PROTOCOLO DE TBC PULMONAR C.S RAFALAFENA Centro de Salud Rafalafena. Septiembre 2010 Autoras del protocolo • María José Monedero Mira. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S Rafalafena. Castellón • Marta Ferrer Royo. Residente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria. C.S Rafalafena. Unidad Docente. Castellón.

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OBJETIVOS DEL PROTOCOLO BUSQUEDA DE CASOS FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR TB DIFERENCIA ENTRE INFECIÓN Y ENFERMEDAD TB SOSPECHA CLÍNICA DE TBC: MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN TB a. Prueba de la tuberculina b. Otras técnicas 7. DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TB a. Pruebas microbiológicas b. Estudio Rx 8. CIRCUITO DE ACTUACIÒN EN EL C.S 9. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD 10. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN 11. CRITERIOS DE DERIVACIÓN 12. VACUNACIÓN TB 13. ESTUDIO DE CONTACTOS 14. BIBLIOGRAFIA

1. OBJETIVO DEL PROTOCOLO a. Realizar la detección y diagnóstico precoz de la infección/enfermedad tuberculosa b. Realizar seguimiento y control de los pacientes en tratamiento antituberculoso c. Realizar y controlar estudio de contactos cuando sea conveniente d. Establecer un circuito de actuación en el C.S en los casos de sospecha de enf TBC o en los casos ya confirmados 2. BÚSQUEDA DE CASOS a. Realizar evaluación diagnóstica de TBC a todas las personas que acuden a consulta espontáneamente por presentar tos y/o expectoración durante dos semanas o más de duración, sin otra causa conocida. b. Incrementar la sospecha diagnóstica de enfermedad tuberculosa en grupos de población de especial riesgo: VIH, UDVP, residentes en

instituciones cerradas, inmigrantes recientes procedentes de países con alta endemia, personas sin techo. c. Realizar búsqueda activa de casos entere los contactos de enfermos tuberculosos (en especial de los bacilíferos). 3. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLAR TUBERCULOSIS a. Factores de riesgo de la infección tuberculosa i. En nuestro entorno, salvo en los casos de punción accidental manipulando micobacterias, la transmisión de la TBC se realiza prácticamente siempre por vía aérea. ii. Para infectarse se requiere un contacto íntimo y prolongado con un paciente bacilífero iii. Los convivientes con pacientes bacilíferos tienen un mayor riesgo de infectarse que las personas con relación esporádica o causal b. Factores de riesgo de la enfermedad tuberculosa i. Individuos infectados recientemente 1. contactos íntimos de pacientes tuberculosos bacilíferos 2. conversores de la PT en los dos años previos 3. inmigrantes recientes (< 5 años) de paises con altas tasas de TB 4. niños de hasta 5 años de edad ( st en los 2 primeros años de vida) 5. adolescentes y adultos jóvenes 6. residentes y empleados de lugares que congregan a pacientes de alto riesgo ii. Pacientes con condiciones clínicas que aumentan el riesgo de progresión ( deficiencia del sistema inmunitario) 1. infectados por el VIH 2. pacientes con TB previa o lesiones fibróticas no tratadas 3. individuos con déficit ponderal > al 5% 4. UDVP 5. pacientes tratados con antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa 6. tratamiento mantenido con corticoides y otros inmunosupresores 7. otras situaciones clínicas: silicosis, DM, IRenal Crónica, gastrectomizados, transplante de órgano sólido (renal, cardiaco) y carcinoma de cabeza o cuello. 4. DIFERENCIA ENTRE INFECCIÓN Y ENFERMEDAD TB a. INFECCIÓN TB i. Existen bacilos en el organismo, pero controlados por la inmunidad adquirida. ii. No produce síntomas clínicos.

iii. Se diagnostica a través de la positividad de la PT, tras descartar la enfermedad tuberculosa. iv. Tanto las pruebas de imagen como las bacteriológicas son negativas b. ENFERMEDAD TB i. La inmunidad adquirida fracasa en sus mecanismos de control del bacilo. ii. Suelen existir síntomas clínicos. iii. Ante la sospecha de enfermedad, la RX es el método más Sensible. iv. Existe gran variedad de lesiones RX. v. Es necesario confirmar siempre mediante medios microbiológicos y en ocasiones histopatológicos. 5. SOSPECHA CLÍNICA DE TBC: MANIFESTACIONES CLÍNICAS a. Puede ser asintomática (primoinfección ,ancianos) b. El inicio suele ser insidioso y poco específico. c. Astenia,anorexia,fiebre,pérdida de peso,febrícula vespertina,sudoración nocturna. d. Tos seca y persistente con esputo escaso y no purulento. e. En ocasiones,esputo hemoptoico. f. Dolor torácico, disnea (si derrame pleural) g. Disfonía (fases avanzadas). 6. DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN TB a. Prueba de la Tuberculina i. Técnica 1. El tipo de antígeno que se utiliza es el PPD (purified protein derivate).En España se emplea la variante RT-23 con Tween 80 como antiadsorbente. 2. La técnica más común para realizar el PPD es la intradermorreacción, conocida como Técnica de Mantoux: Inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de 0.1 ml de PPD, a la dosis de 2 UT ( para garantizar su administración intradérmica es importante, que, tras la inyección , aparezca un habón que se desvanece poco tiempo después) 3. Lectura: A las 48-72h,, aunque puede ser válida en los primeros 7 días. 4. Se mide el diámetro de induración, de manera transversal al eje longitudinal del antebrazo en mm. 5. Efectos 2º: :prurito,dolor,vesiculación,ulceración,linfadenitis. 6. Contraindicaciones: lesiones cutáneas extensas sin piel libre.

7. Inconveniente: Las proteínas del PPD no son específicas de Mycobacterium tuberculosis, sino que las comparte con otras micobacterias no tuberculosas 8. Efecto Booster: Se observa en mayores de 55 años y en vacunados con BCG. En estos casos se aconseja que cuando la PT sea negativa, se repita a los 7-10 días tomando como definitivo el resultado de la segunda PT. 9. Se define como conversión de la tuberculina el paso de negativa a positiva en un plazo inferior a 2 años. ii. Indicaciones 1. Convivientes y contactos íntimos de pacientes tuberculosos. 2. Personas cuya Rx tórax presenta imágenes indicativas de TBC inactiva. 3. Personas con sospecha clínica y/o radiológica de presentar enfermedad tuberculosa. 4. Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa. (VIH,ADVP,marginados sociales) 5. Enfermedades inmunodepresoras: leucocitosis, linfoma y otras neoplasias. 6. Tratamiento inmunodepresor prolongado, tto contra FNTα,candidatos a transplante. 7. Inmigrantes de países con alta prevalencia de TBC (30min) -Inyección profunda o superficial -Cantidad insuf iciente de Ag. -Error en lectura y registro. Relacionados con la situación del paciente -Infecciones -Vacunaciones recientes ( 6h/día) asintomático: PPD + radiología • Contacto frecuente o esporádico asintomático: PPD + radiología Tratamiento preventivo • Quimioprofilaxis (QP) - (tradicionalmente QP primaria). Se realiza a los contactos con prueba de tuberculina < 5 mm, en espera de conocer si existe o no viraje tuberculínico y comprobar si se han infectado (3 meses). • Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente (TITL) (tradicionalmente QP secundaria). Su objetivo es prevenir que los infectados por M. Tuberculosis desarrollen la enfermedad (69 meses). Indicaciones QP SIN LÍMITE DE CON LÍMITE DE EDAD EDAD Inmunodepresión (VIH+)

Contactos íntimos casos en familia)

SIN LÍMITE DE EDAD

CON LÍMITE DE EDAD Contactos íntimos < 35años Menores de16 años

Contactos íntimos > 35años Pacientes con patologías debilitantes (DM con Insulina, neoplasias, linfomas, alcoholismo ,insuf renal crónica, tto con inmunosupresores) Situaciones de riesgo social. CON LÍMITE DE EDAD Personas entre 16 y 35 años. Inmigrantes de países de alta prevalencia entre 16 y 35 años.

Estudio de contactos con enfermo tuberculoso pulmonar (contacto asintomático) Realizar PPD

PPD < 5mm

PPD  5mm

Radiografía de tórax en contactos íntimos Resto de Contacto íntimo Contactos Inmunodeprimid Factor de casos íntimos en o < 35 años riesgo para microepidemi VIH (+) VIH a

QP

Estudio de enfermedad con radiografía tórax

Radiografía normal

Radiografía anormal

Baciloscopia (+) Cultivo (+)

Baciloscopia (-)

Enfermedad TBC

Valorar inducción de esputo

PPD a los 2-3 meses

Infección TBC PPD < 5mm

PPD  5mm

Valorar falsos negativos y/o Retirar QP. Fin

TITL

Tratamient o TBC

Valorar tratamiento en espera de cultivo y otros diagnósticos

BIBLIOGRAFÍA 1. Gonzalez-Martin J, Garcia Garcia JM, Anibarro L, Vidal R, Esteban J, Blanquer R, Moreno S y Ruiz Manzano J. Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol 2010;46(6):225-274 2. Tortola Graner D, Rodriguez Barrientos R, Ros Bertomeu MC et al . Tuberculosos Pulmonar en Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria (Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la semFYC). SemFYC ediciones . 3ª Ed. Barcelona 2010: 57-87.. 3. Manzano J, Blanquer R, Calpe JL, Caminero JA, Cayla JA, Dominguez J, García JM, Vidal R. NORMATIVA SEPAR: Diagnóstico y tratamiento de la TBC. Arch Bronconeumol 2008; 44 8109: 551-66. 4. WHO.Global tuberculosis control: survelillance, planning,financing. WHO report 2005. Génova.World Health Organization (WHO/HTM/TB/2005.349) 5. Multirresistente y la tuberculosis extensamente resistente: La nueva cara de una vieja enfermedad. Ferguson LA, Rhoads J Universidad de Texas en Houston HSC SON, Houston, Texas, EE.UU..JAm Acad Nurse Pract. 2009 Nov; 21 (11) :603-9.

6. MMWR Recomm Rep. 2009 Feb 13; 58 (RR-3) :1-43. Plan de lucha contra la tuberculosis extensamente resistente: recomendaciones de la Federal de la Tuberculosis de la Fuerza de Tareas. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). 7. El desarrollo de fármacos antituberculosos: situación actual y perspectivas de futuro. Departamento de Microbiología e Inmunología, Shimane University School of Medicine, Izumo-shi, Japón. [email protected]. 8. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis.Recomendations from the National Tuberculosis controllers association and CDC. MMWR.2005.54:RR-15. 9. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection.MMWR.2000.49:RR-6. 10. Gomez Garcia M y Rodriguez Barrientos R. Estudio de contactos en enfermos de tuberculosis. AMF.2006;2(8):464-469. 11. Plan de Prevención y Control de la TBC en España. Ministerio Sanidad, 2009.