se sitúa perpendicular a la mesa de operaciones. Localización final del plexo La localización del plexo se realiza sobre los troncos secundarios, a nivel de la segunda porción de la arteria axilar. La distancia media en donde se encuentra el plexo es de inciden siempre sobre la segunda porción de la arteria axilar, encontrando una distancia media es de 4,2 cm (2,25-7,25) en el varón y de 4,01 cm (2,25-6,5) en la mujer. Habitualmente se observa una clonia procedente del fascículo lateral o medial (respuesta de mediano) o de radial. Debemos desestimar las respuestas de musculocutaneo y de axilar.

Bloqueo infraclavicular distal de raj (4). Posición del paciente Paciente en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado contralateral a la punción y el brazo en abducción de 90º.

Punto de punción Localizamos el punto medio de la clavícula, el pulso de la arteria subclavia a nivel supraclavicular, el tubérculo de Chassaignac (apófisis transversa C6) y la arteria humeral en el brazo justo por debajo del borde lateral del pectoral mayor; y se traza una línea que una estos puntos y que coincide con el trayecto del plexo braquial. El anestesiólogo de sitúa en la cabecera contraria del paciente al lugar de punción. El punto de punción se sitúa a 2-2,5 cm por debajo del punto medio clavicular. Dirección de la aguja La dirección de la aguja en un ángulo de 45º respecto a la piel en todos los planos, hacía la línea trazada anteriormente que corresponde a la línea del plexo. Vamos introduciendo la aguja hasta contactar con el plexo braquial. Localización final del plexo Los músculos pectorales se contraen al ser atravesados y estimulados. Accedemos al plexo a nivel de la segunda porción de la arteria axilar (troncos secundarios) en una mayor o menor profundidad en función del inclinación de la aguja. La identificación de una flexión de muñeca o dedos con una intensidad de 0.5 a 1 mA significan una buena localización. Una vez inyectados 2 ml y cesar las contracciones musculares en 30 sg, se administran 20-30 ml de anestésico local en el lugar idóneo. Si el bloqueo es eficaz aparecerá una debilidad muscular en el hombro, brazo y finalmente en la mano. La colocación de un catéter a este nivel resulta simple y fácil, con una buena permanencia en el espacio vasculoaponeurótico.

BLOQUEO AXILAR El abordaje en esta zona implica que del plexo ya se han formado los nervios periféricos del brazo. El nervio axilar o circunflejo y el musculocutáneo (que contiene las fibras del nervio cutáneo lateral del antebrazo o accesorio del braquial cutáneo interno) emergen del plexo por encima del nivel de abordaje. Se coloca el brazo a bloquear en abducción no mayor de 90º con flexión del antebrazo y el paciente en decúbito supino. Por detrás del surco bicipital medial a nivel de un 2 cm distales a la línea axilar se detcta el latido de la arteria axilar. El lugar de punción se ubica ligeramente por encima de la arteria. Se practica un habón cutáneo de mepivacaína o lidocaína al 1% y se introduce la aguja de neuroestimulación 22G, 15º y 50 mm paralelamente a la arterai axilar y a unos 30º de inclnación respecto al plano de la mesa de soporte del brazo.. Se obtienen contracciones en el área del mediano o mejor aún el radial. Se busca el umbral de neuroestimulación a 0,2-0,3 mA y se inyectan 40 ml de ropivacaína al 0,5% o de mepivacaína al 1%. Si la estimulación es del nervio musculocutáneo no debemos inyectar ya que a este nivel coore al lado del

músculo coracobraquial PERO POR FUERA DE LA VAINA, POR LO QUE EL BLOQUEO FALLARÍA. El bloqueo se puede realizar sin neuroestimulacion con o sin parestesia, y empleando una aguja de epidural de Hustead o Tuohy para cateterizar la vaina en caso de rehabilitación o analgesia postoperatoria mantenida en el tiempo o un equipo específico de cateterización de plexo (aguja de neuroestimulación con introductor de teflon). La cateterización no es simple y a veces se percibe resistencia al paso del catéter. Hay que aspirar siempre antes de inyectar tanto a través de aguja como de catéter. Con esta técnica (aguja de Hustead- de Fernando Vidal) Aguilar JL, Mendiola, MA, Valdivia J, De Paz JA. Long-term continuous axillary brachial plexus blockade using an implanted port. tech reg anesth pain manage 1998 april;2(2):74-78. hemos descrito bloqueos a largo plazo utilizando sistemas portales. Hay que recordar que hay que bloquear el nervio intercostobraquial y el accesorio del braquial cutáneo interno con un pequeño rodete de anestésico local en la zona de punción, en la cara interna del brazo, para evitar el dolor del torniquete si éste se ha de usar. Indicaciones: cirugía del codo, antebrazo y brazo. No hay contraindicaciones espcíficas excepto la negativa del paciente, la infección de la zona o la alergia a anestésicos locales. Complicaciones: inyección intravascular inadvertida- aspirar siempre antes de inyectar -, hematoma de la vaina. BLOQUEOS PERIFÉRICOS – REFUERZOS En caso de fallo parcial del bloqueo se pueden bloquear los nervios terminales de la extremidad superior a varios niveles. El nervio mediano a nivel de la flexura de la muñeca entre los rendonse del músculo palmar mayor y palmar menor 4-6 ml de anestésico local. El nervio cubital a nivel del codo en la corredera epitrocleo-olecraniana

La rama sensitiva del nervio radial realizando un rodete de anestésico local a unos 3 cm proximalmente a la tabaquera anatómica. Tambié se pueden realizar bloqueos interdigitales en caso de refuerzo de anestesia a nivel de dedos con 4-6 mlde AL en cada lado y evitando inicialmente el uso de vasoconstrictor añadido al AL.

Todas las ramas del plexo braquial, se encuentran envueltas por una vaina aponeurótica común, situado entre la axila y la porción próximal del brazo, esto hace posible la anestesia del plexo por vía axilar. Indicaciones Cirugía de la mano, antebrazo y codo. Técnica Brazo en abducción a 90º con flexión 90º, palma de la mano hacia arriba, posteriormente localizar el latido de la arteria axilar en el punto mas próximal

del brazo. Se dirige la aguja lo mas próxima a la arteria axilar, sintiendo el paso por la aponeurosis hasta producir parestesias o el desplazamiento sincopado de la aguja con el latido arterial. También se puede utilizar el neuroestimulador de nervios periféricos que permite con mayor seguridad la localización del plexo. Complicaciones •

Toxicidad general por inyección inadvertida del anestesista en la arteria

axilar. •

Hematoma por punción en la arteria axilar.

•

Rara vez lesión nerviosa

BLOQUEO MEDIO HUMERAL Bloqueo multitroncular de las ramas terminales del plexo braquial. El lugar de punción es en la unión del 1/3 superior y el 1/3 medio del húmero, teniendo como referencia la arteria humeral Nervios abloquear. 1. mediano 2. cubital 3. músculo cutáneo 4. radial 5. medial cutáneo del brazo y del antebrazo. Sólo sensitivo. Indicaciones. Cirugía sobre el codo, antebrazo y mano, sobre todo en apcientes ambulatorios Contraindicaciones - Linfangitis o infección local - Incapacidad para mover el hombro, por ejemplo en fracturas de húmero, luxaciones..). En estos casos optaríamos por un bloqueo infraclavicular.

Referencias. Arteria humeral por debajo del bíceps. Material y técnica. Intentara una única punción. La inserción de catéter no esta indicada por estar los nervios separados. El bloque se realiza con agujade 22 G de 50 mm protegida y con bisel corto 30 ª.

Posición del paciente. Con el codo en abducción y el codo flesionado 90º sobre el brazo, con la cara dorsal de la mano apoyada en la cama en supinación. El anestesiólogo se coloca en el mismo lado del brazo a bloquear. Por detrás del paciente mirando a los pies del mismo. Se marca la arteria humeral en la unión de los tercios superior y medio y se avanza la aguja en dirección axilar, a 30 º . el orden de localización no importa, aunque el más rápido en bloquearse es el musculocutaáneo> radial> cubital> mediano. Por lo tanto empezaremos por los que más tardean en bloquearse = mediano y cubital. En caso de fracturas de cúbito y radio es mejor empezar por el radial para disminuir el dolor y facilitar los otros bloqueos. El mediano se sitúa ventral a la arteria humeral. Una vez estimulado: - contracción del flexor del carpo y palmar mayor - flexión de la muñeca - flexión de los dedos Administramos 8-10 ml de AL y retiramos la aguja hasta nivel subcutáneo y la dirigimos medial y dorsal hasta encontrar la estimulación del nervio cubital: - contracción del flexor carpo cubital - flexión 4º y 5º dedo - inclinación medial de muñeca Administramos 8 ml de AL, retiramos hasta subcutáneo para redirigirla perpendicular al eje del brazo y profunda por debajo del húmero hasta encontrar estímulo radial: - supinación del antebrazo - extensión de la muñeca - extensión de los dedos Administramos 8-10 ml de AL y retiramos hasta subcutáneo para redirigir perpendicular al brazo por encima de la arteria humeral en dirección al músculo coracobraquial y bíceps, hasta encontrar la contracción del bíceps y la flexión del antebrazo sobre el brazo. Para bloquear los nervios medial cutáneo del brazo y antebrazo que son sensitivos, se infiltran 3-6 ml de AL por encima y por debajo de la arteria, perpendicular al eje de esta. Si pinchamos la arteria = compresión para evitar hematoma Es muy importante valorar la calidad del bloque antes de pasar al quirófano: - mediano: inerva el pulpejo del índice

-

cubital: inerva el pulpejo del 5 º dedo radial: inerva la tabaquera anatómica medial cutáneo del brazo y antebraz: Cara medial de brazo y antebrazo - musculocutáneo. Cara lateral antebrazo La realización de este bloqueo dura unos 4-5 min y el tiempo de latencia es menor que a nivel axilar siendo de unos 10 min. TRUCOS. Si existe dificultad para localizar algún nervio, se pueden bloquear en la flexura del codo con facilidad o bien en la muñeca, dependiendo de la zona quirúrgica. Administrando anestésicos de vida media larga en nervio mediano y cubital, y otros de vida media corta en radial y musculocutáneo conseguiremos bloqueos sensitivos con poco bloqueo motor Complicaciones: - inyección iv - hematoma

Dosificación Anestésicos Locales para el Plexo Braquial (índice) Dosificación de la lidocaina por via axilar en función de la talla en cm (Según Winnie) Hombre

Mujer

Volumen (ml)

52 - 108

50 - 108

Talla/12.5

110 - 135

110 - 132

Talla/10

140 - 180

137 - 137

Talla/7.5

Adulto con más de 175

Adulto con más de 167

Talla/5

Utilizando lidocaina al 1.5 % con adrenalina al 1/200.000

BIBLIOGRAFIA http://www.iqb.es/Anestesia/Atlas/Cap3/c3_000sm.htm De Andrés J, Sala-Blanch X. Ultrasound localization in the practice of brachial plexus anesthesia. Reg Anesth and Pain Med. 2002; 27:77-89. Franco CD, Vieira ZE: 1,001 subclavian perivascular brachial plexus blocks: success with a nerve stimulator. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 41-6 Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D, Jenkins MT. Infraclavicular brachial plexus block-a new approach. Anesth Analg 1973; 52: 897-903. Wilson JL, Brown DL, Wong GY et al. Infraclavicular brachial plexus block: Parasagittal anatomy important to the coracoid technique. Anesth Analg 1998;87:870-3 Aguilar JL, Mendiola, MA, Valdivia J, De Paz JA. Long-term continuous axillary brachial plexus blockade using an implanted port. tech reg anesth pain manage 1998 april;2(2):74-78

PREGUNTAS (VERDADERO/FALSO)

1.-

El plexo braquial:

A.-

Lo forman habitualmente los nervios raquídeos de C4 a T1.

F.- son los ramos anteriores del nervio raqyuídeo. B.-

El tronco superior conduce la mayor parte de los axones responsables de

la sensibilidad del hombro. V.- Los nervios axilar y supraescapular son los principales responsables de su sensibilidad y proceden del tronco superior. C.-

En las divisiones del plexo braquial se distribuyen los axones según una

estructura funcional; las divisiones anteriores inervarán la musculatura flexora mientras que las posteriores lo harán de la extensora. V.D.-

Una aportación importante de T2 se produce cuando el plexo braquial se

halla postfijado. V.E.-

Los ramos supraclaviculares del plexo braquial son nervios motores

puros. F.- El nervio supraescapular tiene un componente sensitivo para la articulación del hombro; el resto sí son motores puros.

2.-

Paciente obeso mórbido (175 kg de peso y 1,62 m de altura) con fractura de

colles.

A.-

Los bloqueos supraclaviculares se hallan contraindicados

V.- Resultará una mala elección por las dificultades anatómicas derivadas de la obesidad y contraindicado por el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a la parálisis diafragmática asociada. B.-

La técnica axilar será de elección en este caso.

C.-

La palpación de la arteria axilar puede ser dificultosa por lo que una

V.-

técnica infraclavicular puede ser recomendable en este supuesto.

V.D.-

El nervio muculocutáneo con frecuencia no se bloquea en la técnica

axilar con punción estimulación única. V E.-

El bloqueo infraclavicular localiza los troncos primarios del plexo

braquial F.- Localiza los troncos secundarios y/o nervios terminales en función de las técnicas.