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EL

ACCIDENTE DE TRÁFICO TAMBIÉN ES UNA ENFERMEDAD EVITABLE

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DEL I LUSTRE

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DE

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N 130 / O

¡ÚNETE!

MAYO-JUNIO

2010

Preparando la OPE en el Colegio EL 7 DE JUNIO, HOMENAJE AL PROFESOR VICENTE MOYA, EN EL GRAN ANFITEATRO

EDITORIAL Colegio de Médicos de Madrid Santa Isabel, 51 28012- Madrid Tel: 91 538 5100/01 Fax: 91 539 63 06 www. icomem.es Madrid Médico Edita ICOMEM CONSEJO EDITORIAL

Presidenta:: Juliana Fariña González Vicepresidente:: Miguel García Alarilla Tesorero:: Carlos González Galán Vicesecretario: José Mª Díez Cordero Médicos en Formación: Alberto Álvarez Muelas Médicos para la Promoción de Empleo y Cooperación Internacional: Ricardo Rodríguez Cid Atención Especializada y Hospitalaria: Luis Esteban Abreu García Atención Primaria: Miguel Ángel Sánchez Chillón Médicos Titulares y Rurales: Alberto López Rocha Ejercicio Libre y Asistencia Colectiva: Sara Vázquez Amigo Médicos Jubilados: Ángel Oso Cantero Médicos no Asistenciales: Eduardo Gómez-Acebo Gullón

Director: Carlos González Galán Redactora Jefe: Ana García Rivas [email protected] Diseño y maquetación: Manuel Pascual Esteban Fotografía: Kike Para Tirada: 35.000 ejemplares

S.P.V.: 323- R- CM Deposito Legal M-31413-1981 ISSN 1131-8317 Imprime: MONTERREINA Distribución: Retractilados PROMARE S.L.

Los médicos de Madrid, los peor pagados por las compañías de seguros

A

través de esta Revista hemos venido informando de las conversaciones mantenidas desde octubre de 2008 con las cinco sociedades líderes del mercado (Adeslas, Sanitas, Asisa, Mapfre y DKV) en busca de un incremento de los baremos de honorarios médicos que, en algunos casos, están sin revisar en los últimos cinco y hasta diez años. En este número publicamos un resumen de la Memoria de Actividades de la Vocalía de Ejercicio Libre, que recoge los puntos clave de estas reuniones y también pone de manifiesto la nula disposición de estas compañías a cualquier negociación de este tipo. Las sociedades se han refugiado en la crisis económica que sufre nuestro país, pero además esta situación coincide con la crisis del Mutualismo Administrativo (Muface, Isfas y Mugeju), cuyo concierto ha sido abandonado por Mapfre, Caser y La Nueva Equitativa. Una circunstancia que han aprovechado algunas compañías para reducir sus cuadros (Adeslas, DKV), despidiendo a médicos o eliminándolos del catálogo de funcionarios, pero también introduciendo fórmulas de pago tipo forfait y otras, que en definitiva suponen una reducción de los honorarios de los médicos. Por otra parte, somos los médicos de Madrid los que estamos sufriendo de forma más grave las consecuencias de estas políticas. La gran oferta de profesionales que tienen estas sociedades les permite la arbitrariedad del despido impune, así como mantener los baremos más bajos de España. Las compañías de seguros médicos no sólo no han escuchado las reivindicaciones de los médicos, sino que han vertido mensajes negativos a través de los medios de comunicación como “el resultado del seguro de salud se ha visto perjudicado por la actuación de sus médicos. Algunos de estos profesionales han perdido ingresos de sus clientes particulares como consecuencia de la crisis y, para compensarlo, han incremen-

tado los gastos que cargan a los asegurados con un aumento de las pruebas a realizar y las consultas, lo que ha provocado que se eleve un 9,8% la siniestralidad del sector”. Como es natural, el Colegio ha respondido a estas acusaciones y ha realizado las acciones que han estado a su alcance para defender los intereses de los médicos afectados; especialmente de los eliminados de los cuadros médicos de las compañías. Un aspecto que también se ha puesto de manifiesto en las asambleas celebradas con los médicos afectados es la necesidad de que trascienda a la opinión pública nuestro malestar con las compañías de seguros, algo que el Colegio viene intentando a través de su departamento de comunicación mediante la difusión de notas de prensa. Sobre todo, el Colegio quiere dar a conocer lo exiguo de las retribuciones que las compañías abonan por cada acto médico. Ésta y otras acciones teníamos previsto desarrollarlas en esta primavera y anunciarlas en un número especial de MADRID MÉDICO, cuya edición vamos a posponer hasta otoño por entender que no es el momento oportuno de reivindicaciones económicas, habida cuenta de la situación política del país. Con ese número especial, el Colegio hará llegar a todos los colegiados su intención de seguir trabajando por la dignificación del ejercicio profesional de este colectivo de médicos. Somos conscientes de que para alcanzar objetivos es absolutamente necesaria la colaboración de los compañeros y necesitamos vuestro apoyo para pasar a la acción porque nos encontramos en una situación insostenible que es necesario solucionar. Por eso, desde estas páginas, haremos un llamamiento a la movilización y a que os unáis en la participación de todas aquellas actividades que el Colegio tiene previstas realizar y de las que daremos cuenta oportunamente.

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SUMARIO

6 El Colegio ya ha organizado 19 Jornadas de Formación para la OPE

10 Memoria de Actividades de la Vocalía de Ejercicio Libre y Asistencia Colectiva 2009

14 Dr. Armando Tejerina Gómez: “Me considero un humanista médico”

1/2 PUBLICIDAD MEDICINA PSICOSOMÁTICA

8 La Mesa de AP, contra la política de contratación de la CAM 9 Los médicos rurales madrileños se pueden quedar sin suplentes este verano, una vez más 12 In memoriam: Profesor Vicente Moya 16 Mucho más que fatiga (IV) 23 Aprovecha las ventajas de estar colegiado 26 Aula lúdica 27 Formación Continuada: Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor agudo 49 Informática: Ubuntu 50 Para terminar

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El Colegio ya ha organizado 19 Jornadas de Formación para la OPE A

nte la convocatoria de la oferta pública de empleo, OPE, para el acceso a la condición de personal estatutario fijo para Facultativos Especialistas de Área (FEAs) realizada por la Consejería de Sanidad de la CAM, la Fundación del Colegio de Médicos de Madrid lleva ya organizadas 19 jornadas de formación por las que han pasado un total de 382 alumnos. Fue la presidenta Juliana Fariña quien decidió que, como ya se ha hecho en oposiciones anteriores, el Colegio de Médicos de Madrid debería organizar una serie de actividades de formación para los médicos madrileños que vayan a enfrentarse a la OPE. Estas actividades formativas deberían organizarse con el menor coste posible, y con las mayores facilidades para la asistencia de los colegiados. El Dr. Jesús Lago, director de la Fundación ICOMEM, que fue quien recibió el encargo de organizar las actividades de formación, decidió publicar la iniciativa de hacer los cursos en el número de febrero de 2009 de “Madrid Médico”, para pulsar el interés de los colegiados, y allí se ponía a su disposición el correo

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[email protected], al que respondieron afirmativamente casi medio centenar. Contando ya con el interés de una parte significativa de los opositores, se decidió contratar como docente a Jesús Arístegui, quien ya dirigió, con una gran aceptación, los cursos de preparación a la OPE que se organizaron en el Colegio a lo largo de 2001; que la formación se realizaría en jornadas de tres horas lectivas; en turnos de mañana o tarde, con un máximo de 20 alumnos por grupo, para facilitar a todos la intervención y la interacción. Toda la organización ha corrido a cargo del Departamento de Formación Médica Continuada del ICOMEM. En un tiempo récord se estudiaron las necesidades de los médicos, se aprobaron los contenidos a impartir, se ajustó el presupuesto económico para cubrir gastos y se comenzó a organizar los cursos, el primero de los cuales se celebró el pasado 23 de marzo. El coste para el alumnado es de 40 euros, cantidad justa para pagar los gastos derivados de docencia, estancia del docente en un hotel, ya que reside fuera de

Madrid, pago del técnico de audiovisuales, etc. Según la resolución publicada en el BOCM, “La fase de oposición consistirá en el desarrollo del siguiente ejercicio: Resolución de dos supuestos clínicos a elegir por los aspirantes de entre tres propuestos por el Tribunal, en un tiempo máximo de 180 minutos. Estos supuestos clínicos versarán sobre el contenido propio de la especialidad que se convoca. Los supuestos serán leídos ante el Tribunal en sesión pública, previo señalamiento de fecha, hora y lugar… Concluida la lectura, el Tribunal podrá formular al candidato cuantas preguntas considere necesarias sobre los supuestos clínicos resueltos, así como sobre la actividad desarrollada por el mismo, en relación con la declaración aportada junto con su solicitud…” Con el fin de ajustarse a los requerimientos de la oposición, se diseñó una formación destinada a prestar una ayuda metodológica a los opositores, de cara a realizar el ejercicio de oposición en sus dos fases, de resolución escrita y de defensa oral del mismo.

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Para ello, se buscó situar a los participantes ante la prueba, de forma que la pudieran afrontar de manera adecuada; facilitarles recursos metodológicos para el desarrollo del ejercicio escrito, y dotarles de las habilidades necesarias para la co-

rrecta defensa oral del supuesto y de la actividad profesional desarrollada por el aspirante. A lo largo de las tres horas que dura cada Jornada se abordan las claves de la Norma que rige el proceso; el propio proceso de la oposición, con sus fortalezas y debilidades, Nuevas Jornadas, a demanda oportunidades y amenazas; Dado que todavía se desconoce la fecha de la realización de la OPE, la Fundación ICOMEM pretende las pautas metodológicas del ejercicio escrito, esqueseguir organizando Jornadas de Preparación, si hay demanda por parte de los colegiados madrileños ma, redacción, presentación, etc.; la sesión pública que vayan a presentarse a la prueba. Los interesados deben ponerse en contacto con el ante el Tribunal, recursos verbales y no verbales, forDepartamento de Formación Continuada del Colegio de Médicos de Madrid, a través del correo ma de responder a objeciones, y coloquio y aclaración [email protected] de cuestiones. También se

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aporta a cada alumno un material con los aspectos más relevantes de la sesión. El programa, en resumen, enseña cómo organizar el trabajo y el tiempo para el ejercicio escrito, con los pasos, método y aspectos prácticos de su presentación, redacción y lenguaje, y habilidades y técnicas para afrontar su lectura ante el Tribunal. Al final de cada una de las 19 Jornadas realizadas hasta ahora, se sometió a los alumnos a una evaluación sobre las mismas, dando como resultado que la organización ha obtenido una valoración del 7,9; la metodología un 8,3; el nivel de conocimientos adquirido un 7,7; la utilidad del curso un 7,6; y la capacidad didáctica del profesorado un 9,05.

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La Mesa de Atención Primaria, contra la política de contratación de la CAM

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a Mesa de Atención Primaria del Colegio Oficial de Médicos de Madrid, reunida el día 8 de marzo de 2010 y con respecto a las Instrucciones para el Nombramiento y Contratación del Personal Temporal del Ejercicio 2010 de la Dirección General de Recursos Humanos de la Comunidad de Madrid de 2 de febrero de 2010, quiere manifestar: - Que ante la posibilidad de que no se cubran las ausencias de médicos de su puesto rabajo por las distintas causas que puedan concurrir, dicha Instrucción puede generar una pérdida de la calidad asistencial del Sistema, con la repercusión consiguiente sobre los servicios de urgencias de la Comunidad de Madrid.

- Además, puede producir una merma en la accesibilidad de los ciudadanos a sus Centros de Salud, uno de los pilares de la Atención Primaria, con una saturación de los servicios y las consecuentes repercusiones sobre el resto del Sistema, perdiéndose la resolutividad eficacia propia de este nivel asistencial. - Facilitarán, estas instrucciones, la perpetuación y la aparición de nuevos contratos precarios en los compañeros que habitualmente han realizado las funciones de sustitución. - La necesidad de autorización previa por parte de la Dirección General de Recursos Humanos producirá

na perdida de agilidad a la hora de no interrumpir el servicio y, una vez más, la perdida de la accesibilidad y agilidad, propias de la Atención Primaria. - Aunque conscientes de la mala coyuntura económica internacional actual, también lo somos de la eficiencia de la Atención Primaria y, por ello, los recortes presupuestarios en nuestro ámbito, que no serían un gran montante del total de los presupuestos, sí podrían generar un sobreuso de otros ámbitos asistenciales cuyo coste económico es sobradamente superior y, por tanto, estaríamos hablando de una ineficiencia del Sistema .

Hay equipos de AP que tienen el 100% de la plantilla con contratos eventuales

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a Plataforma de Eventuales de AP de Madrid denuncia la política de contrataciones de la Consejería de Sanidad, que desde hace más de tres años está contratando de manera eventual a su personal sanitario y no sanitario. El asunto ha llegado al punto de que en algunos equipos de Atención Primaria de Madrid el 100% de la plantilla es eventual. La Plataforma denuncia también que los contratos se renuevan con una duración cada vez menor, y que desde que comenzó el año actual lo hacen cada tres meses. Según la Plataforma, esta política de contratación pone en riesgo la calidad y la continuidad asistencial que recibe la población, debido a la precariedad laboral de los profesionales que la atienden, que no tienen garantía alguna de permanencia en su puesto de trabajo. Es también perjudicial para los pacientes, que están obligados en muchos casos a cambiar constantemente de médico, con lo que se dificulta la relación con el paciente, y el óptimo seguimiento de sus problemas de salud. Los equipos de Atención Primaria se ven también afectados, porque su funcionamiento se ve alterado al estar

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constituida parte o la totalidad de su plantilla por personal temporal. Los profesionales se ven perjudicados y desmotivados, ya que su temporalidad dificulta su integración en el trabajo colectivo de los centros. Por esta razón se ven forzados a encontrar alternativas a las condiciones laborales actuales, favoreciendo con ello el exilio profesional. Las plazas de AP están asignadas a un cupo de población, por lo que son plazas estructurales y han de ser ocupadas por personal interino, según la legislación aprobada por la propia CAM: Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud: “el nombramiento de carácter interino se expedirá para el desempeño de una plaza vacante de los centros o servicios de salud, cuando sea necesario atender las correspondientes funciones y, el de carácter eventual cuando se trate de prestación de servicios determinados de manera temporal, coyuntural o extraordinaria” El director general de Recursos Humanos de la Consejería de Sanidad de la CAM, Armando Resino, envió a las gerencias de AP a mediados de febrero unas instrucciones que agravan in-

cluso la situación del personal eventual. Esta nueva normativa establece la prohibición de contratación de personal durante todo el ejercicio 2010, salvo en los casos de “la contratación de personal laboral temporal y los nombramientos de personal estatutario de carácter eventual, siempre que el coste de los mismos no rebase el gasto ejecutado en este tipo de contratos en el ejercicio 2009”, “o para cubrir necesidades urgentes e inaplazables”. Así mismo los nombramientos de personal interino no sólo no están siendo autorizados sino que no son propuestos, y tras superarse el límite legal establecido de contratación eventual, ni las gerencias de AP ni la Consejería se plantean estudiar las condiciones de estas plazas ni de los trabajadores que las ocupan. Todo esto contrasta con las afirmaciones del mismo Armando Resino, quien declaró el pasado 12 de mayo que los contratos basura “son algo que no se da en la Comunidad de Madrid”, “La definición de precariedad laboral se da en unos sectores en los que hay exceso de mano de obra, y en Madrid no puede haberla, cuando hay más demanda de profesionales que profesionales”.

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Los médicos rurales madrileños se pueden quedar sin suplentes este verano, una vez más

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l Dr. Alberto López Rocha, vocal de Médicos Titulares y Rurales del ICOMEM, denuncia que a pesar de encontrarnos ya avanzado el mes de mayo, la Consejería de Sanidad no ha anunciado hasta el momento, y tras la implantación de la Gerencia Única, la contratación de médicos para las zonas rurales durante el verano. El Colegio de Médicos de Madrid, a través del vocal López Rocha, advierte que, como ha sucedido en años anteriores, varios municipios volverán a quedarse sin los refuerzos sanitarios suficientes para atender las necesidades de una población que en los meses de julio y agosto, llega incluso a triplicarse. Por ello, el Colegio de Médicos de Madrid anticipa que si no se toman las medidas necesarias, se producirán retrasos en los tiempos de atención a los pacientes y saturación en los centros de salud, con la consecuente carga de trabajo para los profesionales sanitarios. Además, esta situación es especialmente relevante porque el cupo pacientes por médico en las zonas rurales es de 1.500/1.600 personas, cuando según datos de la Consejería de Sanidad, en la Comunidad de Madrid hay un médico por cada 1.178,4 personas. Según el Dr. Alberto López Rocha, “todavía estamos a tiempo de solucionar esta situación, pero para ello necesitamos que la Consejería de Sanidad tome las

medidas adecuadas para solucionar esta problemática, como única forma de garantizar la calidad asistencial a los pacientes y de que no se sobrecargue la actividad laboral de los profesionales sanitarios, que en definitiva repercutiría en el usuario”.

y que por tanto experimentan un crecimiento demográfico importante durante el periodo estival. En este sentido, desde los Servicios de la Consejería de Sanidad, todos los años se viene haciendo un especial esfuerzo para cubrir estos puestos, que se ve doblemente dificultado por el disfrute de las vacaciones reglamentarias de nuestros profesionales, , y por el déficit puntual de médicos que pueda haber para la cobertura de determinadas zonas, así como por las preferencias de los profesionales para trabajar en

aquellos lugares más próximos a su domicilio, o en Madrid capital. Sin perjuicio de lo anterior, y en los casos en que pueda ser necesario, se ha reorganizado la actividad asistencial, de modo que los profesionales se distribuyen la atención de los pacientes y, en algunos casos, prolongan su jornada voluntariamente, para cubrir los turnos en los que hay sido imposible encontrar sustitutos. Por último me gustaría transmitirle que la Consejería de Sanidad no está escatimando ningún esfuerzo para adoptar las medidas necesarias que garanticen la cobertura asistencial durante el periodo estival”.

La Consejería dice que reforzará las plantillas Armando Resino, director general de Recursos Humanos del Servicio Madrileño de Salud, ha dirigido una carta a la presidenta Juliana Fariña en relación con la petición del Colegio, en la que dice que “me gustaría informarle que la Consejería de Sanidad, como viene haciendo en años anteriores, reforzará, durante el verano, la plantilla de profesionales de los centros de salud y dispositivos de Atención Primaria de la sierra madrileña, que suelen estar ubicados en municipios que se convierten en destino vacacional,

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Resumen de la Memoria de Actividades de la Vocalía de Médicos de Ejercicio Libre y Asistencia Colectiva 2009 (La Memoria completa y los informes a que se hace referencia pueden consultarse en la página Web del ICOMEM, en la Sección Vocalías/Ejercicio Libre y Asistencia Colectiva) 1. INFORMES DEL GRUPO DE TRABAJO Un Grupo de Trabajo constituido en 2008, y que cuenta con la ayuda de una Consultora externa, ha venido trabajando para establecer unas bases y desarrollar unas estrategias que permitan incrementar los baremos de honorarios médicos de las compañías de seguros de asistencia sanitaria. Primer informe (2008) En un primer informe se establecieron las: a) Bases de Negociación con las Compañías - En los últimos cinco años, el sector de seguros de asistencia sanitaria ha crecido un 57% en volumen de primas recaudadas e incrementado su beneficio en un 23,4 % - Las primas de seguro han subido un 15,31% - El IPC acumulado ha crecido un 17,3 % - El baremo de honorarios de los médicos de Madrid, que prestan su servicio a estas compañías, se ha incrementado una media del 6,6 % (es decir, 11 puntos por debajo del IPC, 9 puntos por debajo de las primas y 17 puntos por debajo del beneficio de las compañías) - Conclusión: Los grandes beneficios que estas compañías han obtenido por resultados y plusvalías ha sido a costa de los honorarios de los médicos b) Estrategias para la Negociación - Estudiar la evolución del sector y de los honorarios médicos en cada una de las compañías - Estudiar las reivindicaciones, calculando su impacto sobre el “gasto médico” - Plantear las reivindicaciones de forma

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que puedan ser asumidas por las compañías, signifiquen un incremento sustancial para los médicos y afecten a todos los médicos c) Tabla de reivindicaciones - Incremento del 25% en las consultas de Medicina General, Pediatría y Especialidades - Incremento del IPC para el resto de actos médicos - Propuesta: 1ª consulta Revisión Medicina General 10,00 € 7,5 € Pediatría 15,00 € 9,00 € Especialidades 20,00 € 10,00 €

aplicación de las cantidades propuestas como reivindicación. - Cuál puede ser el impacto de la diferencia estimada y cómo puede afectar al volumen de primas en Madrid y España

2. REUNIONES DEL GRUPO DE TRABAJO CON LAS SOCIEDADES Se han celebrado 11 reuniones entre el Grupo de Trabajo y los representantes de cinco Sociedades Médicas: ADESLAS (24 de abril, 25 de mayo y 22 de septiembre 2009) SANITAS (19 de mayo, 17 de noviembre 2009) DKV (28 de mayo, 17 de septiembre 2009) ASISA (3 de junio, 19 de noviembre 2009) MAPFRE (2 de julio, 22 de octubre 2009)

Con matices, estas reuniones se pueden resumir en lo siguiente: -En la primera reunión, el Grupo de Trabajo del Colegio presentó la propuesta de baremos y su hipótesis de impacto, y los representantes de las Compañías manifestaron que iban a revisar los datos aportados para proporcionar sus propios números en una segunda reunión. - En la siguiente reunión, los representanSegundo informe (2009) tes de las Compañías aportaron docuEste informe analiza los siguientes aspecmentos en los que calculaban que el tos en las 6 compañías con mayor cuota incremento del gasto sería muy supede mercado en la Comunidad de Madrid rior al resultante del estudio del Cole(ADESLAS, ASISA, SANITAS, MAPFRE, DKV y CASER): gio, pero el Grupo de Trabajo inci- Su implantación en el mercado, su vodió en que ese impacto sobre la factulumen de primas y número de aseguración de las primas a nivel nacional rados sigue siendo muy bajo y es perfecta- Su evolución, en los últimos años, en mente asumible por las Compañías. primas y honorarios médicos - En las reuniones celebradas en el otoño - El coste anual de las consultas de Medide 2009, los representantes de las cina General, Pediatría y EspecialidaCompañías apuntaron a una situación des, en primeras y segundas consuleconómica difícil y, por tanto, a la imtas, y el total posibilidad de acceder a ningún incre- Cuál es el incremento, en euros, de la mento de honorarios médicos hasta, al menos, conocer los térmiEl incremento anual del gasto ocasionado nos y la repercusión del nuevo al aplicar las tarifas de consultas propuestas Concierto con MUFACE, ISpor el Colegio, es de: FAS Y MUGEJU.

ADESLAS ASISA SANITAS MAPFRE DKV

Cifras absolutas % Primas % Primas Madrid nacional 5.467.456 € 2,1 0,41 3.523.948 € 1,48 0, 46 12.772.852 € 2,32 1,28 2.507.381 € 2,32 1,28 344.392 € 1,41 0,097

3. CONFLICTO CON ADESLAS El 16 de octubre de 2009, el Grupo de Trabajo recibió de la Asesoría Jurídica del Cole-

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gio un comunicado en el que se indica que: “Un creciente número de colegiados que prestan sus servicios a la entidad ADESLAS están recibiendo cartas de la compañía en las que se les indica que, a partir del 1º de enero de 2010, causan baja en el Catálogo de Servicios de los colectivos de funcionarios (MUFACE, ISFAS, MUGEJU), quedando como proveedor de servicios médicos, únicamente para la cartera de asegurados privados”. 3.1. Actuaciones - 1ª Reunión con Adeslas (12 de noviembre 2009) para conocer los motivos de la decisión tomada, el porqué de la selección realizada y el número de médicos afectados. Los representantes de Adeslas manifiestan que la medida es de carácter económico, para reducir gastos en estos colectivos de funcionarios y que los médicos seleccionados, entre otras razones, lo han sido porque generaban un gasto elevado. La medida afecta, según la compañía, a 150 médicos de Madrid. El Colegio expresa su enérgico rechazo a las medias adoptadas por Adeslas y su solidaridad con los colegiados, así como su disposición para la defensa de sus intereses. - Reunión con los médicos afectados (4 de diciembre 2009): Se acuerda a) Estudiar por la Asesoría Jurídica del Colegio posibles iniciativas desde el punto de vista jurídico. b) Presionar, por el Colegio a las Mutualidades (MUFACE, ISFAS y MUGEJU) haciéndoles ver el perjuicio para los mutualistas.

c) Presionar, por el Colegio, a los Sindicatos de Funcionarios. d) Aconsejar, por los médicos, a sus clientes de Adeslas, que se cambien a otra Sociedad en la que trabajen. e) Denunciar a las direcciones de Asisa y DKV la competencia desleal que supone esta actitud de Adeslas. - Reuniones con MUGEJU (11 de diciembre 2009), ISFAS (17 de diciembre 2009) y CSI-CSIF (14 de diciembre 2009), en el que estas instituciones indican que el Catálogo de Servicios es suficiente para cumplir las exigencias del Concierto y que los conflictos de los médicos con las Sociedades concertadas es un asunto que no les compete. No obstante, los representantes del Colegio apuntan la posibilidad de “un acuerdo de mínimos” que consistiría en que Adeslas aceptara autorizar a los médicos despedidos la posibilidad de ver a sus

clientes (en régimen de continuidad asistencial) al menos durante un año, con el fin de recomendarles el cambio de entidad en enero de 2010. La propuesta fue bien aceptada por las mutualidades. - 2ª Reunión con Adeslas (21 de diciembre de 2009). Se les plantea el “acuerdo de mínimos” y Adeslas lo rechaza alegando dificultades jurídicas derivadas de la interpretación del Concierto con las Mutualidades. En el momento actual, la Vocalía de Médicos de Ejercicio Libre y Asistencia Colectiva, a pesar de su intenso trabajo ante la problemática de los médicos que prestan servicios a las Sociedades de Seguros de Asistencia Sanitaria, no se encuentra satisfecha porque no se han conseguido los objetivos propuestos. Por tanto, continuará trabajando con el máximo interés e intensidad posibles en los próximos meses.

Servicios Generales de la Vocalía de Ejercicio Libre y Asistencia Colectiva - Oficina permanente, abierta de lunes a viernes, de 9 a 14 horas. Tel. 915 38 51 53 - Registro de Sociedades Profesionales, en virtud de lo establecido en la ley 2/2007 de 15 de marzo de Sociedades Profesionales - Directorio de Consultas de Medicina Privada, que permite a los colegiados que lo solicitan, ponerse a disposición de los pacientes y usuarios a través de

la página Web del Colegio. - Información al Colegiado sobre la situación del Sector Sanitario Privado - Reclamación extrajudicial de los honorarios médicos impagados por parte de las Compañías de Seguros de Salud - Mediación en las Rescisiones de contratos de arrendamiento de servicios profesionales, entre los médicos y las Compañías

- Información sobre la legislación aplicable en la C.A.M. para la autorización de apertura de establecimientos sanitarios - Asesoramiento sobre los requisitos para el Alta en el régimen Especial de Trabajadores Autónomos o en la Mutualidad Alternativa al RETA - Mejora del Servicio de Habilitación - Actualización anual del Baremo Orientativo de actos

médicos elaborado por el ICOMEM - Mantener a disposición de los colegiados el modelo de contrato de arrendamiento de servicios recomendado por el Colegio - Informar y facilitar, siempre que esté a disposición de la Vocalía, los Baremos de Actos Médicos de las compañías de Seguros Sanitarios - Remitir a solicitud de los colegiados el Nomenclátor de Actos Médicos de la OMC.

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In memoriam

El Profesor Vicente Moya Pueyo (1933 -2010) es paradigma de toda una generación de médicos que han protagonizado nuestra profesión en las últimas décadas. Se trata de grandes profesionales, muchos de ellos de origen humilde, que a base de trabajo, talento y esfuerzo personal han conseguido escalar los niveles más altos de la Medicina. En el Colegio de Médicos de Madrid deja un imborrable recuerdo desde la presidencia de la Comisión Deontológica.

Profesor Vicente Moya Dr. Javier Ladrón de Guevara

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icente Moya nació y pasó su primera infancia en Olivares de Júcar, un pueblo típico de la llanura de Cuenca, en el corazón de La Mancha. Sus padres eran maestros en el pueblo, y sus abuelos pequeños agricultores locales, que cultivaban sus propias tierras. Tenía una hermana, María Teresa, a la que siempre estuvo muy unido. Como tantos jóvenes de la posguerra española, Vicente y María Teresa cursaron los primeros estudios en su pueblo. Inició el Bachillerato como alumno libre, teniendo que desplazarse al Instituto de Cuenca para hacer los exámenes. Ante la dificultad de hacer el Bachillerato Superior como alumno libre, la familia Moya se desplazó a Cuenca, donde el padre, Don Inocente, simultaneó su trabajo de maestro con un puesto de funcionario en el Ayuntamiento. En esa época tan difícil, y habiendo sido ‘depurado’ políticamente Don Inocente, la familia Moya hubo de vender parte de sus tierras para que los hijos pudieran seguir estudiando. Vicente Moya se trasladó a Madrid para estudiar Medicina. Su hermana estudió Magisterio y ejerció como maestra hasta su jubilación. Aunque la vida profesional de Vicente Moya se desarrolló fundamentalmente en Madrid, nunca negó sus orígenes, y se sintió siempre profundamente conquense y manchego y, sobre todo, de su pueblo, Olivares de Júcar. Suscrito al Diario de Cuenca, que le llegaba con un día de retraso, lo leía

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puntualmente y nos ilustraba a los amigos con las noticias de su patria chica, con un afecto no ajeno de cierta nostalgia. Ya en Madrid, cursó los estudios de Medicina en la vieja Facultad de Atocha, y en el viejo Hospital de San Carlos. Supongo que fue un buen alumno, pero todos los que le hemos conocido, sabemos de su discreción y humildad. Nunca se alabó por sus éxitos. Sé que durante la carrera disfrutó de una beca por su buen rendimiento académico. Recién titulado, como tantos médicos de su generación, hubo de iniciarse como médico rural en un pequeño pueblo de la sierra de Cuenca, Las Majadas, donde ejerció un corto período de tiempo. A veces nos contaba cómo la carretera que unía Las Majadas con Cuenca quedaba cerrada por la nieve durante largos períodos, teniendo que solucionar todos los problemas médicos que se le presentaban. Creo que su profunda comprensión de las dificultades del médico en su ejercicio profesional, y su interés por la formación del médico, nacen de esas primeras experiencias. De vuelta en Madrid, la ruta formativa del Dr. Moya puede parecer, según los cánones actuales, un tanto errática, aunque es la clásica de la época. Mientras complementa su formación médica haciendo las especialidades de Medicina Legal, Medicina del Trabajo, Psiquiatría y Estomatología, supera varias oposiciones, como la de Médi-

co Interno del Hospital Gregorio Marañón, Médico de Asistencia Pública Domiciliaria (la propia de los médicos rurales), Médico Forense, Médico General (lo que sería en la actualidad Médico de Atención Primaria), Médico Psiaquiatra de la Seguridad Social, Profesor de Formación Profesional, etc… Llegó a ejercer todos estos cargos de forma sucesiva en el típico pluriempleo de la época, y ello conformó su rico acerbo profesional, que vertía generosamente en sus clases. Es también en esta época cuando, de la mano del Profesor Royo Villanova, se integra en la enseñanza de la Medicina Legal en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense, lo que se convierte en su auténtica vocación profesional y el inicio de una carrera realmente exitosa, que le llevó a desempeñar los más altos cargos en esta especialidad. También es en esta época cuando contrae matrimonio con el gran amor de su vida, la Dra. Ana Rueda, en aquel momento recién licenciada en Farmacia, y que posteriormente también se licenciaría en Medicina. Es éste el otro gran hito de su vida y que daría inicio a lo que él siempre consideró su gran éxito, su vida familiar. Es padre de cuatro hijos, uno de ellos prematuramente fallecido, y los otros, todos ellos excelentes profesionales, y que han sido motivo de satisfacción y orgullo para sus padres. Vicente Moya era un gran trabajador. Los que hemos tenido el privilegio de trabajar con él, sabemos que su capacidad de trabajo y su dedicación eran casi infinitas. Si me pidieran que destacara sus dos mejores cualidades como trabajador, quizá optara por su profunda honradez y su extraordinaria amabilidad para todos. Nunca tuvo una palabra dura, y siempre buscó el mejor beneficio de la institución que representaba. Quizá en estas cualidades se basaba su otra gran virtud. Era un auténtico líder. Como suele ocurrir con los líderes auténticos, nunca buscó el protagonismo, ni tampoco ejercer la autoridad ostentando el poder. Sin embargo, su capacidad de trabajo, su dedicación, su honradez, unidos

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a una gran inteligencia y una visión práctica de las cosas, hicieron de él un auténtico líder, siendo, sin embargo, una persona profundamente tímida. Fue presidente de la Asociación de Médicos Forense durante muchos años, y contó con el apoyo casi unánime de los asociados. Fue uno de los grandes promotores de las jornadas científicas y congresos de este cuerpo, y un activo defensor de sus intereses durante los difíciles años del final de la dictadura. De hecho, cuando hubo de pedir la excedencia como médico forense, por ser incompatible con su plaza de catedrático de Medicina Legal, se le ofreció que continuara como presidente. También, como profesor adjunto de Universidad, fue uno de los promotores del asociacionismo en ese cuerpo, y presidente de la Asociación de Profesores Adjuntos. En gran parte fue mérito suyo que a este cuerpo se le reconocieran muchos de los derechos que hoy distinguen a los actuales profesores titulares de Facultad. No abandonó la presidencia hasta verse forzado a ello por ingresar en el cuerpo de Catedráticos de Universidad. Igualmente, también fue presidente de la Asociación de Catedráticos de Universidad, y uno de los promotores de las plazas con vinculación hospitalaria, pieza clave de las Facultades de Medicina.

que entendió siempre como servicio, y no como una posición de poder personal, porque era una persona sumamente humilde. Sin duda, la cumbre de su carrera en la Medicina Legal fue su nombramiento como Académico de Número de la Real Academia Nacional de Medicina, a cuyas sesiones asistía puntualmente todos los martes por la tarde y, especialmente, su nombramiento como presidente de la Comisión Deontológica del Colegio de Médicos de Madrid.

En el campo de la Medicina Legal, Vicente Moya recorrió todos los escalones y ocupó los cargos más importantes: catedrático de Medicina Legal, primero en Salamanca y posteriormente en Madrid, ocupando también la dirección de la Escuela de Medicina Legal; jefe del Servicio de Toxicología y Medicina Legal del Hospital Clínico de San Carlos; médico forense de Categoría Especial en Madrid; profesor de Psiquiatría Forense de la Clínica Médico Forense de Madrid, entre otros cargos. Sin embargo, a los que éramos sus amigos, siempre nos relataba sus experiencias como médico forense en pequeñas poblaciones, o su estancia en la Universidad de Lille, donde se formó con el profesor Simonin, o casos en que había intervenido y que eran verdaderamente interesantes. Jamás se preció de estos cargos,

Como profesor, Vicente Moya fue una persona profundamente práctica. Ante sus alumnos de Licenciatura, modernizó la Medicina Legal integrando en ella los aspectos legales y profesionales de la misma, siendo el gran precursor de la Medicina Legal Profesional en España. Igualmente, fue el auténtico promotor de la especialidad de Medicina de Trabajo, promoviendo la creación de la Escuela de Medicina del Trabajo de la Universidad Complutense, de la que más adelante fue director, y en la que se formaron muchos de los especialistas actuales. Con sus compañeros y colaboradores fue también un profesor extraordinario, favoreciendo la formación y subespecialización en los distintos campos de la Medicina Legal. Una característica muy propia de él era su gran entusiasmo por la docencia, participando en

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todos los cursos y actividades que se impartían en el departamento, con una dedicación absoluta. Como investigador, el campo en el que realmente brilló fue el de la Medicina Legal profesional, en el que era un auténtico referente para todos. Deja varios libros que son hitos en esta especialidad. Como gestor, también fue una persona profundamente práctica. Primero como secretario de la Facultad, y más adelante como decano, cargo que desempeñó desde 1982 al 2002, su dedicación fue absoluta. Aprovechando las diversas coyunturas administrativas, políticas y académicas, consiguió hacer las grandes obras que tenía pendientes la Facultad. Así, el Anfiteatro Ramón y Cajal, o las aulas especiales, son fruto de sus desvelos. Igualmente, las mejoras en la dotación de profesorado, la adaptación de los nuevos planes de estudios de Medicina, la creación de los Títulos Propios de la Facultad de Medicina, o la finalización de las grandes obras del edificio de Medicina son, en gran parte, fruto de su esfuerzo personal. Como amigo y compañero, también fue una persona extraordinaria. Cordial y respetuoso con todos los que le rodeaban, con aquellos que hemos tenido el privilegio de disfrutar de su amistad era una persona generosa, siempre amable y desinteresado y, sobre todo, dispuesto a dar el consejo oportuno. El profesor Vicente Moya ha sido un hombre hecho a sí mismo, gran trabajador, excelente profesor y para muchos de nosotros maestro, gran profesional, buen médico y, sobre todo, magnífico amigo. Sin embargo, en una persona sumamente tímida y muy humilde, sólo hubo dos cosas que le llenaron de orgullo y le hicieron profundamente feliz: ser esposo de una mujer extraordinaria, la Dra Rueda, y ser padre de cuatro hijos, Vicente, Patricia y Jaime, excelentes profesionales y excelentes personas, y de Alicia, que falleció prematuramente y junto a quien ahora nos contempla. Descanse en paz.

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“Me considero un humanista médico”

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undador, impulsor y actual director de uno de los centros de patología mamaria más relevantes del mundo, se escabulle ante cualquier pregunta que le pueda dar protagonismo personal, pero se entusiasma y se olvida del reloj al ponerse a hablar de Medicina, trabajo en equipo, ética o humanidades.

Escribe: Sonsoles Vázquez Fotografías: Kike Para

Su padre, el profesor Florencio Tejerina, fue el pionero de la cirugía y patología mamaria en España; usted siguió sus pasos; y supongo que sus hijos, Antonio y Alejandro, serán los continuadores de la saga. Mi padre mantuvo siempre un importante espíritu de conocimiento y erudición en el ámbito familiar, y yo me eduqué en un ambiente muy propicio para desarrollar la vocación por la Medicina. Sí, a mis hijos les ha sucedido algo parecido al existir ese caldo de cultivo tan fuerte en su entorno más cercano. Ambos están empezando desde abajo, formándose, y la idea es que continúen con ese mismo espíritu de trabajo y compromiso. ¿Cuál fue el germen de su prestigioso Centro de la Patología de la Mama? Realmente, esta iniciativa ha sido posible gracias a la labor de mi padre, que en los años sesenta creó una Unidad de Patología Mamaria en el Instituto Provincial de Obstetricia y Ginecología de Madrid (H. Gregorio Marañón). Allí organizó una consulta dedicada exclusivamente a las enfermedades mamarias de pacientes externas e internas, con la participación de radiólogos, ginecólogos, cirujanos, citólogos, radioterapeutas… Ése fue el primer eslabón de la cadena de las unidades de patología mamaria en nuestro país. Surgió así un área de conocimiento específica, tanto desde el punto de vista de diagnóstico, como de tratamiento médico y quirúrgico. ¿Y usted siempre tuvo clara la necesidad de crear un centro tan específico?

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Sí. Además, la labor docente e investigadora realizadas a través de las cátedras del profesor Botella Llusiá y del profesor Clavero, en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, evidenciaron que estábamos ante un área de capacitación específica de la Medicina que podría llegar a

Dr. Armando ser un modelo de atención sanitaria y gestión clínica del paciente. Todos esos conocimientos y experiencias fueron determinantes para que a mediados de los setenta creáramos este primer Centro Monográfico de Patología Mamaria en Madrid, desarrollando e incorporando las tecnologías médicas y quirúrgicas más relevantes y novedosas para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la mama, especialmente del cáncer. ¿Cuándo se implicó de lleno en el proyecto? Al finalizar la residencia, durante 25 años estuve trabajando en el Hospital Gregorio Marañón por las mañanas y en este centro privado por las tardes. Llegó un momento en que nuestra institución creció tanto que me obligó a dedicarme por completo a ella. Coincidió también con una época de crisis económica hospitalaria, con mala disposición de medios materiales, lo que me empujó a volcarme aún más en nuestro centro para desarrollarlo y dotarlo de los mejores medios técnicos y logísticos. ¿Puede destacar algunos de los

avances más revolucionarios en el campo de la patología mamaria? Actualmente, las nuevas técnicas de imagen en Radiología, como son la mamografía digital y la tomosíntesis, así como la resonancia magnética de campo completo, y la cirugía robótica mínimamente invasiva son las pruebas más específicas y de mayor proyección en el diagnóstico de la patología mamaria. En el campo terapéutico también hay que citar los modernos tratamientos quirúrgicos y oncológicos que se efectúan en base a los factores pronósticos del propio tumor, que hacen que sea obligada la protocolización de cada caso para que cada paciente reciba su tratamiento individualizado y específico. En su centro trabajan actualmente unas 170 personas (34 médicos) y atienden anualmente a unas 50.000 mujeres. ¿Fue eso lo que le impulsó a crear la Fundación Tejerina en 1998? Efectivamente. A nuestra importante actividad asistencial quisimos añadir una labor docente e investigadora vinculada a distintas instituciones y uni-

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MÉDICA DEL MES

La actividad asistencial supone un reto diario que se debe transmitir por medio de la docencia y que se debe desarrollar a través de la investigación. ¿Qué importancia tienen en su vida los proyectos solidarios? La Fundación Tejerina colabora con diversas ONGs humanitarias para el desarrollo sanitario en diversos lugares del mundo. Con Humanas, por ejemplo, hemos desarrollado un proyecto apasionante: la primera unidad para el diagnóstico de la patología mamaria en el Hospital de Ravouni, que atiende a la población saharaui en el suroeste de Argelia.

Tejerina Gómez versidades, tanto públicas como privadas, y tanto de ámbito nacional como internacional. La Fundación Tejerina persigue la promoción, desarrollo, protección, divulgación y fomento de toda clase de estudios, así como de procedimientos e investigaciones realizadas en las ciencias de la salud, especialmente en el cáncer de mama, pero también en humanidades médicas, derecho, bioética o tecnología sanitaria. De hecho, nuestra Aula de Estudios Avanzados, dirigida por el Dr. Fernan-

do Bandrés, se ha convertido en un auténtico foro de formación, donde profesionales de la más alta cualificación trasmiten y forman a las próximas generaciones a través de másteres, cursos, seminarios, talleres, debates, publicaciones… ¿Dónde se siente más cómodo, en la actividad asistencial, la docencia, la investigación…? Todos esos campos me parecen igual de atractivos y, además, están entrelazados.

¿Se considera un médico humanista? Más bien al revés. Me considero un humanista médico. A través de la Fundación participamos en multitud de eventos dedicados a las ciencias de la salud y de la vida. Todo ello redunda en un desarrollo personal y humano aún más específico, que luego se manifiesta en una actividad asistencial más personalizada. ¿Ser presidente de la Fundación Tejerina y director del Centro de Patología de la Mama le absorbe demasiado tiempo? Tengo el más alto sentido de la responsabilidad en mi trabajo y prácticamente todas las horas del día las consagro a la Medicina. Esta actividad es mi vocación y mi mayor recompensa humana. De hecho, hasta que en un futuro la salud me imponga ciertas limitaciones, seguiré trabajando con el mismo ahínco e interés para ofrecer más y mejores expectativas de tratamiento, especialmente a las mujeres afectas de cáncer de mama.

OPINIÓN

Mucho más que fatiga (IV) Escribe una médico madrileña afectada por el Síndrome de Fatiga Crónica, una enfermedad muy desconocida para muchos profesionales, y a cuya investigación lleva varios años dedicándose, a pesar de su deterioro constante Dra. Pilar Reig Hernández [email protected]

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u enfermedad no existe, es una somatización de tu depresión”. Estas demoledoras palabras las escuché de una médico compañera de trabajo y fueron corroboradas por una o dos más. A diario los enfermos del EM/SFC escuchan o leen afirmaciones similares sobre la enfermedad, en las que se repiten términos como somatización, psicológico, psicosomático, somatomorfo, neurastenia (astenia de origen psíquico), etc, etc…. Demasiados términos, demasiada confusión, demasiado insistir en los aspectos psicológicos en detrimento de los biológicos del concepto psicobiosocial integral del enfermar, lo que supone un sufrimiento añadido para unos enfermos que ya tienen bastante con el que les proporciona su enfermedad y que se podría evitar con un uso correcto de términos y conceptos, y con unas simples explicaciones al enfermo de las características psicológicas de su enfermar, que

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por supuesto existen como en todas las enfermedades en mayor o menor medida en la relación indivisible cuerpo-mente. Si yo cito estas dos frases: ”Los datos señalan con mayor rigor que diferentes variables psicológicas asociadas, tanto en la aparición como en el desarrollo de…“, o ”Que el estrés puede afectar al inicio o curso de la enfermedad …“, posiblemente la mayoría de vosotros pensaría que sigo hablando del ME/SFC y que estas afirmaciones abundan en la hipótesis del carácter psiquiátrico y/o psicológico del ME/FSC, pues la verdad es que ninguna de las dos se refiere a este síndrome, sino al cáncer, y están entresacadas de un artículo titulado “Factores psicológicos que intervienen en el cáncer y en la respuesta al tratamiento”, del Dr. J.P. Arbizu, del Servicio de Oncología del Hospital de Navarra (ANALES Sis San Navarra 2000,Volumen 24,Suplemento 1). Claro que muchos estaréis pensando que la base orgánica tan evidente de los tumores hace que cualquier similitud entre ambas enfermedades parezca un despropósito, pero debo decir que hoy en día hay suficientes indicios en el ME/SFC que no permiten, salvando las distancias con el cáncer, negar la existencia de dicha organicidad. Basta citar en este caso las palabras de la ya nombrada Dra. Mikovits, en su conferencia en el Hospital Germans Trias y Pujol (Can Ruti) de Badalona, el pasado 27 de abril: ”Es una enfermedad neuroinmune inflamatoria con un patrón muy claro en cuanto al perfil de citoquinas, activacion de linfocitos y baja actividad de las celulas NK. Tener el XMRV no implica necesariamente padecer el ME/SFC, sino que se tiene que producir una situación concomitante de estrés (de cualquier índole) u otros factores ( ej. genéticos) que lo posibilite, de ahí que existan un porcentaje considerable de portadores asintomáticos “. Los términos psicosomático y somatomorfo hoy en día se utilizan con frecuencia indistintamente para los trastornos de somatización y el trastorno somatomorfo indiferenciados, que son enfermedades de carácter exclusivamente psicológico y donde parece que nos quieren encasillar a los enfermos de EM/SFC

Si buscamos en el DSM IV trastornos somatomorfosos los encontramos en el epígrafe 8: Trastornos somatomorfos: 1 Trastorno de somatizacion 2 Trastorno somatomorfo indiferenciado 3 Trastorno de conversión 4 Trastorno por dolor 5 Hipocondría 6 Trastorno dismorfico corporal 7 Trastorno somatomorfo no especificado Los trastornos somatomorfos se caracterizan por la presencia de factores y síntomas físicos, pero no hay una enfermedad médica que los explique. El trastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza por padecerlo pacientes jóvenes, casi siempre mujeres menores de 30 años, con múltiples quejas somáticas de al menos seis meses de duración. Los síntomas no son provocados ni fingidos, ni se pueden explicar por un trastorno orgánico, ni por efecto directo de fármacos o sustancias tóxicas. Los síntomas más frecuentes son el cansancio, los dolores inespecíficos y otros muchos, en especial los cardiovasculares, gastrointestinales, urogenitales y dermatológicos, y que son definidos como manifestaciones corporales habituales en sujetos sanos, pero que en estos pacientes parecen estar amplificados ante situaciones vitales difíciles. Esta amplificación y la gran diversidad de síntomas que pueden llegar a manifestar, lleva a realizar múltiples consultas (pacientes frecuentadores), consumen muchos recursos y experimentan gran preocupación y sufrimiento. El trastorno por somatización o enfermedad de Briquet exige para su diagnóstico cumplir los criterios de padecer al menos seis síntomas, los cuales deben pertenecer por lo menos a dos de los cuatro grupos anteriores, y al menos dos años de evolución. Puede haber antecedentes familiares positivas en madres o hermanas, pero a diferencia del EM/SFC, no se han descrito brotes epidémicos. Producen un deterioro social, ocupacional o de cualquier otra función del paciente. Lo más significativo de estos trastornos es el carácter psicológico pero no orgánico de los mismos. Ahora se trata de buscar enfermedades psicosomáticas en el DSM IV, pero antes

OPINIÓN

me gustaría a modo de introducción realizar una tormenta de ideas entre las muchas noticias científicas que me envían a mi dirección de Internet, revistas con información científica médica suficientemente contrastada: - El estrés crónico fomenta la metástasis en el cáncer de ovario. - El estrés induce señales que producen que las células se desarrollen en los tumores. - La Universidad de Sevilla y el CSIC inician un proyecto científico sobre el desarrollo de antagonistas del cáncer y la depresión. - Se identifica un gen implicado en la depresión asociada al estrés. - Las hormonas del estrés aceleran el crecimiento tumoral. - El abuso infantil altera la respuesta genética al estrés. - Los traumas infantiles están asociados con un riesgo seis veces mayor de desarrollar el Síndrome de Fatiga Crónica. - Trauma infantil y riesgo para el Síndrome de Fatiga Crónica. Asociación con la disfunción neuroendocrina. - Se descubre un vínculo biológico entre los trastornos de ansiedad y estrés y la depresión. - La intervención psicológica mejora la supervivencia de mujeres con cáncer de mama. - La depresión podría provocar la acumulación de grasa abdominal, al aumentar la producción de cortisol y ciertas sustancias inflamatorias. - El estrés que provoca una separación acarrea cambios en el sistema inmunológico que influyen en el cáncer. ´- Se identifica un gen implicado en la hipertensión asociado al estrés. - El maltrato infantil es “capaz” de modificar los genes de las víctimas. - El dolor crónico podría estar causado por la reprogramación inadvertida de 2.000 genes. Buscando en el DSM IV “Enfermedades psicosomáticas”, no encontraremos ningún epígrafe. En el DSM I sí se recogía este término y fue sustituido en el DSM II por el de trastornos psicofisiológicos, admitiendo nueve tipos entre los mismos: respiratorios, gastrointestinales, cardiovasculares, musculoesqueléticos, de la piel, endocrinológicos, genitourinarios, hemáticos y linfáticos, en to-

dos los cuales se pudiese constatar la influencia de los factores emocionales, como el estrés, al desencadenar o agravar el curso de la enfermedad o interferir en su tratamiento, como factores adicionales de riesgo. Estas enfermedades y síndromes son de etiopatogenia multifactorial, poco conocida en ocasiones, y cuya evolución se ve mediada por factores psicológicos y sociales. En el DSM III ambos términos (psicosomático y psicofisiológico) fueron sustituidos por factores psicológicos que afectan al estado físico, que también se utiliza en el DSM IV. Epígrafe 17: Factores psicológicos que afectan al estado físico: - Trastorno mental que afecta a una enfermedad médica . - Síntomas psicológicos que afectan a una enfermedad médica. - Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a una enfermedad médica. - Comportamientos desadaptativos que afectan a una enfermedad médica. - Respuesta fisiológica relacionada con el estrés que afecta a una enfermedad médica. - Otros factores psicológicos no especificados que afectan a una enfermedad médica. De esta manera se pueden relacionar los diferentes órganos y sistemas funcionales somáticos con los seis tipos de factores psicológicos que pueden alterarlo. Podemos citar como ejemplos: Trastornos mentales como la depresión, que agrava el pronostico del infarto de miocardio; síntomas psicológicos como la ansiedad, que agrava el curso del asma; rasgos de la personalidad como la hostilidad, que es un factor de riesgo para la cardiopatía isquémica (J.C.Mingote).El estrés puede afectar al inicio o curso del cáncer, generando cambios biológicos propios de la respuesta de estrés y con cambios en las conductas de salud o estilos de vida, que pueden predisponer a la enfermedad (J.P. Arbizu). Desde que en 1922 Felix Deutsch acuñó la expresión de “enfermedad psicosomática” son muchos los médicos, psiquiatras y psicoanalistas que han desarrollado la llamada medicina psicosomática, pero no voy a citar a la inmensa mayoría por falta de espacio. Sólo mencio-

nar a Helen Flandes como la fundadora de la nueva medicina psicosomática, que en 1943 consolidó este término y publicó un ingente estudio sobre los perfiles de la personalidad que de forma característica se asocian a las siete grandes enfermedades psicosomáticas clásicas: asma bronquial, úlcera péptica, colitis ulcerosa, hipertensión arterial esencial, artritis reumatoide, hipertiroidismo y neurodermatitis. Como ejemplo se puede tomar la “personalidad coronaria”, que actualmente se conoce como patrón de conducta tipo A. Helen Deutsch (1939), que es la autora de la teoría de que los traumas en la infancia predisponen a padecer enfermedades psicosomáticas. Engel y Lipowsky criticaron los términos “enfermedad psicosomática y psicobiológica”. Para Engel se trata de un concepto equívoco, y que puede llevar a pensar que son un tipo especial de enfermedades de etiología psicógena, cuando en realidad son entidades heterogéneas de etiología multifactorial. Lipowsky también critica el término de enfermedad psicosomática, dado que además de perpetuar la noción obsoleta de psicogénesis, es un concepto impreciso que puede referirse tanto a enfermedades orgánicas como a las somatizaciones que no tienen base orgánica conocida, y en base a dichas críticas surgieron los sucesivos cambios en el DSM II y III. Según Lipowsky la medicina psicosomática estudia las correlaciones de los fenómenos psicológicos y sociales con las funciones biológicas, normales o patológicas, y la interrelación de estos factores en el desarrollo, curso y resultado de las enfermedades. La medicina psicosomática constituye una aproximación psicológica a la medicina y a todas sus especialidades. Interesada en la interrelación entre la vida emocional y todos los procesos corporales. No existe una “distinción lógica” entre mente y cuerpo (concepción holística. Investiga las correlaciones entre las funciones mentales y los procesos fisiológicos del ser humano. Es decir que no es una nueva especialidad medica, sino una nueva concepción de la medicina.(Enfermedades psicosomáticas, factores psicológicos que afectan a la salud. J.C. Mingote). Continua en la pág.18

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Viene de la pág.17 Por desgracia, el término ya obsoleto de “enfermedad psicosomática” se utiliza en la actualidad tanto en su concepción clásica para definir cualquier enfermedad que tenga como factor determinante un factor psíquico, o como equivalente de los trastornos de somatización, y de aquí el largo desencuentro entre médicos y pacientes con ME/SFC, que por supuesto no constituye un trastorno somatomorfo o meramente psicológico, pero sí es una enfermedad de claro contenido psicosomático y relacionada con el estrés, siempre dentro de ese amplio grupo de enfermedades relacionadas con factores psicológicos como el asma, la ulcera gastroduodenal, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertensión arterial esencial, la artritis reumatoide y otras En cuanto a mí se refiere, una larga historia de estrés desde la infancia me ha podido conducir: ¿a un cuadro depresivo, posiblemente con un primer episodio no bien diagnosticado en dicha infancia?; ¿a un bocio multinodular?, ¿a un Síndrome de Fatiga Cróni-

El médico madrileño Juan José Díaz Franco, vocal de Atención Primaria en la OMC

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l Dr. Juan José Díaz Franco, especialista en Medicina del Trabajo y Psiquiatría, acaba de ser elegido representante nacional de Atención Primaria Urbana del Consejo General de Colegios Oficiales de la Profesión Médica. Díaz Franco es el único médico madrileño en la directiva de la OMC, y aunque sus especialidades no tienen mucho que ver con el primer nivel asistencial, tiene una amplia trayectoria en Atención Primaria. Díaz Franco acabó la carrera no muy joven, porque se la pagaba dando clases de Historia del Arte, lo que se podía permitir porque antes se había licenciado en Psicología y Filosofía y Letras. Con 35 años opositó a médico del Ayuntamiento como psiquiatra, y le destinaron al Centro de Promoción de la Salud de Villaverde, pero un concejal del tribunal opositor -estamos en 1979, con Tierno en la Casa de la Villa-, le dijo que le había gustado su Memoria y que eligiera un centro municipal donde poner en marcha las reformas en AP Siguió en Villaverde y fue el primer jefe de Atención Primaria y Promoción de la Salud del Ayuntamiento madrileño, desde don-

de se empezaron a montar los primeros programas de salud materno-infantil, de mayores, de drogodependencias, de planificación familiar y de inmunoprofilaxis, entre otros. Coordinó también la asistencia médico-farmacéutica para los 300.000 madrileños que entonces no tenían Seguridad Social, y luego fue director de la Unidad Geriátrica Municipal, en donde incluso había un hospitalillo de media estancia con 32 camas, y fue después jefe del Departamento de Salud Laboral del Ayuntamiento y jefe de Servicio de Prevención de Riesgos Laborales en el Instituto de Salud Carlos III. Aunque tiene la Psiquiatría como bandera, se dedica sobre todo a la Medicina del Trabajo, de cuya Comisión Nacional fue presidente entre 2002 y 2006. Está especializado en psicopatología laboral y también es docente de la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo.

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JUNIO Reunión de Primavera del Grupo Días 4 y 5, viernes de 17:30 a 20:30 y Gratuita Sociedad Española de Solicitada de Estudio de Enfermedades sábados de 9:30 a 13:00 h. Neurología (SEN) Neuromusculares de la SEN Taller de Interpretación de Electrocar- Días 7,8,14 y 15 de 16:00 a 20:00 h. 4 mayo Serv.Cardiología H. Móstoles. 23,5 diogramas: Electrocardiografía Básica Scdad.Castellana de Cardiología, Aplicada Almiralll Taller Práctico de Suturas Días 7 y 8 de 9:00 a 14:00 h. Gratuita 11 mayo Área Científica Menarini 1,7 Inscripción individual (Imprescindible haber realizado previamente el Curso Teórico-Práctico de Cirugía Menor para Médicos de A.P.) Curso de Soporte Vital Cardiovascular Días 10,11 y 12 (20 h. lectivas) 450 € SEMES-AHA 5 Avanzado (SVCA) Máximo 24 alumnos Curso de Diagnóstico Prenatal en las Días 10 y 11. Jornada completa 300 € residentes 1,8 Malformaciones Craneo-encefalo-faciales 350 € especialistas Metodología de Búsquedas de la Días 14 y 15 de 16:30 a 20:30 Gratuita 11 mayo GSK Solicitado Información Médica Lugar: Aula Informática Teórico-Práctico de Cirugía Días 14 y 15 de 16:00 a 21:00 h. Gratuita 28 abril Área Científica Menarini 1,9 Menor para Médicos de A.P. (Inscripción individual) Introducción al Uso de Blogs como Día 16 de 16:30 a 20:30 h. Gratuita 5 mayo GSK Solicitado Herramienta de Comunicación de Salud JULIO Presentaciones Científicas, Comunicar Días 5 y 6 de 9:30 a 13:30 h. Gratuita 2 junio GSK 1,6 Eficazmente en Ciencias de la Salud Lugar: Aula Informática Metodología de Búsquedas de la Días 12 y 13 de 9:30 a 13:30 Gratuita 2 junio GSK Solicitado Información Médica Lugar: Aula Informática SEPTIEMBRE Iniciación Práctica a la Homeopatía. Dias 18 y 2 y 16 de octubre 300 € Abierto Centro de Enseñanza y Desa- Solicitado Aplicación en Pediatría Sábados de 10:00 a 14:00 Información e inscripción: 902 012 404 rrollo de la Homeopatía (CEDH) Presentaciones Científicas, Comunicar Días 20 y 21 de 16:30 a 20:30 h. Gratuita 7 julio GSK 1,6 Eficazmente en Ciencias de la Salud Lugar: Aula Informática Curso Teórico-Práctico a la Bioestadís- Días 22 y 23 de 16:30 a 20:30 h. Gratuita 5 julio GSK Solicitado tica con el Programa G-STAT 2.0 (Pro- 22 alumnos grama de Análisis Estadístico) Teórico-Práctico de Cirugía Días 27 y 28 de 16:00 a 21:00 h. Gratuita 7 septiembre Área Científica Menarini 1,9 Menor para Médicos de A.P. (Inscripción individual) Programa de Retorno a la Actividad Por determinar. 280 hs. lectivas Solicitado Asistencial (5º Curso) (100 teóricas y 180 prácticas) OCTUBRE Curso de Terapéutica Homeopática De octubre a marzo 2012. Sábados de 2.000 € Centro de Enseñanza y Desa- Solicitado para Médicos (Curso 2010-12) 9:30 a 14:30 y de 16:00 a 21:00 hs. Información e inscripción: rrollo de la Homeopatía (CEDH) 200 hs. lectivas (150 teórico-prácticas [email protected] presenciales y 50 no presenciales) 902 012 404

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Madrid Médico/mayo-junio/Nº 130

NOTICIAS Cursos próximos a realizar Curso

Fechas

Matrícula

DEL

COLEGIO 385.S/41/264/09

Comienzo Entidad Créditos plazo colaboradora inscripción Programa Formativo en Medicina De octubre a junio 2011. Viernes Abierto Soc. Esp de Med. Psicosomática Solicitado Psicosomática y Psicología Médica tarde, sábados jornada completa Info. e inscrip.: SEMP y PM (SEMP) y Psicología Médica (PM) (Máster, postgrados universitarios, capacitación, avances). telf.:91 518 51 98 y [email protected] Consultar oferta Cursos: www.psicociencias.com (posibilidad de solicitar becas) Especialistas Universitarios en MediDe X/2010 a IV/2011, viernes tarde y 4.000 € Cerrado UCM (Título propio). Dpto. cina Estética y Cosmética (V Edición) sábado en jornada completa de Fisiología de la Facultad 170 hs. teóricas y 130 prácticas de Medicina Magister en Medicina Estética y De X/2010 a VI/2011, viernes tarde y Cerrado UCM (Título propio). Dpto. Antienvejecimiento (I Edición) sábado en jornada completa de Fisiología de la Facultad Metodología de Búsquedas de la Días 4 y 5 de 16:30 a 20:30 h. Gratuita 8 septiembre GSK Solicitado Información Médica Lugar: Aula Informática Curso Práctico-Sanitario de OMI-AP días 20,21,27 y 28 de 16:30 a 20:30 h. 200 € (abierto pre-inscripciones Asís Consultores (Software en A.P.) 16 hs. lecticas (11 alumnos, 1 por ordenador) gratuitas) Taller Práctico de Suturas Días 4 y 5 de 16:00 a 21:00 h. Gratuita 14 septiembre Área Científica Menarini 1,7 Inscripción individual (Imprescindible haber realizado previamente el Curso Teórico-Práctico de Cirugía Menor para Médicos de A.P.) Ginecología en Atención Primaria Días 4,5 y 6 de 16:00 a 21:00 h. Gratuita 20 septiembre GSK Solicitado y Ambulatoria Avalado por la SEGO (Scdad. Esp. de Ginecología y Obstetricia) I Curso de Atención Domiciliaria Día 6. Jornada de tarde Información e inscripciones: Neumomadrid Solicitado en la EPOC [email protected]. Telf.: 91 564 35 25. Fax: 91 745 10 04 Oligoterapia. Introducción I y II Días 7 y 14 de 19:30 a 21:30 h. Gratuito Abierto LABCATAL y ANET (Asociación Solicitado Nacional de Elementos Traza) Introducción al Uso de Blogs como Día 14 de 16:30 a 20:30 h. Gratuita 14 septiembre GSK Solicitado Herramienta de Comunicación de Salud Curso de Actualización en Drogodepen-Del 18 al 22 de 16:00 a 20:30 h. Gratuita 1 julio Agencia Antidroga de la CAM Solicitado dencia para Atención Primaria y AMAPA Avances en Neumología 2010 Días 19,20 y 21 de 15:00 a 21:30 h. Información e inscripciones: Neumomadrid Solicitado [email protected]. Telf.: 91 564 35 25. Fax: 91 745 10 04 III Seminario: La Oligoterapia en el Día 21 de 19:30 a 21:30 h. Gratuito Abierto LABCATAL y ANET (Asociación Solicitado Tratamiento de las Enfermedades Nacional de Elementos Traza) Respiratorias y Cardiovasculares Curso Teórico-Práctico de Cirugía Días 25 y 26 de 9:00 a 14:00 h. Gratuita 7 septiembre Área Científica Menarini 1,9 Menor para Médicos de A.P. (Inscripción individual) IV Seminario: La Oligoterapia en el Día 28 de 19:30 a 21:30 h. Gratuito Abierto LABCATAL y ANET (Asociación Solicitado Tratamiento de las Enfermedades Nacional de Elementos Traza) Ginecológicas y Dermatológicas FECHAS POR DETERMINAR Curso Práctico Sanitario de OMI-AP 4 días de 16:00 a 20:00 h. 200 € (realizar preinscripción) Asís Consultores (software en Atención Primaria) 16 horas lectivas 11 plazas (1 puesto por alumno) Taller de Memoria/Taller de Autoestima Dra. Durán 609 219 955 Detección Precoz del Autismo en 10 h. lectivas 40 € Abierto para preinscripciones gratuitas 1,7 la Consulta del Pediatra Fechas por determinar cuando se complete un grupo de interesados Curso de Soporte Vital Cardiovascular 3 días (20 h. lectivas) 450 € (Abierto para SEMES-AHA 5 Avanzado (SVCA) Máximo 24 alumnos pre-inscripciones gratuitas) Curso de Soporte Vital Básico para 2 días (12 h. lectivas) 135 € (Abierto para SEMES-AHA 5 Personal del Equipo de Salud SVB-DESA Máximo 24 alumnos pre-inscripciones gratuitas) Inteligencia Emocional en la 12 h. lectivas (1 día a la semana, 75 € (Abierto para pre-inscripciones gratuitas) Solicitado Comunicación: cómo crear Relaciones 3 semanas consecutivas). Horario tardes Nº máximo de alumnos: 20 más Fluidas en el Equipo de Trabajo, con los Pacientes y en el Ámbito Personal Fisiología y Disfunción del Endotelio 4 días (12 h. lectivas) 40 € (Abierto para pre-inscripciones gratuitas) Solicitado Vascular. Riesgo Cardiovascular en Horario tardes Distintas Patologías de Base Inmunológica y/o Metabólica Taller de Insulinización 6 hs. lectivas por la tarde 30 € Abierto para preinscripciones gratuitas Solicitado Introducción al Análisis Estadístico 5 Días. 20 hs. lectivas de 16:00 a 100 € Abierto para preinscripciones gratuitas 2,2 con Stata Aplicado a la Investigación 20:30 h. Máximo 22 alumnos Clínica Introducción a la Medicina Psicosomá- 9 hs. lectivas, 1,5 hs. semanales en 50 €, abierto para preinscripción gratuita tica. Un Enfoque Psicoanalítico horario de tarde (Grupos de 20 alumnos)) Curso de Formación Médica en 12 fines de semana (cada año académico) 1.400 € Abierto Acreditado por SEAFORMEC y EACCME Homeopatía 1er Año (3ª edición) viernes y sábado de 9:00 a 14:00 y Consultar inscripción por módulos de 16:00 a 20:00

NOTICIAS

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COLEGIO Cursos próximos a realizar

385.S/41/264/09

Curso

Fechas

Curso de Fotografía Digital para Medicina Introducción al Meta-Análisis de Estudios Clínicos

Comienzo Entidad plazo colaboradora inscripción 12 hs. lectivas. 22 alumnos máximo 180 €(Abierto pre-inscripciones Inst. de Imagen Médica y gratuitas) Científica) 2 días, tarde, 8 hs. lectivas 100 €(Abierto pre-inscripciones gratuitas) 11 alumnos máximo. Lugar celebración: Aula Informática (2ª jornada)

Formación Continuada online

Matrícula

Créditos

INFORMACIÓN Y OPCIONES DE MATRÍCULA: CONSULTAR LA PÁGINA WEB: www.fundacion-icomem.org

Formación MIR online: Preparación al examen MIR ARENAMIR (prueba gratuita durante 15 días) Entidad colaboradora: ELSEVIER Formación Médica Continuada online: Canal TV ICOMEM Jornadas de actualización sobre pandemia de gripe A, otros cursos acreditados online (proximamente) Formación Médica Continuada online UNIVADIS: Cursos transversales y por especialidades médicas. Gratuito Máster Universitario Oficial de Prevención de Riesgos Laborales Entidad colaboradoras GRUPO IMF FORMACIÓN-CEU UNIVERSIDAD SAN PABLO (consultar opciones de Matriculación y Convalidación) Formación Inglés Especializado para Médicos Doctors’English Entidad colaboradora: Burlington English. Matrícula 6 meses: 199 € Agencia Mundial de Información y Congresos Médicos Entidad colaboradora: Gesfar Media, SL. Consulta gratuita de Congresos Nacionales e Internacionales Formación Universitaria en Cuidados Paliativos (en colaboración con la Universidad de Valladolid) Máster en Cuidados Paliativos de la Universidad de Valladolid. Título propio Universidad de Valladolid. Consultar plan de estudios, metodología de trabajo e inscripción eln la página Web. Curso de Especialista Universitario en Medicina Paliativa Avanzada de la Universidad de Valladolid Título propio Universidad de Valladolid. Consultar plan de estudios, metodología de trabajo e inscripción en la página Web.

Cursos de idiomas Inglés para Médicos XI a VI/10. 1día semana de 20 a 21:30 h. 200 € cuatrimestre. Lugar: ICOMEM Sede Esparteros Distintos grupos de nivel, mínimo 6 alumnos y máximo 12. Posibilidad de incorporarse durante el curso. Prueba de nivel: consultar en www.fundacion-icomem.org Chino (Nivel I y Nivel IV) X a VI/10. 1día semana 1,5 h. 225 € trimestre. Lugar: ICOMEM Sede Esparteros Mínimo 4 alumnos por grupo. Posibilidad de incorporarse durante el curso haciendo prueba de nivel Idiomas para Médicos 1día semana de 18:00 a 20:00 h. 64 € mes. TAGGEL Abiertas preinscripciones gratuitas (mínimo 5 alumnos y máximo 8). Próximas pruebas de nivel: alemán, francés, japonés, rumano,ruso y húngaro; contactar con departamento de Formación Continuada. Español para Médicos Extranjeros Consultar precios y horarios en Formación Médica Continuada TILDE Curso de idiomas a distancia Curso de inglés para el automóvil. 6CDs, 60 € total. Posibilidad de tutorización personalizada. Entidad colaboradora: Campus Formación Técnica Idiomas en el Extranjero - HIGH EDUCATIONAL ESTUDIES - HES IDIOMAS 2010 www.fundacion-icomem.org (Empresa especializada en la organización y promoción de programas y cursos (Formación Continuada/Cursos Presenciales/Idiomas para médicos) de idiomas en el extranjero, así como campamentos de verano. Condiciones económicas especiales para los médicos colegiados de Madrid)

Cursos de informática

SE NECESITA UN MÍNIMO DE ALUMNOS PARA LA REALIZACIÓN DE LOS CURSOS / PRECIO MATRÍCULA: 75 €

Windows XP y Word - nivel iniciación Del 20 al 29/IX, de 11:00-13:00 h. (excepto fines semana)

Cursos para médicos jubilados. Colabora: Vocalía de Médicos Jubilados del ICOMEM Para la obtención del diploma acreditativo de un curso, es necesaria la asistencia mínima del 90% en cursos de más de 20 horas y de la totalidad en el caso de cursos de menos de 20 horas de duración

Información e inscripciones: Formación Continuada del ICOMEM Telfs.: 915385118 y 915385305 Fax: 915385383 [email protected]

TU OPINIÓN NOS INTERESA: haznos llegar tus sugerencias y/o reclamaciones a nuestro buzón por correo ordinario o electrónico

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Aprovecha las ventajas de estar colegiado 18 1 19 9 10 2 11 20 12 3 13 4 21 14 15 22 5 Nuevo

Seguro de viajes para el colegiado, cónyuge e hijos fiscalmente a su cargo o que convivan en su domicilio, en sus desplazamientos a todos los países el mundo, excluidos los que tengan terror o guerra. Concertado con Asitur. Póliza nº 1/63/5248734 Telf. en España: 902 54 72 55 Telf. en el extranjero: +3491 807 34 64

La cuota colegial es deducible de los ingresos por trabajo o actividad profesional en el IRPF, pudiendo llegar el ahorro hasta el 45% del importe total cuando se tributan tipos máximos (45.900 €). Seguro de vida de 6.000 euros en caso de muerte natural, y de 12.000 si el fallecimiento es por accidente. El valor aproximado en contratación individual es: persona de 30 años, 15 €/año; de 45 años, 36 €/año; de 60 años, 130 €/año.

Ayuda a los colegiados afectados de patologías asociadas al ejercicio de la Medicina (estrés, burnout, mobbing, toxicomanías…) a través de la Comisión de Ayuda y Prevención al Médico (CAYPAM), formada por una veintena de colegiados, y la colaboración de la Asesoría Jurídica. Tel. 91 538 51 04

mer año. Solred: gratuita y valida para utilizar en las gasolineras. Descuento del 2% del gasto. Punto Oro: gratuita y con pago aplazado de seis meses, sin intereses ni comisiones. Todas se pueden solicitar en el Banco Popular. Consulta de Medicina General para médicos jubilados y sus cónyuges los lunes y jueves, de 11 a 13:00 horas.

Habilitación gratuita del cobro de honorarios a las aseguradoras. Tel.: 91 583 51 13

Premios a las mejores sesiones clínicas y monográficas realizadas por Médicos Residentes. Un premio de 1.200 €, otro de 750 y 8 de 450 (total: 5.550 €).

15.000 € en bolsas de ayuda a la investigación por comunicaciones presentadas en con-

gresos.

Bolsa de Trabajo para ayudarte a buscar empleo o a mejorar tu situación laboral. 91 538 51 00. Ext. 139 y [email protected]

Ayudas a proyectos a desarrollar en ONG’S por médicos colegiados (0,7% del presupuesto colegial).

Ayudas a médicos inválidos, jubilados, viudas/os de médicos y jubilados en distintas situaciones, complementando pensiones hasta una determinada cuantía. Los huérfanos estudiantes menores de 25 años tienen becas de entre 1.863 y 2.400 € por curso académico.

Asesoramiento fiscal y laboral en asuntos relativos a Seguridad Social, constitución de sociedades mercantiles, contratación laboral, jubilación, sanciones, bajas por I.T., ejercicio de la profesión por cuenta propia, IRPF, IVA, etc. Las consultas se podrán realizar personalmente de lunes a viernes, de 8,30 a 14,30 horas, preferentemente con cita previa en los teléfonos 91 538 51 06 y 07.

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Ayuda social de 20 € brutos mensuales para el cuarto hijo y siguientes, hasta que estos niños cumplan 6 años. Renovación del 15 de febrero al 30 de marzo de 2010. Más información en: www.icomem.es (Prestaciones y ayudas). ● Ayudas de 150 € brutos para los colegiados con hijos en enseñanza primaria y secundaria. ● 100 ayudas de 300 € brutos para los colegiados que tengan hijos estudiando en la Universidad. Renovación del 15 de febrero al 30 de marzo de 2010. Más información en: www.icomem.es (Prestaciones y ayudas)

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Tarjetas de crédito. Visa Classic: sin cuota de entrada ni mantenimiento y cobertura de 180.300 €. Visa Oro: sin cuota de entrada y descuentos en las de mantenimiento. Cobertura de hasta 601.000 € en seguro de accidentes. 4B: sin cuota de entrada ni mantenimiento el pri-

Los médicos colegiados en Madrid pueden desde ahora suscribirse a la prestigiosa Revista de Libros, con un 40% de descuento. Dependiente de la Fundación Caja Madrid, la publicación es un foro de opinión cultural destinado a un público muy formado, y con intereses más amplios a los de su ámbito laboral. Con el descuento, el precio anual es de 21 € (edición impresa + acceso digital a toda la revista) , y 35,40 €, las suscripción bianual. Telf. 91 319 48 33. www.revistadelibros.com E-mail: [email protected]

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Descuentos para los colegiados en los cursos de Máster y Experto que imparte a distancia el Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social. Tarifa oficial: 5.990 €. Precio para colegiados: 2.950 €. Tel: 91 411 80 90

Descuento para los colegiados que precisen asistencia geriátrica a través de los servicios de ASISPA. Tel: 902 095 902

Descuento del 5% durante los primeros 12 meses de estancia sobre los precios vigentes en cada uno de los centros que Ballesol tiene en todo el territorio nacional. Descuento del 20% sobre los precios de los servicios complementarios (rehabilitación, fisioterapia, podología, análisis clínicos y peluquería) durante el mismo periodo de 12 meses. Validación voluntaria de los protocolos clínicos y/o quirúrgicos y de investigación que los colegiados realizan en ejercicio libre, a través de la Comisión Científica y de Investigación del Colegio, formada por más de 200 consejeros de máximo prestigio de todas las especialidades, y que preside el profesor Melchor Álvarez de Mon. Esta validación proporciona crédito profesional y es un medio de defensa en caso de reclamación. Tel.: 91 409 68 59 y www.cci.qualitasqualitatis.com

La Escuela de Psicoanálisis Grupo Cero ofrece a los colegiados madrileños becas en sus cursos de formación (medicina psicosomática, etc) y descuentos en la atención psicoanalítica para colegiados y familiares. Tel: 91 758 19 40 y [email protected] Atención gratuita en análisis clínicos y radiología simple prescrita por el médico de la Consulta de Jubilados del Colegio a los médicos jubilados y sus cónyuges en los Hospitales Madrid, Madrid-Montepríncipe y Madrid Torrelodones. En otras pruebas diagnósticas se establecen tarifas especialmente reducidas. También atención gratuita en los Servicios de Urgencia que no requieran hospitalización.

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Servicio de Voluntariado Médico: ayuda altruista de médico a médico, o a los famliares directos que lo precisen, prestando apoyo profesional y humano, para conseguir que enfermo y cuidador mejoren su calidad de vida. Voluntarios, contactar con la Dra. Gliria Durán, informando de las horas y días disponibles. Tel. 609 219 955

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Descuentos de hasta el 25% en alojamiento en los 107 hoteles que la cadena NH tiene en España y Portugal. Precios especiales para grupos y eventos con sala de convenciones y restauración. www.nh-hotels.com Reservas: 902 115 116 (Party 3256694)

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Descuentos de entre el 10 y el 22% en el alquiler de coches y furgonetas en Hertz. Dar el CDP = 620833

Sigue

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Aprovecha las ventajas de estar colegiado

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Amigo Informático se desplaza a tu domicilio o consulta para reparar tu ordenador, con un 20% de descuento y sin costes de desplazamiento. Precio: 60 €/hora de trabajo –20% = 48 €/h. Asesoría gratuita y 12% de descuento en la compra de equipos informáticos. Tel. 91 650 46 51 y en: www.amigoinformatico.com/icomem.htm

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Acceso a la Bolsa de Trabajo de la Fundación ONCE para los familiares de los médicos colegiados que tengan discapacidades iguales o superiores al 33%, para que puedan acceder a un empleo estable y de calidad. [email protected]

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Cuidados básicos de enfermería y rehabilitación a domicilio para la atención de pacientes dependientes por profesionales sanitarios titulados. Descuentos a colegiados de Madrid y familiares. Tel. 91 641 93 78 y www.cuida2.org

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Los colegiados que hayan dejado de ejercer actividades médicas por jubilación o por cualquier otro motivo, pueden seguir deduciéndose como gasto, en su declaración de la renta, el importe de las primas abonadas del seguro de responsabilidad civil del año correspondiente.

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Oferta para los colegiados que se den de alta en Vodafone: móviles y blackberrys a precio ventajoso. Paquete de Voz: tarifa plana para llamadas entre móviles a un número favorito de Vodafone y a fijos nacionales; Número fijo en móvil, sin desvíos, tarifa única a todas horas y a cualquier operador y 30% de descuento en llamadas nacionales, por 25 euros/mes. Paquete Avanzado + Paquete de Voz: tarifa plana para envío y recepción de correo en móvil y navegar sin límites, 40 euros/mes. Los colegiados que ya son de Vodafone sólo pueden acceder a las tarifas, no a los terminales. Silvio Ribeiro Telfs.: 663 880 701 / 91 535 24 27 [email protected]

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Mechanical Maestrum, taller de mecánica del automóvil, ofrece un 10% de descuento en materiales y mano de obra a colegiados y familiares. Servicio de recogida y entrega a domicilio. C/ Isabel Colbrand, 10-12 bajo. Local 40. Las Tablas. Tel. 91 358 91 14 y 679 85 17 54

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15% de descuento para colegiados y familiares en certificados médicos y psicotécnicos para permiso de conducir, armas, vigilantes de seguridad, deportes, oposiciones, trabajo.... C/ Bravo Murillo, 177 y 340 Tels. 914507621 - 693 36 69 96 y 915702638 Tramitación gratuita del permiso de conducir.

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Tramitación gratuita DGT, fotos gratis y 15% de descuento para colegiados y familiares en certificados carnet de conducir, armas de fuego, embarcaciones de recreo, buceo, oposiciones, escolares, residencia, animales peligrosos… Centro colaborador de la DGT. Le envían el carnet de conducir a su domicilio. C/ María de Guzmán, 47 Telf. 91 536 37 10 www.blasori.com [email protected]

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SINEWS, Instituto Multilingüe de Terapia, centro de atención integrada psicológica, neurológica y psiquiátrica en español e inglés, ofrece descuentos del 20% en todos sus servicios a los colegiados y sus hijos menores. Forma también a profesionales sanitarios. C/ Sagasta 8, 1º A (Metro Bilbao) Tel. 91 102 06 10 y www.sinews.es

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INPSI, Instituto de Investigación en Psiquiatría y Psicoterapia, ofrece un 15% de descuento a todos los colegiados madrileños y sus familiares en los tratamientos de atención psiquiátrica y psicológica a adultos. C/ Andrés Mellado, 19 1º D. Telf. 91 550 15 42.

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Clínica Oftalmológica Laservisión ofrece a todos los colegiados de Madrid, cónyuges y familiares hasta segundo grado precios especiales en la intervención quirúrgica para la corrección de la miopía mediante técnica Lasik. Ofrece también el 30% de descuento en la primera consulta, sea cual sea la patología que la origine. www.laservision.es y [email protected]

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Diodoláser, gabinete especializado en depilación médica, ofrece el 33% de descuento para colegiados y familiares en el tratamiento de depilación por láser. En la primera visita, gratuita, se realiza el diagnóstico y presupuesto. C/ Hermosilla, 21 1º dcha. Telfs.: 91 829 85 23 y 655 98 62 80 [email protected]

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Esanum es una plataforma de formación y comunicación exclusivamente para médicos que ofrece gratuitamente el ICOMEM a sus colegiados, a través de www.esanum.es podrá: - Leer y redactar artículos de todas las especialidades - Fortalecer su red de contactos - Perfeccionar sus diagnósticos - Informarse de las nuevas tecnologías médicas.

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La cadena hostelera 5 Jotas hace a todos los colegiados de Madrid un descuento del 10% en todas las consumiciones-compras en todos sus establecimientos de Madrid, Bar-

celona, Sevilla, Huelva, Las Palmas y Valencia. El descuento se aplica también al menú del día y asciende al 12% si la cuenta supera los 100 euros. Hay también un menú especial para el ICOMEM a 27 euros con IVA, y jamón por piezas el kilo sale a 40 euros, en vez del precio de mercado de 56 euros.

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El Hotel Spa NIWA, que está en Brihuega (Guadalajara) ofrece un 20% de descuento de domingo a jueves, y el 10% en fin de semana, en cualquiera de sus paquetes y masajes orientales, a los colegiados de Madrid. El circuito consta de spa con piscina termal, pileta tonificante, piscina vitalidad, ducha escocesa, sauna finlandesa, baño turco, área de relajación, gimnasio, cabinas de tratamientos y masajes. Telfs.: 949 28 12 99 y 606 41 07 88 www.hotelspaniwa.com

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La empresa VidaPlus Células Madre, que se dedica a la recolección, transporte y conservación de células madre procedentes de cordón umbilical hace un 10% de descuento a los colegiados madrileños, y dona el 5% a la Fundación ICOMEM para la formación continuada de los médicos madrileños. La conservación se hace en la Cruz Roja de Alemania. Telfs. 902 26 73 66 y 91 544 63 40. www.vidapluscm.com [email protected]

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Valdeluz, compañía de centros residenciales para mayores, ofrece a los colegiados del ICOMEM y a todos sus familiares, hasta segundo grado por consanguinidad o afinidad, un 8% de descuento en todas sus tarifas. Asimismo, ofrece su servicio Respiro Familiar, por el que durante los meses de junio, julio, agosto y septiembre, aplica un 15% de descuento para estancias temporales (1 a 3 meses), siempre que se reserve la plaza antes del 15 de mayo. Más información en www.valdeluz.com Telf. 902 414 300

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Home Personal Services Madrid ofrece 15% de descuento en los servicios de selección, formación, seguimiento y gestión de Personal Doméstico y Asistencial, que se puede contratar por horas, de lunes a viernes, interno, fines de semana o acompañamiento en hospitales. Home Personal Services Madrid. Velázquez, 21. 5º dcha. Tel: 91 598 08 57.

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La Escuela Infantil Los Pinos ofrece un descuento del 2025%, sobre el importe de cada una de las mensualidades del curso escolar, en función de la edad del niño o niña. Dicho descuento es aplicable en el horario de tarde del centro (14:30 a 20:30) e incluye la cena. Más información en escuelainfantillospinos.com

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Aprovecha las ventajas de estar colegiado Grupo 7 Viajes ofrece asistencia, asesoramiento y gestión a precios especiales a todos los colegiados en todos sus viajes de carácter profesional y particular, así como descuentos en su oferta de viajes en España y en el extranjero: 7% de descuento en Costas Peninsulares, Baleares y Canarias; 5% de descuento en Circuitos y Cruceros; y 4% de descuento en Ofertas Especiales. Más información Telf. 902902747 y en www.grupo7viajes.com

la mejor tarifa disponible en todos sus hoteles a los médicos colegiados de Madrid. Esta oferta no implica ningún gasto, ni ningún número mínimo de noches para poder disfrutarla. Para ello, las reservas deben realizarse a través de su página web (www.hthoteles.com), tras solicitar las claves de acceso por correo electrónico ([email protected]) o teléfono (91 542 51 15). Para más información y promociones especiales, preguntar por la Srta. Cristina Arroyo.

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Descuentos del 10 al 30% sobre las tarifas oficiales de los Hoteles Andaluces con Encanto (Hace), para lo que hay que acreditar la pertenencia al ICOMEM. Más información en hace.es

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Dr. Emilio Ildefonso García Criado Médico de familia. Centro de Salud de El Carpio. Córdoba

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Dr. Enrique Martín Rioboó Médico de familia. Centro de Salud de la Fuensanta. Córdoba

DOLOR TORÁCICO Concepto Se define como dolor torácico agudo (DTA) cualquier sensación álgida localizada en la zona situada entre el diafragma y la base del cuello, de instauración reciente, que requiere diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamiento médico o quirúrgico urgente. El dolor torácico (DT) es una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias extrahospitalarios1.

rición, localización, intensidad (a veces no se corresponderán con la gravedad del proceso), irradiación, carácter, factores precipitantes, maniobras que lo modifican (aumentan o disminuyen) y síntomas asociados (disnea, palpitaciones, tos, náuseas, vómito, etc.). La tabla 1 muestra los datos más relevantes de la historia clínica de un paciente con DTA. Dicha historia se realizará como se indica si el paciente no presenta signos de gravedad inminente ni alteraciones electrocardiográficas, en cuyo caso se deberá dar prioridad a la asistencia urgente2.

Clasificación del DTA Anamnesis y examen físico Ante todo paciente con DTA se debe valorar la historia clínica (enfermedad actual y antecedentes patológicos personales y familiares) y el examen físico. Ambas serán las herramientas esenciales para un correcto diagnóstico. Se preguntará la forma de apa-

Cuando el DTA se deba a una afección de etiología cardiovascular, se podrá subdividir en isquémico y no isquémico, mientras que el de etiología no cardiovascular lo dividiremos en respiratorio, neurocostomuscular, gastrointestinal y psicógeno.

La tabla 2 recoge la clasificación del DTA según su etiología más frecuente1.

Exploración física Una exploración física realizada de modo cuidadoso puede acercar al origen del DTA. Observar las manos del paciente cuando describe dicho dolor puede ilustrar. Sirva como ejemplo: el dolor referido con la punta del dedo (además de duración prolongada y a diario) casi nunca será de origen coronario. La opresión precordial referida con la mano extendida o con el puño cerrado (signo de Levine) sugerirá cardiopatía isquémica (CI), etc. Como datos primordiales que es preciso tener en cuenta en la exploración física, cabe resaltar: 1 Registro de las constantes vitales: las más importantes son frecuencia cardiaca, presión arterial,

Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 1

FORMACIÓN CONTINUADA Tabla 1.

Datos más relevantes en la historia clínica de un paciente con dolor torácico agudo

Datos a recoger en la historia

Aspectos que se deben considerar

• Características del dolor

Formas de inicio: Repentino: IAM, embolia pulmonar, neumo, tórax, ruptura de esófago, rotura de aneurisma de aorta. Gradual: musculoesquelético, digestivo Factor desencadenante: estrés, deglución movimientos Gravedad: leve, moderada, intensa Localización: central (precordial), lateral (submamario), intercostal somático (funcional o pleural), difuso, retroxifoideo (visceral) Irradiación: cuello, mandíbula, brazos, espalda hombro (típico de isquemia miocárdica). Metamérica: disección aórtica, funcional Duración: fugaz (psicógeno), minutos (angor), horas o días (musculoesquelético, digestivo) Calidad: lacerante (neurítico), punzante (pleural, musculoesquelético), difuso (visceral), opresivo (isquémico miocárdico), tenebrante (disección aórtica), urente (esofágico o gástrico), pleurítico o que incrementa con la respiración (pleural, pericárdico, musculoesquelético) Agravantes: respiración (pleurítico), esfuerzo y exposición al frío (angor), movimientos (musculoesquelético, neurítico), deglución (esofágico), ingesta (gástrico) Atenuantes: determinadas posturas corporales (musculoesquelético, pleural y pericárdico), reposo (angor de esfuerzo), antiácidos (esofágico y gástrico), AINE (musculoesquelético)

• Edad y sexo Síntomas asociados

Disnea de esfuerzo o reposo, disnea paroxística nocturna, ortopnea, tos, expectoración, hemoptisis, astenia, pérdida de peso, desvanecimientos o síncopes, palpitaciones, náuseas, escalofríos, fatiga, vértigos, cambio de peso, fiebre, eructos, parestesias, etc.

• Enfermedades previas

Factores de riesgo cardiovascular: HTA, obesidad, tabaquismo Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica: tromboflebitis, encamamiento prolongado, fracturas, toma de anticonceptivos, abuso de tóxicos, etc. Cardiopatía isquémica, patología digestiva, artropatía degenerativa, traumatismos, etc. Obtener ECG previos, medicación actual, previa y cambios recientes, etc.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTA: hipertensión arterial; ECG: electrocardiograma. Tomado de García Criado EI. Dolor torácico agudo. En: Toquero de la Torre FJ, Zarco Rodríguez J, Rucabado Aguilar L, García Criado EI, Otero Cacauelos M, Toquero de la Torres F, eds. Guía de buena práctica en situaciones de urgencias. Madrid: Ed. IM&C; 2003. p. 31-50.

frecuencia respiratoria y temperatura. Debe actuarse de inmediato sólo si están claramente alteradas para intentar normalizarlas. Ante la sospecha de una disección aórtica, hay que tomar la tensión arterial en ambos brazos. Si se observan diferencias de 15 a 25 mmHg entre ambos miembros superiores, ello es indicativo de que hay compresión parcial de una o ambas arterias subclavias por el hematoma disecante. La hipotensión puede ocurrir en la angina inestable, infarto agudo de miocardio (IAM) o tromboembolismo pulmonar (TEP), y en pacientes que han sido tratados con nitritos. La presencia de fiebre nos sugiere neumonía o pericarditis como causa del dolor, si bien puede aparecer en el infarto pulmonar.

2 Inspección y palpación de tórax: se debe buscar asimetría en los movimientos torácicos o desplazamiento de la tráquea (neumotórax); contusiones o fracturas costales. Hay que descartar el origen mecánico del dolor por reproducción a la palpación. 3 Auscultación cardiorrespiratoria: la normalidad auscultatoria no excluye ninguna enfermedad, pero, ante ritmos de galope o soplo cardiaco (reciente o antiguo), hay que plantear una afección cardiovascular. Un soplo de eyección hace pensar en estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica, y si el soplo es de insuficiencia aórtica, orienta hacia una disección aórtica proximal. El roce pericárdico implica pericarditis aguda. Un pulso normal no descarta nin-

guna enfermedad, pero si es anormal puede indicar algún trastorno cardiaco como causa de dolor1. A nivel respiratorio, hay que valorar crepitantes (neumonía), roncus, disminución de murmullo vesicular (neumotórax), estertores en el infarto pulmonar, etc. 4 En la palpación abdominal: un dolor en hipocondrio derecho, máxime si es en el punto de Murphy, orientará sobre una colecistitis. Debemos valorar la existencia de contractura abdominal (perforación u otra causa de abdomen agudo), junto a megalias, masas pulsátiles, soplos, sensibilidad aumentada, etc. 5 Exploración de cuello y extremidades: la ausencia de pulsos sugiere disección aórtica (pulso carotídeo saltón sugiere insuficiencia

2 / Madrid Médico / Mayo-junio 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-2

FORMACIÓN CONTINUADA Tabla 2.

Clasificación del DTA según su etiología más frecuente

Cardiovascular

Isquémico Angina inestable Infarto de miocardio Espasmo coronario Hipertensión pulmonar o sistémica grave Insuficiencia aórtica Anemia e hipoxias graves No isquémico Aneurisma disecante de aorta Pericarditis Prolapso mitral Rotura de cuerdas tendinosas Aneurisma del seno de Valsalva Cardiomiopatía hipertrófica

No cardiovascular

Pleuropulmonar Tromboembolismo pulmonar Neumotórax Neumonías Pleuresías Neumomediastino Gastrointestinal Espasmo esofágico Hernia hiatal Rotura esofágica Úlcera péptica Colescistopatía, perforación de víscera hueca Neuromusculoesquelético Costocondritis Herpes zóster Fracturas costales Espondiloartrosis cervical Psicógeno Depresión Ansiedad e hiperventilación Simulación Ataque de pánico

DTA: dolor torácico agudo. Tomado de Fajardo Pérez MI, Pérez Pérez R, Rivero Martínez HB, Samper Noa JA. Guías Clínicas Dolor Torácico Agudo 2004;4(13). Internet. En: Herramientas útiles en atención primaria de Salud. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/dolortoracico.asp y modificado por el autor1.

aórtica), y la presencia de signos de tromboflebitis hace pensar en embolia pulmonar. También hay que tener en cuenta el color y la perfusión de las extremidades. Junto a ello, la temperatura, edemas, sensibilidad y signos de venopunción, etc. 6 En la observación de la piel: el enfisema subcutáneo sugiere perforación esofágica. 7 Exploración del aparato locomotor: signos de flogosis, dolor a palpación, masas, valoración neurológica de dermatomas C2-D6. 8 Exploración neurológica: hay que valorar signos que nos orienten sobre el nivel de conciencia (confusión, somnolencia, estupor y coma), así como signos de fo-

calidad (sobre todo en la disección aórtica), etc. 9 Reproducir el dolor con la presión del dedo: esta simple maniobra excluye el origen cardiovascular y lo centra en la caja torácica (fractura costal, síndrome de Tietze).

Pruebas complementarias Ante un paciente con DTA, se debe ser cauto y utilizar la lógica y la razón. La acción del médico deberá ir encaminada a filiar el dolor según las sospechas clínicas que una buena anamnesis y exploración exhaustiva hayan proporcionado. Por lo general, se deberá pedir:

• Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones: es la prueba más sencilla, fácil y rentable para la evaluación rutinaria de los pacientes con DTA. En los primeros 10 minutos es de total consenso la obligatoriedad de realizar un ECG a todo paciente con dolor torácico no traumático. La sensibilidad y la especificidad de ECG para el IAM, cuando se considere elevación del segmento ST, son de aproximadamente el 50 y el 92%, respectivamente. Al sumarle el descenso de ST, dicha sensibilidad aumenta al 60%. Pero, si se realizan seriados, esta sensibilidad aumenta al 85%3. En general, toda infradesnivelación

Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 3

FORMACIÓN CONTINUADA

•

• • •

del segmento ST >1 mm es patológica e indicativa de lesión. Radiografía de tórax: resulta fundamental en enfermedad respiratoria y complementa al ECG en el estudio del DTA. Ayudará a valorar partes blandas en el neumomediastino (enfisema subcutáneo), marco óseo (fracturas costales, osteoartrosis cervical), campos pulmonares (neumotórax, derrame pleural), mediastino (neumomediastino, elongación de la aorta, signos de aneurisma aórtico, tamaño de la silueta cardiaca e hipertensión arterial pulmonar). Hemograma completo y hematocrito: en los casos de anemia. Glucemia: puede estar elevada en los pacientes diabéticos. Urea, creatinina: puede estar elevada en los nefrópatas crónicos.

Otras pruebas complementarias Aunque quedan fuera del petitorio de la consulta de Atención Primaria y, por ello, del médico de familia, se comentan para su conocimiento por lo que tienen de actualidad. • Enzimas cardiacas: CK, CKMB, troponinas T o I. Dichas troponinas cardiacas se elevan a las 6 horas del comienzo de los síntomas y permanecen elevadas hasta 12 días. Tienen una elevada especificidad y son útiles en el diagnóstico tardío de IAM. Tienen además valor pronóstico relevante y su introducción en la clínica ha obligado a una nueva redefinición del IAM. La mioglobina, cuando se detecta en sangre periférica, es útil para establecer el diagnóstico y pronóstico del daño miocárdico isquémico; su determinación debe realizarse siempre al ingreso y repetirlo cada 8 horas en 12 a 24 horas. Los resultados deben estar disponibles en los

30-60 minutos posteriores a la extracción4,5. • Gasometría arterial: se realiza ante la sospecha de TEP y para diagnosticar acidosis metabólica, que se asocia a enfermedades que producen shock (IAM, TEP, disección aórtica). • Ecocardiografía: como exploración no invasiva, permite excluir algunas cardiopatías que pueden provocar angina, como estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía hipertensiva e hipertensión pulmonar1.

Conducta ante un DTA Ante un DTA, hay que plantear un diagnóstico etiológico lo más certero posible. No obstante este supuesto, se puede convertir en una labor difícil. La situación se complicará aún más si se tienen en cuenta los siguientes aspectos6: • Diferenciar entre dolor somático y visceral (expresión de procesos con riesgo vital). • Las estructuras torácicas que generan dolor y concuerdan en su localización (inervación sensitiva en el mismo dermotoma C2 a D6, en el dolor de origen esofágico y coronario). • La similitud entre el potencial de gravedad y banalidad del cuadro clínico y su localización. • La difícil correlación entre la intensidad del dolor y la gravedad de la enfermedad causante. • Todas las situaciones específicas o no que rodean al acto en sí de la urgencia médica: · Tiempo limitado de evolución, a veces desconociendo sus características semiológicas y con pocos síntomas o signos asociados, lo que dificulta su diagnóstico. · Tiempo limitado para la valoración sistemática del paciente. A veces, es la primera vez que se le asiste, se desconocen sus antecedentes,

no hay informes clínicos; y sin embargo debe adoptar el médico una decisión inmediata (ingreso, traslado a centro hospitalario, observación o alta), actuaciones todas de máxima responsabilidad. · Limitación de las pruebas complementarias disponibles en cada punto de urgencia, caso de que existan. Por ello, la anamnesis y la exploración física se convierten en nuestro mejor aliado y adquieren su máximo valor y rentabilidad. Frente a la realidad anterior y dada la rapidez y destreza con la que se debe actuar, se basará la orientación diagnóstica en la realización de una buena anamnesis, valorándose las características del dolor torácico (tabla 1), y en una exploración física, reforzada por los resultados de las pruebas complementarias que se comentó con anterioridad. Para no cometer el grave error de dar de alta a un paciente con DTA que sea portador de una enfermedad potencialmente mortal, planteamos los siguientes objetivos: 1 Objetivo primordial: en el centro de Urgencias extrahospitalario se debe realizar una rápida evaluación diagnóstica. Es preciso definir si el DTA es de causa potencialmente letal y puede poner en peligro la vida del paciente en poco tiempo (IAM angina inestable, disección aórtica, TEP, pericarditis aguda con derrame, neumotórax a tensión, rotura esofágica, fracturas costales múltiples) para iniciar asistencia médica de inmediato. O, si es de causa no grave, se podría diferir a ingreso para estudio y tratamiento. 2 Seguir los siguientes pasos secuencialmente: definir el prototipo de dolor torácico, considerar factores de riesgo asociados, realizar un examen físico, ECG y exámenes complementarios di-

4 / Madrid Médico / Mayo-junio 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-2

FORMACIÓN CONTINUADA rigidos a descartar enfermedades potencialmente fatales. 3 Valorar el estado hemodinámico del paciente: los datos clínicos que sugieren inestabilidad hemodinámica son disnea, hipotensión o síncope, hipertensión arterial, sudoración profusa, palidez, frialdad de la piel y trastornos graves del ritmo cardiaco. 4 Se deberá tratar de inmediato la entidad nosológica causante del dolor torácico: a veces existe un DTde origen incierto (50-70% de los casos), en el cual, a pesar de realizar un estudio exhaustivo, no se puede establecer un diagnóstico etiológico. Entre las diversas etiologías de este tipo de dolor, se hallarían: los prolapsos valvulares, dolores osteomusculares, dolores psicógenos, etc. A fin de incluirlos dentro de una clasificación genérica, se han dado en llamar dolor torácico atípico en contraposición al dolor torácico típico o de etiología coronaria, a aquellos cuadros que simulan clínica de dolor anginosa sin alteraciones electrocardiográficas o enzimáticas, en ausencia de cardiopatía de base grave. En contraposición, el término dolor torácico inespecífico es más utilizado en la literatura médica para definir aquellos cuadros cuyas características no vienen recogidas en la tabla 2. Disponemos de un test de ayuda diagnóstico-terapéutica que nos puede ser de utilidad si lo valoramos con cautela6,7: • La administración de nitritos por vía sublingual deberá aliviar el dolor anginoso en 1-2 minutos, aunque también puede mejorar el espasmo de esófago. • La administración de salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos mejoraría el dolor osteomuscular, pericárdico y pleural.

• La administración de ansiolíticos alivia el dolor psicógeno. • La administración de antiácidos y antihistamínicos H2 e inhibidores de la bomba de protones (IBP), por lo general, alivia la enfermedad gástrica y la esofagitis en minutos, a diferencia de lo que sucede en la enfermedad cardiaca isquémica, en cuyo caso no surgen el menor efecto. • La infiltración con anestesia local o regional alivia el dolor osteomuscular y neurológico de la zona afectada.

Tratamiento del DTA Medidas generales • El paciente deberá estar en reposo absoluto. Se valorará la permeabilidad de las vías aéreas y se administrará oxigenoterapia (mascarillas faciales, ventilación asistida, controlada). • Control de la presión arterial, frecuencia respiratoria y cardiaca, con controles periódicos de la perfusión periférica (diaforesis, frialdad y cianosis distal), cada 10 o 15 minutos aproximadamente. • Canalización de una vena periférica con trocar de buen calibre (16G) para administrar fármacos vasoactivos, vasodilatadores, antiarrítmicos, analgésicos (según la etiología del DTA) y monitorización con ECG continua. • Control de la diuresis del paciente y, si es necesario, sonda vesical. • Apoyo psicológico al enfermo y, si es preciso, a los familiares, para intentar disminuir la ansiedad acompañante al cuadro doloroso.

Medidas específicas Actuaremos dependiendo de varios factores: lugar donde se encuentre el médico, medicación con la que cuente en su arsenal terapéutico, vía de administración y estado hemodinámico del paciente. Así pues, se podrá encontrar ante DTA de di-

versas etiologías y utilizar diferentes medidas específicas. Ejemplos8: • Pericarditis aguda con derrame: el tratamiento de elección sería el drenaje del fluido intrapericárdico mediante la pericardiocentesis. • Disección aórtica: el objetivo primordial antes de la cirugía es la estabilización hemodinámica, que incluye la reducción de la tensión arterial con nitroprusiato de sodio: 0,1-0,5 μg/kg/min (de uso en la Unidad de Cuidados Intensivos) y de la contractilidad cardiaca y betabloqueantes: propanolol 1-3 mg cada 2-5 minutos. La dosis se puede repetir hasta una dosis de 0,1 mg/kg; también se puede usar labetalol: se comienza con 20 mg y se continúa con 40 a 80 mg cada 10 minutos hasta 300 mg. • Neumotórax a tensión: el único tratamiento eficaz es la descompresión del neumotórax. • Pleuropulmonar: descartaremos un infarto pulmonar o embolia (ante sospecha de embolia pulmonar, administrar 10.000 unidades de heparina sódica intravenosa antes del traslado al hospital). Si no obedece a causa urgente, se administrará analgesia convencional. • Rotura esofágica: la actitud quirúrgica urgente es la intervención de elección en la mayoría de los casos. • Digestivo: según el estado del paciente, se remitirá al hospital para completar estudio de imagen y analítico (ecografía y amilasa). La analgesia la valoraremos según sospecha de enfermedad de base. • Osteomuscular: se tratará con antiinflamatorios no esteroideos y se remitirá a consulta para posterior estudio. • Psicógeno: se hace respirar al paciente en una bolsa de plástico durante cinco minutos su propio aire espirado, evitando una hiperventilación. Posteriormente, se le ad-

Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 5

FORMACIÓN CONTINUADA ministran ansiolíticos y se le deriva a la consulta para estudio. • Neurogénico: se debe valorar presencia de vesículas (herpes zóster), administrando, en caso de que las haya, un antiviral en las primeras 72 horas.

Criterios de derivación del paciente con DTA al hospital Se conoce, según la experiencia del grupo ARIAM6,9, que la asistencia prehospitalaria en los síndromes coronarios agudos mejora el pronóstico de éstos en lo que a tratamiento con fibrinolíticos se refiere. No obstante, todo paciente con dolor torácico agudo incierto o secundario a enfermedad potencialmente grave cuyo proceso etiológico suponga un riesgo vital debe derivarse a un centro hospitalario a fin de aclarar la causa del dolor. Por ello, los criterios de derivación hospitalaria serán: a DT e inestabilidad hemodinámica. b DT secundario a enfermedad potencialmente grave, aun con estabilidad hemodinámica. c Pacientes con DT secundario a enfermedad no vital, pero subsidiaria de estudio urgente. d Realización de tratamiento urgente no disponible en su medio de trabajo. Las condiciones de dicho traslado deberían ser1-8: • Hacerse en un vehículo móvil, medicalizado, dotado con recursos para la resucitación cardiopulmonar y personal médico cualificado. • Coordinarse con el centro de asistencia que recibirá al paciente a través del 112 o 061. • Informar al paciente sobre la necesidad de traslado y tratamiento definitivo para un centro mejor

equipado tecnológicamente y que guarde reposo absoluto. • Continuar administrando O2 por mascarilla nasal, manteniendo vía venosa y la monitorización electrocardiográfica al paciente durante todo el traslado. • Entregar toda la información del paciente desde su llegada al policlínico comunitario (medicación, evolución, complicaciones, etc.) hasta su entrada en el centro de emergencias.

Algoritmo de decisión ante el dolor torácico

sico exhaustivo. Ambos, junto con unas exploraciones complementarias adecuadas, le proporcionarán las suficientes pruebas diagnósticas para poder diferenciar entre dolor agudo de etiología abdominal o extraabdominal (tabla 3)13. No obstante, habrá situaciones en que persistirán dudas diagnósticas; por ello, se deben repetir las pruebas complementarias a lo largo del tiempo para aclarar esta incertidumbre. En el caso de que el estado del paciente se vea deteriorado y continúen las dudas diagnósticas, se deberá solicitar una exploración quirúrgica.

La figura 1 muestra el algoritmo de decisión ante un DTA1,10.

Anamnesis

DOLOR ABDOMINAL

Se deberá enfocar siempre hacia los mismos datos. Los más relevantes serían14:

Concepto y etiología El dolor abdominal agudo (DAA) se define como «un síntoma inespecífico de diversos procesos, intra o extraabdominales o enfermedades sistémicas, de instauración reciente, que va a requerir de un diagnóstico rápido y preciso por su posible derivación a un tratamiento quirúrgico urgente»11,12. Dicho dolor es uno de los motivos más frecuentes de consulta en Urgencias. Aunque frecuentemente la interpretación del cuadro clínico puede hacerse sin dificultad, en muchos casos su diagnóstico, dado su carácter subjetivo, puede convertirse en un verdadero reto para el médico de familia; y el paciente puede terminar en manos del cirujano. Por ello, el objetivo primordial de la evaluación del paciente con DAA será realizar un diagnóstico, en fases iniciales, de modo eficiente y lo más exacto posible. Para ello, el médico de familia debe realizar una correcta anamnesis y un examen fí-

• Inicio del dolor: puede ser de forma brusca con sensación de muerte inminente (perforación de víscera hueca o rotura de aneurisma) o insidiosa (apendicitis). • Duración del dolor: todo dolor que persiste más de 6 horas debe considerarse quirúrgico si no se demuestra lo contrario. Valorar la relación con la ingesta de alimentos, etc. Ante cualquier duda, es importante dejar evolucionar el dolor. • Localización: nos dará una serie de claves sobre su etiología. Ese dato será orientador sobre el origen de la lesión (figura 2)13. • Irradiación: el dolor abdominal puede irradiarse desde el borde costal derecho a escápula y hombro homolateral. De igual modo, podría irradiarse de la zona lumbar a los genitales, etc., como muestra la figura 315. • Origen: el dolor abdominal puede ser de tipo: · Visceral o esplácnico: mal localizado, sordo e impreciso, acompañado de síntomas vagales, hipo-

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FORMACIÓN CONTINUADA Figura 1

Algoritmo de decisión ante el dolor torácico

Prototipo de dolor + factores de riesgo, contexto clínico + exploración física y complementarios Signos de alarma Sospechar y descartar causas potencialmente letales

Situación aguda, que impresiona gravedad

SÍ

NO Dolor para estudio

Disnea, sudoración, palidez, hipotensión, shock, cianosis, taquipnea, arritmias, alteración de la conciencia, ausencia de pulsos periféricos o signos de focalidad neurológica

1 Cardiovascular: IAM, angina inestable, pericarditis aguda, disección aórtica 2 Respiratorio: TEP, pneumotórax gastrointestinal: rotura esofágica 3 Costomuscular: fractura costal múltiple (tórax batiente)

1 Cardiovascular: angina estable crónica, miocardiopatía hipertensiva, arritmias, prolapso mitral, pericarditis, anemia grave 2 Respiratoria: neumonía, pleuresía 3 Gastrointestinal: espasmo esofágico, ulcémico-péptica, colesitectomía, hernia hiatal, distensión gástrica 4 Neurocostomuscular: costocondritis, herpes zóster, espondiloartrosis cervical, mialgia gripal, traumatismo, artropatía cérvico-torácica degenerativa, neuralgia posherpética, compresión de raíces 5 Psicógeno: depresión, ansiedad e hiperventilación, simulación, palpitaciones, reumatismo psicógeno

Ingreso hospitalario inmediato

Diagnóstico y tratamiento específicos ambulatorios

IAM: infarto agudo de miocardio; TEP: tromboembolismo pulmonar.

·

·

•

•

•

•

tensión y bradicardia. Es la causa más frecuente de dolor abdominal. Parietal o somático: agudo e intenso, bien localizado; se agrava con el movimiento. Referido: extraabdominal referido al abdomen (neumonía, neumotórax, isquemia cardiaca, etc.). Características: dolor cólico (obstrucción de víscera hueca, espasmos intestinales, etc.) o continuo (isquemia mesentérica, enfermedad inflamatoria o metabólica, etc.). Síntomas digestivos: vómitos, náuseas, alteraciones del ritmo intestinal y de las características de las heces. Valorar hemorragias digestivas (altas y bajas). Antecedentes personales: diabetes mellitus (más propensión a diarreas, isquemias mesentéricas, cetoacidosis, etc.), porfirias, hiperlipemias (pancreatitis), etc. Síntomas extraabdominales: tos, fiebre («Ante la presencia de fiebre

mayor de 39º C y dolor abdominal agudo, debemos pensar en una afección extraabdominal [neumonía, infección urinaria, etc.]»), disnea (neumonía), síntomas miccionales (cólico nefrítico, cistitis, pielonefritis, etc.), dolor torácico, fibrilación auricular (trombosis mesentérica)6. • Antecedentes ginecológicos: fecha de la última regla, posibilidad de embarazo, portadoras de dispositivo intrauterino, embarazos ectópicos, enfermedades pélvicas o venéreas, etc.

Exploración física Deben evaluarse las funciones vitales (frecuencia cardiaca aumentada por hemorragia, presión arterial disminuida por hipovolemia, hiperventilación o taquipnea relacionada con una acidosis metabólica) o algún otro síntoma o signo clínico que ayude a valorar el aspecto del paciente.

1 Estado general: un mal estado general sugiere posible cuadro de gravedad. Hay que valorar la llamada «facies hipocrática», caracterizada por nariz afilada, ojos hundidos, palidez cenicienta, mirada sin brillo, etc. Ante ella, valorar constantes vitales, presencia de fiebre (infección), hipotensión (valorar hemorragias o shock) y estado nutricional y de hidratación. 2 Actitud y estática del paciente: la posición de un paciente en la cama traduce información importante de su estado general. El paciente con peritonitis tiende a la inmovilización, mientras que los afectos de cólicos nefríticos y obstrucciones intestinales tienen mayor movilidad. Es muy típica la postura de flexión de rodillas que adoptan los jóvenes con dolor en FID; ello nos puede hacer sospechar apendicitis aguda (causa más frecuente de dolor de DAA) por dis-

Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 7

FORMACIÓN CONTINUADA Tabla 3.

Causas extradigestivas del dolor abdominal agudo

Enfermedades torácicas Angina de pecho / infarto agudo de miocardio Pericarditis Miocarditis Aneurisma disecante Ruptura aórtica Neumonía Infarto pulmonar Empiema Pleuritis Enfermedades metabólicas Acidosis metabólica Hipercalcemia Insuficiencia suprarrenal Hipertrigliceridemia Porfiria aguda Hemocromatosis Enfermedades genitourinarias Embarazo ectótipo Endometriosis Endometriris Anexitis Ruptura de quiste ovárico Ruptura folicular Epididimitis Torsión testicular Prostatitis Cólico nefroureteral Absceso renal / perirrenal Pielonefritis Infarto renal

Lesiones musculoesqueléticas Osteomielitis Espondilitis Osteoartrosis Osteocondritis Espondilolistesis Hernia discal Hematomas musculares Enfermedades hematológicas Crisis drepanocíticas Leucemia aguda Policitemia Monocleosis infecciosa Púrpura de Schölein-Henoch Procesos neurológicos Tabes dorsal Herpes zóster Síndrome de Münchausen Misceláneas Fiebre mediterránea familiar Vasculitis Hemólisis aguda Infarto esplénico Saturnismo Consumo de drogas (heroína) Botulismo, salmonelosis Síndrome de Behçet Edema angioneurótico abdominal Aracnoidismo Ingestión de Amanita Phalloides Fármacos narcóticos, inmunosupresores

Tomado de Diego Bermúdez L, Martín-Vivaldi Jiménez J, Marín Serrano E y Piñero García A. Protocolo diagnóstico del dolor abdominal agudo sin fiebre. Protocolos Medicine. Enfermedad del aparato digestivo (I). Tracto digestivo superior. Patología intestinal y del peritoneo. Barcelona: Doyma; 2004. p.120-43, y modificado por el autor.

minuir con esta postura la irritación peritoneal.

Exploración abdominal 1 Inspección: debe valorarse la presencia de cicatrices debidas a intervenciones anteriores (posibles bridas), peristaltismo, hernias, heridas, eventraciones, hematomas, circulación colateral (hipertensión portal), lesiones cutáneas (herpes zóster o en pancreatitis, equimosis periumbilicales –signo de Grey Turner– o en los flancos –signo de Cullen–)14.

2 Palpación: hay que realizarla con suavidad, comenzando en el punto menos doloroso para acercarse al de más dolor. Es importante valorar los cambios de expresión facial del paciente. Debe tenerse en cuenta la localización del dolor (sugiere zona lesionada subyacente). Si el dolor es difuso y marcado, pero con rigidez (contractura muscular generalizada o «vientre en tabla»), podemos estar ante una peritonitis generalizada que requiera tratamiento quirúrgico urgente. En caso de

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no ser así, la situación del paciente podrá ser observada13. Es importante distinguir entre masas abdominales pulsátiles en personas muy delgadas y fecalomas o globos vesicales. Éstos son errores frecuentes en médicos poco experimentados a la hora de valorar dichas masas, si bien en situaciones como edad avanzada16, multíparas, hemorragias peritoneales, infartos mesentéricos, perforaciones cubiertas, apendicitis retrocecales o en pacientes sometidos a tratamiento con cor-

FORMACIÓN CONTINUADA Figura 2

Algoritmo diagnóstico del dolor abdominal agudo Dolor abdominal agudo

1. Anamnesis

Cronología, intensidad, irradiación, factores agravantes y que alivian, síntomas acompañantes, antecedentes personales y familiares

Localización

C. superior derecho Hepatitis Colecistitis Colangitis Cólico biliar Pancreatitis Úlcera duodenal Síndrome de Budd-Chiari Pielonefritis Cólico renal Absceso hepático

C. superior izquierdo Patología esplénica Gastritis Úlcera gástrica Pancreatitis Pielonefritis o cólico renal izquierdo

Epigastrio Úlcera péptica ERGE Gastritis Pancreatitis Cardiopatía isquémica Pericarditis Rotura de aneurisma aórtico

C. inferior derecho Apendicitis, salpingitis Embarazo ectópico Enfermedad inflamatoria intestinal Adenitis mesentérica Absceso de psoas Epididimitis Torsión testicular

2. Examen físico Examen sistémico Examen abdominal Examen genital, rectal y pélvico

C. inferior izquierdo Diverticulitis Salpinguitis Embarazo ectópico Hernia inguinal Intestino irritable

Periumbilical Apendicitis precoz Gastroenteritis Obstrucción intestinal Rotura de aneurisma aórtico

3. Exploraciones complementarias

Pruebas de laboratorio Hemograma, bioquímica y coagulación Sistemático de orina

Estudios radiológicos Rx simple de abdomen Rx de tórax Ecografía, TAC o ambas

Otras exploraciones Lavado peritoneal Laparoscopia Laparotomía expansiva Estudio endoscópico

ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada; C: cuadrante. Tomado de Diego Bermúdez L,

Martín-Vivaldi Jiménez J, Marín Serrano E y Piñero García A. Protocolo diagnóstico del dolor abdominal agudo sin fiebre. Protocolos Medicine. Enfermedad del aparato digestivo (I). Tracto digestivo superior. Patología intestinal y del peritoneo. Barcelona: Doyma; 2004. p.120-4.

ticoides puede que dichas contracturas pasen desapercibidas, por lo que hay que estar más atento al cuadro de abdomen agudo. Para concluir el diagnóstico de presunción, hay que valorar los signos típicos: signo de Murphy, signo de Blumberg (rebote doloroso) y otros menos comunes, como el signo de Rovsing,

del obturador, Courvasier-Terrier o del psoas. 3 Percusión abdominal: ayuda a valorar la matidez y el timpanismo. Puede ser: timpánica debida al exceso de gas intraluminal (en las obstrucciones intestinales) o extraluminal (en los neumoperitoneos producidos por perforaciones de víscera hueca). También es

útil en la puño-percusión renal (cólico nefrítico y pielonefritis). No obstante, su ausencia no permite excluir estas complicaciones. 4 Auscultación abdominal: puede poner de manifiesto situaciones como ruidos continuos y de tono metálico, típicos de las primeras fases de la obstrucción intestinal, o un silencio abdominal típico del

Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 9

FORMACIÓN CONTINUADA Figura 3

Irradiaciones del dolor abdominal según su etiología

Irritación diafragmática

Cólico biliar Cólico biliar Páncreas Cólico renal Aneurisma de aorta abdominal

Útero

Tomado de García Cabezudo J, Montoro MA, Canellas P, Pontaque M. Aproximación al paciente con dolor abdominal agudo: Aspectos generales. En: Montoro Huguet M, Bruguera M, Gomollon F, Santolaria S, eds. Principios básicos de gastroenterología para médicos de familia. 2.ª ed. Madrid: Jarpyo; 2002. p. 751-80.

íleo paralítico reflejo por irritación del peritoneo ante una obstrucción intestinal avanzada13. 5 Tacto rectal: se le ha dado más valor real que el que estadísticamente tiene debido a su baja sensibilidad. No obstante, se suele realizar para identificar cuadros de «apéndice inflamado». Deberemos orientar la exploración hacia la búsqueda: · En la luz rectal: presencia de tumoraciones o fecalomas (causa frecuente de obstrucción intestinal baja en el anciano). - En las paredes laterales: prominencias provocadas por acumulación de colecciones líquidas o sólidas en el espacio perirrectal. - En la pared anterior: se explora si hay protrusión o dolor en el fondo de saco de Douglas. En el varón se palpa la próstata y en la mujer, el cuello uterino. · Valorar características de las heces según su color (negro melena, rojo sangre, acólicas-ictericia), olor (síndrome de malaabsorción), cantidad (diarreas), contenido (restos, moco, pus) y forma (acintadas, caprinas)6. 6 Exploración por aparatos: ayudaría a descartar cualquier en-

fermedad extraabdominal como causante del DAA, completando con ello la exploración general. Hay que dar especial importancia a la exploración torácica y afectaciones como neumonías, embolismos, neumotórax, infartos agudos de miocardio, etc.

Exploraciones complementarias Dado que los usuarios de estos módulos serán médicos de Atención Primaria, es lógico adecuar el contenido de las exploraciones complementarias al medio de trabajo en el que desarrollen su labor asistencial. No obstante, y a modo de información, pensamos que es importante recordar algunas exploraciones de ámbito hospitalario.

Analítica Debe realizarse un hemograma completo y analítica de orina ante todo paciente con DAA, si se puede. La información que se recibe sería16: • Tira reactiva de orina: hay que valorar infecciones de orina y he-

maturias (litiasis renal en cólicos nefríticos); de igual modo, utilizaremos la amilasuria. • Test de gestación: sirve para descartar embarazo ectópico, si bien puede ser o no de utilidad, ya que no lo excluye en los embarazos ectópicos incipientes o intrauterinos, siendo más sensible el análisis de subunidad beta de gonadotrofina coriónica humana sérica (HCG). • Hematimetría: una leucocitosis con desviación a la izquierda suele deberse a un proceso séptico o a necrosis hística. La leucopenia con dolor en hemiabdomen inferior es muy típica de viriasis. Ante un hematocrito descendido en el contexto de un abdomen agudo, sin signos de sangrado externo, es indicación de pancreatitis necroticohemorrágica o hemoperitoneo (rotura de embarazo ectópico, rotura de aneurisma, etc.). • Bioquímica sanguínea: la amilasa lipasa, aspartato transaminasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transpeptidasa, lactatodeshidrogenasa y proteína C reactiva nos aportarán una información muy útil sobre la etiología y gra-

10 / Madrid Médico / Mayo-junio 2010 / Manejo del dolor en Atención Primaria-2

FORMACIÓN CONTINUADA vedad si nos hallamos ante un cuadro pancreático-biliar. Además, ayudará a diagnósticos diferenciales de cuadros de oclusión intestinal, ulcus perforados y procesos ginecológicos. La urea y la creatinina nos indicarán el estado de la función renal y la hidratación. El ionograma (Na, K y Cl) aportará una visión clara sobre el estado del paciente con diarrea, dilatación de colon o íleo paralítico. Las pruebas de coagulación servirán como indicativo de cuadros de abdomen agudo quirúrgico y del estado séptico del paciente. La creatinfosfocinasa diferenciará entre enfermedad cardiaca e isquemia intestinal6. • Electrocardiograma: para descartar origen de dolor cardiaco, sobre todo el dolor abdominal, está referido al hemiabdomen superior y en pacientes que van a ser sometidos a cirugía. «Ante todo paciente con epigastralgia de origen dudoso, es conveniente descartar, mediante la realización de un electrocardiograma, una miocardiopatía isquémica aguda (infarto o angor)».

Pruebas específicas de diagnóstico hospitalario • Gasometría: en paciente isquémico con acidosis metabólica con dolor abdominal por sospecha de isquemia intestina y sepsis. Pruebas de imagen • Radiología: ante todo DAA, hay que realizar una proyección simple de abdomen. Si se sospecha oclusión intestinal (con niveles hidroaéreos), debe solicitarse una proyección en decúbito lateral izquierdo con rayo centrado en hipocondrio derecho. La presencia de gas en el íleo biliar (aerobilia), en una radiografía simple de abdomen, es una imagen patognomónica de íleo biliar por fístula colecistoduodenal. La ra-

diología de tórax descarta enfermedad extraabdominal (derrame pleural izquierdo en la pancreatitis aguda, neumonías, neumoperitoneos, etc.). Hoy día, se puede hacer en centros ambulatorios cualificados.

Pruebas específicas de diagnóstico hospitalario Pasamos sólo a referirlas por no ser de petitorio de Atención Primaria. • Punción lavado peritoneal, ecografía abdominal, tomografía axial computarizada abdominal, resonancia magnética nuclear, urografía intravenosa, cistrografía retrógrada, arteriografía, laparoscopia exploratoria. En algunas situaciones límite, este tipo de técnica sería el más adecuado si el cuadro clínico es potencialmente letal 13,17,18 . E ndoscopia: se utilizaría sólo en caso urgente, para facilitar el diagnóstico histológico de múltiples cuadros abdominales que causan dolor y que requieren un abordaje terapéutico directo, evitando la cirugía.

Diagnóstico del dolor abdominal agudo Al diagnóstico del DAA se podrá llegar siguiendo los pasos que se muestran en el algoritmo que presenta la figura 213.

Tratamiento del dolor abdominal Una vez hayamos filiado la etiología del DAA y con la premisa de que «todo paciente con abdomen agudo presumiblemente quirúrgico debería ser enviado a un centro hospitalario para ser valorado por un cirujano de guardia», nos plantearemos las siguientes actuaciones19:

Como tratamiento de base realizaremos: • Medidas generales: a Dieta absoluta. b Estabilizaremos al paciente si está en estado de shock para descartar o confirmar lo antes posible enfermedad quirúrgica grave pendiente de derivación a centro especializado. Como medida básica, hay que canalizar una vía venosa periférica y administrar sueroterapia (2.500-3.000 cc/24 horas), a ser posible con suero glucosalino, dosis y tipo de solución modificable, teniendo en cuenta la situación clínica del paciente y las enfermedades crónicas de base. Realizaremos rehidratación mediante reposición hidroelectrolítica y de sangre si fuese preciso6,12,19. c Valorar una descompresión gastrointestinal en caso de necesidad. Para ello, sondaremos al paciente con sonda nasogástrica y aspiración continua en caso de disponer de aspirador en nuestro centro de salud. d La administración de analgésicos está formalmente contraindicada si el dolor abdominal agudo está pendiente de filiación, ya que es el principal síntoma y dificultaría aún más el diagnóstico etiológico del cuadro. «Los analgésicos sólo pueden administrarse después de un diagnóstico de certeza». La duda nos la podemos plantear cuando decidimos trasladar al paciente al hospital de referencia. En este caso, podemos considerar la administración de un analgésico opioide intramuscular o intravenoso, lo que retrasará la aparición de un posible cuadro de shock por dolor, tranquilizando al paciente y a sus familiares al tiempo que facilitaremos la exploración. Aun cuando el analgésico puede enmascarar el diagnóstico o em-

Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 11

FORMACIÓN CONTINUADA peorar un íleo paralítico, hay que tener en cuenta que la analgesia no enmascara la contractura muscular abdominal. Si el dolor es poco intenso, es preferible esperar la valoración del cirujano6,12,19. e Antibioterapia: sólo se indicará si se establece un diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico. Su utilización será, según pauta establecida, para la sepsis de origen abdominal. Las únicas excepciones a esta norma general de antibioterapia las podremos hacer en el caso de la colecistitis aguda en pacientes sin enfermedad inmunodepresora de base y sin signos de gravedad clínica, la peritonitis bacteriana espontánea y la diverticulitis, en las que se iniciará trata-

Tabla 4.

miento antibiótico empírico, aunque no se indique cirugía urgente6,12,19. • Medidas específicas: serán las indicadas para cada tipo de las etiologías del dolor abdominal en cada situación específica.

Criterios de derivación La tabla 4 muestra los criterios de derivación de un paciente a estudio ambulatorio y sus características y a estudio hospitalario6,11,12,18,19-21.

Algoritmo de decisión El manejo del dolor abdominal agudo se muestra en el algoritmo de decisión que muestra la figura 422.

POLITRAUMATIZADO Introducción Un politraumatizado o traumatizado grave es un herido que presenta diversas lesiones, de las que al menos una es potencialmente vital. Los politraumatismos constituyen la primera causa de muerte en menores de 45 años y la tercera causa de muerte global tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Cuando se asiste a un paciente traumatizado, se deberá realizar: 1 Una rápida exploración de las lesiones con la instauración de medidas adecuadas de soporte vital necesarias. Para ello, se seguirá un método sistemático: evaluación primaria y secundaria.

Criterios de derivación de un paciente a estudio ambulatorio y sus características y a estudio hospitalario

¿Cuándo debemos derivar a un paciente a estudio ambulatorio? Cuando reúna las siguientes condiciones: · Proceso banal con dolor de intensidad leve a moderada y mal definido · Ante un dolor que no esté asociado a síntomas importantes y con un examen físico y exploraciones complementarias básicas normales ¿Qué tipo de paciente reúne estas características? · En pacientes jóvenes, mujeres, con dolor localizado o difuso · Cuando el dolor puede estar asociado a sensación de náuseas o vómitos · Cuando puede existir dolor a la palpación de abdomen, sin signos de irritación peritoneal evidentes · Cuando el proceso se suele autolimitar ¿Cuándo debemos derivar a un paciente a estudio hospitalario? · Ante la presencia de shock · Para el diagnóstico de enfermedad que precise tratamiento quirúrgico · Ante signos de peritonismo, contractura abdominal · Por distensión abdominal · Por fiebre sin datos de gastroenteritis · Por hernias no reductibles · Por vómitos fecaloides · Por rectorragia · Ante la presencia de leucocitosis con desviación izquierda · Por anemia significativa · Ante la presencia de niveles hidroaéreos, asa centinela · Por aerobilia · Por litiasis biliar con fiebre, sin otra causa · Si no hemos alcanzado un diagnóstico evidente para estudio y tratamiento

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FORMACIÓN CONTINUADA Figura 4

Algoritmo diagnóstico del dolor abdominal agudo

Requiere valoración urgente

Derivación hospitalaria urgente

Analítica Métodos de imagen básicos

Anamnesis exploración física

Puede ser controlado ambulatoriamente

Datos de riesgo

Ausencia de datos de riesgo

Observación 24 horas Tratamiento sintomático

Estudio diagnóstico ambulatorio

Tratamiento quirúrgico urgente

No cede

Tratamiento médico Actitud expectante Tratamiento específico según diagnóstico definitivo

Requiere valoración urgente

Cede

Tratamiento sintomático Valorar exploraciones complementarias Control evolutivo

Tomado de Domínguez-Muñoz E. El paciente con síntomas digestivos. Guía práctica de actuación diagnóstico-terapéutica. Barcelona: EDIKAMED;2002.

2 No se pasará de una fase de la evaluación a otra sin haber resuelto, o por lo menos haber iniciado, las medidas encaminadas a solucionar el problema detectado. 3 No se debe olvidar una reevaluación periódica de la vía aérea, ventilación, circulación, así como de las medidas adoptadas. 4 En el paciente traumatizado la reanimación y estabilización con frecuencia se precederá al diagnóstico definitivo y al tratamiento de la enfermedad subyacente.

Evaluación primaria Su objetivo es garantizar un aporte adecuado de oxígeno a los órganos vitales, siguiendo una secuencia de prioridades establecidas que permiten identificar y tratar de inmediato las lesiones que ponen en peligro la vida, como son: la obstrucción de la vía aérea, shock hipovolémico, neumotórax a tensión, etc.

¿Cuáles son los pasos de la evaluación primaria? a Permeabilidad de la vía aérea con control cervical. b Asegurar una correcta ventilación / oxigenación, valorar la administración de oxígeno a alto flujo. c Control de la circulación. d Breve exploración neurológica (escala de Glasgow, simetría y tamaño pupilar). e Desnudar al paciente (prevenir hipotermia)/sedación y analgesia. La función de los equipos de atención prehospitalaria consistiría en realizar una evaluación rápida dirigida a identificar las amenazas para la vida y a realizar intervenciones al menos correctoras. Los pacientes con lesiones críticas deben transportarse al hospital en los 10 minutos siguientes a la llegada de los equipos de asistencia prehospitalaria al lugar del suceso (excepto en caso de extricación prolongada o lugar del accidente que no sea seguro).

Permeabilidad de la vía aérea con control cervical Se deberá considerar que «todo paciente politraumatizado tiene una lesión cervical mientras no se demuestre lo contrario». Por otro lado, todo paciente inconsciente presenta inestabilidad de la vía aérea por el riesgo de obstrucción de la vía aérea debido a la caída hacia atrás de la lengua, además de un aumento del riesgo de broncoaspiración. En la figura 5 se desarrolla el manejo adecuado de la vía aérea en el paciente politraumatizado.

Asegurar una correcta ventilación/oxigenación Se descartarán lesiones como neumotórax a tensión, herida abierta de tórax, tórax inestable por contusión, etc. • Simetría de los movimientos respiratorios. • Profundidad y frecuencia de los movimientos respiratorios; «la taquipnea es el indicador especí-

Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 13

FORMACIÓN CONTINUADA Figura 5

Manejo de la vía aérea en el paciente politraumatizado Llamar al paciente

Contesta adecuadamente

1. Eliminar cuerpos extraños 2. Apertura de la vía aérea: elevación del mentón 3. Técnicas de desobstrucción de la vía aérea (si no tenemos material, emplear la maniobra Heimlich)

SÍ

NO

Perfusión cerebral adecuada

Puede hacerse inestable si: estridor, trauma facial, traqueal o cuerpos extraños

Colocar cánula orofaríngea si el paciente está inconsciente

Colocar collarín cervical

Laringoscopia directa Combitube Mascarilla laríngea Punción cricotiroidea Cricotiroidotomía

Es un error priorizar la colocación del collarín cervical a la valoración de la permeabilidad de la vía aérea

fico más importante de enfermedad crítica». • Identificar retracciones o desplazamientos supraesternales, supraclaviculares, intercostales o laríngeos hacia el tórax durante la inspiración. • Valorar la integridad de la caja torácica (una herida abierta con movimiento paradójico se suele asociar a contusión pulmonar, dolor e hipoxemia). En el neumotórax a tensión el aire se encuentra a presión en el espacio pleural, causando compromiso hemodinámico y disfunción pulmonar; se diagnostica por: 1 Ausencia de ruidos en la auscultación 2 Dificultad respiratoria 3 Distensión yugular 4 Compromiso cardiovascular

5 Tráquea y mediastino desviados al lado contralateral 6 Timpanismo a la percusión «El diagnóstico del neumotórax es clínico y nunca se debe esperar a la confirmación radiológica para iniciar el tratamiento». El tratamiento consistirá en el drenaje mediante punción (con angiocatéter del número 14), en el 2.º espacio intercostal, línea medio clavicular, al que se puede conectar una válvula de Heimlich o similar. El tratamiento definitivo consiste en la colocación de un tubo torácico de drenaje en el 5.º espacio intercostal (altura de la mamila), línea medio-axilar. Posteriormente, se conectará a una fuente de aspiración a una presión de aproximadamente 20 centímetros de agua. Se podrá realizar una intubación orotraqueal cuando:

1 La frecuencia respiratoria sea menor de 10 respiraciones por minuto (rpm) o mayor de 35 rpm. 2 El paciente presente un trauma facial grave con hemorragia masiva en cavidad oral. 3 Exista una quemadura inhalatoria. 4 El paciente sea incapaz de mantener una adecuada oxigenación a pesar de la administración de oxígeno a alto flujo con bolsa-mascarilla. 5 Ante la presencia de una puntuación en la escala de Glasgow 8 y no tiene signos de herniación cerebral, se ventilará para evitar hipoventilación, conectándolo a una fuente de oxí-

geno al 50%. Contará con un adecuado soporte hemodinámico para evitar hipotensiones y se evitará sobreinfusión. Se le facilitará analgesia. 2 En cambio, la actitud terapéutica en un paciente que tiene una puntuación en la escala de Glasgow ≤8 puntos o que presenta un rápido deterioro será: a Intubación orotraqueal con hiperventilación para mantener una saturación superior al 95%; en caso de persistir la hipoxia, se deberá aspirar la vía aérea o descartar neumotórax. b Añadir manitol si presenta signos de hipertensión intracraneal. Ello ayuda a pasar agua del cerebro a la circulación y a disminuir la presión intracraneal a los pocos minutos. Su efecto es de aproximadamente 60 minutos. Se pasan 175-350 ml en unos 20 minutos. Se contraindica en caso de shock hipovolémico. c Control hemodinámico para mantener unas cifras de presión arterial sistólica alrededor de 90-100 mmHg. En caso de pacientes críticos, mantener las cifras de sistólica alrededor de 80-90 mmHg. d Si no existe shock hipovolémico, elevar la cabecera de la cama 30º. Sospecharemos de hipertensión intracraneal cuando se esté ante un paciente que tenga antecedentes de traumatismos y presente:

Escala de Glasgow

Apertura ocular Espontánea Orden verbal Estímulo doloroso Ninguna

4 3 2 1

Respuesta verbal Orientado Confuso Palabras inapropiadas Palabras incomprensibles Sin respuesta

5 4 3 2 1

Respuesta motora Obedece a órdenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexión al dolor Extensión al dolor Sin respuesta

6 5 4 3 2 1

Manejo del dolor en Atención Primaria-2/ Mayo-junio 2010 / Madrid Médico / 15

FORMACIÓN CONTINUADA 1 Cefalea de predominio generalizado, que se agrava con Valsalva o cambios bruscos de cabeza 2 Vómitos. Cuando se deben a presión intracraneal no suelen tener náuseas (muy variable) 3 Edema de papila 4 Paresia del VI par craneal 5 Disminución del nivel de conciencia 6 Alteraciones de la presión arterial media y bradicardia 7 Alteraciones respiratorias irregulares, periódicas o con patrón de Cheyne-Stokes. En la mayoría de las ocasiones son lentas, profundas y ruidosas Exposición del paciente/sedación y analgesia. Al final de la evaluación primaria debe procederse a la reevaluación de los pasos a, b, c y d. Posteriormente, se debe desnudar al paciente, previniendo la hipotermia (la

Tabla 6.

coagulación de la sangre depende de reacciones enzimáticas que, a su vez, dependen de la temperatura). La tabla 6 muestra un resumen de las diferentes situaciones que se pueden dar ante un paciente politraumatizado y qué fármacos sedantes y analgésicos se deben utilizar.

Evaluación secundaria El objetivo primordial es detectar otras lesiones del paciente politraumatizado potencialmente vitales que pasaron inadvertidas o bien que aparecen después. Posteriormente, se realizará el estudio radiológico (las proyecciones que consideramos obligatorias serían lateral de columna cervical, anteroposterior de tórax y de pelvis con caderas comparadas).

Es importante recoger datos referentes a la HISTORIA: H hora del accidente, I identidad de la víctima, S salud previa, T tóxicos, drogas, fármacos, O origen del accidente, R relato de los testigos, I ingesta de alimentos previa, A alergias conocidas. Se explorará: • Cabeza y cuello: detectar scalp, licuorrea, otorragia, hematoma en anteojos o en región mastoidea (signo de Battle). • Cara: explorar los ojos antes de que aparezca un edema y nos lo impida, buscar cuerpos extraños, lentillas, signos de lesión penetrante y alteraciones del campo visual. Valorar la integridad del reflejo pupilar y corneal si está inconsciente. • Cuello: valorar la situación medial de la tráquea, la existencia de

Sedantes y analgésicos en el paciente politraumatizado. Situaciones en urgencias y emergencias Paciente estable sin asma

Sedación Dormicum, propofol Analgesia Morfina

Paciente con asma

Sedación Etomidato, propofol combinado con midazolam, ketamina Analgesia Fentanilo y tramadol

Paciente con sospecha de hipertensión intracraneal

Sedación Etomidato, propofol, midazolam, haloperidol Analgesia Fentanilo, ketorolaco, metamizol

Hipovolemia

Sedación Etomidato (puede combinarse con diazepam para disminuir sus efectos disquinéticos), midazolam (recuperación de volumen previo y asociado a propofol, ya que estos agentes actúan sinérgicamente sin provocar alteraciones hemodinámicas), ketamina Analgesia Fentanilo y tramadol

Paciente quemado

Analgesia Morfina, fentanilo, ketamina Sedación Midazolam, propofol

Tomado de Fonseca del Pozo FJ, García Criado EI, Martín Riobioó E, Abizanda González M. Abordaje integral del dolor en Atención Primaria. Dolor en Urgencias. Módulo 9. Madrid: Ed. IM&C; 2005.

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FORMACIÓN CONTINUADA ingurgitación yugular (neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco). Palpar pulso carotídeo, existencia de enfisema subcutáneo (nos puede indicar la existencia de neumotórax o rotura traqueal), palpar las apófisis espinosas. • Tórax: estar atentos a signos de obstrucción de la vía aérea, asimetría de movimientos, signo de lesión del volante en el tórax. Ante la existencia de volet costal (movimiento paradójico de la pared costal), habrá que palpar el tórax en busca de enfisema, crepitación. Se percutirá y realizará una auscultación en ambos hemotórax. • Abdomen: se sospechará sangrado intraabdominal si hay fracturas costales de la 5.ª a la 11.ª (hepática o esplénica). En pacientes politraumatizados graves, el abdomen suele ser invalorable, sobre todo cuando se encuentran en estado de shock, alteración del nivel de conciencia, lesión me-

dular o intoxicación aguda. • Pelvis: cuando hay fractura los signos de Erischen I y II son dolorosos y pueden ser causa de shock muy grave; a veces se produce un hematoma perineal y genital en las primeras 24-48 horas del trauma, acompañándose de hematoma retroperitoneal. • Genitales: si observamos sangre en el meato, hematoma escrotal y desplazamiento de la próstata cuando se realiza el tacto rectal (rotura uretral), no se realizará un sondaje vesical; en todo caso, punción suprapúbica. • Tacto rectal: muy importante, ya que una pérdida de tono del esfínter anal nos puede indicar lesión medular. • Extremidades: se deben buscar hematomas, heridas y deformidades, comprobar movimientos activos si el paciente está consciente, palpar pulsos distales y comprobar la sensibilidad. En caso de que haya fractura desplazada que no afecte a la arti-

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culación y que exista afectación neurovascular, se debe alinear traccionando sobre su eje longitudinal hasta que se detecte pulso distal. Cuando aparece el pulso, se debe inmovilizar y realizar radiología de la zona afectada. En caso de fracturas abiertas, cubrir con paños estériles. Espalda: si existe evidencia de lesión medular, no se debe movilizar al paciente. Se deberá estar muy atento a los «signos de alerta de lesión medular», que serían: Insensibilidad en miembros o imposibilidad de movilizar alguna extremidad en presencia de dolor en algún punto de la columna. Existencia de priapismo. Hipotensión arterial con bradicardia relativa (ocurre en traumatismos por encima de la 6ª vértebra dorsal). Disminución del tono del esfínter anal. Íleo paralítico. Dilatación gástrica aguda. Retención urinaria.

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FORMACIÓN CONTINUADA

Bibliografía 1. Fajardo Pérez MI, Pérez Pérez R, Rivero Martínez HB, Samper Noa JA. Guías Clínicas Dolor Torácico Agudo 2004;4(13). Internet. En: Herramientas útiles en atención primaria de Salud. Disponible en: . 2. García Criado EI. Dolor torácico agudo. En: Toquero de la Torre FJ, Zarco Rodríguez J, Rucabado Aguilar L, García Criado EI, Otero Cacauelos M, Toquero de la Torres F, eds. Guía de buena práctica en situaciones de urgencias. Madrid: Ed. IM&C; 2003. p. 31-50. 3. Arós F, Loma-Osorio A. Diagnóstico de la angina inestable en el Servicio de Urgencias. Valor y limitación de la clínica, el electrocardiograma y las pruebas complementarias. Rev Esp Cardiol 1999;52:39-45. 4. Moya Mir MS. «Dolor torácico». Guía de actuación en urgencias. Madrid: Clínica Puerta de Hierro/ McGraw-Hill; 1999. p. 55-62. 5. Grupo MBE Galicia. Infarto de miocardio. Guías Clínicas 2002;2(34). Internet. En: Herramientas útiles en atención primaria de Salud. A Coruña: Fisterra.com; 2-7-2002. Fecha de consulta 14/12/2009. Disponible en: . 6. Fonseca del Pozo FJ, García Criado EI, Martín Riobioó E, Abizanda González M. Abordaje integral del dolor en Atención Primaria. Dolor en Urgencias. Módulo 9. Madrid: Ed. IM&C; 2005. 7. Gavilán Guirao F, Jiménez Murillo L, Torres Murillo JM, Montero Pérez FJ, Jiménez Perepérez F. Dolor torácico agudo. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, eds. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Madrid: Elsevier; 2004. p. 169-76. 8. Muñoz Ávila JA, Torres Murillo JM, Calderón de la Barca-Gázquez JM, García Criado EI, Jiménez Murillo L. Manejo del paciente con dolor torácico agudo en Atención Primaria. SEMERGEN 1998;XXIV:(3)137-44. 9. Aguayo E, Reina A, Ruiz-Bailén M,

Colmenero M, García Delgado M, Ariem G. La asistencia prehospitalaria en los síndromes coronarios agudos. Experiencia del grupo ARIAM. Aten Primaria 2001;27:47883. 10. Andreu Ballester C, Rivera Durante J. Dolor Torácico Algoritmos de Medicina de Urgencias. Diagramas de flujos a aplicar en situaciones de urgencias. Valencia: Runiprint SA; 2003.18-9. 11. De Burgos Marín J, García Criado EI. Manejo del dolor abdominal agudo en el medio extrahospitalario. SEMERGEN 1997;23(10):633-44. 12. Burgos Marín J, Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, Berlango Jiménez A, Arévalo Jiménez E. En: Jiménez Murillo E, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 3.ª edición. Madrid: Elservier; 2004. p. 258-71. 13. Diego Bermúdez L, Martín-Vivaldi Jiménez J, Marín Serrano E, Piñero García A. Protocolo diagnóstico del dolor abdominal agudo sin fiebre. Protocolos Medicine. Enfermedad del aparato digestivo (I). Tracto digestivo superior. Patología intestinal y del peritoneo. Barcelona: Doyma;2004. p.120-4. 14. García Lareo M, Escolá Ripio D. Urgencias Digestivas en el Centro de Salud. Dolor abdominal agudo. Badalona: EUROMEDICE; 2000. 15. García Cabezudo J, Montoro MA, Canellas P, Pontaque M. Aproximación al paciente con dolor abdominal agudo: Aspectos generales. En: Montoro Huguet M, Bruguera M, Gomollon F, Santolaria S, eds. Principios básicos de gastroenterología para médicos de familia. 2.ª ed. Madrid: Jarpyo; 2002. p. 751-80. 16. Camp J. Abdomen agudo en el anciano. Urgencias en la práctica médica. Madrid: IDEPSA;1998.p.1-16. 17. Vilardell F, Azpiroz F. Dolor Abdominal. En: Vilardell F, Rodes J, et al., eds. Enfermedades Digestivas. Madrid: Grupo Aula Médica; 1998. p.36-55. 18. Jiménez Garrido M, Lucena de la Poza JL. Dolor abdominal agudo.

Medicine 2000;8(14):755-65. 19. Otero Cacauelos M. Dolor abdominal agudo. En: Toquero de la Torre FJ, Zarco Rodríguez J, Rucabado Aguilar L, García Criado EI, Otero Cacauelos M, Toquero de la Torres F, eds. Guía de buena práctica clínica en situaciones de urgencias. Madrid: Ed. IM&C; 2003. p. 63-80. 20. Rapún Jiménez P, Utrillas Ases M, Morales Soriano R. Dolor abdominal en urgencias de atención primaria. Jano 2002 LXIII;1452:41-4. 21. Fales DW, Overton DT. Dolor abdominal. En: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Medicina de Urgencias. México: McGraw-Hill Interamericana; 1997. p. 266-71. 22. Domínguez-Muñoz E. El paciente con síntomas digestivos. Guía práctica de actuación diagnósticoterapéutica. Barcelona: EDIKAMED; 2002. BIBLIOGRAFÍA GENERAL SOBRE MANEJO DEL DOLOR EN POLITRAUMATIZADOS • Fonseca del Pozo FJ, García Criado EI, Martín Riobioó E, Abizanda González M. Abordaje integral del dolor en Atención Primaria. Dolor en Urgencias. Módulo 9. Madrid: Ed. IM&C; 2005.2. • Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial. 2ª edición. Sociedad de Medicina Crítica. Buenos Aires 2003. • Manual de procedimientos de SAMUR, Protección Civil. 3.ª edición. Ayuntamiento de Madrid. • Manual del Curso de Atención Inicial al Traumatizado para Médicos. Grupo de Trabajo en Trauma de SEMES-Andalucía. • Montero Pérez FJ, Roig García JJ, Jiménez Murillo L. Atención inicial al paciente politraumatizado. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, eds. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 3.ª ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 734-46. • NAEMT. Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario (PHTLS). 5.ª ed. Madrid: Mosby Elsevier; 2004.

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PROGRAMA DE FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA

Test

MANEJO DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA

1,5 CRÉDITOS ACTIVIDAD ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA

Dolor agudo

El test de evaluación le ofrece la oportunidad de valorar sus conocimientos y retención de la información aportada en este artículo. Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor agudo es un Programa de Formación Médica Continuada acreditado por la Comisión de Formación Continuada, de utilidad para la carrera profesional de los médicos participantes. El test consta de 20 preguntas. Para participar en el Programa, deberá enviar el test completado al Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, C/ Santa Isabel, 51, 28012 Madrid, a nombre del «Programa de Formación Médica Continuada en Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor agudo». Una vez evaluado su test y en caso de obtener un mínimo del 85% de respuestas acertadas, se le entregará un diploma en el que constarán los créditos oficiales obtenidos. La fecha límite de recepción del test es el 30 de julio de 2010. Los test recibidos después de esta fecha no serán valorados.

Seleccione la respuesta adecuada (solamente una opción es correcta) a cada una de las siguientes preguntas y coloque una X en la casilla correspondiente: 1. Dentro de la clasificación del dolor torácico agudo, según su etiología más frecuente, ¿cuál de las siguientes enfermedades no se considera de origen cardiovascular no isquémico? ■ A Aneurisma disecante de aorta ■ B Pericarditis ■ C Prolapso mitral ■ D Rotura de cuerdas tendinosas ■ E Angina inestable 2. Respecto a la exploración física del paciente con dolor torácico agudo, en lo relativo a la auscultación cardiorrespiratoria, señale la afirmación incorrecta: ■ A La normalidad auscultatoria no excluye ninguna enfermedad ■ B Un soplo de eyección hace pensar en estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica ■ C Si el soplo es de insuficiencia aórtica, orienta hacia una disección aórtica proximal ■ D Un pulso normal no descarta ninguna enfermedad, pero si es anormal puede indicar algún trastorno cardiaco como causa de dolor ■ E Valorar crepitantes, roncus, disminución de murmullo vesicular, etc., no es de gran ayuda diagnóstica en el dolor torácico agudo

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3. Respecto a las situaciones que pueden complicar la actuación a seguir ante un dolor torácico agudo, señale la afirmación incorrecta: ■ A Deber diferenciar entre dolor somático y visceral ■ B El hecho de que las estructuras torácicas que generan dolor concuerden en su localización (inervación sensitiva en el mismo dermotoma C2 a D6 en el dolor de origen esofágico y coronario) ■ C La similitud entre el potencial de gravedad y banalidad del cuadro clínico y su localización ■ D La fácil correlación entre la intensidad del dolor y la gravedad de la enfermedad causante ■ E El tiempo limitado de evolución, a veces desconociendo sus características semiológicas y con pocos síntomas o signos asociados, lo que dificulta su diagnóstico 4. Respecto a cómo evitar cometer el grave error de dar de alta a un paciente con dolor torácico agudo que sea portador de una enfermedad potencialmente mortal y qué objetivo primordial nos debemos plantear, señale la afirmación correcta: ■ A En el centro de Urgencias extrahospitalario se debe realizar una rápida evaluación diagnóstica ■ B Definir si el DTA es de causa potencialmente letal ■ C Valorar si puede poner en peligro la vida del paciente en poco tiempo (IAM angina inestable, disección aórtica, TEP, pericarditis aguda con derrame, neumotórax a tensión, rotura esofágica, fracturas costales múltiples) ■ D Si la causa puede ser mortal, iniciar asistencia médica de inmediato, y si no lo es, por ello de causa no grave, se podría diferir a ingreso para estudio y tratamiento ■ E Todas las respuestas son correctas

5. Respecto al tratamiento del dolor torácico agudo, ¿cuál de las medidas generales considera incorrecta? ■ A El paciente deberá estar en reposo absoluto ■ B Se valorará la permeabilidad de las vías aéreas y se administrará oxigenoterapia (mascarillas faciales, ventilación asistida, controlada) ■ C Se controlará la presión arterial, frecuencia respiratoria y cardiaca, con controles periódicos de la perfusión periférica (diaforesis, frialdad y cianosis distal) cada 10 o 15 minutos aproximadamente ■ D Se canalizará una vena periférica con trocar de buen calibre (16G) para administrar fármacos vasoactivos, vasodilatadores, antiarrítmicos, analgésicos (según la etiología del DTA) ■ E La monitorización electrocardiográfica (ECG) es opcional, dependiendo del compromiso circulatorio y de las cifras de presión arterial 6. ¿Cuál de las siguientes no es una exploración física básica para descartar un dolor torácico agudo? ■ A Registro de constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial, etc.) ■ B Palpación de tórax ■ C Auscultación cardiorrespiratoria ■ D Electrocardiografía ■ E Ecocardiografía 7. Respecto al electrocardiograma en el dolor torácico agudo, señale la afirmación falsa: ■ A El Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones es la prueba más sencilla, fácil y rentable para la evaluación rutinaria de los pacientes con DTA ■ B En los primeros 10 minutos es de total consenso la obligatoriedad de realizar un ECG a todo paciente con dolor torácico no traumático ■ C La sensibilidad y especificidad de ECG para el IAM, cuando se considere elevación del segmento ST, es de aproximadamente el 50 y el 92%, respectivamente ■ D Al sumarle el descenso de ST, dicha sensibilidad aumenta al 60% ■ E En general, toda infradesnivelación del segmento ST >3 mm es patológica e indicativa de lesión 8. ■ ■ ■ ■ ■

¿Qué tipo de dolor abdominal es más frecuente? A Dolor visceral B Dolor vascular C Dolor peritoneal D Dolor extradigestivo E Dolor referido

9. ■ ■ ■ ■ ■

¿Cuál es la causa más frecuente de dolor abdominal agudo? A Cólico biliar B Apendicitis C Enterocilitis D Ulcus duodenal E Dolor inespecífico e idiopático

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10. Respecto al tacto rectal, señale la afirmación incorrecta: ■ A Se la ha dado más valor real que el que estadísticamente tiene debido a su baja sensibilidad ■ B Se suele realizar para identificar cuadros de «apéndice inflamado» ■ C Nos orienta en la luz rectal de la presencia de tumoraciones o fecalomas ■ D En las paredes laterales se debe valorar las prominencias provocadas por acumulación de colecciones líquidas o sólidas en el espacio perirrectal ■ E No es importante la valoración del dolor en el fondo de saco de Douglas ni en el varón palpar la próstata y en la mujer, el cuello uterino 11. ¿Cuál de las siguientes no es causa extradigestiva de dolor abdominal agudo? ■ A Policitemia ■ B Embarazo ectópico ■ C Pancreatitis aguda ■ D Saturnismo ■ E Pericarditis 12. Respecto al tratamiento del dolor abdominal agudo, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? ■ A El paciente deberá estar a dieta absoluta ■ B Deberá estabilizarse si está en estado de shock ■ C Se canalizará una vía venosa periférica para administrar sueroterapia, a ser posible suero glucosalino ■ D Está contraindicada la descompresión gastrointestinal en todos los supuestos ■ E La administración de analgésicos está formalmente contraindicada si el dolor abdominal agudo está pendiente de filiación 13. Para derivar a un paciente a un estudio ambulatorio, entre los criterios citados a continuación, ¿cuáles se deben contemplar? Señale la respuesta correcta: ■ A Ser pacientes jóvenes, mujeres, con dolor localizado o difuso ■ B Tener un dolor que puede estar asociado a sensación de náuseas o vómitos ■ C Que pueda existir dolor a la palpación de abdomen, sin signos de irritación peritoneal evidentes ■ D Que el proceso se suele autolimitar ■ E Todos son criterios para estudio ambulatorio 14. Dentro de las pruebas específicas de diagnóstico hospitalario se encuentran todas las siguientes, excepto: ■ A Punción-lavado peritoneal ■ B Ecografía abdominal ■ C TAC abdominal ■ D Radiología digestiva ■ E Ecografía 15. Acerca de los pacientes politraumatizados, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera? ■ A Es fundamental seguir un método sistemático (evaluación primaria y secundaria) para no olvidar lesiones vitales ■ B No pasaremos de una fase de la evaluación a otra sin haber resuelto, o por lo menos haber iniciado, las medidas encaminadas a solucionar el problema detectado ■ C No olvidar una reevaluación periódica de la vía aérea, ventilación, circulación, así como de las medidas adoptadas ■ D A menudo, en el paciente traumatizado la reanimación y esta-

Test

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bilización preceden al diagnóstico definitivo y al tratamiento de la enfermedad subyacente E Todas son ciertas

16. ¿Cuál de los siguientes procedimientos no forma parte de la evaluación primaria? ■ A Permeabilidad de la vía aérea con control cervical ■ B Asegurar una correcta ventilación/oxigenación, valorar la administración de oxígeno a alto flujo ■ C Palpar la cabeza en busca de fracturas, localización de scalp, otorragias, etc. ■ D Breve exploración neurológica (escala de Glasgow, simetría y tamaño pupilar) ■ E Desnudar al paciente (prevenir hipotermia)/sedación y analgesia 17. Uno de los siguientes signos no nos haría sospechar un neumotórax. ¿Cuál es? ■ A Dificultad respiratoria ■ B Matidez a la percusión ■ C Compromiso cardiovascular ■ D Tráquea desviada al lado contrario del neumotórax ■ E Distensión yugular 18. Cuando un paciente no responde a la carga inicial de 2.000 ml, hay que sospechar de: ■ A Pérdida persistente de sangre ■ B Presencia de shock neurogénico ■ C Taponamiento cardiaco ■ D Neumotórax a tensión ■ E Todas son ciertas 19. En un paciente que ha sufrido un accidente de tráfico se sospecha de hipertensión intracraneal (cefalea frontooccipital, vómitos en escopetazo, hipertensión arterial y bradicardia, alteraciones de la respiración, etc.). ¿Cuál de los siguientes fármacos podríamos administrar? ■ A Sedación con propofol ■ B Sedación con midazolam y también podríamos administrar haloperidol ■ C Analgesia con fentanilo y sedación con propofol ■ D Todas las respuestas anteriores son correctas ■ E Ninguna de las respuestas anteriores es correcta 20. Respecto a un paciente que ha sufrido un politraumatismo y que es tratado con drenaje mediante punción colocándole un tubo torácico de drenaje en el quinto espacio intercostal y que, posteriormente, se conectará a una fuente de aspiración a una presión de aproximadamente 20 centímetros de agua, ¿en cuál de los siguientes supuestos no se podrá realizar una intubación orotraqueal? ■ A La frecuencia respiratoria es menor de 10 respiraciones por minuto (rpm) o mayor de 35 rpm ■ B El paciente presenta un trauma facial grave con hemorragia masiva en cavidad oral ■ C Existe una quemadura inhalatoria ■ D Ante un paciente con incapacidad de mantener una adecuada oxigenación a pesar de administrar oxígeno a alto flujo con bolsa-mascarilla ■ E Ante la presencia de una puntuación en la escala de Glasgow >12 puntos sin deterioro brusco de ella

MANEJO DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA. DOLOR AGUDO. NOMBRE

Solicitud de participación

APELLIDOS

N.º DE COLEGIADO

Los diplomas acreditativos se enviarán a la dirección que conste en la base de datos colegial a la fecha de recepción del test. Recomendamos que se comunique a esta corporación cualquier cambio o modificación de los mismos.

Como médico, solicito participar en el Programa de Formación Médica Continuada «Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor agudo», responsabilizándome de que los datos incluidos en esta solicitud de participación son fidedignos. Firma del participante: Los datos que usted nos ha facilitado serán incluidos en un fichero del Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, con la finalidad de poderle prestar los servicios que nos solicite, así como información sobre productos y servicios de dicha empresa o de sus afiliadas. De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, sus datos serán tratados de forma confidencial. Puede ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante un escrito dirigido al Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, C/ Santa Isabel, 51 28012 Madrid.

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Participo en el programa sobre: Manejo del dolor en Atención Primaria. Dolor agudo. Fecha límite de recepción del test: 30 de julio de 2010. Los test recibidos después de esta fecha no serán valorados.

INFORMÁTICA

UBUNTU M. Andrés/J.M. Lázaro

L

Las distribuciones de Linux, el sistema operati¬vo de código abierto por excelencia, son cada vez más manejables. Con unos gráficos sencillos y una gama bastante amplia de utilidades, se acercan más al usuario doméstico y a las aplicaciones de ámbito comercial. GNU/Linux tiene actualmente más de 300 distribuciones diferentes. Esto hace que cada usuario pueda utilizar la distribución que mejor se adapte a sus necesidades. Las distribuciones más importantes son: • RedHat • Fedora Core • Mandriva Linux (antes conocida como Mandrake) • Slackware • Suse • Debian Debian es una de las distribuciones más utilizadas. Fue fundada en agosto de 1993 por Ian Murdock, estudiante de una universidad americana. Ian quiso crear una distribución abierta sin ningún tipo de interés comercial. El nombre de esta distribución está formado por el comienzo del nombre de la esposa del creador (Debra) y el nombre de él mismo (Ian). Debian ha servido de base para otras distribuciones de GNU/Linux que se han basado en ella. Entre ellas se encuentran dos muy populares como son Knoppix y Ubuntu, especialmente esta última, que es ya desde hace algunos años una auténtica alternativa a Windows para muchos. La creación de Ubuntu fue anunciada el 8 de julio de 2004 por Mark Shuttleworth y la empresa Canonical Ltd. Dicha empresa fue creada por el mismo Mark Shuttleworth, multimillonario sudafricano que ha sido el segundo turista espacial de la historia y primer astronauta africano. Canonical Ltd. fue fundada con la esperanza de ser autofinanciada por el soporte técnico a empresas. La primera versión de Ubuntu vio la luz el 20 de octubre de 2004. Hoy en día es una de las distribuciones más utilizadas de GNU/Linux. Ubuntu es una palabra africana que significa “Humanidad hacia los otros”. El lema de Ubuntu es “Linux for human beings” (Linux para seres humanos). Las principales características de Ubuntu son:

• A la hora de instalar Ubuntu, tendemos dos posibilidades: obtener la versión más reciente del sistema (es la opción más recomendable para la mayor parte de los usuarios), o hacerse con una versión más estable y perfeccionada, conocida como LTS (Long Term Support) que traducida vendría a ser como “soporte durante lar-

go tiempo”. Si optamos por la versión más reciente dispondremos de una cada seis meses. Las nuevas versiones salen en abril y en octubre de cada año. La última versión de Ubuntu es la 10.04 publicada en abril de 2010. La numeración de la versiones de Ubuntu consta de un número correspondiente al año, un punto y dos cifras correspondientes al mes de la publicación. Así la versión 8.10 es la que se publicó en octubre (mes 10) de 2008. Cada versión recibe soporte al menos durante 18 meses. Si optamos por la versión LTS la vida de nuestra versión se alargará hasta los dos años y el soporte se mantendrá durante tres años en los sistemas basados en escritorio. • Instalación sencilla de programas y actualizaciones disponibles en Internet. • Ubuntu es y será gratuito. Se puede descargar directamente de Internet desde la página http://www.ubuntu.com/down load o, a través de la misma página, pedir un CD gratuito. El envío es gratuito. Las aplicaciones que vienen con Ubuntu también son gratuitas. Entre las principales aplicaciones que acompañan a este sistema operativo podemos destacar OpenOffice, que es el equivalente a Microsoft Office. OpenOffice consta de un procesador de textos, una hoja de cálculo y un sistema de presentaciones. También acompaña a Ubuntu el navegador de Internet Firefox y el gestor de correo electrónico Evolution.

• Es, probablemente, la distribución que mejor soporte de base ofrece al actual hardware de un sistema informático. • Las versiones de Ubuntu disponen de dos modalidades: estación de trabajo y servidor. • Para que Ubuntu pueda ser utilizado por multitud de personas dispone de traducciones en una extensa cantidad de idiomas. • Ubuntu está totalmente comprometido con la filosofía y principios de desarrollo de software de código abierto. Se anima a la comunidad internacional de usuarios a mejorar el código y a compartirlo para el uso común. Ubuntu utiliza un escritorio GNOME que es una interfaz gráfica estandarizada y utilizada en otros sistemas Linux y la preferida por el 90% de los usuarios de Ubuntu. De todas formas Ubuntu dispone de algunas variantes como son Kubuntu, que utiliza en lugar del escritorio GNOME el escritorio KDE, y Xubuntu, que utiliza el escritorio Xfce, que ocupa menos memoria que KDE o GNOME y, por lo tanto, más dedicado a ser utilizado en máquinas con pocos recursos. Algunas distribuciones que, realmente, son

variaciones de Ubuntu promovidas por distintas comunidades autónomas españolas, están siendo utilizadas por los organismos públicos de dichas comunidades. Entre ellas podemos destacar Guadalinex en Andalucia, MoLinux en Castilla la Mancha y MAX en la comunidad de Madrid. Los requerimientos que se necesitan para instalar Ubuntu en el ordenador son un PC con al menos 256 MB de RAM y al menos 4 GB de espacio libre de disco duro. Si no se quiere instalar Ubuntu en el ordenador y simplemente lo queremos ejecutar, dejando nuestro disco duro tal y como está, sólo deberemos arrancar el ordenador desde el CD.

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PARA TERMINAR

Los mejores maridos del año

ICOMEM, dígame Centralita: Tels. 91 538 51 00/01 Fax: 91 539 63 06 Colegiaciones: 91 538 51 00 ext: 121, 122, 123, 124 Atención al Colegiado: ext. 135 Presidencia: ext. 111 Vicepresidencia: ext. 134 Secretaría: ext. 104 y 134 Vicesecretaria: ext. 104 y 134 Tesorero: ext. 162 Vocalía Médicos Jubilados: ext. 128 Atención Especializada y Hospitalaria: ext.128

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Atención Primaria: ext. 162 Titulares y Rurales: ext.162 [email protected] Médicos para la Promoción de Empleo y Cooperación Internacional: ext. 162 Médicos en Formación: ext. 128 Ejercicio Libre y Asistencia Colectiva: ext. 113 y 153 [email protected] Bolsa de Trabajo: ext. 139 [email protected] Formación Continuada: ext. 118 y 205 [email protected] Biblioteca: ext. 156 y 157 [email protected] Comisión Deontológica: ext. 117

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Comisión Científica y de Investigación: www.cci.qualitasqualitatis.com y télf.: 91 409 68 59 Asesoría jurídica: ext. 106 y 107 Gabinete de Prensa: ext. 151 [email protected] Página web: ext. 152 [email protected] Congresos: ext. 102-214 [email protected] Comisión de Ayuda y Prevención al Médico (CAYPAM): Tel. 91 538 51 04 [email protected]

Oficina de empleo Tel: 91 538 51 66 Lu. y mi. De 11 a 14 h. Mar. y ju. De 12 a 14 h. Relaciones Exteriores de Vocalía de Médicos en Desempleo: [email protected] Sociedades Científicas: ext. 119 (Raquel Durán). Correduría de Seguros: Uniteco 91 409 58 92

Subsedes Hospital Clínico Sótano Norte, anteaula de Anatomía Patológica. Martes de 10 a 14:00 h.

Húmera Tubo 6 y 8 Tel. 91 518 87 73 www.mpg.es Getafe Vereda del Camuerzo, 1. 28905. Madrid. Antiguo Colegio Público Ramón y Cajal. Miércoles, 10 a 14:00 h. Las Rozas Rosa Chacel s/n Tel. 91 640 34 11 (ext. 210) Fax: 91 640 31 33 Viernes de 10 a 14:00 h. Aranjuez Polideportivo Municipal. Servicio Médico. Primero de Mayo s/n 28300 - Aranjuez Tel. 91 892 32 54 Lunes de 10 a 14:00 h.